PRISCILA PARDINI PERGOLA

Endocardiose de mitral em ces

SO PAULO
2011

Monografia apresentada para a concluso do Curso de

Ps Graduao lato sensu em Medicina Veterinria
pelo Instituto Qualittas, sob a orientao da prof.a Danielle
Graziani Prada.

Pergola, Priscila Pardini

Endocardiose de mitral em ces/Priscila Pardini Pergola.
29 f.
Monografia (ps graduao) Instituto Qualittas. So
Paulo, 2011.
rea de concentrao: Clnica e cirurgia de pequenos
animais.
Orientadora: Danielle Graziani Prada

Dedicatria

Dedico este trabalho aos meus pais, Denize e Srgio, por todo amor e apoio, nas
horas difceis e alegres.
Aos meus queridos e amados animais, que me inspiraram na realizao deste
trabalho e que fazem essa profisso valer pena a cada segundo.
E aos meus amigos mais prximos e especiais, que de alguma forma me ajudaram
no que tenho e sou.

Resumo

PERGOLA, P.P. Endocardiose de mitral em ces [Mitral valve endocardiosis in

dogs]. 2011.29 f. Trabalho de Concluso de Curso de Ps Graduao em Medicina
Veterinria do Instituto Qualittas, So Paulo, 2011.

A fibrose crnica da valva mitral tambm conhecida como endocardiose valvar mitral
crnica ou degenerao mixomatosa a cardiopatia adquirida mais comum em
ces. Acomete com maior freqncia os ces machos de raas pequenas de meia
vida a idosos. Apresenta etiologia desconhecida, embora acreditem que tenha
origem hereditria. A doena inicia-se com pequenos ndulos na valva mitral, que
com a progresso, aumentam e se fundem levando a uma leso degenerativa da
valva desencadeando os sintomas da doena. O animal pode manifestar: tosse
improdutiva, dispnia, taquipnia, letargia, cansao fcil, cianose de mucosas, tempo
de preechimento capilar acima de 2 segundos, sincopes entre outros. O diagnstico
iniciado com exame fsico, onde por meio da auscultao detectado o sopro no
pice cardaco esquerdo e em casos mais avanados da doena temos associado
rudos pulmonares anormais (crepitao). A ecodopplercardiografia o exame de
eleio para o diagnstico da doena, j que um mtodo no invasivo que permite
a avaliao anatmica e funcional do corao e com ele podemos classificar a
gravidade da doena. O tratamento consiste na associao de dois ou mais
medicamentos e tem como objetivo restabelecer a qualidade de vida aliviando os
sintomas da doena e aumentar sobrevida do paciente. O prognstico da doena em
ces sintomticos varivel.
Palavras-chaves: endocardiose mitral, valva mitral, degenerao mixamatosa

Abstract

PERGOLA, P.P. Mitral valve endocardiosis in dogs [Endocardiose de mitral em

ces]. 2011.29 f. Trabalho de Concluso de Curso de Ps Graduao em Medicina
Veterinria do Instituto Qualittas, So Paulo, 2011.

Chronic fibrosis of the mitral valve also known as chronic mitral valve myxomatous
endocardiosis or degeneration is the most common acquired heart disease in dogs.
Most commonly affects male dogs of small breeds; middle-age thru elderly. The
etiology is unknown, although it is believed to be hereditary. The disease starts with
small nodules in the mitral valve that progress and increase leading to a degenerative
lesion of the valve and therefore, the symptoms of the disease. Symptoms can
include: unproductive cough, dyspnea, tachypnea, lethargy, fatigue, cyanosis of
mucous membranes, capillary filling over time, and syncope among others. Diagnosis
begins with a physical examination, where a murmur is best heard at the left apex of
the heart. Abnormal lung sounds (crackles) have been seen in more advanced cases
of the disease. Doppler echocardiography is the method of choice for the diagnosis
of the disease, since it is a noninvasive method that allows anatomical and functional
assessment of the heart and we can classify the severity of the disease.
The treatment consists of combination of two or more drugs and aims to restore the
quality of life by relieving the symptoms of the disease and increasing survival. The
prognosis of symptomatic dogs is variable.
Keywords: mitral endocardiosis, mitral valve degeneration, myxomatous
endocardiosis.

Abreviaes

SRAA............................................................Sistema Renina Angiotensia Aldosterona

ICC...........................................................................Insuficincia Cardaca Congestiva
CKCS..............................................................................Cavalier King Charles Spaniel
ECA........................................................................Enzima Conversora de Angiotensia
SID.........................................................................................................uma vez ao dia
BID.....................................................................................................duas vezes ao dia
VLDL................very low density lipoprotein", lipoproteinas de muito baixa densidade

Sumrio

Introduo........................................................................................................1

Epidemiologia..................................................................................................4

Etiologia...........................................................................................................6

Fisiopatologia..................................................................................................7

Manifestaes clnicas...................................................................................9

Diagnstico....................................................................................................10

Diagnsticos diferencias..............................................................................13

Tratamento.....................................................................................................14

Prognstico....................................................................................................19

10

Referncias bibliogrficas............................................................................20

