E.U.I.

Gimbernat
Practicum Especializado I
Tutora: Mercedes del Cotillo

PROCESO DE ATENCIN
DE ENFERMERA

Alumna: Marlyn Cceda Pea

Enfermera 3 A
Fecha de presentacin: Da 4 de abril del 2014

NDICE

Valoracin..........................................................................................3
Diagnsticos de enfermera.................................................................................7
Criterios de resultado y actividades..............................................................8
Reflexin sobre la ejecucin y evaluacin..13
Alta de enfermera...15

VALORACIN DE ENFERMERA
1. Datos previos
Datos del neonato

Fecha y hora de ingreso:04/03/2014 10:15 h

Servicio y unidad: Neonatologa

Motivo de ingreso: Prematuridad y restriccin del crecimiento

intrauterino ( RCIU)

Da y hora de nacimiento:09:50h

Semanas de gestacin: 33 semanas y 5 das

Sexo: Masculino

Test de Apgar: 5

Peso: 1785 gramos

Talla:41 centmetros

P.C: 31 centmetros

Grupo sanguneo y RH: A positivo

Datos maternos

Edad: 27 aos

Antecedentes obsttricos:
- Frmula obsttrica: TPAL= 0000 ( 0 nios a trmino, 0
prematuros anteriores, 0 abortos y 0 nios nacidos vivos
anteriores)
- DUR: 10/07/2013
- Factores de riesgo en el embarazo: embarazo de alto
riesgo, riesgo de inhalacin meconial.
- Tipo de parto: Cesrea electiva
- Presentacin: podlica
- Tipo de anestesia: Raqudea
- Grupo sanguneo y Rh: A positivo
- Seguimiento durante el embarazo: Gestacin bien
controlada, ecografas normales y concordantes, test de
OSullivan normal, serologas negativas
(VIH/VHB/LUES/toxoplasma).Presenta amenaza de parto a
las 32,3 semanas por lo que recibe maduracin pulmonar

(completa) y toclisis. Se le realiza cesrea electiva a las

33 semanas y 5 das por placenta previa oclusiva total.
2. Antecedentes mdicos (neonato)

Antecedentes mdicos: No presenta

Antecedentes quirrgicos: No presenta

Alergias: No presenta

Grupo sanguneo y RH: A positivo

3. Signos vitales ( en el momento de la valoracin 11/03/2014)

T/A: 81/54

F.C: 136

T: 367

F.R: 40

Saturacin O2: 98%

Peso: 1795 g

Talla: 415 cm

4. Patrones funcionales de salud

Patrn de percepcin y manejo de la salud:

- Estado de salud del nio desde su nacimiento: Nuestro
paciente recin nacido prematuro presenta buen tono
muscular, piel y mucosas hidratadas aunque coloracin
ictrica de la piel, receptivo ante estmulos, buena
alimentacin con buen reflejo de succin y deglucin, as
como buen acoplamiento al pecho de la madre.
- Estado general de salud de los padres: Los padres no
tienen problemas de salud destacables, ambos se
encuentran en buen estado de salud.

Patrn nutricional y metablico

- Tipo de lactancia: Lactancia materna y lactancia artificial
(Alprem clinic para prematuros)
- Suplemento nutricional: gluconato clcico
- Presenta reflejo de succin y deglucin sin problemas.
- Peso (en el momento de la valoracin):1795 g
- Termorregulacin: ineficaz debido a la prematuridad.

Patrn de eliminacin.
- Meconio: A las 00:00h del mismo da de su ingreso en la
unidad, se le realiz un hemoFEC, test para detectar la
sangre oculta en heces, que dio negativo.
- Primera miccin: Al nacer.

Patrn de actividad y ejercicio.

- Nivel general de actividad y tolerancia del beb: el paciente
presenta actividad espontanea, movimiento de
extremidades superiores normales e inferiores que
mantiene su posicin flexionada, reflejo ante estmulos
normales. La actividad a nivel respiratorio es de buena
ventilacin bilateral sin sonidos respiratorios, la actividad
cardiaca presenta tonos rtmicos, no presenta soplos.
- Rutinas de higiene y vestimenta: La higiene completa del
neonato no se realiza hasta la cada del cordn, por lo que
la higiene se realiza por partes y la higiene del cordn se
realiza cada da con gasa y alcohol de 70.

Patrn de sueo, descanso y relajacin.

