Impactos Livro Texto

Impactos da
Violncia na Sade
Fundao Oswaldo Cruz Fiocruz

presidente
paulo ernani Gadelha

ViCe-presidente de ensinO, inFOrMAO e COMUniCAO
nsia trindade Lima
editora Fiocruz
escola nacional de sade pblica sergio Arouca
diretOrA
diretOr
nsia trindade Lima
Hermano Albuquerque de Castro
editOr eXeCUtiVO
COOrdenAdOrA dA edUCAO A distnCiA
Joo Carlos Canossa Mendes
Lcia Maria dupret
editOres CientFiCOs
Carlos Machado de Freitas

Gilberto Hochman
COnseLHO editOriAL
Claudia nunes duarte dos santos

Jane russo
Ligia Maria Vieira da silva
Maria Ceclia de souza Minayo
Marilia santini de Oliveira
Moiss Goldbaum
pedro paulo Chieffi
ricardo Loureno de Oliveira
ricardo Ventura santos
soraya Vargas Crtes
Impactos da
Violncia na Sade
Kathie Njaine
Simone Gonalves de Assis
Patricia Constantino
Organizadoras
Copyright 2007 dos autores

todos os direitos de edio reservados Fundao Oswaldo Cruz/editora e eAd
1a edio: 2007
2a edio revista: 2009
1 reimpresso: 2010
3 edio revista e ampliada: 2013
1 reimpresso: 2014
editOrA Assistente dA COediO
reVisO e nOrMALiZAO
Christiane Abbade
Ftima Cristina L. dos santos

Hynajara Boueris da silva
Maria Auxiliadora nogueira
Maria Jos de santAnna
sonia Kritz
AssessOriA pedAGGiCA
Cleide Figueiredo Leito

Henriette dos santos
suely Guimares rocha
prOJetO GrFiCO
sUperVisO editOriAL
Jonathas scott
Maria Leonor de M. s. Leal
Jaime Vieira
Jonathas scott
iLUstrAes
COnsULtOriA tCniCO-CientFiCA
edvaldo Jacinto Correia
Cludia Arajo de Lima

edinilsa ramos de souza
Maria Ceclia de souza Minayo
editOrAO eLetrniCA e trAtAMentO de iMAGeM
Jaime Vieira
Obra Completa Comunicao robson Lima
reVisO MetOdOLGiCA
Cleide Figueiredo Leito

Henriette dos santos
suely Guimares rocha
Catalogao na fonte
instituto de Comunicao e informao Cientfica e tecnolgica em sade/Fiocruz
Biblioteca de sade pblica
n738
njaine, Kathie (Org.)

impactos da violncia na sade. / organizado por Kathie njaine, simone
Gonalves de Assis e patrcia Constantino. rio de Janeiro: eAd/ensp, 2013.
420 p.
isBn: 978-85-61445-89-8
1. Violncia. 2. sade pblica. 3. impactos na sade. 4. Aprendizagem.
5. educao a distncia. 6. Cursos. i. Assis, simone Gonalves de (Org.).
ii. Constantino, patrcia (Org.). iii. ttulo.
Cdd 371.35
2014
Editora Fiocruz
Avenida Brasil, 4.039 trreo sala 112
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tel.: (21) 3882-9039 ou 3882-9041
telefax: (21) 3882-9006
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Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca
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prdio professor Joaquim Alberto Cardoso de Melo
Manguinhos rio de Janeiro rJ Cep 21041-210
tel.: (21) 2598-2996
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todos ns brasileiros somos carne da carne daqueles pretos

e ndios supliciados. todos ns brasileiros somos, por igual,
a mo possessa que os supliciou. A doura mais terna
e a crueldade mais atroz aqui se conjugaram para fazer
de ns a gente sofrida que somos e a gente insensvel e
brutal, que tambm somos. descendentes de escravos e de
senhores de escravos seremos sempre servos da malignidade
destilada e instalada em ns, tanto pelo sentimento da dor
intencionalmente produzida para doer mais, quanto pelo
exerccio da brutalidade sobre homens, sobre mulheres,
sobre crianas convertidas em pasto de nossa fria.
A mais terrvel de nossas heranas esta de levar sempre
conosco a cicatriz de torturador impressa na alma e pronta
a explodir na brutalidade racista e classista. ela que
incandesce, ainda hoje, em tanta autoridade brasileira
prediposta a torturar, seviciar e machucar os pobres que
lhes caem s mos. ela, porm, provocando crescente
indignao nos dar foras, amanh, para conter os
possessos e criar aqui uma sociedade solidria.
Darcy Ribeiro
Autores
Alba Lucy Giraldo Figueroa
Antroploga pela cole des Hautes tudes en sciences sociales (eHss), paris; doutora em antropologia. Atua
no Ministrio do desenvolvimento social e Combate Fome.
Alice Cristina Medeiros
nutricionista pela Universidade Federal do par (UFpA); doutoranda em sade coletiva e mestre em nutrio
humana pela Universidade de Braslia (UnB). Atualmente consultora tcnica da Coordenao Geral de
doenas e Agravos no transmissveis da secretaria de Vigilncia em sade/Ministrio da sade.
Amaro Crispim de Souza
Filsofo pelo instituto de Filosofia e Cincias sociais da Universidade Federal do rio de Janeiro (UFrJ); mestre
em filosofia pela Universidade do estado do rio de Janeiro (UerJ); especialista em sade do idoso.
Ana Amlia Galas Pedrosa
nutricionista; sanitarista; mestre em polticas pblicas pela Universidade Federal do Maranho (1998);
especialista em informao e informtica em sade pela escola nacional de sade pblica sergio Arouca da
Fundao Oswaldo Cruz (ensp/Fiocruz). Atualmente professora de epidemiologia tp-10 da Faculdade de
sade, Cincias Humanas e tecnolgicas do piau e coordenadora da Vigilncia de doenas e Agravos no
transmissveis da Fundao Municipal de sade de teresina.
Ana Lcia Ferreira
Mdica; doutora em cincias pela escola nacional de sade pblica sergio Arouca (ensp/Fiocruz); professora
adjunta do departamento de pediatria da Faculdade de Medicina da UFrJ; pediatra do ncleo de Ateno
Criana e ao Adolescente Vtimas de Violncia do instituto de pediatria e puericultura Martago Gesteira da UFrJ.
Andr Luiz Teixeira Vinci
Graduado em informtica biomdica pela Universidade de so paulo (Usp); mestrando em sade na
comunidade pela Faculdade de Medicina de ribeiro preto (FMrp/Usp). Atualmente atua com informtica
biomdica no Observatrio regional de Ateno Hospitalar (Orah) pela FAepA/HC-FMrp.
Anna Tereza Miranda Soares de Moura
pediatra; doutora em epidemiologia pelo instituto de Medicina social da Universidade do estado do rio de
Janeiro (iMs/UerJ); atuando no programa de investigao epidemiolgica em Violncia Familiar (pieVF) do
iMs/UerJ; coordenadora do Ambulatrio da Famlia do Hospital Universitrio pedro ernesto (HUpe/UerJ);
Carlos Eduardo Zuma
psiclogo; especialista em psicologia cognitiva e terapia de famlia pela Universidade Federal do rio de
Janeiro (UFrJ); co-fundador e secretrio-executivo do instituto noos de pesquisas sistmicas e
desenvolvimento de redes sociais, Fellow da Ashoka empreendedores sociais.
Cheila Marina de Lima
enfermeira; especialista em gesto de sistemas e servios de sade; especialista em sade da secretaria Municipal
de sade de Goinia/secretaria de sade do estado de Gois. Consultora da Coordenao Geral de Vigilncia de
doenas e Agravos no transmissveis da secretaria de Vigilncia em sade do Ministrio da sade.
Cludia Arajo de Lima
pedagoga; doutoranda em sade pblica pela escola nacional de sade pblica sergio Arouca da Fundao
Oswaldo Cruz (ensp/Fiocruz); mestre em sade pblica pela ensp/Fiocruz, na rea de gesto de redes e
servios de sade. Assessora tcnica da rea de sade da mulher no departamento de Aes programticas
estratgicas da secretaria de Ateno sade (sAs), Ministrio da sade.
Corina Helena Figueira Mendes
psicloga; advogada; doutora em cincias pelo instituto Fernandes Figueira (iFF/Fiocruz), atua na Assessoria
de preveno de Acidentes e Violncia da secretaria de estado de sade/rJ; psicloga do instituto de
pesquisa Clnica evandro Chagas (ipec/Fiocruz); consultora na rea de violncia.
Cynthia Gazal Carvalho

Mdica; ps-doutorada na rea de preveno de causas externas pela Johns Hopkins University, nos estados
Unidos; doutora em medicina preventiva pela Universidade de so paulo (Usp); pesquisadora da Johns
Hopkins University; consultora da Coordenao Geral de doenas e Agravos no transmissveis da secretaria
de Vigilncia em sade (sVs), Ministrio da sade.
Deborah Carvalho Malta
pediatra; sanitarista; doutora em sade pblica/administrao; mestre em sade pblica/epidemiologia;
professora adjunta da escola de enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG);
coordenadora geral da rea de doenas e agravos no-transmissveis do Ministrio da sade.
Edinilsa Ramos de Souza
psicloga; doutora em cincias pela escola nacional de sade pblica sergio Arouca (ensp/Fiocruz);
pesquisadora do Centro Latino-Americano de estudos de Violncia e sade Jorge Careli (Claves/ensp/Fiocruz).
Edson Silva
Jornalista; pesquisador do departamento de Jornalismo da Universidade Federal de Mato Grosso do sul
(UFMs)/Grupo Mdia sem Fronteiras nas reas de jornalismo, preveno da violncia e cultura de paz; editor
do site www.redepazbrasil.ufms.br.
Eneida Anjos Paiva
Mdica; especialista em medicina social; graduanda em letras vernculas lngua estrangeira moderna na
Universidade Federal da Bahia (UFBA). servidora da Coordenao Geral de Vigilncia de doenas e Agravos
no transmissveis da secretaria de Vigilncia em sade do Ministrio da sade
Ftima Gonalves Cavalcante
psicloga; doutora em cincias; pesquisadora da rea de violncia; colaboradora do Centro LatinoAmericano de estudos de Violncia e sade Jorge Careli (Claves/ensp/Fiocruz); professora do mestrado em
psicanlise, sade e sociedade na Universidade Veiga de Almeida (UVA).
Fernando Jos Cezimbra Faraco
Mestre em epidemiologia pela Universidade Federal do rio Grande do sul (UFrGs).
Joviana Quintes Avanci
psicloga; doutora em sade da criana e da mulher pelo instituto Fernandes Figueira (iFF/Fiocruz);
pesquisadora-colaboradora do Centro Latino-Americano de estudos de Violncia e sade Jorge Careli
(Claves/ensp/Fiocruz) na rea de violncia contra a criana e o adolescente.
Kathie Njaine (Organizadora)
Comunicloga; doutora em sade pblica pela escola nacional de sade pblica sergio Arouca (ensp/
Fiocruz); pesquisadora do Centro Latino-Americano de estudos de Violncia e sade Jorge Careli (Claves/
ensp/Fiocruz); atua em pesquisas na rea de informao, mdia e violncia, violncia e juventude e avaliao
de programas e servios.
Luciana Phebo
pediatra; mestre em sade pblica pela Johns Hopkins University, nos estados Unidos; formada em sade
internacional pela Organizao pan-Americana da sade (Opas/OMs); coordenadora do escritrio do Fundo
das naes Unidas para a infncia (Unicef) no rio de Janeiro; atuou no programa epidemic intelligent
service/Centers for disease Control and prevention, nas secretarias Municipal e estadual de sade do rio de
Janeiro e no projeto Viva rio; coordenou a Assessoria de preveno de Acidentes e Violncia (Apav/ses/rJ).
Ludmila Fontenele Cavalcanti
Assistente social; advogada; doutora em cincias pelo instituto Fernandes Figueira (iFF/Fiocruz); docente da
escola de servio social da Universidade Federal do rio de Janeiro (UFrJ); coordenadora do ncleo de sade
reprodutiva e trabalho Feminino; atua no Conselho estadual dos direitos da Mulher, no rio de Janeiro;
consultora na rea de violncia.
Mrcio Denis Medeiros Mascarenhas

enfermeiro pela Universidade Federal do piau (UFpi); doutorando em cincias mdicas pela Universidade
estadual de Campinas (Unicamp); mestre em cincias e sade e especialista em sade pblica pela UFpi;
especialista em epidemiologia pela Universidade Federal de Gois (UFG).
Maria Ceclia de Souza Minayo
sociloga; antroploga; doutora em sade pblica; pesquisadora titular da Fiocruz; coordenadora cientfica
do Centro Latino-Americano de estudos de Violncia e sade Jorge Careli (Claves/ensp/Fiocruz).
Maria Luiza Carvalho de Lima
Mdica; epidemiologista; doutora em sade pblica pela escola nacional de sade pblica sergio Arouca (ensp/
Fiocruz); pesquisadora do Centro de pesquisas Aggeu Magalhes/Fiocruz/recife na rea de violncia e sade.
Marta Maria Alves da Silva
Mdica sanitarista; mestre em sade coletiva pela Universidade de Campinas (Unicamp); consultora tcnica
da Coordenao Geral de doenas e Agravos no transmissveis da secretaria de Vigilncia em sade (sVs),
Ministrio da sade; coordenadora da rea de vigilncia e preveno de violncias e acidentes.
Mrcia Gomes Oliveira de Carvalho
Fisioterapeuta; mestre em cincias da nutrio (rea de concentrao em sade coletiva) pela Universidade
Federal da paraba (UFpB). docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitrio de Joo pessoa (Unip).
Vinculada ao projeto de Formao e Melhoria da Qualidade da rede de Ateno sade (QualisUs) rede
da Fundao para o desenvolvimento Cientfico e tecnolgico em sade (Fiotec). Atua no departamento de
Articulao de redes de Ateno sade (daras) da secretaria de Ateno sade (sAs) do Ms.
Miriam Schenker
psicloga; doutora em cincias pelo instituto Fernandes Figueira (iFF/Fiocruz); terapeuta de famlia;
coordenadora cientfica do departamento de Medicina integral Familiar e Comunitria; pesquisadoracolaboradora do Centro Latino-Americano de estudos de Violncia e sade Jorge Careli (Claves/ensp/
Fiocruz) na rea de violncia familiar e de violncia, famlia e uso de drogas.
Ndia Degrazia Ribeiro
psicloga da superintendncia de Administrao penitenciria e do Hospital infantil ismlia silveira, no rio
de Janeiro; coordenadora do ncleo de preveno de Acidentes e Violncia do municpio de duque de
Caxias/rJ.
Naza Nayla Bandeira de S
nutricionista pela Universidade Federal do par (UFpA); doutoranda do programa de ps-graduao em
Cincias da sade pela Universidade de Braslia (UnB); mestre em nutrio humana (UnB); especialista em
nutrio clnica (UFpA). Consultora tcnica da Coordenao Geral de doenas e Agravos no transmissveis
da secretaria de Vigilncia em sade/Ministrio da sade.
Olga Maria Bastos
Mdica do instituto Fernandes Figueira (iFF/Fiocruz), com experincia no atendimento a adolescentes em
situao de violncia; doutora cuja tese foi sobre adolescentes com deficincia mental; membro do ncleo
de Apoio aos profissionais (nAp), que atende crianas e adolescentes vtimas de maus-tratos.
Patricia Constantino (Organizadora)
psicloga; doutora em sade pblica pela escola nacional de sade pblica sergio Arouca (ensp/Fiocruz);
pesquisadora visitante do Centro Latino-Americano de estudos de Violncia e sade Jorge Careli (Claves/
ensp/Fiocruz).
Paulo Amarante
Mdico; doutor em sade pblica pela escola nacional de sade pblica sergio Arouca (ensp/Fiocruz);
professor e pesquisador titular da ensp e da Casa de Oswaldo Cruz (COC/Fiocruz); atua na rea de
psiquiatria nos temas reforma psiquitrica, filosofia da cincia, sade mental, instituies de sade e histria
da psiquiatria.
Renata Pires Pesce

pesquisadora; mestre em sade da mulher e da criana pelo instituto Fernandes Figueira (iFF/Fiocruz);
colaboradora do Centro Latino-Americano de estudos de Violncia e sade Jorge Careli (Claves/ensp/
Fiocruz); especialista na rea de violncia contra a criana e o adolescente.
Romeu Gomes
pedagogo; professor de sociologia e psicologia licenciado pelo MeC; livre docente em psicologia pela
Universidade estadual do rio de Janeiro (UerJ); doutor em sade pblica pela escola nacional de sade
pblica sergio Arouca (ensp/Fiocruz); pesquisador titular do instituto Fernandes Figueira (iFF/Fiocruz);
pesquisador do Conselho nacional de desenvolvimento Cientfico e tecnolgico (Cnpq), com experincia em
pesquisa sobre os temas violncia, sexualidade e antropologia da sade.
Rosana Morgado
Assistente social; doutora em sociologia; professora da escola de servio social da Universidade Federal do
rio de Janeiro (UFrJ); coordenadora do ncleo de extenso e pesquisa em poltica social (nepps/ess);
pesquisadora do ncleo de estudos e trabalhos sobre infncia e Juventude (netiJ/ess).
Rosane Lima Aparecida Monteiro
Graduao em administrao de empresas pela Universidade de ribeiro preto; mestre em sade na
comunidade pelo departamento de Medicina social da Faculdade de Medicina de ribeiro preto da
Universidade de so paulo (FMrp/Usp). tcnica em informtica da FMrp/Usp.
Rurany Ester Silva
Assistente social; especialista em sade pblica. Coordenadora geral de sade da secretaria de Articulao
institucional e Aes temticas da secretaria de polticas para as Mulheres da presidncia da repblica.
Simone Gonalves de Assis (Organizadora)
Mdica; ps-doutorada pela Cornell University, nos estados Unidos; doutora em cincias pela escola
nacional de sade pblica sergio Arouca (ensp/Fiocruz); pesquisadora do Centro Latino-Americano de
estudos de Violncia e sade Jorge Careli (Claves/ensp/Fiocruz), atuando na rea da violncia e sade, em
especial no que se refere a crianas, adolescentes e jovens em situao de violncia.
Simone Gryner
psicanalista; especialista em psicologia clnica e em violncia domstica pela pUC-rio; coordenadora
executiva do ncleo de Ateno Violncia (nAV); organizadora dos livros Lugar de palavra (nAV/sMds/
Bid/2003) e A violncia comea quando a palavra perde o valor (nAV/sMs/2004).
Snia Gesteira e Matos
Mdica pela Universidade Federal de Minas Gerais (1983); mestre em sade pblica (2002) e especialista em
epidemiologia em servios de sade, ambos pela Universidade Federal de Minas Gerais (1992). Atualmente
mdica da secretaria Municipal de sade de Belo Horizonte.
Suely Ferreira Deslandes
sociloga; doutora em cincias pela escola nacional de sade pblica; pesquisadora do instituto Fernandes Figueira
(iFF/Fiocruz) e do Centro Latino-Americano de estudos de Violncia e sade Jorge Careli (Claves/ensp/Fiocruz).
Valter Chaves Costa
Mdico; licenciado em biologia pela Universidade Federal do par (UFpA); especialista em sade pblica e
sade coletiva; tcnico da Coordenao de Vigilncia de Violncias e Acidentes da Coordenao Geral de
doenas e Agravos no transmissveis da secretaria de Vigilncia em sade (sVs), Ministrio da sade.
Vilma Pinheiro Gawryszewski
Mdica epidemiologista; coordenadora do ncleo estadual de preveno de Acidentes e Violncias de so paulo.
Viviane Manso Castello Branco
pediatra; mestre em sade pblica; especialista em violncia domstica pela Universidade de so paulo
(Usp); assessora de promoo da sade da secretaria Municipal de sade (sMs) do rio de Janeiro;
responsvel pela Gerncia de sade do Adolescente no perodo de 1992 a 2006; conselheira municipal dos
direitos da Criana e do Adolescente por 10 anos.
Sumrio
Prefcio .................................................................................................................. 13
Apresentao ......................................................................................................... 15
Bases conceituais e histricas da violncia e setor sade

1. Conceitos, teorias e tipologias de violncia: a violncia faz mal sade individual e coletiva ......... 21
2. processo de formulao e tica de ao da poltica Nacional de reduo da Morbimortalidade

por Acidentes e violncias ............................................................................................................. 43
Maria Ceclia de Souza Minayo e Cludia Arajo de lima
3. violncia, famlia e sociedade .................................................................................................... 57

Miriam Schenker e Ftima gonalves Cavalcante
4. possvel prevenir a violncia? refletindo sobre risco, proteo, preveno e promoo da

sade ........................................................................................................................................... 79
Simone gonalves Assis e joviana Quintes Avanci
5. Indicadores epidemiolgicos de morbimortalidade por acidentes e violncias ..............................105

Edinilsa ramos de Souza e Maria luiza Carvalho de lima
II
Ateno a pessoas em situao de violncia sob as perspectivas do ciclo de vida e

das vulnerabilidades
6. Crianas e adolescentes em situao de violncia ......................................................................127
Ana lcia Ferreira, Anna tereza Miranda Soares de Moura, rosana Morgado, Simone gryner
e viviane Manso Castello Branco
7. violncia de gnero na vida adulta ............................................................................................149

Carlos Eduardo Zuma, Corina Helena Figueira Mendes, ludmila Fontenele Cavalcanti e romeu gomes
8. violncia contra a pessoa idosa: o desrespeito sabedoria e experincia .................................187

Edinilsa ramos de Souza e Amaro Crispim de Souza
9. Famlias que se comunicam atravs da violncia ........................................................................205

Ftima gonalves Cavalcante e Miriam Schenker
10. pessoas institucionalizadas e violncia ....................................................................................223

paulo Amarante, Ndia Degrazia ribeiro e patricia Constantino
11. uso de substncias e violncias ..............................................................................................247

Miriam Schenker, patricia Constantino e Simone gonalves de Assis
12. pessoas com deficincia e necessidades especiais e situaes de violncia ................................267

Ftima gonalves Cavalcante e Olga Maria Bastos
13. trabalhadores de sade e educao: lidando com violncias no cotidiano ..................................297

Suely Ferreira Deslandes e renata pires pesce
14. Suicdio no Brasil: mortalidade, tentativas, ideao e preveno ................................................311

III
A gesto em sade na preveno e ateno s situaes de violncia

15. Qualidade da informao sobre morbimortalidade por causas externas .....................................335
Kathie Njaine
16. vigilncia de violncias e acidentes no Brasil ...........................................................................345

Alba lucy giraldo Figueroa, Cheila Marina, Cynthia gazal Carvalho, Deborah Carvalho Malta, Mrcio Denis
Medeiros Mascarenhas, Marta Maria Alves da Silva, Mercia gomes Oliveira de Carvalho, Naza Nayla Bandeira de
S, rosane lima Aparecida Monteiro, Sonia gesteira Malta, valter Chaves Costa e vilma pinheiro gawryszewski
17. Diagnstico situacional da violncia ........................................................................................365

Cludia Arajo de lima, Edinilsa ramos de Souza, Maria Ceclia de Souza Minayo e Suely Ferreira Deslandes
18. Elaborao de plano local de promoo, preveno e Ateno s Situaes de

violncias e Acidentes ..................................................................................................................377
Maria Ceclia de Souza Minayo, Cludia Arajo de lima e Edinilsa ramos de Souza
19. Avaliao de programas e aes de enfrentamento da violncia e de suporte s

pessoas em situao de acidentes e violncias ..............................................................................387
Suely Ferreira Deslandes, Edinilsa ramos de Souza e Cludia Arajo de lima
20. gesto em Sade e mdia na preveno e ateno s situaes de violncia .............................399

Edson Silva e Cludia Arajo de lima
21. redes de preveno violncia no mbito da gesto em sade ................................................409

luciana phebo, Kathie Njaine e Simone gonalves de Assis
Posfcio .................................................................................................................415
Siglas .....................................................................................................................417
Prefcio
Nos ltimos anos o Sistema nico de Sade (SUS) defronta-se com a

necessidade de desenvolver respostas adequadas aos efeitos crescentes
das violncias em nosso pas. V-se um aumento vertiginoso de situaes violentas e, em especial, daquelas com alto grau de letalidade. No
ano de 2011, as chamadas causas externas, entre as quais as agresses
e os acidentes de transporte, geraram 145.842 bitos no Brasil, sendo a
terceira causa de morte no pas e a segunda no sexo masculino.
O incremento das taxas de mortes violentas, bem como do nmero de
pessoas que em consequncia da violncia passam a viver com leses
graves e incapacitantes, delegou ao sistema de sade os desafios de construir e consolidar outras formas de abordagem da ateno sade, da
vigilncia, da preveno e da promoo da sade.
Este desafio torna-se maior em relao violncia sexual e domstica,
em que ainda impera a lei do silncio, do medo, dos tabus e do preconceito. Impe-se, pois, o desafio de se conhecer a magnitude e natureza
da violncia e o perfil das vtimas e dos agressores. Neste sentido, o setor
sade precisa implementar aes de vigilncia de causas externas por
meio da melhoria da qualidade das informaes destes agravos e formular polticas pblicas que busquem articular o setor sade com os demais
setores, fomentando redes de ateno integral e de proteo social s
pessoas vtimas de violncias.
13
O Ministrio da Sade, com base no reconhecimento da violncia como

questo de sade pblica e, ao mesmo tempo, de sua conexo com fenmenos sociais relativos s desigualdades, ao desemprego, pobreza, ao
desrespeito aos direitos humanos e impunidade, entre outros fatores,
priorizou a temtica. Assim, publicou-se a Poltica Nacional de Reduo
da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias (Portaria GM/MS n.
737, de 16 de maio de 2001), implantou-se a Rede Nacional de Preveno da Violncia e Promoo da Sade (Portaria GM/MS n. 936, de 18
de maio de 2004) e incluiu-se a reduo das violncias como prioridade
na Poltica Nacional de Promoo da Sade (Portaria GM/MS n. 687, de
30 de maro de 2006).
Contudo, diante do tamanho da problemtica que temos quando no
cotidiano das aes sanitrias deparamo-nos com situaes de violncia,
precisamos investir cada vez mais na preparao e formao dos gestores
e trabalhadores do SUS. A realizao do presente curso promovido e
financiado pelo Ministrio da Sade, por meio das Secretarias de Vigilncia em Sade e de Ateno Sade procura oferecer uma viso
ampla e consistente do tema e, simultaneamente, facilitar o acesso dos
gestores e trabalhadores, fazendo-se a distncia e contemplando profissionais dos nveis superior e mdio. oportuna e integra o esforo
do Ministrio da Sade em cumprir seu papel institucional quanto
formao de competncias no SUS.
Por fim, deve-se destacar a relevante parceria com o Centro Latino-Americano de Estudos de Violncia e Sade Jorge Careli (Claves/Ensp/
Fiocruz), que coordena o curso com grande esforo e competncia. Ressalta-se, tambm, a parceria com a Coordenao de Educao a Distncia (EAD/Ensp/Fiocruz) que, juntamente com o Claves, organizou todo
o material didtico e implantou o curso nesta modalidade de educao,
contribuindo, com sua larga experincia, para o processo educativo em
sade no Sistema nico de Sade.
Jarbas Barbosa da Silva Jnior
Secretrio de Vigilncia em Sade
SVS/MS
14
Apresentao
Prezado(a) leitor(a),
Hoje no Brasil a violncia vitima mais pessoas que o cncer, a Aids,
as doenas respiratrias, metablicas e infecciosas. Ela se constitui em
uma das principais causas de mortalidade geral e na primeira causa de
bito da populao de 5 a 49 anos de idade. Para que se tenha ideia da
devastao humana que a violncia provoca, seja pela perda de vidas,
seja pelas leses fsicas e morais que impinge a suas vtimas, ressaltamos
que mais de um milho de brasileiros morreram por esta causa em 10
anos, na dcada de 1990. A violncia vem fazendo parte da acentuada
mudana no perfil de morbimortalidade nacional nos ltimos 35 anos,
quando as doenas infecciosas deram lugar s enfermidades crnicas e
degenerativas e aos agravos tpicos dos estilos de vida. No entanto, e apesar da indiscutvel evidncia dos dados nacionais sobre o impacto desse
problema social na qualidade de vida da populao brasileira, ainda
escassa a conscincia dos gestores do setor sobre a gravidade da situao
e sobre o importante papel que a rea da sade pode desempenhar.
Em 2002, a Organizao Mundial da Sade (OMS), num gesto histrico,
publicou um Relatrio Mundial sobre Violncia e Sade, abrangendo
seus mais diferentes aspectos, os mais variados grupos afetados e propostas de atuao. Ademais, essa Organizao Internacional colocou
este problema como uma das cinco prioridades para as Amricas nos
anos iniciais do sculo XXI.
15
No caso brasileiro, em 16 de maio de 2001, o Ministro da Sade promulgou uma portaria (MS/GM n. 737 de 16/05/2001) denominada Poltica
Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias oficializando e legitimando uma proposta de enfrentamento do problema pelo
setor. Aps a formulao da Poltica, cujo principal efeito foi legitimar
e integrar aes que vinham sendo realizadas com muita competncia,
planos de ao e vrios documentos de normalizao vm sendo formulados e implantados.
Desta forma, entendemos que este livro se insere em metas internacionais da OMS e responde a diretrizes da Poltica Nacional. Vem se somar
aos esforos de internalizao da problemtica e de seu enfrentamento
pelo setor e, por isso, nele compartilhamos com voc o resultado de
muitos anos de experincia, de reflexo e de atuao diante do tema
em pauta. Conjugamos esforos de diversas instituies governamentais
e no governamentais no pas, que com seus profissionais vm acumulando experincia na ateno a pessoas em situao de violncia;
o conhecimento do Centro Latino-Americano de Estudos de Violncia
e Sade Jorge Careli (Claves/Ensp/Fiocruz), que desde 1989 atua na
rea de pesquisa, ensino e assessoria sobre o assunto; o Ministrio da
Sade, por meio da atuao do Departamento de Doenas e Agravos no
Transmissveis da Secretaria de Vigilncia em Sade e da Secretaria de
Ateno Sade.
O livro se divide em trs partes, subdivididas em vinte e um captulos.
A primeira trabalha os fundamentos da violncia em suas vrias expresses e classificaes, define-a como histrica, social, cultural, subjetiva,
complexa e polissmica. Os textos desta parte inicial evidenciam conceitos, dados e diferentes interpretaes. Apresentam uma multiplicidade de vises sobre o problema, j que no h uma viso positivista
nica que lhe d resposta e tenha pretenses de verdade. Nesta primeira parte apresentamos dados que mostram ser preconceituosa a tica
muito comum na sociedade brasileira, segundo a qual, a violncia um
atributo dos pobres ou um problema de origem biolgica. Tambm
mostramos que cientificamente errneo infligir maus-tratos e abusos
s crianas em nome de uma pedagogia educacional. Isso prejudica seu
crescimento e desenvolvimento e, ao contrrio do que muitas vezes
imaginamos, a violncia praticada contra elas alimenta a violncia social
e vice-versa. Assim, voc ver que muitas das orientaes trazidas nos
textos so diametralmente opostas ao senso comum e aos preconceitos.
16
A segunda parte deste livro trata da ateno a pessoas em situao de

violncia, considerando os ciclos de vida e das condies de vulnerabilidades nos aspectos individuais e coletivos. Buscamos contribuir para
uma reflexo sobre as possibilidades de ao nos vrios nveis de ateno do
setor sade diante da violncia (atendimento, preveno, reabilitao
e promoo de vida saudvel). Acreditamos, tambm, que outros setores que lidam com a questo da violncia possam estar alimentando-se
desta discusso.
A ltima parte dedica-se a dialogar com os gestores de sade dos diversos nveis de ateno e busca trazer a reflexo realizada nos captulos
anteriores do livro para a gesto dos servios. Seus captulos contribuem
tambm para que gestores de outras reas percebam a importncia da
ao intersetorial e da formao de redes de ateno a pessoas em situao de violncia.
Entendemos que, ao considerarmos a violncia um grave problema de
sade pblica, o setor sade precisa estar em colaborao permanente
com a rea de educao, de segurana pblica, de ao social, de urbanizao, de trnsito, dentre outras.
Como fruto de um esforo comum, este livro significa mais um passo no
caminho e no coroamento das vrias iniciativas anteriores, contribuindo,
de forma efetiva, para a incorporao do tema no mbito do setor sade,
principalmente no Sistema nico de Sade. Esperamos, por fim, que ele
o enriquea humanamente, pois a violncia social nos concerne a todos.
As Organizadoras
17
ilustrao: edvaldo Jacinto Correia (2007).
Bases conceituais e histricas

da violncia e setor sade
1. Conceitos, teorias e tipologias

de violncia: a violncia faz
mal sade
Prezado leitor, este primeiro captulo est relacionado a todos os outros

que voc encontrar neste livro. Seu objetivo dar a voc uma viso
geral do conceito de violncia e de sua contextualizao na realidade
brasileira. Portanto, como uma porta que se abre, ele lhe apresentar e
descrever vrias questes, sem ter a pretenso de aprofund-las. Esse
aprofundamento ficar por conta das outras abordagens que trataro de
questes especficas.
Para compreender e enfrentar a violncia, devemos localizar a sua discusso no conjunto dos problemas que relacionam sade, condies,
situaes e estilo de vida. Na maioria dos pases desenvolvidos h mais
tempo, e no Brasil, nos ltimos 20 anos, as enfermidades infecciosas vm
cedendo lugar s doenas crnicas e degenerativas e aos agravos provocados por violncias e acidentes. Esses problemas dependem, em grande
parte, das condies de vida, das questes ambientais, dos avanos que
esto ocorrendo na cincia e tecnologia do setor, sobretudo na biologia,
e tambm, mas no prioritariamente, nas intervenes e nos procedimentos mdicos. A esse movimento de mudana no perfil e no contexto
das taxas de mortalidade e de morbidade, os estudiosos do o nome de
transio epidemiolgica (BARRETO; CARMO, 1995; OMRAM, 1971).
Para refletir
Voc observa alguma mudana no perfil de doenas e de sade da populao
de seu municpio nos ltimos 20 anos?
21
Impactos da Violncia na Sade
O caso da violncia exemplar para entendermos a transio que junta

questes sociais e problemas de sade. Violncia no um problema
mdico tpico, , fundamentalmente, um problema social que acompanha toda a histria e as transformaes da humanidade. No entanto, a
violncia afeta muito a sade:
k
ela provoca morte, leses e traumas fsicos e um sem-nmero de

agravos mentais, emocionais e espirituais;
diminui a qualidade de vida das pessoas e das coletividades;
mostra a inadequao da organizao tradicional dos servios

de sade;
coloca novos problemas para o atendimento mdico; e
evidencia a necessidade de uma atuao muito mais especfica,

interdisciplinar, multiprofissional, intersetorial e engajada do setor,
visando s necessidades dos cidados.
Para refletir
Voc concorda com os argumentos que foram apresentados no ltimo
pargrafo?
Como conceituar a violncia

Em 2002, pela primeira vez, a Organizao Mundial da Sade se pronunciou em relao violncia de forma mais contundente do que a
que vinha adotando at ento, quando apenas classificava os efeitos
desse fenmeno ou realizava anlises e fazia recomendaes espordicas
sobre o assunto. Para isso divulgou o Relatrio mundial sobre violncia e
sade, no qual define o problema como:
uso intencional da fora fsica ou do poder real ou em ameaa,
contra si prprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou
uma comunidade, que resulte ou tenha qualquer possibilidade
de resultar em leso, morte, dano psicolgico, deficincia de desenvolvimento ou privao (KRUG et al., 2002, p. 5).
Muitas outras definies existem, algumas coincidentes, algumas divergentes. Por ser um fenmeno complexo e multicausal que atinge todas
as pessoas e as afeta emocionalmente, a violncia foge a qualquer conceituao precisa e cabal. importante aqui distinguir os conceitos de
violncia e de agressividade. Em que pesem as muitas definies e
22
Conceitos, teorias e tipologias de violncia:Unidades

a violncia
defaz
Aprendizagem
mal sade
algumas delas bastante contraditrias , podemos dizer, segundo Freud

(1980), que a agressividade um impulso nato, essencial sobrevivncia, defesa e adaptao dos seres humanos. Constitui-se como elemento protetor que possibilita a construo do espao interior do indivduo, promovendo a diferenciao entre o EU e o OUTRO. Portanto, a
agressividade, ao contrrio da violncia, inscreve-se no prprio processo
de constituio da subjetividade. A transformao da agressividade em
violncia um processo ao mesmo tempo social e psicossocial para o
qual contribuem as circunstncias sociais, o ambiente cultural, as formas
de relaes primrias e comunitrias e, tambm, as idiossincrasias dos
sujeitos. Colocam-se a seguir algumas de suas caractersticas discutidas
por muitos autores, dentre eles Minayo (2003; 2005).
A violncia um fato humano e social

No se conhece nenhuma sociedade totalmente isenta de violncia. Ela
consiste no uso da fora, do poder e de privilgios para dominar, submeter e provocar danos a outros: indivduos, grupos e coletividades.
H sociedades mais violentas do que outras, o que evidencia o peso da
cultura na forma de soluo de conflitos.
A violncia histrica
Cada sociedade, dentro de pocas especficas, apresenta formas particulares. Por exemplo, h uma configurao peculiar da violncia social,
econmica, poltica e institucional no Brasil, na China, na Holanda. Da
mesma forma, a violncia social, poltica e econmica da poca colonial
brasileira no a mesma que se vivencia hoje, num mundo que passa
por grandes transformaes.
H formas de violncia que persistem no tempo

e se estendem por quase todas as sociedades
o caso da violncia de gnero (sobretudo do homem contra a mulher),
que se fundamenta nos papis diferenciados por idade (dos adultos contra as crianas e contra os idosos), e das diferentes formas de discriminao de raas (dos brancos contra os negros, de outros grupos contra os
judeus e atualmente contra os rabes). Essas modalidades de expresso
permanecem naturalizadas: como se, ao comet-las, as pessoas julgassem que esto fazendo algo normal. Os tipos de relao anteriormente citados atravessam todas as classes e os segmentos sociais. Por
23
isso configuram uma modalidade de violncia cultural, ou seja, um jeito

prprio e tpico de pensar, sentir e agir. Para mudar essa naturalizao
da violncia preciso atuar, intervir e, inclusive, denunciar e punir
quando for o caso. As conquistas dos movimentos feministas, dos movimentos em prol da cidadania das crianas e dos adolescentes, dos
movimentos dos negros e dos homossexuais esto a para provar que
possvel desnaturalizar as formas de reproduo da dominao, de
submisso e os agravos provenientes desses fenmenos.
A violncia abrange todas as classes e os

segmentos sociais
Isso acontece, embora algumas de suas expresses sejam mais tpicas
dos pobres, e outras, da classe mdia e dos ricos. uma falsa ideia achar
que os pobres so mais violentos. Pobreza no sinnimo de violncia
e prova disso que, se fosse o caso, os estados, as cidades e os bairros
brasileiros mais pobres estariam em p de guerra e quase metade da
populao viveria em estado de revolta contra os mais ricos. Mas isso
no ocorre. No entanto, estudiosos do assunto revelam que:
Investimento em educao formal, na universalizao dos direitos polticos,
sociais, individuais e especficos e na melhoria das condies de vida dos pobres
e dos trabalhadores fez muito mais, historicamente, para a superao das formas graves de violncia fsica e da violncia criminal nos pases da Europa, por
exemplo, do que os investimentos em segurana pblica estrito senso. No entanto, o papel da segurana pblica no Brasil e no mundo de hoje tambm
fundamental (CHESNAIS, 1981).
A violncia tambm est dentro de cada um

Geralmente achamos que violento o outro. Mas estudos filosficos e
psicanalticos mostram que a no-violncia uma construo social e
pessoal. Do ponto de vista social, o antdoto da violncia a capacidade
que a sociedade tem de incluir, ampliar e universalizar os direitos e os
deveres de cidadania. No que tange ao mbito pessoal, a no-violncia
pressupe o reconhecimento da humanidade e da cidadania do outro, o
desenvolvimento de valores de paz, de solidariedade, de convivncia, de
tolerncia, de capacidade de negociao e de soluo de conflitos pela
discusso e pelo dilogo.
24

a violncia
defaz
Aprendizagem
mal sade
A violncia tem soluo

Por ser histrica e por ter a cara da sociedade que a produz, a violncia
pode aumentar ou diminuir pela fora da construo social. Suas formas
mais cruis que ocorrem nos nveis coletivos, individuais e privados
precisam ser analisadas junto com as modalidades mais sutis, escondidas
e simblicas, de forma muito profunda e aberta, para que todos possam
colaborar. Afinal, todos so atores e vtimas.
Para refletir
essa reflexo inicial trouxe alguma contribuio para voc? Com base na
experincia e na vivncia que possui do assunto, que pontos voc destacaria?
Antes da publicao do Relatrio mundial sobre violncia e sade da OMS,

o Ministrio da Sade j havia se pronunciado sobre o assunto. Depois
de longo debate com diferentes segmentos sociais a respeito da situao do Brasil, de ouvir os membros do Conselho Nacional de Sade e
dos Conselhos Municipais e Estaduais de Sade, aprovou uma portaria e publicou um documento, denominado Poltica nacional de reduo
da morbimortalidade por acidentes e violncia, Portaria MS/GM n. 737 de
16/05/01(BRASIL, 2001), visando orientar o setor quanto a sua atuao
diante do problema. Para isso ofereceu uma definio de violncia com
a qual pudssemos operar a poltica e promover planos de ao nos trs
nveis de gesto. Essa definio praticamente coincide com a da OMS.
Violncia consiste em aes

humanas individuais, de grupos, de
classes, de naes que ocasionam a
morte de seres humanos ou afetam
sua integridade e sua sade fsica,
moral, mental ou espiritual (BrAsiL,
2001).
No documento, de forma resumida, o Ministrio:

k
insere o tema da violncia no marco da promoo da sade,

entendendo que o setor precisa contribuir para a universalizao da
cidadania e buscar atuar proativamente diante dos problemas que
tornam a sociedade e os grupos especficos mais vulnerveis;
mostra que preciso investir na compreenso do fenmeno,

para diagnostic-lo, notific-lo melhor e para buscar formas especficas de atuao;
analisa a precariedade das informaes sobre o tema e a excessiva subnotificao, entendendo-as como parte do reducionismo
com que o modelo biomdico vinha trabalhando o tema ou, ainda,
como fruto do desconhecimento, da negao, da negligncia, da
falta de preparao dos profissionais e das instituies;
reconhece que preciso intervir na formao e na sua atuao

institucional, pois frequentemente os servios e seus profissionais
25
so vtimas, mas, principalmente, tambm so atores de violncia

e precisam ter conscincia de que contribuem com sua cota para
a crueldade de que vtima a populao. Isso ocorre, sobretudo,
nas relaes com os mais pobres que recorrem ao Sistema nico de
Sade (SUS), quando tratam mal e burocraticamente, so insensveis, discriminam e negligenciam cuidados;
k
entende que, nos diversos nveis, o setor precisa planejar e adequar a gesto para atender s mudanas do perfil epidemiolgico
brasileiro. E no caso da ateno violncia, mostra que urgente a
reorganizao da ateno pr-hospitalar, da emergncia hospitalar
e dos servios de reabilitao;
prope uma filosofia e uma prtica intersetoriais e articuladas

com a sociedade civil;
Acidente um evento nointencional e evitvel, causador de

leses fsicas e/ou emocionais no
mbito domstico e em outros
espaos sociais, como o do trabalho,
o do trnsito, o de esportes e lazer,
dentre outros (BrAsiL, 2001).
elabora orientaes para acompanhamento e monitoramento

das aes, ao mesmo tempo que elas vo sendo implantadas;
acrescenta a definio de acidente de violncia. Assim o faz

porque, na Classificao Internacional das Doenas (CID), violncia e acidentes vm juntos.
O interessante da associao entre a definio de violncia e a de acidentes constatar que, frequentemente, existe uma linha divisria muito
tnue entre as duas categorias. Ou seja, muitos acontecimentos violentos so tidos como acidentes, o que leva sua banalizao. o caso, por
exemplo, das mortes e dos traumas que ocorrem no trnsito. Considerando a dificuldade de estabelecer o carter de intencionalidade dos
acidentes, no seu documento oficial o Ministrio entende que, tanto os
dados como as interpretaes referentes a eles comportam sempre certo
grau de impreciso. Ou seja, para ns difcil dizer ou ter certeza de que
eles realmente so violncias que poderiam ser evitadas (por exemplo,
pela absteno de bebidas ou por seguir as regras do Cdigo Nacional de
Trnsito) ou fatalidades totalmente fora de controle ou de previso.
Para refletir
Qual a sua viso sobre a comum associao entre as definies de violncia e
de acidentes?
Os acidentes e violncias configuram assim um conjunto de eventos e

leses que podem ou no levar a bito, reconhecidos na Classificao
Internacional das Doenas como causas externas.
26

a violncia
defaz
Aprendizagem
mal sade
Na CID, a categoria causas externas inclui os homicdios, os suicdios e os

acidentes (de todas as espcies, mas os que mais vitimam a populao so os
de transporte e de trnsito). Nos traumas que provocam enfermidades ou incapacidades a Organizao Mundial da Sade inclui as leses fsicas e psquicas, os envenenamentos, os ferimentos, as fraturas, as queimaduras e as intoxicaes.
Como conceituar os acidentes violentos

que mais afligem os brasileiros
So muitos os tipos de acidentes que, como visto anteriormente, matam,
causam leses e traumas. A maioria poderia ser prevenida. Isso leva
os estudiosos e a sociedade a questionarem at que ponto muitos dos
acidentes seriam eventos sem intencionalidade. A seguir se discorre
sobre trs tipos mais comuns: os acidentes de trnsito, os acidentes de
trabalho e os acidentes domsticos.
Acidentes de trnsito
Esses eventos violentos matam cerca de 25 a 30 mil brasileiros por ano,
e entre 250 mil e 300 mil pessoas sofrem leses mais ou menos graves
que demandam gastos pblicos, custos sociais e geram incapacitaes.
Mas esse quadro pouco comove a populao.
Para refletir
ser que h menos mortes por atropelamento e coliso de veculos do
que por cncer ou consequncias da Aids, doenas que tanto mobilizam a
sociedade?
pense no seu estado e no seu municpio.
Em vrios pases, as perdas de vida humana no trnsito esto cada vez

mais controladas. Algumas naes, como a Sucia, conseguiram colocar
como meta morte zero no trnsito. Todos os estudiosos desse assunto
so unnimes em mostrar que esse tipo de meta depende de vrios fatores, dentre os quais:
Problemas de engenharia e conservao de estradas e ruas

Buracos, defeitos nas pistas, pontos de cruzamento perigosos (onde se
sucedem mortes e acidentes) podem e devem ser detectados e corrigidos,
27
por vigilncia constante. Hoje, as estradas brasileiras de intensa circulao so verdadeiras pistas de morte, pela sua m conservao. Mas
dentro das cidades grandes e pequenas, gestores responsveis deveriam
estar muito mais atentos aos chamados pontos crticos, para melhorar seu estado e sinalizao. possvel, com medidas prticas e pouco
custosas, criar condies locais para que diminuam substancialmente
as mortes e as incapacitaes devidas ao trnsito. O setor sade pode
ajudar muito quando se articula com as secretarias de transporte para
estabelecer um plano de respeito vida, de modo que as pessoas no
sejam mortas ou traumatizadas por questes que podem ser resolvidas
com interveno do poder pblico.
Para refletir
Como est a situao do trnsito em seu municpio?
As ruas so bem sinalizadas?
existe algum ponto onde ocorrem mais acidentes?
Alguma estrada ou via expressa atravessa a localidade?
Voc j havia pensado que os profissionais da sade, por meio da vigilncia e
anlise das informaes, poderiam se articular com outros setores e prevenir
a ocorrncia de acidentes?
Problemas de desenho e segurana dos veculos

Deveria existir responsabilidade compartilhada entre empresas, oficinas
mecnicas e motoristas para tornar o trnsito e os transportes mais seguros. Faz parte da conscincia social manter os carros em boas condies
de direo. E os poderes pblicos tm obrigao de no transigir em projetos e situaes que, para baratear custos, deixam os cidados em risco
de morte.
Problemas dos motoristas

A maioria dos acidentes com mortes e incapacitaes tem, na sua causalidade, os seguintes fatores associados: o consumo de lcool (em mais
50% dos casos), sonolncia (j est provado cientificamente que ningum consegue controlar o sono), falta de respeito a sinais, brigas de
trnsito e excesso de velocidade. A educao dos motoristas para evitar os problemas que os deixam mais vulnerveis e para respeitar os
pedestres crucial. H muito sabemos de tudo isso no Brasil e pouco
conseguimos mudar. O setor sade, pela conscincia do problema, j
est intervindo e utiliza, para projetos de preveno, a parte que lhe toca
28

a violncia
defaz
Aprendizagem
mal sade
nos recursos do DPVAT (seguro de danos pessoais causados por veculos

automotores de vias terrestres).
Do total de recursos arrecadados pelo DPVAT, 45% so destinados ao
Fundo Nacional de Sade. Nos ltimos tempos o Ministrio da Sade
vem efetivamente aplicando os recursos do DPVAT na preveno e no
atendimento s vtimas de acidentes de trnsito. Em alguns municpios
do pas vem sendo criado o Programa de Reduo da Morbimortalidade
por Acidentes de Trnsito, que procura articular o setor sade, o trnsito
e reas afins.
Problemas de pedestres
Os pedestres no so os principais responsveis pelos acidentes e violncias no trnsito, mas no Brasil so as maiores vtimas, dentre as
quais se destacam crianas e idosos. A educao para o trnsito, cada
vez mais, tem que fazer parte das habilidades de qualquer cidado. No
caso dos idosos, as autoridades precisam levar em conta o crescimento
dessa populao e sensibilizar e orientar motoristas e a comunidade para
compreender e respeitar suas limitaes, como maior lentido, perda
de viso e de audio. Quando entram nos veculos pblicos, preciso
esper-los e ajud-los a se acomodar. Estudos mostram que a tera parte
desse grupo, quando sofre queda ou atropelamento, morre imediatamente ou, como consequncia do acidente, no primeiro ano a seguir.
Existe um novo Cdigo Nacional de Trnsito, aprovado em 1998. No
perfeito, mas considerado muito bom por todos os especialistas. So
necessrias divulgao e sensibilizao para que ele seja praticado. Tambm importante que haja represso aos transgressores, pois muitos
cometem verdadeiros homicdios pela falta total de respeito vida do
outro. O abuso de lcool ou outras drogas, o excesso de velocidade e o
sono reprimido so trs ingredientes explosivos nos acidentes fatais e
com leses graves. Em muitas cidades, sobretudo os jovens, nos embalos
das madrugadas, costumam desdenhar esses trs fatores: nesse grupo
social se concentra boa parte das mortes prematuras por causas externas.
Para refletir
Voc j observou como os pedestres de seu municpio se comportam nas vias
pblicas e nas travessias? Que grupos so as maiores vtimas dos acidentes
de trnsito na localidade?
29
Violncia e acidentes de trabalho

dentre as vrias formas de violncia
e acidentes de trabalho, voc poder
conhecer um pouco mais sobre essa
expresso da violncia no Captulo
13, da parte ii, que aborda a questo
entre os trabalhadores da sade e
educao.
As fontes de informao sobre esse tipo de problema esto cada vez mais
imprecisas, pois sabemos que, hoje, a maioria da populao (mais de
53%) trabalha na informalidade. Em termos gerais, os estudos mostram
que o nmero de mortes de trabalhadores do mercado formal est diminuindo enquanto o nmero dos que sofrem leses e traumas est
aumentando. interessante observar dois fatos sobre esse problema:
k
o grupo que apresenta maior nmero de vtimas o da construo civil, em que muitos operrios trabalham sob presso, sem
equipamentos de proteo e sem direitos sociais. O segundo grupo
dos motoristas que morrem ou se acidentam em servio, pelos
motivos j aludidos na parte do texto que tratou do trnsito;
o segundo ponto a ser observado que, cada vez mais, existe uma
convergncia entre violncia social e violncia no trabalho. Os estudos na rea mostram que os trabalhadores rurais e urbanos esto
morrendo principalmente por homicdios e acidentes de trnsito
(MINAYO-GOMEZ; LACAZ, 2005).
Acidentes domiciliares
Embora sejam muitas as modalidades desse problema, chamamos ateno para os dois tipos principais:
k
envenenamentos por produtos de limpeza, principalmente por

parte de crianas que ingerem detergentes e sabo em p, entre
outros;
quedas de pessoas idosas provocadas por pisos inadequados

para suas condies fsicas, mveis inseguros, ausncia de barras de
apoio, entre outros fatores.
Ambos os problemas se relacionam, quase sempre, ao descaso, s negligncias e s privaes de cuidados por parte dos adultos.
A persistncia da violncia na vida social

