FACULTAD DE HUMANIDADES

ESCUELA ACADMICA PROFESIONAL DE

PSICOLOGA
PSICOPATOLOGA
NOMBRE:
- Bermdez Bailn, Elvia.
- Francisco Landauro, Vernica.

DOCENTE:
Mg. Edward Rojas Sagastegui

TRUJILLO PER
2014

HISTORIA PSICOLGICA
I. DATOS DE FILIACIN
-

NOMBRES Y APELLIDOS:

H.J.A

EDAD:

29 aos

FECHA DE NACIMIENTO:

19 de Enero de 1985

LUGAR DE NACIMIENTO:

Trujillo, Per

RESIDENCIA:

Trujillo

ESTADO CIVIL:

GRADO DE INSTRUCCIN:
Incompleta

RELIGIN:

OCUPACIN:

NMERO ENTRE HERMANOS:

5/5

PREDOMINANCIA LATERAL:

Diestro

EVALUADORES:

Soltero
Secundaria

Cristiano
Ninguna

o Bermdez Bailn, Elvia.

o Francisco Landauro, Vernica.
II. INFORMANTES
- El evaluado

III.MOTIVO DE CONSULTA:
El paciente manifiesta que ingreso forzadamente a un centro de
rehabilitacin por ser consumidor de pasta bsica de cocana
durante un periodo aproximado a 7 aos y consumo de alcohol por

un periodo aproximado de 5 aos. Ahora cumpliendo 2 aos de su

rehabilitacin, Hctor dice: Me siento ms relajado, ya no tengo
ganas de un tronchito
IV. PROBLEMA ACTUAL
El evaluado presenta dependencia fsica controlada al consumo de
pasta bsica de cocana. Su primera experiencia con las drogas fue
a los 14 aos (alcohol y marihuana), luego no le tomo importancia
hasta dentro de 2 aos, donde inici su consumo de marihuana
mensual

semanalmente

(lo

hice

por

curiosidad).

Progresivamente su consumo fue aumentando y en un ao,

exactamente a sus 17 aos de edad, su consumo se torn diario a
la vez que consuma pasta bsica de cocana y espordicamente
clorhidrato de cocana.
Hctor refiere: Desayunaba drogado, estaba con mi pareja
drogado, sala a la calle drogado, me iba a dormir drogado, era
como un estilo de vida... Si no fumaba un da me senta mal, mi
cuerpo la necesitaba.
Mantuvo sus estudios hasta el cuarto grado de secundaria, esto
debido al consumo de drogas.
Hctor permaneci internado en el centro de rehabilitacin de
Marzo a Setiembre durante el ao 2013, por ser consumidor de
pasta bsica de cocana durante un periodo aproximado a 2 aos
(2009 2013) en el centro de rehabilitacin CRISTO REDENTOR.
Actualidad internado en el centro de rehabilitacin JESUS TE AMA
(Desde setiembre del 2013 a octubre del 2014) menciona que no
ha vuelto a consumir durante el periodo que est internado,
completando sus tres aos de rehabilitacin. Sin embargo, Hctor
menciona que an siente la necesidad de consumir de vez en
cuando, lo que le genera progresivamente mucha ansiedad al
mantenerse en abstinencia.

V. HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR

a) Gestacin y parto:
El embarazo fue complicado, por tanto

hubo un tiempo de

preparacin nutricional de la madre para el momento del

embarazo. Naci por parto normal a los 9 y 2 das; con peso y talla
adecuada.
b) Niez:
Manifest que tuvo una niez intranquila, desde pequeo no cont
con la compaa de sus padres, su madre falleci cuando tena 7
meses de nacido y su padre falleci cuando tena 8 aos en un
accidente automovilstico, por ende estuvo al cuidado de sus
abuelos y tos.
c) Escolaridad:
El paciente refiere haber sido un estudiante regular, le apasion el
futbol por el cual integro Chicago Mustan durante un ao. Luego
paso a jugar para el colegio San Juan. Estudio hasta cuarto de
secundaria ya que comenzaba a depender de las drogas.
d) Adolescencia y Juventud:
El