1. Introduo
A endocardiose de mitral a doena degenerativa cardiovascular mais
freqente em ces principalmente nos idosos. Sua etiologia desconhecida.
Acredita-se que a hereditariedade desempenhe um papel importante na evoluo da
doena, devido ao fato de apresentar grande prevalncia em determinadas raas.
relatada com maior freqncia nos machos, sendo que as raas de pequeno porte a
miniaturas so as mais acometidas. Estima-se que cerca de 62% dos ces tem
apenas a valva mitral acometida (KVART, HGGSTRM, 2004; PERIN, 2007;
MUZZI et al, 2009).
Antes de falarmos da doena, vale ressaltar que anatomicamente o corao
dividido em 4 camaras, 2 trios e 2 ventrculos. Os trios recebem o sangue dos
grandes vasos e os ventrculos bombeiam sangue do corao atravs da aorta e do
tronco pulmonar. A valva atrioventricular esquerda, chamada de bicspide ou mitral
constituda por dois folhetos valvares ou cspides (septal e parietal), anel fibroso
ou valvar mitral, msculos papilares e cordoalhas tendneas (PERIN,2007;
MARTIN,2008).
A doena relatada neste trabalho, se desenvolve a partir da presena de
pequenos ndulos nas margens livres da valva. Estes evoluem e se tornam grandes
placas que coalescem e distorcem o aparato valvar. Os folhetos valvares acometidos
no se coaptam adequadamente ocorrendo assim, um refluxo/regurgitao para o
interior do trio esquerdo. Pode haver tambm, o comprometimento das cordoalhas
tendneas, que se tornam espessadas e fracas. Com a progresso dessas leses a
insuficincia valvar torna-se clinicamente evidente, levando insuficincia cardaca
congestiva esquerda (ICCE) (WARE, 2006).
Na grande maioria dos casos de endocardiose da valva mitral os animais
passam a vida toda assintomticos, pois os mecanismos compensatrios (sistema
renina-angiotensina-aldosterona) so ativados diante da incapacidade do corao
em manter o dbito cardaco e da presso arterial conseqentes da evoluo da
doena, aumentando com isso o volume sanguneo e o tamanho do corao,
levando a uma dilatao do ventrculo e do trio ou a uma hipertrofia miocrdica
excntrica. Estes mecanismos ativados a longo prazo levam evoluo das

manifestaes clnicas observadas no paciente com insuficincia cardaca

congestiva (ICC) (PEREIRA et al, 2005; NAZARETH,2006).
A insuficincia cardaca congestiva, segundo o American College of
Veterinary Internal Medicine, classificada como: a-) estgio A ( raas que
apresentam alto risco de desenvolverem a doena, mas no apresentam sopro
auscultao cardaca) ; b-) estgio B1 ( pacientes que apresentam sopro
auscultao cardaca, mas so assintomticos e no apresentam remodelamento
cardaco aos exames radiogrficos e ecocardiogrficos ); c-) estgio B2 (pacientes
que apresentam sopro ausculta cardaca, so assintomticos, porem apresentam
remodelamento cardaco aos exames radiogrfico e ecocardiogrfico); d-) estgio C
( pacientes com sintomas clnicos de ICC e submetidos terapia); e-) estgio D
(pacientes em sintomas clnicos de ICC e refratrios terapia) (RESENDE et al,
2010).
A manifestao clnica mais comumente relatada pelo proprietrio
inicialmente tosse. Esses episdios de tosse so seguidos de dispnia, taquipnia,
ortopnia, perda de apetite e letargia. Em casos mais graves observados fadiga,
cianose, tempo de preenchimento capilar acima de 2 segundos, mucosas plidas,
sncope, oligria, azotemia pr-renal, arritmias, congesto venosa, edema pulmonar,
tosse crnica (baixo rudo) e estertores pulmonares (NAZARETH, 2006; MUZZI et
al, 2009).
O diagnstico feito com base nas manifestaes clnicas e exame fsico, em
que se ausculta o sopro holossistlico no pice cardaco esquerdo e em alguns
casos crepitao em campos pulmonares associados a exames complementares. O
exame radiogrfico no estabelece a etiologia exata da degenerao de mitral, a sua
importncia est na avaliao das conseqncias hemodinmicas da doena no
corao e nos campos pulmonares. O eletrocardiograma no auxilia muito no
diagnstico, pois um indicador insensvel de aumento cardaco e no detecta
insuficincia cardaca ou edema pulmonar. O exame ecodoplercardiogrfico o
diagnstico de eleio, sendo o mtodo no invasivo mais utilizado. No modo
bidimensional, M e Doppler determina-se de forma precisa a anatomia das cspides,
detectando-se o espessamento da vlvula, incluindo o grau de protruso e
espessamento dessas, o grau de regurgitao, determinao de tamanho e

contratilidade dos ventrculos, dilatao de trio esquerdo e os ndices das funes

sistlica e diastlica ventricular esquerda. Permite a avaliao da gravidade da
doena e a sua classificao em discreta, moderada e grave, baseando-se nas
caractersticas do fluxo regurgitante e do tamanho atrial esquerdo (MUZZI et al,
1999; RESENDE et al, 2010).
O tratamento tem como objetivo promover o restabelecimento da qualidade
de vida, aliviando os sintomas clnicos e melhorando a sobrevida do paciente, uma
vez que uma enfermidade que no tem cura. Apesar de procedimentos cirrgicos
como anuloplastia de mitral e outras tcnicas de reparo serem utilizadas em centros
de referncia fora do Brasil, o tratamento medicamentoso o de escolha, buscando
o controle da ICC, melhora no dbito cardaco com auxilio de drogas
vasodilatadoras, reduo do volume regurgitante com uso de diurticos associados
aos vasodilatadores e agentes inotrpicos positivos e modulao da ativao
neurormonal excessiva. No momento no h evidncias concretas de que qualquer
medicamento administrado em um animal com o diagnstico da doena e
assintomtico tenha efeito preventivo no desenvolvimento e na progresso dos
sintomas de insuficincia cardaca ou melhore a sua sobrevida ( KVART,
HGGSTRM, 2004; WARE, 2006).
O prognostico longo prazo depende da resposta do paciente ao tratamento
e do estgio de insuficincia cardaca congestiva. A sobrevida para maioria dos
animais sintomticos, varia de meses a anos ( WARE, 2006; PERIN, 2007).