A violncia no se manifesta apenas na morte por agresso fsica ou por
acidente de trnsito: essa sua forma mais cruel porque aniquila a vida.
Mas h modalidades de atuao que provocam danos prpria pessoa,
a outrem e sociedade. Elas esto presentes na vida social brasileira,
reproduzindo-se nas estruturas, nas relaes e nas subjetividades, de
maneira insidiosa e persistente.
30

a violncia
defaz
Aprendizagem
mal sade
Para refletir
Antes de continuar a leitura, procure identificar, com base na sua experincia,
os tipos de ao ou relao que provocam danos para a sua vida pessoal e
para a comunidade em que voc vive.
A vIOlNCIA E OS ACIDENtES HOjE SE CONCENtrAM NAS rEAS urBANAS

DO pAS
Quando olhamos os dados de morbimortalidade por violncia no Brasil, descobrimos que a maioria dos bitos e das leses e traumas (cerca de 80%) ocorre
nas cidades e, sobretudo, se deve existncia de grupos de delinquncia comuns ou vinculados ao trfico de drogas, a agresses interpessoais e a acidentes de trnsito e de transporte. um fator muito importante na produo da violncia que se concentra nas cidades so as armas de fogo, que, pouco a pouco,
em todo o territrio nacional, foram substituindo as peixeiras, as armas brancas: em 2005, 90% dos homicdios foram cometidos com uso desse tipo de
arma.
Hoje, no pas, existe uma concentrao da mortalidade por violncias nas cidades com mais de 100 mil habitantes: em cerca de 27 municpios que correspondem a 1% da totalidade, mas que possuem 25% da populao do pas, ocorreram 50% das mortes violentas no ano 2000 (data tomada como exemplo, pois,
como vimos, as taxas so mais ou menos permanentes e altas). Os 224 municpios com mais de 100 mil habitantes concentram hoje 62,1% de toda a mortalidade por causas externas do pas.
Tipos de manifestaes que provocam srias

consequncias para a vida pessoal e social
Violncia criminal
A violncia criminal praticada por meio de agresso grave s pessoas,
por atentado sua vida e aos seus bens e constitui objeto de preveno
e represso por parte das foras de segurana pblica: polcia, ministrio
pblico e poder judicirio. Dentre os problemas criminais gravssimos,
hoje, no Brasil, temos as gangues e as redes de explorao sexual que
atuam, sobretudo, vitimando crianas e adolescentes e se espalham
por todo o pas; o trfico de seres humanos; a explorao do trabalho
escravo, a explorao do trabalho infantil e juvenil; o trfico de drogas; o trfico de armas. Todos esses problemas frequentemente juntam
pessoas que agem fora da lei com pessoas e instituies aparentemente
31
honestas e dignas, atuando na busca do lucro dos negcios e apostando

na impunidade.
Existem delinquentes pobres e ricos, embora a sociedade tenda a ver
apenas os pobres como criminosos. Frequentemente os crimes dos ricos
so mais sutis e cometidos com o uso de poder e dinheiro, para obteno
de mais poder, mais dinheiro e submisso de mais pessoas. Poucos deles
so apanhados e punidos. Os pobres, ao contrrio, lotam as delegacias e
penitencirias pblicas.
Os fatores que potencializam o aumento da violncia criminal so,
principalmente, corrupo e impunidade: a sensao de que o crime
compensa cria na sociedade um sentimento de impotncia e alimenta o
clima de desconfiana em relao legalidade, aos polticos e poltica.
Na situao brasileira hoje se destaca um tipo de delinquncia organizada em torno do crime internacionalizado de trfico de drogas e de
armas. Suas maiores ocorrncias no esto nas reas mais pobres e sim
nas regies mais dinmicas onde se processa a atividade econmica. Mas
esse tipo de violncia inclui tambm os pobres que vivem nos municpios ricos. Sem emprego e sem condies de empregabilidade, muitos
deles se engajam nos projetos de comercializao de armas e drogas, a
troco de um salrio, para eles, vantajoso. Entram nos conflitos, na linha
de frente dos combates, sobretudo visando ao acesso imediato a bens de
consumo fugazes e caros. Esses jovens fazem parte do grupo que mais
morre e perde a vida precocemente, alimentando as estatsticas policiais
e das penitencirias.
Para refletir
existe investimento municipal na formao dos jovens pobres de sua cidade?
Como est a questo do emprego para esses jovens?
As principais formas de violncia que ocorrem em sua cidade atingem
principalmente os jovens ou outros grupos?
Violncia estrutural
Diz respeito s mais diferentes formas de manuteno das desigualdades
sociais, culturais, de gnero, etrias e tnicas que produzem a misria,
a fome, e as vrias formas de submisso e explorao de umas pessoas
pelas outras. Mais cruel a violncia que mantm a misria de grande
parte da populao do pas. Todos os autores que estudam o fenmeno
da misria e da desigualdade social mostram que sua naturalizao o
torna o cho de onde brotam vrias outras formas de relao violenta.
32

a violncia
defaz
Aprendizagem
mal sade
Por exemplo, algum duvida que crianas vivendo, mendigando ou

aprendendo a roubar e a delinquir nas ruas, que a praga da explorao
sexual e da explorao do trabalho infantil tm raiz na misria material
e moral a que submetida parcela importante da populao?
Essa discriminao se manifesta tambm em uma mentalidade de criminalizao dos pobres. Alguns estudos brasileiros, realizados por pesquisadores em diferentes localidades, tm demonstrado que em torno
de 70% dos jovens mortos por policiais ou executados por membros
de gangues nas reas urbanas no tm antecedentes criminais: so pessoas que atuam no mercado informal ou, simplesmente, estudantes.
So pobres que passam por uma segunda seleo social, j que a primeira acontece, para os segmentos populares, pela mortalidade infantil
(SOUZA; MINAYO, 2005).
Dentre os diversos tipos de violao dos direitos humanos, a tortura
um ato de violncia intensa que ameaa gravemente a integridade fsica
e mental de toda e qualquer pessoa. Dentre essas pessoas esto os presos,
os refugiados ou em medida de segurana. A tortura perpassa vrios tipos
de violncia, com destaque para a violncia institucional e criminal.
Violncia institucional
aquela que se realiza dentro das instituies, sobretudo por meio de
suas regras, normas de funcionamento e relaes burocrticas e polticas, reproduzindo as estruturas sociais injustas. Uma dessas modalidades
de violncia ocorre na forma como so oferecidos, negados ou negligenciados os servios pblicos. Os servios de sade, de seguridade social
e de segurana pblica so os principais exemplos dados pela prpria
populao quando se refere violncia institucional: a maior parte das
queixas dos idosos, quando comparecem s delegacias de proteo,
contra o INSS e os atendimentos na rede do SUS. E os jovens reclamam principalmente das foras policiais que os tratam como se fossem
crimingenos, ou pelo fato de serem jovens ou por serem pobres. No
caso do setor sade, a tentativa de criar um programa transversal de
humanizao do SUS, em ltima instncia, o reconhecimento de que
a tendncia da instituio e dos profissionais a burocratizao ou a tecnificao. Essas falhas se apresentam na despersonalizao dos pacientes
e na substituio de uma relao dialgica por exames e procedimentos que transformam o setor sade em produtor de violncia contra os
usurios.
Direitos humanos so os direitos

fundamentais de todas as pessoas,
sejam elas mulheres, homens, negros,
homossexuais, ndios, idosos, pessoas
portadoras de deficincias, populaes
de fronteiras, estrangeiros e emigrantes,
refugiados, portadores de HiV positivo,
crianas e adolescentes, policiais, presos,
despossudos e os que tm acesso
riqueza. todos devem ser respeitados
como pessoas e sua integridade fsica,
protegida e assegurada.
A lei brasileira n. 9.455, de 7 de

abril de 1997, que define e
penaliza os crimes de tortura,
est no site da rede nacional
dos direitos Humanos http://
www.rndh.gov.br e no site:
http://www.interlegis.gov.br/
processo_legislativo/2002011713
4514/20021107143927/200211
07145057/link.2006-01-24.8861
816470
O programa nacional dos direitos
Humanos tambm aprofunda
esse tema. est disponvel em:
http://www.mj.gov.br/sedh/pndh/
pndhii/texto%20integral%20
pndH%20ii.pdf
33
Para refletir
na instituio na qual voc trabalha, h alguma forma de violncia institucional?
Que sintomas de burocratizao e impessoalidade mais fazem sofrer os
pacientes e seus familiares?
Violncia interpessoal
O conflito no ruim: ele faz parte
das relaes sociais e humanas. O
problema transformar o conflito
em intransigncia, exigindo que o
outro (seja ele filho, mulher, marido,
companheiro, colega, subalterno,
classe, grupo social ou pas) se cale e
se anule, usando autoritarismo,
maus-tratos, ameaas ou
provocando sua morte.
A violncia , principalmente, uma forma de relao e de comunicao.

Quando essa interao ocorre com prepotncia, intimidao, discriminao, raiva, vingana e inveja, costuma produzir danos morais, psicolgicos e fsicos, inclusive morte. Devemos distinguir entre conflito e
violncia. O conflito sempre existiu nas relaes entre casais, entre pais
e filhos, entre vizinhos, entre chefes e subordinados, por exemplo.
Portanto, o que grave no caso das interaes entre as pessoas a incapacidade de resolver conflitos por meio da conversa, da explicitao
civilizada de pontos de vista diferentes, da compreenso das razes de
cada uma das partes, buscando, pela negociao, uma sada pacfica para
os problemas. O crescimento das taxas de morte e de internao por
violncia em hospitais pblicos mostra um processo de exacerbao das
relaes sociais das formas violentas de resolver conflitos entre os
brasileiros. Sabemos que grande parte das mortes por agresses corpoa-corpo, por armas brancas e armas de fogo ou por uso de outros objetos
contundentes se deve violncia interpessoal. Esse processo afeta mais
a populao pobre e est associado ao aumento das desigualdades, ao
efeito do desemprego crescente, falta de perspectiva no mercado de
trabalho, facilidade de acesso a armas, impunidade, arbitrariedade
policial, ausncia ou omisso das polticas pblicas.
A violncia tornou-se um indicador negativo da qualidade de vida no
pas, tanto nos espaos rurais como nas regies urbanas.
Violncia intrafamiliar
para conhecer mais sobre a
construo social de gnero e suas
conexes com a violncia
intrafamiliar leia o Captulo 7,
Violncia de gnero na vida adulta.
34
Muita gente chama a violncia que ocorre dentro das casas de violncia
domstica. Nesse caso o foco da anlise e da compreenso o espao do lar.
Neste texto, o conceito de violncia tratado como fruto e consequncia
de relaes. Por isso, damos preferncia ao termo intrafamiliar. Na prtica,
violncia domstica e violncia intrafamiliar se referem ao mesmo problema.
Ambos os termos dizem respeito aos conflitos familiares transformados em
intolerncia, abusos e opresso. Ambos os conceitos dizem respeito a esse

a violncia
defaz
Aprendizagem
mal sade
fenmeno universal que tem sculos de histria, formando uma cultura

que se expressa em usos, costumes, atitudes, negligncias e atos.
A violncia intrafamiliar tem muitas manifestaes, mas as mais comuns,
sobretudo no Brasil, so as que submetem a mulher, as crianas e os idosos ao pai, ao marido e ao provedor. Ou ainda, colocam crianas e jovens
sob o domnio e no sob a proteo dos adultos. Existem algumas
crenas poderosas que fundamentam a violncia no interior dos lares:
k
que o homem o chefe, o dono e sabe o que bom ou ruim para

todos. Mas ele se exclui do julgamento dos demais;
que a criana, para ser educada, precisa ser castigada e punida

pelo pai, pela me e pelos seus substitutos. Como diz o povo: A letra
com sangue entra.
que a mulher domnio e posse do homem;
que os idosos, por no produzirem mais bens e servios materiais e frequentemente demandarem cuidados, so inteis, pesos
mortos e descartveis.
um srio trabalho de preveno da violncia passa pela desconstruo das
crenas assinaladas como configurao da violncia intrafamiliar. Esses mitos
promovem o poder machista, so discriminatrios e contribuem para a reproduo de uma srie de problemas que impedem o crescimento e o desenvolvimento das pessoas.
Violncia auto-infligida
Assim so chamados os suicdios, as tentativas, as ideaes de se matar
e as automutilaes. No Brasil, cerca de quatro habitantes por 100 mil,
em mdia, se suicidam, e um nmero difcil de se calcular tenta se autoinfligir a morte. Os nmeros desse fenmeno no nosso pas so muito
inferiores aos de outros, sobretudo na Europa, sia e Estados Unidos.
Mas os estudiosos da violncia chamam ateno para o fato de que existe
uma relao muito forte entre homicdios e suicdios: ambos expressam
sintomas destruidores da sociedade. Apesar de, comparativamente, suas
taxas no serem muito significativas, os suicdios e as tentativas de autodestruio tm aumentado entre os jovens e os idosos em todo o pas.
Entre os trabalhadores, fatores como exposio aos agrotxicos, problemas
de desemprego e excluso tambm tm alguma associao difcil de ser
quantificada com o crescimento do fenmeno.
Um texto interessante sobre

suicdio, direcionado para
profissionais da sade,
Preveno do suicdio: um
manual de ateno de sade para
profissionais da ateno bsica,
publicado em 2000 pela OMs.
35
Violncia cultural
A violncia cultural aquela que se expressa por meio de valores, crenas e prticas, de tal modo repetidos e reproduzidos que se tornam naturalizados.
Nessa categoria podem ser classificadas todas as formas de violncia que
so naturalizadas na cultura de um povo, de um grupo ou de uma sociedade. A cultura rene as formas de pensar, sentir e agir de uma sociedade,
por meio da comunicao, da cooperao e da repetio dessas aes.
Toda cultura tende a adotar como certos alguns comportamentos e prticas, e a rechaar outros. A violncia cultural se apresenta inicialmente
sob a forma de discriminaes e preconceitos que se transformam em
verdadeiros mitos, prejudicando, oprimindo ou s vezes at eliminando
os diferentes. Nesse sentido se fala de grupos vulnerveis que na nossa
sociedade so, principalmente: crianas e adolescentes, idosos, mulheres nas relaes de gnero, homossexuais, deficientes fsicos e mentais,
moradores de favelas, dentre outros. A violncia intrafamiliar, por
exemplo, tem origem em mitos culturais, como j assinalamos. Chamamos ateno para trs tipos especficos de violncia cultural: de gnero,
racial e contra pessoa diferente, todos eles demonstrando a dificuldade
que a sociedade tem de viver com diferenas e de ultrapassar os padres
falsamente tidos como normais.
Violncia de gnero
Constitui-se em formas de opresso e de crueldade nas relaes entre
homens e mulheres, estruturalmente construdas, reproduzidas na cotidianidade e geralmente sofridas pelas mulheres. Esse tipo de violncia
se apresenta como forma de dominao e existe em qualquer classe
social, entre todas as raas, etnias e faixas etrias. Sua expresso maior o
machismo naturalizado na socializao que feita por homens e mulheres. A violncia de gnero que vitima sobretudo as mulheres uma
questo de sade pblica e uma violao explcita aos direitos humanos.
Estimamos que esse problema social cause mais mortes s mulheres de 15
a 44 anos do que o cncer, a malria, os acidentes de trnsito e as guerras. Suas vrias formas de opresso, de dominao e de crueldade incluem
assassinatos, estupros, abusos fsicos, sexuais e emocionais, prostituio
forada, mutilao genital, violncia racial e outras. Os perpetradores
costumam ser parceiros, familiares, conhecidos, estranhos ou agentes do
Estado (GOMES et al., 2005).
36

a violncia
defaz
Aprendizagem
mal sade
Fazer da mulher a vtima no espao conjugal uma das maiores expresses de violncia de gnero e tem sido um dos principais alvos da atuao
do movimento feminista e das polticas do Ministrio da Sade que, nos
ltimos 50 anos, vem buscando desnaturalizar os abusos, os maus-tratos
e as expresses de opresso. Assim, problemas que at ento permaneciam como segredos do mbito privado em briga de marido e mulher,
ningum mete a colher passaram a ter visibilidade social.
Violncia racial
Uma das mais cruis e insidiosas formas de violncia cultural a discriminao por raa. No Brasil, essa manifestao ocorre principalmente
contra a pessoa negra e tem origem no perodo colonial escravocrata.
Estudiosos mostram que geralmente a violncia racial vem acompanhada pela desigualdade social e econmica: no Brasil, os negros possuem menor escolaridade e menores salrios. Vivem nas periferias das
grandes cidades e esto excludos de vrios direitos sociais. Tambm
morrem mais homens negros do que brancos e se destacam os bitos
por transtornos mentais (uso de lcool e drogas), doenas infecciosas e
parasitrias (de tuberculose a HIV/Aids) e homicdios (BATISTA, 2005).
rAA
Do ponto de vista da biologia, sinnimo de subespcie, ou da existncia de
linhagens distintas dentro de uma mesma espcie. Na espcie humana, a variabilidade gentica representa 93% a 95%, indicando, definitivamente, a ausncia de raa do ponto de vista biolgico. O conceito de raa , portanto, uma
construo social utilizada por regimes coloniais ou por sociedades onde a desigualdade muito grande, para perpetuar a submisso de uns sobre os outros
e at perseguir culturas especficas, como tem sido feito com negros e judeus. A
definio de raas humanas , por conseguinte, uma classificao de ordem
social, em que a cor da pele e a origem social ganham, graas a uma cultura
racista, sentidos, valores e significados distintos. A discriminao e o preconceito racial esto associados ao modo como as pessoas so socialmente classificadas na sociedade brasileira. O racismo uma forma de violncia que alimenta
as desigualdades sociais.
Leia Raa, cincia e sociedade,

de Marcos Chor Maio e ricardo
Ventura santos (organizadores),
publicado pela editora Fiocruz,
em 2006.
No Brasil, para fins de pesquisa, o Instituto Brasileiro de geografia e Estatstica

(IBgE) adota a seguinte classificao de cor da pele ou raa autodeclarada:
branca, parda, preta, amarela, indgena e sem declarao. Em outros pases, a
filiao racial o critrio predominante.
37
Violncia contra a pessoa deficiente

Esse tipo de violncia revela de forma aguda a dificuldade que a sociedade
tem de conviver com os diferentes, tendendo a isolar os deficientes fsicos
e mentais, menosprez-los, molest-los e a no lhes dar oportunidade de
desenvolver todas as suas potencialidades. Pela falta de reconhecimento
e de apoio da sociedade e do governo, os deficientes costumam ser considerados como um peso para suas famlias. Estudos tm mostrado que
esse tipo de discriminao ocorre nos lares, na escola, nas comunidades,
no mercado de trabalho, no espao pblico. Hoje, a sociedade brasileira,
alertada por movimentos sociais que incluem os vrios tipos de deficiente,
vai tomando conscincia dos males da discriminao. No entanto, estudos
pontuais revelam que, alm das questes que citamos, as mulheres deficientes costumam ser vtimas sobretudo de violncia sexual, de estupro e
de atentado ao pudor. E pessoas de ambos os gneros frequentemente so
vtimas de crcere privado, de violncia fsica e de negligncia. Geralmente
os agressores, muitos deles vivendo na mesma residncia que a pessoa deficiente, ficam impunes e seus crimes continuam no segredo da vida privada.
Para refletir
dos trs tipos de violncia cultural citados, qual voc considera prioritrio
para sua ao na sade pblica? por qu?
Natureza da violncia
Geralmente a natureza dos atos violentos pode ser reconhecida em
quatro modalidades de expresso, tambm denominadas de abusos
ou maus-tratos: fsica, psicolgica, sexual e envolvendo negligncia,
abandono ou privao de cuidados.
Os termos violncias, abusos, maus-tratos no necessariamente significam a
mesma coisa. H vrias discusses tericas a respeito, pois cada um deles traz uma
carga ideolgica e histrica especfica. No entanto, para os efeitos prticos e de
divulgao que pretendemos, os termos sero usados como sinnimos e indiscriminadamente.
O termo abuso fsico significa o uso da fora para produzir leses, traumas, feridas, dores ou incapacidades em outrem (BRASIL, 2001). A violncia fsica costuma ocorrer em todos os ambientes sociais. Mas muito
importante saber o impacto que ela tem para crianas e adolescentes no
38

a violncia
defaz
Aprendizagem
mal sade
espao familiar ou nas instituies ditas de proteo. Em geral, as pessoas

na faixa etria infantil e juvenil, vtimas de espancamentos, costumam
ser mais agressivas ou, contraditoriamente, medrosas ou apticas. Seu
crescimento, desenvolvimento e desempenho escolar ficam prejudicados. Frequentemente, na infncia e na adolescncia, assim como na
vida adulta, reproduzem o comportamento agressivo com que foram
tratadas. H uma estimativa do IBGE de que cerca de 20% das crianas
brasileiras sejam vtimas de violncia fsica.
A categoria abuso psicolgico nomeia agresses verbais ou gestuais
com o objetivo de aterrorizar, rejeitar, humilhar a vtima, restringir-lhe
a liberdade ou, ainda, isol-la do convvio social. Indica tambm a rejeio de pessoas, na inter-relao. No caso de crianas e adolescentes, o
abuso tem um efeito devastador sobre a auto-estima, principalmente
quando os pais ou seus substitutos no so afetuosos. Muitos estudos
mostram que a baixa auto-estima pode estar associada formao de
personalidades vingativas, depressivas e a desejos, tentativas ou mesmo
execuo de suicdios.
O abuso sexual diz respeito ao ato ou ao jogo que ocorre nas relaes
htero ou homossexuais e visa estimular a vtima ou utiliz-la para obter
excitao sexual nas prticas erticas, pornogrficas e sexuais impostas
por meio de aliciamento, violncia fsica ou ameaas. Estudos tm mostrado que, frequentemente, crianas e adolescentes vtimas de abuso
sexual costumam sofrer tambm outros tipos de violncia, como a fsica
e a psicolgica; tendem a sentir muita culpa e a ter baixa auto-estima;
podem apresentar problemas de crescimento e de desenvolvimento
fsico e emocional; e tendem a ser mais vulnerveis a ideias e tentativas
de suicdio. Muitas saem de casa quando os abusadores so os pais ou
padrastos, passando a viver nas ruas, expostas a agresses e cultura
da delinquncia. Grande parte delas costuma sofrer de enfermidades
psicossomticas e sexualmente transmissveis.
Negligncias, abandonos e privao de cuidados so formas de violncia caracterizadas pela ausncia, recusa ou a desero do atendimento
necessrio a algum que deveria receber ateno e cuidados. Quando
ocorrem com crianas e adolescentes, geralmente os expem a maus-tratos, desnutrio, atraso escolar, comportamentos hiperativos ou hipoativos e a uma srie de riscos de vida, como queimaduras, atropelamentos,
ingesto de produtos de limpeza, abusos sexuais, dentre outros. Com
o aumento da populao idosa, cada vez mais se evidenciam negligncias e privao de cuidados para esse grupo de familiares, sobretudo nos
39
casos de no terem condies financeiras para o seu sustento e quando

so dependentes por problemas de sade.
A categoria abuso econmico e financeiro vem sendo usada para descrever o caso da violncia contra idosos, um tipo de problema que se torna
cada vez mais comum no Brasil, medida que a populao envelhece.
Consiste na explorao imprpria ou ilegal ou no uso no consentido
por eles de seus recursos monetrios e patrimoniais. Essa modalidade
de violncia ocorre, sobretudo, no mbito familiar e, segundo as delegacias e o ministrio pblico de proteo aos idosos, tem sido a principal
queixa dos pais a respeito dos filhos, em primeiro lugar, e depois contra
noras, genros e netos. A queixa mais comum assim se configura: os filhos
(ou outros membros da famlia) costumam tentar conseguir a custdia
dos bens dos velhos, despossu-los da liberdade de uso de seus prprios
recursos, situaes que, em geral, vm aliadas a vrias formas de violncia fsica, psicolgica e negligncia de cuidados. Essas situaes so de
maior risco quando o abusador alcolatra ou viciado em drogas ilegais.
Sabemos que existe uma sinergia entre as vrias formas de violncia,
assim como entre seus efeitos sobre o corpo e a mente. Por exemplo:
estudos mundiais mostram que 35% das queixas das mulheres aos servios de sade esto associadas violncia nas relaes conjugais e no
apenas a leses e traumas fsicos.
Concluses
As informaes aqui contidas certamente no refletem a magnitude e a
totalidade de expresses de violncia hoje existentes no Brasil. Mas neste
texto temos apenas a funo de apoiar a reflexo e permitir que os servios de sade possam dimensionar e compreender os problemas locais.
A violncia, antes de ser um problema intelectual, constitui-se como
uma questo sociopoltica que afeta materialmente os servios de sade,
seus custos, sua organizao. Envolve tambm os profissionais como
vtimas (muitas vezes alvos da delinquncia que penetra os espaos dos
servios) e, ainda, como atores que contribuem para superar ou exacerbar suas expresses. O que no podemos compartilhar do imaginrio
da inevitabilidade e da falta de controle. Do ponto de vista social, o
contrrio da violncia no a no-violncia, mas sim a cidadania e a
valorizao da vida humana em geral e de cada indivduo no contexto
40

a violncia
defaz
Aprendizagem
mal sade
de seu grupo. Por isso, o marco da promoo da sade central para que
se instalem mecanismos e prticas a partir da ateno bsica e das outras
etapas dos servios.
fundamental que estabeleamos um dilogo entre os servios mdicos,
clnicos e de emergncia e a sade pblica, ultrapassando a tentao de
medicalizar a violncia. Ao mesmo tempo devemos buscar uma especializao maior no atendimento s vtimas visando: ao monitoramento
das ocorrncias; sistematizao, ampliao e consolidao do atendimento pr-hospitalar; assistncia hospitalar s vtimas; estruturao
e consolidao do atendimento ps-hospitalar; capacitao dos profissionais e das equipes. Tudo isso acompanhado por estudos e pesquisas
locais que balizem as aes do setor.
A violncia no um fenmeno abstrato: ela concreta e ocorre em
cada estado e em cada municpio de forma especfica. Por isso existe a
necessidade de estudos locais e operacionais. So necessrias tambm
estratgias intersetoriais de enfrentamento. Dependendo das situaes
concretas, as aes coletivas demandam entendimento com a rea de
educao, de servios sociais, de justia, de segurana pblica, do ministrio pblico, do poder legislativo e, sempre, com os movimentos sociais,
visando promoo de uma sociedade cujo valor primordial seja a vida
(e no a morte) e convivncia saudvel de seus cidados.
Um documento que voc pode

ler para pensar a violncia numa
perspectiva mais ampla e
intersetorial a Carta da Terra,
que afirma princpios ticos e
valores fundamentais para que
pessoas, naes, estados, raas e
culturas reflitam sobre a
importncia do desenvolvimento
sustentvel com equidade.
respeitar e cuidar da
comunidade da vida; integridade
ecolgica; justia social e
econmica; e democracia,
no-violncia e paz so os
princpios da Carta da Terra.
Voc pode saber mais no site do
Ministrio do Meio Ambiente ou
no endereo
http://www.cartadaterrabrasil.
org/11_carta.htm
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42
Unidades de Aprendizagem
2. Processo de formulao e tica

de ao da Poltica Nacional de
Reduo de Morbimortalidade
por Acidentes e Violncias
Maria Ceclia de Souza Minayo e Cludia Arajo de Lima
Neste captulo discutiremos o significado e a importncia de uma poltica

pblica, tomando por base a que foi definida pelo Ministrio da Sade
como Poltica Nacional de Reduo de Morbimortalidade por Acidentes
e Violncias.
Comearemos por definir os termos principais desse debate e suas implicaes, buscando contribuir para que voc possa se apropriar do tema.
O termo poltica derivado do grego politheia. Na Antiguidade, significava o conjunto de procedimentos relativos administrao e gesto
das polis, as cidades gregas. Esse conceito foi se desenvolvendo historicamente todo conceito fruto de uma construo histrica e hoje
significa as formas como o poder apropriado e exercido.
Polticas pblicas um conceito aplicativo do universo maior da poltica, representando as estratgias por meio das quais o Estado estabelece
prioridades e justifica a alocao dos recursos de que dispe.
toda poltica pblica fruto de uma demanda da sociedade. Sua incluso na

agenda do Estado e, depois, como prioridade de determinado governo, geralmente precedida de uma histria que inclui presses do contexto internacional e nacional. Esse o caso da poltica Nacional de reduo da Morbimortalidade por Acidentes e violncias, que veio sintetizar anseios da sociedade
internacional e brasileira de tratar o tema da violncia como problema de sade pblica.
Polticas pblicas so aes articuladas

pelo estado com recursos financeiros
e humanos prprios. envolvem uma
dimenso temporal e se propem a
ter alguma capacidade de impacto
sobre determinado problema. As
polticas pblicas tratam desde a
implantao de servios at projetos de
natureza tica, compreendendo vrios
nveis de relao entre o estado e a
sociedade civil. seu trao definidor e
caracterstico a presena do aparelho
pblico-estatal na definio, induo, no
acompanhamento e na avaliao das
propostas, mesmo quando, para sua
realizao, ocorram parcerias e consrcios
com instituies no-governamentais
e universidades, entre outras.
43
Neste texto visamos sintetizar dois pontos:

k
a histria da incorporao do tema da violncia no campo da

sade pblica;
os elementos que entraram na formulao da Poltica Nacional

de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias, e desdobramentos desse processo.
Histria da incorporao do tema

violncia na agenda do setor sade
Para refletir
Voc conhece a histria da incorporao do tema violncia na agenda do
setor sade? depois de ler este texto, procure comparar o que voc sabia
com o que relatado.
Em toda a sociedade ocidental, e mais particularmente no Brasil, foi

na dcada de 1980 que o tema da violncia entrou com mais vigor na
agenda de debates polticos e sociais. No nosso pas, essa presena coincidiu com o trmino (oficial) da ditadura militar.
Os movimentos sociais pela democratizao, as instituies de direito e a forte

presso de algumas entidades no-governamentais e organizaes internacionais, com poder de influenciar o debate nacional, foram fundamentais para
transformar a violncia social em questo pblica.
No setor sade o tema vem se introduzindo, pouco a pouco, tambm desde

os anos 1980. Mas a partir da dcada de 1990 que podemos considerar
a consolidao do discurso que articula violncia e sade. Em 1993, a
Organizao Mundial da Sade escolheu a preveno de traumas e
acidentes como mote da celebrao do Dia Mundial da Sade, tendo
como justificativa a frase atribuda a William Forge, segundo o qual
desde tempos imemoriais, as doenas infecciosas e a violncia so as
principais causas de mortes prematuras (ORGANIZAO MUNDIAL
DA SADE, 1993, p. 7).
Em 1993, a Organizao Pan-Americana da Sade, da Organizao Mundial da Sade (Opas/OMS), realizou uma Conferncia em Washington
44
Processo de formulao e tica de ao da Poltica Nacional de Reduo de MorbimortalidadeUnidades

por Acidentes
de Aprendizagem
e Violncias
para abordar o tema. Em sua concluso, publicou uma resoluo, na

qual:
k
evidencia que o perfil de morbimortalidade das Amricas aponta

a violncia como problema social e um dos principais fatores de
bito e de demanda aos servios de sade da regio;
coloca esse tema na pauta da sade pblica; e
instiga os pases latino-americanos a realizarem aes intersetoriais, visando reduo do problema (ORGANIZAO PANAMERICANA DA SADE, 1993).
Os participantes da Conferncia entenderam que a transio epidemiolgica dos pases da regio apresentava uma questo antiga com novas
cores e evidncias, e era preciso defini-la na sua especificidade histrica
e mape-la para que fosse tratada com as distines prprias do setor,
e nos aspectos da intersetorialidade. A frase a seguir consolida o pensamento da Opas:
A violncia, pelo nmero de vtimas e pela magnitude de sequelas orgnicas e emocionais que produz, adquiriu um carter
endmico e se converteu num problema de sade pblica em
muitos pases. O setor sade constitui a encruzilhada para onde
convergem todos os corolrios da violncia, pela presso que
exercem suas vtimas sobre os servios de urgncia, ateno especializada, reabilitao fsica, psicolgica e assistncia social
(ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE, 1993, p. 3).
Em 1997, a OMS, na sua Assemblia Geral, apresentou o tema da violncia como um dos principais problemas que afetam hoje a sade pblica
no mundo. Essa questo tambm foi includa entre as cinco prioridades
para a ao desse organismo na regio das Amricas, nos cinco primeiros
anos do sculo XXI (MINAYO; SOUZA, 1999). Em 2002, as reflexes
acadmicas e institucionais que vinham se acumulando ao longo da
ltima dcada do sculo XX foram consolidadas em um relatrio oficial
da OMS.
Esse documento no deixa dvidas quanto ao compromisso da Organizao Mundial da Sade de incluir a violncia como um problema de
sade pblica. O texto, denominado World report on violence and health
Relatrio mundial sobre violncia e sade (KRUG et al., 2002), apresenta
um diagnstico situacional sobre a violncia no mundo, em suas mais
diferentes manifestaes; aponta mtodos de abordagem para sua medio e compreenso e faz recomendaes aos pases membros, propondo
para ampliar seus conhecimentos leia:
o informe brasileiro sobre

violncia e sade, denominado
Impacto da violncia sobre a sade
dos brasileiros, organizado por
edinilsa ramos de souza e Maria
Ceclia de souza Minayo (2005);
o documento do plano nacional
de reduo de Violncias e
Acidentes, do Ministrio da sade
(BrAsiL, 2005).
Voc tambm pode ter acesso ao
Relatrio mundial sobre violncia
e sade, entrando no site da
Organizao Mundial da sade.
45
estratgicas de atuao. Uma das recomendaes da OMS foi que cada

pas produzisse seu prprio relatrio com o diagnstico da situao e
propostas de ao. No Brasil, esse informe foi produzido e publicado em
2005 (BRASIL, 2005). Tambm em 2005 foi oficializado o Plano Nacional de Reduo de Violncias e Acidentes, que comeou a vigorar estabelecendo parmetros, formas de atuao, metas e modo de avaliao.
explicaes especficas sobre as

vrias formas de violncia contra a
criana sero abordadas na parte ii
deste livro.
procure conhecer melhor o

estatuto da Criana e do
Adolescente (2003).
Como j assinalamos anteriormente, podemos observar a presso dos

movimentos sociais, de estudiosos e profissionais da sade, antecedendo
as propostas oficiais dos rgos nacionais e internacionais. Um dos aspectos mais estudados, debatidos e indicados para atuao do setor sade
a violncia contra crianas e adolescentes. Embora existam documentos
histricos que mostrem desde a Antiguidade, a preocupao da sociedade em abolir castigos e maus-tratos na infncia data dos anos 1960.
Nesse perodo, os primeiros textos foram escritos por profissionais da
sade, denunciando a violncia contra esse grupo e apontando sua
influncia negativa para o crescimento e o desenvolvimento das vtimas
(KEMPE et al., 1962). Uma dcada depois que esses pioneiros pediatras
cunharam a expresso sndrome do beb espancado, vrios profissionais, em grande parte dos pases, passaram a reconhecer e a diagnosticar
as violncias contra crianas e adolescentes como problema de sade.
Programas de preveno primria e secundria e intervenes de vrios
tipos, principalmente nas dinmicas familiares responsveis pela maioria
das agresses, negligncias e abusos psicolgicos, comearam a compor
a pauta de instituies pblicas, privadas e de organizaes no governamentais (ONGs).
No Brasil, os pediatras tambm passaram a estudar, diagnosticar e tratar
sndromes de crianas maltratadas. Mais que isso, os que se sensibilizaram com esse problema se incluram nos movimentos de presso da
sociedade junto com profissionais das mais diferentes reas e militantes
de ONGs. Nos anos 1980 foi muito grande a mobilizao social no Brasil,
visando ao reconhecimento dos direitos desse grupo social, redundando
na criao do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), promulgado
em 1990.
Assinalamos como relevante o pioneirismo das atividades dos Centros
Regionais de Ateno aos Maus-Tratos na Infncia (Crami), em So
Paulo; da Associao Brasileira Multiprofissional de Proteo Infncia
e Adolescncia (Abrapia), no Rio de Janeiro; e da Associao Brasileira
de Preveno aos Abusos e Negligncias na Infncia (Abnapi), em Minas
46

por Acidentes
de Aprendizagem
e Violncias
Gerais (MINAYO; SOUZA, 1999). Essas entidades so exemplos de aglutinao de profissionais que buscaram realizar intervenes a partir do
setor sade. Elas continuam vivas e atuantes e no s pensam o diagnstico do problema, como atuam e promovem assessoria aos gestores
de polticas pblicas no tema especfico. Hoje existem vrios programas
e iniciativas do setor sade e da sociedade que focalizam a preveno da
violncia contra jovens e crianas. Esse movimento representa importante avano democrtico da sociedade brasileira.
Um segundo tema que h muito vem mobilizando a sociedade a violncia contra as mulheres. Sua introduo na agenda da rea da sade
ocorreu pelo protagonismo do movimento feminista. Com uma estratgia
voltada para criar conscincia de gnero nos mais diferentes ambientes e
instituies, esse movimento, desde os anos 1970, passou a pressionar o
setor sade para que atuasse ativamente e oferecesse respostas concretas
no apenas para o tratamento das leses e traumas provenientes das
agresses das quais a populao feminina vtima, mas para agir nas
causas, por meio de uma pauta positiva de aes (HEISE, 1994).
Foram endereadas rea da sade as mais diferentes problemticas que
afetam a vida e a integridade das mulheres, como agresses conjugais,
mutilaes, abusos sexuais, fsicos e psicolgicos, homicdios e uma srie
de sintomas fsicos e psicossomticos associados violncia de gnero.
Os primeiros documentos relativos ao impacto da violncia sobre a sade,
provenientes da Opas, apresentam uma forte influncia feminista no
diagnstico e nas propostas de ao em relao questo de gnero e
outras. No mbito da violncia contra a mulher, o Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM) leva em conta a relevncia do
tema e oficializa um tipo de olhar especfico para o problema em todo o
servio pblico.
Um dos ltimos temas a entrar na pauta da sade o dos maus-tratos
contra idosos. Essa problemtica foi nomeada pela primeira vez em
1975, em um peridico ingls, a partir do termo espancamento de
avs (BAKER, 1975; BURSTON, 1975). Ultimamente esse assunto vem
se intensificando nos estudos do setor sade e na ateno dos profissionais. Em 2003 foi promulgado o Estatuto do idoso, que em seu artigo 3
trata especificamente do tema da violncia e chama responsabilidade
intersetorial e interinstitucional os rgos pblicos, incluindo o setor
sade. No documento da Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias (BRASIL, 2001) esse tema tratado de
forma especfica.
procure ler a proposta do pAisM

(poltica nacional de Ateno
integral sade da Mulher):
princpios e diretrizes (BrAsiL,
2004).
O Estatuto do idoso (2006), est

disponvel no site do Ministrio
da sade.
para saber mais acesse os
documentos da secretaria
especial dos direitos Humanos.
47
Outros temas como a violncia racial e a violncia contra pessoas

portadoras de deficincias paulatinamente so includos na pauta da
ateno sade, sendo que, em todos os casos, a presena na agenda
do setor depende muito da presso da sociedade civil e dos movimentos
especficos.
No Brasil, a considerao do tema violncia como problema de sade
pelos rgos oficiais, principalmente pelo Ministrio da Sade, vem
ocorrendo de forma fragmentada mas progressiva. J na metade dos anos
1990, muitas secretarias de sade municipais, em articulao com organizaes da sociedade civil, criaram estratgias e servios de preveno e
de assistncia aos agravos provocados pelas diferentes manifestaes da
violncia. Tais iniciativas se multiplicaram desde ento, geralmente congregando instituies pblicas, ONGs e institutos ou grupos de pesquisa.
Devemos dar destaque Faculdade de Sade Pblica da Universidade de
So Paulo, que tem uma linha de pesquisa sobre causas externas desde
a dcada de 1970, e Fundao Oswaldo Cruz, que, em 1989, criou na
Escola Nacional de Sade Pblica (Ensp) o Centro Latino-Americano de
Estudos sobre Violncia e Sade Jorge Careli (Claves). Esse ltimo foi
institudo com a finalidade de produzir pesquisas estratgicas e interdisciplinares, de formar profissionais e de assessorar as polticas pblicas
do setor. Atualmente o Claves est associado ao Instituto Fernandes
Filgueiras (IFF) e ao Centro de Informao, Comunicao em Sade
(CICT), ambos da Fiocruz. Est tambm articulado com a Biblioteca
Regional da Opas (Bireme), constituindo seu ncleo de documentao e
divulgao cientfica e uma biblioteca virtual sobre violncia e sade.
tambm centro colaborador do Ministrio da Sade.
Acesse o site
www.conasems.org e conhea
mais sobre a rede Gandhi.
48
Em 1998, o Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade

(Conasems), com assessoria do Claves, instituiu um plano de ao de
preveno da violncia contra crianas e adolescentes, em parceria com
o Unicef e a Unesco. Esse plano ofereceu orientaes gerais para o conjunto dos municpios e adotou metas de sensibilizao a partir das secretarias de sade, visando capilarizao no sistema, de um tema ainda
pouco familiar (BRASIL, 1998). Nos ltimos quatro anos, essa organizao passou a fazer parte da Rede Gandhi como ncora dessa instituio e,
desde ento, o tema da no-violncia e da cultura da paz passou a fazer
parte da pauta de ao de vrios municpios e de todos os congressos
desse Conselho, que rene os mais de 5.500 secretrios de sade no pas.

por Acidentes
de Aprendizagem
e Violncias
Em 1998, o Ministrio da Sade instituiu um grupo de trabalho para

assessor-lo na formulao de uma Poltica Nacional de Reduo da
Morbimortalidade por Acidentes e Violncias. Depois de vrios, longos e
difceis caminhos e descaminhos que a gesto poltica percorre, em maio
de 2001 foi promulgada uma portaria do Ministrio da Sade, oficializando o documento de definio da Poltica. Recentemente, em 2005,
foi tambm promulgado um plano de ao setorial. Desses dois ltimos
dispositivos falaremos mais detalhadamente.
A Poltica Nacional de Reduo da

Morbimortalidade por Acidentes e
Violncias
O documento da Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade
por Acidentes e Violncias (BRASIL, 2001), aprovado por portaria do
Ministro da Sade em maio de 2001, em primeiro lugar trata o tema
em pauta como um problema social e histrico e o situa nos marcos da
promoo da sade e da qualidade de vida. no mesmo sentido que
define os conceitos de violncia e os distingue de acidentes uma vez
que, tradicionalmente, esses dois termos vm juntos na Classificao
Internacional das Doenas sobre causas externas , mas incorpora essa
categoria em sua abordagem.
Voc conhece a poltica

nacional de reduo da
Morbimortalidade por Acidentes
e Violncias? procure-a no site
do dAtAsUs e leia-a, fazendo
sua prpria anlise. Quais
pontos voc ressaltaria como
mais relevantes?
O documento da Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade

por Acidentes e Violncias traz um diagnstico geral do problema, das
formas como ele afeta o setor sade e como esse prprio setor, por ser
parte da sociedade onde a violncia est configurada, tambm a gera
e a reproduz. Nele so analisadas as fontes de informao e a documentao oficial existente, sua importncia e suas deficincias. Esse
diagnstico situacional, embora apresente apenas dados aglomerados
que se referem ao pas como um todo, define detalhadamente as vrias
formas de manifestao do problema (agresso fsica, abuso sexual, violncia psicolgica, omisses, violncia interpessoal, institucional, social,
no trabalho, poltica, estrutural, cultural, criminal e de resistncia),
alm de distinguir as formas diferenciadas com que a violncia incide
em homens e mulheres, nas diversas faixas etrias e em grupos sociais
especficos.
49
para saber mais, leia Violncia

sob o olhar da sade: a infrapoltica da contemporaneidade
brasileira, de Maria Ceclia Minayo
e edinilsa ramos de souza
(organizadoras), publicado pela
editora Fiocruz, em 2003. nesse
livro voc tem acesso a uma vasta
reviso e anlise sobre o tema
das violncias e dos acidentes
no Brasil.
O documento da Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por

Acidentes e Violncias ressalta a relevncia do tema da violncia para a
sade pblica, assinalando que no Brasil, na dcada de 1990, ou seja,
num espao de apenas 10 anos, mais de um milho de pessoas morreram por violncias e acidentes e, dessas, cerca de 400 mil faleceram
por homicdios, sendo que mais de 70% desses ltimos eram jovens e
adultos. O texto ressalta que tanto no mundo como aqui no pas, os
bitos infligidos por outros ou auto-infligidos constituem srio problema
social. Assinala ainda que danos, leses, traumas e mortes, causados por
acidentes e violncias, correspondem a altos custos emocionais e sociais
e com aparatos de segurana pblica. E ressalta que a violncia provoca
srios prejuzos econmicos por causa dos dias de ausncia do trabalho,
pelos danos fsicos, mentais e emocionais incalculveis para as vtimas,
suas famlias e para a sociedade. No que se refere ao sistema de sade, as
consequncias da violncia, dentre outros aspectos, afetam o aumento
de gastos com emergncia, assistncia e reabilitao, muito mais custosos do que a maioria dos procedimentos mdicos convencionais.
Acidentes e Violncias tambm descreve as vrias leis, portarias, normas
e dispositivos setoriais e intersetoriais que fazem interface e interagem
com as informaes do setor sade e sua prtica. Faz uma reflexo sobre
o Cdigo Nacional de Trnsito promulgado em 1997; analisa as contribuies e as lacunas da Declarao de bitos, dos Boletins de Ocorrncia Policial, dos Boletins de Registro de Acidentes de Trnsito; da
Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT), quanto aos dispositivos; e
dos Sistemas de Informao do SUS para Mortalidade (SIM), Morbidade
(SIH/SUS) e Envenenamentos e Intoxicaes (Sinitox).
A seguir, o documento da Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias enfatiza os princpios que o norteiam,
reafirmando que esses so os mesmos que orientam o SUS.
50

por Acidentes
de Aprendizagem
e Violncias
Esses princpios fundamentam as diretrizes a serem seguidas nos planos nacionais, estaduais e municipais:
a) sade como direito fundamental e como requisito para o desenvolvimento
social e econmico;
b) direito de qualquer cidado brasileiro, ao respeito vida como valor tico;
c) promoo da sade como fundamento de qualquer ao para reduo das
violncias e dos acidentes.
As diretrizes condizentes com os princpios citados foram estabelecidas

no referido documento. Nele, essas diretrizes, resumidas a seguir, esto
definidas e problematizadas:
promoo da sade uma estratgia

adotada pelo setor sade e tambm por
outros setores da sociedade para
melhorar a qualidade de vida da
populao, reduzindo a vulnerabilidade
e os riscos sade relacionados aos
seus determinantes e condicionantes
modos de viver, condies de
trabalho, habitao, ambiente,
educao, lazer, cultura, acesso a bens
e servios essenciais.
O objetivo da poltica nacional de
promoo da sade estimular a
gesto compartilhada entre usurios,
movimentos sociais, trabalhadores do
setor sanitrio e de outros setores,
produzindo autonomia e
co-responsabilidade.
promoo da adoo de comportamentos e ambientes seguros e

saudveis;
monitoramento da ocorrncia de acidentes e violncias;
sistematizao, ampliao e consolidao do atendimento prhospitalar;
incremento de uma forma de assistncia multiprofissional s

vtimas de violncias e acidentes;
estruturao e consolidao dos servios de recuperao e reabilitao;
investimento na capacitao de recursos humanos, em estudos

e em pesquisas especficas, sobretudo nos assuntos que possam iluminar as prticas nos trs nveis, principalmente no mbito local.

