LECCION 15.

PATOLOGA NO TRAUMATICA DEL HOMBRO

RECUERDO ANATMICO

La patologa ocurre ms intensamente en el espacio subacromial. Espacio entre el acromion, el ligamento

coracoacromial, la apfisis coracoides y la cabeza humeral. Dentro de este espacio encontramos los
tendones del manguito rotador, este esa formado por 4 msculos encargados de la movilizacin y
estabilizacin de la cabeza humeral (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular).
Tambin dentro de este espacio se encuentra la bursa (o bolsa) subacromio-deltoidea, que separa el tendn
supraespinoso del musculo deltoides. Es una bolsa sinovia, serosa que puede irritarse dando lugar a una
bursitis.
Tendn conjunto: parte desde la apfisis coracoides y est formado por los tendones de los msculos:
pectoral menor, coracobraquial y porcin corta del bceps.
La corredera bicipital (o surco intertubercular) es una pequea depresin en forma de canal en la cara
anterior del humero. Esta ocupada por el tendn de la porcin larga del bceps.
CONSIDERACIONES BIOMECANICAS ARTCULACION GLENOHUMERAL
El manguito y los msculos del cinturn escapular (deltoides, pectoral mayor, dorsal ancho y trapecio) son
los estabilizadores dinmicos de la articulacin glenohumeral (esta articulacin es inestable).
El supraespinoso proporciona el 50% de la fuerza de separacin y elevacin del brazo. El deltoides aporta el
otro 50%.
El supraespinoso resiste el cizallamiento superior de la cabeza humeral centrndola en la glena (cavidad
glenoidea de la escpula). En condiciones normales la cabeza slo asciende 2mm frente a ms de 6 mm en
roturas en relacin a la glena (se ha roto el manguito)
El bceps es otro importante depresor de la cabeza. La porcin larga se inserta en el tubrculo
supraglenoideo y la porcin corta en la apfisis coracoides.
El infraespinoso y redondo menor proporcionan el 80% de la fuerza de rotacin externa mientras que el
subescapular es el rotador interno ms importante.

 CONSIDERACIONES ANATOMICAS ARTCULACION GLENOHUMERAL

El arco coracoacromial, formado por el acromion, el ligamento acromio-clavicular (A-C) y la coracoides, junto
con la articulacin acromio-clavicular definen el espacio de la salida del supraespinoso. (supraspinatus
outlet).
Existen variaciones estructurales y de desarrollo que son claves en el desarrollo de atrapamientos
subacromiales.
El espacio acromio- cabeza humeral vara entre 6 y 14 mm. Por debajo de 6 mm existe ruptura del manguito
en el 50% de los casos.

PATOLOGA NO TRAUMTICA DEL HOMBRO

Tambin llamado periarteritis escapulohumeral pero es un trmino en desuso por estar obsoleto, cuando se
habla de este trmino nos referimos a aquellos cuadros clnicos que se manifestaban con dolor en la regin
pudiendo asociar la limitacin de movimientos.
Clasificacin etiolgica del hombro doloroso
1. Procesos intrnsecos: el origen es la alteracin anatmica o funcional de las estructuras del hombro.
Osteoarticulares (afectan a la propia articulacin)
- Glenohumerales: artritis, artrosis, tumores, osteonecrosis
- Acromioclaviculares: traumatismos, artrosis,
- Escapulotorcicos: fibrositis, bursitis, pertenece al grupo de sisarcosis
(articulaciones cuyas superficies articulares estn formadas por msculos).
- Esterno-costo-clavicular
Periarticular
- Lesiones del manguito rotador
- Sndrome hombro congelado: se retrae la capsula, es una capsulitis adhesiva
retrctil.
- Tendinitis calcificante
- Lesiones del tendn largo del bceps
2. Procesos extrnsecos: son dolores irradiados al hombro debidos a lesiones de estructuras cercanas al
mismo
Columna cervical: traumatismos, cervicoartrosis, procesos inflamatorios, discopatas,
tumores, alteraciones posturales,
Procesos neurolgicos:
- Intradural: siringomielia, tumores intramedulares, meningitis,
- Radicular: tumores extradurales, radiculitis, sndromes compresivos,
- Perifricos (plexo)
Neurovascular: sndromes de la salida torcica
Invasivo (cncer): tumor de Pancoast
3. Dolor referido al hombro como manifestacin de alteraciones viscerales distantes
Cardiovascular: patologa coronaria, aneurismas articos,
4. Mediastino: neumona, tumores, lesiones esofgicas,
5. Vsceras subfrnicas: hepatopatas, abcesos subfrnicos, problemas de vescula,

