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1. Pares craneales y sus funciones visuales. SNDROME DE LOS PARES CRANEALES
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8. Bibliografa
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Introduccin
En este segundo curso realizado por el Colegio de pticos Optometristas de la Comunitat
Valenciana, le invitamos a profundizar en la TERAPIA VISUAL, sabemos que muchos de
ustedes ya estn realizando sus primeras terapias y otros por el contrario ya lo consideran
un proceso de rutina entre los tratamientos a ofrecer a sus pacientes. Ese era y sigue siendo nuestro principal objetivo, mostrar la riqueza de nuestra profesin y lo maleable, dctil
y flexible de nuestro cerebro, que permite rehabilitaciones y restituciones de funciones
visuales y neurooptomtricas-oftalmolgicas de gran importancia e increble recuperacin.
Esperamos que aquellos estudiantes con serias dificultades, ya hayan podido ser ayudados y el abandono escolar, la fatiga crnica, los mareos y cefaleas inespecficas, jaquecas
o migraas, se estn diagnosticando con mayor certeza. La musculatura visual juega un
papel estelar que estamos descubriendo en patologas que no considerbamos de nuestra
competencia profesional. Signos y sntomas que relacionan msculos oculares intrnsecos
y extrnsecos, sensorialidad, postura de cabeza, jaqueca tensional principalmente con el
desarrollo del individuo como un todo en su comportamiento social, laboral, escolar se
convierten en nuestro diario trabajo como ortoptistas.
As que nuevamente y con sus aportes y experiencias, que sabemos que las hay, les damos la BIENVENIDA. Estamos seguras de que este segundo curso redundar en beneficio
para todos los participantes pero sobre todo en la vida de nuestros pacientes.
BIENVENID@S!!!
Olfativo o I par
ptico o II par
Motor Ocular Comn MOC, o III par
Pattico o troclear o IV par
Trigmico o V par
Motor Ocular Externo MOE o VI par
Facial o VII par
Auditivo o VIII par
Glosofarngeo o IX par
Neumogstrico o vago o X par
Espinal o XI par
Hipogloso o XII par
Los que intervienen en la funcin visual u ocular o tienen alguna relacin con los ojos son
ms de los que habitualmente llegaramos a pensar.
El II, III, IV, V, VI, VII, VIII, y X par se relacionan de la siguiente manera: del II par depende la
funcin visual del Nervio ptico. Cuando hay una lesin completa se presenta la ceguera y
de acuerdo a la severidad de la misma tendremos diferentes alteraciones del campo visual.
Del III par o MOC dependen las funciones del recto superior, recto inferior, recto medio, oblicuo inferior, elevador del parpado (musculo estriado), parte de la inervacin de la
acomodacin, el esfnter pupilar y el msculo ciliar. Su lesin completa impide que el ojo
pueda moverse hacia arriba, hacia abajo o hacia adentro. En reposo los ojos pueden mirar
lateralmente e inferiormente gracias a la actividad del oblicuo superior, se presenta diplopia, ptosis palpebral, dilatacin pupilar sin reflejo gracias a la parlisis del esfnter pupilar
y la accin de su antagonista que es el dilatador de la pupila.
Si las lesiones son incompletas y respetan la inervacin de los msculos extraoculares
afectando solo a los internos, se denomina oftalmopleja interna y si es al contrario, si
afecta a los externos pero respeta la acomodacin se denomina oftalmopleja externa.
Los trastornos sistmicos que ms afectan al MOC son la diabetes, enfermedad vascular,
miastenia gravis, la oftalmopata tiroidea y los aneurismas, tambin traumatismos, tumores, infecciones e inflamacin.
Del IV par, pattico o troclear, depende la inervacin motora del oblicuo superior, su lesin
impide que el ojo pueda moverse inferiormente, externamente y en intorsin.
El V par o trigmino, recordemos que tiene tres ramas, y su rama oftlmica es la que
tendremos principalmente presente. Su afectacin parcial o total nos generar perdida
de la sensibilidad frontal, palpebral, conjuntival, corneal al igual que de la inervacin de la
glndula lagrimal, sensibilidad de la mucosa nasal y zona lagrimal. El virus del Herpes suele anidar en l y puede tener perodos largos de incubacin o adormecimiento en donde
suele encapsularse hasta futuras exacerbaciones.
Del VI par o MOE debemos recordar que inerva el recto lateral, que una lesin completa
originar perdida completa de la abduccin. Dificultad para sobrepasar la lnea media hacia afuera, por lo que el ojo se desviar a la funcin de su antagonista o recto medio. La
principal causa de dao suelen ser los traumatismos, debida a su cercana o exposicin
vulnerable a la piel de la cien.
El VII par o facial tambin est relacionado con las funciones oculares. Su lesin temporal
limitar el control de la musculatura facial y sensibilidad parcial. El espasmo o parlisis del
msculo orbicular es su efecto principal. A nivel de parpados esta lesin genera ectropin.
Y una lesin del facial normalmente ocasionar dificultad del cierre palpebral con la correspondiente exposicin de cornea y conjuntiva, exacerbacin de la lagrima al quedar
expuestos estos tejidos y el dao corneo-conjuntival consecuente.
La relacin del VIII par o auditivo se hace presente cuando estamos evaluando la musculatura de un sujeto y este puede llegar a presentar perdidas del equilibrio, recordemos que
la prueba de la oculonistagmografa relaciona visin con audicin, propiocepcin y percepcin del equilibrio. Esta prueba explora la indemnidad del reflejo culo-vestibular Esta
prueba (que puede ser encontrada en la literatura como head impulse test) est basada
en el reflejo culo-vestibular. Consiste en la compensacin de movimientos ceflicos por
parte de los msculos extrnsecos oculares, de tal forma que la mirada pueda permanecer
fija en un objeto pese a los movimientos de la cabeza, por bruscos y rpidos que stos
sean.
