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Abordaje cognitivo-comportamental y farmacolgico

Conductas estereotipadas o repetitivas (puede incluir autoagresivas): las conductas


repetitivas pueden tener un origen biolgico de tipo compulsivo o ser comunicativas
(en las que el sujeto intenta pedir algo o llamar la atencin para que lo retiren de una
situacin angustiante). Se interviene con modos apropiados de comunicacin,
redireccin y extincin. En algunos casos requieren tratamiento farmacolgico con
medicacin anticompulsiva.
Conductas autoagresivas y agresivas hacia personas, propiedad o agresin sexual:
basadas en la irritabilidad provocada por un estado anmico o fsico, pueden tener un
contexto comunicativo. Son de las ms difciles a la hora de establecer su causa y su
intervencin.
Conductas de hiperactividad, impulsividad o dficit de atencin: se producen
especialmente en nios ms pequeos y se caracterizan por presentar exceso de
actividad motriz, dificultad para organizarse, para sostener la atencin o para realizar
una tarea en forma independiente. Muchas veces requieren intervenciones
combinadas.
Conductas disruptivas o disociales: con intencionalidad no son tan frecuentes, y se
requiere de un nivel cognitivo ms elevado para planificarlas.
Conductas oposicionistas: son biolgicas. En algunos casos estn asociadas a la
hiperactividad, pero en otros se vinculan con una gran inflexibilidad causada por
dificultades en las funciones ejecutivas, por lo cual no pueden permitir que algo se
haga o se diga de otra manera.
Conductas de ansiedad: son importantes en situaciones nuevas, requieren adaptacin
terapetica ante las transiciones y los cambios para lograr superarlos.
Trastornos del sueo/insomnio: el insomnio inicial o terminal y el sueo interrumpido
son conductas muy disruptivas, porque alteran la calidad de vida de la familia y
reducen el rendimiento y el nivel atencional del nio al da siguiente.
Trastorno por stress post-traumtico: el modo de expresar las situaciones posttraumticas est muy subvalorado en individuos con discapacidad, que pueden tardar
meses en logar expresar lo que les sucede. La psicoterapia es fundamental para estos
casos.
Trastorno del nimo: la comorbilidad con trastornos depresivos o bipolares ensombrece
el pronstico. Por otra parte, se cuentan con pocos recursos, adems de los
farmacolgicos, para su intervencin.
Conductas obsesivo-compulsivas: la inflexibilidad, las obsesiones, las compulsiones
persistentes, interfieren mucho con la vida cotidiana. Se pueden aprovechar recursos
teraputicos, pero muchas veces son muy dependientes de la medicacin.
Conductas psicticas: delirios, alucinaciones, despersonalizacin. Existen estados de
descompensacin conductual, especialmente en la pubertad y adolescencia, que deben
ser manejados en forma rpida para tratar de evitar el deterioro cognitivo a largo plazo.

Distintos modelos teraputicos:


1. Las terapias de relacin: acercaron abordajes para la comprensin de los vnculos
que se generan durante una situacin de discapacidad y la importancia de resignificar
la situacin de la familia.
2. Las terapias sensorio-motrices:
a. El modelo de Ayres de Integracin sensorial: Establece las consecuencias de
las dificultades de integracin entre lo que se percibe (sensorial) y las respuestas
motoras que se producen.

Van surgiendo diferentes estrategias de intervencin para mejorar la integracin de