- El paciente duerme en una incubadora cuya temperatura
se mantiene entre 28-31C, las horas de descanso son
mnimo 2 -3 horas continuas, sin embargo el sueo es
interrumpido cada 3 horas por maniobras del personal
sanitario para procedimientos como la alimentacin, el
peso, el control de constantes, el cambio postural, el
cambio de paal etc.

Patrn cognoscitivo y perceptivo.

- Actitud general del recin nacido: La actitud del paciente es
tranquila, solo se muestra activo/irritable cuando tiene
hambre.
- El paciente presenta reflejos ante estmulos como el tacto,
el sonido, los estmulos visuales, as como tambin el
reflejo de bsqueda, de deglucin, de succin, la presin
palmar y plantar.

Patrn de autopercepcin y autoconcepto

- Valorar la percepcin de los padres en la manera de ser y

comportarse el nio: Los padres se muestran contentos por
la buena evolucin del paciente quin se muestra tranquilo
cuando est con ellos.

Patrn de rol y relaciones

- Valorar la relacin madre -padre - beb: el vnculo
materno-paterno-filial es afectiva, los padres se muestran
cariosos con el beb.
- Contacto fsico con beb: Contacto piel con piel de la
madre y el beb, adems ambos padres vienen a las
diferentes tomas de alimentacin.
- Estructura familiar: Los padres estn casados.
- Respuestas del nio a la separacin de los padres que
representa la hospitalizacin: el paciente se muestra
tranquilo a la separacin de los padres.

Patrn de sexualidad y reproduccin.

- Genograma: Es el primer hijo.
- H reproductiva de la madre: madre primeriza. No ha
tenido embarazos anteriores.

Patrn de adaptacin y tolerancia al estrs.

- La conducta del recin nacido en contacto con el
profesional sanitario y con sus padres es en general
tranquila, aunque a veces se muestra activo pero no
irritable.
- Adaptacin y respuestas habituales ante situaciones
estresantes: El comportamiento de nuestro paciente ante
situaciones estresantes como el control de glicemia, el
cambio de paal o la higiene del cordn umbilical se
caracteriza por el llanto como respuesta a dicho estrs.

Patrn de creencias y valores.

- Transmisin por parte de los padres de valores ticos y / o
religiosos: No se ha podido valorar este patrn debido a
que no se ha tocado el tema con los padres.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
Una vez obtenidos y valorados los datos de nuestro paciente, que en este caso
se trata de un neonato cuyo motivo de ingreso fue la prematuridad y la
restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU). Los problemas de enfermera
que

se

plantean

continuacin

se

clasificarn

en

aquellos

cuyas

intervenciones se darn mediante un rol autnomo y aquellos problemas de rol

interdisciplinar.
Cabe destacar que los problemas planteados surgen por una parte debido a la
prevencin de complicaciones que pueden surgir en nios con RCIU.
Diagnsticos de rol autnomo
1. Termorregulacin ineficaz R/C prematuridad M/P temperaturas bajas

Esto

se

debe

que

el

recin

nacido

pretrmino

es

particularmente susceptible a la hipotermia, debido a la elevada

relacin entre superficie corporal y peso, bajos depsitos de grasa
parda y escaso glucgeno.
2. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilizacin fsica,
aumento de excrecin urinaria y fecal.

En los neonatos, el cuidado de la piel es importante ya que sta

es la primera lnea de defensa frente a las infecciones, por tanto
una mnima lesin puede generar problemas de termorregulacin,
balance electroltico e infeccin.

Problemas interdisciplinares
3. Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto S/A prematuridad

La mayora de neonatos menores de 34 semanas y de peso

inferior a 1800 g.

tienen los reflejos de succin y deglucin

inmaduros, por lo que muchas veces requieren ser alimentados

por sonda nasogstrica, aunque si se consigue instaurar la
alimentacin oral se tiene que cumplir todas las tomas y
cantidades ya que los prematuros necesitan un aporte nutricional
especial, debido a que en el periodo intrauterino, durante el ltimo

trimestre del embarazo, ocurre el crecimiento final y tambin el

almacenamiento de calcio, grasas, fsforo y vitaminas.
4. Hiperbilirrubinemia S/A inmadurez del hgado M/P ictericia y niveles altos
de bilirrubina

Los

prematuros

desarrollan

hiperbilirrubinemia

con

mayor

frecuencia que los recin nacidos a trmino. Los niveles ms altos

de bilirrubina de los prematuros podran deberse en parte al
desarrollo insuficiente de los mecanismos hepticos de excrecin
de bilirrubina.