2. Epidemiologia
relatado que a endocardiose de mitral est intimamente ligada com a idade,
sexo e raa dos animais. As manifestaes clinicas so encontradas mais
comumente em ces de meia idade a idosos. Estima-se que 20-25% dos animais
com idades entre 9 e 12 anos sejam os mais afetados pela doena. Na Europa
relatam que cerca de 75% dos ces com mais de 16 anos apresentam a doena, j
nos Estados Unidos da America h uma prevalncia em torno de 30-35% dos casos
em animais acima de 13 anos ( WARE, 2006; MARTIN, 2008).
Com relao raa, h uma alta prevalncia nas de pequeno a mdio porte,
sendo Poodle Toy e Miniatura, Pinscher, Chihuahua, Schnauzer miniatura, Fox
Terrier e Cocker Spaniel so as mais acometidas. No podemos deixar de citar a
alta prevalncia da doena em ces da raa Cavalier King Charles Spaniel (CKCS),
pois mais de 50% dos ces dessa raa apresentam sopro caracterstico com o
passar dos anos. A ocorrncia excepcionalmente elevada desta doena nessa raa
foi observada em pases do Reino Unido, Sucia, Frana e Estados Unidos da
Amrica. Em um estudo realizado com objetivo de diagnosticar essa enfermidade na
Inglaterra no ano de 1993, foram utilizados 394 CKCS para pesquisa da doena e
constatou-se que 22% dos animais tinham sopro cardaco sistlico esquerdo. Foi
relatado em 9% dos ces com menos de 1 ano de idade e 100% naqueles com 10
anos ou mais e prevalncia de 56% em ces com 4 ou mais anos de idade.
Ecocardiografia e achados de necropsia realizados indicaram que animais com
doena crnica valvar apresentaram ruptura de cordoalhas tendineas e prolapso da
valva mitral (BEARDOW, BUCHANAN, 1993; WARE, 2006; MARTIN, 2008).
De modo geral relata-se com maior freqncia o desenvolvimento da doena em
machos comparado com as fmeas. Um estudo realizado na Sucia, conclui que aos
5 anos de idade a incidncia da doena era maior em machos do que em fmeas,
nos machos tambm pode-se constatar sopro sistlico de maior intensidade,
indicando que os mesmos tem maior chance de desenvolver a doena e apresentar
manifestaes clinicas mais severas. Uma hiptese considerada para a alta
prevalncia da doena a hereditariedade (MARTIN, 2008).
Martin (2008), relatou em seu trabalho um estudo realizado entre ces de raa
de pequeno porte (peso menor do que 15kg) e ces de

grande porte (Pastor

Alemo). Este teve como objetivo comparar morfologia e funo ventricular esquerda
com

auxilio

de

exame

ecocardiogrfico

analisar

aspectos

clnicos

eletrocardiogrficos entre os dois grupos. Aps esse estudo, concluiu-se que ces
de pequeno porte apresentaram com maior freqncia sopro cardaco, maior
contratilidade do ventrculo esquerdo e espessamento de mitral quando comparados
com os ces da raa Pastor Alemo.

3. Etiologia
Acredita-se que a predisposio gentica desempenhe um papel de grande
importncia no desenvolvimento da doena. Dois estudos realizados com ces da
raa Dachshund e Cavalier King Charles Spaniel comprovaram que fatores
genticos esto ligados diretamente ao desenvolvimento da endocardiose. Segundo
eles a doena apresenta um padro polignico de hereditariedade, onde encontramse mltiplos genes implicados na sua transmisso e sendo necessrio atingir um
limiar mnimo de expresso para que a doena se desenvolva. Nos machos esse
limiar mnimo menor do que nas fmeas, quando comparado animais com o
mesmo gentipo, e assim os machos desenvolvero a doena mais precocemente
do que as fmeas. Um macho e uma fmea, ambos com inicio precoce da doena
originaro descendentes com a doena que se desenvolver precocemente e
podero desenvolver uma insuficincia cardaca (KVART, HGGSTRM, 2004;
MARTIN, 2008).
Em medicina humana uma das hipteses consideradas que a degenerao de
colgeno seja primria e responsvel pelo desenvolvimento da doena, mas no se
sabe o que leva essa degenerao se: a alterao primaria da sntese de
colgeno, ou da organizao das suas fibras ou ainda, atividade anormal das
colagenases. Em ces no se detectou nenhuma alterao especifica do colgeno
ou qualquer associao deste com a doena (MARTIN, 2008).
Apesar de desconhecidos os fatores etiolgicos da doena, acredita-se que estes
determinem um movimento anormal das cspides, resultando no prolapso das
mesmas, e conseqentemente, refluxo de sangue e aumento de trio. Descobriu-se
tambm que h elevada densidade de receptores de Endotelina- 1 nas reas de
deposio de mucopolissacardeos resultando na degenerao do colgeno e de
fibrose dos folhetos valvares. Sabe-se tambm que este peptdeo tem potentes
propriedades vasoconstritoras que induzem proliferao de fibroblastos de clulas
musculares lisas vasculares (MARTIN, 2008).

