Historia Clnica Peditrica

NHC___________
1.

Ficha de Identificacin

Nombre

________ / ________/ _______

__________________________________________________ afiliacin _________________________________ _____

Edad_________ Sexo ________

Informante ___________________ Edad ________________ Escolaridad ___________________

2. Antecedentes
Madre

a) Heredo Familiares
Edad ______ Ocupacin _______________ Escolaridad _____________ Gesta _____ P ________ C________ A _______,
Especifique _________________________________________________________________________________________

Padre

Edad ______ Ocupacin _______________ Escolaridad _____________ Toxicomanas ____________________________

Especifique _________________________________________________________________________________________

Patologa
(infecciosa,
endocrinopatas,
neoplsicos,
hematolgicos,

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

etc)

b)

Personales Patolgicos

Enfermedades,
quirrgicos, alrgicos,
transfusionales, etc.

c) Personales No patolgicos
Hbitos personales. bao ___________,habitacin (ctos, piso, techo, ven, hab, servicios) __________________________________________________

Convivencia con animales ___________________ otros _____________________________________________________________________

Alimentacin: Pecho materno ____, por __________ meses , ablactacin ___________ , destete _____________otros __________________________
Carne _________, leche ___________, huevo _____________, frutas y verduras _______________, cereales ___________otros __________________
Deportes (act. Fsica/f)_____________________ Escolaridad __________________
Inmunizaciones ______________________________________________________________________________________________________________
Grupo sanguneo y Rh ____________________
Desarrollo psicomotor: (especificar edad en meses) sigui objetos _________, sonri __________, sostuvo la cabeza ___________, sento ___________
Camin ___________, control de esfnteres vesical_____________, anal _____________, escolaridad actual ____________________
Datos anormales ____________________________________________________________________________________________________________

d) Perinatales
Producto de embarazo no ________, de curso ___________________, de ______________ semanas de gestacin, sitio del nacimiento _____________

Nacimiento por (parto o cesrea) ________________ anestesia __________________especifique ___________________________________________

Datos al nacimiento: Peso ____________ gr, Talla _______ cm, Apgar __________, Present problemas al nacimiento (apnea, convulsiones, ictericia,
hemorragia, otros) ___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

INMUNIZACIONES; DOSIS Y EDAD AL MOMENTO DE APLICACIN. Marque con una cruz

BCG al nacer ( )

Sabin al nacer (

Hepatitis B al nacer (

) 2 meses (

) 2 m ( ) 4 m ( ) 6 m Dosis adicionales campaas (

) 6 meses (

) Refuerzos

Pentavalente acelular: DPaT+VPI+Hib : 2 m ( ) 4 m (

Rotavirus 2 m (

) 4m(

) 7 m ( ) anual (

DPT REFUERZO: 4 a ( )

) 6 m ( ) Refuerzo 18 m ( )

Antineumocccica conjugada 2 m ( ) 4 m ( ) Refuerzo 12 m (

Pentavalente esquema previo DPT+HB+Hib;

Influenza: 6 m (

2m ( ) 4m( ) 6 m(

) Refuerzo 18 m ( )

) Fecha ltima aplicacin: ___________________________________

Sarampin, rubola, parotiditis: 1 a (

) Refuerzo 6 a (

Vacunas adicionales (anote tipo de vacuna, dosis y edad de administracin)

3.

Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolucin, 3 estado actual)

4. Sntomas Generales
1. Astenia
2. Adinamia

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

3. anorexia

____________________________________________________________________________

4. fiebre

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________
5. perdida de peso

5. Diagnsticos y teraputica utilizada previamente

1. Exploracin general / Signos Vitales

1.
2.
3.
4.

FC:
TA:
FR:
Temperatura

5.
6.
7.
8.

Peso actual:
PC
Talla
Otros

2. Exploracin regional (especificar rea y detallar exploracin de encontrarse alteraciones)

2. Exploracin general

3. Exploracin regional (inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, comb.)

1. cabeza

2. cuello

1,82 in

3. trax

4. abdomen

5. miembros

6. genitales

2,03 in

7. otros

4.
5.

Exmenes de laboratorio (anexados al final)

Estudios de gabinete (anexados al final)

Diagnostico
(especificar )

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Pronostico

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Tratamiento

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

FIRMA DEL MEDICO REPRESENTANTE

FECHA COMPROBANTE

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NIVEL- RANGO