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MINI module : Les hpatite virales

Dr Houissa.F / Dr Mouelhi. L
Service de gastroentrologie Hpital Charles Nicolle - Tunis

Objectif 1 :
Dfinition : Affections inflammatoires diffuses du foie induites par des virus tropisme
hpatique.
Ces virus sont domins par les virus alphabtiques :A B C D qui ont un tropisme hpatique
propre

Objectif 2 :
Epidmiologie :
HEPAITE A
- Caractre endmo pidmique:1re cause mondiale dhpatite.
- Virus trs contagieux : crches, coles, nurseries, hpitaux, militaires
- Atteint surtout enfant, adulte jeune
- Transmission: entrale (digestive): eau, les aliments, les fruits de mer contamins: pril
fcale
- Haute prvalence: 70-100% des sujets prsentent des anticorps anti VHA lge de 20 ans
HEPAITE E
- Maladie du pril fcale
- Transmission entrale
- Haute prvalence en Asie
- Atteint surtout les femmes enceintes
HEPAITE B
- Problme majeur de sant public mondiale:
=> 2 milliards de sujets infects dans le monde
=> 250 millions dinfection chronique
- Prvalence variable dans le monde :
* haute:> 7%: Afrique sub-saharienne, Asie de sud est et la chine
* faible:< 2%: Australie, Amrique du nord et lEurope de louest
Tunisie: prvalence de 7.1%
- Mode de transmission : Virus de lhpatite B se trouve au niveau du sang, du sperme, se la
salive et dans les urines
- Transmission : 3 modes
=> Parentrale: transfusionnelle: sang ,drivs du sang
non transfusionnelle: toxicomanie IV
tatouage, scarification, accident dexposition au sang
=> Sexuelle: MST
=> Prinatale: verticale : mre enfant : surtout lors de laccouchement:+++
in utero :transmission rare

allaitement: transmission presque nulle


HEPAITE D
- Affection endmique dans le bassin mditerranen
- Le virus de lhpatite Delta est un virus dfectif ncessitant la prsence du virus B pour
quil puisse se rpliquer
- Modes de transmission : similaire celle du virus B
HEPAITE C
- Problme majeur de sant publique mondiale : 3% de la population mondiale est atteinte et
150 millions de porteurs chroniques
- Distribution gographique variable
* Haute prvalence :Asie, Afrique:>10%
* Faible prvalence: Amrique du nord ,Europe occidentale:1%
TUNISIE : endmicit intermdiaire 1.6%
- Modes de transmission : parentrale +++ (transfusion sanguine et toxicomanie)
La transmission mre-enfant est rare
La transmission sexuelle est exceptionnelle

Objectif 3 :
Virus HVA: virus a ARN non envelopp
Virus HVB: virus ADN envelopp
Son gnome est complexe:
=> Gne S: qui code pour lenveloppe (Ag HbS)
=> Gne P: qui code pour lADN polymrase
=> Gne X: qui a un rle oncognique
=> Gne C:qui code pour la capside (Ag Hbc-Ag Hbe)
Ce gne C est prcd dun gne pr C qui est le sige le plus frquent de mutation, celle-ci
est responsable de la disparition de lAg Hbe mais avec une persistance de la rplication
virale. Lexistance de cette mutation va tre lorigine dune distinction entre deux types de
virus HVB :
Virus B sauvage:Ag Hbe positif
Virus B mutant:Ag Hbe ngatif
Virus HVC :cest un petit virus virus envelopp, d'environ 60 nm de diamtre, dont le
gnome est un ARN monocatnaire linaire de polarit positive contenu dans une capside
protique icosadrique. Il prsente une grande variabilit gntique : six gnotypes diffrents
ont t identifis de 1 6 avec plusieurs sous type. En Tunisie le gnotype le plus frquent
cest le gnotype 1b.
Le gnome du VHC se compose de trois parties :
* La rgion 5 non codante, qui est constitue de 341 344 nuclotides, et qui est structure
en quatre domaines tige boucle
* La rgion 3 non codante prsente une longueur variable, elle est constitue dune rgion
non traduite directement en aval de la protine NS5B, dune rgion polyuridyle de longueur
variable puis de la rgion X comprenant 98 nuclotides et qui est hautement conserve.
* La rgion ORF (Open Reading Frame) ou phase de lecture ouverte est de taille variable
selon les isolats. Elle code pour une polyprotine qui est clive co- et post traductionnellement

en dix protines, en suivant la squence suivante NH2-Capside-E1-E2-p7-NS2-NS3-NS4ANS4B-NS5A-NS5B-COOH. Deux types de protines sont alors produites, les protines
structurales et les protines non structurales.
Les protines structurales comportent la capside et les deux glycoprotines denveloppe (E1 et
E2). On trouve ensuite une viroporine la protine p7. Et les protines non structurales qui
assurent les fonctions enzymatiques utiles au cycle viral.