4. Fisiopatologia
A regurgitao da valva mitral pode ser proveniente de alteraes das cspides
da valva, da dilatao do anel atrioventricular, de ruptura das cordoalhas tendineas
ou da contrao inadequada dos msculos papilares. Normalmente mais de uma
dessas caractersticas podem estar associadas doena. As conseqncias so:
reduo de volume de ejeo ventricular, do volume regurgitante, do tamanho e a
capacidade de acomodao do sangue regurgitante por parte do trio esquerdo e do
leito capilar, do desenvolvimento de taquiarritmias ou tromboembolismo e de ruptura
da parede do trio esquerdo so os fatores conseqentes da doena (KVART,
HGGSTRM, 2004)
Apenas com a progresso da doena o volume sistlico ventricular esquerdo
aumenta. No incio h ativao dos mecanismos compensatrios cardaco e no
cardaco que mantm esse volume. H uma compensao, em que h diminuio
do volume sistlico e aumento do volume diastlico final. A freqncia cardaca no
alterada at os estgios mais avanados da doena. Com o aumento do volume
sistlico e conseqente hipertrofia do corao, temos o que chamamos e
remodelao cardaca, havendo um aumento da contratilidade do miocrdio
inicialmente. O surgimento de esclerose e de pequenos infartos no miocrdio so
fatores agravantes, que contribuem para a perda da elasticidade, comprometem a
contrao e h aumento do risco de insuficincia cardaca congestiva e morte sbita
(KVART, HGGSTRM, 2004; MARTIN, 2008).
Com a progresso lenta da doena, o trio esquerdo dilata-se dramaticamente e
a congesto e o edema s sero observados somente em estgio grave da doena,
quando h aumento da presso no trio esquerdo. Devido ao aumento do trio
esquerdo, o animal pode desenvolver tosse por compresso do brnquio principal
esquerdo. Em casos de ruptura de cordoalhas tendineas juntamente com prolapso
de mitral, ocorre o aumento sbito da regurgitao da valva mitral e, assim sendo, o
trio no tem capacidade de se adaptar, no compensando o aumento de presso
no seu interior, resultando no aumento da presso hidrosttica capilar juntamente
com a presso capilar pulmonar, conseqentemente, congesto e edema pulmonar
fulminantes. Quando ocorre a ruptura da parede do trio esquerdo, desenvolve-se
um quadro de tamponamento cardaco por derrame pericrdico. Em alguns casos,

podem haver alteraes microscpicas do miocrdio e o desenvolvimento de

taquiarritmias.

Em estgio avanado da doena, a hipertenso pulmonar

freqentemente diagnosticada em ces. Devido ao crescente aumento do trio

esquerdo h o aumento presso atrial esquerda e consequentemente, aumento da
presso venosa pulmonar e, longo prazo, aumento da presso arterial pulmonar e
hipertrofia do ventrculo direito com regurgitao de valva tricspide. Alguns
sintomas clnicos citados a seguir esto associados hipertenso pulmonar. So
eles: leve a profunda intolerncia exerccios, taquipnia ou dispnia associadas a
edema pulmonar, sncope principalmente aps esforo, distenso de jugular pode
ser ocorrer em casos avanados em que h aumento de corao direito e
desenvolvimento de ascite (MARTIN, 2008; JOHNSON, 2011).

5. Manifestaes Clnicas
O animal com endocardiose de mitral pode no apresentar sintomatologia
durante vrios anos e em alguns casos nunca chegam a exibir sinais de insuficincia
cardaca. O sopro cardaco em alguns casos um achado acidental (WARE, 2004).
A intolerncia ao exerccio, tosse ou taquipnia so as queixas principais dos
proprietrios. A tosse pode ser causada por compresso brnquica devido
dilatao atrial esquerda ou como conseqncia da congesto e edema pulmonar
levando a uma freqncia respiratria em repouso aumentada. Os ces encontramse desconfortveis e ansiosos, principalmente durante a noite, quando se encontram
em decbito lateral, preferindo quase sempre manter-se em decbito esternal. Em
casos severos podem se manter em posio ortopnica ou uma grande parte do
tempo em estao e se restringem a atividade fsica (MARTIN, 2008). Em caso de
edema pulmonar grave, so ntidos os sinais de angstia respiratria acompanhada
de tosse mida. As manifestaes de edema pulmonar grave podem se desenvolver
de forma gradual ou sbita. comum tambm, o

relatados de episdios

intermitentes de edema pulmonar intercalados por perodos de insuficincia cardaca

compensada (WARE, 2004). A intolerncia exerccios e falta de apetite tambm
podem estar presentes em vrios graus. A caquexia pode estar presente, mas
mascarada pela reteno de lquidos e edema subcutneo em animais com
insuficincia cardaca congestiva direita. As crises de sncope podem estar
correlacionadas taquiarritmia ou tosse devido ao exerccio fsico ou ainda
hipertenso pulmonar. A perfuso capilar e o pulso arterial normalmente esto bons,
exceto em casos de taquiarritmias em que h um dficit no pulso. Em caso de
sopros graus V a VI observa-se o frmito precordial (WARE, 2004).
Alguns dos eventos patofisiolgicos que podem estar presentes em ces com
endocardiose de mitral so: a presso venosa pulmonar e atrial esquerda elevada,
resultando em dificuldade respiratria e tosse devido a edema pulmonar e
compresso brnquica; volume de ejeo ventricular esquerdo e/ou direito
diminudo, causando letargia e fraqueza; a presena de insuficincia cardaca direita
que resulta em derrame pleural e ascite e a descompensao aguda acompanhada
de edema pulmonar fulminante e fibrilao ventricular causando morte sbita
(MARTIN, 2008).

