HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE

J. GUAS NEFROLGICAS

Catter de alto flujo para hemodilisis

Catter de doble lumen en hemodilisis
Catter de peritoneodilisis aguda
Catter de peritoneodilisis crnica
Manejo de catteres de hemodilisis infectados
Manejo de peritonitis asociada a peritoneodilisis
J

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Control de Infecciones Intrahospitalarias, Productos Farmacuticos y Normas Transfusionales

CATTERES DE ALTO FLUJO ARTERIO-VENOSO PARA HEMODILISIS

Dirigido a:
Personal profesional y no profesional del rea clnica
Definicin:
Son catteres de alto flujo, de 1 lumen, no multiperforados, de 10 a 11 French, que
se instalan en los vasos femorales, con tcnica de Seldinger, para la realizacin de
procedimientos dialticos continuos arterio-venosos (hemodilisis, hemofiltracin,
hemodiafiltracin, ultrafiltracin continua lenta), los que usan como bomba la
presin arterial del paciente para movilizar la sangre a travs del circuito
extracorpreo.
Presentacin:
Catteres individuales de aproximadamente 20 cm, especialmente diseados para
la realizacin de procedimientos dialticos continuos arteriovenosos. Incluyen una
gua para su instalacin percutnea por tcnica de Seldinger, y un dilatador que va
localizado dentro del catter, para facilitar su colocacin.
Lugares de insercin:
1. Arteria y vena femoral, generalmente ipsilateral.
Objetivos:
Realizacin de procedimientos dialticos continuos arterio-venosos.
Indicaciones:
Se reservan para pacientes crticos con insuficiencia renal aguda o crnica, en los
cuales se considera que un procedimiento dialtico continuo es la indicacin para
el manejo de su patologa, y en los cuales la alternativa arterio-venosa es elegida
debido a la mayor facilidad de manejo, o por la ausencia de una bomba para realizar
procedimientos veno-venosos.
Complicaciones:

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1. Hematoma local
2. Sangramiento del sitio de puncin
3. Hematoma retroperitoneal
4. Trombosis venosa o arterial.
Fecha de elaboracin o revisin: junio del 2004.
Fecha de aprobacin por el Comit de IIH: junio del 2004.

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5. Diseccin de la arteria femoral

6. Pseudoaneurisma.
7. Infeccin.
8. Tromboembolismo pulmonar
9. Isquemia de la extremidad
10. Embolia area (excepcional)
11. Desconexin del circuito.
Preparacin de la piel:
Ver Norma de preparacin de la piel para procedimientos invasores.
Posicin adecuada para el paciente sometido a este procedimiento:
Para realizar la puncin de la vasos femorales, se recomienda colocar una almohada
dura debajo del paciente, de forma que se facilite la localizacin de referencia
anatmica, evitar la flexin del muslo y colocar la extremidad a puncionar en
ligera abduccin.
Material necesario para insercin de catter:
1. Bandeja
2. Dos kitts de catteres de alto flujo
3. Guantes estriles, mascarillas, gorro.
4. Apsitos estriles
5. Equipo de sutura (verificar aguja de sutura y lino)
6. Bistur
7. Rin estril.
8. Tijeras
9. Suero fisiolgico 500cc. y Ampollas de 20cc
10. Ropa estril
11. Jeringas de 5 y 20cc.
12. Lidocana al 2%, 2 ampollas.
14. Povidona yodada
15. Tela adhesiva
16. Equipo de curacin
Procedimiento de asistencia en la instalacin del catter de doble lumen:

Instalador:
Los catteres de alto flujo para procedimientos dialticos continuos arterio-venosos
deben ser instalados por un nefrlogo de experiencia en la instalacin de estos

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catteres, o por los residentes de la Unidad de Atencin Nefrolgica Continua.

Tambin puede ser instalado por un becado de Nefrologa, pero solo bajo la supervisin de un miembro del Staff calificado.
Siempre sern instalado con tcnica asptica, y debido a la gravedad de los pacientes, y a que estos generalmente se encuentran en las unidades de tratamiento intensivo, es que se prefiere la instalacin de estos catteres al lado de la cama del
enfermo.
Tiempo: 10 20 minutos
Procedimiento:
1. Recoleccin del material
2. Poner mascarilla, luego lavarse las manos.
3. Control de signos vitales y registrar en la hoja de enfermera la hora de
entrada a la sala de procedimientos.
4. Retirar prtesis, audfonos, joyas.
5. Preparar ambas regiones inguinales. (Segn Normas sobre preparacin de la
piel para procedimientos invasores). La aplicacin de povidona yodada
debe realizarse en el momento en que el Mdico se encuentre lavndose las
manos.
6. Preparacin del campo estril (limpiar mesa con alcohol)
7. Presentar material estril previamente sealado. La secuencia puede variar
dependiendo del operador.
8. Control de signos vitales.