paciente

nos

manifiesta

haber

tenido

una

adolescencia

perturbada por las drogas, el alcohol y la pornografa, llegando

incluso a robar desde los 16 aos motivado por sus amigos, por
placer para conseguir drogas, por ultimo siendo capaz hasta de
vender su propia ropa para obtener dinero. Como consecuencia de
sus continuos asaltos varias veces fue arrestado por la polica y
encarcelado en casi 9 veces.
e) Enfermedad
Manifiesta asistir al hospital para ser internado por una BRONCO
PULMONIA.

f) Vida sexual:
El evaluado es soltero pero manifiesta: Tengo una pareja a la cual
quiere y fruto de este amor naci nuestra hija Erika de un ao y
medio dndonos a conocer una historia de fantasa creada por el
mismo para no demostrar sus inclinaciones heterosexuales.
g) Cambios de residencia:
El evaluado naci en Trujillo y siempre ha mantenido su lugar de
residencia. Actualmente

sigue un tratamiento en el centro de

Rehabilitacin Jess te ama.

VI.

METODOLOGA DE EVALUACIN

VII.

Tcnicas:
Entrevista
Observacin
Instrumentos:
TEST DE LURIA (EXAMEN DE HABILIDADES COGNITIVAS,)
TEST BAJO LA LLUVIA
TEST DE MATRICES PROGRESIVAS DE RAVEN.
TEST DE LA EMPATA
TEST DAT (APTITUDES DIFERENCIALES)
TESTS DE LA FAMILIA
ANALISIS DE RESULTADOS
A. AREA DEL INTELECTO:
Los resultados ubican a Hctor en un nivel

inteligencia

media lo que indica que su proceso e informacin es lento;

dificultad para resolver los problemas siguiendo los criterios
de la lgica y establecer relaciones entre diversos hechos,
as parezcan divergentes. Su capacidad de juzgamiento no le
permite regular sus emociones y reacciones ante situaciones
estresoras a pesar de su susceptibilidad.
B. ORGANICIDAD:
El evaluado presenta una alteracin en el lbulo frontal, ya
que da a notar un deterioro de la espontaneidad y la

flexibilidad mental, tambin el aumento de susceptibilidad a

las distracciones sealando una posible hipoprosexia. As
mismo muestra una

dificultad para el razonamiento,

pensamiento y la resolucin de problemas.

C. REA DE LA PERSONALIDAD.
Se muestra como una persona que se desenvuelve de
manera introvertida durante su internamiento (actualmente),
debido

que

compaeros,

no

en

sus

socializa

ordinariamente

relaciones

con

interpersonales

sus
tiene

sentimientos de inseguridad, lo que ha ocasionado que se

muestre desconfiado con las personas que lo rodean; le da
nfasis a las relaciones sociales que mantena, debido a que
con estas se senta seguro.
Representa rasgos de personalidad apegados a lo concreto,
fuerte tendencia instintiva, falta de imaginacin que frena su
crecimiento espiritual y psquico. Perdida de contacto con la
realidad, hundimiento. Debido a las dependencias a las
adicciones manifestando tensin, ansiedad, evasin. Tiene
una actitud de

poder, vanidad, narcisismo y

dificultades

para el aprendizaje.
D. REA EMOCIONAL:
Es retrado e intranquilo prefiriendo evitar las situaciones
problemticas, retirndose de los conflictos que lo afectan.
Es muy cauteloso y no establece contacto con otros, a
menos que este seguro de agradar.
E. REA FAMILIAR:
En cuanto a lo familiar, manifiesta tener conflictos no
resueltos con su padre, con quien se muestra hostil, lo que
ha conllevado que en ocasiones muestre enojo, y se torne
verbalmente agresivo; as mismo la separacin que tuvo con
su pareja y al no poder seguir conviviendo ha generado en el
depresin, desnimo y desilusin, falta de control de
impulsos, causando que se hunda ms en el consumo de
sustancias adictivas.