Acidentes e Violncias tambm distribui responsabilidades institucionais,
tendo como critrio a articulao intersetorial nos mbitos dos governos
federal, estaduais e municipais e com a sociedade civil, nas reas de
desenvolvimento urbano, justia e segurana, trabalho, emprego e previdncia social, transportes e cincia e tecnologia.
O texto cita especificamente o papel das universidades, dizendo que elas
no podem ficar alheias ao problema da violncia, uma vez que ele afeta
profundamente a sociedade brasileira. Prope que elas se engajem na
formao de recursos humanos para lidar com os problemas especficos,
tratados ao longo do documento. Ele chama ateno para que se produzam
pesquisas de carter estratgico, a fim de que o setor sade possa atuar
51
e apresentar impactos positivos, a partir de diagnsticos cientificamente

informados.
Por fim, o texto dedica um captulo ao tema da avaliao como a forma
mais eficiente de monitoramento de uma poltica pblica, visando ao
bom emprego dos recursos pblicos e ao avano da cidadania na rea da
sade. Segundo o documento da Poltica, esse monitoramento necessita
ser encarado de forma muito diferente do que nos processos de vigilncia epidemiolgica convencional. Sabiamente o texto fala da necessidade
de desenvolvimento de parmetros, critrios e metodologias especficas;
acompanhamento das experincias e avaliao peridica.
Em suas concluses, o documento da Poltica Nacional de Reduo da
Morbimortalidade por Acidentes e Violncias ressalta uma postura filosfica e tica necessria ao setor sade. No caso da violncia no existe
destino, fatalidade ou impossibilidade de ao. Ao contrrio, sua incidncia apela para uma atuao incondicional em favor da vida e da qualidade de vida. No entanto, essa atuao difere das formas tradicionais de
preveno e de tratamento das doenas: ela requer ao mesmo tempo a
intersetorialidade (o que demanda estratgias e mtodos no-convencionais) e uma ateno especfica que, a partir do atendimento das leses e
dos traumas, culmina num olhar abrangente da questo social e cultural.
Devemos ressaltar que o texto que fundamenta a Poltica Nacional de
Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias foi escrito por
uma equipe de especialistas de vrias reas (seguindo o critrio de que
a violncia um problema complexo e qualquer atuao precisa ser
desempenhada de forma intersetorial), junto com tcnicos do Ministrio da Sade e de outros ministrios. Antes de ser promulgado, seu
contedo foi objeto de discusso em um abrangente seminrio nacional com estudiosos, profissionais que atuam nos vrios tipos e nveis de
atendimento populao e membros da sociedade civil. Por isso, esse
documento configura uma produo coletiva.
O documento final, denominado
Poltica nacional de reduo da
morbimortalidade por acidentes e
violncias, foi aprovado oficialmente
por meio da publicao da portaria
Ms/GM n. 737, de 16 de maio de 2001.
52
Depois desse processo, o texto foi encaminhado Comisso Tripartite e

aprovado por essa instncia do SUS, que rene representantes do Ministrio da Sade e os presidentes do Conselho Nacional dos Secretrios Estaduais de Sade (Conass) e do Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade (Conasems). Em abril de 2001, o Conselho Nacional de
Sade (CNS)confirmou o parecer da Comisso Tripartite.

por Acidentes
de Aprendizagem
e Violncias
Desde que a Portaria MS/GM n. 737 foi promulgada, vrias aes vm

sendo executadas sob o influxo e a orientao do documento supracitado. A partir do nvel central do SUS: (a) foi construdo um Programa de
Reduo de Morbimortalidade por Acidentes de Trnsito com recursos
do DPVAT (seguro de danos pessoais causados por veculos automotores
de vias terrestres); (b) foram incentivadas vrias aes locais em estados
e municpios, dentre elas a de implantao de um programa especfico
para coleta de dados, contemplando variveis que no vinham sendo
levadas em conta nos sistemas tradicionais; e (c) foram realizados seminrios macrorregionais sobre violncia urbana e sade pblica em uma
parceria do Ministrio da Sade e do Conselho Nacional de Sade com
o Congresso Nacional.
O Plano Nacional de Reduo de

Acidentes e Violncias
Um dos passos mais importantes, no entanto, foi a formulao do Plano
Nacional de Reduo de Acidentes e Violncias, que teve sua construo iniciada em 2003 e sua implantao e implementao em 2005. O
processo de construo envolveu muitos atores governamentais e nogovernamentais. Esse plano foi formalizado pela Portaria n. 936 do
Ministrio da Sade, de 18/05/2004, que dispe sobre a estruturao
da Rede Nacional de Preveno da Violncia e Promoo da Sade e
a Implantao e Implementao de Ncleos de Preveno Violncia
em Estados e Municpios. Para a formulao desse instrumento, inicialmente foi feito um diagnstico por meio do qual e atravs de um
indicador composto o Ministrio da Sade estabeleceu um ranking dos
municpios com mais de 100 mil habitantes em que a situao de violncia (configurada por taxas de mortalidade por homicdios, acidentes
de trnsito e suicdio) fosse mais dramtica.
Por contar com parcos recursos oramentrios para a execuo do plano,
a Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, na qual o
programa de reduo de acidentes e violncias est localizado, contemplou: (a) os 40 primeiros municpios da lista; (b) os municpios em que
vinham sendo desenvolvidas atividades do Programa de Ao Integrada
de Enfrentamento da Violncia Sexual Infanto-Juvenil no Territrio
Nacional (Pair); (c) os municpios de fronteira, onde se realizavam aes
integrais de preveno da violncia e promoo da sade; e (d) estados
com mais de um municpio selecionado pelos critrios citados. Todos
53
contam com fundos para a criao de ncleos de atuao, de formao

de recursos humanos e de desenvolvimento de pesquisas, tendo seu
funcionamento orientado por diretrizes do Ministrio da Sade.
A configurao dessas iniciativas se deu durante o ano de 2005 e elas
vm se implementando desde 2006. Criaram-se tambm, como parte do
plano, ncleos em Universidades das distintas regies do pas, com misses diversas, de acordo com suas competncias e com uma encomenda
especfica do Ministrio da Sade para cada uma: criao de redes, apoio
na formao de recursos humanos, desenvolvimento de pesquisas,
monitoramento da implantao dos ncleos de atuao e avaliao das
aes de reduo. Essa iniciativa est, pois, em processo de implantao
e implementao, e certamente sero necessrios pelo menos de dois a
trs anos para que as atividades apresentem resultados.
Vrias portarias, normas tcnicas

e essas duas fichas de
notificao referentes forma
de gerenciar e tratar agravos
especficos ou notificao de
violncias e acidentes vm
sendo publicadas nos ltimos
anos.
sobre a rede nacional de
preveno da Violncia, procure
e leia o documento do
Ministrio da sade: Rede
nacional de preveno da
violncia e promoo da sade
e a implantao de ncleos de
preveno da violncia em
estados e municpios (2004).
Pondo em prtica o Plano Nacional de Reduo de Violncias e Acidentes, em 2006 o Ministrio da Sade publicou a Portaria n. 1.356 e
implantou a Rede de Servios Sentinela de Acidentes e Violncias em
alguns servios de sade do pas, com um duplo objetivo: (a) conhecer
a dimenso e o perfil desses agravos nas emergncias hospitalares; e
(b) captar o perfil das agresses que demandam os servios ambulatoriais. Para isso, destinou incentivo financeiro com vistas implantao e
implementao da proposta. No primeiro caso, uma ficha de notificao
obrigatria de acidentes e violncias est sendo implantada em unidades de urgncia e emergncia, envolvendo hospitais aos quais se atribui o papel de sentinelas, em vrios municpios. Realizou-se coleta por
amostragem durante 30 dias corridos em 2006 (de 01 a 30 de agosto de
2006,) e por pessoal externo ao atendimento de emergncia (bolsistas,
estagirios ou contratados), pago com recursos advindos da Portaria
n. 1.356. No segundo caso, o Ministrio da Sade pretende promover
uma vigilncia contnua e cuidadosa desses eventos frequentemente
subdimensionados por meio de uma ficha de notificao individual
para violncia domstica, sexual e outras violncias interpessoais. A
notificao dever ser feita pelo profissional da sade que atendeu a
vtima. A Rede Sentinela encontra-se em processo de implantao.
preciso assinalar tambm, como relevante, um edital especfico da Secretaria de Cincia e Tecnologia do Ministrio da Sade publicado em 2003.
Levando em conta as orientaes do documento da Poltica Nacional de
Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias, essa Secretaria
passou a investir em pesquisas estratgicas sobre a problemtica.
54

por Acidentes
de Aprendizagem
e Violncias
Concluses
Quando analisamos o texto da Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias, passados alguns anos de sua
promulgao, observamos que a partir de ento houve um processo crescente de tomada de conscincia sobre a necessidade de incluir o tema
violncia no pensamento e na ao da sade. Tambm houve a insero
de novos temas e grupos ali inicialmente no contemplados, como o
caso das violncias e discriminaes por raa, cor e opo sexual. Atualmente, por exemplo, a sociedade brasileira colocou na agenda pblica,
de forma contundente, a discriminao contra a populao portadora de
deficincias.
Devemos ressaltar que h um grande nmero de experincias de preveno da violncia ocorrendo em todo o pas, levando em conta os
princpios da promoo da sade. Em geral so iniciativas intersetoriais
que articulam aes do Estado e da sociedade civil e contam com o apoio
das universidades. Algumas intervenes, em que a questo da cidadania e o cuidado com os jovens so os focos, j mostram impacto na
diminuio das taxas de homicdio em nvel local, como o caso das
experincias que vm ocorrendo em Diadema, So Paulo, e em Belo
Horizonte.
Lembramos que a Poltica Nacional de Reduo de Morbimortalidade
por Acidentes e Violncias uma poltica pblica implementada pelo
Ministrio da Sade, visando ao enfrentamento da violncia. O setor
de sade pblica tem incorporado paulatinamente os princpios dessa
poltica e o setor privado vem aos poucos atuando em relao questo
da violncia.
para saber mais entre no site do

instituto de estudos sobre
Criminalidade e segurana
pblica (www.crisp.ufmg.br) e
informe-se sobre o programa
interinstitucional Fica Vivo, de
Belo Horizonte.
se quiser aprofundar seus
conhecimentos, entre no site da
OnG so paulo contra a Violncia
(www.spcv.org.br) e saiba mais
sobre o programa
interinstitucional desenvolvido em
Jardim ngela, so paulo.
Visite tambm o site do instituto
Fernand Braudel (www.braudel.
org.br) para conhecer a
importncia do Frum Municipal
de segurana pblica em
diadema, so paulo.
Por fim, importante ressaltar que a publicao deste livro uma estratgia importante para elevar o nvel de informao e de compreenso do
problema em pauta, visando promoo de aes especficas e eficazes
no nvel local.
Referncias
BAKer A. A. Granny battering. Modern Geriatrics, n. 5, p. 20-24, 1975.
BrAsiL. Ministrio da sade. Estatuto da criana e do adolescente. 2. ed. Braslia, 2003. (srie e.
Legislao em sade).
55
BrAsiL. Estatuto do idoso. 2. ed. Braslia, 2006. (srie Legislao de sade).

BrAsiL. Plano de Ao para o Conasems. Braslia, 1998. Mimeografado.
BrAsiL. portaria Ms/GM n. 737, de 16 de maio de 2001: poltica nacional de reduo da
morbimortalidade por acidentes e violncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, dF, n. 96, 18 maio
2001. seo 1e.
BrAsiL. portaria Ms/GM n. 936, de 18 de maio de 2004: rede nacional de preveno da violncia e
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BUrstOn, G. r. Granny baterring. British Medical Journal, n. 3, 1975.
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KeMpe, C. H. et al. the battered child syndrome. Journal of the American Medical Association,
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56
3. Violncia, famlia e sociedade
Miriam Schenker e Ftima Gonalves Cavalcante
As mltiplas faces da violncia social tm impacto direto sobre as famlias, afetando esse importante grupo social, composto por crianas, adolescentes, adultos e idosos. Por outro lado, algumas famlias, como qualquer outro grupo, so tambm agentes da violncia, potencializando sua
dinmica na sociedade.
Por ter papel privilegiado no convvio com o grupo familiar, o setor
sade , hoje, um dos principais setores sociais capazes de atuar preventivamente sobre as formas de violncia sofridas e praticadas por esse
grupo. sobre isso que queremos falar neste captulo com voc. Aqui
voc percorrer vrias abordagens relativas famlia histrica, antropolgica, sociolgica, psicossocial. Nosso intuito situ-lo, de uma forma
breve, nessa instituio de raiz e no contexto social que a sustenta. Concomitantemente a essa leitura encontra-se uma outra, sobre os fatores
geradores de conflitos que podem resultar em violncia familiar. Voc
tambm entrar em contato com situaes de risco que ocorrem nas
diversas etapas do ciclo vital da famlia, bem como com os fatores de
promoo de comportamentos protetores relativos famlia. Ao final,
encontrar um exerccio que o convidar a refletir sobre duas vises
relativas educao de crianas e adolescentes na famlia, levando em
considerao a discusso deste captulo.
57
Famlia e sociedade
A famlia uma unidade social constituda de indivduos que compartilham circunstncias afetivas, sociais, econmicas, culturais e histricas.
Ela se forma por vnculos de consanguinidade (mediante um ancestral
comum), de alianas (casamento, co-habitao) ou de convivncia (compadres e agregados). Cada um de ns tem a sua prpria famlia, conhece
mais ou menos o seu sistema de parentesco, o modo como ele foi formado
por vnculos afetivo-sexuais e como foram gerados fsica e socialmente
seus novos membros.
Como o primeiro ncleo de socializao dos indivduos aquele que
inicialmente transmite valores, hbitos e costumes, ajudando a formar
as personalidades a famlia baseia-se na distribuio de afetos e papis
sociais, sendo marcada por diferenas de poder entre os sexos e entre
as geraes. Disputas de poder e afeto fazem-se presentes sob a forma
de sentimentos ambguos de amor/dio, aliana/competio, proteo/
domnio entre seus membros. Famlias despreparadas para compreender,
administrar e tolerar seus prprios conflitos tendem a se tornar violentas.
Logo de incio, preciso dizer que famlia no um produto da natureza, mas uma criao humana mutvel, que pode adquirir inmeras
representaes, de acordo com a cultura e o momento scio-histrico
em que se insere. A conceituao de famlia pode ser feita de diferentes maneiras, a partir de diferentes teorias, e diferentes vises de
famlia podero corresponder a diferentes formas de compreender, acolher, acompanhar e tratar seus membros. Acima de tudo, depender da
percepo daquele que a observa e a define, levando em conta o seu
conhecimento, o estudo e a sua experincia com famlias.
Convidamos o leitor a pensar que algumas famlias se relacionam atravs de uma dinmica de violncia. Vamos refletir sobre a importncia da
famlia na estruturao dos indivduos, os tipos de violncia que a afetam, os possveis danos, os fatores de risco e proteo e algumas formas
de apoio e orientao.
O filme A guerra dos Roses, de

danny de Vito, ilustra a
construo lenta deste binmio
complexo: famlia e violncia.
58
Quando entramos em contato com alguma evidncia ou suspeita de violncia na famlia, vamos nos deparar inicialmente com situaes concretas que nos chocam ou aterrorizam, nos deixam muitas vezes sem
saber o que pensar, o que dizer e o que fazer. Falar da violncia na
famlia no falar apenas de realidades concretas, mas sim falar de um
Violncia,
Unidadesfamlia
de Aprendizagem
e sociedade
fenmeno complexo, cheio de significados pessoais, sociais e culturais

que envolvem abuso de poder, por vezes invisvel ou encoberto, fora e
tenso, assimetria e desigualdades sociais, aes muitas vezes danosas
constituio do indivduo e da sociedade.
Antes de aprofundar a noo de violncia na famlia, vamos nos debruar sobre algumas definies, buscando compreender sua dinmica e
formas de organizao.
Viso histrica da famlia brasileira

Duas obras de referncia se destacam quando o tema a formao social
brasileira: Casa-grande & senzala, de Gilberto Freyre, e Razes do Brasil, de
Srgio Buarque de Holanda. Ambas revelam o papel central da famlia
patriarcal em todo o perodo colonial, quando se estabeleceram valores que marcaram a construo de nossa identidade nacional. Nesse
sentido, o patriarcalismo visto como o fio condutor para se pensar a
modernidade na sociedade brasileira, compreender as mudanas e os
valores enraizados. A famlia, no dizer de Gilberto Freyre, foi o grande
fator colonizador no Brasil, mais poderoso do que as foras econmicas
ou polticas.
Na viso de Gilberto Freyre (1994) e Antnio Candido (1951), o modelo
harmnico e generalizado da famlia patriarcal extensa teria evoludo
para a famlia conjugal, nuclear e moderna. A famlia extensa era
uma organizao com predominncia do chefe da famlia e uma economia dependente do trabalho escravo; um tipo de organizao social no
qual a famlia era, necessariamente, o grupo dominante no processo de
socializao e integrao dos indivduos, um grupo em que as distncias
entre os familiares eram bem marcadas e reguladas por uma hierarquia.
Marido e mulher comandavam duas diferentes esferas de poder ele fora
de casa e ela dentro , mantendo os princpios da organizao patriarcal. Os casamentos eram, geralmente, contratados de forma endogmica para preservar os prprios grupos familiares. Candido aponta uma
segunda poro da sociedade colonial: os no-familiares, compostos
por uma massa de pessoas socialmente degradadas que cresce fora dos
grupos familiares, sem normas regulares de conduta.
Mariza Corra (1994) reconhece a existncia e a importncia da famlia patriarcal brasileira, porm diverge de Freyre e Candido na ideia
de que unidades domsticas equivalentes se estenderiam nas vrias
59
regies de nosso pas. Ela chama a ateno para a heterogeneidade em

vez da homogeneidade dos sistemas familiares. Aponta para a diversidade regional dos diferentes Brasis e nos faz refletir sobre a existncia
de diversas configuraes familiares de norte a sul e de leste a oeste de
todo o territrio nacional. Para se estudar as famlias, a autora ressalta
a importncia de ter ateno ao impacto das foras econmicas, sociais
e polticas no sistema familiar diante das contradies e dos desafios
da sociedade moderna. A famlia conjugal moderna, como descendente
direta da famlia patriarcal, sofre os efeitos do individualismo, da industrializao e da urbanizao.
FAtOrES QuE pODEM gErAr CONFlItOS NA FAMlIA
A chegada dos filhos pode afetar a relao do casal, intensificando conflitos j
presentes no relacionamento, produzindo sentimentos de excluso, cimes, competio ou solidificando sentimentos amorosos e de proteo. Se o pai estiver
prximo da dupla me-filho, haver continncia e proteo. Se o pai estiver se
sentindo excludo dessa relao dual, ento poder haver maior tenso ou cobrana por eficincia.
Diferentes estruturas familiares
a) Famlia nuclear Constitui-se de duas geraes: os pais (marido e esposa) e
os filhos.
b) Famlia extensa Compe-se da famlia nuclear e dos membros da famlia de
origem (avs, tios e primos).
c) Famlia mista Inclui parentes e amigos.
Diferentes tipos de famlia na sociedade ocidental
a) Famlia monoparental gerida por somente um dos pais.
b) Famlia tradicional pais que se casaram uma vez e moram junto com os filhos.
c) Famlia reconstituda pais que se separaram, recasaram e constituram novas unies nucleares.
d) Famlia homoafetiva Casal homossexual que tem o afeto como elemento
norteador.
60
Violncia,
Unidadesfamlia
de Aprendizagem
e sociedade
Diferenas tnico-raciais
O Brasil uma nao multirracial marcada por diferenas tnico-raciais
nas quais os afrodescendentes encontram-se majoritariamente em posies subalternas. A escravizao em nosso pas caracterizou-se por significativa miscigenao racial e uma menor rigidez hierrquica entre
senhores e escravos, com marcadores raciais fluidos e manipulveis,
dependentes da lngua e do costume do colonizador. Moura (1990) alerta
sobre o tratamento dispensado s populaes no-brancas na formao
da nao brasileira: (1) uma ideologia que tende a excluir ou minimizar a contribuio dos no-brancos dinmica social; (2) uma viso de
negros, ndios e mestios como seres sem capacidade civilizadora; (3)
uma viso de que os negros no teriam condies de dirigir a sociedade.
O sculo XX foi marcado por prticas discriminatrias e racistas acobertadas por um discurso que pressupunha uma vivncia democrtica e
harmnica entre as raas. O dilema social que hoje se coloca e que afeta
as famlias de negros, mestios e ndios consiste em como inseri-los nos
quadros sociais, preservar suas culturas e minimizar as desigualdades e
discriminaes.
A obra de Gilberto Freyre, na dcada de 1930, estabeleceu um peso equivalente entre casa grande e senzala; destacou o escravo como o grande
colonizador; e mostrou o cruzamento inter-racial no seio da famlia com
ausncia de conflitos ou com o equacionamento harmnico das diferenas, o que, na viso de Bastos (1991), foi apontado como um diluidor
das contradies sociais. Se Casa-grande & senzala vem sendo vista como
uma obra que marcou a conscincia nacional pela soma das raas, religies, culturas e grupos sociais, reduzindo a possibilidade de se perceber
o social como contraditrio, o que se coloca hoje no cenrio nacional
a necessidade de revelar a dominao que se reitera na diversidade: as
desvantagens ocupacionais (piores posies no mercado de trabalho);
educacionais (menos escolarizao quando comparados com os brancos)
e de habitao (piores locais de moradia).
Para refletir
na sua experincia profissional voc percebe discriminaes tnico-raciais?
Como o comportamento dos que discriminam e dos que so discriminados?
61
Viso antropolgica
Claude Lvi-Strauss, antroplogo belga, desenvolveu um mtodo de
investigao e interpretao antropolgica, denominado estruturalismo.
O conceito bsico dessa teoria o de estrutura social, que no empiricamente observvel, mas d sentido aos dados empricos. Por exemplo:
a estrutura de um edifcio, mesmo oculta, organiza, relaciona, distribui e
sustenta todos os elementos observveis da construo os andares, os
apartamentos, as entradas e sadas, os corredores.
O mesmo se d com a estrutura social: ela organiza, conecta e relaciona
os seus elementos. Os elementos da estrutura social so as relaes de
parentesco, as instituies e os grupos diversos que, por sua vez, se organizam como um sistema, de forma interdependente, em que a modificao em qualquer uma das partes afeta, necessariamente, todas as outras.
Lvi-Strauss (1981) sustenta, a partir de anlises etnogrficas (estudo e
descrio dos povos, sua lngua, raa, religio e manifestaes materiais
de sua atividade) de culturas variadas, que as variaes na organizao
das relaes observadas nessas sociedades so regidas por um substrato
comum e universal as estruturas elementares de parentesco , compostas por trs relaes bsicas: (1) consanguinidade relao entre
irmos; (2) aliana relao entre casais; e (3) filiao relao entre
geraes.
Essas estruturas elementares perpassam todas as sociedades devido a uma
lei invariante e vlida em diferentes culturas: a proibio do incesto,
cujo resultado a exogamia. Por isso, os homens trocam entre si as
mulheres de seu grupo familiar de forma a no haver casamentos entre
indivduos pertencentes ao mesmo grupo de descendncia. A proibio
do incesto a expresso de uma lei universal de reciprocidade, contrapartida necessria para a instaurao de laos sociais entre as famlias.
A grande contribuio da Antropologia a afirmao de que as relaes
de parentesco, o casamento e a diviso sexual do trabalho so estruturas
universais em todas as sociedades. Ento, de acordo com o pensamento
antropolgico, vrias so as formas de organizao familiar, bem como
diversos so os sistemas de parentesco que emergem numa determinada
sociedade.
62
Violncia,
Unidadesfamlia
de Aprendizagem
e sociedade
FAtOrES QuE pODEM gErAr CONFlItOS NA FAMlIA

Na constituio da rede familiar pode haver experincias de realizao ou de
fracasso, levando as pessoas envolvidas a um maior crescimento e integrao
ou, ao contrrio, a um processo de desintegrao que pode gerar a dinmica de
violncia.
Se o grupo familiar tiver suas necessidades fsicas, emocionais e intelectuais satisfeitas e puder experimentar conter e utilizar de modo adequado os sentimentos de amor, raiva, medo, alegria, agressividade, sexualidade, a famlia funcionar de modo mais integrado, com grau de organizao e discriminao entre os
membros.
Se, ao contrrio, as relaes se desorganizam, o potencial destrutivo poder ser
grande, ocorrendo nas pessoas uma falta de conteno dos contedos pertinentes ao grupo familiar. pode-se instalar a dinmica de violncia com contedos
rejeitados e papis rgidos entre o agressivo e o bonzinho.
Viso sociolgica
A sociologia da organizao familiar costuma apresentar uma classificao que ajuda a diferenciar seus modos de apresentao: modelos hierrquicos e igualitrios. A famlia de organizao hierrquica prevalece
nas camadas populares contemporneas (FIGUEIRA, 1987). Relativamente organizada, mapeada, apesar de conflitos internos, nesse modelo
de famlia rege a intrnseca diferena entre homem e mulher, com formas de comportamento prprias a cada sexo. As funes e os papis
familiares so nitidamente delineados, prevalecendo tanto a superioridade do homem, devido sua relao com o trabalho fora de casa,
quanto a expectativa do exerccio da monogamia ser somente referido
mulher. Do ponto de vista da autoridade, nesse modelo o indivduo
includo no grupo que sempre tem precedncia e preferncia, valendo,
portanto, sacrifcios dos desejos pessoais para o bem coletivo.
A famlia de organizao igualitria, que segue a ideologia do igualitarismo, veio a reboque de transformaes histricas, econmicas e
sociopolticas. Sua raiz a Declarao Universal dos Direitos do Homem.
A acelerao da modernizao tem impactos na organizao da famlia
brasileira: crescimento e concentrao de renda nas dcadas de 1960
e 1970, maior acesso ao ensino superior e mais escolarizao, avano
63
do movimento feminista, crescente papel da mdia. A organizao da

famlia vai se fluidificando aliada aceitao do divrcio, da maternidade fora do casamento, do exerccio libertrio da sexualidade fora dos
objetivos de uma relao estvel.
Importante ressaltar que no h modelos puros de organizao da
famlia, mas uma predominncia de certos aspectos em uma camada
social mais do que em outras. Os modelos de famlia vm sofrendo
mudanas recentes nas suas configuraes. Os jovens vm vivenciando
cada vez mais cedo a sexualidade e a pluralidade dos relacionamentos, e
a velocidade e a intensidade da sociedade de consumo tambm facilitam
a ocorrncia de experincias afetivo-sexuais mais fugazes. Outro fator
que afeta as mudanas nos modelos de famlia tem sido a permanncia
cada vez maior da mulher no mercado de trabalho, a ausncia da figura
do pai e o prprio controle da mulher sob a reproduo. Os ideais hierarquizantes e os individualistas se encontram em permanente tenso
nos diferentes segmentos sociais e culturais (VELHO, 1999).
Para refletir
Qual das duas organizaes familiares abrigaria maior probabilidade de
violncia intrafamiliar a hierrquica ou a igualitria? discuta a sua resposta
com outros parceiros.
A filsofa Agnes Heller (2000) enuncia que a famlia a origem dos

pressupostos ideolgicos, na medida em que as bases de reproduo das
normas e regras da sociedade se do no fazer da vida cotidiana, que
inicialmente ocorre dentro da famlia. A pessoa j nasce inserida nessa
cotidianidade e seu amadurecimento acontece a partir da interiorizao
das normas e do trato social. Ela aprende a manipular objetos e a se
comunicar socialmente nos grupos primrios, em que a famlia e a
escola se inserem. Ambas as instituies so mediadoras entre a pessoa
e os hbitos, as leis e a tica social.
Os socilogos Peter Berger e Thomas Luckmann (2002), em seu livro
A construo social da realidade, esmiam a formao da identidade a partir das aes da vida cotidiana da pessoa, ao distinguirem dois processos
bsicos de socializao primria e secundria. A socializao primria
entendida como a interiorizao da realidade, ocorre na infncia e, a
partir dela, a pessoa se torna membro da sociedade. Essa forma socializada de ser inevitvel, j que a pessoa no pode escolher a sua famlia.
64
Violncia,
Unidadesfamlia
de Aprendizagem
e sociedade
Os autores dizem que temos de nos arranjar com os pais que o destino
nos deu... embora a criana no seja simplesmente passiva no processo
de sua socializao, so os adultos que estabelecem as regras do jogo
(BERGER; LUCKMANN, 2002, p. 180). pela percepo das primeiras
pessoas significativas (os pais ou seus substitutos) que a criana introjeta
a realidade particular de como v o mundo. Dessa forma, o mundo social
filtrado para a criana, que o interioriza como sendo o mundo, nico
existente e concebvel. Esse processo no unilateral e, sim, dialtico,
porque se d entre a identidade atribuda pelos adultos pessoa e a
forma particular de ela se apropriar dessa identidade.
Tornar-se membro da sociedade implica um contexto carregado de emoo e de fortes laos afetivos, porque a internalizao do sistema simblico dos agentes socializadores (os pais e quem mais for importante
na funo parental, desde a mais tenra idade) acontece medida que a
pessoa se identifica com eles, absorvendo os papis e atitudes e tambm,
nesse mesmo processo, assumindo o mundo deles.
Os processos de socializao secundria se referem aos diferentes setores da sociedade aos quais a pessoa se liga durante sua vida. J socializada, ela se afilia a novos grupos sociais, identificando-se com eles.
Para refletir
Qual o papel da famlia e da cultura na formao da identidade das pessoas?
Faa essa anlise com base nos conceitos j enunciados.
FAtOrES rElACIONADOS vIOlNCIA NA FAMlIA

Nas famlias com dinmica de violncia comum haver uma cristalizao dos
papis em relao ao lugar de quem foi vitimado e o agente agressor. Esses lugares podem ser ocupados pelas mesmas pessoas, anos a fio, ou ser compartilhados por diferentes membros do grupo.
Durante a terapia familiar comum se observar a transferncia de violncia,
quando outro membro do grupo passa a ser o protagonista da violncia. portanto, a tarefa dos profissionais da sade no apenas identificar o agressor, tratando-o individualmente, pois isso seria desconsiderar que muitas vezes a famlia possui uma dinmica que inclui a violncia em suas relaes. Nesse caso, ao
se retirar o agressor, outra pessoa pode passar a atuar em seu lugar.
65
Viso psicossocial
Na viso sistmica, a famlia constitui-se no grupo primeiro de pertencimento, no qual se estabelecem relaes de dependncia e vnculos afetivos entre os seus membros. Possui uma estrutura hierrquica e dinmica e funciona como um sistema em interao recproca e constante
com os grupos e as instituies sociais. Tem como objetivo enfrentar as
crises, facilitando o espao de formao, crescimento, desenvolvimento
e individuao de seus membros.
Na viso psicanaltica, a famlia tem a tarefa de fazer nascer a vida psquica de seus filhos. O beb, ao se organizar internamente, conta com o
apoio de seu ambiente: pais, irmos, avs, parentes. Junto famlia, o
beb aprende um modo de experimentar o mundo, de viver, de interagir, de compreender e reproduzir a narrativa familiar, de se individualizar e se diferenciar. A famlia acolhe o beb num bero psquico que
tanto serve para estruturar e manter o grupo familiar psiquicamente
integrado, quanto para acolher e organizar o mundo interno do novo ser
que acaba de chegar (CAVALCANTE, 2003).
Para Bernal (2001), a famlia cumpre algumas funes para a sociedade
e para o indivduo, de acordo com os seguintes pressupostos:
a) Funo biossocial A famlia se constitui como uma unidade de
reproduo e manuteno da espcie. Nela se origina a necessidade da
descendncia e se criam condies para o desenvolvimento fsico, psicolgico e social de seus integrantes.
b) Funo econmica A famlia uma unidade de produo e reproduo de bens e valores materiais. Recebe influncias das leis sociais e
econmicas, bem como dos padres culturais de cada regio, classe social
e pas. O lar e a famlia so considerados pequenas empresas encarregadas da manuteno, do cuidado e desenvolvimento de seus membros.
c) Funo educativa A famlia exerce influncia em todo o processo de
aprendizagem individual e no prprio desenvolvimento familiar. Transmite, tambm, os valores tico-morais que derivam dos princpios, das
normas e das leis que se observam e se aprendem na famlia e no mundo
de relaes intra e extrafamiliares. Contribui com o processo de desenvolvimento da personalidade individual e com a formao ideolgica das
geraes.
66
Violncia,
Unidadesfamlia
de Aprendizagem
e sociedade
Como vimos anteriormente, na medida em que as teorias reconhecem

o papel da famlia como mediadora entre o indivduo e a sociedade,
tendem a orientar a anlise para as suas relaes internas buscando
estabelecer as relaes entre seus membros em termos de diviso de
papis, poder e autoridade, a partir das relaes de parentesco e aliana,
gnero e idade e para as suas relaes externas tentando precisar que
relaes so estabelecidas entre ela e as outras dimenses da vida social:
a sociedade, a poltica, o trabalho e o Estado.
Ciclo vital da famlia

Os estgios do ciclo de vida familiar so aqui brevemente caracterizados.
Na classe mdia, geralmente encontramos: (a) saindo de casa jovens
solteiros; (b) a unio de famlias no novo casamento o novo casal; (c)
famlias com filhos pequenos; (d) famlias com adolescentes; (e) lanando os filhos e seguindo em frente; (f) famlias no estgio tardio de
vida (CARTER; MCGOLDRICK, 1995).
Nas classes de baixa renda, de uma forma geral, o jovem precisa trabalhar e cuidar de seus irmos; as famlias so basicamente geridas
por mulheres; as meninas tm filhos cedo e, na mesma casa, convivem as trs geraes, que cuidam e trabalham para seu auto-sustento.
Eventos traumticos ocorrem com frequncia: pobreza, muito estresse
relacionado sobrevivncia, rupturas de vnculos, uso abusivo de drogas, comunidades que convivem com a violncia do trfico de drogas e
armas, entre outros.
Quadro 1 Ciclo vital da famlia e os fatores de risco para violncia
Fatores de risco para violncia
Gestao, parto e puerprio
temores durante a gestao mobilizam na mulher defesas

importantes, como negaes, somatizaes e reaes manacas,
caso no haja esclarecimento e apoio. comum os futuros
pais sentirem-se ambivalentes e angustiados pelas profundas
transformaes de suas vidas. nessa fase delicada, formas de
violncia contra a mulher podem trazer srios danos para a vida e
a sade da me e do beb.
O beb e os pais
O choro e o sorriso do beb so condutas que auxiliam aos

pais a se aproximarem para comunicar e assegurar os cuidados
necessrios sua sobrevivncia. A capacidade do cuidador de
reconhecer ou no as necessidades do beb pode assegurar ou
ameaar a sua sade psquica e a violncia contra o beb pode
produzir srios danos ou at a morte.
67
Quadro 1 Ciclo vital da famlia e os fatores de risco para violncia (cont.)

Fatores de risco para violncia
A criana pr-escolar
Grande desenvolvimento na motricidade, no funcionamento

cognitivo, na linguagem, nas trocas afetivas, no mundo da
fantasia, na identidade de gnero. A criana necessita de
organizadores internos e externos que a respeitem e orientem.
Formas de violncia so marcadas por silncio, impotncia e
imobilidade.
A criana na idade escolar
Controle progressivo da conduta e manejo da frustrao,

maior interesse pelo mundo e pelos pares. Maior controle da
impulsividade e crescente capacidade de socializao. diferencia
fantasia, sonho e realidade. desenvolvimento do pensamento
simblico. desigualdades de gnero e de geraes marcam
assimetria de poder e formas de violncia (de um tapa a torturas
impensveis) so tidas como formas de educao.
A puberdade e a adolescncia
Mudanas corporais causadas por hormnios e tpicas do

crescimento fsico, maturacional. O impacto dessas mudanas
desencadeia alteraes psicolgicas e sociais que so influenciadas
pelo contexto social, histrico, cultural e familiar. Amadurecimento
das caractersticas sexuais e risco de uma gravidez precoce.
Maior ligao com os pares e desiluso com a famlia. Grandes
transformaes nos jovens e necessidade de adaptao da famlia.
rigidez pode gerar violncia, posse e invaso do corpo do jovem.
O adulto jovem
encontra uma identidade prpria e adquire capacidade de viver

intimamente com uma pessoa, formando sua prpria famlia. o
momento de consolidar o amor, o trabalho e a tica separandose dos pais , ou de viver crises, sendo a faixa de maior risco para
suicdio, homicdio e morte por acidente.
A meia-idade
Aceitao de um corpo que envelhece e conscincia de que a vida

finita. reavaliao dos relacionamentos, do trabalho, da carreira,
da confiana em si mesmo, da auto-estima, da capacidade de
correr riscos e viver incertezas. Coerncia entre pensar, sentir,
agir e intolerncia com discrepncias existentes. Mudanas fsicas
e hormonais, doenas degenerativas, diminuio do interesse
sexual. pode-se preferir a estagnao, a acomodao, a fuga do
conflito, tendendo insatisfao, ao desespero ou depresso.
A velhice
O envelhecimento marcado por perdas. preciso encontrar

reparao para perdas inevitveis: sade fsica, diminuio das
capacidades, perda do cnjuge, do trabalho, declnio do padro
de vida, diminuio das responsabilidades, sentimento de solido.
A rede social e familiar torna-se importante e tambm os abusos
e a violncia contra o idoso, seu patrimnio, sua renda podem ser
severos e deix-lo frgil e impotente.
Fonte: elzirik et al. (2001).
Para refletir
sua experincia profissional predominantemente com qual dos segmentos
da famlia: crianas, adolescentes, jovens, adultos, idosos? trace um paralelo
entre sua experincia e os fatores de risco apresentados no quadro 1.
68
Violncia,
Unidadesfamlia
de Aprendizagem
e sociedade
Tipos de violncia na famlia

A violncia intrafamiliar toma a forma de negligncia, abuso fsico, psicolgico, sexual, incesto, violncia econmica ou financeira, conceituaes introduzidas no texto do Captulo 1. Sua existncia facilita a ocorrncia do efeito cascata: praticada pelos avs com os pais, a violncia
repercute na gerao dos filhos, que a praticaro com os netos e assim
sucessivamente, caso no seja diagnosticada e devidamente tratada em
seu contexto sociocultural.
O filme Festa em famlia, de

thomas Vinterberg, um bom
exemplo de alguns tipos de
abuso aqui tratados.
O exerccio do poder na vida familiar pode ser entendido de vrias formas. Uma delas diz respeito ao conceito de gnero, construo cultural
dos atributos de masculinidade e feminilidade, com expectativas culturais demarcadas em relao a cada um dos gneros.
O sistema de gnero ordena a vida nas sociedades contemporneas a
partir da linguagem, dos smbolos, das instituies e hierarquias da
organizao social, da representao poltica e do poder. Os papis de
homem e mulher distinguem-se com base na interao desses elementos. H desigualdade na distribuio do poder e da riqueza entre homens
e mulheres, apesar de a norma legal ser a de igualdade entre eles. Uma
das explicaes para a submisso da mulher trata da necessidade de os
homens assegurarem a posse de seu patrimnio e de sua descendncia,
uma vez que a maternidade certa e a paternidade incerta. Alm dessas,
ocorre um sistema rgido de diviso sexual do trabalho de forma que a
mulher tutelada pelo homem: marido, tio ou pai.
A diviso sexual do trabalho regulamenta a reproduo e a organizao
da famlia. Entretanto, o que inicialmente era uma construo sociocultural acabou conferindo uma correlao entre sexo e personalidade:
tomado como natural que os homens tenham mais poderes do que
as mulheres. Sob essa tica, torna-se plausvel pensar que o homem
tem autoridade sobre a mulher, fato que pode justificar como natural
a sua violncia contra ela. Esse tipo de pensamento faz parte da vida
cotidiana, aparecendo na aceitao da violncia masculina e no fato de
muitas mulheres no reconhecerem a violncia que sofrem.
69
Quadro 2 Fatores de risco e de proteo violncia intrafamiliar

Fatores de risco (Ministrio da Sade)
Fatores de proteo
distribuio desigual de autoridade e poder,

conforme os papis de gnero, sociais, sexuais
atribudos a seus membros.
Autoridade e poder marcados pelo dilogo entre

adultos e filhos com participao em assuntos nos
quais eles possam contribuir.
relaes familiares rigidamente centradas em

papis e funes definidos, sem espao para
alguma flexibilidade.
relaes familiares flexveis, mantendo o exerccio

da educao com autoridade e afeto, sem
autoritarismo.
Famlias amalgamadas, com diferenciao

difusa de papis e limites, e nvel muito baixo
de autonomia de seus membros.
Famlias cujo objetivo criar os filhos para

lutarem por seus ideais, incentivando a liberdade
de reflexo e ao.
Famlias em permanente tenso, impulsivas e

agressivas, com dificuldade de dilogo, mal
equipadas para lidar com conflitos.
Famlias que gostam de prosear, se interessam

pela vida dos familiares e praticam as habilidades
para descontrair a presso.
Famlias fechadas em si, sem abertura para o

mundo externo, por isso mantendo padres
repetitivos de conduta.
Famlias que gostam da convivncia familiar

aliada troca com o mundo externo para seu
desenvolvimento e crescimento.
Famlias em situao de crise e de perdas, sem

instrumental para lidar com ambas.
Famlias que aprenderam a acatar e a lidar com as

crises, crescendo com elas.
Vivncia de um modelo violento na famlia de

origem de um dos cnjuges.
Vivncias de situaes de violncia que no se

instauraram na cotidianidade.
Maior incidncia de violncia na famlia devido

a uso abusivo de drogas.
no uso ou uso social ou recreativo de

drogas, minimizando a violncia familiar.
Histria de antecedentes criminais ou uso de

armas na famlia.
Famlias sem histria de uso de armas e sem

antecedentes criminais.
Comprometimento psicolgico-psiquitrico,
agudo ou crnico, de familiares.
Famlias com transtornos psiquitricos que

conseguiram tratar e lidar bem com eles.
dependncia econmica, emocional e baixa

Famlias que estimulam a independncia, criando
auto-estima, influenciando no fracasso em lidar mecanismos para lidar com a baixa auto-estima
com situaes de violncia.
(pela expresso de seu amor).
Dois pontos de vista acerca da educao

dos filhos
O jornal O Globo de 20 de fevereiro de 2006, na seo Opinio, publicou a viso de alguns leitores sobre a possibilidade de aprovao de uma
lei que probe a agresso fsica de pais sobre filhos, seguindo uma tendncia existente em vrios pases. Leia atentamente as duas reportagens
a seguir e pense a respeito. Depois, responda s perguntas apresentadas
ao final deste captulo.
70
Violncia,
Unidadesfamlia
de Aprendizagem
e sociedade
vIOlNCIA E AFEtO*
Ana Maria Iencarelli **
O projeto de lei n. 2.654/03, que j foi aprovado pela comisso de Constituio

e justia da Cmara dos Deputados, prev a interdio do castigo fsico, suscitando vrias questes polmicas. por trs do tema est o prazer profundo pelo
poder da posse do corpo de nossos filhos, crianas e adolescentes, em lugar da
responsabilidade. Essa distoro patrocina a ao desgovernada de mentes patolgicas na prtica de espancamentos que tanto nos horrorizam.
Segundo a Associao Brasileira de proteo Infncia e Adolescncia, as
mes ocupam o primeiro lugar nas estatsticas: 52% dos casos de violncia fsica so praticados por elas, contra 24% praticados pelos pais, 8% por padrastos
e madrastas e 13% por outros parentes, restando 3% por no-parentes. Se
acrescentarmos as palmadas moderadas educativas a esses ndices obtidos
com base em denncias, chegaremos a 70% ou 80% de mes batendo em seus
filhos. a distoro da maternidade: saiu do meu corpo, meu.
A violncia um componente da mente humana que a civilizao e a cultura
vm tentando reprimir. Na roma antiga, o pai detinha o poder de jogar os filhos
nas prises, flagel-los e mant-los acorrentados. Em outra poca, mulheres sifilticas davam de mamar a bebs na crena de que se livrariam da doena. O
infanticdio foi tolerado at o fim do sculo XvII.
j no aceitamos essas condutas, nem mesmo a palmatria que era usada pela
professora nas escolas. Mas, com toda a civilidade que conseguimos, a humanidade ainda no competente diante de seu impulso destrutivo. guerra, terrorismo, corrupo so perverses humanas que trazem o prazer de fortes sobre
fracos, o prazer do exerccio da opresso.
Ouvi um educador falar em defesa da palmada educativa. para ele, a nova
lei seria uma interferncia na vida familiar, com o Estado entrando em casa
onde a supremacia tem que ser dos pais. Concordando, estaremos legitimando o desrespeito ao corpo do outro visto como posse: o pai, a me que bate
no(a) filho(a), que abusa sexualmente do(a) fiIho(a), o marido que bate na
mulher, ou seja, o mais forte exercendo o poder segundo sua arbitragem. Alis,
vale lembrar que os pais param de aplicar castigos fsicos quando seus filhos
crescem, e a relao das dimenses corporais entre eles deixa de ser assimtrica.
preciso ter a garantia da fragilidade do outro para banir o insuportvel medo
de sua prpria impotncia, que ento cede lugar a uma ilusria, mas prazerosa,
71
saiba mais sobre o bullying na parte ii

deste livro, Captulo 6.
sensao de onipotncia. assim que fazem os pais com seus filhos, o que
fazem estes filhos como autores de bullying na escola, o que continuam a fazer como pitboys nas festas e desse modo que passam a fazer de novo com
seus filhos, numa repetio doentia.
O Dr. Aramis lopes Neto, coordenador do programa de reduo do Comportamento Agressivo entre Estudantes, da Associao Brasileira de proteo Infncia e Adolescncia, aponta as condies adversas na famlia que favorecem a
agressividade nas crianas. pode-se identificar a desestruturao familiar, o relacionamento afetivo pobre, a permissividade e a prtica de maus-tratos fsicos
ou exploses emocionais como forma de afirmao de poder dos pais.
Nas ltimas semanas assistimos sucesso de notcias de crianas vtimas de
maus-tratos fsicos: lucas, dois anos, tinha queimaduras e hemorragia nasal; o
beb de Nova Iguau, ainda com o cordo umbilical, foi jogado na rua e atropelado; uma levou um chute e rolou uma escada; outra foi espancada pela me e
o padrasto at a morte. Esqueceremos estas monstruosidades, como esquecemos de uma paloma, de nove meses, que morreu de traumatismo craniano, h
quatro anos. Castigo fsico no educativo.
Como especialista, afirmo que bater, gritar e humilhar causam dano permanente mente em desenvolvimento. Sabemos todos que a violncia endmica.
portanto, preciso escutar melhor e se responsabilizar, porque a violncia nasce
quando morrem a palavra e o afeto.
* Fonte: Agncia O Globo/iencarelli, A. M. (2006).
** Ana Maria iencarelli psicanalista e presidente da Associao Brasileira de proteo infncia e Adolescncia.
pAlMADAS*
Denis Lerrer Rosenfield **
talvez estejamos diante de uma das maiores excrescncias em termos de projeto de lei, o que procura proibir que pais punam seus filhos com palmadas. O
projeto se encontra em fase avanada na Cmara dos Deputados, sem que esse
avano signifique uma lei avanada caso seja eventualmente aprovada. Aparentemente, o seu objetivo pode parecer nobre, como se, assim, houvesse um
progresso no que diz respeito aos direitos humanos ou a uma relao mais
correta entre pais e filhos. Como sucede frequentemente em tais casos, o discurso do politicamente correto embute, por meio de uma lei, o Estado dentro da
famlia, tornando-a tributria de uma instncia que sabe o que melhor para
os seus membros.
72
Violncia,
Unidadesfamlia
de Aprendizagem
e sociedade
uma questo das mais relevantes consiste em determinar onde termina a soberania do Estado, onde fronteiras so estabelecidas que delimitem que a sua noo de bem se introduza. O Estado, por exemplo, poderia ter a funo de reger
as relaes de poder entre os cidados, uma funo de legalidade ao assegurar
a paz pblica e a de evitar uma exacerbao das tenses sociais pelas gritantes
desigualdades, sem que da se siga uma outra funo, a que consiste em impor
para cada um o que considera como o bem. Sociedades totalitrias foram as
que sabiam o que deveria ser a humanidade e procuraram impor, a ferro e
fogo, esse tipo de sabedoria como sendo absoluta. Essa situao poltica limite
pode nos mostrar a que ponto pode chegar a atuao do Estado, se um freio
no for posto sua ao, e ele comea em casos to andinos como o de uma
palmadinha.
A relao pai/filhos uma relao que, historicamente, se fez ao abrigo do Estado, a partir de regras que foram evoluindo conforme as mudanas de mentalidade e de concepo do mundo. Ideias configuram o nosso mundo e, na medida em que essas ideias mudam, o mesmo ocorre com as relaes humanas s
quais do forma. Assim, pais podem perfeitamente escolher no punir os seus
filhos com palmadas, enquanto outros pensam ser necessria a aplicao desse
tipo de castigo. Em todo caso, cabe aos pais a escolha daquilo que pensam ser
o melhor para os seus filhos. O que no podem, porm, renunciar a esse poder
de escolha, em benefcio de uma instncia estatal que por eles decida. Se abdicarem desse direito, daro mais um passo para uma condio servil.
Imaginem o Estado interferindo diretamente nas relaes familiares. O que
acontecer? Filhos processaro os seus pais? utilizaro uma tal medida como
instrumento de chantagem? Ser necessria a contratao de advogados para
que as partes se defendam? E partes aqui vm a significar partes desmembradas de um corpo que era uno e esse processo de desmembramento seria
operado pelo Estado, que romperia a unidade familiar. Se o Estado j aparece
como comensal na mesa da casa, por intermdio de uma tributao que alcana
em torno de 40% da renda familiar, comendo literalmente o que poderia ser
aproveitado de uma outra maneira pela famlia, ele se coloca, ainda, na posio
de saber o que o bem da famlia, disciplinando a sua relao. trata-se, sem
dvida, de um comensal bastante invasivo, a ponto de destituir a autoridade
parental.
Ora, se a autoridade parental debilitada, seno anulada, cria-se uma situao de anomia, de ausncia de regras, a partir da qual as situaes de agresso, de ameaas e de desrespeito podem se desenvolver. Em vez de coibir uma
situao desse tipo, o projeto de lei em questo pode, ao contrrio do pretendido, propiciar situaes desse tipo, fazendo com que filhos se ancorem no Estado e no na famlia. pais, por sua vez, deveriam ter sempre em mente que,
se punirem seus filhos com palmadinhas, o Estado, em sua onipotncia,
73
poder irromper em seu lar. O dever ser moral se esvai em proveito de uma instncia estatal, que passaria a controlar ainda mais a vida de cada cidado, reduzindo
drasticamente a liberdade de escolha e minando a base mesma da famlia.
Alis, seria essa uma boa razo para um referendo. Que tal as seguintes perguntas: Cabe ao Estado disciplinar as relaes entre pais e filhos? Cabe ao Estado
determinar se palmadas devem ou no ser aplicadas por pais aos seus filhos?
* Fonte: Agncia O Globo/rosenfield, d. L. (2006).
** denis Lerrer rosenfield professor de filosofia na Universidade Federal do rio Grande do sul.
Analisando as reportagens, observamos que os dois textos refletem posies polarizadas sobre o projeto de lei n. 2.654/03, j aprovado pela
comisso de Constituio e Justia da Cmara dos Deputados, que prev
a interdio do castigo fsico.
Ana Maria Iencarelli levanta a questo de que os pais teriam a posse do
corpo dos filhos, em lugar da responsabilidade. Essa distoro, segundo
a autora, patrocina a ao desgovernada de mentes patolgicas na prtica de espancamentos que tanto nos horrorizam. Logo de incio, portanto, sabemos o contexto que ir privilegiar sobre o assunto palmadas:
o do abuso fsico que os filhos sofrem dentro do lar, porque para a autora
a violncia um componente da mente humana que a civilizao e a cultura vm tentando reprimir, aparentemente sem sucesso. Diz Iencarelli:
com toda a civilidade que conseguimos, a humanidade ainda no competente diante de seu impulso destrutivo: perverses humanas que trazem o prazer de fortes sobre fracos, o prazer do exerccio da opresso.
Congruente com o seu ponto de vista, Iencarelli se coloca a favor da lei
anteriormente referida.
para que voc tenha mais elementos
para uma reflexo crtica sobre a crena
cultural de que a agresso fsica seria
uma forma justificada de disciplina e
no exatamente uma agresso fsica,
recomendamos a visita ao site http://
www.ip.usp.br/laboratorios/lacri/index2.
htm, do Laboratrio de estudos da
Criana (Lacri/Usp), que h anos
veicula a campanha palmada
deseduca, introduzindo na sociedade
o debate sobre a questo.
Do outro lado est Denis Lerrer Rosenfield, para quem talvez estejamos
diante de uma das maiores excrescncias em termos de projeto de lei, o
que procura proibir que pais punam seus filhos com palmadas. O autor,
que se coloca contra a lei referida, alerta que um discurso politicamente
correto, como o que no permite que os pais batam em seus filhos,
embute, por meio de uma lei, o Estado dentro da famlia, tornando-a
tributria de uma instncia que sabe o que melhor para os seus membros. Um Estado totalitrio, na viso de Rosenfield.
Segundo os dois artigos, estamos diante de uma humanidade destrutiva
em seu mago ou de um Estado totalitrio que a tudo veria e controlaria?
74
Violncia,
Unidadesfamlia
de Aprendizagem
e sociedade
Azevedo e Guerra (2001), coordenadoras do Lacri, discutem o quo

arraigada na famlia brasileira a mania de bater em crianas. Segundo
as autoras seria possvel discernir, embora com nuances bastante sutis,
as noes de disciplina e castigo. A primeira indicaria o uso da agresso fsica por parte de pais ou responsveis com intuito de ensinar,
existindo a uma concepo preventiva a novos erros; a segunda noo
traria a ideia de punio por erros e falhas cometidos.
Acreditamos que a naturalizao que as agresses fsicas tm na sociedade contempornea precisa ser questionada e debatida com um nvel
de complexidade maior do que vem sendo feito. a negociao entre a
cultura e a sociedade que delimita se existe algum padro de agresso
fsica que possa continuar a ser admitido como estratgia educativa positiva. Cabe a ns, profissionais que lidam com crianas e adolescentes, e
aos cidados em geral, nos capacitarmos e nos pronunciarmos nessa reavaliao de modos de viver. Compreender melhor como a naturalizao
e a articulao entre violncia fsica familiar, escolar e comunitria se
potencializam pode nos ajudar a tomar uma atitude contrria prtica
de agresses fsicas em qualquer nvel do relacionamento humano.
Outro filme a que voc pode

assistir para ajudar a refletir
sobre o tema Kramer x
Kramer, de robert Bentoni.
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77
4. possvel prevenir a violncia?