 LESIONES DEL MANGUITO ROTADOR

Dolor en el hombro por actividades del brazo a la altura del hombro o por encima de la cabeza
Este cuadro clnico se denomina:

Sndrome compresin (colisin) subacromial

Sndrome de atrapamiento subacromial (impingement)

Etiopatogonenia
Es bastante compleja.
1. Hallazgos anatomopatolgicos variopintos: desde la simple inflamacin (tendinitis) a la rotura
masiva.
2. Clnica variable desde asintomticos a dolor hiperagudo.
3. Etiologa muy variada
SINDROME SUBACROMIAL
Se la conoce como enfermedad del manguito de los rotadores o periartritis escapulo-humeral pero
esta ltima ya no se usa.
Sndrome doloroso del hombro en relacin con afectacin del manguito de los rotadores.
Tiene un grado variable de incapacidad funcional del hombro: no llega a determinadas posiciones
porque le falta movilidad
Responde con dolor a los diversos test de atrapamiento subacromial: si ponemos un anestsico y
bloqueamos el dolor es una prueba de que tiene dolor por lo tanto el origen del dolor es ese.
El dolor cede o desaparece con el bloqueo subacromial anestsico o de la articulacin acromioclavicular

Patogenia
Se han descrito 3 teoras principales:
1. Degeneracin tendinosa (relacionada con la edad y el uso continuado) y subsiguiente disfuncin del
manguito. Como consecuencia, la cabeza humeral quedara descentrada en la movilidad activa del
hombro y desembocara en el atrapamiento de los tendones bajo el arco craco-acromial (Co-A)
2. Isquemia constitucional en extremo distal tendinoso (descrito por Codman): se trata de un aporte
vascular limitado que predispone a la degeneracin y calcificacin de los tendones. Este mecanismo
isqumico en combinacin con el traumtico llevara a la rotura del manguito rotador.
3. Colisin-atrapamiento con arco craco-acromial (popularizado por Neer): el manguito es
repetidamente irritado por el arco coraco-acromial durante la elevacin del brazo. Neer describi
tres estadios del sndrome de atrapamiento:
Estadio I: edema y hemorragia subacromial (en menores de 25 aos)
Estadio II: fibrosis y tendinitis (entre los 25-45 aos)
Estadio III: rotura parcial o completa (en mayores de 40 aos)
La elevacin del brazo en el plano de la escapula produce el roce del supraespinoso y troquiter con la
regin del acromion anterior y ligamento coraco-acromial

Segn observaciones anatmicas, la cabeza del humero y el acromion se encuentran ms cercanos

esencialmente entre 60 y 120 de separacin-elevacin.
Es importante considerar otros factores (traumticos, congnitos, ligamentosos,) adems de las 3
teoras etiopatognicas citadas antes.

Etiologa e incidencia
1. Factores traumticos
En la zona del manguito por traumatismos o microtraumatismos de repeticin
Lesiones seas
2. Factores degenerativos
Proliferacin degeneracin a nivel del arco coraco-acromial, articulacin acromio clavicular
y troquiter
Degeneracin intrnseca del manguito
Calcificacin distrfica degenerativa
3. Factores del desarrollo: os acromiale, acromion II y III Bigliani (no se han osificado los ncleos del
acromion y no se han fusionado por lo tanto no se ha formado bien el acromion)
4. Factores capsuloligamentosos: esto provoca inestabilidad y retraccin capsular (se desplaza la
cabeza del humero por retraccin de la capsula)
5. Disfuncin neuromuscular escapulotorcica parlisis-paresia (se alteran los nervios, por ejemplo
el sartorio que causa la movilizacin de la capsula para fuera o del supraescapular que inerva al
infraespinoso)
6. Disfuncin neuromuscular escapulohumoral: por atrapamiento nervio supraescapular
7. Procesos inflamatorios: tendinitis bursitis
8. Procesos iatrognicos: material osteosntesis, artroplastias y corticoides (prtesis mal colocada que
provoca roces, o por frmacos)