El sujeto tiene una visin negativa de su imagen, que se

expresan en su inhabilidad social y recursos a los que no
puede acceder, para enfrentar mejor el contexto que lo
abruma.
F. AREA DE LA SEXUALIDAD:
Persona con orientacin heterosexual con altos niveles de
lvido

relacionadas

excitabilidad.

Estas

racionalmente

sin

caractersticas
rasgos

de

estn

parafilias

(trastornos de la orientacin objetal en la Sexualidad). En las

relaciones sexuales predomina una conducta de receptividad
antes que agresividad, si bien es cierto es susceptible a las
opiniones de las parejas por lo expuesto su sexualidad se
clasifica dentro de los parmetros de la NORMALIDAD
siguiendo los criterios Estadstico, Sociocultural y Clnico.
G. REA SOCIAL:
Presenta dificultad para entablar un contacto interpersonal
estrecho y estable, esto no le permiten una continuidad y un
vnculo significativo.
Funcionamiento social insatisfecho, desconfiado y

frio con

movimientos desalentados y carcter suspicaz.

VI.

EXAMEN MENTAL
-

PORTE COMPORTAMIENTO Y ACTITUD: Se mostr

desconfiado durante la entrevista, era difcil obtener un

buen raport.
CONCIENCIA: El paciente esta lucido.
ATENCIN: Distraibilidad, hipoprosexia.
ORIENTACIN: Desorientacin Alopsquica
PERCEPCIN: Ilusiones delirantes
MEMORIA: amnesia anterograda
PENSAMIENTO: pensamiento desorganizado
INTELIGENCIA: Inteligencia inferior.
AFECTIVIDAD: Hipotoma, anhedonia.
VOLUNTAD: Hipoabulia.
CONCIENCIA DEL YO: Ninguno
TENDENCIAS INSTINTIVAS: Hiporexia e insomnio.

VII. DIAGNSTICO MULTIAXIAL

- EJE I:
Trastorno psictico inducido por cocana [292.12]
- EJE II:
Rasgos evitativos
- EJE III:
Pulmona
- EJE IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo
- EJE V:
EEAG = 62 (actual)
VIII. DIAGNSTICO FUNCIONAL
Paciente varn de 29 aos de edad, presenta un nivel de
inteligencia trmino medio, lo cual es debido al consumo de
drogas (cocana, marihuana y alcohol), adems de adiccin a
la

pornografa.

Con

un

tipo

de

familia

disfuncional,

ocasionado por falta de apoyo y afecto durante su niez,

donde en el hogar la figura paterna fueron sus tos y abuelo
con un perfil castrante y dominante, por lo que desarrolla un
vnculo ansioso; paralelamente la falta de control parental y
la agresin fue por parte de uno de sus tos generando
sentimientos de rechazo a las figuras de autoridad y
sentimientos de inferioridad, desamparo e inseguridad,
llevndolo a aislarse del entorno, comportndose de manera
retrada; a la vez la necesidad de controlar su entorno le
generaba ansiedad y frustracin; as tambin reprimi
sentimientos de odio y agresin, provocando inestabilidad y
debilidad del yo, para compensar estas carencias y
defenderse de lo que l percibe como amenazas trata de
proyectar una imagen de un yo fuerte, por lo que se
muestra seguro de s mismo, competitivo y tiende a
teatralizar, se siente especial y superior, tiende a construir
argumentaciones con las que exagera sus cualidades y
minimiza sus defectos, trata con cierto desprecio a las
personas que se niegan a aceptar y a alimentar la imagen
que l tiene de s mismo, suele dar muestras de ser una
persona muy segura y convencido de sus ideales hasta el