Finalmente la asociacin del X par o vago o neumogstrico con la funcin visual y ocular no deja de sorprender a muchos profesionales, debida a la manifestacin del reflejo
oculo-vagal en consulta cuando un sujeto que comprime simultneamente sus dos globos
oculares puede llegar a sufrir un sincope neurocardiognico que suele manifestarse con
visin borrosa, nublada, oscura o en blanco. Si la hipoxia supera los 20-25 segundos se
acompaa adems de las manifestaciones generales (rigidez, sudoracin y palidez), de
desviacin ocular.
Los sndromes a tener en cuenta de los diferentes pares oculares los clasificaremos en
orden ascendente.
La presencia de una parlisis brusca de alguno de los pares con compromiso pupilar
puede estar indicando una patologa grave, que pone en riesgo la vida del paciente. El
conocimiento de las distintas relaciones anatmicas permite, mediante la clnica, localizar
la lesin. La cefalea asociada es un signo de alarma, ms an en presencia de otros
signos neurolgicos. Todos los pacientes deben ser evaluados neurolgicamente y estudiados neurorradiolgicamente.
Muchos casos constituyen una urgencia neuroquirrgica. La importancia de identificar estos cuadros neurolgicos reside en que, en muchas ocasiones, Ias manifestaciones iniciales son oculares y un diagnstico precoz puede prevenir un grave dao neurolgico o
la muerte. El servicio Navarro de salud, tiene un manual de valoracin que adoptaremos y
adaptaremos para nuestra valoracin en consulta por su sencillez. Consiste en seguir los
siguientes pasos:
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III, IV, VI pares: Valorar tamao de la hendidura palpebral, presencia o ausencia de ptosis (recordar y no confundir con la triada del Horner con ptosis miosis y poliosis). Motilidad ocular con ducciones y versiones evaluando paresias, reflejos culo-ceflicos
y nistagmus (si este es terminal conjugado o disociado, su ritmo, amplitud, direccin
latencia, involuntariedad y variaciones de su calidad con estmulos visuales)
Existen diferentes razones por las que los movimientos oculares pueden fallar.
Pueden ser lesiones de localizacin perifrica (incluye lesiones de los ncleos de los
nervios craneales as como su trayecto fascicular, intratronco y sus troncos perifricos)
o bien lesiones centrales de origen supranuclear (si afectan al control optomotor) en
muchas ocasiones por enfermedades degenerativas de perfil extrapiramidal. Internuclear si afectan a las vas que conectan los ncleos entre s.
El Nistagmus o movimientos rtmicos, involuntarios corresponde a trastornos complejos de la motilidad ocular que pueden ser tanto fisiolgicos como patolgicos y con
valor localizador. Cuando nos enfrentamos a un paciente con nistagmus lo primero que
nos debemos preguntar es si es patolgico o no y despus si es central o perifrico. Y
este tema ser objeto de estudio en fase posterior. Aprenderemos en otra oportunidad
a clasificar las alteraciones del nistagmus optoquintico horizontal en lesiones hemisfricas.
Evaluaremos sin lugar a dudas tambin la motilidad ocular intrnseca con reflejos pupilares, valorando si el PIRRLA se cumple en presencia, tamao, forma, regularidad si
responde a luz y /o acomodacin y convergencia. Evaluaremos el Swinging flash light
test o test de la luz en balanceo.
V par: sensitivo con valoracin de sensibilidad facial y principalmente con sensibilidad
del reflejo corneal.
VII par: motilidad de la cara, asimetra facial, ectropin, dao corneal por lagoftalmos.
VIII par: explorar porcin vestibular y equilibrio con maniobras oculoceflicas.
IX X XII par: se pueden evaluar como complemento a nuestra consulta de optometra
explorando sensibilidad y motilidad velopalatina, reflejo nauseoso, motilidad de la lengua, evaluar atrofia lingual, dulces de bock.
4. Sensibilidad.
Dedicaremos este apartado al estudio de la sensibilidad corneal y aprenderemos sensibilidad superficial, y valoraremos la funcin cortical en la sensibilidad.
Ya mencionamos la sensibilidad superficial con algodn en piel pero podemos realizarla
tambin con calor.
De la funcin cortical de la sensibilidad hay muchas pruebas que con nios principalmente
podemos emplear y nos ayudas con los reflejos primitivos que veremos mas adelante y
son la estereognosia o capacidad de identificar objetos mediante el tacto; grafestesia reconocer signos o figuras sobre la piel; barognosia capacidad de reconocer peso de los
diferentes objetos
5. Coordinacin.
Dinmica: Prueba del dedo nariz. Y valoracin subjetiva de posicin de la misma a ojos
abiertos y cerrados (Post I), movimientos alternantes.
Esttica: Prueba de Romberg (Prueba con pies juntos y cabeza recta, observar lateralizacin a ojos abiertos (Vestibular) y cerrados (probable problema cerebeloso)).
6. Marcha
Categorizar como normal, hemipartica (en zigzag), atxica (inestable con aumento polgono), mioptica (o de pato) o de otro tipo, parkinsoniana, histrica.
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Donde (A) es la Insercin anatmica o punto de insercin fija de los msculos en el globo
ocular.
(O) es la Insercin orbitaria o punto de la rbita del ojo donde se inserta el msculo.
(P) es la Insercin fisiolgica o punto tangente donde se aplica la fuerza del msculo al
globo ocular.
(AP) es el Arco de contacto o la zona de contacto entre el msculo y el globo ocular
Lnea de accin (PO): Lnea de contraccin del msculo ocular.
Plano de accin: Es el plano que contiene la lnea de accin y el centro de rotacin del ojo.