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CATTER DE DOBLE LUMEN PARA HEMODILISIS

Preparada por:
Servicio de Nefrologa
Dirigido a:
Personal profesional y no profesional del rea clnica
Definicin:
Es un acceso vascular temporal, que est dividido en su interior por un septum que
da lugar a dos conductos sanguneos, los cuales se abren en puntos diferentes en el
extremo distal del catter, minimizando de esta manera la recirculacin, permitiendo la salida y retorno de la sangre por diferentes conductos.
Presentacin:
Es de poliuretano o de tefln, lo que le da cierta rigidez que permite su introduccin
percutnea con tcnica de Seldinger, pero posteriormente con la temperatura corporal se colocan ms blandos, lo cual disminuye el riesgo de complicaciones
vasculares durante su permanencia. Tiene un dimetro externo de 35mm con un
largo de 15 o 20 cm y hacia proximal termina en tubo Y con una rama de color rojo
o arterial y la otra en azul o venoso.

Lugares de insercin:
1. Vena yugular interna.
2. Vena femoral.
3. Vena subclavia (ltima eleccin por el riesgo de estenosis venosa).
Objetivos:
Posibilidad de realizacin de una tcnica que requiera recambio sanguneo, como
hemodilisis, hemofiltracin, plasmaferesis, hemoperfusin, etc.
Indicaciones:
1. Paciente con falla renal aguda.
2. Paciente con falla renal crnica que no cuenta con un acceso vascular permanente.
3. Paciente con falla renal crnica con problemas de acceso vascular.
4. Pacientes trasplantados renales que necesitan temporalmente de hemodilisis
y no cuenten con otro acceso vascular.
5. Pacientes que requieran plasmafresis o hemoperfusin.
Fecha de elaboracin o revisin: junio del 2004.
Fecha de aprobacin por el Comit de IIH: junio del 2004.

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Complicaciones:
1. Embolia area
2. Trombosis de las venas centrales
3. Infeccin
4. Hematoma local
5. Sangrado
6. Neumotrax
7. Hemotrax
8. Hematoma mediastnico
9. Filtracin linftica
10. Puncin arterial
11. Canulacin arterial
Preparacin de la piel:
Ver Norma de preparacin de la piel para procedimientos invasores.
Posicin adecuada para el paciente sometido a este procedimiento:
La posicin adecuada del paciente ser de acuerdo al lugar de insercin del catter.
1. Vena yugular interna: Trendelenburg ligero entre 15 y 20 grados,
hiperextensin del cuello mediante un rodillo debajo de los hombros, cabeza girada hacia el lado opuesto al lugar que se va a puncionar.
2. Vena subclavia: Trendelenburg ligero para conseguir un mejor llenado
vascular y evitar la embolia gaseosa. Inclinacin ligera de la cabeza del
paciente hacia el lado de la puncin, hiperextensin del cuello mediante
un rodillo aplanado, colocado debajo de los hombros. Brazo homolateral
pegado al tronco.
3. Vena femoral: Para realizar la puncin de la vena femoral, se recomienda
colocar una almohada dura debajo del paciente, de forma que se facilite la
localizacin de referencia anatmica, evitar la flexin del muslo y colocar
la extremidad a puncionar en ligera abduccin.
Material necesario para insercin de catter:

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1. Bandeja
2. Kitt acceso vascular de doble lumen de 15 o 20 cm. Los catteres de 20 cm
se reservan para inserciones yugulares o subclavios izquierdos, y para va
femoral.
3. Guantes estriles, mascarillas, gorro.
4. Apsitos estriles
5. Equipo de sutura (verificar aguja de sutura y lino)

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6. Bistur
7. Rin estril.
8. Heparina, un frasco estril (nuevo)
9. Tijeras
10. Suero fisiolgico 500 cc y Ampollas de 20 cc
11. Ropa estril
12. Jeringas de 5 y 20 cc.
13. Lidocana al 2%, 2 ampollas.
14. Povidona yodada
15. Tela adhesiva
16. Equipo de curacin
Procedimiento de asistencia en la instalacin del catter de doble lumen:
Instalador y lugar de instalacin:
El catter de doble lumen debe ser instalado por un nefrlogo de experiencia en la
instalacin de estos catteres, o por los residentes de la Unidad de Atencin
Nefrolgica Continua. Tambin puede ser instalado por un becado de Nefrologa,
pero solo bajo la supervisin de un miembro del Staff calificado.
Siempre ser instalado con tcnica asptica en el Pabelln de procedimiento habilitado en el Servicio de Nefrologa. Slo excepcionalmente cuando las condiciones del paciente no permitan su traslado podr realizarse en la cama del paciente.

