ACTUALIZACIN

Neumona
en Urgencias
J. A. Nuevo Gonzlez, I. Terrancle de Juan,
G. Cuevas Tascn y V. Pardo Guimera
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario
Gregorio Maran. Madrid.

Concepto
En trminos generales, la neumona es una infeccin aguda
del parnquima pulmonar. Desde un punto de vista anatomopatolgico, esto se traduce en infeccin de los alveolos
pulmonares, con presencia de leucocitos, eritrocitos y fibrina en su interior. Se sustituye entonces su estructura habitual
por zonas de consolidacin.

Epidemiologa
Es una causa muy frecuente de consulta mdica, estimndose
de 5 a 10 casos por habitante y por ao. En Espaa, la incidencia anual suele ser de 1,6 a 1,8 neumonas por 1.000 habitantes, siendo sta ms elevada en varones de edad avanzada y en la estacin de invierno. El porcentaje de pacientes que
requiere ingreso hospitalario vara segn los criterios que se
apliquen, pero se calcula que entre el 22 y el 60% precisan de
diagnstico y tratamiento hospitalario. Aproximadamente 1
de cada 10 pacientes que ingresan por neumona lo hacen en
las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI).
La mortalidad de la neumona se cifra en 5 millones de
personas en el mundo cada ao, lo que representa la primera causa de muerte por infeccin y la sexta causa de muerte
general. En nuestro medio, la mortalidad por neumona se
estima en un 14% aproximadamente, siendo mayor en aquellos pacientes que requieren ingreso en UCI.

Patogenia
Para que el inculo bacteriano alcance el tramo ms distal de
las vas respiratorias (alveolos) es necesario que supere las barreras defensivas del hospedador, como son las anatmicas y
mecnicas (cornetes, cilios, mucosidad de la va respiratoria)
y las inmunolgicas (estado leucocitario, funcionalidad esplnica).
Los mecanismos por los que el germen infecta los alveolos pueden ser por contigidad, por inhalacin del inculo

PUNTOS CLAVE
Concepto. La neumona es la infeccin del
parnquima pulmonar que condiciona inflamacin
alveolar y se traduce por consolidacin
radiolgica.
Epidemiologa. La incidencia de neumona en
nuestro medio es de 1,6-1,8 casos por 1.000
habitantes y ao, la mayora de los cuales
requerirn estudio y tratamiento hospitalario con
una mortalidad global del 14%.
Clasificacin. Se puede clasificar por el lugar
de adquisicin (en la comunidad, en hospitales
o residencias), por la tipicidad clnico-radiolgica
y por la situacin inmunolgica
del paciente.
Etiologa. El neumococo sigue siendo el germen
ms frecuente, con alto porcentaje de
resistencias a penicilinas y macrlidos
Legionella sp. es el representante principal de las
neumonas atpicas.
Clnica. La fiebre con escalofros-tiritona, tos con
expectoracin herrumbrosa y el dolor pleurtico
en punta de costado son los sntomas tpicos de
neumona En ocasiones predomina la alteracin
del sensorio o la diarrea o la afectacin
inespecfica del estado general como ocurre en
ancianos.
Diagnstico. La prueba diagnstica esencial
es la radiografa de trax Las pruebas
microbiolgicas comprenden el cultivo
de esputo, hemocultivos, cultivo del lquido
pleural y la antigenuria a neumococo
y Legionella.
Pronstico. Los criterios pronsticos ms
utilizados son los propuestos por Fine et al y la
escala CURB-65, que facilitan los criterios de
ingreso hospitalario y tratamiento ambulatorio.
Tratamiento. El tratamiento antibitico emprico de
la neumona utiliza distintas combinaciones de
betalactmicos, macrlidos y fluoroquinolonas,
segn diversos criterios clnicos, radiolgicos y
estratificacin pronstica.

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URGENCIAS (IV)

que existe en las micropartculas areas, por microaspiracin

de microorganismos de la orofaringe o por va hematgena.
Tanto los mecanismos de infeccin como las defensas del
hospedador desempean un papel predominante en determinados grupos de riesgo en los que existe una mayor incidencia de la enfermedad. As, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), el consumo excesivo y habitual de
alcohol, el tabaquismo, la infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y los pacientes inmunodeprimidos
tanto por enfermedad como por tratamientos representan
una poblacin de riesgo para la neumona y sus complicaciones, y son el objetivo de algunas campaas de vacunacin que
se detallarn ms adelante.

