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Resumo
Objetivo: avaliar a eficcia do aparelho ortopdico propulsor mandibular Twin Block quanto
ao crescimento mandibular. Metodologia: reviso sistemtica da literatura a partir de 1970.
Resultados e Concluses: a maioria dos autores afirmou que houve uma diminuio significativa do ngulo SNA com retroinclinao dos incisivos superiores, o ngulo SNB sofreu
aumento com vestibularizao dos incisivos inferiores, houve uma resposta tissular positiva
nas estruturas da ATM durante o uso do propulsor. As alteraes que ocorreram so uma
combinao de modificaes do cndilo, da fossa mandibular, do osso basal, alm de alteraes alvolo-dentrias. Cada modificao estrutural dependeu de uma multiplicidade de fatores em cada indivduo, como o padro morfogentico, a idade, o gnero, o padro funcional,
o controle do aparelho e os hbitos orofaciais, entre outros.
Palavras-chave: Twin Block. Crescimento mandibular. Crescimento condilar. Ortopedia funcional.
M ocluso de Classe II.
introduo
H muito tempo, a escolha de estratgias de
tratamento fixo ou funcional para a correo
da m ocluso de Classe II esqueltica tm sido
motivo de debate entre os ortodontistas e ortopedistas. Desde os anos trinta, os aparelhos funcionais alcanaram grande popularidade na Europa,
e mais recentemente em todo o mundo. Grande
parte desta popularidade advm de sua presumida
habilidade de aumentar o crescimento mandibular nas ms ocluses de Classe II associadas retruso mandibular. McNamara Jr.17 publicou um
* Resumo da tese (mestrado) apresentada como requisito para obteno do ttulo de Mestre em Morfologia Aplicada rea da Sade / EPM-UNIFESP
** Ortodontista, Mestranda em Morfologia aplicada rea da Sade pela UNIFESP/EPM, Professora do Curso de Especializao em Ortodontia
do Esquadro de Sade da Base Area de Campo Grande e do Sindicato dos Odontologistas de Mato Grosso do Sul.
*** Doutor em Cincias da Sade UNIFESP/EPM. Coordenador da rea de Odontologia do Instituto da Cabea UNIFESP/EPM.
***** Mestre em Ortodontia pela FOB-USP, Coordenador do Curso de Especializao em Ortodontia da APCD-So Jos do Rio Preto, Professor dos
cursos de Especializao em Ortodontia da APCD-So Jos dos Campos e ABENO-So Paulo.
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Influncia do aparelho propulsor Twin Block no crescimento mandibular: reviso sistemtica da literatura
Sabe-se que o aparelho Twin Block considerado dento-suportado e, portanto, pode-se esperar
um efeito dentoalveolar como resposta ao tratamento. De acordo com Lund e Sandler15, com o
uso deste aparelho, o trespasse horizontal foi reduzido pela combinao da lingalizao dos incisivos superiores, com a vestibularizao dos incisivos inferiores, alm do movimento para frente da
mandbula. Clark6 considerou o Twin Block como
o aparelho funcional removvel mais confortvel
e aceitvel pelo paciente. O autor observou ainda uma reduo no ngulo ANB, um aumento no
comprimento efetivo da mandbula (ArticularGntio), aumento na altura facial (Nsio-Mentoniano), reduo na convexidade facial. Aggarwal
et al.1 observaram um aumento da atividade eletromiogrfica atribudo a um reflexo maior de
estiramento dos msculos elevadores (masseter e
temporal anterior), contribuindo para as contraes isomtricas. Os resultados deste estudo reafirmaram a importncia do uso em tempo integral
dos aparelhos funcionais para que exeram seu
efeito teraputico mximo por meio da adaptao
neuromuscular.
REVISO De LITERATURA
No primeiro estgio de seu desenvolvimento, o
Twin Block foi concebido como um aparelho removvel simples, com blocos de mordida que colocavam a mandbula para frente, visando conseguir
correo funcional de uma m ocluso de Classe
II, diviso 1. Este princpio bsico ainda aplicado, mas com o passar dos anos ocorreram muitas
variaes no desenho do aparelho, com objetivo de tratar uma ampla gama de ms ocluses.
No tratamento da m ocluso de Classe II, diviso
2, o desenho do aparelho modificado, com a adio de parafusos sagitais, para avanar os dentes
anteriores superiores. Outra forma de tratamento
de Classe II, diviso 2, adotada em vrios pacientes consiste em, primeiramente, alinhar e nivelar
os dentes superiores com o aparelho fixo, destravando assim a mordida, para posteriormente utili-
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Figura 2 Desgaste do acrlico do bloco superior de 1-2mm para permitir a extruso dos molares
inferiores para correo da sobremordida e nivelamento da curva de Spee.
irrompem passivamente, j na dentio permanente h necessidade do uso de elsticos intermaxilares 1/8, os quais so colocados nos grampos
dos primeiros molares superiores at ganchos colados nos molares inferiores. A fase ativa do tratamento com Twin Block completada quando a
sobremordida e sobressalincia estiverem normais,
quando os incisivos superiores e inferiores estiverem em contato e quando os molares inferiores
oclurem com os molares superiores.