Tiempo: 10 20 minutos
Procedimiento:
1. Recoleccin del material
2. Poner mascarilla, luego lavarse las manos.
3. Control de signos vitales y registrar en la hoja de enfermera la hora de
entrada la sala de procedimientos.
4. Retirar prtesis, audfonos, joyas.
5. Preparar, segn corresponda, el sitio de puncin en ambos lados del cuello
(Segn Normas sobre preparacin de la piel para procedimientos invasores.)
La aplicacin de povidona yodada debe realizarse en el momento en que el
Mdico se encuentre lavndose las manos.
6. Preparacin del campo estril (limpiar mesa con alcohol).
7. Presentar material estril previamente sealado. La secuencia puede variar
dependiendo del operador.
8. Control de signos vitales.
9. Controlar la posicin del catter por estudio radiolgico (optativo)

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CATTER DE PERITONEODILISIS DE AGUDO

Preparada por:
Servicio de Nefrologa
Dirigido a:
Personal profesional y no profesional del rea clnica
Definicin:
Es un catter de ltex de variadas marcas y configuraciones, pero que generalmente
es de aproximadamente 20 cm de largo, multiperforado en su extremo distal, y que
est especialmente diseado para realizar peritoneodilisis, y para ser insertado
percutneamente. Viene acompaado de un trocar y una gua para su insercin por
tcnica de Seldinger.
Lugares de insercin:
La va de instalacin de eleccin es en la lnea media, aproximadamente 2 a 3 cm
infraumbilical. Como alternativa se puede usar la fosa ilaca izquierda en la unin
del tercio externo con los dos tercios internos de una lnea que va de la espina ilaca
anterosuperior izquierda al ombligo. Debe siempre ser dirigido hacia la pelvis menor, cercano al fondo de saco de Douglas.

Objetivos:
Realizacin de peritoneodilisis de agudo y excepcionalmente de lavado peritoneal
teraputico.
Indicaciones:

Cuando se considere que la realizacin de Peritoneodilisis de Agudo es un

procedimiento que llena adecuadamente las caractersticas de depuracin y
de filtracin en el manejo del Sndrome Urmico, generalmente en el debut
de este sndrome.
Ocasionalmente se realiza cuando la hemodilisis convencional esta
contraindicada (ejemplo, hipertensin intracraneana), o no se dispone de
un acceso vascular para la realizacin de hemodilisis.
Complicaciones:
1. Filtracin (leak)
2. Sangrado local
Fecha de elaboracin o revisin: junio del 2004.
Fecha de aprobacin por el Comit de IIH: junio del 2004.

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3.- Infeccin
4.- Rotura de vscera hueca
5.- Rotura de vaso sanguneo intraabdominal
6.- Mal posicin del catter
7.- Desplazamiento del catter
6.- Disfuncin en la salida del liquido de dilisis
Preparacin de la piel:
Ver Norma de preparacin de la piel para procedimientos invasores.
Posicin adecuada para el paciente sometido a este procedimiento:
El paciente debe estar en decbito dorsal, y slo ligeramente semisentado cuando
exista congestin pulmonar. Las extremidades superiores deben estar en aduccin al
tronco, y debern ser fijadas en esta posicin cuando los pacientes no cooperen.
Previo a la instalacin del catter debe asegurarse que no existe distensin vesical,
lo que a veces justifica la cateterizacin urinaria.
Material necesario para la instalacin del catter:
1. Bandeja.
2. Kit de Catter de peritoneodilisis de agudo, que incluya las conexiones.
3. Guantes estriles, mascarilla y gorro.
4. Apsitos estriles.
5. Equipo de ciruga menor (Verificar aguja de sutura y sutura).
6. Bistur.
7. Rin estril
8. Tijeras.
9. Suero de peritoneodilisis isotnico (2 litros).
10. Ropa estril
11. Jeringas de 5 y 20 cc.
12. Lidocana al 2%, 3 ampollas.
13. Povidona yodada.
14. Tela adhesiva.
15. Equipo de curacin