CRITERIOS DE RESULTADO (OBJETIVOS) Y ACTIVIDADES

Problema 1: Termorregulacin ineficaz R/C prematuridad M/P temperaturas

bajas
Criterio de resultado: El paciente presentar los valores de temperatura
corporal entre 36 -37C durante su estancia en la unidad.
Actividades:

Valoracin:
- Valorar la temperatura axilar del neonato
- Valorar el correcto funcionamiento de la incubadora y
ajustar la temperatura en funcin de la termorregulacin
del nio.
- Valorar el correcto funcionamiento de los monitores de
signos vitales, as como tambin valorar que las alarmas
de dichos monitores estn programadas con los valores
mnimos y mximos correspondientes.
- Valorar la temperatura ambiental

Intervencin teraputica:
- Mantener la cabeza del neonato cubierta con una gorrita.
- Envolverlo en una sabana para que no pierda calor a la
hora de sacarlo de la incubadora.

- Conservar la temperatura ambiental, aproximadamente

25C, mantener ventanas y puertas cerradas para evitar
las corrientes de aire.
- Monitorizacin de constantes vitales las 24 horas del da.
- Comprobar cada 3 horas que el neonato mantiene la
temperatura axilar entre 36.5 y 37.
- Vigilar que no se presenten signos de estrs por fro: como
puede ser escalofros, disminucin de la frecuencia
respiratoria, disminucin de la circulacin perifrica.
- Calentar las soluciones y los objetos utilizados en la piel
del neonato para evitar prdida de calor.

Entorno:
- Mantener las puertas de la incubadora abiertas el menor
tiempo posible a la hora de llevar a cabo algn
procedimiento.
- Evitar los ruidos fuertes
- Mantener una iluminacin tenue
- Cubrir la incubadora cuando duerman para que descansen
sin molestias de la luz.
- Colocar al neonato en una posicin adecuada para
mantenerlo su confort.
- Dentro de la incubadora simular un nido de contencin con
una toalla y poner al neonato en medio, ya que al
encontrarse fuera del tero y en un espacio amplio y con
gravedad puede provocarle estrs.
- Promover el contacto fsico de los padres con el neonato
durante las visitas.

Eficacia y evaluacin:
- Para evaluar la eficacia de nuestras intervenciones,
valoraremos nuevamente la temperatura axilar del neonato
y verificar que se mantenga entre 36 y 37C

Problema 2: Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilizacin

fsica, mun del cordn umbilical y aumento de excrecin urinaria y fecal.
Criterio de resultado: El paciente presentar la piel integra hasta el da de su
alta hospitalaria.
Actividades:

Valoracin:
- Valorar ausencia de cualquier lesin o enrojecimiento en la
piel del nio.
- Valorar la coloracin y textura de la piel, sobretodo en la
parte del perineo y la piel que est en contacto con el
paal.
- Valorar el aspecto y coloracin de la zona umbilical.
- Valorar el buen riego sanguneo.

Intervencin teraputica:
- Realizar cambios posturales frecuentes, normalmente cada
3 horas aprovechando la hora de la toma para no
interrumpir su descanso.
- Conservar la piel limpia y seca en la zona perineal despus
de cada cambio de paal.
- En caso de enrojecimiento en la zona del perineo, se
aplicar una gasa con pomada regenerativa en la zona
afectada.
- En caso de lesin, se utilizarn guantes y material estril
hasta que la piel est ntegra.
- Realizar los cuidados diarios del cordn umbilical, limpieza
con alcohol de 70 y dejar que la zona se mantenga seca y
limpia.
- Vigilar el lugar donde se coloca el pulsioximetro (planta del
pie) y vigilar tambin que el uso del esparadrapo no dae
la piel del nio.
- Vigilar lagrimeo o secrecin ocular, limpiar cuidadosamente
con una gasa.

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Entorno:
- En cuanto a las actividades relacionadas con el entorno,
son las mismas descritas en el problema anterior.

Eficacia y evaluacin:
- Valorar nuevamente la ausencia de cualquier lesin o
enrojecimiento en la piel del nio, as como su coloracin y
textura.

Problema 3: Riesgo de desequilibrio nutricional S/A prematuridad

Criterio de resultado:
El paciente presentar una ganancia de peso semanal durante la estancia en la
unidad.
El paciente demostrar mantener los niveles nutricionales y el peso adecuados
a su edad gestacional al alta hospitalaria.
Actividades:

Valoracin:
- Valorar el reflejo de succin
- Valorar el peso del neonato
- Valorar el tipo de lactancia y la necesidad de algn aporte
nutricional
- Valorar la temperatura de la leche.
- Valorar la distencin del abdomen.
- Valorar la tolerancia gstrica del neonato.