Virus HVD: virus ADN envelopp


Virus HVE : virus ARN non envelopp

Objectif 4 :
* Sur le plan histologique lhpatite aigue commune est caractrise par lexistence
dhpatocytes clarifis et ballonniss associ une ncrose hpatocytaire et un infiltrat
inflammatoire riche en lymphocytes, plasmocytes et macrophage
* Au cours de lhpatite chronique 3 lsions lmentaires sont retrouves :
Infiltrat inflammatoire lymphocytaire
Ncrose hpatocytaire
Fibrose
La svrit de ces trois lsion est class selon le score de Mtavir (voir annexe 1)
Lexamen histologique peut avoir une valeur dans lorientation tiologique en mettant en
vidence des signes histologiques pathognomoniques de certains virus (tableau)

Virus B

-Hpatocytes en verre dpoli


-Noyau sableux

Virus D

-Hpatocytes en verre dpoli

Virus C

-Nodules lymphodes portaux


-Statose
-Lsions minimes des canaux biliaires

Objectifs 5 et 6 :
Etude clinique : Nous prenons pour type de description lhpatite aigue virale B commune
dans sa forme ictrique de ladulte immunocomptent
* Signes cliniques : (5 phases)
Une phase dincubation: 40-140 jours

Une phase pr ictrique :prodromique:3-7jours


-Syndrome pseudo grippal: fivre, arthralgies, myalgies.
-anorexie, nauses, douleurs de lhypochondre droit, asthnie.
Une phase ictrique: dure : 2-3semaines
Signes fonctionnels : Ictre cutano muqueux
Urines fonces
Disparition des prodromes
Persistance de lasthnie
Signes physiques : Souvent normale
Hpatomgalie indolore homogne: inconstante
Splnomgalie: inconstante
Une phase de convalescence: 3-6 mois (Asthnie isole)
Une phase de rgression: 3-6semaines (Disparition progressive des signes cliniques), la
gurison au cours de cette phase se fait sans squelles

* signes biologiques :
- Un syndrome de cytolyse (10-100 N) Augmentation des alanines aminotransfrases (ALAT)
Augmentation des aspartates aminotransfrases (ASAT)
- Une hyper bilirubinmie conjugue
- Pas de syndrome dinsuffisance hpatocellulaire (TP- facteur V- albuminmie: normaux)
- La Cholestase est absente ou modre
- Sur le plan virologique lhpatite aigue B se caractrise par : un Ag HBS positif, un ADN
virale positif et des Ig M anti Hbc positif +++

Objectifs 6:
Le diagnostic tiologique repose sur le bilan srologique
Pour lhpatite A : IgM anti VHA : positif => infection aigue
IgG anti VHA : positif => immunit rsiduelle
Hpatite E : IgM Anti VHE : positif => Infection aigue
IgG Anti VHE : positif => Immunit rsiduelle
Hpatite C : le diagnostic dune hpatite aigue C repose sur la positivit de lARN du VHC
puisque les anticorps Anti HVC ne sont dtect quaprs 4-6 semaines.
Hpatite D : Ag delta : positif et anticorps anti delta de type Ig M : positif

Objectifs 7:
Il existe plusieurs formes cliniques :
* formes symptomatiques:
- Formes asymptomatiques
- Formes anictriques: arthralgies- myalgies- asthnie
- Formes cholestatiques : le tableau clinique est domin par un ictre cholestatique (ictre urines fonces - selles dcolores) avec lexamen clinique une hpatomgalie de Cholestase
et sur le plan biologique une cholestase prdominante (augmentation des phosphatases
alcalines et gammaglutamyl transpeptidase) et une cytolyse qui diminution rapidement.
Lchogaphie abdominale est le premier examen raliser dans ces formes cholestatiques afin
dliminer un obstacle sur les voies biliaires.
* Formes pseudo chirurgicales :
* Formes extra hpatiques :
- Dermatologiques : Urticaire: phase pr ictrique
Rash maculopapillaire: phase prodromique
Acn et dermite sborrhique: possible aggravation transitoire pendant la
convalescence
Syndrome de Gianotti :acrodermite papullaire: papules rythmateuses sur
les bras, les jambes, la face mais pargnant le tronc (enfant)
- Arthralgies
- Protinurie transitoire
- Myocardite, pricardite, pleursie
- Neuropathie priphrique- syndrome de Guillain Barre
- Priarterite noueuse
- Pancratite aigue bnigne
- Aplasie mdullaire surtout la phase de convalescence
* Formes graves :
Ces formes sont caractrises par une dfaillance hpatique => TP facteur v < 50%
Le dlai dapparition de lencphalopathie hpatique % lictre dtermine deux formes
cliniques et volutives diffrentes :
- la forme fulminante: le dlai de lapparition de lencphalopathie par rapport lictre <15
jours
- la forme sub fulminante: le dlai de lapparition de lencphalopathie par rapport lictre >
15 jours
La mortalit au cours de ces formes graves avoisine les 90%
virus B: 1%, augmente en cas de coinfection D
virus A: < 1/ 1000: augmente avec lge
virus E: femmes enceinte au 3me trimestre
virus C: exceptionnelle