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Procedimiento de asistencia en la instalacin del catter de peritoneodilisis

de agudo:
Instalador:
El catter de peritoneodilisis de agudo debe ser instalado por un nefrlogo de
experiencia en la instalacin de estos catteres, o por los residentes de la Unidad de
Atencin Nefrolgica Continua. Tambin puede ser instalado por un becado de
nefrologa, pero solo bajo la supervisin de un miembro del staff calificado.
Siempre ser instalado con tcnica asptica, idealmente en el pabelln de procedimiento habilitado en el Servicio de Nefrologa cuando las condiciones del paciente lo permitan.
Tiempo: 10 20 minutos
Procedimiento:
1. Recoleccin del material
2. Poner mascarilla, luego lavarse las manos.
3. Control de signos vitales y registrar en la hoja de enfermera la hora de
entrada a la sala de procedimientos.
4. Conexin monitor ECG y oximetra del pulso
5. Retirar prtesis, audfonos, joyas.
6. Preparar, segn corresponda, el sitio de insercin del catter en la pared
abdominal. (Segn Normas de preparacin de la piel para procedimientos
invasores) La aplicacin de povidona yodada debe realizarse en el momento
en que el Mdico se encuentre lavndose las manos.
7. Preparacin del campo estril (limpiar mesa con alcohol)
8. Presentar material estril previamente sealado. La secuencia puede variar
dependiendo del operador.
9. Colocar la premedicacin indicada por el instalador: Generalmente se utiliza atropina para disminuir reacciones vagales y benzodiazepinas y fentanil
para sedacin.
10. Control de signos vitales.
11. Colocar la solucin de peritoneodilisis, previamente entibiada, en sus conexiones respectivas y pasrselo al instalador cuando este lo solicite, para
evaluar la entrada y salida del liquido de peritoneodilisis de la cavidad
peritoneal, y ver si existe filtracin alrededor del catter o en la pared abdominal.
12. Trasladar el paciente a su servicio.

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CATTER DE PERITONEODILISIS CRNICA

Preparada por:
Servicio de Nefrologa.
Dirigido a:
Personal profesional y no profesional del rea clnica.
Definicin:
Es un catter de ltex de variadas marcas y configuraciones, pero que generalmente
es de aproximadamente 40 cm de largo, multiperforado en su extremo distal, y que
est especialmente diseado para realizar peritoneodilisis crnica, ya sea CAPD o
APD. Generalmente es instalado por va quirrgica, pero algunos tambin pueden
ser instalados percutneamente.
Son catteres que deben ser tunelizados, y que presentan 2 cuff que ayudan a su
fijacin y a disminuir el riesgo de infecciones y filtracin.
Lugares de insercin:
Debe ser instalado en localizacin paramediana, ligeramente infraumbilical, a nivel de los msculos rectos del abdomen, ya sea izquierdo o derecho, y posteriormente deben ser tunelizados hacia lateral e inferior del sitio de entrada peritoneal. El
extremo distal del catter debe ser dirigido hacia la pelvis menor, cercano al fondo
de saco de Douglas.
Objetivos:
Realizacin de peritoneodilisis crnica, ya sea en Peritoneodilisis ambulatoria
continua (CAPD) o en Peritoneodilisis automatizada
Indicaciones:
Reemplazo de la funcin renal.
Complicaciones:
Ver el capitulo de complicaciones de procedimientos.

186

1.
2.
3.
4.

Filtracin (leak)
Sangrado local
Infeccin
Rotura de vscera hueca

Fecha de elaboracin o revisin: junio del 2004.

Fecha de aprobacin por el Comit de IIH: junio del 2004.

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5. Rotura de vaso sanguneo intraabdominal

6. Mal posicin del catter
7. Desplazamiento del catter
8. Disfuncin hidrulica
9. Hernias
10. Comunicacin peritoneopleural.
Preparacin de la piel:
Ver Norma de preparacin de la piel para procedimientos invasores.
Posicin adecuada para el paciente sometido a este procedimiento:
El paciente debe estar en decbito dorsal. Las extremidades superiores deben estar
en aduccin al tronco, y debern ser fijadas en esta posicin cuando los pacientes
no cooperen o estn anestesiados.
Previo a la instalacin del catter debe asegurarse que no existe distensin vesical
(lo que ha veces justifica la cateterizacin urinaria) ni intestinal, lo cual obliga a la
realizacin de un Fleet Enema previo a la instalacin.
Material necesario para la instalacin del catter:
1. Bandeja.
2. Kit de Catter de peritoneodilisis crnica, que incluya conexiones.
3. Guantes estriles, mascarilla y gorro.
4. Apsitos estriles.
5. Equipo de ciruga menor (Verificar aguja de sutura y sutura).
6. Bistur.
7. Rin estril.
8. Suero de peritoneodilisis isotnico (2,5 litros).
9. Ropa estril: 2 o 3 equipos dependiendo del numero de instaladores.
10. Suero fisiolgico, 500 ml.
11. Jeringas de 5 y 20 cc.
12. Lidocana al 2%, 6 ampollas.
13. Povidona yodada.
14. Tela adhesiva.
15. Equipo de curacin.