los distintos canales sensoriales, las cuales en la actualidad pueden reducir las
reacciones agresivas o la irritabilidad en determinados pacientes con hiper o
hiposensibilidad sensorial. Estas estrategias son habitualmente administradas por
terapistas ocupaciones. Sin embargo, como los estudios cientficos existentes no
demuestran mejoras consistentes en el desarrollo motor, ni en la reduccin de
autoagresiones, rituales o conductas repetitivas, los resultados deben ser tomados
con precaucin.
b. Entrenamiento por integracin auditiva (Rimland): Se basa en el
entrenamiento para tolerar frecuencias a las que el nio es hipersensible y que
podran motivar agresiones o autoagresiones. Primero se realiza una audiometra y
luego se trabaja con msica, modificando las frecuencias auditivas a las que el
paciente es sensible. Si bien los padres informaron reducciones en las conductas
agresivas, no hubo cambios en las audiometras, ni se pudo demostrar alguna
relacin entre los fenmenos auditivos y las conductas agresivas.
c. Modelo de comunicacin facilitada: Este modelo interpretaba que algunos
problemas de conducta en los nios se producan por dificultades motrices que les
impedan comunicarse (como en el caso del autismo). Para ayudarlos, facilitadores
entrenados podan sostener sus manos para que ellos escribieran en una
computadora lo que no podan comunicar por otra va. Se publicaron varios informes
con divulgacin de pensamientos, poesa y otras producciones de personas con
discapacidad. Luego, no se pudo demostrar que las producciones fueran realmente
hachas por los pacientes.
3. Terapias basadas en modelos evolutivos:
a. El modelo DIR: Surgi de la combinacin de las visiones de Greenspan y Wieder,
ambos psicoanalistas, quienes integran sus conocimientos sobre el desarrollo del
nio en este modelo DIR (de Desarrollo Individual de las Relaciones), que incluye
estrategias llamadas floortime, o tiempo en el piso, las cuales estimulan, a travs
del juego, la interaccin apropiada a partir de las autoestimulaciones sensoriales y
segn las preferencias o motivaciones espontneas de los nios. De esta manera, el
modelo trata de incrementar las interacciones ms activas de acuerdo con las
posibilidades que ofrezcan los distintos momentos de la maduracin en forma
progresiva. Se describen 6 niveles de desarrollo que aparecen en forma sucesiva:
- Lograr la reduccin interna de la conducta, esto es, empezar a tolerar las
frustraciones, como el hambre y el sueo, que no se pueden resolver
inmediatamente;
- Conectarse con las personas cercanas, estableciendo la interaccin inicial;
- Comunicar en forma recproca a travs de gestos, objetos, o con la ayuda de un
medio concreto en vez de utilizar conductas inapropiadas;
- Comunicar de manera ms compleja y organizada, dando paso al lenguaje verbal
si es posible;
- Establecer pensamientos emocionales, crear ideas (yo creo, yo quiero, yo
pienso);
- Conectar ideas, comprendiendo al mundo en forma lgica.
4. Terapia cognitivo-conductual:
a. El Modelo de anlisis Aplicado a la Conducta (ABA): surgi en las teoras de
aprendizaje conductuales. Se caracteriza por la enseanza de pequeas unidades
de comportamiento en forma sistemtica y, fundamentalmente, cada aprendizaje va
seguido de una consecuencia positiva, como una felicitacin, juego, etc. que le
permite al nio comprender claramente para disfrutar aprendiendo. Estos son los
refuerzos positivos, que comprenden desde refuerzos primarios como premios con
dulces o stickers en situaciones iniciales, hasta refuerzos cada vez ms sutiles de
tipo social como felicitaciones, salidas o todo aquellos que resulte motivante. Los

refuerzos se van retirando en forma progresiva, dejando como nica motivacin la


satisfaccin de lo aprendido.
Este modelo de condicionamiento operante consta de tres componentes:
A (estmulo)
refuerzo)

B (conducta esperada)

C (consecuencia:

Se llama condicionamiento operante porque la respuesta realizada como conducta


esperada opera en el ambiente para producir un efecto: dicho efecto es que se
incremente la probabilidad de que esa respuesta se produzca. Muchas de las
respuestas que realiza un individuo en su vida cotidiana fueron aprendidas por
haber sido relacionadas con un determinado refuerzo.
b. El modelo UCLA: Lovaas retom el modelo del condicionamiento operante en
nios discapacitados y lo aplic en un grupo de autistas. En 1989 public un trabajo
en el que demostraba una contundente mejora en el aprendizaje formal y en la
comunicacin. Segn el modelo original, se requeran 40 horas semanales de
enseanza, esto es equivalente a una doble jornada diaria en forma individual, tanto
para el aprendizaje de habilidades de atencin, imitacin, lenguaje, conductas
sociales, juego, autovalimiento, como tambin para la reduccin de conductas
inapropiadas agresivas, estereotipias, ritualistas, inflexibilidad y rabietas. Fue
evidente la adquisicin de aprendizajes, aunque no se pudo replicar lo que Lovaas
inicialmente postulaba: la reduccin significativa de conductas autistas. Sin
embargo, si provey un modelo eficiente de aprendizaje de conductas apropiadas
para pacientes con discapacidad, y a partir de entonces, se fue ampliando como
estrategia de intervencin en el retraso mental y en distintas discapacidades. En la
actualidad contina siendo el mtodo ms elegido para modificar las conductas
inapropiadas.
c. Terapia cognitivo-conductual: Basada en teoras de procesamiento de
informacin, consiste en un conjunto de estrategias para reeducar a cada rea de
discapacidad segn el modo de procesar de los distintos individuos, aprovechando
fortalezas para compensar dificultades. Esta constituida por una serie de programas
que permiten potenciar los aprendizajes en forma personalizada.
Se complementa con otros modelos de intervencin (como el conductual),
estrategias de lenguaje y comunicacin. Se pueden agregar estrategias de
procesamiento como el desarrollo de la cognicin social (Leslie), la teora de la
mente (Baron Cohen), las estrategias de comunicacin, de comportamiento social y
el trabajo sobre las funciones ejecutivas, como la flexibilidad cognitiva.