Intervencin teraputica:
- Ofrecer un chupete para que desarrolle el reflejo de
succin.
- Administrar la toma de leche cada 3 horas, para no
interrumpir su descanso.
- Vigilar la temperatura de la leche antes de drsela al
neonato, as como tambin vigilar la integridad de la tetina
para que la cantidad de leche succionada no sea excesiva.

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- Administrar aporte nutricional segn prescripcin mdica,

en este caso gluconato clcico.
- Durante la toma: mantenerlo en posicin de fowler, vigilar
que el neonato coordine el reflejo de succin y deglucin
correctamente, hacer pausas para evitar broncoaspiracin.
- Despus de la toma: masajear la parte dorsal y dar
golpecitos suaves en la espalda para favorecer el eructo.
- Apuntar la cantidad de leche ofrecida y la rechazada.
- Pesar diariamente al neonato antes de la toma.
- Controlar y apuntar las micciones y deposiciones.
- Vigilar presencia de vmitos, diarrea y distencin
abdominal.

Entorno:
- En cuanto a las actividades relacionadas con el entorno,
son las mismas descritas en el problema 1.

Eficacia y evaluacin:
- Evaluaremos la eficacia de nuestras actividades
controlando el peso diariamente.

Problema 4: Hiperbilirrubinemia S/A inmadurez del hgado M/P ictericia y

niveles altos de bilirrubina

Criterio de resultado: El paciente demostrar mantener los niveles de bilirrubina

estables en relacin a su edad gestacional al finalizar la fototerapia.

Actividades:

Valoracin:
- Valorar la coloracin ictrica de la piel y las mucosas.
- Valorar el nivel de bilirrubina transcutnea mediante el
bilitest.
- Valorar el correcto funcionamiento de las lmparas de
fototerapia.

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Intervencin teraputica:
- Preparar la incubadora con la lmpara de fototerapia.
- Poner al neonato desnudo (solo con el paal que protege
los genitales) y colocarle un antifaz sobre los ojos para
proteger la retina de la luz.
- Realizar cambios posturales cada 2 horas para garantizar
la exposicin de la luz.
- Vigilar que la lmpara est colocada a unos 45-55cm del
neonato.
- Vigilar caractersticas y anotar cantidad de las micciones y
deposiciones, ya que la fototerapia causa evacuaciones
diarreicas y prdidas insensibles de agua.
- Vigilar cualquier signo de deshidratacin debido a la
fototerapia, como: piel seca, saliva filante, llanto sin
lgrima, fontanelas deprimidas

Entorno:
- En cuanto a las actividades relacionadas con el entorno,
son las mismas descritas en el problema 1.

Eficacia y evaluacin:
- Se evaluar la eficacia de las intervenciones, midiendo
nuevamente el nivel de bilirrubina transcutnea, y adems
se valorar la disminucin de la coloracin ictrica de la
piel del neonato.

REFLEXIN SOBRE LA EJECUCIN Y EVALUACIN

Las ejecucin de las actividades descritas anteriormente se llevaron a cabo
entre el da 10/03/2014 hasta el da del alta, durante el turno de noche en la
unidad de neonatologa.
Se plantearon 2 diagnsticos de enfermera y 2 problemas interdisciplinares,
cuyas actividades se planificaron en funcin de los objetivos planteados y
fueron aplicadas en un 100%.

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El primer objetivo El paciente presentar los valores de temperatura corporal