Si realizramos una resonancia magntica en individuaos asintomticos veramos que l 14% de ello tendra
lesiones de espesor parcial y un 20% lesiones de espesor total. Si esta RM se realizase a pacientes de ms de
60 aos veramos que estos porcentajes estaran aumentados dando lugar a un 26% de lesiones parciales y
28% de espesor total. De todo esto deducimos que esta patologa tiene una evolucin natural desconocida y
que no se conocen los motivos por los que unos individuos tiene dolor y otros no, hay varias teoras entre las
que se encuentra una alteracin de la cinemtica glenohumeral y una irritacin de la bursa subacromial pero
esto son solo teoras.
Anatoma patolgica
Veremos afectaciones (de mayor a menor frecuencia) a nivel del supraespinoso, infraespinoso y subscapular.
En estos casos se produce siempre un ascenso de la cabeza humeral y tambin veremos afectacin de las
articulaciones y del arco coracoacromial.
Clasificacin

Antigedad: agudas o crnicas (> 3cm)

Profundidad o espesor: total o parcial (bursales, articular o intrasustancia)
Tamao
o Pequeas < 2cm
o Medianas 2-4 cm
o Grandes 4-5 cm
o Masivas > 5 cm, cuando la rotura es completa. Es el sndrome de la bola de billar: veo la
cabeza del hmero por que no existen los tendones.
Otros: forma, estado del tendn o del msculo.

Clnica y diagnstico

Dolor
- Dolor local e irradiado hacia cara anterolateral del brazo hasta codo
- Frecuente dolor en insercin deltoidea
- Raro el dolor por posterior
- Aumenta con elevacin del brazo por encima de la cabeza
- Suele aumentar por la noche e impide el sueo: cuando no hay actividad duele.
Debilidad-fatigabilidad: no relacionada con tamao de ruptura
Exploracin
- Atrofia muscular (el brazo no funciona) veremos asimetra del bceps
- Debilidad de rotaciones (interna-subescapular / externa-infraspinoso)
- Debilidad de separacin del brazo
- Puntos dolorosos
- Arco doloroso: entre 60-120 se produce colisin (manguito-acromion) al levantar el brazo y
le duele, por encima de los 120 no le duele. El paciente bascular para que no le duela.
- Signo de Neer: pedimos que suba el brazo para explorar el choque de la cabeza con el
acromion
- Signo de Hawkins: con separacin del brazo rotamos internamente y colisionamos el
troquiter con la cabeza humeral
- Signo de Jobe (lata vaca y lata llena): el brazo elevado y separado. El mdico se opone a la
fuerza de separar el brazo (segn la forma del puo del paciente ser de lata vaca pulgar
hacia abajo- o llena-pulgar hacia arriba).
- Signo de Gerber: le llevas la mano detrs de la espalda y debe separa las manos, usado para
comprobar el subescapular.

Radiologa
Podemos realizar una radiografa simple A-P (en posicin neutral o con rotaciones interna y externa), lateral,
axial y outlet (sirve para ver forma del acromion, osteofitos y os
acromiale)
De esta manera podemos ver:

Forma del acromion

Os acromiale
Osteofitos
Calcificaciones
Ascenso de cabeza : disminucin espacio subacromial (7-14mm)
Esclerosis troquter y del acromion

La ecografa es muy til por ser barata, til y dependiente del explorador. Podremos ver por ejemplo un
manguito roto

Artrografa glenohumeral: no se usa porque es agresiva. Lo normal es que se dibuje la corredera del bceps,
la articulacin y el receso interior.
En TAC veremos mejor la rotura o una descamacin del infraespinoso.
Con un artro-TAC podremos ver la articulacin gleno-humeral pero es una tcnica invasiva y compleja
RM: es la tcnica estndar. Describe muy bien la lesin. Nos permite ver partes blandas y define la retraccin
de los tendones. Con ella podremos ver atrofia grasa muscular. En la siguiente imagen veremos una
resonancia magntica glenohumeral.