2.1 Accin de los msculos oculares.
Los msculos oculares realizan diferentes movimientos en funcin de su insercin fisiolgica y plano de accin. Estos tienen una potencia aun no calculada pero algunos autores
refieren que puede ser de hasta 200 veces mayor de lo normal para evitar la fatiga ocular
y permitir la correcta funcin visual.
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Figura 3: Acciones del recto externo (en gris) e interno (en rojo) en el ojo
derecho.
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As mismo cuando varios msculos cooperan para una accin, otros realizan funciones de
relajacin para evitar que se produzcan acciones contrarias que anulen el movimiento. As,
cuando el recto externo se contrae en una abduccin, es necesario que el recto interno se
relaje. Estos son los antagonistas homolaterales. Por ejemplo, los antagonistas homolaterales del recto inferior en la infraduccin son el recto superior y el oblicuo inferior cuya
accin es precisamente la contraria.
Aunque las acciones son ms complejas, se suele hablar de tres pares de antagonistas homolaterales: el recto interno y el recto externo; el recto superior y recto inferior y el oblicuo
superior y el oblicuo inferior.
La actuacin de antagonistas y sinergistas viene dirigida por la Ley de Sherrington, que se
puede enunciar diciendo que cuando el sinergista se contrae, el antagonista se relaja.
Cuando los movimientos son binoculares acta la ley de Hering que indica que cuando un
musculo recibe una determinada inervacin su yunta la recibe en igual proporcin.
Puede que para algunos este sea un tema trillado, pero evaluar pacientes con disfunciones motoras estrbicas requiere que el conocimiento del tema sea algo ms que un me
parece o del trmino colombiano melatismo.... me late que tal musculo hace tal o cual
funcin....
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La Optometra es la ciencia visual que estudia, diagnostica y trata de modo holstico los
problemas funcionales de la visin.
La visin de nuestros antepasados serva principalmente para ver de lejos y poder reconocer la caza o los peligros. El modo de vida ha cambiado tanto desde esta situacin
que poco a poco el hombre se ha visto forzado a realizar tareas visuales muy distintas,
la mayora de cerca y durante tiempo prolongado. Hoy en da los estudiantes leen casi
tres veces ms libros de texto que lo hicieron sus abuelos. Esto ha producido un estrs
importante en el sistema visual, generando una gran cantidad de sntomas y problemas
visuales. Aunque no seamos conscientes, una gran parte de la informacin que recibimos del mundo que nos rodea nos llega a travs del sistema visual. El sistema visual gua
y dirige la mayora de nuestras acciones.
Que es la optometra comportamental?
Cuando miramos algo, el ojo no se limita solo a ver, sino que tambin calcula, discrimina, identifica, relaciona e interpreta lo que ve. Es decir nuestro sistema visual no trabaja
aislado de los pensamientos, emociones e interconexiones con otras reas del cerebro.
La optometra comportamental contempla el sistema visual desde esta perspectiva.
La optometra comportamental es una especialidad dentro de la optometra. El examen
visual que se realiza es muy completo y diferente a otros exmenes visuales. En l se hacen pruebas sobre habilidades visuales muy especficas y se puede encontrar respuesta
a muchas de las preguntas y molestias que tienen los pacientes sobre su visin. Adems, los pacientes reciben las recomendaciones clnicas que necesitan para desarrollar
las habilidades visuales adecuadas y conseguir que su sistema visual trabaje de forma
eficiente.
Los optometristas comportamentales disean un tratamiento personalizado y global de
los problemas de la visin. Evalan, diagnostican y tratan el sistema visual como parte
integrante del organismo, considerando la persona en su conjunto.
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Un estrs visual continuado produce una serie de molestias o sntomas como pueden ser
dolores de cabeza, visin borrosa, ojos cansados, picor o lagrimeo u otros problemas relacionados con la visin. Estos sntomas se relacionan en muchas ocasiones con el esfuerzo
visual que supone el trabajar a distancias cortas; por ejemplo los nios de hoy pasan muchas ms horas utilizando la visin en cerca que los nios de hace 30 o 40 aos. Adems
muchas personas adultas dedican gran parte del da a trabajar con el ordenador.
Todas estas tareas pueden contribuir al estrs visual. Aunque se tenga una visin del
100% puede haber dificultades para trabajar en cerca. El ver el 100% significa que la
persona puede ver perfectamente a una distancia de 5 o ms metros pero normalmente no
indica como ve a 30-50 cm, que es la distancia a l a que se hace la mayora del trabajo e
cerca. El valor de una buena agudeza visual tampoco nos informa sobre como procesa la
informacin visual, ni de su eficacia visual.
Tanto adultos como nios pueden recibir ayuda para desarrollar las habilidades visuales
fundamentales y necesarias para conseguir un buen rendimiento acadmico o profesional.
Incluso tambin puede mejorar las habilidades visuales de personas con un buen rendimiento acadmico o profesional, consiguiendo un mayor xito en sus estudios o en el
trabajo.
Quin puede visitar a un optometrista comportamental?
El tratamiento comportamental de la visin es recomendable para cualquier persona. Sin
embargo, est especialmente indicado en:
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visual intensa antes de tener una buena base de las habilidades visuales fundamentales.
La ciencia ha demostrado que no vemos con los ojos, sino que la visin es la recepcin
y procesamiento de la informacin visual que realiza la persona en su conjunto a travs de
los ojos en el cerebro. Puesto que ms de un 80% de toda la informacin que recibimos
es visual, parece claro que el tener unas habilidades visuales eficientes es una parte crtica
del aprendizaje, el trabajo e incluso las actividades de ocio.
