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HISTORIA CLINICA

NOMBRE Y APELLIDOS: Manuel Castillo Pereda.


DIRECCIN: Miraflores alto Mz Y Lt 16 Pasaje Tpac Amaru.
TELEFONO: 34OO2O
SEXO: Masculino.
EDAD: 16 Aos.
GRADO DE INSTRUCCIN: 5 Ao de secundaria.
IDIOMA: Espaol.
LUGAR DE NACIMIENTO: Chimbote.
LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL: Chimbote.
LUGAR DE PROCEDENCIA: Chimbote.
NACIONALIDAD: Peruano.
ESTADO CIVIL: Soltero.
OCUPACION: Su Casa.
RELIGION: Catlico.
INFORMANTE: Rosa Pereda.
FECHA DE INGRESO: 10/05/12
HORA DE LA HISTORIA CLINICA: 05: 30PM
Paciente ,16 aos de edad se presenta por presentar dolor de espalda, suda con
frecuencia en las noches.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Vivienda: SI es propia. De material noble. No tiene piso, es de falso piso Cuenta
con luz, carece de agua y desage.
Hbitos nocivos: Ninguna.
Hbitos alimenticios: Come tres comidas diarias (desayuno, almuerzo y cena).
Cantidad: Poco cantidad de diez a doce cucharadas.
Frecuencia: Tres comidas diarias (desayuno, almuerzo y cena).
Come entre comidas: no.
Que alimentos consume con frecuencia: ninguno a veces come polladas,
anticuchos, pancita, parrilladas solo fin de semanas poca cantidad.

ANTECEDENTES FISIOLGICOS
Prenatales: Asisti a todos sus controles prenatales cuenta con su de carne de
vacunas.

Natales: Naci en el hospital y fue atendido por el mdico. fue vaginal. Si lloro al
nacer. Si le dieron lactar inmediatamente. Sali de alta con su madre.

Post natales: Recibi lactancia materna durante sus primeros das hasta un 1
ao. Recibi todos sus vacunas se comprob con su carnet, presenta la huella de
la cicatriz de la BCG.

ANTECEDENTES PATOLGICOS
Enfermedades anteriores: Presento resfro comn. Tienes dolores en la espalda
ya ha padecido estos sntomas antes. No toma ningn medicamento.

Alergias: Dice no tener alergias.


Cirugas previas: Ninguna.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Su hermano padeci de tuberculosis, que estuvo en tratamiento por 6 meses
para su restablecimiento.
Madre con hipertensin arterial controlada hace dos aos.
Abuelo muri con cncer al pulmn hace ms de 20 aos.

ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 1 mes

Signos y sntomas principales: Dolor de pulmones (dolor pleural)


Curso de la enfermedad: Progresivo
Relato de la enfermedad actual: La madre refiere que hace un mes su hijo le
deca que le duele la espalda y los pulmones, tiene antecedentes patolgicos de
parte de su hermano que tena tuberculosis, es su primera consulta que realiza el
paciente.

FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: Disminucin de apetito
Sed: Consume poco liquido dos chicos vasos diarios
Orina: Normal, no hay alteraciones en el color

Defecacin: Dos veces al da de caractersticas normales


Sueo: Normal

EXAMEN CLINICO GENERAL


CABEZA: no presenta cefaleas.
MOVIMIENTO DE LA CABEZA: Presenta movimientos involuntarios tics
nerviosos.
VOLUMEN: Meso ceflico.
CUERO CABELUDO: Cantidad normal, implantacin regular y uniforme,
distribucin normal, color negro.
FRENTE: Pequea.
CEJAS: Agrupacin pilosa en forma de arco normal.
PARPADOS: No presenta patologas.
APARATO LAGRIMAL: Normal.
GLOBO OCULAR: Movimiento ocular sin limitaciones.
AGUDEZA VISUAL: No presenta alteracin en la visin.

NARIZ: Sin desviacin del tabique nasal, tabique integro.


FUNCION RESPIRATORIA: 20 respiraciones por minuto.
FUNCION OLFATORIA: Normal.
CAVIDAD PARA NASAL: Normal.
OIDOS: Pabelln auricular normal, conducto auditivo externo sin alteraciones.

CUELLO: cuello asimtrico ms pronunciado al lado derecho, tiroides no palpable,


pulsos carotideos presenten y normales.

FUNCIONES VITALES
PULSO: 70 pulsaciones por minuto.
FRECUENCIA CARDIACA: 70 pulsaciones por minuto.

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 respiraciones por minuto.


PRESION ARTERIAL: 110/ 80mmHg.

TEMPERATURA: Axilar 36.5C.

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
PESO: 60kg
TALLA: 165mts.

EXAMEN CLINICO GENERAL


FACIES: Ansioso.
PIEL: Sin alteraciones contributarios.
UAS: Grande, rugosa y encorvada (Onicogrifosis)

CONSTITUCION DEL PACIENTE


TEMPERAMENTO: Normal.
CARCTER: Normal.

ACTITUDES DEL PACIENTE: Sentado.

EXAMEN DE TORAX Y PULMONES


FORMA DE TORAX: Con expansin asimtrica.
EXAMEN DE LOS PULMONES:
INSPECCION: Trax con expansin asimtrica color acorde al resto del cuerpo,
sin lesiones drmicas aparentes ni seas.
PALPACION: Choque de punta palpable.
PERCUSION: Se delimita zona precordial sin alteraciones.
AUSCULTACION: Disminucin del murmullo vesicular el lado derecho