Tratamiento
1. Conservador (3 meses): si no es intensa la patologa.
Modificacin actividad
Medicacin (AINE)
Infiltraciones corticoanestsicas
Rehabilitacin a travs de cinesiterapia, electroterapia y/o potenciacin muscular

2. Quirrgico (artroscpico, abierto por mini-incisin o mixto): es lo ms frecuente.

Manguito ntegro: simplemente se ve un estadio primero de irritacin de los tendones. Se
procede a la descompresin subacromial (bursectoma, seccin o reseccin del ligamento
coraco-acromial, acromioplastia)
Rotura parcial del manguito:
Cuando la rotura es menor del 50% se realiza un desbridamiento y descompresin
subacromial
Cuando la rotura es mayor del 50% se procede a suturar borde con borde o se hace una
sutura al hueso adems de la descompresin.
Rotura completa del manguito reparable:
Se realiza una descompresin subacromial
Sutura de los bordes tras la liberacin tendinosa
Anclaje seo
Transferencia tendinosa loca o a distancia (deltoides, trapecio, dorsal ancho,
pectoral mayor)
Rotura completa irreparable
Tenotoma del bceps largo
Descompresin subacromial
Artrodesis
Artroplastia
Artroplastia semiconstreida invertida
Prtesis invertidas.

 SNDROME DEL HOMBRO CONGELADO

Consiste en la restriccin de la movilidad activa y pasiva del hombro sin causa intrnseca conocida, es decir,
el paciente no puede mover el brazo.
Puede recibir otros nombres como: periartritis escapulohumeral (Duplay 1872), hombro congelado (Codman
1934) y capsulitis adhesiva o retrctil (Neviaser 1945)
Etiologa

Primaria: es idioptica
Secundaria por un proceso conocido
o Sistmico: diabetes, problemas tiroideos, fenotiazinas, problemas adrenales,
o Intrnsecos: lesin del manguito, calcificaciones, artrosis acromioclaviculares
o Extrnsecos: isquemia coronaria, ciruga cardiaca, neumopatas, cervicopatas, accidentes
cerebrovasculares, Parkinson, epilepsia,

Epidemiologa

Riesgo de padecerlo: 2%
Ms prevalencia en mujeres
Suele ocurrir en el hombro no dominante
Bilaterales: 6-50% (14% simultneos), son muy tpicos. El 80% de bilaterales suceden en 5 aos

Etiopatogenia

Desconocida
Autoinmune
Diabticos: la mayora
Trauma con inmovilizacin previa
Personalidad
Multifactorial

Anatomopatologa
Microscpica

Proceso inflamatorio crnico que afecta al estadio subsinovial, no a la sinovial y por eso produce
fibrosis
Infiltracin perivascular de la subsinovial, capsular
Estrato sinovial indemne

Macroscpica

Aspecto avascular
Tenso
Adherido a cabeza de hmero
Receso inferior obliterado
Adherencias hmero-glenoideas
Retraccin ligamento craco-humeral
Retraccin del intervalo rotador
Retraccin tendinosa

Clnica
El paciente sufrir un comienzo insidioso con o sin trauma previo, posteriormente ver como su dolor se
acrecienta nocturnamente, despus se limitar su movilidad (+ rotaciones y separacin). Finalmente
encontrar un tope en el arco de movimiento con dolor.
Fases de la patologa normal sin tratar.
1. Dolor dura de 2 a 9 meses
2. Rigidez: es progresiva, dura desde 4 a 12 meses
3. Descongelacin: en esta fase se produce una recuperacin de la movilidad progresivamente, pero
no en todos los casos.
18-24 meses totales
40% secuela de limitacin de movilidad
Diagnstico

Radiografa: anodina. Veremos osteopenia por desuso. El diagnstico ser clnico

Laboratorio: ser negativo por lo que no es muy til.
Gammagrafa isotpica ser positivo pero no nos dar un pronstico
Artrografa: menor volumen aceptado. Veremos recesos cerrados y la vaina del bceps
Artroscopia: Arbolitos de Navidad: se ve el aspecto rojo, inflamado a veces esos capilares de
debajo de la sinovial se les llama arbolitos de navidad (hay que echarle imaginacin, no es un rbol
como tal).