El desarrollo de las habilidades visuales incluye el aprender a usar los dos ojos a la vez
de manera eficiente. El que los dos ojos se muevan, se alineen, fijen y enfoquen al mismo
tiempo mejora la habilidad de interpretar y comprender la informacin visual que nos llega.
Por todo esto sabemos la importancia que tiene permitir un buen desarrollo psicomotor en
el beb, favoreciendo que su maduracin sea lo ms completa posible.
Debemos conocer los procesos bsicos del desarrollo del ser humano para poder aclarar
dudas de los padres e incluso para ayudar a realizar una labor preventiva. Muchos padres
no saben la importancia que tiene reptar, gatear, chupar, coger, tirar. A continuacin vemos
algunas orientaciones imprescindibles:
ESTIMULACION CORPORAL: Si es lactancia materna el beb ya es estimulado
por ambos lados del cuerpo en contacto con el cuerpo de la madre. Si la alimentacin es de frmula se procurar cogerlo cada vez con un brazo para darle el
bibern, precisamente para que reciba estimulacin tctil por ambos lados de su
cuerpo. Este contacto corporal lleva implcita la relacin afectiva, la cual tambin
es imprescindible.
ESTIMULACION LUMNICA: El tiempo que est en la cuna si est dormido no
importa por qu lado le llega la luz (ventana) sin embargo cuando est despierto
en su cuna o en otro lugar, aprovecharemos para que la luz le llegue por diferentes
lados. De la misma manera cuando nos acerquemos a l se procura hacerlo por
distintos lados.
A medida que crece el beb necesita moverse cada vez ms, es importante
darle espacio fsico para hacerlo. Cuando observemos que empieza a realizar
estos movimientos, o mejor antes de que llegue, se le deja el suficiente espacio
libre de objetos peligrosos y sin peligro de cadas.
RODAR, REPTAR, GATEAR, SALTAR TIENE MUCHA IMPORTANCIA EN EL
DESARROLLO PSICOMOTOR DEL SER HUMANO; a la vez que realizan estos y
otros movimientos se estn desarrollando otras muchas estimulaciones a nivel del
cerebro y de la columna vertebral, que no se ven, no se palpan pero que sern de
gran importancia en su futuro inmediato. Ejemplos: Movimientos corporales giles,
buena coordinacin motora, lateralidad definida en el momento adecuado, proce-
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dedor de la hoja, colocando cada vez una cruz en el medio de las otras 2 anteriores.
3. Grandes crculos hacia dentro: 10 veces. Ir sobre el 1 que se hace. Procurar que
sean grandes.
4. Grandes crculos hacia fuera: 10 veces. Grandes.
5. Las espirales: primer mtodo con origen manos simtrico.
6. Los pequeos crculos: 5 veces
7. Los caracoles enfadados: se realizan todo lo grandes que nos permita el tamao de
papel.
8. Las espirales: 2 mtodo con origen paralelo. Si se comienza a la izquierda es la mano
derecha la que est arriba y viceversa.
9. Los caracoles amigos: se realizan todo lo grandes que nos permita el tamao de papel.
10. El laberinto: Escribir 10 / 20 cifras en el papel sin ningn orden. Buscar el n 1 y lo
rodea 3 veces en el sentido horario, a continuacin ir al n 2, sin levantar la pintura del
papel. As sucesivamente hasta completar todos los nmeros. Un da se hace en sentido horario y al siguiente en sentido contra horario. Al llegar a la mitad de los nmeros
se cambia de mano
11. Recapitulacin: ltima fase.
3.3. Reflejos Primitivos
Este tema requiere mucho tiempo por lo que daremos unas nociones bsicas y realizaremos una secuencia prctica sencilla.
3.4. Brain Gym o Gimnasia Cerebral
La Gimnasia Cerebral (Brain Gym) es un programa pedaggico basado en el movimiento, que utiliza sencillos ejercicios para integrar totalmente el cerebro, los sentidos y
el cuerpo, preparando a la persona con las habilidades fsicas que necesita para aprender
eficazmente. Est indicado para mejorar una amplia gama de habilidades de aprendizajes,
atencin y comportamiento.
La kinesiologa educacional y la Gimnasia Cerebral son el resultado de muchos aos de investigacin en el campo del aprendizaje y el funcionamiento del cerebro del pedagogo, Dr.
Paul Dennison de Estados Unidos. Actualmente se esta practicando en mas de 45 pases
y esta reconocido como una herramienta educacional efectiva, innovadora y de desarrollo
personal.
En principio fue creada para ayudar a los nios y adultos con alguna dificultad de apren-
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Cuando se habla de oclusin todos sentimos temor al hacerlo por la misma falta de
conocimiento del tema. Cunta oclusin realizar?, cual ojo debo ocluir? Y si tapo el
bueno y pierde agudeza visual y direccin? Cundo debo ocluir el ojo ambliope? Y
cuntas horas? Mucho se ha escrito sobre el tema pero compartiremos con vosotros los
criterios de tratamiento de Luca Sann de Gutirrez, por considerarlos nuestros ya que
se han aplicado con resultados certeros por ms de 40 aos de ejercicio profesional.
Abordaremos este tema paso a paso.
4.1- Para qu ocluir
4.2- Reflejos a tratar
4.3. Qu condiciones ocluir
4.4. Tipos de oclusin
4.5-Como ocluir con seguridad
4.1- Para qu ocluir?
Ocluimos tanto para preservar como para desarrollar las condiciones normales de los
reflejos monoculares y binoculares, as como la agudeza visual, cuando estn alteradas.
Tambin ocluimos para debilitar los reflejos anmalos instaurados al obligar al ojo problema al desuso de sus funciones.