TABLA 1

Etiologa en relacin con factores de riesgo del husped

Factor

Microorganismo

Anciano

S. pneumoniae, H. influenzae, enterobacterias

Asilo/residencia

S. aureus (SARM), enterobacterias,

S. pneumoniae, P. aeruginosa

ADVP

S. aureus, anaerobios, M. tuberculosis,

P. jirovecii (VIH)

Diabetes mellitus

S. pneumoniae, S. aureus, Legionella

Alcoholismo

S. pneumoniae, anaerobios, enterobacterias,

M. tuberculosis

EPOC/fumadores

S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella

catharralis, Legionella, C. pneumoniae,
P. aeruginosa

Bronquiectasias/fibrosis qustica

P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus

Neoplasia endobronquial

Anaerobios

Anemia clulas falciformes/asplenia S. pneumoniae, H. influenzae

Tipos de neumona
Desde un punto de vista prctico, la neumona puede dividirse en distintos tipos atendiendo a diversos aspectos:

Lugar de adquisicin
Se distingue la neumona adquirida en la comunidad (NAC)
y aqulla que se adquiere dentro de un hospital o una institucin de cuidados prolongados como las residencias (neumona nosocomial). sta comprendera el perodo tras las
48-72 h de ingreso hasta 8-10 das despus del alta hospitalaria. Algunos autores tambin incluyen en el grupo nosocomial a los trabajadores de dichas instituciones, e incluso a los
que lo hacen en rgimen ambulatorio.

Aspecto clnico y radiolgico

Distinguimos entre neumona tpica y atpica. Las detallaremos ms adelante por los sntomas y signos que las caracterizan, teniendo una correlacin estrecha con los grmenes
que las producen. Asimismo, su expresin radiolgica tambin es caracterstica de cada una de ellas.

Individuo afectado
As tendremos la neumona de individuos inmunocompetentes frente a la que afecta a inmunosuprimidos, con el grupo
especfico de los infectados por VIH. Tambin resulta til
desde un punto de vista teraputico diferenciar aquella neumona del paciente conectado a ventilacin mecnica del que
no necesita dicha tcnica.

Etiologa
Streptococcus pneumoniae o neumococo es el agente causal ms
frecuente de la NAC. Representa el 20-65% de los casos.
Otros grmenes que originan el sndrome clnico tpico son
Haemophilus influenzae, los bacilos gramnegativos y Staphylococcus aureus. Los agentes implicados en la neumona atpica
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Enfermedad periodontal

Polimicrobiana: aerobios y anaerobios

Alteracin nivel de conciencia

Polimicrobiana: aerobios y anaerobios

Aspiracin de gran volumen

Anaerobios, neumonitis qumica

Tratamiento antibitico previo

S. pneumoniae resistente, enterobacterias,

P. aeruginosa

Malnutricin

P. aeruginosa

Tratamiento esteroideo

Legionella, Nocardia, Aspergillus,

M. tuberculosis, P. aeruginosa

ADVP: adicto a drogas por va parenteral; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica;
SARM: Staphyloccoccus aureus meticiln-resistente; VIH: virus de la inmunodeficiencia
humana.

son Legionella pneumophila (22%), Mycoplasma pneumoniae,

Chlamydia pneumoniae y Coxiella burnetti. Los virus son los
causantes en el 12% de los casos de NAC. Hasta el 60% de
los casos de NAC quedan sin identificacin microbiolgica
segn algunas series. La etiologa especfica de determinadas
situaciones del husped se detalla en la tabla 1.

Manifestaciones clnicas
Como hemos adelantado anteriormente, los sntomas y signos de la NAC se distinguen en dos cuadros bien diferenciables, como son el sndrome tpico y el atpico. La neumona
tpica se manifiesta por fiebre elevada, escalofros, tos productiva -en ocasiones el esputo es herrumbroso- y dolor
pleurtico. Todo ello suele presentarse de manera brusca, y
su ejemplo ms representativo es la neumona neumoccica.
En cuanto a la neumona atpica, su inicio suele ser ms insidioso, con tos seca o escasamente productiva y predominio
de manifestaciones extrapulmonares como la cefalea, artromialgias y fiebre menos elevada. La confusin mental y la
diarrea pueden estar presentes en cuadros originados por Legionella y predominar en el sndrome clnico.
Los signos clnicos varan segn la afectacin del individuo, pero son caractersticos la taquipnea, la taquicardia, la
auscultacin de crepitantes en la zona de condensacin, el
soplo tubrico y la matidez a la percusin. Suele apreciarse
una lesin herptica en los labios del paciente con neumona
neumoccica.
En la poblacin anciana tanto los sntomas como los signos pueden variar en su expresividad, lo que hace difcil el
diagnstico. No es infrecuente que la neumona de lbulos
inferiores se exprese como dolor en hipocondrios.