Tratamiento
Objetivo: analgesia (AINES e infiltraciones corticoideas para bajar a inflamacin) y recuperacin del arco del
movimiento con rehabilitacin.
Cuando con las medidas anteriores no se logra nada se procede a lo que llamamos medidas cruentas:

Distensin capsular: inyeccin del suero salino

Movilizacin bajo anestesia (MBA) y rehabilitacin: es lo ms comn. Se seda al paciente y se mueve
el hombro hasta recuperar la articulacin. Luego le pones infiltracin corticoidea para quitar el dolor.
Artrolisis artroscpica o abierta: para quitar las adherencias.

TENDINITIS CALCIFICANTE
Es un cuadro doloroso agudo o crnico secundario a una calcificacin de tendones del manguito rotador con
inflamacin perilesional.
Etiologa: desconocida
Es un cuadro bastante frecuente. Suele ocurrir en tendn vivo, siempre a consecuencia de una metaplasia de
clulas que realizan una misin para la cual no estn diseadas. A veces se puede reabsorber
completamente (reabsorcin espontanea fagoctica) y reparar el tendn.
Puede ser asintomtica en algunos casos pero lo normal es que haya dolor y limitacin funcional

Etiopatogenia
Existe la hiptesis de que se produce por una hipoxia hstica circunscrita y por un aumento de la presin
localizada.
Los depsitos de calcio estn constituidos por H0, C0 y P0 con cristales de fosfato clcico
Epidemiologa

Los depsitos se producen en el interior del tendn, ms en el supraespinoso. Tambin se pueden

producir fuera de la insercin en troquter (1.5-2cm)
Se produce sobre todo en mayores de 30 aos y ms en mujeres y en diabticos.
Su prevalencia es del 10%
Es bilateral
El 25% estn asociadas a roturas del manguito

Mecanismos de la calcificacin
Puede ser: degenerativo o reactivo (ms frecuente)
Fases
1. Precalcificacin: metaplasia fibrocartilaginosa
2. Calcificacin
o Fase formativa: cristales de Ca. Como tiza
o Fase de reposo: tejido fibrocolgeno sin inflamacin
o Fase resortiva: capilares, macrfagos, clulas gigantes. Tiene un aspecto cremoso.
3. Postcalcificacin
o Tejido granulacin con fibroblastos
o Colgeno III: colgeno I orientado (colgeno que repara el tendn)
o Remodelacin: cicatrizacin. Esta fase se puede acelerar.

Causa del dolor

Irritacin qumica
Presin mecnica
Irritacin bursal subacromio-deltoidea.
Capsulitis adhesiva secundaria

Clnica y diagnstico

Dolor: ms en fase resortiva (fase inflamatoria). Fornculo de Codman (es una zona blanca rodeada
de una zona inflamada)
Rigidez articular
Calcificacin radiolgica
Ecografa: es muy til

Fases clnicas

Fase asintomtica o casi asintomtica

Fase dolorosa por atrapamiento subacromial en depsitos grandes al mover el hombro
Fase tarda resortiva inflamatoria y atrapamiento

Cronologa

Fase aguda: 2 semanas

Fase subaguda: 3-8 semanas
Fase crnica: 3 meses

Dolor y rigidez

Dolor localizado que produce limitacin de la separacin y de la rotacin interna

Dolor irradiado hacia el deltoides
No concilian el sueo por exacerbacin nocturna como todos los dolores del hombro
Arco doloroso 70-110 con enganche
Atrofia acompaante de supra e infraespinoso, porque no uso el hombro

Radiologa
I.
II.

Calcificacin algodonosa de bordes mal definidos: indica fase aguda con dolor agudo
Calcificacin de bordes ntidos homognea: indica fase de reposo o formativa con poco o nulo dolor.

Ecografa: muy til y eficaz.