Ces formes graves ncessitent une hospitalisation durgence et une surveillance


Clinique: Etat de conscience- flche hpatique- signes hmorragiques- glycmie au doigt tous
les jours
Biologique: TP- facteur V- bilan hpatique 2 fois/semaine

Objectifs 8:
Lvolution est variable en fonction du virus en cause :

L'hpatite A volue toujours vers la gurison, sauf en cas de forme fulminante observe dans
1 cas pour 10 000. Il a t dcrit des formes rechute avec un nouveau pic de transaminases,
1 mois aprs le dbut de l'infection, observes dans 5 7 % des cas ainsi que des formes
cholestatiques (5 %) pour lesquelles la gurison peut tre longue, en moyenne 6 mois aprs le
dbut de l'infection.
L'hpatite B volue vers la gurison dans plus de 90 % des cas. L'hpatite fulminante est
observe en moyenne dans 1 cas sur 1 000. Par contre, le risque de passage la chronicit est
estim entre 5 et 10 % des cas. La cirrhose est habituellement observe dans 20 % des cas, 15
20 ans aprs le dbut de l'infection. Au cours de linfection chronique par le virus de
lhpatite b on distingue deux formes : lhpatite chronique et le portage chronique inactif du
VHB
L'hpatite C volue vers la chronicit dans 70 80 % des cas. Par contre, l'hpatite
fulminante semble exceptionnelle. Au stade chronique, 20 % ont une forme dite
asymptomatique avec des transaminases normales, 40 % ont une hpatite chronique peu
active et 40 % une hpatite chronique active. L'hpatite chronique active volue dans environ
20 30 % des cas vers la cirrhose, dans un dlai de 10 20 ans avec au stade de cirrhose un
risque de carcinome hpatocellulaire dont l'incidence annuelle est environ de 3 %.
L'hpatite virale aigu D volue vers la chronicit dans environ 5 % des cas lors de coinfection contre 80 % des cas lors de surinfection. La mortalit des formes aigus (2 20 %)
est lie aux hpatites fulminantes. En cas d'volution chronique, l'histoire naturelle est
particulirement svre avec une volution rapide vers la cirrhose. Cette forme chronique
rsulte donc le plus souvent de la surinfection d'un porteur chronique du VHB transaminases
auparavant normales.
L'infection par le VHE se caractrise par l'absence de passage vers la chronicit. La gravit
de cette hpatite tient au risque d'hpatite fulminante (5 %), surtout chez les femmes enceintes
au cours du 3e trimestre de la grossesse o la mortalit peut atteindre 20 % des sujets infects.
La mortalit due l'infection par le VHE est de 1 2 % pour la population gnrale.

Objectifs 9:
Le diagnostic diffrentiel se pose dans :
Forme typique: hpatite mdicamenteuse
toxique
alcoolique

Forme pseudo chirurgicale: cholcystite aigue


Syndrome de budd-chiari
Forme cholestatique: tumeur biliopancratique
lithiase de la voie biliaire
Forme grave: troubles de la conscience
troubles de la coagulation

Objectifs 10-11:
* Le traitement curatif:
Hpatite aigue (Forme commune)
Repos
Pas de sdatif
Pas de mdicaments hpatotoxiques (paractamol)
Pas dalcool
Pas deffort physique
Traitement spcifique de lhpatite aigue C:
interfron pgyl et ribavirine
Hpatite aigue Grave
Hospitalisation
Dans les forme fulminante et subfulminante, la transplantation est indique
Si Facteur v < 30% et ge > 30 ans
Si Facteur v <20% et ge < 30 ans
Hpatite chronique virale B (voir annexes 2)
Hpatite chronique virale C (voir annexes 3)
* Le traitement prventif:
Pour le VHA VHE
Amlioration des conditions dhygine en particulier lpuration des eaux
Lavage des mains
Formation des sujets manipulant la nourriture
Pour le VHA
Immunisation passive: immunoglobulines polyvalentes (2semaines)
Immunisation active: vaccin anti VHA: M0-M1-M6
indications :-voyageurs vers des pays dendmicit
- Militaires
- Personnel mdicale, paramdicale, crche, de chane
alimentaire et de restauration
Pour le VHB et VHC
* Dclaration obligatoire de la maladie
* Dpistage systmatique chez les donneurs de sang, femmes enceintes et dans le cadre du
bilan prnuptial

* Lutte contre la toxicomanie


* Insister sur limportance des rapports sexuelles protgs
* Dsinfection du matriel dendoscopie et de chirurgie
* Utilisation de matriel usage unique
Pour le VHB :
Immunisation active vaccin: M0-M1-M6
Indications: nouveau-n
Hmodialys
Toxicomane
Personnel mdical et paramdical
entourage dun patient Ag Hbs +
Partenaire sexuel dun Ag Hbs+
Immunisation passive par des gammaglobulines spcifiques
Lors des accidents dexposition au sang chez un sujet non vaccin (24H) et chez les nouveaun de mre Ag Hbs+ en association avec le vaccin

Annexe 1

Annexe 2

Annexe 3

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Evaluation de la maladie hpatique avant le traitement dune infection chronique B :

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