punto de parecer arrogante y engredo. Tiene sentimientos

de superioridad, se relaciona en parte con su visin del
mundo como un lugar competitivo en el que tienen que
luchar y defenderse por s solo, esta creencia le lleva a ser
algo desconfiado y suspicaz y a querer mostrarse asertivo,
enrgico, fuerte y realista. Piensa que en este mundo hay
que ser duro para sobrevivir y justifica su tendencia a ser
hostil y a aprovecharse de los dems argumentando que
demostrar afecto y comprensin es signo de debilidad, esta
visin antisocial del mundo encaja con sus sentimientos de
superioridad

en

la

medida

en

que

se

encuentra

en

situaciones en las que tiene muchas probabilidades de

ganar.

Es

hostil,

acentuadamente

belicoso

parece

indiferente o incluso muestra agrado por las consecuencias

destructivas de sus comportamientos que pueden ser
abusivos

brutales.

Muestra

conductas

dominantes,

antagnicas y con frecuencia persecutorias. Manifiesta una

historia de adicin de drogas y pornografa, con esfuerzo por
superarlo pero con mnimo xito y como consecuencia
experimenta
demostrando

un

malestar

una

considerable

incapacidad

para

en

la

familia,

manejar

las

consecuencias personales de estos comportamientos.

Analista.

IX.

PRONOSTICO
El desarrollo de este trastorno psiquitrico significar una especial
vulnerabilidad mental en el paciente. Sin embargo si existira una
recada en el consumo de sustancias psicoactivas es muy probable

que desarrolle sndromes que se vuelven crnicos y siguen un

curso

que

permite

diagnosticarlos

nuevamente

como

esquizofrenias o trastornos de nimo.

El pronstico podra ser exitoso si el evaluada tomara una terapia
conductual,

abstinencia

del

consumo

de

sustancias

que

actualmente lo est realizando en el centro de rehabilitacin

JESUS TE AMA.

SNDROME DEPRESIVO:

Signos:
Expresiones faciales de

impaciencia e irritabilidad.
Falta de concentracin.

Sntomas:
Tristeza persistente.
Prdida de peso.
Hipobulia.
Anhedonia.

SNDROME ANSIOSO:
Signos:

Tensin muscular

Fatigabilidad

Hiperactividad autonmica
Sntomas:

Poca concentracin

Hipervigilancia

Alteracin en el sueo

Temor a morir o enloquecer.

X.SNDROMES

SNDROME MANIACO:

SNDROME ESQUIZOFRENICO

XI.

Signos:
Risas exacerbadas.
Sudoracin.
Inquietud.
Lenguaje acelerado
Distraccin
Sntomas:
cambios de humor severos
aumento de energa desmedido
distraccin
Sentimientos de "excitacin" o de
euforia.

Signos:
Hiporexia
Insomnio
Incapacidad para concentrarse
Abulia
Conducta inusual
Falta de higiene

Sntomas:
Alucinaciones sensoriales
Afectividad aplanada
Pensamiento desorganizado
Conducta extravagante

PLAN DE INTERVENCIN
A. Objetivos generales:
-

Controlar y evitar el consumo de sustancias txicas en el

centro de rehabilitacin con finalidad de eludir alguna recada,
mientras se promueve el desarrollo social en un ambiente
carente de drogas.

Prevenir y reducir los riesgos y los daos asociados al consumo

desarrollando actividades orientadas a: evitar el incremento
del deterioro fsico, controlar los trastornos de salud asociados
al consumo, reducir la conflictividad debido al consumo, as
como tambin la actividad delictiva, y mejorar la adaptacin
social, estudiantil y laboral.

Conseguir periodos de abstinencia con finalidad de opacar la

dependencia y reordenar la dinmica personal.

Optimizar la incorporacin a la sociedad, dotando al

drogodependiente de habilidades para continuar eficazmente
su tratamiento en libertad, evitando posibles recadas debido a
los estmulos sociales.

ANEXOS

Hector Jhonatan
29 aos