Refletindo sobre risco, proteo,
preveno e promoo da sade
Simone Gonalves Assis e Joviana Quintes Avanci
O objetivo deste captulo apontar fatores de risco e de proteo

violncia, tendo como norte as noes de preveno violncia e de promoo da sade. Prope-se que esses caminhos sejam
tomados como prioritrios na agenda dos profissionais e gestores
da sade que lidam com o tema.
Apesar de a violncia ter estado sempre presente na histria da
humanidade, ela no parte inevitvel da condio humana. Seres
humanos aprendem a conviver com a violncia desde muito cedo.
Da mesma forma que aprendem, podem desaprender. Os fatores
que contribuem para respostas violentas podem ser mudados, a
exemplo de complicaes como as ligadas gravidez e ao parto e s
doenas infecciosas. Aos poucos, eles tm sido evitados e reduzidos
em muitos pases.
Neste captulo, inicialmente abordamos os fatores de risco em
alguns grupos sociais mais tradicionalmente vulnerveis. A seguir,
apresentamos, de forma mais ampla, mecanismos de preveno
violncia e de promoo da sade que necessitam ser implementados e fortalecidos na prtica em sade. Damos ao enfoque da preveno violncia e da promoo da sade um carter prioritrio,
considerando sua relevncia no delineamento de polticas pblicas
e os resultados bem-sucedidos e de larga escala que so atingidos
quando se toma como norte a preveno e a promoo de sade,
e a qualidade de vida.
79
BrEvE HIStrICO DO CONCEItO DE rISCO

O conceito de risco tem mudado consideravelmente na poca moderna. Inicialmente era tido como sinnimo de perigo, contingncia e azar. Ao longo da modernidade, passou a envolver a avaliao calculada de algum investimento em
relao a possveis ganhos ou perdas (na rea de seguro, nos jogos de azar).
para as cincias sociais ligadas sade, o risco pode ser mais bem entendido
como um conceito institudo histrica e culturalmente. Entram em cena os valores imaginrios e subjetivos, impossveis de serem descartados quando se tenta
entender por que algum decide enfrentar um risco ou no. recentemente, socilogos e antroplogos vm dando prioridade discusso da noo de viver
arriscadamente como parte do sentido de aventura e prazer. A tendncia busca de sentido da vida na emoo e adrenalina uma caracterstica da atualidade, da dita sociedade de risco. podemos dizer que a ideia de risco e o seu enfrentamento sempre fizeram parte da vida, constituindo-se em essncia da
existncia humana.
Na rea da sade, esse aspecto subjetivo no tem tido enfoque prioritrio. tradicionalmente, o risco concebido como um correspondente epidemiolgico do
conceito matemtico de probabilidade, podendo ser definido como a probabilidade de um membro de uma populao especfica desenvolver uma dada doena em certo perodo, conforme apresentado no Captulo 5. No nosso caso, podemos dizer que significa a probabilidade de se ter determinado atributo que
facilita se tornar vtima ou agente de violncia, em um perodo determinado. por
estarmos falando de probabilidade, temos que ter clareza que estamos indicando a chance de surgirem alguns comportamentos, em vez de estarmos afirmando esse fato (CONStANtINO, 2006).
Fatores de risco s diversas formas de

violncia
Os fatores de risco violncia tm sido temas de textos cientficos h
algumas dcadas.
Uma interessante reviso sobre
o assunto pode ser vista no
Relatrio mundial sobre violncia
e sade, da Organizao
Mundial da sade, 2002,
organizado por Krug e. G. et al.
80
Apresentamos a seguir os fatores de risco para alguns grupos etrios

ou de maior vulnerabilidade, a partir de uma abordagem ecolgica que
considera as interaes que ocorrem entre diversos sistemas, hierarquicamente dispostos: indivduo, relacionamento, comunidade e sociedade.
Nesse enfoque, valem mais as interaes entre os nveis do que o poder
possvel prevenir a violncia? Refletindo sobre risco, proteo, preveno

Unidades
e promoo
de Aprendizagem
da sade
de um fator isolado para provocar o comportamento violento ou a vulnerabilidade vitimizao.

Para refletir
A partir de sua experincia, procure relacionar os fatores de risco violncia.
Criana e adolescente
Na violncia contra a criana e o adolescente, por parte dos pais e de
outros responsveis, vrios estudos indicam que crianas mais novas
sofrem mais agresses fsicas fatais e no-fatais, e, dentre elas, os meninos. As meninas correm mais risco em relao ao infanticdio, ao abuso
sexual, negligncia educacional e nutricional, e prostituio forada.
Quanto estrutura e aos recursos familiares, pais/mes jovens, solteiros, pobres, desempregados e com nvel educacional inferior ao de seus
parceiros que no cometem violncia tm mais risco de usar a violncia
contra seus filhos. Ambientes familiares instveis e com muitas crianas
(quatro ou mais) so tambm muito vulnerveis. Pais com baixa autoestima, controle deficiente de seus impulsos, problemas de sade mental
e comportamentos anti-sociais esto mais sujeitos a praticar abuso fsico
contra seus filhos; eles tambm apresentam dificuldade para lidar com o
estresse, para buscar sistemas de apoio social, bem como tendem a apresentar comportamento irritadio e perturbaes ao estado de humor e
atitudes de seus filhos, sendo mais controladores e hostis. Um outro
fator importante sugerido o maior risco de pais que foram maltratados
na infncia fazerem o mesmo com seus filhos. A violncia perpetrada
por parceiros ntimos tambm muito associada violncia contra os
filhos, criando um lar onde as agresses e violncias tornam-se forma
privilegiada de resoluo de conflitos. Outras caractersticas parentais
como o abuso de substncias, o estresse e o isolamento social, s vezes
oriundas da mudana de emprego, perda de renda, problemas de sade
ou outros aspectos do ambiente familiar podem aumentar o nvel de
conflito em casa e afetar a habilidade dos membros em lidar com esses
conflitos e encontrar apoio (KRUG et al., 2002).
Quanto aos fatores comunitrios, elevados nveis de desemprego, concentrao de pobreza e elevados nveis de rotatividade populacional
aumentam o risco de maus-tratos s crianas e aos adolescentes. A pobreza
afeta a populao infanto-juvenil por meio de seu impacto no comportamento parental e na deteriorao de infra-estruturas fsicas e sociais
81
da comunidade. Outros fatores culturais e sociais como normas culturais que circundam os papis do casal, das relaes entre pais e filhos e
a privacidade da famlia; as polticas infantis e familiares; as frgeis fontes de proteo social para as crianas e famlias e receptividade do sistema criminal tambm podem afetar a capacidade parental em relao
aos cuidados com os filhos (KRUG et al., 2002).
Jovens e infraes
Para a violncia juvenil, os fatores individuais de risco so as leses e
complicaes associadas gravidez e ao parto, o que poderia produzir danos neurolgicos que facilitariam a ocorrncia de violncia. No
entanto, nessas complicaes gestacionais, o prognstico de risco da
violncia ocorre, apenas ou principalmente, quando tais problemas se
combinam com outros, tpicos do meio em que a criana vive. Entre os
fatores relacionados personalidade e ao comportamento esto: hiperatividade, impulsividade, controle comportamental deficiente e problemas de ateno. Os baixos nveis de desempenho escolar tm sido
tambm associados violncia juvenil. Fatores associados s relaes
interpessoais dos jovens com sua famlia, amigos e colegas tambm
podem afetar muito o comportamento agressivo e violento, e podem
moldar os traos de personalidade. Na famlia, tambm contribuem o
monitoramento e a superviso deficiente dos pais, e o uso de punies
fsicas severas para disciplinar as crianas, os conflitos familiares e a
ligao afetiva deficiente entre os pais e as crianas. E mais: o grande
nmero de crianas na famlia, me muito jovem e o baixo nvel de coeso familiar. A estrutura familiar com a presena de apenas um dos pais
na famlia um fator importante, pois, nessas situaes, as restries de
acesso a apoio e recursos econmicos deficientes podem ser as causas de
violncias futuras (KRUG et al., 2002).
Expandindo as relaes, o fato de ter amigos infratores est associado
violncia nas pessoas jovens. Na vida da comunidade, meninos de reas
urbanas e aqueles que moram em bairros com elevados ndices de criminalidade tm maior probabilidade de se envolver em comportamentos
violentos do que os que vivem em outro local. A presena de gangues,
armas e drogas em um lugar tambm uma mistura potente.
A ausncia de regras, normas, obrigaes e confiana nas relaes sociais
e instituies tende a propiciar baixo desempenho escolar e levar a uma
maior probabilidade de abandono de objetivos, provocando a violncia
82

Unidades
e promoo
de Aprendizagem
da sade
juvenil. As rpidas mudanas demogrficas na populao jovem, a

modernizao, emigrao, urbanizao e polticas sociais em transformao tm sido vinculadas ao aumento desse tipo de violncia na populao jovem, alm da m distribuio de renda e da qualidade dos governos nacional e local, sua estrutura legal e polticas de proteo social
populao. Nas influncias culturais, as normas e os valores de resoluo de conflitos e de respostas s mudanas de uma sociedade influem
no comportamento violento, assim como a sua propagao pela mdia
(KRUG et al., 2002).
Homens e mulheres
No que se refere violncia perpetrada por parceiros ntimos, ainda
limitada a informao sobre quais fatores se destacam no risco a essa
forma de violncia. No Quadro 1 apresentado um resumo de fatores que so colocados como risco violncia do homem contra a sua
parceira, havendo um desconhecimento de estudos que investiguem
os fatores que elevariam a violncia da mulher contra o homem. As
informaes expostas devem ser vistas como incompletas e altamente
experimentais (KRUG et al., 2002).
Quadro 1 Fatores associados ao risco de um homem cometer violncia contra a parceira
Fatores individuais
Fatores relacionais
Fatores comunitrios
Fatores sociais
pouca idade
Conflito no casamento Fracas sanes comunitrias violncia

domstica
normas tradicionais de gnero
excesso de bebida
instabilidade no
casamento
pobreza
normas sociais que apiam a

violncia
depresso
domnio masculino na
famlia
Baixo capital social (estabelecimento de regras,

normas, obrigaes, reciprocidade e confiana
nas relaes sociais e institucionais)
distrbio de personalidade
(comportamento dependente,
anti-social ou agressivo)
estresse econmico
Baixo rendimento acadmico
Vida familiar precria
Baixa renda
ter testemunhado ou vivido a
violncia quando criana
Fonte: Adaptado do relatrio mundial sobre violncia e sade (KrUG et al., 2002).
Na violncia sexual dos homens contra as mulheres, outros fatores de

risco entram em cena (Quadro 2).
83
Estupro o ato de constranger a

mulher de qualquer idade ou
condio conjuno carnal, por
meio de violncia ou grave ameaa.
do ponto de vista jurdico, crime
previsto no artigo 213 do Cdigo
penal Brasileiro. O estupro deve ser
diferenciado do atentado violento ao
pudor, que consiste em constranger
algum mediante violncia ou grave
ameaa a praticar ou permitir que se
pratique ato libidinoso diverso da
conjugao carnal. O atentado
violento ao pudor tambm crime
previsto no artigo 214 do Cdigo
penal Brasileiro. H projeto de lei em
tramitao no Congresso nacional
que visa eliminar a restrio do crime
de estupro somente relao sexual
com uma mulher, como hoje.
Quadro 2 Fatores que aumentam o risco de o homem cometer estupro

Fatores individuais
Fatores relacionais
Fatores comunitrios
Fatores sociais
Uso de lcool e drogas
Colegas sexualmente
agressivos e
delinquentes
pobreza (resultando
em crise da identidade
masculina)
normas sociais que

apiam a violncia
sexual
Fantasias de coao
sexual e outras atitudes
que apiam a violncia
sexual
Ambiente familiar
caracterizado pela
violncia fsica e
poucos recursos
Falta de oportunidade
de emprego
normas sociais que

apiam a superioridade
masculina e o direito
sexual
tendncias impulsivas e Forte ambiente familiar Falta de apoio

anti-sociais
ou relacionamento
institucional pela
patriarcal
polcia e pelo sistema
judicirio
preferncia por sexo
impessoal
Ambiente familiar sem

apoio emocional
Leis e polticas fracas

relacionadas violncia
sexual e igualdade de
gnero
tolerncia em relao Altos nveis de crimes

agresso sexual
e de outras formas de
violncia
Fonte: reproduzido do Relatrio mundial sobre violncia e sade (KrUG et al., 2002).
Pouco se sabe a respeito de fatores de risco para a violncia sobre homens

nas relaes entre parceiros sexuais e nas relaes entre parceiros ntimos do mesmo sexo seja ela fsica, psicolgica ou sexual.
Para refletir
Voc pode exemplificar fatores de risco de violncia para os homens no
dia a dia do seu servio?
Idoso
No que se refere violncia contra o idoso, h controvrsias quanto ao
nvel de debilidade cognitiva e fsica daqueles que so vtimas de abuso,
assim como o gnero mais vulnervel. Um importante fator de risco
a natureza do relacionamento anterior entre a pessoa que cuida e o
idoso. A combinao entre estresse, relacionamento do cuidador com
o idoso, comportamento violento e agressividade por parte de quem
recebe os cuidados, e ainda a depresso de quem cuida um gatilho
para a violncia contra a pessoa idosa. Os agressores so mais propensos
a distrbio de personalidade, a problemas de alcoolismo e a dificuldades
financeiras.
O fator comunitrio de isolamento social bastante significativo nessa
forma de violncia, podendo ser tanto a causa como a consequncia do
abuso. Normas culturais e tradies, como discriminao etria, sexual e
84

Unidades
e promoo
de Aprendizagem
da sade
a cultura de violncia, desempenham um papel subjacente importante.

Os idosos frequentemente so retratados como frgeis e dependentes, e
como menos dignos de receber recursos governamentais ou at mesmo
cuidados da famlia. Estudos realizados na China e na Europa Oriental
apontam outros fatores de risco: alto ndice de desemprego, falta de estabilidade e segurana social, agressividade dos jovens contra os idosos e a
reestruturao ou a falta de redes bsicas de apoio para essa populao.
Populaes
A violncia coletiva se deve a alguns outros fatores de risco:
1. Fatores polticos: ausncia de processos democrticos e desigualdade
de acesso ao poder (seja por rea geogrfica, classe social, religio, raa
ou etnia).
Violncia coletiva aquela

identificada pelos conflitos violentos
entre naes e grupos, estupro como
arma de guerra, movimentos de
grandes grupos de pessoas
desalojadas, guerras entre gangues e
vandalismo de massas.
2. Fatores econmicos: distribuio e acesso excessivamente desigual a

recursos (particularmente de sade e educao), controle dos recursos
naturais mais importantes, controle de produo ou trfico de drogas.
3. Fatores sociais e da comunidade: desigualdade entre grupos, acirramento do fanatismo de grupo em alguns aspectos (tnicos, nacionais
ou religiosos), disponibilidade fcil de armas e outros armamentos de
pequeno porte.
4. Fatores demogrficos: rpida mudana demogrfica.
Para refletir
no dia a dia do seu servio, independentemente do grupo vitimado pela
violncia, quais dos fatores de risco apresentados parecem exercer mais
influncia para que ocorra violncia?
Enfocando a preveno violncia e a

promoo da sade
Por muitos anos, o enfoque do combate e da reduo do risco no enfrentamento da violncia e das doenas foi estratgia adotada nos estudos
e nas polticas pblicas mundiais. No obstante, mais recentemente a
abordagem da preveno aos problemas e da promoo da sade vem
chamando ateno dos estudiosos e profissionais da sade para a necessidade de fortalecer os fatores de proteo dos indivduos, das famlias,
prevenir a violncia significa, por

meio de uma providncia precoce,
antecipar, evitar ou tornar impossvel
que esse fenmeno acontea.
85
de instituies sociais e da sociedade como um todo. Esses fatores,

quando presentes, contrabalanariam os efeitos negativos advindos dos
fatores de risco, reduzindo-os ou extinguindo-os. Essa abordagem de
promoo da sade tem sido muito utilizada na rea de preveno e
enfrentamento da violncia.
Fatores de risco
Fatores de proteo
ilustrao: Assis (2006)
Figura 1 preveno violncia e promoo da sade
Pensar na preveno das situaes de violncia parece um alvo difcil e

suprfluo, quando nos deparamos com situaes muito graves.
O conceito de preveno teve grande impacto na rea da sade desde os
anos 50 do sculo passado. Leavell & Clarck (1976) concebiam que os
objetivos finais de toda atividade de sade seriam a promoo da sade,
a preveno das doenas e o prolongamento da vida. Suas ideias permanecem importantes, embora evolues tenham surgido nas dcadas
seguintes.
Ela tem como alcance a populao em geral. Campanhas de mdia sobre
a interrupo da violncia contra a mulher so um exemplo de preveno realizada para mudar a cultura da populao, que admite a agresso
como forma de relacionamento.
Logo, sistemas assistenciais e redes de apoio social e comunitrio so cruciais para a identificao de casos e de populaes sob risco de violncia.
86

Unidades
e promoo
de Aprendizagem
da sade
A preveno primria se destina a evitar que a violncia surja, atuando sobre

os fatores que contribuem para sua ocorrncia e sobre os agentes dela em tempo anterior ao violenta.
A preveno secundria se realiza quando a violncia j ocorreu. Significa respostas mais imediatas violncia, enfocando a capacidade de diagnstico, o
tratamento precoce e a limitao da invalidez.
A preveno terciria compe-se de respostas mais a longo prazo, visando intervir, controlar e tratar os casos reconhecidos, buscando reduzir os efeitos, as
sequelas e os traumas; prevenir a instalao da violncia crnica e promover a
reintegrao dos indivduos.
A preveno violncia traz uma particularidade significativa em relao a outras reas da sade: as medidas de preveno secundrias e
tercirias so indicadas no apenas para as vtimas, mas tambm para
os perpetradores da violncia (KRUG et al., 2002). Isso porque a rea
da sade tradicionalmente enfatiza a capacidade de reabilitao e recuperao, muito mais do que a justia e a segurana pblica, estas mais
voltadas s medidas de controle e represso violncia. A proposta de
preveno da violncia aqui abordada est ancorada em uma concepo
de sade que contempla a dinmica integralidade biolgica, psicolgica
e social dos seres humanos.
Para refletir
Aes preventivas de enfrentamento violncia so desenvolvidas no servio
no qual voc est inserido?
em caso positivo, voc consegue identificar em qual nvel de preveno as
aes esto mais assentadas?
A noo de promoo da sade est muito prxima ideia de preveno violncia, porm vai alm. Medidas de promoo da sade so
consideradas muito eficazes para a reduo de diversas formas de violncia social, grupal e individual. A promoo da sade foi inicialmente aventada, ainda no sculo XIX, por sanitaristas europeus que
consideraram as causas sociais, econmicas e fsicas das epidemias e
elegeram como estratgias de ao: prosperidade, educao e liberdade
para a populao. Posteriormente adotaram uma verso biomdica centrada no indivduo, com projeo para a famlia ou grupos prximos e
nas ltimas trs dcadas essas aes tomaram direo radicalmente
87
diferenciada, englobando medidas sobre o ambiente fsico e os estilos

de vida (BUSS, 2000).
Difundiu-se um novo movimento de sade pblica no mundo, que
visou dotar a populao dos meios necessrios para assumir melhor controle sobre sua prpria sade. Portanto, deixou-se de apenas prevenir
os agravos sade (como a violncia) e passou-se a promover a sade
integrada ao ambiente e sociedade na qual est inserida. Promovendo
sade para populaes se faz a melhor das prevenes (FERRAZ, 1994).
Empoderamento significa o aumento
do poder e da autonomia pessoal e
coletiva de indivduos e grupos
sociais nas relaes interpessoais e
institucionais, principalmente
daqueles submetidos a relaes de
opresso, discriminao e dominao
social (VAsCOnCeLOs, 2004).
sobre promoo da sade, leia,

o texto da poltica nacional de
promoo da sade, publicado na
portaria n. 687, de 30 de maro
de 2006, do Ministrio da sade.
Veja tambm o texto Promoo
da sade e qualidade de vida, de
paulo Marchiori Buss, em Cincia
& sade, volume 5, ano 2000,
disponvel em http://www.scielo.
br/pdf/csc/v5n1/7087.pdf
A promoo da sade uma ao intersetorial. Baseia-se no fortalecimento de fatores protetores para evitar ou controlar os riscos, estimular
capacidades, o exerccio do autocuidado e da ajuda mtua. Requer que
os indivduos, as famlias, os grupos e a sociedade se responsabilizem e
se comprometam em adotar um estilo de vida saudvel, um comportamento de responsabilidade e cuidado mtuo entre si e com o meio
ambiente. Precisa de requisitos como: paz, educao, habitao, alimentao, renda, ecossistema estvel, recursos sustentveis, justia social e
equidade. Pressupe cinco campos de ao: a elaborao/implementao de polticas pblicas saudveis; a criao de ambientes favorveis
sade; o reforo da ao comunitria (empoderamento comunitrio);
o desenvolvimento de habilidades pessoais (empoderamento dos indivduos pela aquisio de conhecimentos associada ao poder poltico); a
reorientao do sistema de sade (BUSS, 2000).
No se pode conceber que promoo da sade signifique delegar apenas
populao o cuidado com sua prpria qualidade de vida, isentando o
Estado de uma atuao firme e protetora. necessrio aliar
atividades, processos e recursos, de ordem institucional, governamental ou da cidadania, orientados a propiciar a melhoria
das condies de bem-estar e acesso a bens e servios sociais,
que favoream o desenvolvimento de estratgias que permitam
populao maior controle sobre sua sade e suas condies de
vida, nos nveis individual e coletivo (GUTIERREZ, 1997).
Em 1996, o Ministro do Canad, Jack Epp, apresentou na 1a Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade trs desafios para alcanar
sade para todos: reduzir as desigualdades, incrementar o esforo
preventivo e fortalecer a capacidade das pessoas no enfrentamento dos
problemas da sade (que incluem a violncia). Para tanto, enfatizou os
88

Unidades
e promoo
de Aprendizagem
da sade
seguintes mecanismos: (1) autocuidado (decises e aes que o indivduo

toma em benefcio de sua sade), (2) ajuda mtua, (3) ambientes saudveis (criao de condies e entornos favorveis sade).
Para refletir
pense sobre a importncia dos mecanismos de promoo da sade no
enfrentamento da violncia.
Pensar no conceito de resilincia importante quando se fala de preveno da violncia e promoo da sade. Significa a capacidade de
resistir s adversidades e ter fora necessria para alcanar sade mental durante a vida (TROMBETA; GUZZO, 2002; YUNES, 2001). um
conjunto de processos sociais e intrapsquicos que possibilita o desenvolvimento de uma vida sadia, mesmo vivendo em um ambiente nosadio. Surge da contnua interao entre os atributos do indivduo e seu
ambiente familiar, social e cultural (RUTTER, 1992).
Inicialmente foi compreendida como uma capacidade singular de os
indivduos superarem os fatores de risco aos quais so expostos, desenvolvendo comportamentos adaptativos e adequados. Recentemente o
conceito incorporou grupos e coletividades como unidades tambm
passveis de resilincia. Para que a resilincia se fortalea em um indivduo ou em uma comunidade, essencial que existam fatores protetores,
modificando, melhorando ou alterando a resposta violncia. Esses
mecanismos de proteo podem ser tanto recursos ambientais como
o apoio social oferecido pela comunidade , quanto foras pessoais de
adaptao a contextos adversos como sade fsica, temperamento,
auto-estima e autoconfiana.
Pensar em promoo da sade e em resilincia transfere o foco da ao
dos fatores de risco para os protetores. Significa a mobilizao de indivduos, instituies, comunidades e da sociedade em geral, condio
essencial para um enfrentamento compartilhado de responsabilidades e
deveres ao encarar a violncia (ASSIS et al., 2006). Nessa mesma linha de
ao, as Naes Unidas, junto ao governo brasileiro, propuseram metas
para o perodo 2007-2011. Dentre as cinco metas estabelecidas para o
pas, ressalta-se a reduo da vulnerabilidade da populao violncia.
para saber um pouco mais sobre

resilincia entre crianas e
adolescentes, leia o texto
resilincia: a nfase nos fatores
positivos, de simone Gonalves
de Assis, renata pereira pesce e
raquel O. Carvalhaes, publicado
no livro Violncia faz mal
sade, em 2004.
89
Desenvolvimento de capacidades
a habilidade das pessoas e
instituies e das sociedades para
desempenhar funes, resolver
problemas e estabelecer e alcanar
objetivos. significa o ponto de
partida fundamental para melhorar a
vida das pessoas. algo que
acontece a longo prazo e por meio
de trs nveis sobrepostos: (a)
individual, permitindo que indivduos
embarquem em um processo de
contnuo aprendizado; (b)
institucional, a partir das iniciativas
locais existentes e estabelecendo
organizaes viveis; (c) societal,
fomentando grandes mudanas
sociais e sistemas que permitam aos
indivduos e s instituies promover
uma transformao para o
desenvolvimento (OrGAniZAO
dAs nAes UnidAs, 2005, p. 15).
O desenvolvimento de capacidades se destaca como estratgia a ser utilizada para reduzir a vulnerabilidade das pessoas em relao a todas as
formas de violncia, aprimorando os mecanismos de efetivao dos seus
direitos (ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS, 2005). Com o desenvolvimento de capacidades individuais e institucionais, desestimula-se a
cristalizao da situao de vtima e estimula-se o protagonismo das pessoas/instituies vulnerveis violncia, tornando-as agentes proponentes, participantes, monitoradores e avaliadores do contexto social em que
vivem. Outro conceito similar utilizado na promoo da sade o de
empoderamento de pessoas, grupos ou comunidades.
Prevenindo a violncia por meio da proteo

Durante toda a vida, desde a gestao, h fatores que funcionam como
uma espcie de muro de conteno, por meio do qual as pessoas se
tornam mais protegidas s situaes difceis da vida, como o caso da
violncia. A esses fatores chamamos de proteo; alguns so prprios da
pessoa e outros so oferecidos pelo meio social. Podemos identificar trs
tipos principais:
k
proteo individual: gnero, status socioeconmico, idade,

caractersticas pessoais, como auto-estima, autonomia, autocontrole, temperamento flexvel e afetuoso, entre outros;
proteo familiar: apoio, bom relacionamento, sade mental

dos pais, entre outros;
proteo social: apoio e bom relacionamento em escola, trabalho, instituies, entre outros.
Esses fatores no acontecem isoladamente; quanto mais sintonia houver

entre eles, maior a chance de a pessoa estar protegida. Trabalhar esses
fatores de proteo como estratgias de preveno da violncia um
caminho bastante promissor e eficaz, mesmo que em longo prazo. Eles
so importantes porque enfraquecem e minimizam as consequncias
provocadas pelas situaes de risco, como a violncia. Abordaremos a
seguir esses fatores protetores e promotores de resilincia que conduzem defesa da vida e da cidadania, e que esto nas razes de programas
preventivos eficazes.
Toda a sociedade, em diferentes grupos sociais e em distintas faixas etrias, necessita que os fatores de proteo estejam presentes e ativos nas
prticas dos servios e nos relacionamentos entre as pessoas, sejam elas
90

Unidades
e promoo
de Aprendizagem
da sade
bebs, crianas, adolescentes, jovens, mulheres, homens, trabalhadores,

negros, indgenas ou idosos. Alguns desses grupos, historicamente, esto
mais vulnerveis violncia, necessitando de medidas preventivas mais
imediatas, efetivas e duradouras.
O beb e a criana
O beb ainda no ventre e at o seu nascimento recebe estmulos de
sua me biolgica. Nesse momento inicia-se uma ligao afetiva vital.
Quanto mais afeto e segurana nessa fase da vida, mais ele estar fortalecido e protegido. Como forma de apoio e suporte, o acompanhamento
do beb no pr-natal e da sade materno-infantil pelo profissional da
sade um recurso protetor importante (CYRULNIK, 2004).
A partir do nascimento, outros fatores de proteo entram em cena,
j que h uma ampliao das interaes e estimulaes. Na infncia, a
maior parte dos fatores que protegem est na famlia, instituio responsvel pelo desenvolvimento inicial das capacidades individuais da
criana. Conscincia, auto-estima, sentimento de confiana (em si e no
mundo), autonomia, aprendizado dos limites e potencial de resilincia
comeam a ser estruturados nessa fase. O cuidado caloroso, afetuoso e
respeitoso dado criana um privilegiado fator protetor que desenvolve essas caractersticas primrias do ser humano.
A existncia de entorno afetivo e material aspecto determinante para
proteger uma criana que enfrenta violncia de sofrer consequncias
mais graves e duradouras. claro que a famlia precisa apresentar condies sociais mnimas para proporcionar o ambiente acolhedor e seguro
necessrio ao desenvolvimento infantil. A se manifesta claramente
o papel dos governos no oferecimento de condies dignas de vida
populao. Programas de preveno violncia, com foco nos fatores
protetores, so necessrios para fortalecer as famlias de modo que elas
proporcionem um ambiente acolhedor e protetor, estimulando essas
capacidades em seus filhos.
O apoio social adequado s mes se reflete em uma resposta mais positiva s solicitaes da criana e em maior afetividade.
O grupo de amigos, com um sentimento de pertencimento, tambm pode
funcionar como proteo para crianas um pouco mais velhas. Tambm
a escola capaz de proteger a criana e o adolescente. A escola pode:
91
estimular a autoconfiana, oferecendo oportunidades para que

o aluno perceba suas possibilidades;
incitar habilidades de negociao, de pensamento crtico, de

tomada de decises, de identificao;
estimular a elaborao de formas de lidar com sentimentos

como raiva e inferioridade; a antecipao das consequncias dos
comportamentos agressivos; a reduo dos preconceitos; a busca de
formas alternativas e no-violentas de resoluo de conflitos, e o
julgamento moral.
A comunidade, embora algumas vezes fragilizada, oferece proteo s

suas crianas quando proporciona servios pblicos como educao,
sade, segurana e habitao. Nessa fase da vida, as atuaes de preveno da violncia com nfase nos fatores protetores demonstram ter os
melhores resultados na preveno violncia juvenil.
O adolescente e o jovem
Priorizar a adolescncia e a juventude como foco das aes preventivas
uma medida que vem sendo tomada em vrios pases, pois nesse grupo
etrio est a maioria das vtimas e dos autores dos crimes e da violncia.
A relevncia do tema to grande que vrios governos tm tomado o
enfrentamento violncia juvenil como foco prioritrio de ao.
Alguns fatores protegem adolescentes de assumirem comportamentos
infracionais e violentos, e por isso precisariam ser estimulados (UNITED
STATES, 2001; ASSIS; AVANCI, 2004):
k
atitudes de intolerncia diante de infraes e violncia, comportamentos geralmente aprendidos dos pais e outros adultos significativos (adoo de valores e normas sociais);
projeto de vida baseado em sonhos e metas;
compreenso das consequncias dos prprios atos;
bom envolvimento na escola (acadmico e relacional);
envolvimento em atividades de lazer educativas (artsticas,

esportivas);
relaes afetuosas e seguras com adultos;
superviso familiar;
mais elevada inteligncia, correlacionada a curiosidade, criatividade e rendimento escolar;
92

Unidades
e promoo
de Aprendizagem
da sade
envolvimento com amigos que tambm tm intolerncia aos

comportamentos infracionais e violentos;
religiosidade;
existncia de adulto significativo para contrabalanar os conflitos com os pais, frequentes nessa fase da vida.
Atuar protegendo as escolas tambm fundamental, se a prioridade for

a melhoria de relacionamento entre alunos e entre alunos e professores,
tendo como base a tica e a cidadania, conceitos fundamentados em
aprendizado de limites, resoluo de conflitos, aumento da competncia
e modificao de comportamentos.
O adulto
Na fase adulta, os fatores de proteo so ampliados. Os afetos alcanam maior desenvolvimento e demandam o estabelecimento de novos
ncleos familiares. A intimidade afetiva com o parceiro ou a parceira e
filhos uma fonte protetora importante. A competncia e a satisfao
com o trabalho fortalecem a autoconfiana e a auto-estima, oferecendo
proteo. Alguns fatores de proteo se mantm importantes na fase
adulta e outros so includos:
k
apoio e suporte social poder contar com pessoas e instituies

que ofeream afeto e apoio;
perseverana para enfrentar as dificuldades mesmo quando

o planejado no deu certo e para continuar tentando, apesar dos
obstculos;
cultivo da satisfao com a vida e da auto-estima elevada;
conquista, satisfao e sucesso no trabalho;
opo por estratgias mais ativas de enfrentamento dos problemas, buscando ajuda de outras pessoas e de profissionais especializados para apoi-los na reflexo ou na resoluo dos conflitos;
capacidade de sustentar a si mesmo e sua famlia;
ter famlia ou relacionamentos afetivos estveis.
O empoderamento, a conscientizao dos direitos humanos, a resoluo

de conflitos, a aquisio de autonomia sobre a prpria vida e a formao de identidade masculina e feminina cidad so alguns dos fatores
protetores estratgicos importantes nesse perodo da vida. Perspectivas
diferenciadas de gnero, com o privilgio de um enfoque relacional
93
especfico para homens e mulheres, precisam ser focalizadas em redes

de proteo e preveno.
Estratgias de preveno devem tambm atentar para particularidades
como raa/etnia e insero profissional, outros importantes focos de
atuao preventiva. Podemos dizer que, para os trabalhadores, uma carga
horria de trabalho no exaustiva; a qualificao profissional por meio
de educao ou capacitao profissional; o aumento das oportunidades
de emprego/trabalho so alguns dos fatores apontados em programas de
preveno direcionados principalmente a comunidades e grupos com
poucas oportunidades. O cumprimento de normas legais que cobam a
intimidao e a agressividade nos locais de trabalho so metas possveis
de serem absorvidas em programas de preveno. A violncia fsica e o
assdio sexual tambm podem ser minimizados em um ambiente que
promova o respeito s diferenas e a igualdade de direitos.
Em relao aos negros, vale destacar a prioridade do recorte racial/
tnico em todas as aes de ateno s pessoas em situao de violncia, potencializando o fortalecimento da etnicidade do ponto de vista do
fortalecimento pessoal e coletivo para o enfrentamento do racismo com
a preocupao de garantia da auto-estima para a manuteno da sade
mental (OLIVEIRA, 2003). A proteo a pessoas afrodescendentes cabe
na redefinio dos horizontes de igualdade de oportunidades de condies e de resultados, fazendo dispor, entre outros, de polticas explcitas
de incluso racial.
O idoso
Os fatores de proteo da pessoa idosa acompanham a ideia de envelhecimento ativo, pela experincia positiva de longevidade com preservao das capacidades e do potencial de desenvolvimento (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2002). Converge no horizonte de melhoria
da sade e da qualidade de vida do idoso, com foco em mudanas comportamentais/prticas de sade e em dimenses subjetivas e sociais do
bem-estar. Nessa fase, preciso estimular o controle sobre a vida, enfatizando dimenses do autocuidado, da competncia e do sentimento de
integridade. Destaque tambm ao desenvolvimento da espiritualidade
e da presena de apoio e suporte social. E ao revigoramento pela boa
condio fsica e capacidade para lidar com os problemas. Promover a
cidadania do idoso um fator protetor fundamental, cabendo ao Estado
regulamentar e garantir o espao social reservado a eles.
94

Unidades
e promoo
de Aprendizagem
da sade
Para refletir
possvel potencializar fatores de proteo para a clientela atendida por voc?
Que fatores de proteo poderiam ser trabalhados?
Como isso poderia ser feito?
Aes e programas de preveno

violncia
Diversos programas de preveno tm mostrado resultados positivos na
reduo da violncia. Por princpio, atuaes em preveno tm melhores resultados se houver articulao institucional, intersetorial e interdisciplinar. Sade, segurana pblica, educao, habitao, planejamento,
mdia, sociedade civil, entre outros setores, precisam se articular visando
obteno de melhores resultados e no-superposio de atividades.
Um segundo princpio o de que os mecanismos de preveno so
variados, segundo os tipos de violncias e os grupos sociais a que se
dirigem. Por essa razo, uma ao preventiva pode ter resultados positivos numa comunidade e negativos em outras. A compreenso das caractersticas culturais um fator-chave para o desenvolvimento de aes de
preveno violncia.
Outro aspecto fundamental definir com clareza que tipo de interveno
se pretende atingir, podendo-se optar por: (1) intervenes universais,
dirigidas a grupos ou populao em geral; (2) intervenes selecionadas,
voltadas para pessoas sob risco; (3) intervenes indicadas, dirigidas s
pessoas que apresentam comportamentos violentos. Mostramos a seguir
uma sntese de programas de preveno que trazem resultados significativos na reduo da violncia, segundo o grupo social alvo das medidas
(MESQUITA NETTO et al., 2004; SHERMAN et al., 1997; NUTTALL et
al., 1998).
Famlia como alvo das medidas de preveno e

promoo
Existe uma relao de mo-dupla entre violncia social e familiar. A existncia de violncia na famlia contribui para aumentar a incidncia e o
impacto de violncias na sociedade e potencializa o risco de envolvimento
de crianas e adolescentes em outros tipos de violncia quando eles crescem e, depois, quando formam novas famlias. As famlias produzem e
95
reproduzem cultura e mentalidade, atitudes e comportamentos. As principais vtimas so mulheres, crianas, adolescentes e idosos.
Os programas de preveno da violncia centrados na famlia precisam
ser compreensivos e continuados para mostrarem melhores resultados.
Quanto mais inclurem os vrios atores familiares, melhor seu impacto.
Quadro 3 Classificaes dos programas de preveno centrados na famlia
Quanto aos mbitos de aplicao
Famlia
Aes geralmente realizadas por meio de visitas domiciliares.
escola
Aes realizadas em creches, pr-escolas e escolas de ensino fundamental e mdio. so voltadas

especialmente para os alunos, mas muitas atingem tambm a famlia. H ainda algumas aes de
capacitao de professores para atuarem na questo da violncia, especialmente no mbito familiar.
Comunidade
Aes que buscam a melhoria do relacionamento familiar e a conexo da famlia com servios e
equipamentos sociais, visando ao incremento do apoio social famlia. As aes so de envolvimento
comunitrio (lazer supervisionado, promoo de renda, troca de experincias e apoio social, por exemplo).
servios de sade
intervenes que promovem o atendimento aos casos de violncia familiar. tambm h grande investimento
em aes que estimulam a capacitao profissional para uma ao de educao em sade.
Outros servios
intervenes sociais que resultam em mudanas na famlia, proporcionadas por rgos de assistncia social,
segurana pblica, justia, entre outros, com finalidades variadas. so exemplos os abrigos para vtimas de
violncia, as aes voltadas para capacitao e melhoria do atendimento prestado pelos policiais, as aes
dos operadores de direito, os programas de renda mnima e apoio ao trabalhador, dentre muitos outros.
Quanto aos tipos de intervenes

treinamento parental
educao/informao dirigida aos pais sobre desenvolvimento infantil e fatores que predispem os filhos
aos comportamentos violentos; desenvolvimento de habilidades de comunicao com os filhos; resoluo
de conflitos de forma no violenta; desenvolvimento de habilidades parentais mais efetivas; estabelecimento
de limites claros e flexveis, com regras e delegao de tarefas apropriadas para a idade, acordadas entre
todos os membros da famlia; superviso do cotidiano familiar e dos filhos; manuteno da hierarquia
familiar; responsabilidade sobre o bem-estar dos filhos.
Acompanhamento domiciliar
Busca, por meio de visitas domiciliares, acompanhar de perto a famlia, dando suporte, apoio, informao e,
por vezes, treinamento aos integrantes do ncleo familiar. tem como foco de atuao mais comum mes e
crianas pequenas.
terapia familiar
Aes realizadas individual ou coletivamente, abrangendo uma gama de abordagens (psicanaltica,

psicodramtica, construtivista, sistmica, existencialista, entre outras). Variam tambm quanto ao
envolvimento dos atores familiares: filhos, pais e agressores. tem como propsitos melhorar a forma como
os familiares lidam com os problemas; facilitar a expresso dos sentimentos, questes, medos; ensinar
resoluo de problemas e habilidades de preveno.
Apoio social
Busca promover a incluso da famlia ao meio que a cerca: escola, comunidade, trabalho, entre outros.
Casas/abrigos de proteo
Aes que tm por finalidade retirar momentaneamente mulheres, crianas e idosos do ambiente familiar
violento, dando suporte emocional para a interrupo do relacionamento violento.
Capacitao profissional
programas voltados para a formao profissional nas vrias reas relacionadas a preveno e atendimento
das pessoas envolvidas em situao de violncia familiar.
Fonte: Adaptao de paulo Mesquita neto et al. (2004).
96

Unidades
e promoo
de Aprendizagem
da sade
Estudos norte-americanos de avaliao de impacto de programas de

preveno violncia mostraram excelentes resultados em dois deles,
com foco em famlias (SHERMAN et al., 1997): treinamento parental
e intervenes na gravidez e infncia precoce para famlias em situao
de risco. Essas intervenes precoces geralmente so feitas por meio de
visitas domiciliares desde o nascimento da criana, at aes efetuadas
na pr-escola. Podem demorar at 15 anos para mostrar como efeito a
diminuio do nmero de jovens envolvidos em infraes, porm reduzem vrios outros problemas, como: abuso fsico, sexual e psicolgico
durante a infncia, e distrbios de comportamento nas crianas. Tambm
contribuem para a melhoria da participao escolar, do relacionamento/
compreenso entre pais e filhos, e de condies de sade das crianas.
Nesses encontros domsticos em que os profissionais participam do
cotidiano das famlias, o visitador cuida do desenvolvimento da criana,
podendo dar informaes, suporte emocional, ensinar ativamente ou
apenas acompanhar a famlia e ouvir as dificuldades. Os visitadores
podem ser orientados em prticas de sade, desenvolvimento humano e
nos aspectos relativos a habilidades cognitivas e sociais. Contudo, o trabalho essencial prover uma ponte entre os pais (especialmente a me) e
a criana. O visitador aproxima-se mais dos valores culturais e necessidades de cada ncleo familiar (DARO; DONNELY, 2002).
Escola como alvo das medidas de preveno e

promoo
So programas que buscam aumentar as habilidades cognitivas e o
sucesso acadmico futuro, fator de risco importante para reduzir o ndice
de infraes juvenis. Mostram bons resultados na preveno das infraes praticadas por jovens.
O estmulo competncia costuma estar direcionado a adolescentes
e seus familiares, abrangendo competncias sociais e de resoluo de
problemas; competncias de tomada de perspectiva; competncias de
regulao emocional e de autocontrole. So geralmente propostas atividades que melhorem a capacidade de empatia, de dar e receber cumprimentos, de perguntar e de formular pedidos, alm de observao do
comportamento no-verbal, com base no pressuposto de que crianas
agressivas tendem a atribuir significado mais hostil aos atos de outrem
do que crianas no agressivas (NEGREIROS, 2001).
Existem ainda programas direcionados a aumentar a capacidade de a
escola se abrir para a sociedade, iniciando e sustentando transformaes,
97
envolvendo, junto com o corpo docente e discente, a famlia e a comunidade de forma participativa na gesto escolar (ABRAMOVAY, 2003).
Comunidades como alvo das medidas de

preveno e promoo
So programas comumente voltados para: (a) organizao e mobilizao
da comunidade, tendo frequentemente como meta seu empoderamento;
(b) restrio da ao das gangues; (c) utilizao de mentores (orientadores) para os jovens em situao de risco, e de cuidadores para idosos
e pessoas com deficincias; (d) recreao para a juventude; (e) reduo da presena ou acesso a drogas, lcool e armas. Esses programas,
isoladamente, mostram efeitos mais tmidos na preveno da violncia.
Tm foco mais restrito e so pontuais, necessitando estar associados a
outras estratgias preventivas para que seus efeitos possam ser mais bem
visualizados. Outras aes de preveno na comunidade esto significativamente na esfera da segurana pblica: criar e cumprir a legislao,
efetuar investigao policial e prises, aumentar a atuao policial e sua
eficincia.
Mdia como alvo das medidas de preveno e

promoo
Muito se tem a conhecer acerca da influncia dos meios de comunicao sobre a violncia social. A mdia, especialmente a televiso, divulga
correntemente cenas de violncia e ainda poucas so as restries e o
controle social existentes sobre o tema. Em alguns casos, como os suicdios, existem acordos informais de no divulgao do evento violento
pelos meios de comunicao. Outros tipos de violncia tm divulgao
total, muitas vezes no se respeitando faixa etria ou horrio de exibio, o que demanda da sociedade uma discusso dos limites por ela
aceitos para lidar virtualmente com o tema da violncia. Por outro lado,
tem crescido a responsabilidade de vrios meios de comunicao que
veiculam campanhas de preveno e inserem o tema da violncia em
seus programas cotidianos.
No que se refere influncia da mdia sobre crianas e adolescentes,
alguns programas de preveno que enfocam o treinamento de pais
para modificar o hbito de seus filhos assistirem televiso no mostraram resultados adequados, enquanto outros que buscaram dar
criana noes sobre a importncia do que assiste e suas consequncias,
98

Unidades
e promoo
de Aprendizagem
da sade
propiciando-lhe liberdade de deciso surtiram melhor efeito (HEATH

et al., 1989). Sob o respaldo da Academia Americana de Pediatria, as
seguintes orientaes devem nortear as aes: desestmulo noo
autoritria de proibio de programas; implantao de uma agenda
pr-criana nos meios de comunicao, indicando temas e reduzindo
o excesso de violncia; orientao de pais e familiares sobre a questo; atuao sobre os meios de comunicao visando ao bem-estar da
criana; e divulgao do potencial positivo dos meios de comunicao.
Setor sade como alvo das medidas de

preveno e promoo
O potencial do setor sade para atuar em preveno violncia muito
grande, tendo dedicado especial ateno s violncias interpessoais,
especialmente na esfera da famlia e da comunidade. Algumas das metas
possveis enfocam: preveno e reabilitao de usurios de drogas; elaborao de programa de formao com pais de crianas e adolescentes;
readequao dos servios para atender demanda originada pela violncia, capacitando os profissionais a prevenir, diagnosticar, notificar,
tratar e encaminhar as vtimas adequadamente; criao de grupos de
auto-ajuda com apoio profissional nas unidades de sade.
H no Brasil programas de preveno na rea da sade que privilegiam
a proteo de crianas e adolescentes, mulheres e idosos. Programas de
preveno ao abuso de drogas so tambm comuns. Programas de visitas
domiciliares e terapias familiares so estratgias que comeam a ser mais
utilizadas. Na esfera da comunidade, os programas de sade tm objetivo de sensibilizao e mobilizao de membros da comunidade para
identificar precocemente a violncia e agilizar a busca pelo atendimento.
Justia e segurana pblica como alvo das

medidas de preveno e promoo
Em relao polcia, destaca-se a preveno situacional direcionada para
tipos especficos de infraes e para reduzir a possibilidade de uma pessoa
infringir as leis. Um exemplo a colocao de cmeras para aumentar a
vigilncia em locais com alta incidncia de crimes. So aes importantes, mas costumam ter como consequncia a troca de locais para cometimento de crimes, especialmente por indivduos j inseridos no universo
criminal. O policiamento comunitrio e o policiamento orientado para a
resoluo de problemas tm outra perspectiva de ao de preveno: so
99
direcionados para a reduo dos fatores de risco que contribuem para

aumentar a incidncia de crimes e violncias na sociedade.
Programas de preveno com foco na justia promovem acesso igualitrio e gil trmite processual. No que se refere a jovens infratores, dois
tipos de programas mostram bons resultados na preveno da violncia:
aqueles com enfoque na reabilitao (em detrimento dos que possuem
enfoque punitivo) e os que contam com superviso comunitria.
Mercado de trabalho como alvo das medidas de

preveno e promoo
No se observa uma relao direta entre oportunidades de trabalho e
violncia praticada, embora sejam fatores certamente relacionados. Existem dois principais tipos de programas de preveno da violncia atravs
do trabalho: (a) os que visam aumentar a qualificao profissional das
pessoas por meio de educao ou capacitao profissional, direcionados
principalmente a grupos em situao de risco de desemprego, particularmente os jovens, os adultos que j receberam penas e os adolescentes
que j receberam medidas socioeducativas; (b) os que visam aumentar
as oportunidades de emprego/trabalho, direcionados principalmente a
comunidades e grupos com poucas oportunidades de emprego/trabalho
(BUSHWAY; REUTER, 1997; SHERMAN et al., 1997; MESQUITA NETO
et al., 2004).
Avaliar as aes e os programas de preveno um passo importante
para a implementao de uma poltica de preveno violncia e promoo da sade. A principal argumentao em favor da preveno
violncia a de que mais barato investir em sade, educao e trabalho
do que sustentar os gastos sociais da violncia. Os governos dispendem
boa parte da verba anual com o sistema de justia criminal, especialmente com o sistema prisional, embora hoje j existam vrios estudos
que comprovam a eficcia e o custo-benefcio de muitos programas de
preveno (UNITED STATES, 2001; SHERMAN et al., 1997; MESQUITA
NETO et al., 2004).
Para refletir
Voc tem conhecimento sobre o desenvolvimento de programas de
preveno violncia na cidade onde trabalha?
100

Unidades
e promoo
de Aprendizagem
da sade
As diferentes percepes de preveno

violncia
Na maior parte das vezes, os servios e programas invadem o espao
domstico, escolar e da comunidade, com receitas oriundas do conhecimento cientfico e com pr-julgamentos, no respeitando as diferenas
culturais que fazem parte da vida das pessoas e da comunidade. Para
obter bons resultados na preveno violncia, um programa precisa
lidar com as diferenas entre o que suas normas propem, o pensamento
dos profissionais que o executam e as expectativas das pessoas e comunidades atendidas. Nem todos os profissionais tm habilidade para lidar
com preveno violncia e promoo da sade. preciso acreditar que
prevenir possvel e crer no potencial de transformao das pessoas.
ainda necessrio: ter uma abordagem emptica ao lidar com o problema,
sem ferir ou ferindo pouco a cultura familiar ou comunitria; desenvolver habilidades de resoluo de problemas; e aprender a lanar mo
de atitudes inapropriadas como ponto de partida para mudanas. O texto
a seguir mostra como o profissional pode reproduzir uma postura autoritria em sua atitude e abordagem, a exemplo de como a sociedade
costuma tratar famlias rotuladas como problemticas.
CrENAS, SENtIMENtOS E pErCEpES ACErCA DA NOO DE rESIlINCIA
EM prOFISSIONAIS DA SADE E DA EDuCAO QuE AtuAM COM FAMlIAS
pOBrES
A resilincia em famlia enfatiza os aspectos sadios e de sucesso do grupo familiar, em vez de demarcar desajustes e falhas. As contradies e controvrsias
crescem quando se trata de pensar a resilincia em famlias de baixa renda. parece lgico pensar na pobreza ou nas comunidades de baixa renda como grupos
que sofrem uma diversidade de presses e opresses. A mdia, instituies e
alguns pesquisadores tm contribudo para incrementar imagens de famlias pobres brasileiras num panorama de conflitos, abuso, violncia e negligncia. Nessa lgica, fato que comunidades pobres so muitas vezes representadas como
no-resilientes a priori. Na realidade, pouco se sabe sobre os processos e a
dinmica de funcionamento de famlias pobres, mas alguns estudos brasileiros
indicam que vrias dessas famlias mostram-se muitas vezes hbeis na tomada
de decises e na superao de grandes desafios, evidenciando uma unidade familiar e um sistema moral bastante fortalecidos diante da proporo das circunstncias desfavorveis de suas vidas. importante destacar o papel das
mes na construo da resilincia nas famlias. Muitas vezes, esses grupos desenvolvem processos e mecanismos que garantem sua sobrevivncia fsica e
101
a dos valores de sua identidade cultural, e tornam-se o contexto essencial para

o desenvolvimento saudvel de seus membros.
No entanto, as percepes e concepes dos profissionais da sade e da educao mostram acomodao das famlias situao de misria. vem as famlias
pobres como resignadas, desesperanosas em relao ao futuro, desinteressadas e despreocupadas com a sua condio de vida, com relaes permeadas
pela violncia e dando pouca assistncia aos filhos.
H tambm dois filmes

interessantes a que voc pode
assistir para pensar sobre como
o imaginrio social pode afetar
a noo de proteo e de
violncia: A Vila, de M. night
shyamalan e Meninos no
choram, de Kimberly peirce.
Ao que parece, esses profissionais esquecem-se da difcil trajetria poltica e

social dessas pessoas ao longo de um caminho de pobreza que vem de geraes
anteriores. O resultado dessa relao? tem sido o no reconhecimento das reais
dificuldades vivenciadas por essas famlias e da existncia de identidade positiva e conscincia transformadora em diversos casos. A atitude negativa e de descrdito dos profissionais em relao s famlias parece agir no sentido de provocar uma atuao paralisada, mantendo uma identidade de grupo
desestruturada e desorganizada, permanecendo inalterada a qualidade de
vida dessas populaes (YuNES; SZYMANSKI, 2003).
k
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104
5. Indicadores epidemiolgicos
de morbimortalidade por
acidentes e violncias
Edinilsa Ramos de Souza e Maria Luiza Carvalho de Lima
A partir da dcada de 1980 constata-se no Brasil o crescimento da violncia social, principalmente nos espaos urbanos das grandes cidades,
conforme j comentado nos captulos anteriores. Suas expresses so
as mais diversificadas e esto presentes nas relaes interpessoais, nos
espaos familiares, institucionais e comunitrios. No nosso pas esse
crescimento deve-se, sobretudo, aos homicdios e acidentes de trnsito
que vitimam prioritariamente a populao masculina jovem dos 15 aos
39 anos de idade.
Essas violncias, entretanto, no afetam igualmente os indivduos, nem se
distribuem homogeneamente nos diferentes espaos sociais. Do mesmo
modo elas variam de intensidade ao longo do tempo, dependendo das
condies scio-histricas, econmicas, polticas e culturais.
O conhecimento das diferentes distribuies desses eventos violentos
possvel graas aos estudos e indicadores epidemiolgicos que permitem
identificar e analisar os perfis das vtimas (idade, sexo, cor, escolaridade,
ocupao, renda, dentre outras caractersticas), quais so os espaos de
maior frequncia e risco dessas ocorrncias (urbano, rural, municpio, distrito ou outras divises) e quais as suas tendncias no tempo, buscando a
compreenso dos determinantes associados a esses eventos, a fim de adotar as medidas necessrias para ateno, preveno e promoo da sade.
Este captulo se constitui de duas partes: a primeira conceitua e classifica
os indicadores epidemiolgicos mais usados e a segunda traz a reflexo
105
e a aplicao dos indicadores de mortalidade e de morbidade por causas

externas (eventos acidentais e violentos). Diversas atividades so propostas ao longo da segunda parte, como estratgia fundamental para o
desenvolvimento da capacidade de aplicao desses conceitos. Por isso,
muito importante o seu empenho em realiz-las, pois, alm de tudo,
voc estar levantando elementos fundamentais para a atividade final
do captulo. Ao final da leitura, esperamos que voc possa calcular e
interpretar alguns indicadores epidemiolgicos de morbimortalidade
relacionados aos acidentes e violncias.
Conceitos bsicos e gerais

