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MINI module : Les hépatite virales

Dr Houissa.F / Dr Mouelhi. L Service de gastroentérologie Hôpital Charles Nicolle - Tunis

Objectif 1 :

Définition : Affections inflammatoires diffuses du foie induites par des virus à tropisme hépatique. Ces virus sont dominés par les virus alphabétiques :A B C D qui ont un tropisme hépatique propre

Objectif 2 :

Epidémiologie :

HEPAITE A

- Caractère endémo épidémique:1ére cause mondiale d’hépatite.

- Virus très contagieux : crèches, écoles, nurseries, hôpitaux, militaires …

- Atteint surtout enfant, adulte jeune

- Transmission: entérale (digestive): eau, les aliments, les fruits de mer contaminés: péril fécale

- Haute prévalence: 70-100% des sujets présentent des anticorps anti VHA à l’âge de 20 ans

HEPAITE E

- Maladie du péril fécale

- Transmission entérale

- Haute prévalence en Asie

- Atteint surtout les femmes enceintes

HEPAITE B

- Problème majeur de santé public mondiale:

=> 2 milliards de sujets infectés dans le monde => 250 millions d’infection chronique

- Prévalence variable dans le monde :

* haute:> 7%: Afrique sub-saharienne, Asie de sud est et la chine

* faible:< 2%: Australie, Amérique du nord et l’Europe de l’ouest Tunisie: prévalence de 7.1%

- Mode de transmission : Virus de l’hépatite B se trouve au niveau du sang, du sperme, se la salive et dans les urines

- Transmission : 3 modes

=> Parentérale: transfusionnelle: sang ,dérivés du sang non transfusionnelle: toxicomanie IV tatouage, scarification, accident d’exposition au sang => Sexuelle: MST => Périnatale: verticale : mère enfant : surtout lors de l’accouchement:+++ in utero :transmission rare

allaitement: transmission presque nulle

HEPAITE D

- Affection endémique dans le bassin méditerranéen

- Le virus de l’hépatite Delta est un virus défectif nécessitant la présence du virus B pour qu’il puisse se répliquer

- Modes de transmission : similaire à celle du virus B

HEPAITE C

- Problème majeur de santé publique mondiale : 3% de la population mondiale est atteinte et 150 millions de porteurs chroniques

- Distribution géographique variable * Haute prévalence :Asie, Afrique:>10% * Faible prévalence: Amérique du nord ,Europe occidentale:1% TUNISIE : endémicité intermédiaire 1.6%

- Modes de transmission : parentérale +++ (transfusion sanguine et toxicomanie) La transmission mère-enfant est rare La transmission sexuelle est exceptionnelle

Objectif 3 :

Virus HVA: virus a ARN non enveloppé

Virus HVB: virus à ADN enveloppé Son génome est complexe:

=> Gène S: qui code pour l’enveloppe (Ag HbS) => Géne P: qui code pour l’ADN polymérase => Géne X: qui a un rôle oncogénique => Gène C:qui code pour la capside (Ag Hbc-Ag Hbe) Ce gène C est précédé d’un gène pré C qui est le siège le plus fréquent de mutation, celle-ci est responsable de la disparition de l’Ag Hbe mais avec une persistance de la réplication virale. L’existance de cette mutation va être à l’origine d’une distinction entre deux types de virus HVB :

Virus B sauvage:Ag Hbe positif Virus B mutant:Ag Hbe négatif

Virus HVC :c’est un petit virus virus enveloppé, d'environ 60 nm de diamètre, dont le génome est un ARN monocaténaire linéaire de polarité positive contenu dans une capside

protéique icosaèdrique. Il présente une grande variabilité génétique : six génotypes différents ont été identifiés de 1 à 6 avec plusieurs sous type. En Tunisie le génotype le plus fréquent c’est le génotype 1b. Le génome du VHC se compose de trois parties :

* La région 5’ non codante, qui est constituée de 341 à 344 nucléotides, et qui est structurée en quatre domaines tige boucle

* La région 3’ non codante présente une longueur variable, elle est constituée d’une région

non traduite directement en aval de la protéine NS5B, d’une région polyuridylée de longueur variable puis de la région X comprenant 98 nucléotides et qui est hautement conservée.

* La région ORF (Open Reading Frame) ou phase de lecture ouverte est de taille variable

selon les isolats. Elle code pour une polyprotéine qui est clivée co- et post traductionnellement

en dix protéines, en suivant la séquence suivante NH2-Capside-E1-E2-p7-NS2-NS3-NS4A- NS4B-NS5A-NS5B-COOH. Deux types de protéines sont alors produites, les protéines structurales et les protéines non structurales. Les protéines structurales comportent la capside et les deux glycoprotéines d’enveloppe (E1 et E2). On trouve ensuite une viroporine la protéine p7. Et les protéines non structurales qui assurent les fonctions enzymatiques utiles au cycle viral.