4.2- Reflejos a tratar
El reflejo bsico a tratar es el de la fijacin. Y no debemos olvidar el desarrollo ontogentico del mismo, nacemos con este reflejo en blanco pero durante los 3 primeros meses
de vida si no existe ningn obstculo que impida su buen desarrollo, nuestro disco duro
establecer las bases perfectas para el desarrollo foveal monocular y posteriormente
binocular.
Por medio de este reflejo de fijacin podemos seguir el objeto de nuestro inters y podemos as mismo alternar entre distintos puntos en movimiento, los que llamaremos reflejos
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sensorial anmala, condicin en la cual un punto de la retina perifrica del ojo desviado
hace pareja en localizacin con la fvea del ojo director. Se ha perdido en este caso la direccin visual principal por parte de la fvea del ojo no dominante, en la visin binocular.
Si como optometristas nuestro diagnstico es oportuno y determinamos un proceso de
intervencin an estamos en posibilidades de ayudar a evitar males mayores. Pero
cmo? Pues si ocluimos el ojo director, nuestro ojo desviado si estamos en tiempo todava, es capaz de dirigir la fvea al campo objeto de atencin. Cuando se pierde esta
capacidad se ha perdido el reflejo de la fijacin y nos enfrentamos a uno de los ms serios problemas a tratar en terapia visual, la fijacin excntrica con prdida de la direccin
visual principal y subsecuente prdida de la agudeza visual.
Fijacin central
Fijacin excntrica
Cuando se realiza una ciruga posicional del estrabismo y no se han rehabilitado los reflejos tanto monoculares como binoculares es probable que el estrabismo despus de un
tiempo ve vuelva a instaurar o peor aun que se desve hacia la posicin contraria por falta
de un reflejo yunta que los controle adecuadamente. En el mejor de los casos obtendremos una cosmtica adecuada pero no existir una rehabilitacin funcional.
Al iniciar tratamiento si se quiere obtener un resultado funcional ptimo es de suma importancia no olvidar que el resultado final siempre deber ser una buena visin binocular
simple y confortable y cuando ese resultado es poco probable de obtener se debe pensar en una correccin cosmtica con buena alternancia para preservar la capacidad de fijacin de cada ojo por separado con una buena agudeza visual por cada uno y supresin
de la imagen del ojo que no est fijando; conservando de esta manera la mejor agudeza
visual posible de cada ojo y evitando la diplopia. Para obtener esta alternancia ser nece-
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sario ocluir de acuerdo al caso. En los pacientes en los que s se cree posible alcanzar los
resultados deseados deber usarse la oclusin apropiada desde el inicio del tratamiento
hasta que se vaya obteniendo visin binocular simple y la posibilidad de realizar el ltimo
de los reflejos binoculares, la vergencia.
4.3. Qu condiciones ocluir
Para decidir si es pertinente la oclusin y qu tipo de oclusin se usar tendremos en
cuenta la posicin de los ojos y las condiciones sensoriales inherentes.
Clasificaremos las anomalas sensoriales de acuerdo a la disminucin de la agudeza visual,
y de la direccionalizacin o localizacin. La primera es muy o mucho ms fcil de evidenciar y la segunda pasa casi desapercibida para el paciente.
Los problemas de agudeza visual pueden estar asociados a ojos derechos o desviados y
son casi siempre de origen refractivo, mientras que los de localizacin o direccionalizacin
estn asociados a la posicin de los ojos existan o no existan problemas de visin. En muchos casos encontramos ambliopas sin estrabismos y estrabismos sin ambliopas pero
en ojos desviados es ms frecuente encontrar las dos anomalas simultneamente.
Oclusin de acuerdo a las desviaciones
En forias si no hay ambliopa no se ocluye, si hay ambliopa se ocluye: se usa oclusin
parcial que ayuda a mejorar la AV sin disociar totalmente los ojos. Ya hemos introducido
el filtro rojo en el curso anterior y ser a discrecin de cada uno de nosotros determinar si
esa oclusin parcial puede ser alternada con 10 diarios de Brinker y Katz para reforzar la
rpida recuperacin de la AV. Es menester medir la AV a cada control para evitar el debilitamiento del reflejo de fusin y la aparicin de un estrabismo.
En forias-tropias si la desviacin es intermitente en el tiempo o desviaciones que no estn presentes todo el tiempo, o cambian segn la hora del da, deber en vez de ocluir
fortalecer la musculatura extrnseca a tope para evitar estas oscilaciones o intermitencias.
Recordemos que en la miastenia gravis, el deterioro suele ser ms complicado al finalizar
la tarde, por lo que deberemos evitar la fatiga ocular y colaborar al paciente con terapia de
oclusin, ya que al ser un tratamiento pasivo, permitir al ojo preservar AV y localizacin,
evitando confusin y diplopia.
En forias-tropias de tipo peridicas o a una determinada distancia deberemos analizar si
son > o < de 20 prismas. Si son < de 20 prismas, con sensorialidad normal y sin alteraciones de Ambliopa y con leves alteraciones de localizacin a las post-imgenes, entonces
la trataremos como a una foria sin ambliopa y por consiguiente no ocluiremos. Si por el
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contrario con las mismas condiciones hay ambliopa se utilizar oclusin parcial.
Si el cuadro empeora y adems de ambliopa hay anomalas de localizacin a diferentes
pruebas entonces s ocluiremos en forma total. Siempre que hay oclusin total los controles debern ser frecuentes para evitar desviacin por falta de estmulo. Cuando estas
desviaciones son > a 20 prismas y tenemos alterada la musculatura y la sensorialidad lo
normal es iniciar con oclusin total.
En tropias sea cual fuere el origen, sentido de la desviacin, o edad de aparicin, se
requiere oclusin total, ya sea para preservar condiciones sensoriales normales o para
ayudar a corregir las anmalas por desuso.