Acidentes e violncias referem-se a
toda causa no natural que atua ou
age sobre as populaes, originando
alteraes em seu estado de sade,
seja em nvel de mortalidade ou de
morbidade, englobando-se nesse
parmetro todas as causas externas,
que compreendem os diferentes
tipos de acidentes e a violncia
propriamente dita: a autoconsumada
(suicdios) e a dirigida contra
terceiros (homicdios ou agresses)
(MeLLO-JOrGe 1989).
Conforme apresentado no Captulo 1 desta Parte, h vrios conceitos

por meio dos quais se pode abordar os acidentes e violncias. No presente captulo, vamos trabalhar com um conceito mais restrito adotado
pelo setor sade.
No mundo todo, atualmente, usa-se a 10 reviso da Classificao Internacional de Doenas (CID) para designar e categorizar essas causas
externas que constituem um conjunto de eventos e leses em razo de
causas acidentais e intencionais (violncias).
Para a mortalidade, elas assumem a denominao Causas externas e
so classificadas nos cdigos V01 a Y98 do captulo 20 da CID-10. Para a
morbidade, esses eventos so designados como Leses, envenenamentos e algumas outras consequncias de causas externas e constam do
captulo 19 da CID-10, sob os cdigos S e T.
Quando se pretende diagnosticar a magnitude (frequncia do evento
analisado na populao) e o impacto (a importncia do evento analisado
em relao aos demais problemas de sade) dos acidentes e violncias de
determinada populao, em certo local e tempo, necessrio lanar mo
dos indicadores epidemiolgicos.
Indicadores so medidas usadas para

descrever e analisar uma situao
existente, avaliar o cumprimento dos
objetivos, as metas e suas mudanas
ao longo do tempo, alm de prever
tendncias futuras.
Porm, antes de passar para a operacionalizao dos indicadores,

importante conceituar o que um indicador. Aqui abordaremos os mais
frequentemente usados.
Do ponto de vista quantitativo, nmeros absolutos podem ser utilizados como indicadores, tais como a contagem-incidncia de casos novos
106
Indicadores epidemiolgicos de morbimortalidade

Unidades
por acidentes
de Aprendizagem
e violncias
de um evento de sade-doena localizados em um perodo de tempo e

espao geogrfico. Por exemplo, no Brasil, no ano de 2003, a incidncia
absoluta (ou nmero absoluto) de bitos por acidentes de trnsito foi de
33.620.
Para refletir
no seu municpio, voc sabe quantas mortes por acidentes de trnsito
ocorreram no ltimo ano?
Converse com algum profissional da sade ou do trnsito sobre as possveis
causas determinantes dessas mortes.
Observe que os indicadores expressos em nmeros absolutos devem ser

utilizados com cautela quando se fazem comparaes, em virtude de
suas limitaes intrnsecas. Eles so teis no planejamento e na administrao da sade, como, por exemplo, para estimativa do nmero de
leitos, medicamentos e insumos em geral.
Para que as frequncias de morbidade e mortalidade possam ser comparadas, torna-se necessrio transform-las em valores relativos, isto ,
em numeradores das fraes. importante saber que essas medidas so
denominadas proporo, razo e taxa.
Uma das formas para voc obter

essa informao pesquisando
no site www.datasus.gov.br.
para isso, depois de acessar
o site, marque a opo
Informaes de Sade e
selecione Estatsticas Vitais.
Aparecer a tela onde voc
ter que marcar bitos por
Causas Externas e selecionar a
opo Abrangncia Geogrfica.
isso feito, aparecer a tela
com as diversas opes de
anlises que podero ser feitas
de acordo com o seu interesse e
as variveis disponveis.
Medidas do tipo proporo

Constituem um tipo de medida matemtica em que todas as unidades
do numerador esto contidas em um denominador mais amplo, isto ,
o numerador um subconjunto do denominador. As propores so
medidas adimensionais, isto , o resultado no tem mensurao, e
variam desde zero (nenhuma ocorrncia do evento) a um.
Os indicadores epidemiolgicos baseados em propores podem analisar
tanto a mortalidade como a morbidade. No caso da morbimortalidade
proporcional, o nmero de bitos ou doena/agravo por uma causa
determinada (ou por um grupo de causas) dividido pelo total de bitos/
agravos ocorridos no mesmo perodo. O mesmo clculo pode ser realizado para a proporo de bitos em determinada faixa etria ou sexo,
constituindo um excelente indicador para avaliar qual faixa etria ou
sexo na populao est contribuindo em maior ou menor medida para
a mortalidade. Ou seja, indica qual o grupo mais atingido ou afetado.
Em geral essa relao multiplicada por uma base de 100.
107
no numerador da proporo
registrada a frequncia absoluta do
evento, que constitui subconjunto da
frequncia contida no denominador.
Exemplo 1
Nmero de bitos por homicdios em relao ao nmero de bitos total
de causas externas. Assim, a proporo de homicdios dentre as causas
externas seria:
Do total de causas externas
estudadas 37,8% corresponderam
aos homicdios
68 bitos por homicdios

180 mortes por causas externas
X 100
= 37,8%
Para refletir
e no seu municpio, voc sabe qual a proporo de mortes por homicdios
em relao ao total de causas externas? Considerando as variveis sexo e
idade, voc saberia dizer qual o grupo mais atingido?
A distribuio proporcional no mede o risco de adoecer ou morrer

(como no caso dos coeficientes que, no seu denominador, consideram a
populao sob risco); ela apenas expressa uma parte do todo analisado.
Por exemplo, o percentual de pessoas acometidas por suicdios em relao ao total de causas externas. O resultado sempre expresso em porcentagem e indica causas mais frequentes e grupos mais atingidos.
Coeficiente uma medida em que
os eventos do numerador so casos
ocorridos em uma populao que se
encontra sob risco de adoecer ou
morrer por determinado agravo ou
doena, em um dado perodo de
tempo e local.
Em epidemiologia comum o uso do conceito de risco. Nesse caso, o

risco a chance ou probabilidade de, numa determinada populao, um
indivduo ou grupo vir a adoecer ou morrer. Esse risco costuma ser
medido por meio de um coeficiente.
O conceito de risco requer um perodo referente que descreva o tempo
no qual o agravo ou a doena ocorre. Assume-se que a populao inteira
em risco de desenvolver o evento, no incio do perodo do estudo, foi
seguida por um intervalo de tempo especfico.
O denominador representa a populao sob risco de o evento ocorrer,
enquanto o numerador est contido no subconjunto maior que se refere
populao. Os resultados podem ser expressos em nmeros mltiplos
de 10, dependendo da frequncia do evento e da necessidade de inteligibilidade do indicador. Geralmente, para os coeficientes de mortalidade
especficos utiliza-se a base 100.000 habitantes ou 105.
108

Unidades
por acidentes
de Aprendizagem
e violncias
Neste texto utilizaremos os termos coeficiente e taxa como tendo o

mesmo significado.
potncias de 10
102 = 10 x 10 = 100
103 = 10 x 10 x 10 = 1.000
104 = 10 x 10 x 10 x 10 = 10.000
105 = 10 x 10 x 10 x 10 x 10 = 100.000
Exemplo 2
O coeficiente de mortalidade por causas externas seria o nmero de bitos por causas externas no municpio, em relao s pessoas residentes
nessa cidade, em cada ano. Assim, teramos:
Ou seja, ocorreram 40 bitos por
causas externas em cada
100.000 habitantes
180 mortes por causas externas

450.000 habitantes
X 100.000 = 40 bitos por 100.000 habitantes
Para refletir
Qual o coeficiente de mortalidade por causas externas do seu municpio no
ltimo ano, para o qual existe essa informao?
Comparado com o coeficiente de outras localidades, esse coeficiente mais
alto ou mais baixo?
Voc pode identificar as razes pelas quais ele tem essa intensidade?
Medidas do tipo razo

Esse tipo de medida expressa a relao entre duas magnitudes da mesma
dimenso e natureza, em que o numerador corresponde a uma categoria que exclui o denominador. A mais utilizada a razo de sexos: o
nmero de ocorrncias em indivduos de um sexo dividido pelo nmero
de ocorrncias no sexo oposto. Quando o numerador maior do que
Razo a medida da frequncia de

um grupo de eventos em relao
frequncia de outro grupo de
eventos. um tipo de frao em que
o numerador no um subconjunto
do denominador.
109
o denominador, o resultado expressa quantas vezes a mais ocorre o

evento nos indivduos do numerador com respeito aos indivduos do
denominador.
Exemplo 3
Razo entre o nmero de casos de homicdios no sexo masculino e
o nmero de casos de homicdios no sexo feminino. Assim, a razo
homem/mulher em relao aos homicdios seria:
54 homicdios de homens
14 homicdios de mulheres
= 3,9
Ou seja, quase 4 homens

morrem por homicdio em
relao a cada mulher
Para refletir
no ano de 2003, nas capitais do Brasil morreram 5,6 homens em relao a
cada mulher por causas externas em geral; 12,3 homens em relao a cada
mulher por homicdios; e 4,4 homens em relao a cada mulher por suicdios.
em sua opinio, por que ocorre essa sobremortalidade no sexo masculino?
Indicadores de mortalidade e de
morbidade
Os indicadores epidemiolgicos so, tradicionalmente, calculados atravs de indicadores gerais e especficos de mortalidade e de morbidade.
Indicadores de mortalidade
Mortalidade a varivel caracterstica das comunidades de seres vivos.
Refere-se ao conjunto dos indivduos que morrem em um dado intervalo
de tempo. O risco ou a probabilidade de qualquer pessoa na populao
vir a morrer em decorrncia de uma doena ou agravo, como no caso
das causas externas, calculado pela taxa ou coeficiente de mortalidade.
Representa a intensidade com que os bitos provocados por uma determinada doena ou agravo ocorrem em uma certa populao.
Indicadores como os de mortalidade geral, mortalidade infantil, mortalidade materna e por doenas transmissveis so os mais utilizados
para avaliar o nvel de sade de uma populao. Entretanto, mais
110

Unidades
por acidentes
de Aprendizagem
e violncias
recentemente, os indicadores relativos s causas externas passaram a

ser usados para medir o grau de desenvolvimento e de estilo de vida das
sociedades contemporneas.
Indicador de mortalidade geral

O coeficiente ou a taxa de mortalidade geral se refere a toda a populao
e mede o risco de morte por todas as causas em uma populao de um
dado local e perodo.
Ele calculado dividindo-se o nmero de bitos por todas as causas, em
um determinado perodo, pela populao ajustada para o meio desse
perodo, relativo a determinada rea. O valor final multiplicado por
um mltiplo de dez.
CMC =
Nmero de bitos por doena ou causa no mesmo local e perodo

Populao exposta ao risco
X 105
Quando analisamos o grupo especfico das causas acidentais e violentas,

denominado causas externas, estamos trabalhando com o coeficiente de
mortalidade especfico por causa.
Coeficiente de Mortalidade por Causa (CMC)

Mede o risco de morrer por uma causa ou grupo de causas especfico, a
que esteve exposta uma determinada populao, durante certo tempo.
No denominador deve constar a populao exposta ao risco de morrer
por essa mesma causa e, no numerador, o nmero de bitos por aquela
causa especfica.
A mortalidade especfica por causas externas varia segundo sexo, idade,
raa/cor, entre outras categorias, e calculada de acordo com a expresso:
A mortalidade especfica por causas externas varia segundo sexo, idade,
bitos por causas externas, segundo sexo ou outra varivel de interesse
raa/cor,
CMC =entre outras categorias, e calculada de acordo com a expresso:
Populao segundo a mesma varivel de interesse
X 105
111
Exemplo 4
O coeficiente de mortalidade masculina por homicdio o nmero de
bitos ocorridos por essa causa na populao masculina dividido pela
populao masculina residente na cidade X, no perodo Y. Assim, o clculo seria:
Ou seja, em cada 100.000
homens 120 morreram por
homicdios
Coef. Mortalidade
masculina
=
por homicdios
240 homicdios de homens

200.000 homens
X 100.000 = 120/100.000 homens
Em geral, os dados sobre mortalidade por causas externas de residentes so extrados do Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM) e
fornecidos pelo Datasus/MS, como dito anteriormente. A cobertura e a
qualidade dos dados do SIM so variveis, sendo melhores nos estados
do Sul e Sudeste do pas, onde mais de 80% dos municpios possuem
informao regular sobre registro de bitos, enquanto nos municpios
das regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste essa proporo fica em torno
de 60%, mas vem melhorando paulatinamente. No entanto, nas capitais
o registro cobre praticamente a totalidade dos bitos.
Mais detalhes sobre a qualidade dessas
informaes podem ser encontrados
no Captulo 14 da parte iii.
112
Para identificar os principais indicadores de mortalidade especfica por

causas externas consulte o Quadro 1, a seguir.
soma por faixa etria de estudo. taxa de mortalidade por suicdio,

Causa bsica Cid-10 OMs :
homicdio, acidente de transporte,
V01V99; X85-Y09;Y35 Y36.
nas faixas etrias de interesse do
estudo.
soma de homicdio, suicdio
e acidente de transporte por
raa/cor branca, preta. Cid-10
OMs : V01V99; X85-Y 09;
Y35 Y36.
Causa bsica Cid-10 OMs:
V01-V99.

V01-V09.

V10-V99.
bito por violncia

estratificado por
grupos etrios.
bito por violncia

estratificado por
raa/cor.
bitos por acidente

de transporte
(atropelamentos e
outros acidentes de
transporte).
bitos por
atropelamentos.
bitos por outros

acidentes de
transporte, nas faixas
etrias e sexo de
interesse do estudo.
taxa de mortalidade por outros

acidentes de transporte, nas faixas
etrias e sexo de interesse do
estudo.
taxa de mortalidade por

atropelamento nas faixas etrias e
sexo de interesse do estudo.
taxa de mortalidade por acidente

de transporte nas faixas etrias e
sexo de interesse do estudo.
proporo de bitos raa/cor

branca, preta por homicdio,
suicdio, acidente de transporte,
nas faixas etrias e sexo de
taxa de mortalidade por suicdio,

homicdio, acidente de transporte,
soma para o sexo masculino e

para o feminino. Causa bsica
Cid-10 OMs : V01V99;
X85-Y09; Y35 Y36.
bito por violncia

estratificado por
faixas etrias e sexo de
Indicador
Definio operacional
Varivel
(nmero de bitos por outros

acidentes de transporte, nas faixas
etrias e sexo de interesse do estudo/
populao exposta ao risco, segundo o
numerador) x 100.000.
(nmero de bitos por atropelamento

nas faixas etrias e sexo de interesse/
populao exposta ao risco, segundo
escolha do numerador) x 100.000.
(nmero de bitos por acidente de

transporte nas faixas etrias e sexo de
interesse do estudo/populao exposta
ao risco, segundo o numerador) x
100.000.
(nmero de bitos por violncia

segundo raa/cor, nas faixas etrias e
sexo de interesse do estudo/n. total de
bitos por violncia, segundo sexo e
faixa etria do numerador) x 100.
(nmero de bitos por tipo de

violncia, segundo faixa etria/
(nmero de bitos por tipo de violncia

nas faixas etrias e sexo de interesse/
Clculo dos indicadores
Quadro 1 principais indicadores de mortalidade especfica por causas externas e seus grupos de causas
sistema de
informao de
Mortalidade
(siM).
sistema de
informao de
Mortalidade
(siM).
sistema de
informao de
Mortalidade
(siM).
sistema de
informao de
Mortalidade
(siM).
sistema de
informao de
Mortalidade
(siM).
sistema de
informao de
Mortalidade
(siM).
Fonte
Local de
residncia e ano
do bito.
Local de
residncia e ano
do bito.
Local de
residncia e ano
do bito.
Local de
residncia e ano
do bito.
Local de
residncia e ano
do bito.
Local de
residncia e ano
do bito.
Unidade de
anlise

Unidades
por acidentes
de Aprendizagem
e violncias
113
114
X60 a X84.
bitos por suicdio,

nas faixas etrias e
sexo de interesse do
estudo.
taxa de mortalidade por suicdio,

taxa de mortalidade por homicdio

por arma branca, nas faixas etrias
e sexo de interesse do estudo.

X99.
bitos por arma

branca, nas faixas
etrias e sexo de
(nmero de bitos por suicdio, nas

faixas etrias e sexo de interesse do
estudo/populao exposta ao risco,
segundo o numerador) x 100.000.
(nmero de bitos por homicdio

por arma branca, nas faixas etrias
e sexo de interesse do estudo/
(nmero de bitos por homicdio

por arma de fogo, nas faixas etrias
e sexo de interesse do estudo/
taxa de mortalidade por homicdio

por arma de fogo, nas faixas
etrias e sexo de interesse do
estudo.

X94 e X95.
Clculo dos indicadores
bitos por arma

de fogo, nas faixas
etrias e sexo de
Indicador
taxa de mortalidade por homicdio, (nmero de bitos por homicdio, nas

faixas etrias e sexo de interesse do
estudo/populao exposta ao risco) x
100.000.
Definio operacional
bitos por homicdio, Causa bsica Cid-10 OMs:

nas faixas etrias e
X85 Y09 e Y35 a Y36.
sexo de interesse do
estudo.
Varivel
sistema de
informao de
Mortalidade
(siM).
sistema de
informao de
Mortalidade
(siM).
sistema de
informao de
Mortalidade
(siM).
sistema de
informao de
Mortalidade
(siM).
Fonte
Quadro 1 principais indicadores de mortalidade especfica por causas externas e seus grupos de causas (cont.)
Local de
residncia e ano
do bito.
Local de
residncia e ano
do bito.
Local de
residncia e ano
do bito.
Local de
residncia e ano
do bito.
Unidade de
anlise

Unidades
por acidentes
de Aprendizagem
e violncias
Distribuio proporcional de mortalidade

A distribuio proporcional de mortalidade pode ser calculada segundo
causas especficas, por sexo, por faixa de idade ou outras variveis.
Esse clculo representa um subconjunto (nmero parcial de bitos pela
varivel em estudo) dividido pelo total de bitos que constituem o conjunto.
Distribuio
=
Proporcional
Nmero parcial de casos

Nmero total de casos
X 100
Exemplo 5
A mortalidade proporcional por mortes violentas em adolescentes de 10
a 19 anos de idade segundo a raa/cor branca e preta o nmero de bitos ocorridos entre adolescentes da raa/cor branca e da raa/cor preta
dividido pelo nmero total de bitos de adolescentes de 10 a 19 anos,
multiplicado por 100, na cidade X, no perodo Y. Assim, o clculo seria:
Mortalidade
proporcional por =
raa/cor branca
97 bitos em adolescentes de cor branca
Mortalidade
proporcional por =
raa/cor preta
650 bitos em adolescentes de cor preta
Total de 747 bitos em adolescentes
X 100 = 13%
Ou seja, 13% dos adolescentes de
cor branca e 87% dos de cor preta
morreram por violncia
Total de 747 bitos em adolescentes
X 100 = 87%
Lembre-se de que a distribuio proporcional no mede o risco de adoecer ou morrer (como no caso dos coeficientes); ela apenas indica como
se distribuem os casos entre as pessoas afetadas, por grupos etrios, raa/
cor, localidade e outras variveis. O resultado sempre expresso em
porcentagem.
Agora que voc j conhece os conceitos epidemiolgicos bsicos para
descrever e analisar a mortalidade, procure aplic-los nos exerccios a
seguir.
115
pArA prAtICAr
Anlise da distribuio da mortalidade por causas externas especficas
Analise as causas externas e as outras causas especficas apresentadas na tabela e descreva a situao da mortalidade por causas externas no municpio X,
em 2003, seguindo as questes abaixo.
1. Identifique as causas externas especficas que apresentam maior risco de
morte da populao.
2. Discuta e analise com outras pessoas da sua unidade de servio as possveis
causas de maior risco de morte por violncias e acidentes em seu municpio.
tabela distribuio da mortalidade (nmero, proporo e coeficiente)
por causas externas especficas. Municpio X, 2003
Causas externas especficas
Acidentes de transporte
Coef.1
33.620
26,5
19,0
Quedas
6.017
4,8
3,4
Afogamento e submerses acidentais
5.972
4,7
3,4
exposio fumaa, ao fogo e s chamas
1.007
0,8
0,6
envenenamentos, intoxicaes por ou

exposies a substncias nocivas
258
0,2
0,1
7.861
6,2
4,4
Agresses
51.043
40,3
28,9
eventos(fatos) cuja inteno indeterminada
11.101
8,8
6,3
491
0,4
0,3
Leses autoprovocadas voluntariamente
intervenes legais e operaes de guerra

todas as outras causas externas
Total de causas externas
1
N.
9.287
7,3
5,3
126.657
100,0
71,6
Coeficientes por 100 mil habitantes.
respostas:
1. As agresses so os eventos mais frequentes dentre os tipos de mortes por causas externas, com 51.043
mortes no ano estudado. Essa causa corresponde a 40,3% de todos os bitos por causas externas do municpio no ano de 2003.
2. A anlise dos coeficientes permite dizer que as mortes por agresso representam o maior risco de mortalidade destre as causas externas: 28,9 bitos por 100 mil habitantes no ano de 2003.
116

Unidades
por acidentes
de Aprendizagem
e violncias
pArA prAtICAr
Anlise dos coeficientes de mortalidade por causas externas, homicdios e
acidentes de transportes, segundo sexos e faixas etrias
responda s questes, com base na tabela apresentada a seguir, para interpretar os coeficientes por causas externas e acidentes de transporte:
1. Quais os grupos por faixa etria e sexo com maior risco de morrer por causas
externas em geral, por homicdios e acidentes de transportes?
2. Qual o grupo prioritrio (por causa, sexo e faixa etria) para interveno? O
que justifica essa prioridade?
tabela Coeficientes1 de mortalidade por causas externas, homicdios
e acidentes de transportes, segundo sexos e faixas etrias. Municpio X,
2003
Faixas etrias
(em anos)
Causas externas
Homicdios
total
Acidentes de
transportes
total
total
09
13,9
8,2
11,1
0,9
0,7
0,8
5,18
3,44
4,3
10 14
20,4
9,1
14,8
4,3
1,7
3,1
7,19
3,69
5,5
15 19
129,5
19,4
74,7
78,2
6,5
42,5
23,86
6,96
15,5
20 24
221,8
21,6
121,4
132,6
7,7
70,0
46,96
7,95
27,4
25 29
205,8
20,8
111,9
115,5
7,4
60,6
47,33
7,20
26,9
30 39
164,3
19,4
90,0
77,5
6,1
40,9
42,70
6,72
24,2
40 49
149,4
21,4
83,4
51,7
4,8
27,5
46,37
8,07
26,6
50 59
136,8
21,9
77,0
36,2
3,3
19,1
44,35
8,78
25,9
60 +
152,5
65,8
104,7
21,9
2,7
11,3
46,80
14,65
29,1
Total
119,7
21,3
69,7
52,8
4,3
28,2
31,05
7,02
18,9
Coeficientes por 100 mil habitantes.
respostas:
1. O grupo de 15 a 49 anos de idade apresenta os maiores coeficientes de mortalidade por homicdios no
municpio X, em 2003, com destaque para os adultos jovens entre 20 e 29 anos de idade, que se revelam com
maior risco de morte por essa causa (70,0 e 60,6 por 100 mil habitantes, respectivamente);
2. O risco de morte maior entre homens do que entre mulheres, em todas as faixas etrias. todavia, existem
diferenas dependendo da idade. Nas crianas at 9 anos, h 1,3 vezes mais homens que mulheres (0,9 por
100 mil habitantes no sexo masculino e 0,7 no feminino). Essa diferena bem menor do que a observada
nas demais faixas, destacando os adultos entre 20 e 24 anos, em que a taxa masculina 17,2 vezes maior
do que a feminina (132,6 e 7,7 por 100 mil, respectivamente).
117
pArA prAtICAr
Anlise dos coeficientes de homicdios por 100 mil habitantes, segundo
sexo, idade e raa/cor
paralelamente idade, estudos recentes tm identificado a existncia de uma
dramtica concentrao de mortes violentas na populao negra (somatrio
dos classificados como pretos e pardos), indicando que a distribuio desigual
de riquezas e recursos sociais (educao, sade, saneamento) entre brancos e
negros, no Brasil, acaba por provocar outro tipo de desigualdade: aquela na
distribuio da morte violenta. Assim, so os homens negros e, entre estes, os
mais jovens, as vtimas preferenciais da violncia letal. Como se sabe, cor no
Brasil reflete as condies socioeconmicas avaliadas por escolaridade, renda e
outros indicadores de acesso a benefcios sociais, estando os negros mais concentrados nos estratos inferiores da pirmide social.
para continuar refletindo sobre a violncia em relao raa/cor, analise a tabela apresentada logo adiante e reflita sobre as questes a seguir:
1. Em que faixa etria e raa/cor os coeficientes de homicdios so mais altos?
2. O que revelam os diferenciais por sexo e raa/cor em todas as faixas etrias?
3. Na sua cidade a Secretaria Municipal de Sade trabalha com esses detalhamentos de idade e raa/cor?
4. Que contribuies essa anlise pode acrescentar para o planejamento e vigilncia sade?
tabela Coeficientes de homicdios por 100 mil habitantes, segundo
sexo, idade e raa/cor Brasil (20 Ufs), 2001
Sexo
Raa
Masculino
Feminino
Branca
Preta
Parda
Branca
Preta
Parda
At 9 anos
1,0
0,9
1,3
1,1
1,0
0,9
10 a 14 anos
4,2
9,7
7,7
1,7
2,3
2,7
15 a 19 anos
64,8
152,5
123,3
6,6
11,5
9,9
20 a 24 anos
102,3
218,5
185,4
6,6
13,2
10,3
25 a 29 anos
96,5
177,2
163,6
7,6
15,2
11,2
30 a 39 anos
69,8
120,5
112,5
5,9
12,1
8,4
40 a 49 anos
49,4
67,9
75,4
4,7
7,3
6,6
50 a 59 anos
35,0
42,3
46,3
3,9
3,8
2,9
60 anos ou mais
22,9
16,5
25,7
4,7
3,2
4,0
Faixa etria
Fonte: Cano (2004), com base em dados do siM/datasus/Ministrio da sade.
118

Unidades
por acidentes
de Aprendizagem
e violncias
respostas:
1. Os homens na faixa etria de 15 a 39 anos constituem o grupo mais atingido por homicdio no municpio
X, em 2003; em relao cor da pele, os coeficientes de mortalidade por homicdios so bem mais levados
entre as pessoas de cor preta e parda, na faixa etria dos 15 aos 39 anos.
2. No grupo de mulheres entre 15 e 39 anos tambm se observam os maiores coeficientes, mas a realidade
dos homicdios nesse grupo bem menos intensa. por exemplo: a faixa mais atingida entre as mulheres (25
a 29 anos) apresenta taxas que oscilam entre 7,6 por 100 mil entre brancas e 15,2 entre pessoas com cor de
pele preta. Entre os homens de 25 a 29 anos, os coeficientes variam entre 96,5 para os brancos e 177,2 para
os jovens de cor preta e parda, por 100 mil habitantes.
k
Indicadores de morbidade
Outra forma de caracterizar epidemiologicamente a violncia a partir
dos dados de morbidade, ou seja, de leses, ferimentos e danos no letais
provocados por acidentes e violncias, tambm definidos no Captulo 1
como violncias fsicas, sexuais, psicolgicas e negligncias.
A morbidade frequentemente estudada segundo alguns indicadores
bsicos: a incidncia e a prevalncia.
Incidncia
A medida da incidncia traz a ideia da intensidade com que uma doena
acontece numa populao e mede a frequncia ou probabilidade de
ocorrncia de casos novos da doena na populao. Alta incidncia significa alto risco coletivo de adoecer.
A Incidncia Cumulativa (IC) a proporo de pessoas que se tornam
doentes durante um perodo especfico de tempo.
Coeficiente
Nmero de casos novos de uma doena, em um dado local e perodo
de
=
X 10n
Populao do mesmo local e perodo
Incidncia
Exemplo 6
A incidncia de abuso sexual entre mulheres de um determinado municpio o nmero de casos novos de mulheres vtimas de abuso sexual
registrado em um determinado municpio, em dado perodo. Assim, o
clculo da incidncia seria:
119
Ou seja, ocorreram 1,2 casos

novos de abuso sexual em
cada 1.000 mulheres
ndice de abuso
240 casos novos
sexual de
=
X 1.000 = 1,2 casos/1.000 mulheres
200.000 mulheres residentes
mulheres
Para refletir
Historicamente as mulheres tm sido as maiores vtimas de violncia sexual.
A cada ano surgem casos novos, caracterizando uma incidncia crescente. Com
base nesse indicador, como voc situa a violncia sexual no seu municpio?
Prevalncia
Prevalncia o nmero total de
casos (novos e antigos) de uma
doena existentes em um
determinado local e perodo.
O verbo prevalecer significa ser mais, ter mais valor, preponderar, predominar. A prevalncia indica a qualidade daquilo que predomina.
Portanto, prevalncia implica acontecer e permanecer existindo num
momento considerado.
O coeficiente de prevalncia mais utilizado para doenas crnicas e
de longa durao. Casos prevalentes so os que esto sendo tratados (casos
antigos), mais aqueles que foram descobertos ou diagnosticados (casos novos).
Portanto, em relao s causas externas, a morbidade se refere s leses
e aos ferimentos provocados pelos acidentes e violncias ocorridos pela
primeira vez, mais aqueles j existentes em um determinado perodo de
tempo.
Nesse sentido, a prevalncia de tentativas de suicdio se constituiria dos
casos de tentativas pela primeira vez, mais os casos reincidentes em um
determinado perodo, em um dado municpio. Do mesmo modo, os
casos de abuso fsico, psicolgico e sexual que tm incio em determinado momento e permanecem ocorrendo durante certo perodo.
Ou seja, h 15,2 casos
de abuso sexual em
cada 1.000
Prevalncia de
240 casos novos + 2800 casos antigos
abuso
=
X 1.000 = 15,2 casos/1.000 mulheres
sexual de
200.000 mulheres residentes
mulheres
120

Unidades
por acidentes
de Aprendizagem
e violncias
Para os acidentes e violncias, a morbidade costuma ser registrada no

Sistema de Informao Hospitalar por meio do diagnstico primrio
(que designa a natureza da leso: fratura, traumatismo etc.) e por meio
do diagnstico secundrio (a causa externa que provocou a leso ou o
ferimento: queda, acidente de trnsito, agresso etc.).
para mais detalhes sobre esse

sistema de informao, consulte o
Captulo 15 da parte iii.
A prevalncia, como ideia de acmulo, de estoque, indica a fora com

que subsiste a doena na populao (Figura 1).
Figura 1 eventos que influenciam a prevalncia de doenas em comunidades
abertas
doentes novos
doentes que
imigraram
incidncia
nmero de casos
prevalncia
Curas
bitos
doentes que emigraram
Fonte: Adaptado de rouquayral e Kerr-pontes (1993).
pArA prAtICAr
Distribuio das internaes por causas especficas e externas
para exercitar a reflexo sobre o uso dos indicadores de morbidade, considere
as informaes que seguem e as tabelas Distribuio das internaes por causas especficas de leses e envenenamentos. Municpio X, 2003 e Distribuio
proporcional das causas externas que motivaram as internaes por leses e
envenenamentos, segundo faixas etrias. Municpio X, 2003. Com base nessas
informaes, sitematize suas ideias sobre as seguintes questes:
1. Qual a causa especfica de leses e envenenamentos que mais atingiu a populao do municpio X, em 2003?
2. Como se comportam, por faixa etria, as diferentes causas especficas de leses e envenenamentos?
121
tabela distribuio das internaes por causas especficas de leses

e envenenamentos. Municpio X, 2003
Causas especficas
traumatismos
525.027
83,2
3,0
intoxicao por substncias no-medicinais
29.826
4,7
0,2
Queimaduras
27.848
4,4
0,2
Outras complicaes de cuidados mdicos
23.154
3,7
0,1
9.718
1,5
0,1
15.404
2,3
0,1
630.977
100,0
3,7
intoxicao por drogas, medicamentos e substncias

biolgicas
demais causas
Total
Taxa*
*taxa por 1.000 habitantes
tabela distribuio proporcional das causas externas que motivaram

as internaes por leses e envenenamentos, segundo faixas etrias.
Municpio X, 2003
Motivo
0a9
10 a 19
Quedas
acidentais
Acidentes
de
transporte
Outros
acidentes
Fatores
naturais e
ambientais
Homicdios
47,4
43,2
34,4
38,1
41,6
46,2
56,4
43,1
13,5
19,1
23,1
20,4
18,6
16,7
13,1
18,2
11,7
13,4
14,7
13,9
12,8
12,2
10,2
12,9
5,9
6,2
5,2
5,4
5,4
5,5
4,5
5,4
1,8
5,7
9,4
7,3
5,5
3,7
1,9
5,4
Leses
ignoradas
Fogo e
chamas
Cuidados
mdicos
suicdios
4,0
3,7
3,7
3,9
3,9
3,7
3,2
3,7
8,9
2,7
2,5
2,7
2,8
2,3
1,7
3,4
1,5
1,7
2,3
2,7
3,5
4,3
4,9
2,8
0,7
1,5
1,8
2,1
2,0
1,5
0,8
1,5
4,4
2,8
3,0
3,6
3,9
3,8
3,4
3,5
94.290
107.370
125.072
98.167
71.833
47.903
84.341
628.976
demais
causas
Total
20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 e mais
Total
respostas:
1. As internaes de idosos por traumatismos em 2003, no municpio X, foram responsveis pela maioria
das 630.977 internaes por leses e envenenamentos nesse municpio (83,2%). Elas correspondem a um
coeficiente de prevalncia de 3,0 internaes por cada 1.000 habitantes, o maior dentre todas as demais
causas especficas; analisando-se as 628.976 internaes por causas externas que motivaram todas as
leses e os envenenamentos, vemos que as quedas acidentais (43,1%), os acidentes de transporte (18,2%)
e outros acidentes (12,9%) respondem, proporcionalmente, pela maior parte das internaes.
2. Observando-se a distribuio proporcional por faixa etria dos idosos, como exemplo, temos que dos
84.341 idosos do municpio que foram internados por leses e envenenamentos em 2003, 56,4% sofreram
quedas acidentais, 13,1%, acidentes de transporte e 10,2%, outros tipos de acidentes.
k
122

Unidades
por acidentes
de Aprendizagem
e violncias
A sinopse a seguir (Figura 2) detalha os principais indicadores epidemiolgicos que podero ser usados diante da realidade de cada municpio.
Figura 2 indicadores epidemiolgicos
1. Medidas do tipo proporo
Medem a sade
Coeficiente de mortalidade
especfica por causa,
segundo sexo,idade,
raa/cor
Mede o risco de morrer
Coeficiente de incidncia
Coeficiente de prevalncia
Medem o risco de adoecer
proporo
indica o grupo mais atingido
2. Medida do tipo razo
razo de sexo
expressa a relao entre

duas magnitudes
Referncias
ALMeidA FiLHO, n.; rOUQUAYrOL, M. Z. indicadores epidemiolgicos. in: ALMeidA FiLHO, n.
Introduo epidemiologia. rio de Janeiro: Medsi, 2002. p. 127-168.
BAtistA, L. e. Masculinidade, raa/cor e sade. Cincia e sade coletiva, rio de Janeiro, v. 1, n. 10,
p. 71-80, 2005.
BrAsiL. Ministrio da sade. secretaria de Vigilncia em sade. Anlise de situao em sade.

Braslia, 2005.
CAnO, ignacio et al. Cor e vitimizao por homicdios no Brasil. [s.l.: s.n.], 2004.
FUndAO nACiOnAL de sAde. Medidas em sade coletiva e introduo epidemiologia

descritiva. in: FUndAO nACiOnAL de sAde. Curso bsico de vigilncia epidemiolgica. Braslia:
secretaria de Vigilncia em sade, abr. 2001.
GAWrYsZeWsKi, V. p.; KOiZUMi, M. s.; MeLLO-JOrGe, M. H. p. d. As causas externas no Brasil no

ano 2000: comparando a mortalidade e a morbidade. Cadernos de Sade Pblica, rio de Janeiro, v.
20, n. 4, p. 955-1003, 2004.
123
MeLLO-JOrGe, M. H. p. O impacto da violncia nos servios de sade. so paulo: Usp/Faculdade de

sade pblica, 1989. Mimeografado.
MerCHn-HAMAnn, e.; tAUiL, p. L.; COstA, M. p. terminologia das medidas e indicadores em
epidemiologia: subsdios para uma possvel padronizao da nomenclatura. Informe Epidemiolgico
do SUS, rio de Janeiro, n. 9, p. 273-284, 2000.
MinAYO, M. C. s. et al. Anlise da morbidade hospitalar por leses e envenenamentos no Brasil em
2000. in: MinAYO, M. C. s.; sOUZA, e. r. (Org.). Violncia sob o olhar da sade: a infrapoltica da
contemporaneidade brasileira. rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. p. 109-129.
MOnteneGrO, B.; tAVAres, M. Preveno do suicdio: o reconhecimento de riscos.[s.l.: s.n., 2006].
pereirA, M. G. Epidemiologia: teoria e prtica. 8. ed. rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
rOdriGUes, e. M. s. Leses causadas no trnsito: importante problema de sade pblica. [s.l.: s.n.,
2000].
rOUQUAYrAL, M.Z.; Kerr-pOntes, L.r. A medida de sude coletiva. in rouquayral, M. Z.
Epidemologia e Sade. 4 ed. rio de Janeiro, 1993. p.42.
sOUZA, e. r. Masculinidade e violncia no Brasil: contribuies para a reflexo no campo da sade.
Cincia e sade coletiva, rio de Janeiro, v. 1, n. 10, p. 59-70, 2005
sOUZA, e. r.; LiMA, M. L. C. panorama da violncia urbana no Brasil e suas capitais. Cincia e sade
coletiva, rio de Janeiro, v. 11, n. 2, p. 363-373, abr./jun. 2006.
124
II
Ateno a pessoas em situao

de violncia sob as perspectivas
do ciclo de vida e das
vulnerabilidades
6. Crianas e adolescentes em
situao de violncia
Ana Lcia Ferreira, Ana Tereza Miranda Soares de Moura,

Rosana Morgado, Simone Gryner e Viviane Manso Castello Branco
Este captulo apresenta os diferentes tipos de violncia contra crianas e

adolescentes e pretende estimular a reflexo sobre as possibilidades de
atuao do setor sade. So apresentados cinco casos baseados em histrias e em experincias de profissionais da sade em relao violncia
contra crianas e adolescentes.
Os cinco casos tm como referencial o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), Lei Federal n. 8.069/90 que regulamenta o artigo 227 da
Constituio Federal, introduzindo a Doutrina da Proteo Integral, que
assegura a todas as crianas e adolescentes, indistintamente, os direitos
fundamentais do ser humano, o exerccio pleno da cidadania.
A Doutrina da Proteo Integral decorrente da Declarao Universal
dos Direitos da Criana da Organizao das Naes Unidas (ONU) de
1959, que inaugura uma nova forma de pensar a criana e o adolescente,
dando-lhes um tratamento diferenciado e prioritrio por serem seres
humanos em desenvolvimento. O menor deixa de ser objeto de direitos
e transforma-se em sujeito de direitos, tendo acesso irrestrito e privilegiado justia. A proteo deixa de ser obrigao exclusiva da famlia, e
o Estado e a sociedade passam a ser igualmente responsveis pela tutela
dos direitos da criana e do adolescente (ROCHA; PEREIRA, 2003).
O ECA, no seu artigo 2, considera criana a pessoa com at 12 anos
incompletos; e adolescente, a pessoa com idade entre 12 e 18 anos.
Leia um pouco mais sobre o

eCA no Captulo estatuto da
Criana e do Adolescente:
marco da proteo integral,
de saulo de Castro Bezerra, no
livro Violncia faz mal sade
(LiMA, 2004).
127
A poesia completa de Galeano voc

pode encontrar no endereo
www.antigreja.hpg.ig.com.br/
culturadoterror.htm.
A CulturA DO tErrOr
eduardo galeano
a extorso,
o insulto,
a ameaa,
o cascudo,
a bofetada,
a surra,
o aoite, ...
A partir da discusso sobre os aspectos mais significativos de cada caso

e os desafios para o enfrentamento das situaes, prope-se que o leitor
construa, em parceria com os profissionais de seu servio, a conduta
mais adequada em relao aos casos.
Leia mais sobre o assunto no

Captulo Violncia contra
crianas e adolescentes:
questo histrica, social e de
sade, de sanchez e Minayo,
sade (LiMA, 2004).
Acesse o texto completo de Os

ninguns, de eduardo Galeano, no
site: www.sociologos.org.br/textos/
outros ninguens.htm.
Vale ressaltar que a abordagem da violncia contra a criana e o adolescente uma tarefa desafiante. No h um consenso em relao
maneira de abordar essa questo e cada caso requer uma avaliao especfica e abrangente.
A criana e o adolescente pertencem a grupos etrios especialmente
vulnerveis aos desfechos negativos decorrentes da violncia. Um olhar
mais atento e ampliado dos profissionais que lidam com esses grupos
etrios poder aumentar as chances de deteco de situaes de risco,
minimizando as consequncias da violncia.
OS NINguNS
eduardo galeano
As pulgas sonham com comprar um co, e os ninguns com deixar pobreza,

que em algum dia mgico a sorte chova de repente, que chova a boa sorte a
cntaros; mas a boa sorte no chove ontem, nem hoje, nem amanh, nem
nunca...
128
Crianas e adolescentes em situao de violncia
As marcas deixadas pela violncia dependem da idade da criana ou do

adolescente, da frequncia com que ocorre, do tipo de abuso, da relao
de proximidade que o indivduo tem com o autor da agresso e das
consequncias dessa situao na vida.
Este captulo trata do papel do profissional da sade, principalmente em
relao ao acolhimento, escuta, ao atendimento e encaminhamento
dos casos. O profissional, no entanto, deve pensar na promoo da sade
e na preveno da violncia.
CASO MARceLA
Marcela tem 10 anos e chegou ao posto de sade acompanhada por sua av
materna, que disse estar preocupada com as pequenas feridas nas pernas da
neta, relatando que no era a primeira vez que notava esse problema. A mdica
que atendeu Marcela imediatamente suspeitou de impetigo (infeco bacteriana na pele). Durante a consulta, Marcela se mostrou retrada e por vezes arredia, tanto para responder s perguntas, como no prprio exame clnico, tentando evitar ao mximo o contato fsico. A auxiliar de enfermagem percebeu outras
marcas no corpo de Marcela quando foi aplicar a medicao prescrita e suspeitou da origem das leses. Com discrio, mostrou-as mdica, alertando para
a possibilidade de as leses terem sido decorrentes de queimadura. A av estava ansiosa para que a consulta terminasse logo e sempre respondia por Marcela s perguntas que lhe eram feitas. Ao fim da consulta, a mdica apresentou o
diagnstico de impetigo, receitou os remdios adequados para o tratamento e
marcou o retorno de Marcela para a semana seguinte.
para aprofundar seus

conhecimentos, leia os textos e
acesse os sites indicados:
preveno da violncia
domstica junto s famlias
- Livro Violncia faz mal
sade, coordenado por
Cludia Arajo de Lima e
publicado pelo Ministrio da
sade (2004).
proteo de nossas crianas e

adolescentes
- Cartilha Cuidar sem violncia,
disponvel para download em
www.promundo.org.br/
downloads/pdF/
CuidarsemViolencia.pdf
- www.promundo.org.br
paternidade
- www.papai.org.br instituto
papai
- www.saude.rio.rj.gov.br
Movimento pela Valorizao
da paternidade
instituies que trabalham

com o tema da proteo na
infncia e adolescncia
- www.sbp.com.br sociedade
Brasileira de pediatria
- www.soperj.com.br sociedade
de pediatria do estado do rio
de Janeiro
- www.unicef.org.br Unicef
Para refletir
Como voc avalia a atitude da mdica?
Com que outros profissionais a mdica poderia contar para debater o caso
atendido? Justifique.
O que voc pensa sobre o comportamento da av durante a consulta?
profissionais da sade e
o atendimento violncia
domstica
- Livro A violncia comea
quando a palavra perde o
valor, coordenado por Flavia
Franco, paula Mancini C. M.
ribeiro e simone Gryner (2004).
Que procedimentos a mdica poderia utilizar para deixar Marcela mais

confortvel?
Que outros encaminhamentos a mdica poderia realizar?
Voc acha que ocorreu nesse caso algum tipo de violncia?
129
impactos da Violncia na sade
Texto para reflexo sobre o caso Marcela

Frequentemente, quando as crianas
vtimas de violncia domstica so
levadas aos servios de sade, os
adultos responsveis apresentam
outras justificativas para o fato.
A implantao de um novo modelo
para a assistncia social, o sistema
nico de Assistncia social (sUAs),
prev a estruturao de uma rede de
proteo social em seu nvel especial,
que atua contra a violao de direitos.
de pequenino que se torce o pepino, palmada de amor no di,

p de galinha no mata pinto so ditos populares que evidenciam o
grau de legitimao social ainda conferido prtica, chamada por vezes
de educativa, de abusar fisicamente de nossas crianas e jovens. De fato,
entende-se que h permisso social para o comportamento violento. Mais
que isso, h o incentivo para que a violncia contra a infncia se perpetue, j que os programas pblicos de preveno e atendimento so insuficientes; faltam programas de qualificao profissional para identificao
do crime; falta estmulo ao cumprimento da lei que obriga a notificao; e
o relato da vtima frequentemente tratado com descrdito.
A violncia domstica manifesta-se no mbito das relaes familiares, o
que coloca em xeque valores secularmente construdos em torno do significado dessa instituio social. A existncia de um modelo ideal de referncia pai, me e filhos nos papis de provedores, cuidadores e protegidos,
oferece um quadro de naturalizao da concepo e das relaes existentes
na famlia. Nessa direo, um caminho fecundo para a compreenso do
fenmeno assenta-se na perspectiva de dessacralizar a instituio famlia e
desnaturalizar as aes de violncia, pressupostos ainda no enfrentados.
Como profissionais que atuam nessa rea, continuamos a reproduzir as
mximas naturalizantes do papel da famlia e de como os seus membros
estariam imunes a um processo de socializao em si violento.
nessa tica que se inscreve a necessidade de compreendermos o fenmeno da violncia domstica. Ao culpabilizar ou patologizar a famlia,
estamos reduzindo um problema de ordem pblica esfera do individual,
negando o quanto os sujeitos se constituem e so constitudos nas e pelas
relaes sociais. Diversos so os fatores que desencadeiam a violncia
domstica: um deles o abuso do mais forte sobre o mais fraco.
Nesse sentido, transcender a culpabilizao de indivduos identificados/
tratados como doentes ou anormais evidencia-se como um dos
caminhos para que o Estado seja compelido a assumir suas responsabilidades. A patologizao dos fenmenos concorre para sua manuteno e
inviabiliza proposies de ordem pblica.
Percebe-se, ainda hoje, que as prticas educativas na sociedade contempornea no deixaram de incorporar castigos e punies fsicas, evidenciando que as relaes familiares comportam expresses contnuas e
sistemticas de violncia.
130
Enquanto a violncia continuar a figurar como forma de socializao e

for aceita como disciplina, onde s seus excessos comeam a chamar a
ateno, e ainda, atribuda a pessoas com doenas, o Estado e a sociedade em geral continuaro a partilhar o pacto do silncio sobre a violncia domstica contra a infncia, atribuindo famlia, caracterizada como
disfuncional, desestruturada ou patolgica, a responsabilidade exclusiva
pela reproduo da violncia.
A violncia domstica, como fenmeno social complexo, demanda uma
interveno com base na perspectiva interdisciplinar.
O trabalho interdisciplinar e interinstitucional deve se pautar em uma
concepo clara sobre o significado de proteo social, na busca de
superao da fragmentao das polticas sociais. Ele deve visar construo de uma rede de proteo que otimize o oferecimento de servios
e favorea a qualificao e a ampliao do atendimento. Podem assim
ser destacados quatro campos fundamentais nesse processo de articulao: a sade, a educao, a assistncia e o jurdico.
O Conselho Tutelar (CT) um dos mais criativos e importantes instrumentos de atuao e afirmao dos direitos da criana e do adolescente.
Seu campo de atuao demanda uma interlocuo constante com outros
setores da sociedade que lidam com crianas e adolescentes. O trabalho
conjunto constitui-se num dos principais desafios a ser enfrentado por
este rgo. O ECA, no artigo 131, o define como um rgo permanente
e autnomo, no jurisdicional, encarregado pela sociedade de zelar pelo
cumprimento dos direitos da criana e do adolescente.
A assistncia social vive hoje um momento propcio para o fortalecimento de aes integradas. O Sistema nico de Assistncia Social prev,
no seu nvel de proteo especial, a atuao diante da violao de direitos atravs dos Centros de Referncia Especializada de Assistncia Social
(Creas), enfatizando a necessidade do fortalecimento da rede de proteo social em mbito regional. No que se refere temtica da violncia
domstica, destaca-se como diretriz o aprofundamento da articulao
com os Conselhos dos Direitos e os Conselhos Tutelares.
A assistncia social, direito do cidado e dever do Estado, Poltica de
Seguridade Social no contributiva, que prev os mnimos sociais, realizada por meio de um conjunto integrado de iniciativa pblica e da
sociedade, para garantir o atendimento s necessidades bsicas.
Proteo social so formas

institucionalizadas que as sociedades
constituem para proteger parte ou o
conjunto de seus membros.
Voc pode ler mais sobre

Conselho tutelar. O eCA uma
importante fonte de informao
e de consulta. tambm busque
saber mais no site: http://www.
portaldoconselhotutelar.com.br
Seguridade Social, segundo a

Constituio de 1988, artigo 194,
um conjunto integrado de aes de
iniciativa dos poderes pblicos e da
sociedade, destinadas a assegurar os
direitos relativos sade, previdncia
e assistncia social. preconizava-se
um oramento nico e com diversas
fontes de financiamento para os
componentes da sade, assistncia e
previdncia social. no entanto, hoje
nota-se que crescente a ciso entre
dispositivos ainda em vigor da
Constituio Brasileira, a construo da
seguridade social, onde previdncia,
sade e assistncia social constituem
braos integrados e articulados de
uma poltica social abrangente
(nOrOnHA e sOAres, 2001).
131
CASO vALRIA
se voc quiser aprofundar as
questes referentes a proteo
social e assistncia social, v
aos sites:
www.mds.gov.br
www.assistenciasocial.rj.gov.br
para saber mais sobre as aes
do setor pblico e sobre o
trabalho em rede, consulte:
Aes de preveno dos
acidentes e violncia em crianas
e adolescentes, desenvolvidas
pelo setor pblico de sade
de Fortaleza, Cear, Brasil, de
Augediva Maria Juc pordeus,
Maria de nazar de Oliveira Fraga
e thas de paula pessoa Fac (2003).
Famlias: parceiras
ou usurios eventuais?,
coordenado por suely Ferreira
deslandes, simone Gonalves
Assis e Helena O. silva (2004).
para ampliar seus conhecimentos

sobre alguns temas, leia:
sobre notificao
A notificao da violncia
intrafamiliar contra crianas e
adolescentes por profissionais
de sade, de Hebe signorini
Gonalves e Ana Lcia Ferreira
(2002).
sobre trabalho em rede