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Control de Infecciones Intrahospitalarias, Productos Farmacuticos y Normas Transfusionales

Procedimiento de asistencia en la instalacin del catter de peritoneodilisis

de agudo:
Persona que lo ejecuta:
El catter de peritoneodilisis crnica debe ser instalado por un cirujano o nefrlogo
con experiencia en la instalacin de estos catteres, con la cooperacin de uno o
dos ayudantes. Debe respetarse siempre la tcnica asptica.
Tiempo: 45 a 90 minutos.
Procedimiento:
1. Recoleccin del material
2. Poner mascarilla, luego lavarse las manos.
3. Control de signos vitales y registrar en la hoja de enfermera la hora de
entrada a la sala de procedimientos.
4. Conexin a monitor ECG y oximetra del pulso
5. Retirar prtesis, audfonos, joyas.
6. Preparar, segn corresponda, el sitio de insercin del catter en la pared
abdominal (Segn Normas de preparacin de la piel para procedimientos
invasores.) La aplicacin de povidona yodada debe realizarse en el momento en que el Mdico se encuentre lavndose las manos.
7. Preparacin del campo estril (limpiar mesa con alcohol)
8. Presentar material estril previamente sealado. La secuencia puede variar
dependiendo del operador.
9. Colocar la premedicacin indicada por el instalador: Generalmente se utiliza atropina para disminuir reacciones vagales, benzodiazepinas y fentanil
para sedacin y cefazolina como profilaxis antibitica.
10. Control de signos vitales.
11. Colocar la solucin de peritoneodilisis, previamente entibiada, en sus conexiones respectivas y pasrselo al instalador cuando este lo solicite, para
evaluar la entrada y salida del liquido de peritoneodilisis de la cavidad
peritoneal, y ver si existe filtracin alrededor del catter o en la pared abdominal.
12. Trasladar el paciente a su servicio.
13. Realizar radiografa de abdomen posteriormente para evaluar la localizacin del catter.
188

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GUA DE MANEJO SOBRE INFECCIONES ASOCIADAS A CATTERES DE

HEMODILISIS

Preparada por:
Servicio de Nefrologa.
Dirigido a:
Personal profesional y no profesional del rea clnica.
Introduccin:
Las complicaciones infecciosas son un problema altamente prevalente en la poblacin de dializados, y un alto porcentaje de estas son ocasionadas por infecciones
asociadas al acceso vascular, y de estas la mayora se originan en los catteres de
hemodilisis.
La preocupacin con respecto al manejo y prevencin de las complicaciones infecciosas de los catteres de hemodilisis radica en que aumentan sustancialmente la
tasa de hospitalizacin, morbilidad y mortalidad, as como los costos, en los pacientes que son sometidos a hemodilisis.
A pesar de estar claramente documentado que las fstulas arteriovenosas nativas son
el acceso vascular de eleccin en esta poblacin, los catteres de hemodilisis
continan siendo usados con alta frecuencia, principalmente como accesos
vasculares transitorios en el manejo de la insuficiencia renal aguda y en el debut del
sndrome urmico. En los ltimos aos se han comenzado a utilizar cada vez ms en
nuestro pas los catteres tunelizados como puentes o como acceso vascular permanente en los pacientes sin capital vascular, aosos o con insuficiencia cardaca
congestiva.

Las vas de infeccin varan de acuerdo al tipo de catter. En el caso de los catteres
transitorios de corta duracin la va predominante es la extraluminal. En el caso de
los catteres tunelizados predomina la va intraluminal, excepto en infecciones que
se presentan precozmente luego de la instalacin en que toma predominancia nuevamente la va extraluminal.
Esta distincin tiene importancia, ya que los mtodos de diagnstico bacteriolgico de mejor rendimiento actualmente en el Hospital Clnico de la U. de Chile
(cultivo semicuantitativo de la punta del catter por Tcnica de Maki y los cultiFecha de elaboracin o revisin: junio del 2004.
Fecha de aprobacin por el Comit de IIH: junio del 2004.