NEUMONA EN URGENCIAS

Pruebas complementarias para

el diagnstico

TABLA 2

Analtica de sangre

Condensacin lobar

S. pneumoniae, Mycoplasma, Legionella,

S. aureus, Chlamydia, M. tuberculosis,
Blastomyces dermatitidis

Condensacin multifocal

S. aureus, Coxiella burnetti, Legionella,

S. pneumoniae

Intersticial

Virus, Mycoplasma, Pneumocystis jirovecii,

Chlamydia psittaci

Miliar

M. tuberculosis, varicela zster

Intersticial con linfadenopata

Virus Epstein-barr, Francisella tularensis,

Chlamydia psittaci, Mycoplasma

Lobar con linfadenopata

M. tuberculosis (primaria), rubola, hongos

Cavitacin

Anaerobios, bacilos gram-aerobios,

M. tuberculosis, Legionella, Criptococo,
Nocardia, Actinomyces, P. jirovecii

Neumatoceles

S. aureus, S. pyogenes, P. jirovecii

Lesiones nodulares

Coxiella burnetti, S. pneumoniae, S. aureus,

Legionella, Nocardia

Abombamiento de cisura

Klebsiella, Legionella

En el hemograma encontraremos frecuentemente leucocitosis con desviacin izquierda en distintos rangos segn la
afectacin y el tipo de neumona. La bioqumica puede permanecer inalterada salvo en casos de infeccin por Legionella
donde cabe destacar la hiponatremia como dato caracterstico, o los parmetros hepticos alterados tambin en neumonas atpicas o de etiologa viral. La velocidad de eritrosedimentacin (VSG) o la protena C reactiva (PCR) se
muestran elevadas en la prctica totalidad de los casos. La
gasometra arterial tiene inters pronstico, dado que el grado de hipoxemia y las alteraciones del pH acompaantes nos
indicarn la gravedad segn los grupos de riesgo que se detallarn ms adelante.

Radiografa de trax
En las primeras 24 horas de la enfermedad, la radiografa puede ser normal. Representa la confirmacin diagnstica ante
un paciente con los sntomas descritos con anterioridad, ofrecindonos adems informacin pronstica segn su extensin,
existencia de complicaciones y enfermedades subyacentes.
Adems, es el instrumento indispensable para la evolucin y el
seguimiento del cuadro. Para el diagnstico radiolgico acudiremos de nuevo a la distincin entre sndrome tpico y atpico. El patrn de la NAC tpica se presenta como un infiltrado alveolar o algodonoso limitado a uno o varios lbulos
(neumona lobar) o infiltrados pulmonares centrados en los
bronquiolos terminales (bronconeumona), mientras que el
sndrome atpico tiende a presentarse como infiltrados parcheados o con un patrn intersticial. Podemos intentar relacionar el patrn radiolgico con el germen causal, sin que esto
deba condicionar el tratamiento emprico (tabla 2).

Pruebas microbiolgicas
Permiten identificar el agente causal y as dirigir el tratamiento en cada caso. Las podemos dividir en pruebas invasivas y no invasivas.
No invasivas
Dentro de ellas disponemos de:
Cultivo de esputo. En la actualidad se cuestiona su utilidad
dado que depende de variables como la calidad de la muestra
(ms de 25 leucocitos y menos de 10 clulas epiteliales por
campo de poca amplificacin), del transporte y procesamiento adecuados y de la variabilidad interobservador.
Hemocultivos. Se recomienda la extraccin y los cultivos de
dos muestras de sangre de aquellos pacientes con NAC que
requieran hospitalizacin. Su positividad es de gran valor

Relacin entre patrn radiolgico y germen causal

Caractersticas del infiltrado

Microorganismo

diagnstico y pronstico, aunque algunos autores ponen en

duda su utilidad por el bajo ndice de positividad y, por tanto, no modifican el tratamiento emprico elegido. En nuestra
experiencia son recomendables, al menos, en pacientes con
criterios de ingreso.
Serologas. No se recomiendan de rutina, pero s cuando
exista sospecha fundada de infeccin por Legionella u otros
grmenes atpicos.
Deteccin de antgenos urinarios. En Espaa disponemos
de la prueba de neumococo y Legionella mediante la tcnica
ELISA. Se recomiendan en aquellas NAC que requieren ingreso, por su simplicidad y rapidez de resultado. No obstante, la sensibilidad de ambas pruebas no es muy alta, no as su
especificidad.
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Slo se recomienda en centros con la infraestructura adecuada y en casos de neumona de manejo complicado.
Anlisis del lquido pleural. Nos permite descartar la presencia de empiema en aquellos casos en los que el tratamiento emprico fracasa despus de 48-72 h de ste. El cultivo de
este lquido es poco rentable, pero puede ser til la deteccin
de antgeno neumoccico mediante la tcnica de BINAX,
aunque su desarrollo en nuestro pas no est estandarizado.
Tcnicas invasiva
Dentro de ellas destacaremos:
Puncin transtraqueal y transtorcica. No se consideran
tcnicas rutinarias y son de utilidad en casos de absceso pulmonar o neumona con fracaso teraputico.
Cepillado bronquial mediante catter telescopado y lavado broncoalveolar. Se realizan mediante fibrobroncoscopia y son las pruebas ms tiles en casos de neumona de pacientes conectados a respirador, aunque su rentabilidad
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