10

6. Diagnstico
O diagnstico desta doena, exceto quando em estgio inicial, na maioria das
vezes no dificultoso para o mdico veterinrio, uma vez que as manifestaes
clnicas e achados ecocardiogrficos so claros com relao doena (MARTIN,
2008).
No exame fsico de um animal cardiopata, deve-se prestar maior ateno
atitude, postura, condio corporal, nvel de ansiedade e tipo de respirao. A
auscultao de regurgitao de mitral, consiste em um som que inicia-se como um
sopro sistlico apical, audvel em hemitrax esquerdo. Com a evoluo da doena
este se torna holossistlico e mais intenso, irradiando-se para hemitrax direito.
Frmitos podem ser palpados em parede torcica esquerda. Em casos mais graves,
pode-se auscultar um terceiro som, ou seja, de galope (S3) na regio do pice do
hemitrax esquerdo, indicando uma insuficincia miocrdica. Quando da presena
de tamponamento cardaco ou efuso pleural, os sons cardacos tornam-se
hipofonticos. A freqncia cardaca aumenta medida que a descompensao se
desenvolve, em resposta diminuio do dbito cardaco. As formas mais comuns
de arritmias so as atriais prematuras. No estgio avanado da doena podemos ter
taquicardias

supraventriculares,

fibrilao

atrial

contraes

ventriculares

prematuras. O pulso do animal com arritmia sinusal encontra-se normal. Quando

temos um quadro de insuficincia cardaca, podendo estar associado ou no
ruptura de trio esquerdo e hemorragia pericrdica, o pulso encontra-se fraco. A
distenso venosa jugular est presente na insuficincia cardaca grave, na
hipertenso pulmonar ou efuso pericrdica (KVART, HGGSTRM, 2004;
MARTIN, 2008).
Em ces com ausncia de Insuficincia cardaca congestiva ou edema pulmonar
discreto, os sons pulmonares esto normais. A presena de sons respiratrios
grosseiros e crepitao no final da inspirao, principalmente em campos
pulmonares ventrais, desenvolvem-se conforme o edema piora. Em casos mais
graves, como edema alveolar, os sons pulmonares so mais pronunciados e pode
ser auscultados at mesmo sem estetoscpio. Nos edemas fulminantes temos a
propagao de crepitao e ruidos inspiratrios e expiratrios enquanto que nas

11

efuses pleurais h a diminuio dos sons pulmonares na regio ventral (KVART,

HGGSTRM, 2004; WARE, 2004).
O diagnstico da endocardiose de mitral feito por exames complementares,
sendo eles: radiografia torcica, eletrocardiograma e ecodopplercardiograma. O
exame radiogrfico um dos mtodos mais utilizados para avaliar silhueta cardacas
e detectar conseqncias decorrentes da fibrose valvar crnica, como congesto
pulmonar ou edema. O ideal realizar duas projees ortogonais, sendo elas lateral
e dorsoventral ou ventrodorsal, onde so observados trio e ventrculo esquerdos,
brnquios principais, vasos e parnquimas pulmonares. O aumento de trio
esquerdo um dos sinais radiogrficos mais precoces e consistentes da doena.
medida que o corao esquerdo continua a aumentar de volume, observa-se a
elevao dorsal da poro caudal da traqueia e carina, deslocamento dorsal do
brnquio

principal

esquerdo

proeminncia

do

trio

esquerdo.

Com

desenvolvimento da doena podemos ter congesto venosa pulmonar e edema

intersticial ou alveolar. Entretanto, a presena e a gravidade do edema pulmonar no
se correlacionam, necessariamente com o grau de cardiomegalia. Uma regurgitao
de mitral repentina e grave, como por exemplo secundria ruptura de cordoalhas
tendneas, pode causar edema pulmonar cardiognico com mnimo aumento de trio
esquerdo, todavia a regurgitao lenta e progressiva pode produzir um grande
aumento do trio esquerdo, sem evidencias de insuficincia congestiva. A vantagem
deste mtodo basicamente a convenincia e rapidez. (KVART, HGGSTRM,
2004; SOARES, LARSSON, 2004 ; MARTIN, 2008).
O eletrocardiograma um mtodo bem limitado para o diagnstico de
endocardiose de mitral, pois um indicador pouco sensvel de cardiomegalia e no
permite detectar situaes de insuficincia cardaca ou edema pulmonar, ele apenas
nos ajuda a caracterizar determinadas arritmias. Ele pode sugerir aumento de trio
esquerdo ou biatrial e/ou dilatao ventricular. No caso de dilatao de trio
esquerdo, pode-se ter onda P prolongada (P mitrale). J quando ocorre aumento
significativo de ventriculo esquerdo, observa-se aumento da durao do complexo
QRS ou na amplitude onda R apresenta um nas derivaes II, III e AVF. Alteraes
no especificas do segmento ST e da onda T refletem a presena de hipertrofia,
hipxia

de

miocrdio

e/ou

alteraes

eletrolticas.

As

extrassistoles

supraventriculares podem estar presentes em alguns animais. Em poucos casos,

12

mais comumente em ces machos, observa-se a presena de fibrilao atrial o que

torna o prognstico desfavorvel (WARE, 2004; MARTIN, 2008).
O ecodopplercardiograma ultilizado para obter o diagnstico definitivo da
doena. um exame complementar no invasivo, que por meio de modos
bidimensional, M e Doppler determina de forma precisa a anatomia das cspides
detectando espessamento da vlvula, severidade da regurgitao, tamanhos das
cmaras cardacas e auxilia em diagnsticos precoces em casos de animais
assintomticos ou sem sintomas clnicos de insuficincia cardaca congestiva
(MUZZI et al,, 1999 ; SOARES,LARSSON, YAMATO, 2005). As cspides valvares
afetadas apresentam-se mais espessadas que o normal e podem ter as pontas
arrendondadas.