O dispositivo usado na fase de conteno consiste num aparelho removvel superior com um
plano inclinado anterior estendendo-se de canino
a canino. Todas as vezes que o paciente deglutir,
os incisivos inferiores ocluiro no plano inclinado,
ajudando a manter a posio anterior da mandbula, adquirida durante o tratamento com o Twin
Block. O principal propsito da fase de conteno,
que dura aproximadamente 6 a 9 meses, manter
a posio anterior da mandbula, conseguida com
o Twin Block e correo da sobremordida. O tempo total de tratamento, incluindo a fase ativa do
uso do Twin Block e fase de conteno deve ser
de no mnimo 15 a 18 meses, permitindo assim
mudanas esquelticas, musculares e dentrias
permanentes.
Clark6 relatou que mudanas significantes na
aparncia facial so observadas com 2 a 3 meses de
uso do aparelho funcional Twin Block, isto como
resultado de uma adaptao neuromuscular pelo
uso contnuo. Os pacientes descreveram o aparelho Twin Block como o mais confortvel de todos
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Influncia do aparelho propulsor Twin Block no crescimento mandibular: reviso sistemtica da literatura
trutura trabecular do osso de suporte. O plano inclinado do aparelho induz favoravelmente a direo das foras oclusais, causando um deslocamento
mandibular funcional. Lund e Sandler15 trataram
pacientes com Twin Block por um tempo mdio
de 1 ano e 2 meses e observaram que no ocorreu
restrio significante no crescimento da maxila;
houve um aumento de 5,1mm no Ar-Pog, comparado ao aumento do grupo controle de 2,7mm.
O trespasse horizontal foi diminudo em decorrncia dos efeitos dentoalveolares (vestibularizao dos incisivos inferiores e lingalizao dos
incisivos superiores) e do movimento mesial da
mandbula no grupo tratado. A altura facial anterior aumentou e no foi avaliada qualquer adaptao possvel da fossa glenide.
Toth e McNamara Jr.38 avaliaram pacientes
com Twin Block e observaram que houve uma
diminuio significante na sobremordida e sobressalincia nos grupos tratados em comparao com
o no tratado, o comprimento mandibular e a altura facial anterior aumentaram mais nos grupos
tratados do que no controle no tratado e que o
aparelho Twin Block corrigiu a Classe II existente
atravs de uma combinao de alteraes esquelticas e dentoalveolares.
Chintakanon et al.5, estudando os efeitos do
aparelho ortopdico funcional Twin Block na articulao tmporo-mandibular, em pacientes com
m ocluso de Classe II, diviso 1, atravs do emprego de ressonncia magntica, concluram que
a terapia altera a direo do crescimento condilar.
Para eles, o cndilo, que estava posicionado inicialmente no topo da eminncia articular com o
aparelho propulsor, ao final de 6 meses de terapia,
retornou para a fossa glenide; porm, no foram
encontradas evidncias de remodelao da fossa
glenide e eminncia articular. Os autores verificaram atravs das imagens que nenhum efeito
positivo ou negativo foi encontrado na posio do
disco articular com o uso do aparelho propulsor
mandibular Twin Block, e que o nmero de crianas que apresentavam deslocamento de disco foi o
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Influncia do aparelho propulsor Twin Block no crescimento mandibular: reviso sistemtica da literatura
Base de dados
Encontrados
Selecionados
Medline (1970-1979)
11
6 4,17,18,25,29,37
Medline (1980-1989)
28
15
11 3,6,19,20,21,22,27,30,31,41,44
Medline (1990-1999)
38
25
13 1,8,9,11,12,13,14,15,34,35,38,40,45
Medline (2000-2003)
19
16
9 2,5,23,28,32,36,39,42,43
BBO
12
4 10,16,24,33
Captulo de livro
2 7,26
Total
114
77
45 referncias
Quadro 1 - Bases de dados consultadas, n de publicaes encontradas e selecionadas, livros includos para estudo.
onde na maioria das vezes o problema est localizado na mandbula que se acha pouco desenvolvida ou retroposicionada, como comprovou McNamara Jr. et al.21, que surgiram os aparelhos
ortopdicos funcionais propulsores mandibulares.