Avaliao de servio de ateno
a crianas vtimas de violncia
domstica, de Hebe signorini
Gonalves, Ana L. Ferreira e
Mario J.V. Marques (1999).
valria tem dois anos e esteve internada na enfermaria de pediatria por cerca
de 45 dias, para tratamento de queimaduras na face, no tronco e no membro
superior direito. Na ocasio, seu irmo de sete anos estava sozinho em casa com
ela e, ao acender o fogo para esquentar a comida, o barraco pegou fogo. Aps
a alta, ocorrida h quatro meses, valria j foi internada por mais duas vezes,
com quadro de asma e pneumonia. Hoje, valria foi trazida consulta porque
no est se alimentando adequadamente e sua me observou que ela vem comendo terra. Est desnutrida e com escabiose (doena de pele contagiosa sarna). Seu carto de vacinas apresenta-se desatualizado.
Para refletir
Que parcerias seriam necessrias para a melhor conduo do caso?
Qual a melhor abordagem que a equipe de sade poderia adotar para
alcanar um desfecho positivo para o caso?
Que cuidados devem ser tomados em relao notificao compulsria do
caso?
Texto para reflexo sobre

o caso Valria
Segundo o Ministrio da Sade, a violncia contra a criana e o adolescente um evento de notificao compulsria em todos os servios
de sade da rede SUS. Os objetivos principais da notificao seriam
garantir a abordagem dos casos nessas unidades de sade, encaminhlos aos CT e desenvolver parcerias entre as instituies envolvidas em
cada situao detectada. Outros dois objetivos da notificao igualmente
importantes seriam: a viabilizao de um sistema de registro com informaes mais fidedignas sobre a ocorrncia do evento nos servios e a
possibilidade de monitoramento do atendimento destinado s vtimas e
suas famlias.
sobre deteco de casos por

profissionais da sade
Estamos realmente detectando
violncia familiar contra a
criana em servios de sade?
a experincia de um servio
pblico no Rio de Janeiro, de
Anna tereza M. s. de Moura e
Michael e. reichenheim (2005).
132
Para realizar a notificao das situaes suspeitas ou confirmadas de

maus-tratos, os profissionais dispem de uma ficha de notificao compulsria, que possui um fluxo j estabelecido. A elaborao dessa ficha foi
um processo lento e cuidadoso, representando um importante marco ao
incorporar um instrumento oficial abordagem das situaes de maustratos. Dessa forma, a notificao envolve, alm do direcionamento
aos Conselhos Tutelares, um encaminhamento s Secretarias de Sade

locais. Tambm est previsto que uma cpia da ficha fique arquivada na
unidade que deu origem notificao.
Conforme disposto pelo Ministrio da Sade, o encaminhamento aos
Conselhos Tutelares tem o objetivo de ampliar a rede de apoio oferecida
s vtimas e suas famlias. Mesmo que as avaliaes realizadas no mbito
da sade sejam adequadas, outros desdobramentos se fazem necessrios
para que as vtimas possam receber a ateno devida.
A negligncia o tipo mais frequentemente identificado de maus-tratos
contra a criana e est associada a elevados ndices de morbimortalidade.
Lembre-se de que a discusso sobre morbimortalidade abordada no
Captulo 5 deste livro.
Considerada por alguns autores como o tipo mais grave de violncia,
a negligncia capaz de interferir de forma devastadora nos parmetros que integram o conceito amplo de sade infantil. Trata-se de uma
modalidade de difcil definio por envolver aspectos sociais e culturais, regionais e situacionais, que interferem no que pode ou no ser
considerado negligncia. Abarca uma enorme variedade de condies,
que vo desde a oferta inadequada de alimentos at a falta de carinho.
Os atos envolvendo esse tipo de violncia caracterizam-se por negao,
abandono, ausncia e omisso, inexistindo vontade ou possibilidade de
cuidar da criana.
para aprofundar as questes

relativas notificao
compulsria leia os seguintes
textos, que podem ser
acessados nos sites indicados:
Maus-tratos contra crianas

e adolescentes: avaliao das
notificaes compulsrias no
municpio de So Jos do Rio
Preto, de Ana Lcia donda pires
(2005), www.cve.saude.sp.gov.
br/agencia/bepa24_maus.htm
Notificao dos maus-tratos:

uma estratgia de proteo
a crianas e adolescentes, de
Viviane Manso Castello Branco
(2006), www.saude.rio.rj.gov.
br/cgi/public/cgilua.exe/web/
templates/htm/v2/view.htm?
infoid=3247&editionsectio
nid=255
Na literatura, observam-se algumas tentativas de inibir as vrias modalidades de negligncia em dois subtipos: psicolgico e fsico. No primeiro
tipo estariam contempladas as formas de negligncia que abrangem as
ausncias de cuidado, suporte, reforo positivo, alm da limitao de
oportunidades e estmulos para o desenvolvimento da criana. A negligncia fsica seria caracterizada pela falta de moradia adequada, de segurana, limpeza, e pelo aporte inadequado de alimentos e vestimentas.
Por fim, alguns autores sugerem outra modalidade, na qual as necessidades cognitivas da criana no seriam supridas adequadamente devido
ausncia de oportunidades no mbito da educao. Essa classificada
como negligncia educacional.
Uma questo a ser considerada : quem seria o responsvel por prover
os cuidados necessrios ao bem-estar da criana? Essa pergunta acaba
por ampliar os possveis perpetradores dessa modalidade de violncia, j
133
que frequentemente existem mltiplos atores envolvidos nos cuidados

com a criana. A incapacidade dos membros de uma famlia ou comunidade em desenvolver relaes positivas, vnculos e cuidados pode levar
a importantes alteraes no desenvolvimento emocional da criana.
Existem algumas dificuldades em abordar casos de negligncia que esto
relacionadas avaliao dos aspectos sociais e econmicos da famlia.
importante analisar os recursos que cada famlia possui para prover as
necessidades de suas crianas. Essa forma de abordar no se refere apenas aos aspectos financeiros da famlia, mas tambm s suas condies
emocionais para criar vnculos entre seus membros. A precria insero
na sociedade, vizinhanas violentas e a baixa auto-estima dos pais ou
responsveis so apenas algumas das dificuldades ou dos fatores que
podem contribuir para o pouco cuidado.
Vale ressaltar que situaes crticas, em que exista risco vida, devem
ser prontamente referidas ou encaminhadas. Nessas ocasies, a internao hospitalar pode ser indicada por constituir o nico local seguro
para a criana, at que se resolvam as questes mais graves referentes
ao cuidado da mesma.
A negligncia o tipo de
mau-trato mais frequentemente
notificado pelos profissionais
da sade.
existem muitas dificuldades na
abordagem de casos de
negligncia em unidades de
sade, diante da diversidade de
recursos necessrios
conduo dos casos.
Em situaes suspeitas ou confirmadas de negligncia, cabe equipe

de sade ampliar e humanizar seu olhar diante do problema. Mais
ainda: aspectos culturais e sociais devem ser respeitados, evitando-se
julgamentos preconceituosos. Frequentemente as equipes se deparam
com situaes em que so necessrios recursos para alm do mbito da
sade, em que o trabalho em rede e em parceria torna-se fundamental
para o controle das situaes identificadas. Assim como outras formas
de maus-tratos, a negligncia tem muitas razes. Necessita de profunda
avaliao quanto a sua gravidade, cronicidade e frequncia.
Para refletir
na ausncia de cuidados adequados dos familiares ou cuidadores, quem o
responsvel por assegurar os direitos da criana?
Como identificar se estamos diante de um caso de negligncia ou carncia
socioeconmica e cultural?
Como na maioria das vezes a me que leva a criana consulta, ela
frequentemente reconhecida como autora do ato de negligncia
identificado (a agressora). Qual o sentimento da equipe de sade diante
dessa maior culpabilizao da me diante de tais situaes?
134
CASO RAfAeL e LeAnDRo

rafael tem seis anos de idade. Ao voltar para casa com a me, aps uma festa
na casa de vizinhos, caminhava com dificuldade. rafael dizia que estava com
dor no bumbum. A me resolveu olhar o local da dor e verificou que a regio
em torno do nus estava vermelha. Havia raias de sangue na cueca da criana.
Ela levou rafael ao servio de sade, onde a criana foi entrevistada e contou
que um vizinho, leandro, de 15 anos, havia tentado fazer sexo anal com ele. O
mdico verificou que havia fissura anal recente.
Para refletir
esse tipo de contato ocorrido entre uma criana e um adolescente se
configura como abuso sexual ou podemos considerar que houve apenas um
jogo sexual entre eles?
A conduta do profissional da sade, perguntando prpria criana o que
aconteceu, sempre indicada?
Como deve ser conduzido esse caso, em relao criana e ao adolescente?
Texto para reflexo sobre o caso

Rafael e Leandro
O abuso sexual tem sido mais frequentemente identificado em meninas,
embora cada vez mais seja notificado esse tipo de violncia em meninos. Se, por um lado, as vtimas do sexo masculino no revelam suas
experincias (por negarem que elas tenham sido abusivas, por vergonha
ou por medo das consequncias negativas), por outro, os profissionais
da sade identificam menos o abuso sexual em homens, apesar de os
efeitos se mostrarem semelhantes em ambos os sexos.
comum, na prtica, surgir dvida se a atividade na qual se envolveram
duas crianas ou adolescentes, ou uma criana e um adolescente, significa experimentao ou abuso. Considera-se como contatos aceitveis
entre pr-pberes ou adolescentes jovens aqueles praticados por crianas da mesma idade mutuamente iniciadas, sejam limitados no tempo,
envolvam apenas toques ou exibicionismo, estejam de acordo com o
nvel de desenvolvimento dos afetados e nos quais no haja coero.
A entrevista uma oportunidade no apenas de obter dados para orientar o exame fsico, os exames complementares e outras medidas gerais,
135
como tambm de estabelecer relao com os responsveis e a criana.

Toda a literatura unnime em relao importncia da entrevista (anamnese), por ser ela, na maioria das vezes, o nico dado positivo sobre
a ocorrncia do abuso sexual. Acrescenta-se a isso o fato de os dados
colhidos por meio de uma entrevista profissional serem considerados, no
processo legal, de maior peso que os relatos de familiares, por exemplo.
Prope-se que o profissional prepare a famlia e a criana no incio do
atendimento, advertindo que a entrevista ser em conjunto inicialmente
e, em seguida, cada qual ser atendido separadamente. Assim, sempre
que o profissional perceber qualquer situao da qual a criana precise
ser protegida, a sugesto de seu afastamento do ambiente transcorrer
de forma mais fcil e natural.
A entrevista da vtima importante para esclarecimento do abuso sexual
e deve ser realizada caso o profissional considere que a criana est apta
para o procedimento (inclusive emocionalmente). Antes de proceder
entrevista com a criana, deve-se conhec-la, verificar seu nvel de
desenvolvimento cognitivo e identificar os nomes pelos quais conhece as
partes de seu corpo. As perguntas devem ser abertas e tentar esclarecer
as experincias vivenciadas de forma apropriada ao seu nvel de desenvolvimento, evitando acusaes a qualquer pessoa em particular.
AlguNS tIpOS DE vIOlNCIA SEXuAl

k
Abuso sexual domstico ou intrafamiliar incestuoso
Quando existe um lao familiar ou de responsabilidade entre a vtima e o

agressor.
k
Abuso sexual extrafamiliar
geralmente o abusador algum em quem a vtima confia como: educadores,

mdicos, colegas, vizinhos, psiclogos. H tambm casos de abusos por desconhecidos.
k
Abuso sexual sem contato fsico
Assdio, ameaas e chantagens, conversas abertas, exibicionismo, voyeurismo,

pornografia.
136
Abuso sexual com contato fsico
Carcias nos genitais, tentativas de relao sexual, sexo oral, penetrao vaginal e anal.
k
pedofilia
Atrao ertica por crianas, podendo o pedfilo se satisfazer com fotos, fantasias ou com o ato sexual.
k
Explorao sexual comercial ou prostituio
relao sexual em troca de favores e dinheiro.

k
pornografia
uso e exposio de imagens erticas, partes do corpo ou prticas sexuais entre

adultos e crianas, com outros adultos ou com animais, em revistas, livros, filmes, internet. Esse crime diz respeito a quem fotografa e a quem mostra as
imagens.
k
turismo sexual
Caracterizado por excurses com fins velados ou explcitos de propiciar prazer

e sexo a turistas.
k
trfico para fins de explorao sexual
Envolve seduo, aliciamento, rapto, intercmbio, transferncia, hospedagem

para posterior atuao das vtimas.
k
Cerca de 20% dos casos de abuso sexual de crianas so praticados por

adolescentes. O abuso sexual praticado por esses jovens pode representar uma expresso de agressividade, apontando para a necessidade de
interveno que identifique possveis fatores que os levaram a condutas desse tipo. comum, no entanto, que os pais do adolescente que
cometeu o abuso tentem poup-lo de responder por seus atos. Cabe ao
profissional, ento, conscientiz-los sobre a importncia da responsabilizao e do tratamento para que o adolescente, uma pessoa ainda em
formao, tenha a possibilidade de aprender a assumir responsabilidades
e de reverter atitudes danosas sade e vida.
na maioria das vezes as

crianas no esto mentindo
quando relatam participao
em prticas sexuais.
Aes precipitadas por

parte dos profissionais podem
prejudicar todo o processo de
esclarecimento e a conduo
das situaes de abuso sexual.
A abordagem teraputica do abuso sexual contra a criana, em suas vrias

formas, principalmente baseada na tentativa de combinar cuidados e
137
proteo para a vtima com o tratamento para todo o grupo familiar no

qual ocorreu o abuso.
CASO fRAncILeIDe
se voc quiser aprofundar as
questes relativas a abuso
sexual, consulte:
Normas para preveno e

tratamento de violncia sexual
de mulheres e adolescentes, do
Ministrio da sade (2005).
Francileide uma adolescente de 15 anos que foi abusada sexualmente desde

os nove, pelo pai. Algumas vezes, ela tentou falar com sua me, que no conseguia escut-la e desconversava quando ela mencionava o assunto. Francileide
foi encaminhada para tratamento psicoteraputico por sua professora, que percebeu mudanas extremas em seu comportamento: falta de interesse e queda
nas atividades escolares, retraimento e agressividade nos contatos com os colegas de classe.
Francileide s estabeleceu uma relao de confiana com o terapeuta depois de
vrios meses. Quando isso aconteceu, comeou a falar dos seus sentimentos e
dos comportamentos ambguos que viveu. Em alguns momentos, falava com
horror das situaes de contato sexual com seu pai. Dos sentimentos de angstia e impotncia, principalmente nas ocasies em que pensava pedir ajuda, uma
vez que a pessoa que mais a ajudava nas situaes difceis, a pessoa a quem
normalmente ela recorria para ajud-la, era o prprio pai. Eu olhava pra ele e
via que aquele a quem eu queria pedir ajuda era a pessoa que estava fazendo
aquilo comigo, dizia. Em outros momentos, dizia que muitas vezes, sem saber
bem por que, era ela que se aproximava do pai, que se sentia a escolhida, a
preferida e que chegava a colocar uma camisola provocante para chamar sua
ateno. Mostrava ter muita vergonha dessa sua atitude e, no fundo, no entendia o que sentia.
Francileide falou inmeras vezes de como desejava e, ao mesmo tempo, temia
que essa situao fosse descoberta.
Para refletir
Quais os sentimentos da equipe aps escutar o caso?
O fato de Francileide dizer que em alguns momentos provocava o contato
com o pai traz que tipos de mudanas na forma de ver o caso?
Como deve ser a abordagem com Francileide? e com sua me? e com seu
pai?
As instncias da justia, da sade e da assistncia devem estar presentes
nesse caso? para quem encaminhar e em qual momento?
138

Francileide
A violncia sexual domstica acontece de forma mais frequente dentro
da prpria famlia e raramente se manifesta num episdio isolado, nico.
Faz diferena tanto para a criana quanto para a famlia, a violncia ter
sido realizada por algum a quem se atribua certo tipo de confiana. Na
maior parte das vezes o autor o prprio pai ou algum que ocupa o
lugar de uma referncia paterna.
Frequentemente, a violncia somente uma das diversas formas de
relao entre essas pessoas, o que significa que esto intensamente presentes sentimentos contraditrios de amor e dio, respeito e desprezo,
confiana e medo.
Faz diferena se a criana ou o adolescente viveram um ato isolado ou
uma situao continuada, se o autor era algum de referncia deles ou no.
Os cuidados que se seguiram aps a revelao (se acreditaram, se protegeram, se desconsideraram) tambm influenciam, retroativamente, o
que foi vivido na poca do abuso. A gravidade subjetiva de uma situao
de violncia s pode ser aferida a partir das consequncias que surgem.
Uma situao aparentemente grave pode no ter consequncias to graves para determinada criana, e outra aparentemente menos grave pode
ter efeitos de maior desorganizao.
Sinais fsicos e/ou psicolgicos podem indicar que uma criana ou um
adolescente estejam sendo abusados sexualmente. No entanto, muito
importante saber que no apenas um sinal, mas um conjunto deles
que pode apontar quando uma criana ou um adolescente no esto
bem. Mas esses sinais no revelam necessariamente que eles estejam
sendo abusados. Uma adolescente que esteja sendo abusada pode passar
a ter um comportamento agressivo ou retrado, mas sabe-se tambm
que a irrupo dessa atitude no incomum no perodo da adolescncia.
O profissional deve estar atento para no ser negligente, mas tambm
muito importante que os sinais no sejam precipitadamente transformados em certeza.
Toda criana e todo adolescente devem ser bem acolhidos quando chegam em um servio de sade. Uma situao de suspeita de violncia
sexual requer cuidados e traz consequncias, independentemente de ter
acontecido ou no. necessrio que a criana e o adolescente possam
estabelecer uma relao mnima de confiana com o profissional para
139
poderem falar sobre o que lhes aconteceu. A confiana que pode ser
estabelecida de imediato muitas vezes tambm demora a acontecer, pois
cada criana tem um tempo e um modo singular para poder falar sobre
o que viveu. O profissional no deve deixar que sua vontade de ajudar
acabe atropelando o paciente, pois a forma como ele ir abordar a questo pode permitir ou impedir que a criana venha a falar sobre o que lhe
aconteceu. Se ela se sentir forada a falar, isso pode lev-la a se retrair.
Tambm importante que os pais sejam bem acolhidos, mesmo no caso
de ele(s) ser(em) o(s) autor(es) da violncia.
Sabemos que uma criana ou um adolescente podem viver em uma situao de violncia domstica durante um longo perodo sem conseguir
pedir ajuda. Quando algum pedido sinalizado, muito importante que
esse apelo seja escutado e tenha, como consequncia, desdobramentos
em cuidados ligados sade, instncia jurdica e/ou educao.
No caso de Francileide percebe-se que durante anos sua me no pde
ocupar, em relao situao do abuso, um lugar de garantia de cuidados para com a filha. Dessa forma, torna-se necessria uma interveno
jurdica para interromper a situao violenta e que introduza tambm
a importncia de a me e o pai virem a se responsabilizar juridicamente
por seus atos; e uma interveno no campo da sade mental que possibilite a construo de uma nova forma de funcionamento em que eles
possam vir a ocupar suas funes de me e de pai.
Pode-se dizer que faz diferena um caso de violncia domstica chegar para atendimento tendo passado ou no por uma instncia jurdica.
No simples para o profissional da sade perceber a melhor forma e
o melhor momento de fazer uma notificao. Um profissional que se
depara com a constatao ou suspeita de que uma criana ou um adolescente estejam sofrendo uma situao de violncia, muitas vezes precisa
de uma rede com a qual ele no conta de sada. importante que isso
no faa com que ele caia em uma situao de impotncia pensando
que no h nada a fazer ou de onipotncia como se ele pudesse
resolver sozinho toda a situao.
Se, como foi dito, importante que o profissional possa contar com uma
rede de apoio tanto para encaminhar para outras instncias quanto
para dividir as dificuldades em relao a sua interveno , a criana, o
adolescente e seus familiares tambm podem necessitar de ajuda para sair
de uma situao de isolamento, fato comum em casos de abuso sexual.
140
Como no caso de Francileide, fundamental que o paciente possa encontrar um lugar de escuta, em que possa falar da ambiguidade de seus sentimentos odiar, mas tambm amar o pai ; e do lugar que ocupou na
situao de violncia sentir-se vtima, mas tambm culpado. O tratamento psicoteraputico, se bem-sucedido, possibilitar que a criana
ou o adolescente possam se descolar desses lugares estanques de vtimas
ou de culpados ou seja, supervalorizar algum tipo de participao ,
para que possam construir relaes que no estejam necessariamente
baseadas nessa polaridade que muito facilmente se coloca em uma situao de violncia.
tambm fundamental que o profissional possa ouvir aquele que cometeu uma violncia. Para que esse sujeito possa estabelecer uma relao
de confiana, podendo falar tanto do ato de violncia quanto de seus
medos, inseguranas e dificuldades, necessrio que o fato no seja
reduzido ao ato violento cometido. dessa forma que se d ao autor da
agresso a oportunidade de criar outros tipos de relaes que no passem pela violncia. Independentemente de um espao de escuta, muitas
vezes necessrio afastar, da criana e/ou do adolescente, o autor do ato
violento. Isso vai depender de cada caso, principalmente da estrutura
familiar em que a criana ou o adolescente estejam inseridos. Existem
situaes extremas nas quais no h nem mesmo condio de a criana
encontrar esporadicamente o autor. Em outras, o fato de aquela situao
ter-se tornado pblica, possibilita mudanas na posio dos envolvidos,
podendo ocasionar o resgate de uma relao de confiana e afeto.
Para refletir
Considerando a ausncia de uma rede de apoio, que possibilidades voc
teria, como profissional, para atuar nesse caso?
e as possibilidades de abordagem no seu servio?
Como voc e seu servio poderiam estabelecer comunicao com outras
instituies para trabalharem o atendimento em rede?
poucos servios de ateno a vtimas de violncia atendem familiares agressores, especialmente, quando so homens e esto envolvidos em
abuso sexual.
Separar o autor da agresso do convvio familiar pode contribuir para uma

rotulao desse sujeito, fazendo-o crer que falhou irreversivelmente no seu
papel de cuidador. O estigma de agressor pode se transformar num desgnio
a ser cumprido, num comportamento que ser reproduzido em atos futuros.
141
para saber mais sobre o tema

crianas e adolescentes vtimas
de violncia, leia:
Famlias: parceiras ou usurias
eventuais? anlise de servios
de ateno a famlias com
dinmicas de violncia domstica
contra crianas e adolescentes,
coordenado por suely Ferreira
deslandes, simone Gonalves de
Assis e Helena O. silva (2004).
Notificao de maus-tratos contra
crianas e adolescentes pelos
profissionais da sade: um passo
a mais na cidadania em sade,
do Ministrio da sade (2002).
Ficha de notificao/investigao
individual (violncia domstica,
sexual e/ou outras violncias),
do Ministrio da sade.
Entre quatro paredes:
atendimento fonoaudiolgico a
crianas e adolescentes vtimas
de violncia, escrito por Milica
satake noguchi, simone
Gonalves de Assis e nilton
Cesar dos santos (2004).
A responsabilizao judicial desse indivduo pela violncia praticada

interrompe a licena para maltratar. Entretanto, sem o efetivo acompanhamento teraputico, essa ao no ser (re)significada, ficando apenas
no mbito da punio legal.
para a maioria da sociedade, a responsabilizao judicial do autor da

violncia significa apenas fazer com que ele pague por seus atos, deixando de lado qualquer viso mais ampla e compreensiva sobre a ateno
a esse indivduo.
Atualmente, todo profissional que atua no campo da sade, da educao e/ou da justia, se estiver atento, vai se deparar com situaes de
violncia em seu cotidiano de trabalho.
Em um caso de abuso sexual, a violncia psicolgica habitualmente est

presente. Mas nem sempre isso ocorre: um beb violentado, por exemplo,
pode nem se dar conta do que aconteceu. importante distinguir o trauma
emocional que ocorre aps a maioria dos abusos sexuais (muitas vezes
decorrente de reaes dos prprios familiares) do abuso psicolgico concomitante ao abuso sexual (atravs de ameaas, segredos, presses etc.).
Ambas as situaes devem ser alvo da ateno dos profissionais da sade.
Se a notificao no perder o seu carter de proteo, ela ser realizada

de forma mais precisa pelos profissionais e ser mais bem acolhida pelos
envolvidos na situao de violncia.
CASO DAYvson
Notificar significa iniciar um processo

cujo objetivo principal o de
interromper a violncia no mbito da
famlia (BrAsiL, 2004). essa notificao,
no entanto, no e nem vale como
denncia policial. ela indica que o
profissional da sade est dizendo ao
Conselho tutelar: esta criana ou este
adolescente e sua famlia precisam de
ajuda! A notificao no deve ser
vista como o cumprimento de uma
obrigao que tem fim em si mesma.
importante que o profissional da
sade acompanhe o trabalho do
Conselho tutelar, construindo uma
parceria que permita compartilhar a
deciso tomada para o melhor
encaminhamento dos casos atendidos
(nOGUCHi et al., 2004).
142
Dayvson, 14 anos, negro, cursando a 6 srie, foi ao posto de sade levado pela
me, que reclamava do fato de ele andar triste, isolado, sempre trancado no
quarto. relatou que sempre foi bom aluno, mas, no ltimo ano, comeou a ter
dor de barriga diariamente antes de ir para a escola, passando a chegar atrasado
e a faltar quase repetiu o ano. Durante a consulta com o clnico, Dayvson falou
pouco, mas ao ser perguntado pelo Dr. joo sobre o problema da acne, o adolescente se abriu, mostrando-se preocupado, perguntando ao mdico se existe um
tratamento para esse problema. Sem mais demora, Dr. joo conclui o exame fsico sem observar outras anormalidades, solicitou o exame parasitolgico de fezes
(EpF) e encaminhou Dayvson ao dermatologista.
Para refletir
Como voc avalia o atendimento prestado a dayvson? Que outras questes
poderiam ter sido investigadas durante a consulta?
DAYvSON vOltA CONSultA

Dayvson voltou consulta um ms depois, acompanhado da me, com o resultado do EpF: negativo. A consulta na dermatologia estava marcada para dali a
dois meses. Enquanto esperava a consulta, foi convidado a participar de um grupo na sala de espera, onde uma assistente social falava sobre os servios da
unidade, tirava dvidas e convidava as pessoas a participarem dos grupos de
reflexo.
Chegado o dia da consulta, foi ento recebido pela Dra. Clara, que pediu gentilmente me para esperar do lado de fora, de modo que ela pudesse conversar melhor com Dayvson. Incentivou o rapaz a falar sobre sua vida, sua relao
com a famlia, a escola e os amigos, sobre seus desejos e como se percebia
como pessoa. Dayvson revelou sentir-se feio, dizendo ter poucos amigos e que
na escola foi apelidado de p-de-moleque, o que chama ateno para o seu
problema de pele e o deixa muito infeliz, a ponto de no querer ir s aulas. vive
passando pomadas, mas, como no melhora, os colegas ficam zoando. Diz ter
vontade de se aproximar das meninas, mas fica sem coragem.
para saber mais sobre raa/

etnia, consulte os textos:
Onde voc guarda seu

racismo?, de Maurcio santoro
(2004).
www.ibase.org.br/modules.php
?name=Conteudo&pid=644
Sade da populao negra:

Brasil ano 2001, de Ftima
Oliveira (2002).
www.opas.org.br/publicmo.
cfm?codigo=68
Discriminao racial nas

escolas: entre a lei e as prticas
sociais, de Hdio silva Junior
(2002).
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/discrimina_racial.
pdf
Acidentes e violncia: conceito

http://bvsms.saude.gov.br/html/
pt/pub_assunto/acid_violen.html
Para refletir
Que fatores esto causando a solido de dayvson?
Qual a diferena na abordagem do caso pela doutora Clara e pelo doutor
Joo?
Que aes a equipe de sade e a escola podem desenvolver em relao a
esse caso?

Dayvson
Violncia entre estudantes bullying
A violncia entre estudantes, tambm chamada de bullying, motivo de
grande preocupao quando acontece de forma repetida e envolve desequilbrio de poder. Embora gere grande angstia para as vtimas, essa
situao costuma ser pouco valorizada pelos adultos, que muitas vezes
s se mobilizam quando as consequncias so trgicas. um problema
mundial, que perpassa todas as classes sociais, e acontece em praticamente todas as escolas. Os meninos tm maior chance de se envolver do
que as meninas.
para saber mais sobre

atividades de grupo e
protagonismo juvenil, leia:
Sade do adolescente:
adolescentes promotores de
sade: uma metodologia para
capacitao, do Ministrio da
sade (2000).
publicacoes/capa_adolescentes.
pdf
Protagonismo juvenil:
caderno de atividades, do
Ministrio da sade, em 2001.
publicacoes/protagonismo_
juvenil.pdf
143
Torna-se importante reconhecer os sinais de violncia, de forma a intervir precocemente, pois o bullying pode comprometer o futuro de todos
os envolvidos, sejam eles autores, alvos ou testemunhas.
O bullying se expressa de diferentes maneiras: implicar, colocar apelidos, excluir do grupo, intimidar, assediar, humilhar, difamar, agredir
fisicamente so algumas das formas. Alguns sinais podem indicar que a
criana ou o adolescente esto sendo alvo de bullying: aparecem em casa
com as roupas rasgadas, com feridas sem explicao, no querem ir para
a escola ou participar de atividades com os colegas, chegam da escola
tristes ou de mau humor. Os alvos do bullying so pessoas inseguras, com
pouca habilidade para fazer cessar a violncia. Sua baixa auto-estima
agravada pelas crticas que recebe e pela indiferena dos adultos. Tm
maiores chances de apresentar sentimentos de angstia, tristeza e solido, depresso e ideias suicidas.
Alguns fatores comumente esto associados aos agressores: impulsividade, dificuldade de seguir regras e de lidar com a frustrao, pouca
empatia. Frequentemente pertencem a famlias com pouca afetividade,
onde se usa a violncia como soluo de conflitos. Os autores de agresso tm maior chance de repetir o ano ou sair da escola, de fumar, beber,
se envolver em conflitos ou delinquncia. E as testemunhas tambm
sofrem com o ambiente de violncia, demonstram insegurana sobre o
que fazer e tm medo de se tornar a prxima vtima.
Para lidar com os alvos de bullying, a primeira providncia sempre
valorizar a queixa e o sofrimento, demonstrando desejo de ajudar. O atendimento, sempre que possvel, deve envolver a criana ou o adolescente,
a famlia e a comunidade escolar. fundamental que a escola promova
discusses sobre o fenmeno, tornando os professores mais atentos e
buscando estratgias para melhorar o relacionamento entre os alunos.
Os autores de agresso, assim como os alvos, tambm merecem especial
ateno.
Para refletir
Voc j vivenciou ou tomou conhecimento de algum caso de bullying? Que
encaminhamentos foram dados ao caso?
144
O atendimento do adolescente
A consulta com o adolescente deve possibilitar um momento de privacidade, de maneira a favorecer a expresso de sentimentos. O adolescente
tem direito ao sigilo e confidencialidade das informaes. Isso s deve
ser rompido nas situaes previstas por lei (notificao de situaes de
maus-tratos ao Conselho Tutelar) ou de risco vida.
A entrevista precisa respeitar a singularidade de cada jovem, evitando
formatos rgidos. Para que se possa conhecer o adolescente na sua integralidade fundamental criar um ambiente acolhedor, no qual o jovem
se sinta vontade para falar sobre sua vida, seus sonhos, seus projetos
para o futuro, sua relao com a famlia, com amigos, sobre escola, trabalho e lazer. importante que o profissional deixe claro para o jovem a
sua disponibilidade em escut-lo, sem fazer julgamentos.
Ao final da consulta, deve-se combinar com o jovem o que ser dito pelo
mdico aos seus responsveis, para no romper o vnculo de confiana.
interessante que a famlia seja envolvida e que o atendimento contribua para facilitar o dilogo entre seus membros.
O atendimento em grupo uma excelente estratgia para desenvolver habilidades e favorecer a expresso de sentimentos, a socializao de informaes e
a formao de redes afetivas. interessante fazer uso de metodologias participativas que permitam a convivncia com diferentes opinies e o respeito s diferenas, contribuindo para a equidade nas relaes tnico-raciais e de gnero,
bem como para a preveno da homofobia.
Recomendaes gerais sobre a violncia

contra a criana e o adolescente
k
A violncia domstica um fenmeno social complexo que

precisa ser enfrentado por diferentes instituies sociais, de forma
articulada. importante que se desenvolvam parcerias e contatos
com outras instituies para melhor acolhimento e conduo dos
casos de violncia familiar contra a criana e o adolescente.
Os casos de violncia contra a criana necessitam de uma avaliao ampliada, com participao de vrias categorias profissionais.
Mais informao sobre

preveno da violncia junto
aos rapazes voc encontra em:
Da violncia para a convivncia,

do instituto promundo (2001).
downloads/pdF/
daViolenciaparaConvivencia.pdf
Esfria a cabea, rapaz! uma

cartilha para rapazes sobre a
violncia contra mulheres, de Gary
Barker, instituto promundo (2003).
downloads/pdF/arte_esfria_
cabeca.pdf
para saber mais sobre
organizao de servios para
adolescentes, leia o documento
Sade integral de adolescentes
e jovens: orientaes para a
organizao de servios de
sade, do Ministrio da sade
(2005), no site:http://dtr2001.
saude.gov.br/editora/produtos/
livros/pdf/06_0004_M.pdf
145
O profissional da sade deve priorizar a assistncia criana e

sua famlia, e as medidas de proteo.
Os profissionais precisam estar sensibilizados e capacitados para

reconhecer e abordar de forma emptica as situaes de negligncia
detectadas.
O Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) prev que os

casos suspeitos ou confirmados de violncia contra a criana e o
adolescente sejam notificados ao Conselho Tutelar ou autoridade
competente da localidade (BRASIL, 2003).
necessria uma discusso ampla sobre os desfechos positivos

que a equipe de sade pretende alcanar, evitando medidas precipitadas que podem acabar por afastar a famlia.
Referncias
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mulheres. rio de Janeiro: instituto promundo, 2003.
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Legislao em sade).
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contra mulheres e adolescentes. Braslia, 2005. (srie A. normas e manuais tcnicos. srie direitos
sexuais e direitos reprodutivos, Caderno 6).
BrAsiL. Ministrio da sade. Protagonismo juvenil: caderno de atividades. Braslia, 2001.
BrAsiL. Ministrio da sade. Sade do adolescente: adolescentes promotores de sade: uma
metodologia para capacitao. Braslia, 2000.
BrAsiL. Ministrio da sade. Notificao de maus-tratos contra crianas e adolescentes pelos
profissionais de sade. Braslia, 2002. (srie A. normas e manuais tcnicos, 167).
BrAsiL. Normas para tratamento de violncia sexual de mulheres e adolescentes. Braslia, 2005.
BrAsiL. Sade integral de adolescentes e jovens: orientaes para a organizao de servios de
sade. Braslia, 2005. (srie A. normas e manuais tcnicos).
146
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148
7. Violncia de gnero na
vida adulta
Carlos Eduardo Zuma, Corina Helena Figueira Mendes,

Ludmila Fontenele Cavalcanti e Romeu Gomes
Este captulo tem como objetivo estimular o aluno a refletir sobre

a violncia na fase adulta da vida, a partir de uma perspectiva de
gnero. A metodologia adotada foi a apresentao de casos, textos de
apoio, vdeos e indicao de bibliografia adicional.
O captulo est dividido em duas partes: a primeira trata da violncia de
gnero contra a mulher, mostrando que esse um desafio para os profissionais da sade, e a segunda mostra um olhar sociocultural sobre os homens
e a violncia. Finaliza com um exerccio englobando todo o contedo.
vIOlNCIA DE gNErO
Caracteriza-se por qualquer ato que resulte em dano fsico ou emocional, perpetrado com abuso de poder de uma pessoa contra outra, em uma relao pautada
em desigualdade e assimetria entre os gneros. pode ocorrer nas relaes ntimas entre parceiros, entre colegas de trabalho e em outros espaos relacionais.
vIOlNCIA CONtrA pArCEIrOS NtIMOS
o conceito utilizado pela Organizao Mundial da Sade para violncia contra
parceiros que ocorre em todas as sociedades e camadas sociais. Inclui: atos de
agresso fsica, relaes sexuais foradas e outras formas de coao sexual,
maus-tratos psicolgicos e controle de comportamento. pode ocorrer em ambos
os sexos, em parceiros do mesmo sexo, mas as mulheres so mais vitimizadas,
especialmente nas sociedades em que as desigualdades entre homens e mulheres so mais marcantes (Krug et al., 2002).
149
Por gnero, entendemos a modelao por meio de atributos culturais

associados ao sexo e s suas peculiaridades biolgicas. Em outras palavras, definimos como gnero os modelos socialmente construdos acerca
do que vm a ser homem e mulher. Esses modelos costumam ser ancorados em hierarquias e desigualdades, estabelecendo relaes de poder
entre os sexos. Em geral, aos homens so atribudos papis que os colocam numa posio superior das mulheres. Nesse cenrio, so muitas as
cobranas e presses (fsicas, psicolgicas e sociais) para que as mulheres
atendam ao poder dos homens, considerado como natural, facilitando
que sejam frequentemente vitimadas pelos homens nas relaes interpessoais.
Estudos tm mostrado que homens e mulheres sofrem violncia de
gnero. O homem pode cometer violncias contra outros homens e contra si prprio para afirmar sua masculinidade. Pode tambm ser aprisionado, sem perceber, como vtima das prprias cobranas sociais que o
colocam em constante tenso e em permanente necessidade de ter que
demonstrar a sua masculinidade (GOMES; MINAYO; SILVA, 2005).
para mais detalhes sobre esse

tema, leia o artigo Violncia
contra a mulher: uma questo
transnacional e transcultural das
relaes de gnero, de romeu
Gomes, Maria Ceclia de souza
Minayo e Cludio Felipe ribeiro
da silva (2005), publicado no
livro impactos da violncia na
sade dos brasileiros, disponvel
em http://bvsms.saude.gov.br/
bvs/publicacoes/impacto_
violencia.pdf
Por ltimo, no podemos desconsiderar, como violncias de gnero,

aquelas cometidas por mulheres contra os homens e as cometidas nas
relaes entre as mulheres. Assim, as relaes violncia-gnero, atravessadas por questes de classe social, raa/etnia e de filiao a grupos,
podem fazer com que homens e mulheres se envolvam em atos violentos, como vtimas ou como autores, para afirmar identidades masculinas
e femininas, socialmente construdas.
Violncia de gnero contra a mulher: um

desafio para os profissionais da sade
MulHErES DE AtENAS
Voc encontra a letra completa dessa

composio no site: http://
chicobuarque.letras.terra.com.br/
letras/
150
Chico Buarque de Hollanda
Elas no tm gosto ou vontade

Nem defeito, nem qualidade
tm medo apenas
No tm sonhos,
S tm pressgios...
Violncia de gnero na vida adulta
CASO AINDA H tEMpO

Cena 1
Marilene, 53 anos, professora primria aposentada, nasceu no interior de Minas
gerais. Casada h 35 anos com romualdo, tem trs filhos dois homens e uma
menina, como ela diz. A filha, a ltima a ir embora, vive em outra cidade e est
grvida. romualdo policial militar e trabalha em sistema de plantes. s vezes,
ele bebe um pouco nas suas folgas, mas sempre em casa, para no desmoralizar a corporao. para muitos que os conhecem, a famlia deles perfeita, o
que motivo de orgulho para romualdo, que, apesar dos anos de farda e de ver
toda sorte de maldade, diz no ter se acostumado com a falta de valores morais
dos dias atuais. No entanto, a vida de Marilene no um mar de rosas. Desde o
namoro romualdo ciumento, e o fato de ela ter trabalhado fora por tantos
anos sempre foi motivo para cobranas e ofensas. Apesar disso, ela o considera
um bom marido. Afinal, para romualdo a famlia vem em primeiro lugar e ele
nunca deixou faltar nada em casa.
Mas de uns tempos para c, a vida de Marilene parece estar mais pesada,
dando a impresso para as pessoas de que ela est desligada ou triste. Desde o
casamento de larissa, sua caula, a casa ficou mais vazia, silenciosa e, s vezes,
Marilene passa o dia sem conversar com ningum. Suas companhias so a televiso e Dotinha, uma cachorrinha que seus filhos trouxeram para casa h mais
de 12 anos. Ela tambm est velha e j no quer mais sair para dar os longos
passeios das duas. Agora, Marilene percebe que ela, Dotinha, quem levava Marilene para dar uma volta e ver o mundo. Dotinha doente, Marilene aposentada,
os filhos casados, romualdo fora de casa no trabalho. Mas, pensando bem, romualdo fora de casa no era de todo ruim. pior quando ele volta. vai chegando
a hora e Marilene j sabe, suas mos comeam a suar, seu corao a bater mais
rpido. Sempre fora assim, anos a fio, mas agora, no silncio da casa vazia, parecia que ela estava mais abandonada ao temperamento forte de romualdo,
que, s vezes, sem que ela soubesse o porqu, chegava acusando-a de coisas que
ela jamais fizera ou imaginara fazer.
parando para pensar, Marilene via que os filhos que depois de crescidos a defendiam do pai nas discusses tinham mesmo que seguir sua vida e no ficarem agarrados barra de sua saia. Mas era difcil v-los partir, mesmo que ela
ficasse feliz por t-los encaminhado na vida. E disso Marilene tinha orgulho: era
uma tima me e seus filhos, formados, fortes e casados eram a prova.
Ela vivera para sua famlia e sempre acreditara que com o tempo e a idade romualdo fosse melhorar. Sempre tentara ser compreensiva, dando um desconto pela
infncia difcil que ele tivera, longe da me que o abandonara com uma tia, raramente vendo seu pai, que se casara novamente e constitura uma nova famlia,
151
onde ele no tivera lugar. E, alm de tudo, o trabalho. O trabalho de romualdo o

deixava muito nervoso. Marilene nunca sabia se ele voltaria para casa ou no.
Quando dava uma notcia urgente na televiso sobre tiroteio, o corao de Marilene disparava. E era duro reconhecer: houve vezes em que ela desejara que romualdo fosse um dos policiais mortos no confronto com os bandidos. Agora, a
televiso j nem dava mais essas notcias, toda hora havia policiais mortos em
tiroteios, e ela continuava a ter certeza da volta de romualdo, vivo, pelo mal-estar
que sentia quando Dotinha latia junto ao porto.
Em uma manh ainda comeando a raiar, enquanto passava o caf de romualdo,
com Dotinha aos seus ps parecendo querer lhe dizer que pelo menos ela sabia
o porqu do seu brao inchado e dolorido, Marilene decidiu fazer uma coisa sobre a qual j pensara antes. Depois que o marido sasse, ela pegaria um nibus
para ir ao posto de Sade que ficava distante uns bairros de sua casa. Ela s ia
ao mdico quando estava doente, sempre no Hospital da polcia e acompanhada
por romualdo. Marilene via na televiso as campanhas do governo sobre a importncia de fazer o preventivo, mas lhe faltava coragem; afinal, era to constrangedor... E ainda seria pior ficar na consulta com o mdico sabendo que romualdo estava l fora e depois iria descontar nela. porque na frente do mdico
ele era uma pessoa, mas, com ela, era outra. Na noite anterior, por exemplo, ao
chegar do trabalho, ele se mostrara zangado simplesmente porque ela havia esquecido de deixar acesa a luz da garagem. E quando romualdo estava zangado
tudo podia acontecer. Ela ainda tentara acender a luz, mas ele torcera seu brao
at que ela ficasse no cho, humilhada, e ele gritando que no adiantava mais.
Depois disso criticara a sua comida e a mandara parar de fazer drama. Afinal,
estava chorando por qu?
Quando seus filhos ainda estavam em casa, ele no a agredia fisicamente na
frente deles. S as paredes de seu quarto e seu travesseiro conheciam, como ela,
quem era romualdo. Marilene j o conhecia muito bem, e sabia que nessa manh ele se comportaria como se nada tivesse acontecido. Na verdade, seria at
atencioso e quando voltasse para casa noite iria perguntar por que ela no
aproveitava para ligar para larissa. Ela sentia vergonha, nem isso se sentia
vontade para fazer em sua prpria casa. romualdo botara um cadeado no telefone, para ela no ficar pendurada no fio falando bobagem. Mas que bobagem ela falaria? E com quem? Seus parentes moravam longe e com o tempo
perdera o contato com quase todos. Das colegas do antigo trabalho tambm tinha poucas notcias. para quem ela ligaria, a no ser para a filha? Mesmo para
os filhos, que moravam na mesma cidade, ela ligava pouco. No gostava de incomodar e tinha medo que as noras e os genros implicassem.
Marilene estava decidida e esse sentimento, ao mesmo tempo, lhe dava medo e
a deixava animada: iria ao mdico para cuidar do brao que estava roxo e doendo depois que romualdo o torcera na noite anterior.
152
Para refletir
Liste as formas de violncia que voc identifica no cotidiano de Marilene.
Quais motivos levam uma mulher a permanecer em uma situao de violncia
conjugal?
Texto para reflexo sobre a Cena 1 do caso

Ainda h tempo
Mudanas fundamentais no lugar social das mulheres ocorreram a partir
da segunda metade do sculo XX: a necessidade de se inserirem no mundo
pblico do trabalho; a plula anticoncepcional, descolando o inexorvel
medo de engravidar da vivncia da sexualidade feminina; os movimentos
feministas ganhando as ruas do mundo inteiro, clamando pela igualdade
de direitos. Milhes de mulheres brasileiras tm hoje a oportunidade de
escrever uma histria diferente das de suas mes e avs. Outras tantas se
veem obrigadas a ser provedoras de suas famlias e lamentam os tempos
passados quando os papis familiares de homens e mulheres estavam
claramente definidos, e o desemprego de seus companheiros e pais no
as fazia acumular tantas responsabilidades sozinhas.
As mudanas no se do por substituies, mas num processo, por sobreposies que deixam rastros e vestgios em nossas subjetividades. Mesmo
com todos os valores e as novas marcas agregados, a constituio da identidade feminina no foi abolida, a fora do lugar social atribudo figura
materna como responsvel pelos filhos, pela ordem e manuteno da
famlia ainda est presente. Na histria de Marilene podemos perceber
isso. Em suas reflexes, enquanto repassa parte de sua vida do modo
como entende as dinmicas familiares, ela nos d um exemplo das relaes de fora constantes e muitas vezes desiguais , presentes entre
homens e mulheres. No entanto, a subordinao de Marilene a uma
ordem conjugal onde a violncia praticada de diferentes formas a faz
deprimir e sofrer, no precisa ser imutvel, por mais difcil que paream
as mudanas para o curso da vida de mulheres com histrias como a dela.
Na vida de Marilene, a violncia no comeou no episdio daquela noite.
Ela est presente em diferentes graus e formas durante toda a sua vida
conjugal, expressando relaes assimtricas e de tenso que se intercalam
com episdios de uma breve trgua, muitas vezes fazendo os envolvidos
acreditarem que as relaes sero diferentes a partir do episdio violento,
caracterizando o que denominado de ciclo da violncia.
153
Figura 1 Ciclo da violncia

insultos, humilhaes,
intimidaes e
provocaes mtuas
Ameaas
Agresses
tenso
Ciclo de Violncia
pequenos conflitos
frequentes
Lua-de-mel
episdio
agudo de
violncia
Figura feminina
(passiva)
Figura masculina
(dominadora)
Fonte: Adaptado de Cardoso (1996) e soares (1999).
para saber mais sobre esse

assunto leia o Captulo 9 sobre
violncia de gnero, no livro
Violncia faz mal sade, do
Ministrio da sade,
coordenado por Claudia Araujo
de Lima (2004), disponvel em
http://dtr2001.saude.gov.br/
editora/produtos/livros/
pdf/06_0315_M.pdf
154
Sabemos pouco sobre a famlia de origem de Marilene, mas podemos

perceber que ela vive um determinado isolamento social que no ocorreu de repente e que est presente em muitas das histrias de mulheres que, como ela, vivem situaes abusivas junto aos seus parceiros
ntimos. Em sua histria encontramos vrios elementos que sinalizam
a cronicidade dessa situao, assim como fatos que vm contribuindo
para sua vulnerabilidade: a idade de Marilene, sua aposentadoria, os
filhos que saram de casa, o envelhecimento da cachorra e o contexto
do trabalho de Romualdo. E a tudo isso somam-se os medos e receios
de perdas, bastante frequentes em situaes similares dela. Exemplos
so o medo da reao do companheiro e a possibilidade de ele agredi-la,
abandon-la ou mesmo de mat-la; o medo de perda da famlia como
espao onde seu papel social de me e esposa reconhecido; o medo de
perder a guarda dos filhos, quando esses so crianas ou adolescentes, e
de que eles a responsabilizem pela separao e pelo sofrimento; o medo
de perder sua casa e ficar sem nada, como se esta representasse o espao
de segurana que a famlia deveria ser.
Se pensarmos sobre todos esses medos e muitos outros que povoam
as mentes e os coraes dessas mulheres, poderemos compreender um
pouco de suas dvidas e de seus impasses o que para ns, durante
os atendimentos, pode ser entendido somente como uma situao de
exposio a graves riscos sade e segurana delas.
CASO AINDA H tEMpO

Cena 2
Mais um dia naquele calor interminvel e senhas sem fim! Adriano estava formado h pouco mais de cinco anos e no podia ainda dispensar o emprego pblico no posto de sade. Apesar de sua residncia mdica ter sido em Angiologia, l ele era clnico geral. Adultos de todas as idades e com todos os problemas
esperavam que ele resolvesse tudo com uma receita e, quem sabe, com alguns
pedidos de exame. Ele respirou fundo e se dirigiu porta do consultrio com a
ficha do prximo, ou melhor, da prxima paciente: Marilene Azevedo.
uns dias eram piores do que outros, e esse parecia ser um daqueles! Adriano comeava a se sentir mal, desconfortvel, sem saber o que fazer para ajudar aquela
mulher. A consulta j se alongara mais do que de costume e ele no conseguia ter
certeza sobre suas suspeitas. Ser que aquela mulher estava sendo agredida por
seu marido? Como saber a verdade? Como ter certeza sem perguntar diretamente, e como perguntar uma coisa dessas a uma senhora como aquela? pela ficha,
dona Marilene nem era to idosa, mas por algum motivo lhe parecia familiar, talvez pelo seu jeito materno e discreto. Adriano afastou essa ideia e tentou se concentrar, pensando em qual seria a melhor forma de ajudar a paciente.
prescreveu um anti-inflamatrio para a toro do brao, que ela alegava ter
acontecido quando cara de uma cadeira na vspera. A histria dela no o convencera, mas ela tambm no confessava que o marido a agredira. E se ela dissesse, o que ele, um mdico, faria? No tinha ideia sobre como agir em uma situao dessas! No era a primeira vez que desconfiava que uma paciente
pudesse estar sendo agredida pelo marido ou namorado, mas como no tinha
certeza e elas eram evasivas, acabava no confirmando suas suspeitas. At porque elas, na maioria das vezes, no retornavam. As queixas eram as mais diversas e os motivos alegados tambm.
Mas, naquela manh, o caso de dona Marilene tinha mexido com ele. , talvez j
fosse hora de tirar umas frias ou largar aquele emprego no posto! Estava ficando com o corao mole. lembrando-se de um cartaz que vira no corredor e de
uma circular que recebera da direo da unidade havia pouco tempo, Adriano
ento abriu uma pasta de impressos e preencheu o Formulrio padro de encaminhamentos para casos suspeitos ou confirmados de violncia contra a mulher, que as pessoas no posto chamavam de encaminhamento da vvI (vtimas
de violncia Intrafamiliar). Depois, encerrou a consulta, pedindo a dona Marilene que entregasse aquele papel na recepo. A partir da, eles agendariam uma
consulta com a assistente social ou a psicloga. um pouco constrangida, ela
agradeceu, estendendo-lhe a mo. Ele a acompanhou at a porta, como se ainda
155
houvesse algo a fazer por ela. Ao ver a porta se abrir, o prximo paciente se levantou. Adriano pediu que ele esperasse um pouco, entrou no consultrio e
afrouxou o colarinho da camisa sob o pesado jaleco branco. Ele precisava respirar um pouco antes de continuar sua rotina de trabalho.
Figura 2 profissionais de sade conversam sobre o caso de Marilene
Como saber a
verdade?
ilustrao: edvando Jacinto Correia (2006)
Ser que aquela

mulher estava sendo
agredida por seu
marido?
Como ter certeza sem

perguntar diretamente e como
perguntar uma coisa dessa a
uma senhora
como aquela?
Marilene gostara do doutor Adriano. Ele at lembrava seu filho mais velho. parecia srio, competente. Ela se sentira confusa ao sair do consultrio, mas tambm aliviada. Afinal, o que fora fazer l? Do que estava se queixando? E o que
ele queria saber com aquelas perguntas? Bom, ela gostara dele. pena no ter
marcado outra consulta. Mas, tambm, os mdicos so to poucos e to ocupados! Ela tivera sorte de conseguir ser atendida na primeira vez e at se sentiu
meio culpada ao pensar que poderia ter ido ao Hospital da polcia.
para saber mais, leia o artigo

Violncia contra a mulher:
estudo em uma unidade de
ateno primria sade, de
Lilia Blima schraiber et al.
(2002), disponvel em http://
www.scielo.br/scielo.
php?pid=s0034102002000400013&script=sci_
arttext.
156
Enquanto esperava pela sua vez na recepo, Marilene pensava sobre o encaminhamento do doutor Adriano. O que eram essas letras vvI? Ser que ele suspeitara de alguma doena que nem ela sabia que tinha? Como diz o ditado popular, quem procura, acha. O que ser que ela procurava, indo ao posto? O que
havia encontrado? Mas no, ela logo se tranquilizou. Se fosse alguma doena, o
doutor Adriano a teria encaminhado para um outro mdico, e no para a assistente social ou a psicloga. Ser que ele achava que ela estava sofrendo dos nervos
por ter quase chorado durante o atendimento? Marilene ficou na dvida se deveria ou no marcar aquela consulta, mas, como gostara do mdico, resolveu dar
uma chance. Depois decidiria se iria ou no. Isso dependeria de a consulta coincidir com os plantes de romualdo. Marilene saiu do posto um pouco mais animada, experimentando uma sensao estranha de ser um pouco mais dona de si.
k
Para refletir
O que voc, profissional da sade, sentiria ao suspeitar que pode estar
atendendo uma mulher em uma possvel situao de violncia conjugal? Liste
trs de seus pensamentos e trs de seus sentimentos.
em sua opinio, por que Marilene no contou ao doutor Adriano sobre a
verdadeira causa de seus machucados e sobre a situao de violncia em que vive?
Analise a abordagem do profissional e o processo de escuta presente no
atendimento. diante da suspeita do doutor Adriano, qual deveria ter sido a
conduta dele? existe um momento ideal para o profissional da sade abordar
com uma mulher sua suspeita de violncia conjugal? em nosso caso, como
fazer se Marilene no retornar unidade de sade?
Agora, volte primeira questo proposta nesta reflexo e analise os
pensamentos e sentimentos listados por voc.