Na

avaliao

em

modo

M,

so

observadas

movimentos

exacerbados e ecos espessos da mitral. Quando h a presena da doena podemos

encontrar um espessamento homogneo da mitral (WARE, 2004). Vale ressaltar que
com o desenvolvimento da doena h sobrecarga de volume no trio e ventrculo
esquerdos e pode-se constatar uma dimenso diastlica-final do ventrculo esquerdo
aumentada e uma movimentao exagerada das paredes do ventrculo esquerdo e
do septo interventricular (hipercinesia) (KVART, HGGSTRM, 2004).

13

7. Diagnsticos Diferenciais
As principais doenas que causam regurgitao de mitral que podem ser
includas na lista de diagnstico diferencias de endocardiose so: cardiomiopatia
dilatada e hipertrfica, endocardites bacterianas e arterioesclerose associadas a
infartos do miocrdio (MARTIN, 2008). Outras doenas que tambm podem ser
confundidas com degenerao de mitral por apresentarem algumas manifestaes
clnicas iguais so: colapso de traqueia, bronquite crnica, bronquiectasia, fibrose
pulmonar, neoplasia pulmonar, pneumonia, faringite e dirofilariose (WARE, 2004). O
exame ecodopplercardiogrfico permite a excluso de outras doenas cardacas. Em
alguns ces de mdio a grande porte, s vezes no se consegue diferenciar
endocardiose de cardiomiopatia dilatada, por apresentarem alteraes valvares,
regurgitao de mitral significativa, dilatao de trio e ventrculo esquerdos e
contratilidade ventricular normal a ligeiramente diminuda. o que acontece com
alguns Cocker Spaniel, onde no se consegue afirmar se a valvopatia causa a
dilatao cardaca ou se esta leva alterao valva (MARTIN, 2008).
A maior dificuldade em termos de diagnstico diferencial est na excluso da
endocardite bacteriana, pois o aspecto ao exame ecodopplercardiogrfico muito
parecido com a degenerao da valva mitral, embora em um quadro de endocardite
possa ser encontrada maior ecogenicidade dos folhetos valvares e leses mais
isoladas.

Quando

se

ecodopplercardiogrfico

trata
no

de

animais

suficiente

idosos,
para

apenas

diferenciar

um
essas

exame
duas

enfermidades. Deve-se contar com o exame fsico, anlises hematolgicas e

bioqumica e juntamente com as manifestaes clinicas, que muitas vezes em
endocardites bacterianas correspondem febre, anorexia, depresso, dor
localizada, e em alguns casos artrites compatvel com doenas tromboemblicas
(MARTIN, 2008).

14

8. Tratamento
Como j foi citado anteriormente, no existe cura para a endocardiose de mitral e
sim um tratamento medicamentoso que aumenta a qualidade de vida e sobrevida do
paciente (WARE, 2004).
Os ces assintomticos, tambm chamados de classe funcional I, no
necessitam de terapia medicamentosa e importante alertar os proprietrios com
relao s manifestaes clnicas da insuficincia cardaca. Infelizmente, no
existem estudos que comprovem que a adio de inibidores de enzima conversora
de angiotensina (ECA), beta-bloqueadores ou antagonista de aldosterona aumentem
a sobrevida de ces com classe funcional I. O efeito benfico da introduo precoce
de medicamentos em animais assintomticos no justicada, independentemente
da intensidade do sopro. Em ces com endocardiose de mitral, a adio de
inibidores de ECA nessa fase no retarda o aparecimento da insuficincia cardaca.
Nesta fase so contra-indicados as dietas com restrio de sdio ou diurticos, pois
como no h edema, no tem necessidade de diminuir o volume de sangue
circulante. Alm disso, diurticos e dieta restrita em sdio ativam o sistema reninaangiotensina, diminuindo a expectativa de vida do paciente (WARE, 2004; BOLFER,
2005; JOHNSON, 2011).
Para os animais que apresentam tosse significativa, a terapia visa suprimir as
crises e reduzir o estmulo causado pela elevao e compresso do brnquio
principal esquerdo pelo aumento do trio esquerdo. O uso de supressores de tosse
como butorfanol, hidrocodona ou dextrometorfano podem aliviar a crise em alguns
casos. O uso de broncodilatadores, como os derivados das xantinas aminofilina e
teofilina podem auxiliar na melhora do quadro (KVART, HGGSTRM, 2004).
O grau e a intensidade da insuficincia cardaca so fatores que influenciam na
agressividade da terapia. Os inibidores da ECA, normalmente so prescritos para
animais que apresentam manifestaes iniciais de insuficincia cardaca e o uso
continuo desses pode melhorar a tolerncia exerccios, tosse e esforo
respiratrio. Estes so vasodilatadores que apresentam baixos efeitos colaterais e
tem como funo bloquear a enzima que converte angiotensina I em angiotensia II,
diminuindo com isso o efeito vasoconstritor desta. O mecanismo de ao destes
vasodilatadores reter sdio e gua e aumentar a liberao de hormnio