189

Control de Infecciones Intrahospitalarias, Productos Farmacuticos y Normas Transfusionales

vos cuantitativos pareados), difieren en su capacidad diagnstica dependiendo de

la va de infeccin. Especficamente, la Tcnica de Maki tiene un buen rendimiento cuando la va de infeccin es extraluminal (sensibilidad y especificidad cercana
al 85%), en cambio, los cultivos cuantitativos pareados pesquisan infecciones
intraluminales (sensibilidad de 91% y especificidad de 94%).
Los dos tipos de catteres de hemodilisis que se utilizan en nuestro hospital son:
Catteres de hemodilisis transitorios
Son catteres plsticos, de doble lumen, sin cuff y no tunelizados. Se insertan por va
yugular, subclavia o femoral.
El riesgo de infeccin aumenta con el tiempo de permanencia, y se eleva
sustancialmente luego de tres semanas de uso por va yugular o subclavia y de 7 das
luego de la insercin femoral.
Su complicacin infecciosa ms importante es la bacteriemia relacionada al catter
(1,6 a 7,7 bacteriemias /1000 das catter), pero tambin pueden presentar infeccin del sitio de salida. Es importante tener presente que cuando existe infeccin
del sitio de salida, este es un gran predictor de bacteriemia, ya que el origen de la
bacteriemia asociada al catter transitorio es en general la contaminacin
extraluminal con grmenes cutneos.
Los grmenes que predominan son cocceas gram positivas (principalmente estafilococo aureus), pero tambin pueden observarse infecciones por bacilos gram negativos o por Candida.
Catteres tunelizados
Son generalmente de Silastic, blandos, con cuff y que deben tunelizarse. Existen
mltiples tipos, pero pueden diferenciarse en catteres de UNIPUNCIN (Permcath,
Ash Split, Hemoflow, etc) o de DOBLE PUNCION (Tesio).
Considerando que son tunelizados, es posible observar tres tipos de infecciones:
Infeccin del sitio de salida, infeccin del tnel y bacteriemia relacionada al catter.

190

La bacteriemia relacionada a catter es inferior a lo descrito para catteres transitorios, pero a medida que se estn utilizando con mayor frecuencia, se ha encontrado
en algunas series, incidencias cercanas a las del catter transitorio, Lo descrito en la

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literatura con respecto a la bacteriemia relacionada al catter tunelizado vara entre

0,5 a 6,5 bacteriemias/1000 das catter. La incidencia en nuestro Hospital es de 1,4
bacteriemias/1000 das catter.
A pesar de la menor incidencia de bacteriemias, una de las caractersticas de estas
infecciones es su alto potencial de localizaciones secundarias (endocarditis,
espondilitis, artritis sptica, abscesos epidurales, endoftalmitis, etc), con reportes
hasta en 25% de los episodios de bacteriemia, y la potencialidad de producir letalidad
hasta en 15% de los casos si no es tratado adecuadamente.
Persiste un predominio de cocceas Gram positivas en los episodios de bacteriemia,
pero existe un aumento de las infecciones por grmenes Gram negativos (baja
frecuencia en nuestro hospital, pero hasta 30% en algunas series norteamericanas).
Otra caracterstica de estos catteres es su alto costo y su dificultad de instalacin al
compararlos con los catteres transitorios, lo que lleva a ser ms cauteloso en el
retiro de estos si no hay confirmacin bacteriolgica en los episodios de bacteriemias.
Esta conducta puede influir en su mayor morbimortalidad.
La presente gua est destinada a fijar pautas de tratamiento sobre el manejo de las
complicaciones infecciosas de los catteres de hemodilisis transitorios y tunelizados.
J
Gua 1. Sospecha de bacteriemia relacionada al catter
Presencia de sntomas y/o signos de infeccin (fiebre alta, calofros, hipotensin) en
presencia de un catter de dilisis, sin otro foco clnico aparente de infeccin.
Gua 2. Mtodos diagnsticos
2.1. Frente a la sospecha de bacteriemia asociada a catter, los mtodos de diagnstico bacteriolgico dependern de la permanencia o retiro inmediato del catter.
-

Retiro del catter: Cultivo de punta Tcnica de Maki y dos hemocultivos

perifricos
- Permanencia del catter: Cultivos cuantitativos pareados (un cultivo de
cada rama del catter y un hemocultivo perifrico cuantitativo).
- Dos hemocultivos convencionales
2.2. Posterior a la toma de cultivos, independiente del retiro o permanencia del
catter, se administrar una dosis de antibiticos (Ver gua sobre terapia)

191

Control de Infecciones Intrahospitalarias, Productos Farmacuticos y Normas Transfusionales

Gua 3. Indicaciones de retiro inmediato del catter, sin esperar los resultados de los cultivos, frente a sospecha de bacteriemia asociada a catter
3.1. Catter transitorio
El catter de hemodilisis transitorio ser retirado a todo paciente con diagnstico
clnico de bacteriemia asociada a catter.
3.2. Catter tunelizado
El catter de hemodilisis tunelizado ser retirado a todo paciente con diagnstico
clnico de bacteriemia asociada a catter y que tenga alguna de las siguientes manifestaciones:
-