Saber qu tanta oclusin aplicar a un sujeto depender de la fijacin, de la AV y de la
capacidad de alternancia por lo tanto las desviaciones las clasificaremos en desviaciones
monoculares
a) con fijacin excntrica
b)con anomalas de localizacin, orientacin o direccionalizacin
- con sensorialidad normal
- con sensorialidad o correspondencia sensorial anmala
c) combinacin de a y b
d) sin secuelas sensoriales como el sndrome de Swan y estrabismos generalmente traumticos de aparicin reciente o virosis, cambios de temperatura, intoxicacin o causas idiopticas.
Desviaciones alternantes:
En este subgrupo la ambliopa es bastante ms frecuente y bastante ms profunda y normalmente usan un ojo para cerca y el otro para lejos, en esta situacin la oclusin depender de la correccin y localizacin mono y binocular
4.4. Tipos de oclusin
Total: cuando impedimos del todo el paso de estmulos visuales al ojo. Es supremamente
disociadora, ya que al bloquear completamente el estmulo su efecto es ms fuerte, impidiendo el uso de los reflejos binoculares. Suele ser de preferencia cuando ya se ha perdido
el paralelismo.
Parches hay de tela, de adhesivo, de caucho, de micropore quirrgico, con dibujos peditricos, etc etc. Los adhesivos tienen la mejor aceptacin entre ortoptista y se suele iniciar
tratamiento con controles peridicos y cuidado de la piel con tintura de Benjuy.
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Parcial: cuando disminuimos la intensidad del brillo y nitidez del estmulo luminoso pero
este se alcanza a percibir o cuando ocluimos parte del campo visual de un ojo. Es ideal en
casos de ambliopa o supresiones sin estrabismo.. Se puede usar parcial en forma permanente o total por perodos cortos.
oclusin total por perodos de media hora hasta el mximo de dos horas
diarias.
cinta adhesiva sobre el lente hasta bajar la AV 2 lneas por debajo de la
visin del ojo ambliope.
El lente diptrico de AO con visin de 20/200
Atropinizacin: estilo de terapia farmacolgica efectiva en AV de 20/50 o
mejor sobre el ojo dominante.
Este tipo de oclusin parcial no debe o no es recomendado usarlo en tropias o foriastropias, puesto que solo mejorar la agudeza visual pero no la localizacin. Una correspondencia sensorial anmala no debe tratarse con este tipo de oclusin pues los dos ojos
recibiran estmulos visuales simultneamente manteniendo el estado anmalo que se trata
de corregir. Tampoco debe recomendarse oclusin por horas, porque la accin benfica
del bloqueo se pierde al desocluir.
En nuestra experiencia el filtro rojo tipo kodaloide # 96, filtra color mas no forma y repetimos, es una excelente terapia anti supresiva. Recomiendo utilizarla sobre el ojo no
dominante y posterior al tratamiento realizar intercambio de ojos. Recordad que es supremamente disociante y al realizarla simultneamente con la oclusin parcial se deber
recomendar medidas de precaucin, por disminuirse significativamente la AV y el sujeto
puede caerse. El filtro rojo o tcnica de Brinker y Katz estimula conos y favorece la rpida
recuperacin de localizacin y agudeza visual. Se puede y debe mezclar con terapia de
oclusin total y parcial.
4.5 Como ocluir con seguridad
El objetivo de la oclusin como terapia de pleptica, es ayudar a la obtencin del reflejo
foveal de fijacin con direccin visual derecho al frente y el mayor desarrollo posible de la
agudeza visual.
El objetivo de la oclusin como terapia de ortptica es la preservacin o la correccin de
los reflejos binoculares, impidiendo el uso de la visin simultneamente de los ojos desviados.
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Una frmula mgica de oclusin no existe, tips de orden 2*1 o 4*1 dependern de agudeza
visual, localizacin y sensorialidad. Lo importante de recordar es que la oclusin apropiada es la total cuando queremos borrar patrones anmalos de sensorialidad y lo dems
deberemos jugar con lo relativo a agudeza visual, direccionalidad y sensorialidad.
Cuando las tropias son traumticas frescas se recomienda la oclusin total del ojo afectado para evitar contracturas posteriores como consecuencia de estmulos que podran
causar confusin y diplopia causada por la posicin anmala de los ojos y as preservar los
reflejos normales. Generalmente se tratan estos casos con ortptica, haciendo ejercicios
de vergencias hasta que la desviacin desaparezca.
Cuando las desviaciones tienen fijacin excntrica, nos enfrentamos al patrn anmalo
ms difcil de manejar y la respuesta que demos a nuestros pacientes depender del tiempo de instaurado el defecto, de la edad de aparicin de la edad para el tratamiento. Una
fijacin excntrica no se instaura de la noche a la maana, requiere de tiempo y es ah
donde nuestra intervencin es fundamental.
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El cover test en un estrabismo divergente del ojo derecho con hipertropia del OD: a) el OD
et desviado hacia fuera y hacia arriba; b) al tapar el OI ambos ojos se mueven hacia la izquierda y hacia abajo, de forma que el ojo derecho toma la fijacin y hacia abajo, de forma
que el OD toma la fijacin; c) al destapar el OI ambos ojos se mueven hacia la derecha y
hacia arriba, de forma que el OI toma de nuevo la fijacin; d) y e) al tapar y destapar el OD
estrbico no se produce movimiento en ninguno de los dos ojos. (Pickwell, 1996)
Cuadro resumen del manejo del Cover:
Movimiento del ojo
al destapar
Dentro
Fuera
Arriba
Abajo
Direccin de la desviacin
Exo
Endo
Hipo
Hiper
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Para evaluar el Alineamiento ocular y equilibrio muscular utilizamos las siguientes pruebas
5.4 Maniobra de Bielchovsky
(Dr.Perea)
Esta prueba se utiliza para reconocer la parlisis del IV par craneal que inerva el msculo
OBLICUO SUPERIOR O MAYOR. Este musculo tiene una accin depresora e intorsionadora (rotadora interna) y el RECTO SUPERIOR tiene una funcin elevadora e intorsionadora (rotadora interna). Cuando aparece una afectacin del Oblicuo superior o Mayor, el ojo
afectado se encuentra en Hipertropia. Para evitar la diplopia el sujeto inclina la cabeza al
lado contrario del lado afecto. Con esto evita la utilizacin del Oblicuo mayor, pues lo que
se requiere es rotacin externa del ojo afecto y no rotacin interna, que es la que pondra
al descubierto una hipofuncin del Oblicuo Superior o Mayor. Con ello tambin se hara
patente la aparicin de una hipertropia de ese ojo, por predominio del recto superior, el
nico que tiene buena funcin rotadora interna, pero a su vez elevadora.