Virus HVD: virus à ADN enveloppé

Virus HVE : virus à ARN non enveloppé

Objectif 4 :

* Sur le plan histologique l’hépatite aigue commune est caractérisée par l’existence

d’hépatocytes clarifiés et ballonnisés associé à une nécrose hépatocytaire et un infiltrat inflammatoire riche en lymphocytes, plasmocytes et macrophage

* Au cours de l’hépatite chronique 3 lésions élémentaires sont retrouvées :

Infiltrat inflammatoire lymphocytaire

Nécrose hépatocytaire

Fibrose

La sévérité de ces trois lésion est classé selon le score de Métavir (voir annexe 1) L’examen histologique peut avoir une valeur dans l’orientation étiologique en mettant en évidence des signes histologiques pathognomoniques de certains virus (tableau)

Virus B

-Hépatocytes en verre dépoli -Noyau sableux

Virus D

-Hépatocytes en verre dépoli

Virus C

-Nodules lymphoïdes portaux -Stéatose -Lésions minimes des canaux biliaires

Objectifs 5 et 6 :

Etude clinique : Nous prenons pour type de description l’hépatite aigue virale B commune dans sa forme ictérique de l’adulte immunocompétent

* Signes cliniques : (5 phases)

Une phase d’incubation: 40-140 jours

Une phase pré ictérique :prodromique:3-7jours -Syndrome pseudo grippal: fièvre, arthralgies, myalgies. -anorexie, nausées, douleurs de l’hypochondre droit, asthénie.

Une phase ictérique: durée : 2-3semaines

Signes fonctionnels : Ictère cutanéo muqueux Urines foncées Disparition des prodromes Persistance de l’asthénie Signes physiques : Souvent normale Hépatomégalie indolore homogène: inconstante Splénomégalie: inconstante

Une phase de convalescence: 3-6 mois (Asthénie isolée)

Une phase de régression: 3-6semaines (Disparition progressive des signes cliniques), la guérison au cours de cette phase se fait sans séquelles

* signes biologiques :

- Un syndrome de cytolyse (10-100 N) Augmentation des alanines aminotransférases (ALAT) Augmentation des aspartates aminotransférases (ASAT)

- Une hyper bilirubinémie conjuguée

- Pas de syndrome d’insuffisance hépatocellulaire (TP- facteur V- albuminémie: normaux)

- La Cholestase est absente ou modérée

- Sur le plan virologique l’hépatite aigue B se caractérise par : un Ag HBS positif, un ADN virale positif et des Ig M anti Hbc positif +++

Objectifs 6:

Le diagnostic étiologique repose sur le bilan sérologique Pour l’hépatite A : IgM anti VHA : positif => infection aigue IgG anti VHA : positif => immunité résiduelle

Hépatite E : IgM Anti VHE : positif => Infection aigue IgG Anti VHE : positif => Immunité résiduelle

Hépatite C : le diagnostic d’une hépatite aigue C repose sur la positivité de l’ARN du VHC puisque les anticorps Anti HVC ne sont détecté qu’après 4-6 semaines.

Hépatite D : Ag delta : positif et anticorps anti delta de type Ig M : positif

Objectifs 7:

Il existe plusieurs formes cliniques :

* formes symptomatiques:

- Formes asymptomatiques

- Formes anictériques: arthralgies- myalgies- asthénie

- Formes cholestatiques : le tableau clinique est dominé par un ictére cholestatique (ictére - urines foncées - selles décolorées) avec à l’examen clinique une hépatomégalie de Cholestase et sur le plan biologique une cholestase prédominante (augmentation des phosphatases alcalines et gammaglutamyl transpeptidase) et une cytolyse qui diminution rapidement. L’échogaphie abdominale est le premier examen à réaliser dans ces formes cholestatiques afin d’éliminer un obstacle sur les voies biliaires.

* Formes pseudo chirurgicales :

* Formes extra hépatiques :

- Dermatologiques : Urticaire: phase pré ictérique Rash maculopapillaire: phase prodromique Acné et dermite séborrhéique: possible aggravation transitoire pendant la convalescence Syndrome de Gianotti :acrodermite papullaire: papules érythémateuses sur les bras, les jambes, la face mais épargnant le tronc (enfant)

- Arthralgies

- Protéinurie transitoire

- Myocardite, péricardite, pleurésie

- Neuropathie périphérique- syndrome de Guillain Barrée

- Périarterite noueuse

- Pancréatite aigue bénigne

- Aplasie médullaire surtout à la phase de convalescence

* Formes graves :

Ces formes sont caractérisées par une défaillance hépatique => TP facteur v < 50% Le délai d’apparition de l’encéphalopathie hépatique % à l’ictère détermine deux formes cliniques et évolutives différentes :

- la forme fulminante: le délai de l’apparition de l’encéphalopathie par rapport à l’ictère <15 jours

- la forme sub fulminante: le délai de l’apparition de l’encéphalopathie par rapport à l’ictère > 15 jours La mortalité au cours de ces formes graves avoisine les 90%

virus B: 1%, augmente en cas de coinfection D virus A: < 1/ 1000: augmente avec l’âge virus E: femmes enceinte au 3ème trimestre virus C: exceptionnelle

Ces formes graves nécessitent une hospitalisation d’urgence et une surveillance Clinique: Etat de conscience- flèche hépatique- signes hémorragiques- glycémie au doigt tous les jours Biologique: TP- facteur V- bilan hépatique 2 fois/semaine

Objectifs 8:

L’évolution est variable en fonction du virus en cause :

L'hépatite A évolue toujours vers la guérison, sauf en cas de forme fulminante observée dans 1 cas pour 10 000. Il a été décrit des formes à rechute avec un nouveau pic de transaminases, 1 mois après le début de l'infection, observées dans 5 à 7 % des cas ainsi que des formes cholestatiques (5 %) pour lesquelles la guérison peut être longue, en moyenne 6 mois après le début de l'infection.