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antidiurtico, conseqentemente a bradicinina aumenta, havendo com isso a ao

vasodilatadora. Os inibidores de ECA mais ultilizados na medicina veterinria so
enalapril, captopril, benazepril e lisinopril. Ambos apresentam aes similares e
doses equivalentes. O captropil causa mais disorexia que as demais drogas deste
grupo. A dose preconizada do enalapril de 0,25 a 0,5mg/kg SID ou BID, a do
benazepril de 0,25 a 0,5 mg/kg tambm SID ou BID e a do lisinopril de 0,5 mg/kg
SID ou BID. Como esses frmacos no inibem a ECA por 24horas prefervel
administrar a cada 12 horas (WARE, 2004; MARTIN, 2008).
Pacientes com sinais de congesto venosa ou edema pulmonar devem receber
drogas que diminuam a reteno de sdio e gua, sendo os diurticos drogas
indicadas nestes casos. O diurtico de eleio a furosemida que em quadros
iniciais deve ser utilizado em doses mnimas, j em casos de edemas graves devese utiliz-lo em dose altas e com maior freqncia. Aps estabilizar o animal, a dose
diminuda. O uso excessivo desses diurticos pode levar fraqueza, hipotenso,
sncope, agravar azotemia pr renal e desequilbrio cido-bsico e eletroltico. Os
digitlicos, por sua ao neuroendcrina, podem beneficiar qualquer paciente com
insuficincia cardaca congestiva. No existem estudos avaliando os efeitos de betabloqueadores ou de espironolactona na sobrevida de ces com insuficincia
cardaca. A espironolactona uma droga que apresenta efeito anti aldosterona e
anti fibrtico sendo benfica em ces com endocardiose. considerada um diurtico
fraco e poupador de potssio, esta age excretando sdio e retendo potssio, sendo
til a sua associao com furosemida e tiazidicos que apresentam como efeito
colateral

excreo

de

potssio

pela

urina.

Os

diurticos

tiazdicos

so

freqentemente adicionados quando a insuficincia cardaca congestiva no

controlada apenas com furosemida e espironolactona. Promovem uma diurese
menor que a furosemida, mas por terem um efeito que dura at 24 horas, a perda de
sdio e gua acaba sendo constante.Em casos avanados, alguns animais podem
desenvolver ascite, que muitas vezes responde satisfatoriamente adio de
tiazdicos. Importante dizer, que a atividade fsica rotineira indicada, pois aumenta
a tnus cardiovascular e o fluxo sangneo e diminui a freqncia cardaca e o
acmulo de lactato durante o esforo. Deve-se manter um programa de exerccio
que aumente gradativamente a capacidade aerbica do paciente. O animal deve ser
encorajado, sem ser forado. Exerccios extenuantes so totalmente contra

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indicados. Ocorrncia de dispnia indica que o esforo foi exagerado e ele deve ser
terminado imediatamente. O suporte nutricional tambm muito importante para o
animal cardiopata. A dieta correta tem como objetivo visar o controle nutricional do
paciente, em caso de animais obesos a reduo do sobrepeso de modo controlado
diminui a superfcie a ser irrigada e fatores que aumentem a ps-carga. (WARE,
2004; PERIN,2007; MARTIN, 2008; JOHNSON, 2011).
Uma dieta balanceada visa ainda minimizar os riscos da caquexia cardaca,
riscos nutricionais para hipertenso, evitar a sobrecarga sobre os rins e

conter

suplementos nutracuticos que melhoram o metabolismo cardaco. A dieta para o

cardiopata deve ser normoprotica, de modo que 25% da energia ofertada ao
paciente seja na forma de protena, sendo esta de alto valor biolgico e alta
digestibilidade, preferencialmente hidrolisada, o que diminui a necessidade de suco
gstrico que esta diminudo, e uma relao protena animal:vegetal 3:1 minimizando
a produo de resduos nitrogenados no fgado e sua posterior excreo renal.
aconselhvel a suplementao do aminocido Taurina (0,5 mg / Kcal) para aumentar
o tnus da musculatura cardaca. Quanto concentrao lipdica, a dieta deve ser
hiperlipdica com 40% da energia ofertada na forma de gordura j que 60% da
energia utilizada pelo corao advm da -oxidao, apresentando o seguinte perfil
lipdico, (1) poliinsaturadas (30%) numa proporo de 1 mega 3 : 5 megas 6, o
que favorece a reduo VLDL-colesterol, os nveis plasmticos de triglicerdeos,
inibem a agregao plaquetria, possuem uma ao antiinflamatria e antioxidante
reduzindo as citocinas responsveis pela inibio do apetite e arritmias e aumento a
taxa de filtrao glomerular . (2) monoinsaturada 60% que reduz a viscosidade
plasmtica ao reduzir o VLDL-colesterol (3) e o restante na forma de triglicerdeos de
cadeias curta e mdias. A fim de melhorar a biodisponibilidade das gorduras
aconselhvel a suplementao de L-carnitina (0,2 mg / Kcal) para favorecer o
deslocamento dos triglicerdeos para o miocrdio j que os mecanismo neurohumorais aumentam a presso arterial e conseqentemente a perda de carnitina
plasmtica pelos rins. Em relao concentrao glicdica, a dieta deve conter 35%
da energia vinda dos carboidratos, sendo estes de digesto simples (mono e
polissacardeos), com o intuito de reduzir a gliconeognese a partir da massa
muscular minimizando os riscos da caquexia cardaca. Alguns micronutrientes so
importantes para o animal cardiopata, sendo eles: 1) Zinco e Magnsio: favorecem a