Infeccin del tnel subcutneo: manifestada por signos inflamatorios o salida de pus al comprimir el tnel
Inestabilidad hemodinmica
Insuficiencia respiratoria
Bacteriemia documentada por cultivos

Gua 4. Terapia antimicrobiana inicial

-

Paciente ambulatorio, y sin infecciones previas por estafilococos meticilino

resistente: CEFAZOLINA 2 GRAMOS INTRAVENOSOS.
DEBE CONSIDERARSE EL USO DE VANCOMICINA (1 GRAMO
INTRAVENOSO) EN: Pacientes hospitalizados, infecciones previas por estafilococo meticilino resistente, portadores nasales de estafilococo meticilino
resistentes, alergia a beta-lactmicos o infecciones que graves que comprometen la vida del paciente.

Gua 5. Terapia antimicrobiana guiada por cultivos

-

192

Cocceas Gram positivas meticilino sensible: Cefazolina 2 gramos I.V. post

dilisis. Duracin de terapia: 2 a 3 semanas
Cocceas Gram positivas meticilino resistente: Vancomicina 1 gramo I.V.
cada 5 o 7 das. Duracin de terapia: 3 semanas
Bacilos Gram negativos: Cefazolina, Ceftriaxona, Amikacina o Ceftazidima
dependiendo de la sensibilidad, disponibilidad y costo. Duracin de terapia: 3 semanas.

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Gua 6. Infeccin del sitio de salida

Manifestada por dolor en zona de insercin del catter, pus, exudacin y eritema.
6.1. Catter transitorio:
- Retiro de catter con cultivo local
6.2. Catter tunelizado:
- Tomar cultivo de secrecin local
- Intentar terapia tpica con Mupirocina por 2 a 3 semanas
- Si fracaso de terapia tpica: Cambio por sitio nuevo o a travs de una gua
con un nuevo tnel
Gua 7. Infeccin del trayecto subcutneo (Slo catteres tunelizados)
-

Tomar cultivo local y hemocultivos convencionales (2)

Retiro del catter
Inicio de terapia antibitica

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Control de Infecciones Intrahospitalarias, Productos Farmacuticos y Normas Transfusionales

GUA SOBRE EL MANEJO DE LA PERITONITIS RELACIONADA A

PERITONEODILISIS CRNICA EN EL ADULTO

Preparada por:
Servicio de Nefrologa.
Dirigido a:
Personal profesional y no profesional del rea clnica.
Introduccin:
La peritonitis es una complicacin frecuente de la peritoneodilisis crnica. Durante los ltimos 20 aos ha existido una disminucin progresiva de esta entidad. En
promedio en muchos centros se encuentran tasas de peritonitis de 0,5 episodios
anuales por pacientes.
Los patgenos principales implicados hasta la fecha son grmenes cutneos
(Staphylococcus aureus y S. epidermidis); pero tambin pueden existir infecciones por
grmenes Gram negativos y hongos.
Las presentes guas estn basadas en ADULT PERITONEAL DIALYSIS-RELATED
PERITONITIS TREATMENT RECOMMENDATIONS: 2000 UPDATE, publicadas en Peritoneal Dialysis International, Vol. 20, pp. 396-411, 2000.
Se han introducido algunas modificaciones locales.
Gua 1. Sospecha de peritonitis en CAPD (Peritoneodilisis crnica continua ambulatoria).
1.1. Sntomas que requieren estudio:
Lquido peritoneal turbio y/o dolor abdominal y/o fiebre.
1.2. Solicitar estudio en muestra adecuada (Lquido peritoneal con un tiempo
de residencia de 4 horas) que consiste en: recuento celular diferencial, tincin
de Gram y cultivo corriente.
1.3. Un recuento celular en el dializado de > 100 leucocitos /mm3, con al menos
50% de polimorfonucleares, es diagnstico de peritonitis microbiana.

194
Fecha de elaboracin o revisin: junio del 2004.
Fecha de aprobacin por el Comit de IIH: junio del 2004.

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Gua 2. Diagnstico de peritonitis en APD (Peritoneodilisis automatizada).