L'hépatite B évolue vers la guérison dans plus de 90 % des cas. L'hépatite fulminante est observée en moyenne dans 1 cas sur 1 000. Par contre, le risque de passage à la chronicité est estimé entre 5 et 10 % des cas. La cirrhose est habituellement observée dans 20 % des cas, 15 à 20 ans après le début de l'infection. Au cours de l’infection chronique par le virus de l’hépatite b on distingue deux formes : l’hépatite chronique et le portage chronique inactif du VHB

L'hépatite C évolue vers la chronicité dans 70 à 80 % des cas. Par contre, l'hépatite fulminante semble exceptionnelle. Au stade chronique, 20 % ont une forme dite asymptomatique avec des transaminases normales, 40 % ont une hépatite chronique peu active et 40 % une hépatite chronique active. L'hépatite chronique active évolue dans environ 20 à 30 % des cas vers la cirrhose, dans un délai de 10 à 20 ans avec au stade de cirrhose un risque de carcinome hépatocellulaire dont l'incidence annuelle est environ de 3 %.

L'hépatite virale aiguë D évolue vers la chronicité dans environ 5 % des cas lors de co- infection contre 80 % des cas lors de surinfection. La mortalité des formes aiguës (2 à 20 %) est liée aux hépatites fulminantes. En cas d'évolution chronique, l'histoire naturelle est particulièrement sévère avec une évolution rapide vers la cirrhose. Cette forme chronique résulte donc le plus souvent de la surinfection d'un porteur chronique du VHB à transaminases auparavant normales.

L'infection par le VHE se caractérise par l'absence de passage vers la chronicité. La gravité de cette hépatite tient au risque d'hépatite fulminante (5 %), surtout chez les femmes enceintes au cours du 3e trimestre de la grossesse où la mortalité peut atteindre 20 % des sujets infectés. La mortalité due à l'infection par le VHE est de 1 à 2 % pour la population générale.

Objectifs 9:

Le diagnostic différentiel se pose dans :

Forme typique: hépatite médicamenteuse toxique alcoolique

Forme pseudo chirurgicale: cholécystite aigue Syndrome de budd-chiari Forme cholestatique: tumeur biliopancréatique lithiase de la voie biliaire Forme grave: troubles de la conscience troubles de la coagulation

Objectifs 10-11:

* Le traitement curatif:

Hépatite aigue (Forme commune)

Repos Pas de sédatif Pas de médicaments hépatotoxiques (paracétamol) Pas d’alcool Pas d’effort physique Traitement spécifique de l’hépatite aigue C:

interféron pégylé et ribavirine

Hépatite aigue Grave

Hospitalisation Dans les forme fulminante et subfulminante, la transplantation est indiquée Si Facteur v < 30% et âge > 30 ans Si Facteur v <20% et âge < 30 ans

Hépatite chronique virale B (voir annexes 2) Hépatite chronique virale C (voir annexes 3)

* Le traitement préventif:

Pour le VHA VHE Amélioration des conditions d’hygiène en particulier l’épuration des eaux Lavage des mains Formation des sujets manipulant la nourriture Pour le VHA Immunisation passive: immunoglobulines polyvalentes (2semaines) Immunisation active: vaccin anti VHA: M0-M1-M6 indications :-voyageurs vers des pays d’endémicité - Militaires - Personnel médicale, paramédicale, crèche, de chaîne

alimentaire et de restauration

Pour le VHB et VHC

* Déclaration obligatoire de la maladie

* Dépistage systématique chez les donneurs de sang, femmes enceintes et dans le cadre du bilan prénuptial

* Lutte contre la toxicomanie

* Insister sur l’importance des rapports sexuelles protégés

* Désinfection du matériel d’endoscopie et de chirurgie

* Utilisation de matériel à usage unique

Pour le VHB :

Immunisation active vaccin: M0-M1-M6 Indications: nouveau-né Hémodialysé Toxicomane Personnel médical et paramédical entourage d’un patient Ag Hbs + Partenaire sexuel d’un Ag Hbs+

Immunisation passive par des gammaglobulines spécifiques Lors des accidents d’exposition au sang chez un sujet non vacciné (24H) et chez les nouveau- né de mère Ag Hbs+ en association avec le vaccin

Annexe 1

Annexe 1 9

Annexe 2

Annexe 2 Annexe 3 10

Annexe 3

Annexe 2 Annexe 3 10

Evaluation de la maladie hépatique avant le traitement d’une infection chronique B :

Evaluation de la maladie hépatique avant le traitement d’une infection chronique B : 11