A resposta clnica observada aps a instalao do
Twin Block anloga s alteraes observadas em
animais experimentais que usam planos inclinados fixos, como descrito por McNamara Jr.19. Stutzmann e Petrovic37 que, investigando os efeitos do
deslocamento mandibular funcional sobre o crescimento mandibular em animais experimentais,
demonstraram que estes apresentaram melhora no
crescimento mandibular quando comparado aos
animais controle. Os efeitos da propulso mandibular em ratos tambm foram estudados por
Charlier, Petrovic e Stutzmann4 que comprovaram
a existncia de um crescimento adicional de cartilagem condilar. McNamara Jr. e Carlson18 tambm
obtiveram respostas positivas no crescimento da
cartilagem condilar em macacos rhesus juvenis.
Ao utilizar planos inclinados em coelhos, Moss25
obteve respostas favorveis no crescimento condilar. O efeito positivo do aparelho propulsor mandibular na proliferao do tecido condilar, assim
como a remodelao na poro anterior da fossa
mandibular e aumento no comprimento da mandbula, foi encontrado por Woodside, Metaxas e
Altuna44 em grupo de macaca fascicularis jovens.
O grau de maturidade do animal importante
fator moderador na capacidade de resposta do
cndilo mandibular a uma alterao da posio
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que o deslocamento condilar com o aparelho propulsor mandibular provoca alteraes viscoelsticas nos tecidos moles retrodiscais, provocando por
transduo a neoformao ssea na fossa e cndilo mandibular. Voudouris e Kuftinec42 tambm
relataram que a fora dos tecidos viscoelsticos
retrodiscais pode afetar o crescimento do cndilo,
como resultado da ao do deslocamento ortopdico anterior com o uso do Twin Block, havendo
transduo da fora para a camada de fibrocartilagem que reveste a cabea da mandbula e atravs
do aumento da formao ssea endocondral, novo
osso encontrado na fossa e cndilo mandibular. Clark7 afirmou que dentro de poucos dias da
instalao do Twin Block a posio do equilbrio
muscular alterada de tal modo que o paciente
passa a sentir dor quando retrai a mandbula. Isto
foi descrito como resposta pterigidea por McNamara Jr.19 e Petrovic, Stutzmann e Lavergne33,
ou a formao de uma zona de tenso distal ao
cndilo por Woodside et al.44.
Alguns autores23,32 observaram que aps o tratamento com propulsor mandibular Twin Block
em indivduos portadores de m ocluso de Classe II, diviso 1 dentria e/ou esqueltica, ngulo
ANB maior que 4 graus, sobremordida profunda
e no pico de crescimento puberal, o crescimento
maxilar foi redirecionado ou inibido, pois o ngulo SNA foi reduzido significativamente, discordando do que foi observado por Lund e Sandler15.
O trespasse horizontal foi corrigido atravs do
crescimento mandibular e do movimento mesial
dos incisivos inferiores15,23,32,38,39. Foi observado
tambm uma retroinclinao dos incisivos superiores13,15,23,32,39 e a altura facial ntero-inferior
sofreu aumento aps o uso do aparelho propulsor12,13,15,32,38. Tumer e Gultan40 concordaram que
houve um aumento do ngulo gonaco e do plano
mandibular. Alteraes nos tecidos moles faciais,
com reduo da convexidade do perfil mole foram
relatadas por Clark6, Rondeau34 e Yang45. Illing,
Morris e Lee12 observaram que a posio do lbio superior permaneceu estvel, porm o lbio
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Influncia do aparelho propulsor Twin Block no crescimento mandibular: reviso sistemtica da literatura
a presena dos planos inclinados, os quais induzem favoravelmente a direo das foras oclusais,
traduzindo-se como um estmulo proprioceptivo
constante, contribuindo assim para o crescimento
mandibular. Kumar, Sidhu, Kharbanda14 e Clark7
concordam que os planos inclinados do Twin Block
constituem mecanismos funcionais fundamentais
ao crescimento mandibular.
CONCLUSES
Aps a anlise da reviso de literatura pudemos concluir que:
1) O crescimento das dimenses mandibulares,
assim como do cndilo, foram significantemente
maiores nos grupos tratados com aparelho ortopdico funcional Twin Block, em relao aos grupos
controles.
Referncias
4.
5.
1.
2.
3.
AGGARWAL, P. et al. Muscle response to the Twin Block appliance: electromyographic study of the masseter and anterior
temporal muscles. Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis,
v. 116, no. 4, p. 405-414, Oct. 1999.
BACCETTI, T. et al. Treatment timing for Twin Block therapy.
Am J Orthod Dentofacial Orthop, St. Louis, v. 118, no. 2,
p. 159-170, Aug. 2000.
BOLMGREN, G. A.; MOSHIRI, F. Bionator treatment in Class II,
division 1. Angle Orthod, Appleton, v. 56, no. 3, p. 255-262,
1986.
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