Ainda h tempo
Quando estamos no trabalho de todo dia, raramente temos tempo e
oportunidade de conhecer como pensam as pessoas que atendemos.
Perguntamos sobre seus corpos, sobre aspectos de seus estilos e hbitos
de vida; s vezes ouvimos como elas se sentem, mas no percorremos
os caminhos de suas histrias, suas formas de compreender o mundo e
os determinismos e atalhos que as levaram a procurar atendimento na
rede de sade. Assim, quando recebemos mulheres como Marilene nos
postos, ambulatrios e outros setores, especializados ou no, acabamos
por perguntar aquilo que julgamos ser importante para o melhor atendimento, mas desconhecemos que outros motivos podem t-las levado a
nos procurar. No entanto, por vezes acreditamos que algo no apresenta
nexo nos relatos que ouvimos e nos sentimos instigados a descobrir.
A isso o doutor Adriano deu o nome de verdade.
Nos atendimentos a pessoas vtimas ou envolvidas em situaes de violncia conjugal, conheceremos suas verses sobre as experincias que
viveram, e estas nos sero narradas dependendo do vnculo pessoal e
institucional que estabelecermos no atendimento. Histrias como as de
Marilene so bastante frequentes, mas nem sempre estamos preparados
para descobri-las por meio dos sinais e pistas apresentados por mulheres,
que, como ela, esto assustadas e divididas entre o desejo e a expectativa
157
de serem cuidadas e protegidas por ns, rompendo com o silncio da

violncia conjugal, e, ao mesmo tempo, temem ser descobertas e mais
expostas a essa mesma violncia.
Leia mais sobre o assunto no

artigo Caracterizao dos
casos de violncia domstica
contra a mulher atendidos em
dois hospitais pblicos do rio
de Janeiro, de suely Ferreira
deslandes, romeu Gomes e
Cosme Marcelo F. passos da
silva (2000), disponvel no site:
www.scielo.com.br.
O doutor Adriano estava na hora e no local certos para atender a uma

dessas mulheres, mas ele no se sentia preparado, embora ocupe um
lugar estratgico para o atendimento s formas mais sutis de violncia
intrafamiliar que acomete mulheres adultas. A ele, clnico geral, elas
chegam trazendo suas queixas confusas, que diferem das relacionadas s
questes reprodutivas femininas, e assim estariam sendo atendidas pelos
ginecologistas e obstetras. As manifestaes clnicas podem ser agudas
ou crnicas e suas repercusses, fsicas, emocionais e sociais. Profissionais da sade, como o doutor Adriano, atendem casos de traumas acidentais domsticos, de inflamaes e dores plvicas, dores de cabea,
asma, sndrome de intestino irritvel, depresso, ansiedade e desordens
de sono e alimentao, sem saber que esses quadros podem encobrir
histrias como a de Marilene. O seu papel, assim como o de cada profissional da sade, deve ser o de contribuir para a construo de uma vida
sem violncia para essas mulheres e suas famlias.
CASO AINDA H tEMpO
Cena 3
Marilene procurou no se atrasar para a consulta, pois dessa vez no precisaria
de senha: estava agendada com a assistente social. Anete era jovem para j ser
formada, pensou Marilene ao ser recebida de forma atenciosa por ela. No comeo, desconfiada, Marilene ouvia e respondia com o mnimo de palavras. Mas
Anete parecia compreender o que Marilene passava. Ela perguntou se Marilene
sabia por que estava ali, e diante de sua negativa com a cabea, explicou que
aquele era um ambulatrio para atender mulheres e seus familiares vtimas de
violncia que acontecia em suas prprias casas, da aquela sigla no papel do
encaminhamento do doutor Adriano: vvI vtima de violncia Intrafamiliar.
Aos poucos, Marilene ia se sentindo vontade e contando sua histria. Conforme falava, percebia que era escutada com interesse e sua alma ficava mais leve.
O tempo da consulta passou voando. Ao mesmo tempo, tinha a impresso de
que falara mais naqueles minutos do que no ltimo ano inteiro. E o engraado
que tambm sentia-se sabendo mais sobre o que acontecia com ela e com
tantas outras mulheres que viviam em silncio suas histrias de violncia e de
pouco dilogo com seus companheiros. Marilene se perguntava como ela, uma
professora primria que assistia a tantos programas de televiso e lia o jornal
158
todos os domingos, nunca pensara no que tinha em comum com as mulheres

que apareciam nos noticirios, e das quais tinha pena. E pensava: Como ela
aguenta isso do marido? por que continua casada? Sem que Anete a obrigasse
a falar, ela havia contado muito sobre sua vida e sentia como se houvesse contado para ela mesma o que tentara ocultar com lgrimas e sofrimento durante
todos os anos de namoro, noivado e casamento com romualdo.
Ao final do atendimento, Anete perguntou se podiam marcar para que ela retornasse na semana seguinte. Marilene desconfiou, achando muito rpida a prxima consulta, mas teve coragem de dizer:
No me leve a mal, est sendo timo conversar com a senhora, mas eu no
vou me separar do meu marido, destruir a minha famlia, s porque falei sobre
tudo isso aqui. verdade que romualdo s vezes exagera, mas no posso ir a
uma delegacia contar o que acontece comigo para colegas dele! Quem ia acreditar em mim?
Eu entendo, dona Marilene, mas no se preocupe. No espero que a senhora
tome decises que podem mudar sua vida sem que tenha certeza do que quer.
Hoje a senhora comeou a conhecer um pouco mais sobre os seus direitos e agora sabe que no est sozinha. A senhora j chegou at aqui e pode falar sobre o
que acontece com a senhora e de sua vontade de mudar e se sentir melhor. Isso
j um grande comeo. um caminho se faz caminhando, dona Marilene. um passo de cada vez. O importante a senhora continuar a se cuidar. Quem sabe da
prxima vez no podemos marcar tambm uma consulta no ginecologista, j que
a senhora falou que nem se lembra da ltima vez que foi a um?
O jeito acolhedor de Anete deixara Marilene mais tranquila. Se para voltar ao
posto tivesse que denunciar seu marido de tantos anos, ela no poderia retornar
quele lugar. E ela havia gostado tanto de conversar com Anete; at ficara animada com a ideia de ir ao ginecologista. Claro, precisaria dar um jeito para ir na
outra semana sem que romualdo soubesse, mas valeria a pena. Marilene sentia-se esperanosa ao voltar para casa. O caminho percorrido pelo nibus lhe
pareceu curto para pensar em tantas coisas, enquanto acariciava os panfletos
que recebera de Anete. Ela sabia que teria que guard-los com cuidado, mas ia
dar seu jeito. Sentiu-se mais calma, parecia que sua semana estava comeando
naquele dia.
Para refletir
Analise o segundo atendimento prestado a Marilene. Que aspectos voc
imagina terem sido priorizados por Anete no atendimento?
em uma unidade de sade, de quem deve ser a responsabilidade pelo
atendimento de mulheres com histrias semelhantes de Marilene?
159

Ainda h tempo
Em todo o Brasil, iniciativas governamentais, dos servios e profissionais da
sade, assim como dos movimentos sociais, das organizaes no governamentais e de categorias profissionais, tm discutido e construdo propostas
de atendimento a mulheres em situao de violncia e a suas famlias.
Dentre as formas de violncia que acometem as mulheres, as perpetradas pelo parceiro ntimo marido, ex-marido, namorado, ex-namorado
so as mais frequentes. Um bom atendimento a essas mulheres passa
prioritariamente pela formao contnua dos profissionais da rede de
sade, em uma perspectiva mais ampla, que inclui outras disciplinas
e campos de saberes, como segurana pblica e direitos humanos. Ao
mesmo tempo, a implementao dos atendimentos exige a articulao
dos profissionais em espaos interdisciplinares, j que cada um tem algo
com que contribuir para o atendimento e para a formao da equipe.
Preservadas as especificidades e competncias de cada categoria, o desafio do atendimento s mulheres em situao de violncia cria a necessidade de revermos os nossos limites e somarmos foras, de modo que
todos os profissionais, em equipe ou individualmente se tornem responsveis. Sendo assim, bom sabermos que:
k
fundamental que todos os envolvidos no atendimento possam

desenvolver uma atitude que possibilite mulher sentir-se acolhida.
S podemos avaliar a histria que nos conta a mulher com os

riscos, as vulnerabilidades, os limites, as motivaes e as possibilidades dela e de sua rede familiar e social se estabelecermos um
vnculo de confiana pessoal e institucional.
Auto-estima um sentimento e um
juzo de valor que se tem em relao
a si mesmo. expressa-se nas atitudes
e nos comportamentos, podendo ser
mais positivo ou negativo.
Devemos fortalecer a autoestima e a autonomia da mulher,

respeitando seu direito de escolha, sem que ela acredite que ir
frustrar nossas expectativas e com isso comprometer a ateno que
lhe dispensamos no atendimento.
importante que a equipe e o profissional construam com a

mulher uma perspectiva gradual de mudana, singular a cada caso,
na qual ela possa se apropriar dos benefcios de cuidar de sua sade
e segurana.
Para que mudanas possam ocorrer, preciso que a mulher

saiba que sujeito de direitos e receba informaes sobre os rgos
competentes para apoi-la e orient-la, incluindo sugesto para
que procure esses rgos, dependendo de cada situao (delegacias
160
policiais, de preferncia as especializadas no atendimento mulher;

institutos mdicos legais; defensorias pblicas; juizados e organizaes no governamentais).
k
As equipes e unidades de sade devem trabalhar em rede, articuladas e constituindo novas redes intersetoriais de ateno a essas
mulheres.
vIDA
Chico Buarque de Hollanda
Me lancem sinais
Arranca, vida
Estufa, veia
Me leva, leva longe
longe, leva mais...
Lembre-se de que cada

atendimento nico, assim
como nica cada histria de
vida das mulheres que voc
atende. portanto, novas
dificuldades sempre surgiro,
exigindo sua criatividade,
disponibilidade, competncias e
articulaes interpessoais,
interprofissionais, institucionais
e intersetoriais.
Conhea a letra completa da

composio no site: http://
chicobuarque.letras.terra.com.br/
letras/
CASO grAvIDEZ DE DAlvA

Dalva, moradora da Comunidade Flor de liz, 28 anos, negra, dona de casa, tendo estudado at a sexta srie do ensino fundamental, com dois filhos (5 e 7
anos), est com oito semanas de gestao de seu terceiro filho. O pai seu companheiro Antnio, com quem vive h oito anos. Dalva natural de Sobral, no
Cear, onde se encontra o restante de sua famlia.
Ela comeou o pr-natal no posto de sade prximo a sua residncia e, durante
a primeira consulta mdica, contou ao seu mdico, doutor Francisco, que seu
companheiro uma pessoa boa, mas que est desempregado no momento e
tem se tornado cada vez mais agressivo. Antnio agride verbalmente Dalva e
tambm a obriga a ter relaes sexuais contra vontade.
Doutor Francisco perguntou se Dalva e seu companheiro desejavam essa gravidez, e se ela usava algum mtodo contraceptivo. Dalva informou que seu companheiro se recusa a usar camisinha e que ela j tentou se adaptar plula vrias vezes, mas que acaba passando mal. O mdico solicitou os exames de
rotina de pr-natal, realizou o exame clnico, prescreveu alguns suplementos
minerais e vitaminas, orientou sobre a dieta e constatou que Dalva encontrava-se em boas condies de sade. Em seguida, o doutor Francisco encaminhou-a
para o servio social da unidade, para que Dalva recebesse as orientaes necessrias, remarcando o retorno para dali a quatro semanas.
161
Texto para reflexo sobre o caso Gravidez de

Dalva
Embora os nmeros no sejam divulgados, a histria de Dalva acontece
com a quarta parte das mulheres que frequentemente procuram os servios de sade. Para compreender e intervir em situaes como a que
Dalva apresentou necessrio que voc reflita criticamente sobre alguns
conceitos e sobre o seu dia a dia de trabalho, oferecendo sugestes para
a soluo dos obstculos a enfrentar.
A violncia sofrida por Dalva dificilmente identificada pela maioria
dos profissionais da sade, apesar de a violncia contra a mulher ser
um fenmeno universal que atinge mulheres de todas as idades, classes
sociais, raas, etnias, religies, opes sexuais, condies sociais e culturais. Por que isso acontece?
A violncia contra a mulher um problema cultural, que envolve o
modo como as mulheres veem a si prprias e como so vistas. Dessa
maneira, existem crenas que legitimam a violncia contra a mulher.
Por exemplo: o modo como homens e mulheres devem se comportar no
casamento e em sociedade, a hierarquia existente entre o casal, o sexo
como uma obrigao conjugal, a famlia como um espao sempre harmonioso e de proteo. O controle da mulher pelo homem exercido
por meio do controle do seu corpo.
O modo como organizamos os servios de sade, ou seja, o modo como
o doutor Francisco atende as mulheres, condicionado por suas formao profissional e vivncia como pessoa, influenciado pela cultura.
Nesse sentido, a forma de ver a violncia contra a mulher e as estratgias
de preveno adotadas esto relacionadas com as ideias, os mitos e conceitos apreendidos nesse contexto.
Para refletir
Voc capaz de recordar momentos de sua formao profissional ou de
sua vida pessoal em que refletiu sobre a violncia contra a mulher? tente se
lembrar de ditados populares ou de como a mdia aborda o tema.
162
Violncia contra a mulher como uma

violncia de gnero
Violncia de gnero um conceito fundamental para ajudar voc a ampliar
sua compreenso sobre a agresso sofrida por Dalva. uma manifestao
de relaes de poder historicamente desiguais entre homens e mulheres,
em que a subalternidade no implica a ausncia absoluta de poder. No
a diferena sexual em si mesma, mas a representao dessa diferena
no mbito do imaginrio e do desempenho social construdo para
homens e mulheres. No entanto, quando estivermos atendendo a uma
mulher em situao de violncia conjugal, devemos tambm considerar
outros fatores de vulnerabilidade, como a sua faixa etria, alm de sua
raa e etnia. Esses fatores, associados a outros, como escolaridade, pouca
rede social, excluso do mercado de trabalho e condies socioeconmicas podem ser elementos que contribuem para a violncia e determinam
o acesso dessas mulheres rede de sade.
importante observarmos que existem formas mais comuns dessa violncia contra a mulher e na maioria das vezes elas se entrecruzam, como
j visto no incio do livro: violncia fsica, sexual, psicolgica, bem como
a violncia institucional e patrimonial.
A violncia perpetrada pelo homem contra a mulher, como no caso de
Dalva, um dos tipos de violncia de gnero, que tambm pode ocorrer quando falamos de violncia entre pessoas do mesmo sexo, em que
possvel haver uma distribuio desigual de poder. A subordinao
vivida por Dalva agrava-se em funo da pouca escolaridade, da dependncia econmica de seu companheiro, cujo papel de provedor encontra-se ameaado pela situao de desemprego, e da carncia de recursos
sociais e familiares para romper com o ciclo da violncia. A suposta
superioridade masculina impe ainda a relao sexual indesejada e a
responsabilidade pelo cuidado familiar e pelo controle da fecundidade.
O artigo A questo de gnero

no Brasil, de Jacqueline
pitanguy (2003a), pode
ajud-lo a saber mais sobre o
assunto. ele est disponvel em
http://www-wds.worldbank.
org/external/default/
WdsContentserver/Wdsp/iB/20
05/09/27/000160016_2005092
7102957/rendered/pdF/33341
guese0Br0questao0de0genero.
pdf
Desse modo, a violncia contra a mulher encontra justificativa em normas sociais baseadas nas relaes de gnero, ou seja, em regras que reforam uma valorizao diferenciada para os papis masculino e feminino.
Por outro lado, a condio de vtima da mulher que se encontra em
situao de violncia refora os esteretipos correntes de que as mulheres, nessas situaes, seriam sujeitos incompletos e carentes de tutela
especializada, incapazes de superar as dificuldades vivenciadas. As con163
cepes que temos sobre as capacidades e incapacidades das mulheres

nas relaes violentas esto no cerne de nossa escuta e abordagem dos
casos que atendemos. Parte das mulheres agredidas, ao contrrio do que
parece indicar o senso comum, no so vtimas passivas incondicionais.
Elas utilizam dispositivos para proteger a si mesmas e a seus filhos, e
o que seria interpretado como passividade pode ser uma estratgia de
sobrevivncia ou de mudana na relao conjugal e familiar.
Lembramos aqui que geralmente existe uma dinmica violenta envolvendo os familiares. Por isso, importante sempre observar a postura da
mulher com o companheiro e vice-versa, e a postura tanto da mulher
quanto do companheiro com cada um dos filhos.
No se pode esquecer tambm dos outros membros da famlia. Essa
intrincada relao e os diferentes papis assumidos por cada um devem
ser avaliados e usados como fonte de atuao profissional durante o
atendimento mulher agredida.
Para refletir
Utilizando os conceitos abordados, faa tambm um balano a respeito das
situaes de violncia contra a mulher que voc j atendeu. Que obstculos
voc identificou para reconhecer essas situaes?
Quais as consequncias da violncia

contra a mulher?
Como voc sabe, a violncia contra a mulher constitui uma violao dos
direitos humanos e um grave problema social e de sade pblica. Esse
fato causa morte e incapacidade, com maior prevalncia entre as mulheres em idade reprodutiva; acontece nas diferentes etapas do ciclo de
vida; anula a autonomia da mulher e mina seu potencial como pessoa e
membro da sociedade, alm de provocar repercusses intergeracionais.
As mulheres atingidas ficam mais vulnerveis a outros tipos de violncia, prostituio, ao uso de drogas, gravidez indesejada, s doenas
ginecolgicas, aos distrbios sexuais, depresso, ao suicdio, s doenas
sexualmente transmissveis, morte materna, ao pr-natal tardio, gravidez na adolescncia, ao aborto espontneo, s desordens psicolgicas
e aos danos fsicos.
164
As mulheres que vivem com parceiros violentos passam por dificuldades

para negociar o sexo seguro (incluindo o uso de preservativo) e o uso
de contraceptivos para se protegerem contra a gravidez indesejada, que
acarreta famlias mais numerosas. Estima-se que o ndice de gestaes
decorrentes de violncia sexual oscile entre 1% e 5%. Mais da metade
dos casos de violncia sexual ocorre durante o perodo reprodutivo da
mulher.
interessante atentar para o seguinte fato: a gravidez vista pela sociedade como um momento sagrado e cercado de cuidados e protees;
todavia, durante esse perodo, relativamente comum a experincia da
violncia. E mais: em muitos casos, tem incio ou aumenta de intensidade e frequncia durante a gravidez. Por isso, a gravidez no pode ser
considerada um fator que protege as mulheres das agresses. A violncia contra a mulher pode ser duas vezes mais comum para as grvidas
do que patologias como a pr-eclampsia, o diabetes gestacional, ou a
placenta prvia. No entanto, a sua ocorrncia permanece invisvel para
os profissionais da sade. A mulher que vtima geralmente enfrenta
obstculos para ter acesso aos servios de sade. Mais do que isso, esses
servios frequentemente deixam de identificar situaes de violncia
contra a mulher, ainda que isso esteja na raiz de problemas que elas
apresentem.
A gestante que submetida violncia, em especial a sexual, antes e/ou
durante a gestao pode apresentar sentimentos de desconforto, dvida,
insegurana e medo em grau mais acentuado do que as demais. Durante
a gravidez, a vtima de violncia pode estar mais motivada para o desejo
de ser uma boa me, para o desejo de prevenir o abuso contra a criana
e para a oportunidade de pensar sobre o futuro. Esse momento pode
significar a tentativa de rompimento e/ou agravamento da situao de
violncia sexual vivenciada por ela. A violncia contra a mulher, nesse
perodo, traz consequncias dramticas, dentre elas a morte, inclusive a
fetal. A morte materna evitvel viola os direitos humanos das mulheres
e se caracteriza por ser o desfecho de uma srie de negligncias e abusos
presentes desde a infncia.
Para refletir
Considerando o caso de dalva, qual a importncia de intervir nessa situao?
165
Qual a abordagem adequada para o caso de

Dalva?
para mais esclarecimentos sobre

violncia psicolgica e sexual
contra a mulher, leia os artigos:
Atitude contra a violncia:

protocolo de assistncia
sade sexual e reprodutiva
para mulheres em situao de
violncia de gnero, de Mnica
Gomes de Almeida (2002).
disponvel em http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/publicacoes/
protocoloAtitude.pdf
representaes sociais
de profissionais de sade
sobre violncia sexual contra
a mulher: estudo em trs
maternidades pblicas
municipais do rio de Janeiro,
de Ludmila Fontenele
Cavalcanti, romeu Gomes
e Maria Ceclia de souza
Minayo (2006). disponvel
em http://www.scielo.
br/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=s0102311X2006000100004
Tutores de resilincia so indivduos ou

instituies que do apoio a pessoas em
situao de violncia, favorecendo o
desenrolar da vitimizao e a
ressignificao do trauma (CYrULniK,
2004). Os tutores do suporte por meio
de afeto, convivncia, processos
educativos que tornem as pessoas mais
resistentes e maduras para enfrentarem
as dificuldades que ocorrem na vida de
qualquer ser humano. O trabalho
realizado pelos tutores visa fazer com
que o indivduo elabore os conflitos e
retome os trilhos do desenvolvimento.
reveja o conceito de resilincia no
Captulo 4, parte i.
166
A anlise sobre o contexto onde se desenvolve a ao profissional, nesse

caso a assistncia pr-natal, um elemento indispensvel para a construo de uma abordagem resolutiva para o caso de Dalva. A consulta de
pr-natal, realizada pelo doutor Francisco, compreendida como uma
atividade tcnica e profiltica sem, de fato, criar um vnculo e intervir no
sofrimento relacionado com as violncias psicolgica e sexual sofridas
por Dalva.
A abordagem acerca da maternidade privilegiou o inqurito em torno de
sinais e sintomas de possveis intercorrncias na gravidez, a solicitao
de exames, as prescries de medicamentos e as orientaes de condutas
sobre o corpo, alm do encaminhamento para servios de referncia na
prpria unidade.
As prticas de ateno s violncias nem sempre so reconhecidas como
objeto das intervenes dos diferentes profissionais, principalmente
da categoria mdica. Soma-se a esse obstculo a dificuldade de envolvimento do profissional em questes relativas ao contexto familiar,
sexualidade feminina; portanto, nas questes de gnero. Isso faz com
que o profissional reduza o impacto da sua ao e reforce a invisibilidade
da violncia sofrida. No se trata de culpabiliz-lo, mas de convid-lo a
pensar sobre a complexidade que o fenmeno da violncia trouxe para
sua prtica profissional.
O setor Sade tem um papel fundamental a ser exercido como tutor de
resilincia em uma rede de proteo s vtimas de violncia. Sob essa
tica, as abordagens de ateno violncia contra a mulher devem ser
implementadas de forma transversal nas polticas de sade, com nfase
nas aes voltadas para a sade reprodutiva, em especial o pr-natal.
Esses so espaos estratgicos para trabalharmos os aspectos conceituais
e prticos da promoo da resilincia de mulheres, de seus cnjuges e
filhos.
Outro aspecto fundamental o compromisso com a garantia da informao sobre sade reprodutiva e sobre direitos da mulher, tanto nas atividades individuais quanto nas atividades em grupo da assistncia pr-natal,
de tal forma que sua atuao possibilite integrao e participao ativa
da mulher como sujeito de direito dos servios. As aes desenvolvidas
pelos profissionais da sade da assistncia pr-natal podem constituir-se

em espao privilegiado de preveno violncia sexual.
lembre-se de que uma abordagem que favorea tanto o reconhecimento quanto o acompanhamento s vtimas de violncia sexual deve incluir:
k
Compreenso sobre a singularidade da situao apresentada.
profissionais capacitados.
Construo de vnculos de confiana que favoream a autonomia feminina.
Disponibilidade de tempo dedicado ao dilogo com a paciente.
preocupao com a privacidade e com o sigilo.
registro em pronturio, permitindo a visibilidade e o acompanhamento

do caso.
Orientaes voltadas superao de situaes indesejveis para a

paciente.
Conhecimento sobre as protees legais.
linguagem simplificada e favorecedora da interao e do acolhimento.
Articulao dos servios de emergncia voltados para o atendimento s

vtimas de violncia sexual com grupos educativos, em uma perspectiva de
integralidade.
Encaminhamento para a rede intersetorial de servios (centros de referncia, abrigos, servios de apoio jurdico, delegacias da mulher, organizaes no governamentais, conselhos, entre outros).
valorizao da postura interdisciplinar.
Avaliao dos riscos vividos pela mulher e pelos filhos.
uso de material educativo.
Voc pode saber mais sobre esse

assunto por meio da leitura de
livros para sensibilizao sobre o
tema. Alguns deles, como os de
Joviana Quintes Avanci, Kathie
njaine, renata pires pesce,
simone Gonalves Assis e suely
deslandes, so voltados para
diferentes pblicos-alvos:
profissionais da sade e da
educao, pais e adolescentes.
Leia alguns deles:
superao de dificuldades
na infncia e adolescncia:
conversando com profissionais
de sade sobre resilincia e
promoo da sade (Assis et
al., 2006a).
por que importante ajudar
os filhos a dar a volta por
cima?: conversando com pais
de crianas e adolescentes
sobre as dificuldades da vida
(Assis et al., 2006a).
resilincia na adolescncia:
refletindo com educadores
sobre superao de dificuldades
(Assis et al., 2006a).
disponvel em www.claves.
fiocruz.br
Para refletir
A abordagem em situaes de violncia contra a mulher lhe familiar?
procure relatar uma situao vivida no cotidiano profissional, analisando
criticamente a abordagem praticada (quais os tipos de violncia presentes
na situao, os aspectos de sade envolvidos, a abordagem e os
encaminhamentos efetuados).
167
Polticas de sade voltadas para a

ateno violncia contra a mulher: um
pouco de histria
Para o enfrentamento de situaes complexas, como a que Dalva vivencia, requerida a implementao de diferentes polticas setoriais em
todos os nveis de governo (federal, estadual e municipal), como sade,
segurana pblica, assistncia social, educao, trabalho, habitao, cultura tanto no que se refere rede de servios oferecidos populao
quanto legislao disponvel.
na parte i, Captulo 2, falamos sobre
a poltica nacional de reduo de
Acidentes e Violncias. retorne a
esse material para aprofundar o
tema aqui tratado. para isso, use as
referncias fornecidas ao longo do
Captulo 2.
Em 1998, o Ministrio da Sade criou a Cmara Temtica sobre Violncia Domstica e Sexual, com o objetivo de propor e acompanhar o
desenvolvimento de polticas especficas sobre o problema, vinculadas
rea Tcnica de Sade da Mulher e subordinadas ao Comit Nacional
de Preveno de Acidentes e Violncia. A partir da, tambm em 1998,
foi publicada uma Norma Tcnica denominada Preveno e tratamento
dos agravos resultantes da violncia sexual contra mulheres e adolescentes, que vem sendo atualizada e utilizada como instrumento importante para o aprimoramento das aes de sade. Esse documento prev
que as unidades com servios de ginecologia e obstetrcia constitudos
estejam capacitadas para o atendimento aos casos de violncia sexual,
portanto, no mbito do Programa de Assistncia Integral Sade da
Mulher.
O Programa Nacional de Preveno, Assistncia e Combate Violncia
Contra a Mulher (BRASIL, 2003b) buscou desenvolver essa rede, articulando os servios e tambm reunindo os esforos de diferentes nveis de
governo, alm da sociedade civil e dos movimentos sociais de mulheres.
Na rea da sade, especificamente, o programa afirmou a necessidade de
desenvolver aes voltadas s unidades bsicas da rede pblica, gerando
estratgias que ressaltam a noo de violncia contra a mulher como
um problema de sade pblica principalmente no contexto da sade
da mulher , garantindo um acolhimento receptivo, procedimentos adequados e, sobretudo, atendimento integral. Reforou, ainda, que os profissionais, homens e mulheres, devem estar capacitados para identificar
a vtima de agresso, garantir uma escuta no julgadora e prestar todas
as informaes para que a denncia e a posterior reparao possam ser
buscadas pela vtima, se assim ela decidir.
168
O estabelecimento da notificao compulsria em caso de violncia

contra a mulher nos servios de sade, pblicos e privados (BRASIL,
2003a), regulamentada pelo Decreto n. 5.099/04, institui os Servios
de Referncia Sentinela. A Portaria n. 2.406/24, do Ministrio da Sade
(BRASIL, 2004a) institui servio de notificao e aprova o instrumento
e o fluxo de atendimento (ficha de notificao compulsria de violncia
contra a mulher e outras violncias interpessoais). Esses so instrumentos de proteo que voc deve conhecer para o enfrentamento da violncia contra a mulher.
Construdo a partir das diretrizes definidas na 1 Conferncia Nacional de Polticas para as Mulheres, o Plano Nacional de Polticas para as
Mulheres (BRASIL, 2004c) incluiu o enfrentamento violncia contra
as mulheres como rea estratgica. Esse plano pretende:
k
implantar uma poltica nacional de enfrentamento violncia

contra a mulher;
garantir o atendimento integral, humanizado e de qualidade s

mulheres em situao de violncia;
reduzir os ndices de violncia contra as mulheres;
garantir o cumprimento dos instrumentos internacionais;
para aprofundar o assunto, leia

o plano nacional de polticas
para as Mulheres, da secretaria
especial de polticas para as
Mulheres (sepM) (BrAsiL,
2004), no endereo http://
www.sepm.gov.br/pnpm/
plano-nacional-politicasmulheres.pdf
e revisar a legislao brasileira de enfrentamento violncia

contra as mulheres.
Em 2003, a rea Tcnica de Sade da Mulher, do Ministrio da Sade,

elaborou a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher
(Pnaism), uma traduo de linhas de ao sob a perspectiva da integralidade, da viso filosfica e poltica preconizada pelo Programa de
Ateno Integral Sade da Mulher (Paism). Dessa poltica emergiram
duas reas de maior visibilidade: o Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal, e a Poltica Nacional de Direitos Sexuais
e Direitos Reprodutivos (articulados ao Programa de Humanizao no
Pr-Natal e Nascimento).
Todas essas polticas indicam um relativo avano no que se refere
incorporao do tema da violncia contra a mulher no mbito do SUS.
169
As normas tcnicas podem ser

encontradas no documento
preveno e tratamento dos
agravos resultantes da violncia
sexual contra mulheres e
adolescentes, do Ministrio da
sade (2005b) e, tambm, no
site: http://dtr2001.saude.gov.
br/bvs/publicacoes/caderno6_
saude_mulher.pdf
para complementar seus
conhecimentos sobre violncia
contra mulheres e
adolescentes, sugerimos que
voc assista aos seguintes
vdeos:
No fcil, no!
Prevenindo a violncia de
homens contra mulheres,
produzido por trs Laranjas
Comunicaes, coordenado
pelo instituto promundo, com
a colaborao do instituto
noos (instituto de pesquisas
sistmicas e desenvolvimento
de redes sociais).
Nem com uma flor,
documentrio de still Waters
(1999), no endereo www.
estacaovirtual.com
Artigo 2, produzido pelo
ecos Comunicao em
sexualidade, disponvel em
http://www.ecos.org.br/videos.
asp
A Norma tcnica busca organizar a ateno nos servios pblicos, normatizar

os cuidados de sade a mulheres, crianas e adolescentes que sofreram violncia sexual, a anticoncepo de emergncia e a preveno de DSts no virais, de
hepatites virais e infeco pelo HIv. tambm regula o acompanhamento laboratorial, o fornecimento de medicao, o apoio psicossocial e os procedimentos de
interrupo da gravidez (BrASIl, 2005b). A implementao desse atendimento
nos estados e nos municpios brasileiros deve ser acompanhada de processo de
discusso intersetorial que contribua para conferir maior visibilidade ao problema e que permita a implantao de estratgias mais amplas de combate violncia contra mulheres e adolescentes.
Para refletir
Com qual dos profissionais da sade referidos no caso dalva voc mais se
identificou? pense no seu prprio modo de agir. Agora, descreva como voc
acredita que deva ser o atendimento a mulheres em situao de violncia
intrafamiliar na sua unidade e na rede de sade de sua localidade.
Os homens e a violncia: um olhar

sociocultural
Antes de iniciarmos a nossa conversa, propomos que voc assista ao
filme No fcil, no! Prevenindo a violncia de homens contra mulheres.
Ele mostra os acontecimentos ocorridos na vida de uma famlia simples
brasileira entre o fim de um dia de trabalho e o incio do dia seguinte.
Tem como foco o tema da violncia que ocorre nas relaes de uma
famlia e servir de base para toda a discusso e a avaliao desse tpico.
Para refletir
Com base no filme, reflita sobre os aspectos apresentados a seguir e, se tiver
oportunidade, rena um grupo para discuti-los.
Fatores presentes na vida da famlia retratada que possam contribuir para a
vulnerabilidade de seus integrantes violncia.
diga quais fatores so individuais, quais so relacionais, quais so
comunitrios e quais so sociais.
Quais prticas sociais de preveno violncia podem reduzir os fatores de
vulnerabilidade identificados?
A criana (que s o protagonista v) contribuiu para melhorar a relao do
casal? em caso positivo, de que forma ela contribuiu?
Quais tipos de violncia podem ser identificados naquelas cenas de famlia?
para cada tipo de violncia identificado, relacione qual a natureza da
violncia: fsica, sexual, psicolgica ou por negligncia.
170
Quando analisamos os dados epidemiolgicos brasileiros sobre a violncia, podemos verificar que, em geral, morrem mais homens do que
mulheres em funo desse tipo de problema. Por outro lado, os homens
tambm so apontados como os principais responsveis pela violncia
interpessoal, envolvendo homicdios, e agresses fsicas e sexuais. Pedro
Paulo de Oliveira (2004) aponta que a masculinidade surgiu no sculo
XVIII, para estabelecer critrios mais explcitos sobre a diferenciao
entre os sexos.
Para refletir
O que voc entende por masculinidade? Qual o papel da famlia e da escola
na desconstruo dos esteretipos masculinos?
A masculinidade, situada no mbito do gnero, representa um conjunto

de atributos, valores, funes e condutas que se espera de um homem
em uma determinada cultura (KEIJZER, 2003).
Perante esse cenrio, podemos nos perguntar por que so os homens
os principais atores envolvidos em situaes de violncia, tanto como
agressores quanto como vtimas. Se considerarmos a questo com um
olhar sociocultural, talvez cheguemos concluso de que isso pode
ocorrer porque eles so influenciados por caractersticas de ser homem
presentes em modelos culturais de masculinidades.
Em vrias sociedades, na socializao dos homens, a aquisio de atributos masculinos comumente se caracteriza por processos violentos
(CECCHETTO, 2004). Isso nos leva a considerar que a violncia assume
um papel fundante da prpria masculinidade.
Vrios estudos destacam a

predominncia dos homens nas
situaes de violncias. sobre
isso, leia o artigo Homens na
pauta da sade coletiva, de
Lilia Blima schraiber, Mrcia
thereza Couto e romeu Gomes
(2005), disponvel em http://
www.scielo.br/scielo.
php?script=sci_
pdf&pid=s141381232005000100002&lng=en
&nrm=iso&tlng=pt
se voc tiver interesse em saber
com surgiu a expresso
masculinidade, consulte a obra
A construo social da
masculinidade, de pedro paulo
de Oliveira (2004) da editora
UFMG e iUper.
O fato de encontrarmos estudos que concluem uma forte associao

entre masculinidade e violncia no pode fazer com que fixemos esteretipos de que ser homem ser violento. Devemos considerar que
junto ao modelo predominante de masculinidade, presente em cada
sociedade, h outros modelos alternativos para se considerar o que
ser homem. Nessas alternativas de masculinidade, a violncia pode no
ser preponderante. Por outro lado, mesmo tratando-se de caractersticas de ser homem predominantes em uma determinada cultura , h
os aspectos subjetivos. Em outras palavras, individualmente os homens
podem atribuir diferentes sentidos aos padres de masculinidade.
171
Outro aspecto importante a ser considerado na discusso que a masculinidade uma das referncias de identidade para os homens. Junto a
ela, existem outras, como classe social, raa/etnia e grupo etrio. Nesse
sentido, o status de ser homem tambm influenciado pela classe social
em que ele se situa, pela etnia/raa a que se filia e pelo momento de vida
por ele vivenciado.
Muitas vezes, na convivncia entre homens, mesmo havendo diferentes
sentidos do que ser masculino, eles costumam seguir os padres predominantes de masculinidade para receberem o atestado de homem e
no serem questionados.
Apesar de todas as mudanas, como assinala Gomes (2003b), ainda persiste entre os homens um discurso do senso comum que toma como
referncia de masculinidade padres tradicionais, como poder, agressividade, iniciativa e sexualidade incontrolada, para a construo de suas
identidades.
Nas vivncias masculinas que envolvem interao, o consensual sobre
o que masculino se reproduz continuamente, modelando as condutas
e os comportamentos. Mas isso no significa que haja um s padro de
masculinidade a ser seguido.
Na realidade, existem masculinidades que convivem com a que podemos chamar de masculinidade hegemnica. O modelo de masculinidade hegemnica
um modelo ideal, dificilmente seguido por todos os homens, mas que tem ascendncia sobre outros modelos (CECCHEttO, 2004, p. 67).
A dominao e a heterossexualidade costumam ser os eixos que estruturam a masculinidade hegemnica. Nesse modelo, dentre as suas principais caractersticas, destacam-se as seguintes: a fora; o poder sobre os
mais fracos (seja sobre as mulheres ou sobre outros homens); a atividade (entendida como o contrrio de passividade, inclusive sexual); a
potncia; a resistncia; e a invulnerabilidade.
Welzer-Lang (2001) observa que na educao dos meninos, ocorrida nos
espaos masculinos entendidos como lugares de homossociabilidade ,
costuma-se inculcar nos pequenos homens a ideia de que, para ser um
(verdadeiro) homem, eles devem combater os aspectos que poderiam
faz-los ser associados s mulheres.
172
Esses espaos como ptios de colgios, clubes esportivos, bares, prises, entre outros no esto presentes apenas na infncia dos homens,
mas em todas as fases de sua vida.
Gomes (2003b) observa que, em algumas sociedades, surgiram tenses
entre homens no sentido de conciliar padres tradicionais de manuteno do poder do macho no mbito das relaes ntimas e a possibilidade
de se viver uma sexualidade associada afetividade em uma relao
igualitria. Essas tenses foram interpretadas como a crise masculina.
Segundo o autor, independentemente do fato de existir ou no uma
crise da masculinidade, no se pode desconsiderar que, junto aos resqucios dos padres tradicionais, vislumbra-se a possibilidade de se pensar a
sexualidade masculina a partir de outros referenciais.
No senso comum, a masculinidade costuma ser mecanicamente associada violncia. Isso ocorre de uma forma to recorrente que fica parecendo que o uso da fora fsica faz parte da essncia de ser homem.
Considerarmos a violncia como caracterstica da masculinidade bem
diferente de acharmos que o homem naturalmente violento. A naturalizao da violncia masculina tem sido bastante criticada, uma vez
que pode nos remeter a uma reduo do problema no campo biolgico.
Atualmente, o que predomina nos estudos sobre gnero a ideia de que
as diferenas de comportamento entre os sexos no se explicam apenas
por diferenas biolgicas. Como nos aponta Cecchetto (2004), o uso da
violncia fsica em determinados contextos culturais pode ser simbolicamente valorizado e, em outros, pode ser repudiado, denotando fraqueza
e inferioridade.
Caractersticas da masculinidade hegemnica, como a fora e o domnio, nos ajudam a compreender a violncia to presente nas relaes
homens-homens e homens-mulheres. Ao compreendermos tal fato,
observaremos que a violncia masculina no se reduz aos atos fsicos;
tampouco se revela de uma forma explcita. Nesse sentido, destacamos
que h nveis de violncia psicolgica nas relaes entre os gneros e
tambm ocorrem atos nessas relaes que embora no sejam reconhecidos como violncia violam o ser humano.
Por ltimo, trazemos reflexo as ideias de Bourdieu (1999), que chama
a ateno para o fato de que, no cenrio da dominao masculina, as
vtimas no so apenas as mulheres. Os homens, sem perceberem,
173
tambm so vtimas da prpria dominao masculina. Assim, no fato

de constantemente terem que atestar a sua virilidade, mesclada com a
violncia, os homens vivem a tenso e a contenso. E, nesse processo de
testagem, aquilo que tido como coragem pode ser enraizado numa
covardia, ou seja, pode se basear no medo viril de ser excludo do
mundo dos homens.
A virilidade, como se v, uma noo eminentemente relacional,
construda diante dos outros homens, para os outros homens e contra
a feminilidade, por uma espcie de medo do feminino, e construda,
primeiramente, dentro si mesmo (BOURDIEU, 1999, p. 67).
Para refletir
Uma cena do cotidiano
na esquina de uma rua pouco movimentada, trs rapazes de porte atltico
riem de uma piada que um deles acaba de contar. no outro lado da mesma
rua, dois jovens conversam amavelmente. em determinado momento da
conversao, um desses dois jovens acaricia o rosto do outro. Ao perceberem
essa cena dos dois jovens, os trs rapazes param de rir, se entreolham com
um certo pasmo. em seguida, como que de uma forma mecnica, atravessam
a rua e comeam a espancar os dois jovens.
Quais explicaes podem ser apontadas para a reao violenta dos trs
atlticos rapazes?
de que maneira essa cena do cotidiano pode ser abordada pela rea da
sade em geral, visando promoo da sade masculina?
Cite outras situaes ligadas masculinidade que voc tenha vivenciado
como profissional da sade ou procure conhecer algumas com seus colegas
de trabalho.
Grupos reflexivos de gnero: espaos de

reconstruo do masculino
Por que trabalhar com os homens?
As aes de preveno terciria da violncia intrafamiliar e de gnero
foram centradas, tradicionalmente, em aes de proteo e apoio s vtimas e unicamente de punio para os autores da violncia. Esse modo de
atuao reflete um reducionismo a fatores individuais, sejam biolgicos ou
intrapsquicos, na compreenso das causas da violncia e no abarca sua
complexidade. Por essa via resta ao autor da violncia somente a punio
174
ou um tratamento. Todo o campo relacional e cultural fica relegado ao

esquecimento ou sua evoluo natural, como se no nos coubesse
nenhuma ao. Como assinala o Relatrio mundial sobre violncia e sade:
A violncia o resultado da complexa interao de fatores individuais, de relacionamento, sociais, culturais e ambientais. Entender como esses fatores esto relacionados violncia um
dos passos importantes na abordagem de sade pblica para
evitar a violncia (KRUG et al., 2002, p. 12).
Ao levar em conta essa complexidade, colocar os homens em foco torna-se uma necessidade nas polticas pblicas de preveno violncia.
E, nesse caminho, disponibilizar um servio que atenda aqueles que
cometeram violncia nos seus relacionamentos ntimos aumenta as
chances de prevenir novos atos de violncia na mesma relao ou em
novos relacionamentos em que venham a se envolver.
Dar ateno aos homens que cometeram violncia no significa retirar deles a responsabilidade por seus atos. Podemos pensar a violncia
fazendo uma distino entre ato e processo. Um ato de violncia tem
um autor e uma vtima, mas o processo pelo qual aquele ato tornou-se
possvel tem a participao de todos que fazem parte daquele contexto.
Se quisermos ter aes eficazes e efetivas de preveno desse fenmeno,
devemos olhar tanto para o ato quanto para o processo. O autor do ato
deve ser responsabilizado e responder por isso, e a vtima do ato deve
ser cuidada e protegida, mas preciso oferecer aos dois, e a outros diretamente envolvidos, a possibilidade de um espao de reflexo sobre o
processo a dinmica relacional que tornou o ato possvel para que se
evite a reincidncia e a cristalizao de papis (ZUMA, 2004).
Uma das queixas mais frequentes dos homens sobre seus relacionamentos com as mulheres diz respeito violncia psicolgica delas: se o
homem tem o brao, a mulher tem a lngua. So inmeras as descries
de humilhaes, desqualificaes e comparaes com outros homens
que atingem a autoestima e promovem sentimentos de mgoa e frustrao.
A maioria dessas desqualificaes cobra dos homens um desempenho
de acordo com os rgidos esquemas de gnero em que toda a sociedade
(homens e mulheres) est imersa. Por exemplo, dizer que ele no est
sendo homem o bastante, quando no traz dinheiro para casa.
no filme j citado No fcil,

no! Prevenindo a violncia
de homens contra mulheres,
vemos a importncia da
violncia psicolgica que o
homem vivencia nas relaes
interpessoais. Outros materiais
sobre o tema podem ser
obtidos no site www.noos.org.
br, do instituto noos.
175
Descrever a relao entre violncia e masculinidade sob uma perspectiva sociocultural e, portanto, desnaturaliz-la, nos torna potentes para
transformar o modelo hegemnico de masculinidade, dando voz e vez a
outras masculinidades possveis. Considerar fatores culturais promove a
incorporao de prticas que levem reflexo sobre valores e ao que eles
geram em termos de condutas. Seja sob o recorte tnico, de gnero, de
orientao sexual, de gerao, de nvel de educao formal ou de poder
de compra, todos participamos ora de um lado, ora de outro dessa
cultura da hierarquizao, da dominao, da submisso, da desconfiana
e do controle; da luta e da competio; dessa cultura patriarcal, na qual
o mundo dividido entre senhores e servos ou entre os que tm ou no
direitos. Nesse sentido, refletir sobre os valores do patriarcado tem-se
mostrado potente instrumento de transformao.
Os grupos de reflexo
Os grupos reflexivos de gnero com homens autores de violncia so
espaos onde ocorrem conversas sobre temas escolhidos pelo prprio
grupo ou propostos pelos facilitadores. De um modo geral, so encontros com cerca de duas horas de durao, com frequncia semanal, no
espao de 20 semanas. So grupos fechados, isto , depois do terceiro ou
quarto encontro no possvel entrar novo participante, e os membros
do grupo estabelecem regras de como querem agir em relao s faltas
e aos atrasos de seus participantes. So utilizados, geralmente, alguns
deflagradores de conversa para iniciar a discusso sobre o tema do dia.
Esses deflagradores podem ser uma dinmica corporal, uma dinmica
com tcnicas narrativas, uma brincadeira ou outras possibilidades,
dependendo da criatividade dos facilitadores e dos demais participantes
(ACOSTA; ANDRADE; BRONZ, 2004).
Os homens que frequentam os grupos vm de forma espontnea, encaminhados por servios de sade, servios de ateno mulher incluindo
a Delegacia Especial de Ateno Mulher , servios de assistncia social
e projetos sociais, ou mesmo por amigos que j frequentaram o grupo.
Alguns pedem para fazer de novo o ciclo de 20 encontros; sentem-se
beneficiados por participarem de um espao de conversa, onde, diferentemente de outros espaos exclusivamente masculinos, no precisam exaltar suas caractersticas de conquistadores fortes, destemidos e
vitoriosos. Podem falar de suas vulnerabilidades, inabilidades e de seus
medos. Mas no nenhum espao idlico, sem conflitos; ao contrrio,
h muitos embates sobre valores e condutas. Nesse sentido, tambm
176
um espao de aprendizado, onde se reconhece que as diferenas individuais geram conflitos, que eles so inerentes convivncia, mas que
podemos encontrar formas no violentas de lidar com eles. A violncia
uma forma de resolver conflitos, mas uma forma que traz consequncias muito ruins para a sade das pessoas e dos relacionamentos.
Cabe aqui ressaltar que a maioria dos homens hoje autores de violncia,
que frequentam os grupos, foram vtimas ou testemunhas de violncia intrafamiliar quando crianas ou adolescentes, como demonstram
outros estudos (ACOSTA; BARKER, 2003).
Os grupos reflexivos de gnero podem ser utilizados tambm como ao
de preveno primria, quando, por exemplo, so oferecidos nas escolas, aos jovens, como atividade de complementao curricular. Como
nos diz Humberto Maturana (1995):
Do mesmo modo que viver no conversar constitui o mundo
particular que vivemos, o viver no conversar nos permite mudar de mundo quando entramos na reflexo sobre nosso viver.
A reflexo uma operao na linguagem que trata a prpria
circunstncia como um objeto que se olha e se pondera, e sobre
a qual se pode atuar. [...] A reflexo o ato mximo de liberdade e, de certo modo, o dom mximo do viver humano.
Para refletir
Voc j participou, como profissional da sade, de grupos reflexivos de
gnero? Avalie sua experincia.
Caso no tenha participado, procure profissionais que tenham a experincia
e converse com eles.
Como eles veem esse trabalho? Quais so as dificuldades e as formas de
atuao?
Na forma de grupos fechados, sistematizados, voltados para um recorte

da populao masculina ou na forma de oficinas pontuais, abertas, com
flexibilidade de pblico, os grupos reflexivos de gnero cumprem o objetivo de oferecer um espao de reflexo coletiva sobre a identidade masculina e sua construo, suas dores e delcias, sobre as condutas geradas
por essas construes e suas consequncias, e de abrir espao para um
projeto de futuro, ao propor a pergunta: que homens queremos ser?
177
Para refletir
O que voc pensa sobre a utilizao dos grupos reflexivos de gnero como
recurso para encaminhamento dos homens que cometeram violncia contra
suas companheiras?
em sua opinio, o que deveria ser tratado nos grupos de reflexo de homens
envolvidos com a violncia?
e como deveriam ser desenvolvidos tais grupos?
relaes heterossexuais so
constitudas pela vivncia da
afetividade e sexualidade com
pessoas do sexo oposto.
relaes homossexuais so aquelas
com pessoas do mesmo sexo.
relaes bissexuais so
caracterizadas pela incluso no
relacionamento de contatos afetivosexuais com ambos os sexos.
Homofobia violncia!
Uma forma de violncia baseada nas questes de gnero a homofobia,
caracterizada pela discriminao contra pessoas que tem comportamentos sexuais homossexuais. Segundo a Associao Brasileira de Gays,
Lsbicas, Bissexuais, Travestis e Transexuais (ABGLT), homofobia pode
ser definida como o medo, a averso, ou o dio irracional aos homossexuais: pessoas que tm atrao afetiva e sexual para pessoas do mesmo
sexo (http://www.abglt.org.br/port/homofobia.php).
uM CASO DE HOMOFOBIA
um casal de homossexuais foi agredido de madrugada em frente a um restaurante em uma rua movimentada de uma grande cidade brasileira. pedro (37 anos) e
seu namorado rodrigo foram espancados. um deles teve a perna quebrada e o
lbio aberto por causa dos socos. O casal estava com uma amiga no restaurante.
Ela foi assediada por dois homens. Segundo pedro, os agressores, com idades
entre 25 e 30 anos, voltaram a assediar a moa e comearam a provocar ele e o
namorado em um posto de combustveis prximo ao bar, chamando-os de viados. pedro, ento, pediu que eles parassem com as provocaes e atravessou a
rua, em direo sua casa. Os dois agressores, ento, foram atrs do casal e continuaram as provocaes.
A histria de Pedro e Rodrigo ilustra um episdio de violncia contra

homossexuais, aspecto frequente na sociedade brasileira, que merece
ser reconhecido como tal e prevenido em todas as esferas da sociedade.
Borges e Meyer (2008) informam que no Brasil a violncia por discriminao sexual mata em torno de 150 pessoas por ano e Junqueira (2007)
afirma que o pas o campeo mundial de assassinatos contra aqueles
considerados das sexualidades no hegemnicas (mdia brasileira de
um assassinato a cada trs dias). Carrara e Vianna (2004) analisaram
178
assassinatos de homossexuais e o papel da justia, constatando que os

homicdios contra homossexuais ocorridos no Rio de Janeiro ocorreram
com requintes de crueldade e humilhaes; os determinantes de classe
social, nvel educacional, local de moradia e nvel econmico explicam
o desenvolvimento dos processos na justia.
A identidade sexual o conjunto de caractersticas sexuais que diferenciam
cada pessoa das demais e que se expressam pelas preferncias sexuais, sentimentos ou atitudes em relao ao sexo. o sentimento de masculinidade ou
feminilidade que acompanha a pessoa ao longo da vida. Nem sempre est de
acordo com o sexo biolgico ou com a genitlia da pessoa.
Orientao sexual a atrao afetiva e/ou sexual que uma pessoa sente pela
outra. varia desde a homossexualidade exclusiva at a heterossexualidade exclusiva, passando pelas diversas formas de bissexualidade. Os psiclogos no
consideram que a orientao sexual seja uma opo consciente, ou seja, que
possa ser modificada por um ato da vontade.
Classificao de homossexualidade, segundo padro de conduta e/ou identidade sexual:
k
HSH: sigla da expresso Homens que fazem Sexo com Homens. utilizada principalmente por profissionais da sade, na rea da epidemiologia, para referirem-se a homens que mantm relaes sexuais com outros
homens, independente destes terem identidade sexual homossexual.
Homossexuais: so aqueles indivduos que tm orientao sexual e

afetiva por pessoas do mesmo sexo.
Gays: so indivduos que, alm de se relacionarem afetiva e sexualmente com pessoas do mesmo sexo, tm um estilo de vida de acordo com
essa sua preferncia, vivendo abertamente sua sexualidade.
Bissexuais: so indivduos que se relacionam sexual e/ou afetivamente

com qualquer dos sexos. Alguns assumem as facetas de sua sexualidade
abertamente, enquanto outros vivem sua conduta sexual de forma fechada.
Lsbicas: terminologia utilizada para designar a homossexualidade

feminina.
Transgneros: terminologia utilizada que engloba tanto as travestis

quanto as transexuais. um homem no sentido fisiolgico, mas se relaciona
com o mundo como mulher.
Transexuais: so pessoas que no aceitam o sexo que ostentam anatomicamente. Sendo o fato psicolgico predominante na transexualidade,
o indivduo identifica-se com o sexo oposto, embora dotado de genitlia
externa e interna de um nico sexo.
Fonte: Conselho nacional de Combate discriminao (2004).
179
A partir da dcada de 1980, no Brasil, a luta pelos direitos humanos

de gays, lsbicas, travestis, transgneros e bissexuais se destaca, com a
multiplicao de associaes e grupos ativistas. Na esfera das polticas
pblicas, nacional e internacionalmente o debate sobre homofobia despontou recentemente. O tema da discriminao com base na orientao
sexual foi suscitado pelas Naes Unidas na Conferncia Mundial de
Beijing, realizada em 1995. Todavia, o debate sobre a no discriminao com base na orientao sexual foi retomado de forma organizada
mais tardiamente, durante a preparao da Conferncia Mundial contra
o Racismo, a Discriminao Racial, a Xenofobia e Formas Conexas de
Intolerncia, realizada em Durban, frica do Sul, em 2001.
O Brasil levou o tema para a Conferncia Regional das Amricas, realizada em Santiago do Chile, em 2000, preparatria para a Conferncia
de Durban. A Declarao de Santiago compromete todos os pases do
continente americano com o tema da orientao sexual entre as bases de
formas agravadas de discriminao racial e exorta os Estados a preveni-la e combat-la.
para saber mais acesse:
Brasil sem Homofobia.