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luta contra a caquexia cardaca; 2) Cobre: aumenta a absoro de ferro e glicose,

que respectivamente melhora o transporte de oxignio e reduz gliconeognese,
ajudando no no surgimento da caquexia cardaca. Estes dois juntamente com o
zinco mantm a palatabilidade; 3) Potssio: regula o ritmo cardaco e facilita entrada
de glicose nas clulas; 4)Sdio e lquidos: restrio de acordo com a classe
funcional para evitar hipertenso; 5) Clcio: contrao muscular cardaca; 6) Fsforo:
deve ter a concentrao reduzida minimizando com isso formao de cido fosfrico
que em nveis elevados leva a esclerose dos tbulos renais, com isso reduzindo o
risco de Insuficincia Renal; 7) Selnio: aumenta a absoro de vitaminas e um
potente antioxidante. As vitaminas que devem estar presentes na dieta so: A, E, C
que apresentam efeito antioxidante e Complexo B quem aumentam o metabolismo
energtico, minimizando quebra de massa muscular. Os nutracuticos presentes
so: os flavanis, potente antioxidante, tem ao anti-hipertensiva, anti-coagulante e
aumenta elasticidade arterial e a arginina que aps oxidao libera o xido ntrico e
a L-citrulina que tem ao vasodilatadora. Esta dieta deve ser oferecida de maneira
fracionada ao paciente, pois com isso h diminuio da freqncia cardaca psprandial, dbito cardaco e demanda de oxignio (WARE, 2004; PERIN,2007;
MARTIN, 2008; JOHNSON, 2011).
Em casos de insuficincia cardaca grave, onde o animal apresenta edema
pulmonar grave e distrio respiratria em repouso necessrio tratamento
emergencial. O tratamento intensivo e cuidado ao manipular o animal so
fundamentais neste quadro, pois pode ser fatal para o paciente. recomendado
repouso em gaiolas, oxigenioterapia, terapia parenteral com vasodilatadores e
diurticos em altas doses. Costuma-se utilizar, nestes quadros, vasodilatadores
como ungentos de nitroglicerina a 2%, em que se administra meia polegada via
percutnea a cada 6 horas ou nitroprussiato de sdio na dose 0,5 a 1m/kg/minuto
via intra-venosa conforme o necessrio Entretanto, quando se utiliza nitroprussiato
de sdio deve se monitorar a presso arterial a fim de evitar uma hipotenso. O
diurtico de escolha a furosemida na dose de 2-5mg/kg via intramuscular ou
intravenosa a cada 1-4 horas at diminuio da freqncia respiratria. A
hidralazina, outro vasodilatador, tambm pode ser utilizada na terapia aguda. Ces
com efuso pleural ou ascite, devem ser drenados para melhora da insuficincia
respiratria. Os frmacos inotrpicos positivos, como a digoxina podem ser usados

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ou continuados em casos que j foram prescritos. A taquicardia atrial paroxstica ou

a fibrilao atrial podem responder digoxina, porem a digitalizao por via intravenosa deve ser evitada a no se que se tenha uma arritmia que represente risco de
vida A dose de ataque administrada via intravenosa de 0,01 a 0,02 mg/kg, em que
fornecido um quarto dessa dose total em bolus lento em 2-4 horas at se obter o
efeito desejado. O uso de beta-bloqueadores sozinho ou associado digoxina
podem ser administrados para o controle de taquiarritmias supraventriculares. Se o
paciente apresentar baixa contratilidade podem ser administrados outros agentes
inotrpicos mais potentes como, dobutamina e dopamina via intra-venosa ou utilizar
o pimobendam na dose de 0,25 a 0,3 mg/kg por via oral BID. Aps estabilizar o
quadro, realizado o ajuste das medicaes e mantido o melhor protocolo para uma
terapia prolongada. Se animal ainda estiver sendo medicado com hidralazina ou
nitroprussiato de sdio, lembrar que a dose do inibidor de ECA pode ser reduzida
pela metade (WARE, 2004; JOHNSON, 2011).
Nos casos de ICC crnica refratria, o tratamento intensificado de acordo com
a necessidade do paciente. Alguns ces respondem bem ao aumento da furosemida
e repouso, j em outros necessrio adicionar outros medicamentos como a
digoxina, caso ela ainda no tenha sido prescrita, ou at mesmo aumentar a
quantidade de vezes em que administrado o inibidor de ECA. O uso concominante
de outros diurticos como a espironolactona, na dose de 1-2 mg/kg por via oral BID
ou SID tambm pode ser benfico para reduo de edema pulmonar crnico
refratrio e efuses (WARE, 2004).

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9. Prognstico
A progresso da doena, desde a deteco do sopro cardaco at o estagio final
da doena, pode levar vrios anos em ces de pequeno porte. Os ces de grande
porte podem ser menos tolerantes e ocorrer uma evoluo mais drstica e com
sintomatologia mais grave. Em um estudo em que se avaliou a qualidade de vida
versus o tempo de vida em ces cardiopatas, pode-se constatar que a maioria dos
proprietrios preferia trocar o tempo de vida do seu animal por uma melhor
qualidade de vida (MARTIN, 2008).
O prognstico varivel para animais sintomticos. Com a terapia apropriada
instituda e controle das complicaes, alguns ces vivem bem por mais de 4 anos.
E em contrapartida, em alguns casos, alguns animais morrem aps um episodio
inicial de edema pulmonar fulminante geralmente associado ruptura de cordoalhas
tendneas. A sobrevida de ces sintomticos varia de meses a poucos anos (WARE,
2004).

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10. Referncias Bibliogrficas

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