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ABE (Alpha Brightness Enhancement) que trabajan con luces que destellan a ritmo alfa,
cuya funcin es muy similar a la luz estroboscpica.
Estas tcnicas han supuesto una gran paso en la eliminacin de la supresin.
FASE BIOCULAR: A partir de ahora empezaremos a utilizar la gafa rojo-verde y el separador. A muchos pacientes les choca la visin doble si no hay tenido nunca diplopia, sobre todo. Es decir como que no les encaja en su esquema mental. Si embargo nosotros
les pedimos que vean dos imgenes para poder superponerlas y fusionarlas a continuacin. El separador es muy til en estos casos porque el OD solo ve en el campo derecho
y el OI solo ve en el campo izquierdo. Tambin es muy til un espejo pequeo de mano
con el que realizamos el ejercicio de superponer dos imgenes diferentes. Este ejercicio
ayudara al sujeto a comprender que cada ojo tiene una imagen y que luego debe superponerlas. Practicaremos durante el curso.
CRUZANDO EL VACIO ENTRE LA FASE MONOCULAR Y LA FASE BIOCULAR: en
esta etapa los ejercicios se realizan con AO abiertos, aunque en ocasiones se estimula
centralmente un ojo ms que el otro. Para ello nos ayudamos de lmina polarizada y
lente polarizadas. La lente roja en el ojo dominante, mirando papel blanco con letras o
dibujos rojos, es otra tcnica que ayudara. Otro ejercicio sencillo el prisma vertical para
producir diplopia y a partir de ah alinear las imgenes.
La diplopia fisiolgica es algo que un paciente que no ha tenido nunca visin binocular
no habr experimentado. Llegado el momento de comenzar a trabajar la diplopia y que el
sujeto haga consciente que los dos ojos pueden trabajar a la vez, utilizaremos la diplopia
fisiolgica para explicrselo y para que lo practique tanto en casa como en consulta. Es
una forma de empezar a controlar la supresin.
BINOCULARIDAD: este es el penltimo objetivo que nos hemos planteado en la terapia
visual. Llegar hasta aqu habr sido una aventura visual para el sujeto y posiblemente
tambin para el profesional que le acompaa en el proceso. La binocularidad ser por lo
general, una etapa muy gratificante para el paciente, ya que ve y percibe los resultados
de su esfuerzo.
En esta fase tambin es importante incluir ejercicios en espacio abierto (similar a la vida
real) as como no olvidarse de la visin perifrica. Los instrumentos que trabajan la binocularidad son la mayor parte de ellos, limitadores de la periferia y de las distancias.
No obstante son necesarios y muy tiles, ahora bien, hemos de proporcionar al sujeto
situaciones de ejercicios similares al espacio real para que trasladar a la vida real lo experimentado visualmente en la sala de terapia, sea posible; no perdamos esto de vista.
Las lentes estriadas de Bagolini sern de ayuda, tambin el cordn de Brock, cordn
de Brock en movimiento, cartas salvavidas caminando, balancn a la vez que se realizan
otros ejercicios como las cartas salvavidas o la regla de apertura, etc.
No podemos olvidar las reglas de apertura doble y sencilla, flippers rojo verde, anglifos
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Sesin 2:
Ejercicios de fijacin en monocular: pinchar letras en el peridico y laberintos pequeos, monocular.
Balancn con su gafa hacia delante y atrs.
Diplopia fisiolgica. Cordn de Brock
Casa: + Cordn de Brock
Sesin 3:
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Sesin 4:
Secuencia simetrotnica. ej 1.
Carta de Hart, monocular
Flipper en VP +/- 1 +/- 1,50 +/- 2,00
Flipper rojo verde en VP: +/1,50 con gafa rojo verde + luz estroboscpica
Casa: carta de Hart + Cordn de Brock + Flipper rojo verde en VP: +/1,50 con gafa
rojo verde.
Sesin 5:
Laberintos rojos con filtro rojo, boli negro y boli rojo.
Acomodacin: rejilla monocular, lectura texto letras grandes con barras rojo- verde
y gafa R- V
Cordn de Brock
Secuencia simetrotnica. ej 2
Anglifos en distancias medias.
Casa: Carta de Hart/ rejilla, monocular + laberintos+ cordn de Brock
Sesin 6, 7, 8:
lectura texto escolar con barras rojo- verde y gafa R- V
Continuacin con anglifos aumentando los niveles de dificultad.
Seguir integrando la motricidad corporal y la visin en distancias medias y cercanas.
Flippers +/- 2,00; +/- 2,50; +/- 3,00;
Secuencia simetrotnica con gafa rojo verde ej. 3, 4, 5.
Casa: Carta de Hart Rojo- verde con gafa rojo - verde, monocular (consolidar AV y
evitar supresin) + secuencia simetrotnica, 3, 4, 5. + flotadores.