Laboratorio: no habr alteraciones.
RM: poco til, define mal la calcificacin porque define bien el hueso por eso no es buena para hacer
diagnstico del maguito de rotadores.
Tratamiento:

Conservador
- AINE
- Infiltraciones corticoideas
- Rehabilitacin
- Ultrasonidos con ondas de choque
- Barbotaje: lavado y aspiracin con aguja gruesa. Con una radiografa puedo localizar la
calcificacin, despus se introducir una aguja gruesa y suero para disolver la calcificacin y
con una aguja por detrs saco el liquido
Quirrgico
- Por fracaso del tratamiento conservador
- Dolor incapacitante
- Progresin del cuadro
- Procedimiento: escisin de la masa calcificada en direccin a las fibras, se realizar
posteriormente un lavado meticuloso y finalmente se proceder a la bursectoma
(descompresin si precisa, cuando el espacio subacromial es pequeo descomprimo)
- Puede ser un procedimiento abierto o cerrado.

 LESIONES DE LA PORCIN LARGA DEL BICEPS

El bceps es un estabilizador de la cabeza humeral sobre la glena ya que la pasa por encima
Etiopatogenia

Procesos inflamatorios: provocan hipertrofia, atrofia o adherencias

- Artropatas cristalinas
- Artritis reumatoide
- Infecciones
- Microtraumas
- S. Atrapamiento
- Atrapamiento coracoideo
Procesos de inestabilidad en la corredera: el tendn se sale de la corredera. Puede provocar
subluxaciones o luxaciones.
Rupturas traumticas:
- Tendn sano
- Tendn degenerado
- Parcial / Total
- En corredera o en labrum (SLAP): las lesiones
SLAP son patologa intraarticular por
arrancamiento del bceps)

Clnica

Dolor en surco bicipital

Irradiacin hacia el vientre muscular
Se lateraliza con rotacin externa
Se alivia con la ruptura: cada del vientre distal (Popeye)

Diagnstico
Exploracin

Dolor a la palpacin en corredera, es accesible: se palpa a 7cm de acromion en 10 de rotacin

interna
Se lateraliza en rotacin externa
Podemos realizar la maniobra de Yergason: bceps es supinador de la mano. Si me opongo al
supinacin el bceps doler.
Maniobra de Speed: impido que el paciente suba el brazo, este sentir dolor en el acromion.

Pruebas accesorias

La radiologa tiene poco valor

La resonancia magntica detecta rupturas, luxaciones, derrame en la vaina tendinosa.

Tratamiento

Tcnica de Cave (foto de la izquierda) que consiste en la realizacin de una sutura en la corredera o
proximidades porque no puedo reinsertar el tendn en su sitio al estar la zona degenerada
Sutura a la porcin corta del bceps (foto de la derecha)

SINDROME DE FRICCION O RESALTE ESCAPULO TORACICO

Producido por dos posibles causas:
1.
Mecnico: tumores, callo seo de fracturas costales, ciruga.
2.
Tensin muscular

PROCESOS DEGENERATIVOS
Afectan a diferentes articulaciones

Articulacin acromio-clavicular
Articulacin esterno-costo-clavicular
Articulacin gleno-humeral

 TUMORES Y PSEUDOTUMORES
Pueden ser benignos o malignos y pueden afectar a partes blandas o al hueso.
En las siguientes imgenes vemos un quiste sinovial a la izquierda y una hemocromatosis a la derecha.

PROCESOS REUMTICOS
1.

Por depsitos de cristales

Gota: uratos
Pseudogota: pirofosfato clcico
Hombro de Milwaukee: hidroxiapatita Ca
Otros: cistina, oxalatos, colesterol, corticoides

2.
3.
4.
5.
6.

Artritis reumatoide
Espondilitis anquilopoytica
Lupus eritematoso sistmico
Psoriasis
Sndrome de Reiter: conjuntivitis, artritis, uretritis, lceras mucosas, clamydia trachomatis,

OSTEONECROSIS
Tambin puede causar una patologa no traumtica del hombro

INFECCIONES
Tanto infecciones agudas como crnicas

 ANOMALIAS CONGENITAS

Ausencia de clavcula/s
Ausencia de glena escapular
Ausencia de msculos (Poland - pectoral mayor)
Supraelevacin congnita del hombro (enfermedad de Sprengel)