entre 36 -37C durante su estancia en la unidad. est relacionado con el
problema de termorregulacin ineficaz y se ha conseguido parcialmente, ya
que cada 3 horas se valoraba la temperatura axilar del neonato y aunque sta
se mantena entre 36-37C el 95% del tiempo, si casualmente haba una
bajada o aumento en la temperatura enseguida se regulaba la temperatura de
la incubadora y su temperatura corporal volva a mantenerse dentro de los
valores establecidos. La fecha de la ltima evaluacin de este objetivo es el da
de su alta 21/03/2014
El segundo objetivo El paciente presentar la piel integra hasta el da de su
alta hospitalaria. est relacionado con el problema de Riesgo de deterioro de
la integridad cutnea, por lo que al tratarse de un riesgo nuestro objetivo se ha
alcanzado ya que nuestro paciente no ha presentado ninguna lesin en la piel
durante el tiempo que ha estado en la unidad. Las actividades, dirigidas para
alcanzar este objetivo, cuya funcin es preventiva se han aplicado en su
totalidad. Y la evaluacin del plan de actividades se realizaba en cada cambio
de paal, cuidados del cordn umbilical o cuando cambibamos de posicin al
neonato. La fecha de la ltima evaluacin de este objetivo tambin
corresponde al da de su alta 21/03/2014.
El tercer objetivo El paciente presentar una ganancia de peso semanal
durante la estancia en la unidad. Se refiere al problema del Riesgo de
desequilibrio nutricional, que a pesar de ser un riesgo latente en nios
prematuros, en nuestro caso se ha cumplido el objetivo planteado. El paciente
presentaba los reflejos de succin y deglucin, se acoplaba muy bien al pecho
de la madre y buena tolerancia a las tomas con bibern. Se valoraba y anotaba
la ganancia de peso cada da antes de la toma de las 00:00 h, ganando la
primera semana unos 65g ms de su peso al ingreso a la unidad (1785g), y
para el da de su alta su peso era 2190g. Por tanto la fecha de la ltima
evaluacin de este objetivo tambin corresponde al da de su alta 21/03/2014.
El cuarto objetivo es El paciente demostrar mantener los niveles de bilirrubina
estables en relacin a su edad gestacional al finalizar la fototerapia. Y
podemos decir que se ha cumplido totalmente ya que al reevaluar el nivel de

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bilirrubina una vez finalizado el tiempo de fototerapia prescrito por el pediatra,

los niveles eran los adecuados a su edad (menor a 14mg/dl). La fecha de la
evaluacin de este objetivo fue el da 12/03/2014.

ALTA DE ENFERMERA
DOCUMENTO DEL ALTA DE ENFERMERA
FECHA: 21 de marzo, 2014
DESTINATARIO DEL DOCUMENTO:

Enfermera/o de atencin primaria.

Enfermera/o de otra unidad.

Enfermera/o de otra institucin.

Usuario / familia.

DATOS DE LA PERSONA

Iniciales: N. A. M.

Edad: 16 das

Sexo: Masculino

Motivo de ingreso/atencin: Prematuridad y restriccin del crecimiento

intrauterino.

Fecha de ingreso: 04/03/2014

RESUMEN DE LA EVOLUCIN
El paciente entra en la unidad de neonatologa por prematuridad ya que nace
con 33 semanas y 5 das mediante cesrea electiva. Una vez en la unidad se le
mantiene monitorizado para tener un control continuo de las constantes:
frecuencia cardiaca y saturacin de O2, as como tambin se le mantiene en
una incubadora las 24horas debido a su termorregulacin ineficaz. Desde el
primer da de su ingreso recibe lactancia materna, se acopla muy bien al pecho
de su madre y no tiene problemas con el reflejo de succin/deglucin.
Al quinto da de vida, presenta ictericia mucocutnea y se le prescribe
fototerapia, que se retira a las 24h sin rebote posterior.

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En general, es un paciente tranquilo, con buena tolerancia a la alimentacin

oral, va ganando peso y presenta unas constantes vitales que se mantienen
dentro de los lmites establecidos para un recin nacido.
Presenta una evolucin favorable por lo que a los 16 das de vida
correspondiente a la edad gestacional de 36'1 semanas y peso de 2190 g se le
da de alta.
PROBLEMAS DE ENFERMERA DETECTADOS
-

Termorregulacin ineficaz R/C prematuridad M/P temperaturas bajas

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilizacin fsica,

aumento de excrecin urinaria y fecal.

Riesgo de desequilibrio nutricional S/A prematuridad

Hiperbilirrubinemia S/A inmadurez del hgado M/P ictericia y niveles altos

de bilirrubina

PROBLEMAS DE ENFERMERA RESUELTOS

Todos los anteriores mencionados.
PROBLEMAS DE ENFERMERA PENDIENTES DE RESOLUCIN
Ninguno.
RECOMENDACIONES AL ALTA
-

Alimentacin: Lactancia materna a demanda

Higiene del neonato: higiene diaria teniendo en cuenta

Control en 7 das por su pediatra

NOMBRE DE QUIEN REDACTA EL ALTA, FECHA Y FIRMA

Marlyn Cceda Pea 21/03/2014

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