2.1. Sntomas que requieren estudio:
Lquido peritoneal turbio y/o dolor abdominal y/o fiebre.
Considerar que el lquido peritoneal del drenaje inicial puede ser turbio y
exceder de 100 leucocitos por mm3, pero es de predominio mononuclear, no
se acompaa de dolor abdominal y se aclara rpidamente con los baos.
2.2. Solicitar en una muestra adecuada: recuento celular diferencial, tincin de
gram y cultivo.
Una muestra adecuada es:
-

En el lquido peritoneal claramente turbio no es necesario esperar un tiempo

mnimo de residencia.
En lquidos equvocos, o cuando existen sntomas sistmicos o abdominales
y el lquido impresiona claro, es necesario un tiempo de residencia de al
menos 2 horas.

Gua 3. Terapia antimicrobiana inicial

3.1. Segn diuresis residual
Diuresis residual >100 ml/da: Cefazolina (20 mg/kg/da) + Ceftazidima (20
mg/kg/da), en el bao de peritoneodilisis, tiempo de permanencia de al
menos 4 horas.
Diuresis residual <100 ml/da: Cefazolina (1 gramo/da o 15 mg/kg) +
Amikacina (2 mg/kg/da), en el bao de peritoneodilisis, tiempo de permanencia de al menos 4 horas.
3.2. Tincin de Gram revela hongos:
- Levaduras: Fluconazol 200 mg/da va oral o intraperitoneal
- Hongos filamentosos: Anfotericina B 0,5 mg/kg/da intravenoso.

Gua 4. Modificacin de terapia segn resultado de cultivo y antibiograma:

4.1. Staphylococcus aureus:
- METICILINO SENSIBLE: Cefazolina intraperitoneal. Si la respuesta clnica
no es buena al momento de llegar el cultivo, agregar Rifampicina 600 mg/
da va oral. Duracin total de terapia: 21 das.
- METICILINO RESISTENTE: Vancomicina 2 gramos intraperitoneal cada 5
a 7 das ms Rifampicina 600 mg/da. Duracin total de la terapia: 21 das.

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Control de Infecciones Intrahospitalarias, Productos Farmacuticos y Normas Transfusionales

196

4.2. Staphylococcus Coagulasa negativos:

- METICILINO SENSIBLE: Cefazolina por 14 das.
- METICILINO RESISTENTE: Vancomicina por 14 das.
4.3. Enterococo:
- ENTEROCOCO SENSIBLE A AMPICILINA: Cambiar terapia a Ampicilina
125/L en cada intercambio con o sin Gentamicina 8 mg/L. Duracin de
terapia 14 das.
- ENTEROCOCO RESISTENTE A AMPICILINA: Vancomicina 2 gramos
intraperitoneal cada 5 a 7 das.
Duracin de terapia 14 das.
- ENTEROCOCO RESISTENTE A VANCOMICINA: definir con infectlogo
4.4. Bacilos Gram negativos:
- GERMEN UNICO (E. coli, Klebsiella o Proteus): Dependiendo de la sensibilidad y de la diuresis residual utilizar Ceftazidima o Amikacina por 14 das.
- Pseudomonas / Stenotrophomonas: Dependiendo de la sensibilidad, continuar Ceftazidima y agregar Amikacina o Ciprofloxacino (250 mg cada 12
horas v.o.) por 21 das. Considerar retiro del catter si hay mala respuesta a la
semana de terapia, ya que tiene alto riesgo de recurrencia.
- MULTIPLES BACILOS GRAM NEGATIVOS Y/O ANAEROBIOS: descartar peritonitis secundaria a perforacin de vscera hueca
4.5. Peritonitis por hongos:
En general tienen mala respuesta al tratamiento y la mayora requiere remocin del catter. Es recomendable realizar fungigrama en caso de levaduras.
- Candida albicans: Fluconazol 200 mg oral o intraperitoneal por 4 a 6 semanas.
- Candida sp: Anfotericina B o fluconazol dependiendo de la sensibilidad.
Duracin del tratamiento 4 a 6 semanas.
- Otros Hongos: Anfotericina B 0,5 mg/kg/da I.V., completar mnimo 1 gramo.
- Mala respuesta al 7 da de terapia: Remover catter y continuar terapia
antimictica por al menos 7 das ms.
4.6. Cultivo negativo:
- Buena respuesta clnica a la terapia inicial emprica: Puede continuarse slo
con Cefazolina por 14 das, o mantener la asociacin.
- Mala respuesta clnica a la terapia inicial emprica a las 96 horas: Reevaluar
para hongos o mycobacterias, buscar complicaciones locales (del tnel) o
intraabdominales y considerar el retiro del catter.

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Gua 5. Indicaciones de estudio de imgenes

-

Peritonitis con infeccin de tnel u orificio de salida

Peritonitis polimicrobiana con o sin anaerobios
Peritonitis que con antibiticos apropiados no responde al 4 da (96 horas)
de terapia
Peritonitis recurrente.

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