Sesin 9, 10:
Mantenimiento de los objetivos conseguidos, mediante aumento de dificultad, aumento de los rangos de vergencias y aumento de la proximidad de los ejercicios,
sin olvidar la visin a distancias lejanas y medias: flotadores sobre tabla equilibrio
+ carta de barriles + mayor potencia en los flippers en negativos.
Casa: Secuencia simetrotnica. Ej. 6, 7 + flippers
Sesin 11, 12:
Flotadores
Carta de barriles
Vectogramas, leyendo con nitidez.
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^CONV VL 0/0
^CONV VP 0/0
^DIV VL -4/-2
^DIV VP -2/-1
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Uni ocular
Binocular
Ojos cerrados
Ojos abiertos
2. Amplitud Reservas Monoculares de acomodacin a lmites del paciente
3. Amplitud Reservas Binoculares de acomodacin a lmites del paciente
4. Equilibrio
5. cordn de Brock, Diplopia fisiolgica
Sesin 3
1. Ampliar Reservas fusionales a 8 PBE con
a.
Estimulo Real
b. Luz
c.
Luz + Filtro Rojo
2. Diplopia Fisiolgica en consultorio y en casa a 100 ejercicios
3. Ejercicios en casa de BK con Filtro Rojo y Oclusin alternante por 10 lapiz negro
4. Manejo de tabla de equilibrio
5. Flippers +/- 0.75; +/- 1,00;
6. Secuencia simetrotnica con gafa rojo verde ej. 3, 4, 5.
Sesin 4
1. Ampliar Reservas fusionales a 12 PBE con
d.
Estimulo Real
e. Luz
f.
Luz + Filtro Rojo
2.
Diplopia Fisiolgica en consultorio y en casa a 100 ejercicios
3.
Ejercicios en casa de BK con Filtro Rojo y Oclusin alternante por 10 negro
4.
Anglifos gafas rojo verde ,lectura rojo verde fusin
Sesin 5
1. Ampliar Reservas fusionales a 18 PBE Y 6 PBI EN VP con
Estimulo Real
Luz
Luz + Filtro Rojo
2. Diplopia Fisiolgica en consultorio y en casa a 100 ejercicios
3. Ejercicios en casa de BK con Filtro Rojo y Oclusin alternante por 10
4. Tabla De Hart en casa VL y VP
5. Evaluacin de correspondencia retinal.
6. Flippers +/- 2,00; +/- 2,50; +/- 3,00;
7. Secuencia simetrotnica con gafa rojo verde ej. 3, 4, 5.
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Se logr comunicacin con el psiquiatra y acept recomendacin de evaluar disminuir dosis psiquitrica al 50%, se recibe valoracin psicolgica, que manifiesta no haber cambios
de prdida mayor de facultades
Sesin 6
1. Ampliar Reservas fusionales a 22 PBE Y 8 PBI EN VP con
a.Estimulo Real
b.Luz
c.Luz + Filtro Rojo
2. Diplopia Fisiolgica en casa 5/1 Conv -Div
3. Ejercicios en casa de Brinker Katz con Filtro Rojo y Oclusin alternante 10
4. Tabla De Hart en casa VL y VP
Sesin 7
1. Ampliar Reservas fusionales a 28 PBE Y 8 PBI EN VP con
a. Estimulo Real
b. Luz
c. Luz + Filtro Rojo
2. Ampliar reservas fusionales de VL a 6 PBE Y 4 PBI
3. Diplopia Fisiolgica en casa 10/2 Conv - Div 10/2
4. Ejercicios en casa de Brinker Katz con Filtro Rojo y Oclusin alternante 10
LAPIZ VERDE
5. Anglifos hasta 22 prismas base externa
5. Tabla De Hart en casa vl y vp
6 Jin jin en casa a ojos cerrados
Sesin 8
Mantenimiento de los logros alcanzados
1.
Amplitud Reservas Monoculares de acomodacin a limites
2.
Amplitud Reservas Binoculares de acomodacin a lmites.
Repaso ciclos de Conv-Div a lmites en VL y VP
4. Diplopia Fisiolgica en casa 10/2 Conv -Div 10/2
5. Ejercicios en casa de Brinker y Katz con Filtro Rojo y Oclusin alternante, 10
VERDE
6. Tabla De Hart en casa VL y VP
LAPIZ
Sesin 9
1.
Repaso por todas las Reservas fusionales y acomodativas a Lmites
2.
explicacin de ejercicios para casa.
3.
By K en casa con lpiz rojo , acomodacin y Diplopia Fisiolgica de Conv-Div
4.
Se trabajo pelota de Marsden
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5.
Tabla de equilibrio
6. Flipprers
7.
Correspondencia retinal
Sesiones 10,11
1.
Amplitud Reservas Monoculares de acomodacin a limites
2.
amplitud Reservas Binoculares de acomodacin a limites
3.
Repaso ciclos de Conv-Div a limites en VL y VP
4.
Diplopia Fisiolgica en casa 10/2 Conv-Div 10/2
5.
Ejercicios en casa de Brinker y Katz con Filtro Rojo y Oclusin alternante por 10 LAPIZ
ROJO.
6.
Tabla De Hart en casa vl y vp
Sesiones 12,18
Control Mensual, Bimensual, Semestral con Medicin de valores al momento de la visita y
refuerzo en consultorio de lmites alcanzados.
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8. Bibliografa
8.1. Bsica:
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- Celis J, Berbel A, Lopez-Romero S, Arias A C(2009). Nistagmus En: Rodrguez Garca JL
(ed). Diagnstico y Tratamiento Medico. (DTM)(pp 476-479). Madrid: Marbn
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- junio de 2007:1-100
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8.2.
Enlaces de inters:
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