Qu tipo de intervencin elegir?


Interpretando la causa o etiologa del trastorno conductual segn el anlisis de cada modelo
teraputico: como una expresin de un problema emocional, una alteracin sensorio-motriz o
como un dficit de procesamiento en un rea que se puede compensar con la estimulacin de
otra.
Desde las teoras de aprendizaje o desde intervenciones ms cognitivas se pueden
complementar las estrategias causales con estrategias para modificar la conducta, esto es,
ante el malestar, cambiar la autoagresin por otra forma de expresin, verbal o no verbal,
que resulte menos lesiva y disruptiva.

Areas de intervencin en conductas inapropiadas:

Se refiere a aquellas conductas que son socialmente inadecuadas. Es importante saber que
ms all de la interpretacin social, el objetivo de la conducta puede ser funcional o til para
ese individuo si pretende mediante ella lograr algo que necesita.
Anlisis funcional de la conducta: Cuando aparece una conducta inapropiada (berrinche),
se realiza un anlisis exhaustivo de la situacin en la que esta se produce, el modo, los
factores previos que pueden tener relacin con el comienzo (antecedente), la respuesta que
recibi luego de producirse (consecuencia), y se establece un patrn que intenta controlar los
desencadenantes y las respuestas que puedan reforzar o incrementar la probabilidad de
aparicin de ese berrinche. Esto es un anlisis funcional de una conducta, y se puede
encontrar que muchos comportamientos se incrementan porque generan recompensas o
refuerzos positivos extrnsecos o del medio, o intrnsecos o de placer del propio individuo.
Una vez que se logr establecer el patrn funcional, se realiza una estrategia con el objetivo
de que:
-

El individuo pueda obtener lo que pide, pero en forma apropiada: comunicarse,


llamar la atencin u obtener placer.
El individuo pueda evitar, en forma adecuada: escaparse, manifestar frustracin.

Muchas veces la conducta se incrementa antes de empezar a desaparecer, esto es llamado


paroxismo de conducta y es tpico en la evolucin del tratamiento.
Refuerzo positivo de conductas adaptativas: Ensear y reforzar conductas adecuadas,
as como estrategias de comunicacin adecuadas, reduce las conductas negativas, porque ya
no son necesarias para lograr lo que se quiere. Otro aspecto es el refuerzo positivo de
conductas apropiadas, por ejemplo: en los perodos en los cuales no se exhibi la conducta
disruptiva, se premia en tiempos progresivamente crecientes o se otorga un refuerzo
diferencial de bajas tasas de comportamientos disruptivos.
Refuerzo negativo de conductas inadecuadas: extincin, redireccin, aversivos,
tiempo fuera o time out
-

Extinguir o ignorar la conducta para evitar que le sirva al nio como modo de
llamar la atencin.
Redirigir hacia otra actividad (DRO), dar un refuerzo diferencial de otra conducta,
colocar al paciente en la realizacin de una actividad incompatible con la
inapropiada (DRI), o proveerlo de un refuerzo diferencial de comportamientos
incompatibles (ej. ponerle algo en la mano para que no pueda golpearse, o para
que pueda comunicar en vez de autoagredirse).
Tiempo fuera o time out: es el tiempo de retirarle la atencin, sacarlo de la sala
de juegos si empieza a portarse mal.
Hipercorreccin: restituir lo que da y llevarlo a un estado mejor (ej. si tir un
juguete no solo debera levantarlo, sino que deber recoger el resto de los
juguetes).
Aversivos: son elementos que estimulan para que no se produzca una conducta,
por ejemplo, pintarle las uas a alguien con sustancias amargas ayuda a evitar
que se las muerda.

Mtodos aversivos y castigos: Es importante diferenciar la aplicacin de aversivos de los


castigos. Si bien los castigos se utilizaron en las primeras etapas de la terapia conductual, se
sabe actualmente que muchas veces no solo no resultan efectivos sino que incrementan la
conducta indeseada. La agresin lleva a la agresin, por lo que no es un mtodo a considerar.

Manejo de la inflexibilidad: El terapeuta requiere de una serie de estrategias especficas


para poder tolerar cambios, situaciones nuevas o diferentes a la forma en que se desarrollan
habitualmente. Estas estrategias se basan en la prevencin, como anticipar situaciones
nuevas o elegir sistemticamente entre las opciones que se encuentran usualmente en las
circunstancias habituales. De esta manera el paciente y el especialista se acostumbran a que
puede haber ms de una opcin, que pueden negociar sobre la realizacin previa de una
actividad desagradable antes de hacer otras que sean de su preferencia, que pueden
redireccionar su conducta antes de producirse un berrinche por una situacin frustrante.