programa de Combate
Violncia e discriminao
contra GLtB e de promoo
da Cidadania Homossexual,
em http://bvsms.saude.gov.br/
bvs/publicacoes/brasil_sem_
homofobia.pdf
Associao Brasileira de
Lsbicas, Gays, Bissexuais,
travestis e transexuais ABGLt,
em http:// www.abglt.org.br/
port/index.php
Durante a Conferncia Mundial de Durban, o Brasil props a incluso do

tema orientao sexual entre as formas de discriminao que agravam
o racismo e foi apoiado por vrias delegaes. Todavia, a discusso no
foi incorporada ao texto final da Declarao de Plano e Ao da Conferncia de Durban. Aes vm sendo implementadas no Brasil desde
ento, tais como o Programa Nacional de Direitos Humanos (PNDH II,
2002) (http://portal.mj.gov.br/sedh/pndh/index.htm), que inclui aes
a serem adotadas pelo governo brasileiro para o combate discriminao por orientao sexual, e para a sensibilizao da sociedade para a
garantia do direito liberdade e igualdade de gays, lsbicas, travestis,
transgneros e bissexuais. Tambm vale a pena destacar a criao do
Conselho Nacional de Combate Discriminao em 2001 e o Programa
de Combate Violncia e Discriminao contra GLTB e de Promoo da Cidadania de Homossexuais, Brasil sem Homofobia (CONSELHO
NACIONAL DE COMBATE DISCRIMINAO, 2004).
Para refletir
O que voc pensa sobre a homofobia? no seu servio, voc j atendeu
situaes que envolvem a homofobia?
180
para consolidar seus conhecimentos

Considerando as violncias cometidas nas relaes de gnero e levando em
conta a realidade local, reflita e responda s seguintes questes:
1. Como os servios de sade podem participar na preveno da violncia
de gnero em sua comunidade?
2. Quais estratgias podem ser desenvolvidas especificamente para o
envolvimento de mulheres em aes que visam preveno da violncia?
3. Quais estratgias podem ser desenvolvidas especificamente para o
envolvimento de homens em aes que visam preveno da violncia?
4. Quais estratgias podem ser desenvolvidas conjuntamente com homens
e mulheres para o envolvimento da comunidade em aes que visam
preveno da violncia?
5. Quais estratgias podem ser desenvolvidas para atuar perante a
homofobia, a partir do atendimento oferecido em seu servio?
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185
8. Violncia contra a pessoa

idosa: o desrespeito
sabedoria e experincia
Edinilsa Ramos de Souza e Amaro Crispim de Souza
H trs mtodos para ganhar sabedoria: primeiro, por reflexo, que

o mais nobre; segundo, por imitao, que o mais fcil; e terceiro, por
experincia, que o mais amargo (CONFCIO, 551 a.C. 479 a.C.).
Este captulo objetiva refletir sobre a velhice o ltimo ciclo da vida e
suas relaes com a violncia. Nele, inicialmente, procuramos definir
o que ser velho e compreender o envelhecimento com base em suas
diferentes dimenses, em um processo que se constitui por caractersticas individuais, mas que tambm social, histrico e cultural. Em
seguida, abordamos as violncias que so cometidas contra as pessoas
idosas, buscando identificar os fatores de risco e de proteo a elas relacionados. Por fim, destacamos a preveno da violncia nessa fase da
vida, enfatizando a importncia das redes de apoio social.
187
O que ser velho?

Iniciamos esta reflexo com uma pergunta porque conceituar a velhice
e o processo de envelhecimento algo extremamente complexo. A compreenso do que ser velho e do que a velhice varia no tempo e no
espao, e expressa traos caractersticos da cultura local. De uma forma
geral, podemos afirmar que a velhice apropriada e elaborada simbolicamente por todas as sociedades, em rituais que definem, a partir de
fronteiras etrias, um sentido poltico e organizador do sistema social
(MINAYO; COIMBRA JNIOR, 2002, p. 14).
A definio etria para identificao da velhice varia muito entre os pases e culturas, apresentando uma forte ligao com o grau de desenvolvimento socioeconmico, a expectativa de vida e as taxas de natalidade
da populao. Nas sociedades mais desenvolvidas socioeconomicamente,
com grande parcela de pessoas idosas, elevada expectativa de vida e
garantia dos direitos bsicos sobrevivncia h uma viso particular
sobre o que ser velho e envelhecer. Essa concepo ser diferente em
outra sociedade constituda majoritariamente por jovens, cuja populao tem baixa expectativa de vida e os direitos bsicos sade, educao
e habitao ainda no esto garantidos. Alm disso, tambm contribui
para percepes diferenciadas a forma como as sociedades foram historicamente se organizando e construindo seus valores culturais, sobretudo
em relao famlia e aos seus idosos. Portanto, para compreender tais
processos necessrio situar o idoso em um meio especfico, verificando
at que ponto e em que medida os contextos contribuem para sua sade
ou doena.
No Brasil, por exemplo, o processo de envelhecimento da populao
ocorreu de forma muito acelerada, fazendo com que a esperana de
vida ao nascer quase dobrasse em poucas dcadas. Se compararmos o
mesmo fenmeno ao ocorrido nos pases europeus, podemos perceber
que nestes o envelhecimento de sua populao vem acontecendo de
forma gradual ao longo dos ltimos 140 anos.
importante ressaltar que o envelhecimento da populao no um fenmeno

exclusivo da Europa e do Brasil. veras (2002) destaca que a esperana de vida
cresceu mundialmente cerca de trinta anos no ltimo sculo, sobretudo para as
mulheres, o que contribui para constituir uma feminizao da velhice, tendo em
vista que muito mais mulheres alcanam essa fase da vida.
188
Violncia contra a pessoa idosa: o desrespeito sabedoria e experincia
A Organizao Mundial da Sade (OMS) e a rede Internacional de preveno

de Abusos em pessoas Idosas (INtErNAtIONAl NEtWOrK FOr tHE prEvENtION OF ElDEr ABuSE, 2002) estimam que a populao mundial de idosos, em
2025, ser o dobro da atual, somando 1,2 bilho de pessoas. Minayo (2003)
pontua que, embora os idosos formem um grupo proporcionalmente maior nos
pases desenvolvidos, nas naes subdesenvolvidas e em desenvolvimento
que ele mais cresce, exigindo polticas pblicas e aes sociais especficas de
proteo, cuidado e ateno.
k
A OMS teve um papel fundamental na sensibilizao para as questes

envolvidas no processo de envelhecimento da populao mundial. A
organizao define como idosa a pessoa com 60 ou mais anos para pases
em desenvolvimento e com 65 anos para pases desenvolvidos. No Brasil,
considerada idosa a pessoa com mais de 60 anos independentemente
do sexo. Segundo dados do DATASUS, essa parcela representava 10,1%
da populao em 2009, constituindo um grupo de 19.428.086 pessoas.
As dimenses do envelhecimento
A velhice pode ser definida como um processo biolgico constitudo pela
capacidade orgnica e mental para responder s necessidades da vida
cotidiana, e pela motivao para continuar buscando novos objetivos e
novas conquistas. Esse processo pode ser reconhecido por sinais internos e externos do corpo que podem ser abordados por meio de distintas
dimenses (BEAUVOIR, 1990).
Assim, do ponto de vista individual, as caractersticas pessoais, genticas
e de personalidade podem favorecer ou dificultar a adaptao das pessoas a esta nova fase da vida. Isto nos introduz na dimenso psicolgica
do envelhecimento, que se pode expressar por uma inadequao entre
o processo biolgico de envelhecer e as exigncias do meio em que a
pessoa vive. As angstias vividas nesta tentativa de se adequar nova
realidade podem provocar transtornos emocionais, como medo, fobia
e isolamento social diante da desvalorizao da velhice pela sociedade.
Contribuem para a ocorrncia de rupturas da trajetria psquica e afetiva acontecimentos vitais ou modificaes fisiolgicas como:
k
privaes sensoriais e comprometimento da motricidade resultantes de doenas, gerando limitaes e incapacidades;
a aposentadoria, que pode tornar o idoso, material e financeiramente, dependente de sua famlia e de outras pessoas;
189
privaes sociais: com a diminuio do seu dinamismo, ocorre

uma propenso introverso e as situaes de isolamento social
favorecem o aparecimento de medos, angstias e solido;
acontecimentos dolorosos como rupturas com o trabalho, perda

de amigos e familiares que morrem, entre outras situaes que contribuem para seu isolamento e solido;
permanncia em albergues ou hospitais, levando perda do seu

referencial domiciliar e da sua subjetividade.
A forma como a sociedade se apropria do processo de envelhecimento

revela a dimenso social deste fenmeno. comum que com o avanar
da idade a pessoa tenha seu ambiente alterado seja por rupturas com o
trabalho, com amigos e familiares, seja por mudanas no domiclio ou
outras. Essas mudanas podem revelar a diminuio do dinamismo, a
negao das vontades e da subjetividade do idoso, o que promove processos de introverso e isolamento social, favorecendo o aparecimento
do medo, da angstia e da solido.
As caractersticas biolgicas e psicolgicas no so independentes dos
contextos socioculturais, o que significa que as pessoas enfrentaro
limitaes fsicas, psicolgicas e barreiras sociais que podem limitar seus
horizontes, tendo como pano de fundo preconceitos e esteretipos que
acarretam desrespeito e falta de cuidado em maior ou menor grau, em
funo do espao social onde estejam inseridas.
A velhice pode ser entendida como um ponto do ciclo da vida orgnica e social
e o idoso aquele que tem sinais de senilidade e incapacidade fsica e mental.
Portanto, a viso que se tem desse segmento populacional pode se basear

em paradigmas negativos, no qual o idoso dependente e vulnervel em
termos econmicos, de sade e de autonomia, sem possuir mais qualquer papel social, e a velhice vista como sinnimo de perdas. Essa viso,
embora negativa, orientou algumas polticas pblicas no Brasil, dirigidas
promoo de direitos sociais e universalizao da aposentadoria.
Os primeiros marcos legais relacionados com a garantia de direitos dos
idosos no Brasil datam de 1891, quando a Constituio federal fez referncia aposentadoria por invalidez e no por idade (RAMOS, 2002).
Somente a partir de 1934 a legislao passou a contemplar a aposenta190
doria por idade, sendo este benefcio ofertado em razo de o idoso ser
considerado vulnervel e dependente. No entanto, apenas a partir de
1980 esta viso sobre o idoso comea a mudar, seguindo a influncia dos
debates internacionais sobre a entrada de novas estratgias e polticas
para os idosos (CAMARANO; PASINATO, 2004).
Na Constituio brasileira de 1988 foi introduzido o conceito de seguridade social, e a responsabilidade sobre o idoso dividida entre a famlia,
a sociedade e o Estado, os quais devem assegurar sua participao na
comunidade, defender sua dignidade e bem-estar e garantir o seu direito
vida. Entre os direitos sociais garantidos aos idosos atualmente est a
gratuidade nos transportes coletivos urbanos aos maiores de 65 anos,
o atendimento preferencial em todas as instituies, e o benefcio de
prestao continuada s pessoas maiores de 65 anos com renda familiar
per capita inferior a do salrio mnimo (CAMARANO; PASINATO,
2004). No Brasil, o salrio mnimo desde janeiro de 2012 de R$ 622,00
(seiscentos e vinte e dois reais), ou U$ 359,53 (cotao em 10 de fevereiro de 2012).
O quadro a seguir apresenta uma sntese cronolgica recente das principais polticas direcionadas especificamente aos idosos no Brasil.
Quadro 1 Cronologia das principais polticas direcionadas aos idosos no Brasil
Ano
Poltica
1994
Lei 8.842 institui a poltica nacional do idoso, que cria o Conselho nacional do idoso
1999
portaria 1.395 institui a poltica nacional de sade do idoso
2002
plano de Ao internacional para o envelhecimento aprovado na ii Assembleia Mundial do

envelhecimento, realizada pela Organizao das naes Unidas
2003
Lei 10.741 institui o estatuto do idoso. nos artigos 19 e 57 desta Lei responsabilidade
dos profissionais de sade e instituies notificarem os casos de abuso aos Conselhos do
idoso (municipais, estaduais ou federais)
2005
plano de Ao para o enfrentamento da Violncia contra a pessoa idosa pela subsecretaria

de direitos Humanos da presidncia da repblica, para o perodo 20052006
portaria 2.528 atualiza a poltica nacional de sade da pessoa idosa
2006
1 Conferncia nacional dos direitos da pessoa idosa, com criao da rede nacional de
proteo e defesa da pessoa idosa (renadi)
2007
plano de Ao para o enfrentamento da Violncia contra a pessoa idosa, para o perodo

2007 a 2010
2009
decreto n. 6.800 d nova redao ao artigo 2. da poltica nacional do idoso, que define as
atribuies da secretaria especial de direitos Humanos
2010
2 Conferncia nacional dos direitos da pessoa idosa
2011
3 Conferncia nacional dos direitos da pessoa idosa

191
A construo desse conjunto de marcos legais vem implementando, na

realidade brasileira, um processo de mudana na abordagem da velhice
com o objetivo de transformar a ltima fase da vida num momento propcio para novas conquistas e busca de satisfao pessoal. Esta dimenso
tica visa resgatar o idoso como possuidor de uma vida ativa, de uma
identidade que busca criar uma nova imagem na qual o envelhecimento
considerado uma conquista social. O idoso aquele que tem disponibilidade para o consumo, que contribui com a famlia, a sociedade e
o desenvolvimento econmico. Tais mudanas conferem ao idoso um
protagonismo econmico e social na famlia, assumindo, muitas vezes, o
papel de nico provedor ou provedor majoritrio do sustento do grupo
familiar, o que deve ser estudado com mais profundidade, pois pode se
constituir em fator de risco importante, como poder ser visto ainda
neste captulo.
No Brasil, segundo dados do Instituto Brasileiro de geografia e Estatstica (IBgE,
2002), no ano de 2000, 42,8% das pessoas com 60 anos ou mais tinham um
rendimento mensal de um salrio mnimo. Apesar de a renda dos idosos brasileiros ter aumentado entre os anos de 1991 e 2002, ainda possvel afirmar que
as condies socioeconmicas deles refletem a desigualdade social existente no
pas, e que a pobreza na velhice apenas uma dentre as vrias expresses dessa
desigualdade, agravada por um ainda precrio sistema de proteo social.
Os dados do IBGE referentes ao ano de 2000 apontam que quase seis
milhes de idosos tm filhos e outros parentes sob sua responsabilidade.
Foi tambm identificado o crescimento do nmero de netos e bisnetos que vivem sob a custdia dos avs, sendo, na maioria das vezes,
cuidados e sustentados por eles. Em 1991, eram 2,5 milhes de netos
e bisnetos, passando para 4,2 milhes, em 2000. Tal fenmeno pode
contribuir positivamente no que concerne ao dilogo e solidariedade
entre as geraes, desde que o idoso no seja explorado e possa ser visto
como algum que tem uma contribuio social a oferecer. Essa informao fundamental para desmistificar a imagem negativa do idoso como
dependente de seus parentes. Pelo contrrio, ele desempenha um papel
socioeconmico de grande importncia na famlia.
Os Captulos 3 e 9 deste livro
aprofundam as mudanas pelas
quais a famlia brasileira passou nas
ltimas dcadas, sendo essa uma
questo relevante para o aumento
da vulnerabilidade e do risco de
vitimizao do idoso.
192
As mudanas na composio da famlia, em grande medida impostas

pelas necessidades socioeconmicas, mas tambm pela adoo de novos
estilos de vida, diminuem os contatos entre os familiares e provocam
rupturas nas relaes intergeracionais, muitas vezes afrouxando os vnculos afetivos, o que vem a ser um fator predisponente para a violncia.
Nos novos arranjos familiares possvel que muitos idosos prefiram e

tentem viver sozinhos, mas no podemos esquecer que uma parte deles
afastada do convvio familiar mesmo contra a sua vontade. bom
tambm lembrar que nesta fase da vida a pessoa pode ser acometida por
doenas que exigem cuidados especficos e a tornam dependente. Nessas
circunstncias o idoso precisa se sentir valorizado e receber a ateno e
o carinho da famlia, o que nem sempre acontece.
Voc encontrar mais informaes

sobre pessoas com deficincias e
necessidades especiais no Captulo
12 deste livro, pessoas com
deficincia e necessidades especiais e
situaes de violncia.
Minayo (2003) destaca que do ponto de vista socioantropolgico devemos considerar os diferentes contextos histricos que revelam atribuies de poderes para cada ciclo de vida. Em relao aos idosos, observa-se uma tendncia de desinvestimento poltico e social. Muitas culturas
apresentavam o hbito de separar ou segregar os idosos de forma real ou
simblica, desejando sua morte. Nas sociedades ocidentais esse hbito
se manifesta principalmente nos conflitos intergeracionais, nos maus-tratos, negligncias e discriminaes.
Finalmente, queremos realar a dimenso existencial do envelhecimento, a qual ressalta a velhice como o lugar da solido. Este o perodo
da vida em que a pessoa se v diante de si mesma, sem as amarras e as
iluses que as tarefas cotidianas lhe proporcionavam. No tendo mais
os pretextos dos afazeres rotineiros, s lhe resta o enfrentamento com a
sua prpria histria. A introspeco pode, por um lado, ser o ponto de
partida de um processo em que as novas conquistas e novas realizaes
so sempre um horizonte possvel. Por outro lado, no se pode negar
a existncia de uma velhice que considera essa fase da vida como uma
espera pelo fim.
Portanto, o processo coletivo de envelhecimento de uma populao,
assim como a vivncia individual e particular dessa experincia, possui
vrias dimenses a partir das quais pode ser abordado e diferenciado
em funo do momento histrico, do local e da cultura que se considere.
193
O que violncia contra a pessoa idosa

A histria da famlia de Cabral
A famlia Cabral atendida por uma equipe do Centro de Sade e um exemplo
dos vrios tipos de problemas sociais e de violncia envolvendo famlias inteiras.
Maus-tratos, negligncia, abandono, fome, desnutrio, deficincia motora, deficincia mental, distrbios psquicos, alcoolismo, tuberculose, Aids, abuso sexual,
prostituio e uso de drogas esto presentes na histria dessa famlia e no cotidiano de seus familiares.
No centro de toda a trajetria de pobreza e excluso social est dona rosa que,
aos 60 e poucos anos de idade, cuida do pai, dos nove filhos e dos netos. Ela
evanglica e sofre de diabetes. Mora sozinha num barraco cedido que no tem
banheiro nem gua canalizada. Atualmente est para ser despejada. Ao redor,
em outros barracos, esto o ex-marido de dona rosa que bebe muito e tambm diabtico , os filhos e os netos. recentemente, a senhora teve que dar
uma ateno especial filha, quando esta quebrou a perna e ficou imobilizada
por 45 dias. A moa alcolatra e sempre traz problemas para a me.
Dona rosa negra e estudou at a 3 srie primria. Engravidou ainda adolescente e teve uma filha sozinha. Quando a criana tinha apenas 2 anos, ela conheceu um rapaz, com quem foi morar, na casa da sogra. O companheiro assumiu a paternidade da menina, registrando-a em seu nome. Dona rosa e o marido
tiveram mais oito filhos. Ele trabalhava numa casa de mveis, no consumia bebidas alcolicas, mas era mulherengo. Aos poucos, comeou a maltratar dona
rosa e, quando as crianas eram pequenas, ele a expulsou de casa junto com os
filhos. Ela foi embora do bairro com as nove crianas e s voltou quando foi chamada para cuidar da sogra, doente e tambm maltratada pelo filho.
Quando dona rosa conseguiu se separar do companheiro, ele no manteve contato com os filhos e nem ajudou a cri-los. trabalhando como faxineira para sustentar a famlia, todos os dias, ao sair de casa, deixava a comida pronta. A filha
mais velha cuidava dos irmos menores enquanto a me trabalhava. todos frequentaram a escola. No entanto, mesmo com os filhos crescidos, a famlia continuou a passar necessidade. Faltava comida. Dona rosa ficou doente e foi internada num hospital psiquitrico.
Aps esse episdio, dona rosa no voltou a morar com os filhos. Ela sentia que
agora dava trabalho aos outros e estava incomodada porque ouvia muito barulho na cabea. H alguns anos, havia se tornado protestante, o que a ajudou
muito. Hoje em dia, diz sentir-se bem melhor; deixou de tomar tranquilizantes e,
194
quando necessrio, utiliza um ch caseiro como calmante. lamenta sua condio

de vida e a de seus filhos, que no a ajudam. Na verdade, eles tambm precisam
de ajuda. Alguns lidam com drogas ilegais; outros consomem bebidas em excesso; uma delas est envolvida com prostituio; e outra, ainda, deficiente mental e foi internada aps um surto psiquitrico. Esta moa tambm suspeita de
ter praticado abuso sexual contra a filha, que passou uns tempos morando com
dona rosa.
Dona rosa lutou durante anos para satisfazer, ainda que minimamente, as necessidades materiais e afetivas dos filhos, em detrimento de suas prprias necessidades, muitas vezes esquecidas. Chegou um momento em que no suportou
tantos sofrimentos e misria, aliados s cobranas constantes por parte dos filhos e netos. resultado: adoeceu, pirou, pifou. posteriormente, reconstruiu
como pde sua rede de relaes, primeiramente apoiada apenas nos servios de
sade e, em seguida, de forma preponderante, na religio e na igreja evanglica,
que a ajudaram a melhorar suas identidade e autoestima.
Depois de tanto sofrimento, dona rosa descobriu, ou recuperou, a generosidade
para consigo mesma. Ao menos do ponto de vista subjetivo, obteve uma melhora de qualidade de vida. Atualmente usufrui do prazer de fazer compras pessoais parceladas e de quitar suas dvidas com o dinheiro que ganha do prprio
trabalho. por algumas semanas, esteve na praia vendendo hambrgueres para
pagar um perfume e um CD de msica evanglica. Embora continue sem ter
onde morar ou como viver dignamente, no deixa de dar apoio aos filhos e aos
netos, a cada problema que surge.
Essa histria e muitas outras abordando famlias ao longo dos ciclos vitais esto
relatadas na tese de doutorado A abordagem da violncia intrafamiliar no programa Mdico de Famlia: dificuldades e potencialidades, de Maria de lourdes
tavares Cavalcanti (2002).
k
Retornamos nesta parte do texto aos conceitos de violncia que j foram

amplamente tratados no Captulo 1 deste livro e ressaltamos que nunca
demais lembrar que se trata de questo complexa que dificilmente
pode ser abrangida de modo completo em uma nica definio. Aqui
consideramos a definio da World Health Organization/ International
Network for the Prevention of Elder Abuse (WHO/INPEA) (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2002) para violncia contra a pessoa idosa
por ser a mais conhecida.
Violncia contra a pessoa idosa

definida como um ou repetidos
atos, ou falta de aes apropriadas,
ocorrendo em qualquer relao que
cause danos ou omisses em relao
a eles. (WOrLd HeALtH
OrGAniZAtiOn, 2002).
A problemtica da violncia contra a pessoa idosa foi denominada pela

primeira vez no campo da sade por Baker (1975) como espancamento
195
de avs. De l para c, o conhecimento avanou e permitiu identificar

que as violncias que acometem a pessoa idosa tm caractersticas que
so comuns a outros grupos sociais, mas tambm possuem especificidades. Os idosos, como os demais grupos sociais, esto submetidos s
violncias fsica, psicolgica e sexual, j bem descritas no Captulo 1. No
entanto, h violncias que so particularmente comuns nessa fase da
vida, como o caso do abuso financeiro, da negligncia, do abandono e
da autonegligncia.
Na categoria de abuso econmico e financeiro podemos situar os casos
de apropriao indevida ou ilegal e no consentida, dos recursos monetrios e patrimoniais do idoso por parte de familiares. Essa situao tem
sido frequente no Brasil, como mostra o estudo de Souza et al. (2008), a
partir das informaes registradas na Delegacia do Idoso e no Ministrio
Pblico do Rio de Janeiro, no qual a usurpao de aposentadorias e penses por membros da famlia foi uma das principais queixas dos idosos.
A negligncia contra a pessoa idosa se manifesta nas situaes de privao de cuidados. Tais situaes so mais evidentes quando faltam condies financeiras para o sustento do idoso e quando surgem problemas de
sade, o que no quer dizer que elas no ocorram em outros contextos.
Com o avanar da idade comum o surgimento de problemas de sade
que limitam a autonomia da pessoa idosa; nessas situaes as famlias
assumem mais frequentemente os cuidados, como: administrar o uso
de medicaes, auxiliar no banho, na alimentao e tudo mais que for
preciso. As negligncias so justamente o oposto a estes cuidados, isto ,
quando principalmente os familiares ou aqueles responsveis por atender s necessidades dos idosos no o fazem da forma devida. Apesar de a
negligncia ser percebida muitas vezes no ambiente familiar, as instituies hospitalares e asilares so muito criticadas no Brasil pelo histrico
de negligncia com que tratam os idosos pelos quais so responsveis.
O abandono expresso pela segregao fsica ou simblica do idoso,
como privao da vida social e familiar. Em vrias sociedades, inclusive na brasileira, durante muitos anos foi determinado um local de
isolamento dos idosos em grandes instituies, denominadas asilos ou
abrigos. Nelas, os idosos recebem cuidados massificados, sem qualquer
possibilidade de expresso de sua individualidade, e se encontram distanciados de seu meio familiar e comunitrio. Apesar de gradativamente
estarem surgindo no Brasil formas mais saudveis de convivncia com a
velhice, ainda persistem situaes em que idosos so esquecidos pelas
196
famlias nos asilos, hospitais e nas prprias residncias. Existe tambm

uma velhice completamente abandonada pela famlia e pelo poder
pblico, que perambula pelas vias pblicas e faz delas seu local de moradia, em uma condio extrema de excluso social (ESCOREL, 1999).
A autonegligncia expressa pela ausncia ou recusa de cuidados do
idoso consigo mesmo. So exemplos dessa forma especfica de violncia
o no uso ou o uso inadequado de medicamentos, alimentos e entorpecentes. Tambm encontra-se nessa categoria a falta de cuidados com a
higiene pessoal.
Em uma comunicao apresentada na II Conferncia Nacional sobre
a Terceira Idade, em Maputo, Moambique, Silva (2009) descreveu a
situao de abuso e violncia que a terceira idade sofre no pas. Com
base nos resultados de suas pesquisas (SILVA, 2001, 2003) avanou
uma tipologia de violncia/abuso onde se destaca, alm das violncias
anteriormente citadas, a violao dos direitos bsicos, tais como falta de
identificao civil, falta de comida, falta de renda, no prioridade nas
filas, falta de cuidados de sade, falta de implementao pelas instituies dos benefcios sociais a que a terceira idade tem direito.
A magnitude das vrias violncias acima descritas no devidamente
conhecida porque muitas vezes a sociedade e os prprios idosos as
naturalizam e no as percebem como violncias, o que gera considervel sub-registro dos casos nas instituies que atendem as pessoas
idosas. Muitas dessas ocorrncias sequer chegam ao conhecimento de
qualquer instituio.
O que conhecemos mais amplamente se refere aos impactos que a violncia provoca na sade dos idosos, na forma de mortes e de internaes
hospitalares, que cobrem os eventos mais graves e so traduzidos em indicadores epidemiolgicos. Dados do Sistema de Informaes sobre Mortalidade, do Ministrio da Sade, permitem calcular a taxa de mortalidade
por causas externas, grupo que engloba todos os acidentes e as violncias.
Os dados do sistema de informaes

sobre Mortalidade, cuja fonte a
declarao de bito, e do sistema
de informaes sobre internaes,
cuja fonte a Autorizao para
internao Hospitalar, constituem
sistemas nacionais do Ministrio da
sade, so de livre acesso e podem
ser encontrados no site www.
datasus.gov.br
Em 2009, essa taxa foi de 110,3 por 100 mil habitantes idosos brasileiros, variando de 154 no sexo masculino e 75,2 no feminino. Entre
esses eventos fatais, destacam-se as leses no trnsito e as provocadas
por quedas. As primeiras representaram 29,2% dos bitos de homens
idosos por causas externas e 18,8% das mortes de mulheres idosas por
essas mesmas causas. Em ambos os sexos a taxa de mortes por leses
197
no trnsito foi 27,8/100 mil habitantes com 60 ou mais anos; entre os

homens foi 44,9 e, entre as mulheres, 14,1/100 mil habitantes idosas
nessa faixa etria.
Os registros das internaes hospitalares no Brasil contabilizaram mais
de 160 mil hospitalizaes de idosos por causas externas, em 2011. As
quedas foram responsveis por 84.201 dessas internaes e as tentativas
de suicdio totalizaram 589 hospitalizaes nesse ano, trazendo tona
provveis negligncias e violncias domsticas. Mas, a violncia que
ocorre no trnsito gerou a necessidade de 14.394 internaes de idosos,
sobretudo pedestres, e as agresses somaram mais 3.602 registros.
Pouco se conhece sobre as violncias menos graves que acometem as
pessoas idosas que recorrem aos servios de sade, de segurana pblica
ou de direitos humanos no Brasil. Dentre os motivos para a desinformao esto a no investigao dos casos com o consequente no registro
dos mesmos e a inexistncia de sistemas de informao adequadamente
estruturados para o armazenamento dessas informaes.
Fatores de risco para a violncia contra o idoso

A literatura internacional indica que 90% dos casos de violncia contra
pessoas idosas ocorrem no seio da famlia e 2/3 dos agressores so filhos
e cnjuges. Filhos homens, noras, genros e esposos so os principais perpetradores de violncia, mesmo quando ocupam a funo de cuidador
(MINAYO; SOUZA, 2003).
Os estudos apontam que os idosos so mais vulnerveis quando:
k
o agressor e o idoso vivem na mesma casa;
h dependncia financeira entre o idoso e os demais membros da famlia;
h uso abusivo de lcool e outras drogas no ambiente familiar;
a famlia ou o cuidador tende a se isolar socialmente;
o cuidador ou o idoso sofre de depresso ou qualquer tipo de doena

mental ou psiquitrica;
h pouca comunicao e os laos afetivos da famlia ou do cuidador

com o idoso so frouxos;
h histrico prvio de violncia na famlia ou o cuidador foi vtima de

violncia por parte do idoso.
198
Esses fatores costumam estar imbricados com aspectos prprios do processo de envelhecimento e das relaes familiares. Muitas vezes, os atores envolvidos esto ligados por fortes laos consanguneos, que acabam
mascarando ou impedindo a deteco de todos os elementos que constituem a dinmica da violncia. Os idosos so particularmente vulnerveis, pela diminuio da capacidade funcional, ou seja, pela restrio do
desempenho satisfatrio das atividades da vida diria e do autogerenciamento, e pela perda do lugar social, agravada pela aposentadoria.
Alm dos fatores de risco relacionados com o ambiente familiar, h fatores do ambiente comunitrio e social. Segundo a Organizao Pan-Americana de Sade (2005), moradia e vizinhana seguras e apropriadas so
essenciais para o bem-estar do jovem e do idoso. No entanto, nas periferias das grandes cidades brasileiras existem cintures de pobreza que
renem milhares de pessoas em situao de precariedade financeira e
excluso social, sem as mnimas condies de sobrevivncia (ESCOREL,
1999). As moradias das pessoas idosas residentes nestas reas costumam
ser improvisadas e quase sempre inadequadas aos seus problemas de
sade e de segurana. E os obstculos nelas existentes e no seu entorno
aumentam o risco de quedas (RIBEIRO et al., 2008).
Pelo fato de no serem polos habitacionais planejados, o poder pblico
no se faz presente, por exemplo, com servios de saneamento, abastecimento de gua e energia eltrica, e coleta de lixo, ficando a populao confinada em verdadeiros guetos, quando se sabe que a garantia
de transporte e outros servios pode significar a diferena entre uma
interao social positiva e o isolamento da pessoa idosa.
Alm desses fatores, a prpria violncia da rea onde o idoso reside
refora o pacto de silncio em relao violncia intrafamiliar, pois
tanto ele como seus vizinhos temem as retaliaes que podem acontecer
contra o parente agressor (SOUZA et al., 2008).
Fatores de proteo contra a violncia

Refletir sobre os fatores protetores da violncia contra a pessoa idosa
requer resgatar alguns conceitos fundamentais como: rede social, apoio
social e rede de apoio social, que foram sintetizados por Souza et al.
(2008) com base em alguns autores, conforme destacado a seguir.
199
Rede social tudo aquilo com que o sujeito interage; tudo o que faz parte da
rede relacional do indivduo (SluSKI, 1997). Os relacionamentos com a famlia e
os amigos pressupem troca de afeio, esto associados com o bem-estar subjetivo e esto presentes nas redes sociais (ErBOlAt, 2002). tanto a famlia como
amigos e vizinhos so fontes naturais de proteo e incluso social, com as quais
as pessoas encontram companhia, a possibilidade de compartilhar confidncias,
prover servios ou auxlio em atividades cotidianas (DOMINguES, 2000).
Apoio ou suporte social qualquer informao e/ou auxlio material oferecido por grupos e/ou pessoas com os quais se tem contatos sistemticos e que
resultam em efeitos emocionais e/ou comportamentos positivos. So trocas mtuas nas quais tanto aquele que recebe quanto o que oferece o apoio beneficiado por conseguir maior sentido para sua vida.
Estudiosos do apoio social apontam o seu papel na preveno das doenas, manuteno e recuperao da sade, pois ele ajuda a criar uma sensao de coerncia e controle da vida, afetando beneficamente o estado de sade das pessoas (vAllA; StOtZ, 1994; grIEp et al., 2003).
O conceito de rede de apoio social est vinculado s relaes de troca, que
implicam obrigaes recprocas e laos de dependncia mtua. Esse conceito tem
implcita a imagem de pontos conectados por fios, de modo a formar uma teia.
As redes de apoio social ao idoso podem ser:

a) formais polticas pblicas direcionadas populao idosa, em geral
agregando servios de ateno sade, instituies jurdicas de garantia
dos direitos, rgos da proteo e previdncia social, dentre outros;
b) informais relaes marcadas pela espontaneidade e reciprocidade
(LEMOS; MEDEIROS, 2002) que auxiliam o idoso a manter os vnculos
e proporcionam bem-estar. Considera-se como rede informal a famlia, a
comunidade, os amigos e os vizinhos. Todas essas relaes que ocorrem
na vida social do idoso contribuem para a proteo e o apoio na garantia
dos direitos previstos por lei.
A famlia , em muitos casos, o nico apoio com que as pessoas idosas
podem contar, constituindo-se como o principal componente de sua rede
de apoio social, devido ausncia ou ao pouco suporte formal oferecido
pelas instituies da comunidade e pelo Estado. Em algumas culturas
comum observar que a tarefa de amparar os idosos est quase que
200
exclusivamente sob a responsabilidade das famlias, j que a organizao

comunitria tambm se mostra bastante incipiente (SAAD, 1991, p. 8).
Considera-se a famlia, os amigos e os vizinhos como suportes informais,
pois nesses relacionamentos ocorrem intercmbios benficos, sendo a
valorizao da amizade um fator extremamente importante para idosos
que no possuem familiares ou que estejam afastados de seu convvio. So os amigos e a comunidade que substituem o cuidado familiar,
constituindo-se, muitas vezes, como o nico apoio do idoso, at mesmo
para encaminh-lo a um servio formal de atendimento. Entretanto, do
ponto de vista jurdico brasileiro, a sociedade e a famlia tm responsabilidade solidria ao Estado no tocante ao cuidado da pessoa idosa. Caso
esse no cumpra seu papel, a sociedade e a famlia devem atuar visando
garantir os direitos bsicos desse grupo.
As redes de apoio so, com frequncia, as nicas possibilidades de ajuda
com que as famlias carentes podem contar, alm de ser o nico suporte
para ajudar a aliviar as cargas da vida cotidiana. Estando debilitada, a
pessoa reduz suas iniciativas de trocas com seus contatos pessoais afetivos, fazendo com que aqueles com quem se relacionava na rede tambm
diminuam a sua interao. Isso porque as relaes sociais tm por base
uma troca em que se espera que a ateno oferecida seja retribuda na
mesma intensidade.
A rede social do idoso possui uma caracterstica fundamental ela se
restringe na medida em que ele vai envelhecendo, perdendo autonomia
e independncia. Segundo Sluski (1997), duas questes importantes
contribuem para esse processo: uma est relacionada com a dificuldade
do idoso em criar novos vnculos devido falta de motivao e oportunidades; a outra est relacionada com a pouca energia para manter ativos
os vnculos j existentes. Dessa forma, necessrio incentivar o idoso e a
sua comunidade a criarem novos vnculos, participando de novas redes
de relacionamento, mantendo viva a possibilidade de se promover uma
melhor qualidade de vida.
O apoio social que as redes proporcionam remete ao dispositivo de
ajuda mtua, potencializado quando uma rede social forte e integrada.
Quando nos referimos ao apoio social fornecido pelas redes, ressaltamos
os aspectos positivos das relaes sociais, como o compartilhar informaes, o auxlio em momentos de crise e a presena em eventos sociais.
201
Um envolvimento comunitrio, por exemplo, pode ser significativo fator

psicossocial no aumento da confiana pessoal, da satisfao com a vida e
da capacidade de enfrentar problemas.
Assim, analisar o contexto no qual o idoso est inserido fundamental
para compreend-lo melhor e s redes sociais comunitrias. Segundo a
Organizao Pan-Americana de Sade (2005), o principal instrumento
para o combate ao isolamento social e solido na velhice o apoio social.
Para refletir
Quais as redes de apoio social que existem na sua comunidade voltadas para
a proteo da pessoa idosa? Como elas atuam?
para consolidar seus conhecimentos

exemplifique um caso de violncia contra a pessoa idosa, vivido ou ouvido,
que caracterize o contexto do seu municpio. procure identificar a(s) violncia(s),
os fatores de risco e de proteo nele envolvidos.
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204
9. Famlias que se comunicam

atravs da violncia
Ftima Gonalves Cavalcante e Miriam Schenker
Neste captulo, discutimos o funcionamento de famlias com dinmica

de violncia, a partir de um estudo de caso e da reflexo sobre o vdeo
No fcil, no! Prevenindo a violncia de homens contra mulheres, disponvel no site: www.noos.org.br. rg.br.
A violncia na famlia, tema estudado

sob uma tica mais conceitual na
parte i, aqui tratada novamente por
ser pouco vista pelos servios de
sade como um grupo vulnervel que
necessita de acolhimento e interveno.
Mais do que o atendimento vtima de violncia, este captulo tem a

inteno de olhar o problema sob o prisma do ncleo familiar, esclarecendo as diretrizes do tratamento e as formas de apoio ao todo e a cada
um de seus membros, e enfatizando a importncia dos cuidados ticos a
serem tomados em qualquer interveno ou apoio.
Tambm so descritas diferentes estratgias de atendimento e definidas
algumas metas para um servio eficaz com famlias afetadas pela violncia. Ao final, h exerccios para auxiliar o aluno a integrar o aprendizado
aqui obtido e contextualiz-lo em sua realidade local.
CASO HIstRIA De fAMLIA
A grande famlia
Esta famlia muito unida
Conhea a letra completa da

composio de tom e dito no
site:
E tambm muito ouriada
http:/dudu-nobre.letras.terra.
com.br/letras/45592/
Tom e Dito
Brigam por qualquer razo

Mas acabam pedindo perdo...
205
Cena 1
Antnio, 45 anos, e graa, 40 anos, tm um casal de filhos: joo, de 17 anos, e
jlia, de 14. Quando assumiram o relacionamento, h vinte anos, graa sabia
que Antnio consumia bebidas alcolicas abusivamente. Quando jovem, ela
acreditava que iria conseguir ajud-lo a parar de beber. No entanto, o tempo foi
passando e Antnio, em vez de diminuir o consumo de lcool, s o aumentava,
acarretando problemas como constante mudana de trabalho, reaes agressivas em relao a graa, aos filhos, e impulsividade com parentes e amigos. Crises de cime exageradas tornaram-se cada vez mais frequentes e graves, com
aumento da agressividade contra a esposa, a ponto de t-la ameaado com
uma faca. O filho mais velho passou a enfrentar o pai, quando estava bbado, e
isso resultou em situaes de grande violncia e risco.
Diante da gravidade do quadro, graa decidiu procurar auxlio. Envergonhada e
desconcertada, ela no sabia exatamente como agir e pensava se teria coragem
para contar ao mdico sobre seus problemas familiares. Sentiu-se insegura e
temerosa com a possibilidade de Antnio vir a saber, porm decidiu que tentaria
algum tipo de ajuda, tendo pedido o apoio de seu filho joo.
k
Para refletir
Liste os tipos e as formas de violncia que voc identifica no cotidiano de
Antnio e Graa.
pense sobre o que leva uma famlia a perpetuar uma situao de violncia e
anote provveis motivos.
Texto para reflexo sobre a Cena 1 do

caso Histria de famlia
A violncia s pode ser compreendida no contexto social que a produziu, levando em conta os fatos e a representao que eles adquirem para
as pessoas da famlia, da comunidade, dos servios que iro acompanh-las. Na medida em que a violncia aparece na relao cotidiana da
famlia de Antnio e Graa, afetando a todos (marido, esposa, filhos,
parentes e amigos), preciso compreender as vrias faces desse campo
de foras desigual em que pais e filhos ficam presos a um determinado
papel social e custam a reconhecer a gravidade do problema. A piora do
alcoolismo de Antnio, ao longo dos anos, vitimou todos de uma forma
violenta, levando o filho mais velho a um confronto corpo a corpo com
seu pai, numa exposio a riscos cada vez maiores.
206
Famlias que se comunicam atravs da violncia
Nesse caso, a violncia assume gravidade e a dinmica familiar reage,

tambm com violncia, para fazer face s exploses de comportamento
que se tornaram mais frequentes e rotineiras. Parece que todos tinham
chegado a um limite intolervel. A coragem de Graa para buscar
o servio de sade veio acompanhada da solidariedade do filho mais
velho, que se sentia ameaado em sua integridade fsica e mental. A
essa altura, Graa encontrava-se fragilizada e com a auto-estima muito
baixa. Antnio se envergonhava de suas atitudes nos poucos momentos
em que estava sbrio, mas no conseguia interromper a sua compulso
pela bebida e estava ficando cada vez mais desconfiado e perseguido em
relao s condutas de sua esposa, criando suspeitas e fazendo ameaas
que feriam ainda mais a auto-imagem de Graa. Era preciso interromper
o ciclo de violncia.
CASO HIstRIA De fAMLIA
Cena 2
graa chegou unidade de sade temerosa. A presena do filho joo a deixava
com a sensao de conforto e segurana. Enquanto aguardava o mdico, ela se
lembrou de como jlia, sua filha caula, andava tendo crises de choro constantes, ficava jogada pelos cantos e apresentava problemas na escola. Isso a preocupava, embora no soubesse o que fazer. Contudo, ela no entendia como o
filho joo encontrava foras para enfrentar seu pai e ainda conseguia estudar e
trabalhar, tentando convencer a me, j fazia algum tempo, a buscar ajuda.
Quando graa se lembrava de seu marido, ainda jovem, vinha aquela alegria
perdida e um pouco de esperana. Ser que ele poderia melhorar? Mas logo a
tristeza e a depresso a abatiam, pois sua vida tinha se transformado num misto de tenso e medo. No dia a dia da famlia, eram frequentes ataques repentinos de violncia e curtos perodos de paz em que milagrosamente a violncia
parecia cessar, mas no acabava. Quando graa se recordava da histria de seu
pai e da histria dos pais de seu marido, o alcoolismo ento parecia um mal que
tinha vindo mesmo para ficar e ela j parecia at conformada com tanta dor,
tanta humilhao e tanto sofrimento. joo interrompeu o pensamento de sua
me, como se o captasse, e disse: Me, voc anda muito conformada e muito
acostumada aos maus-tratos do pai. Isso tem que parar, isso no pode mais
continuar assim. vamos ver se o mdico pode nos ajudar.
Depois de algumas horas, o Dr. ricardo, um mdico experiente e atencioso, recebeu me e filho para uma consulta. Histrias como a de graa, o doutor ricardo j conhecia bastante. Depois de uma escuta atenta, ele chamou Antnio
207
foi consulta com sua esposa e acabou gostando do modo como o doutor ricardo o recebeu, escutou e orientou. Ele j havia se esquecido de como poderia
ser apoiado de um jeito que lhe parecia novo, diferente. Antnio se sentiu confiante para falar de todo o seu sentimento de desamparo, da perda de confiana
das pessoas sua volta, das oportunidades de emprego perdidas, de como vinha magoando sua companheira e seus filhos. graa no parecia acreditar que
estava escutando tudo aquilo. Antnio se lembrou do alcoolismo de seu pai e de
como sua me, ele e seus irmos foram agredidos. Doutor ricardo, percebendo
o sentimento de fragilidade e de impotncia que acompanhava Antnio, ofereceu ajuda individual. Antnio continuou sendo visto pelo doutor ricardo e foi
encaminhado para os Alcolicos Annimos (AA), e para a terapia de famlia com
a nova psicloga do posto de sade, a vera.
pela primeira vez, graa se sentia um pouco aliviada. tinha valido a pena todo
seu esforo e de seu filho para convencer o marido a ver o doutor ricardo, um
mdico que o havia convidado para uma conversa e queria apenas conhec-lo.
Afinal, ele j havia conseguido ajudar muitos outros homens na situao de Antnio e no custava nada fazer ao menos uma tentativa. Eles fizeram exatamente do jeito que o doutor ricardo orientou e seguiram as instrues para no
desistirem, mesmo que Antnio se recusasse de incio.
Aquela consulta com o doutor ricardo foi muito importante para Antnio e graa. um novo horizonte se abriu. Embora assustado e temeroso, Antnio decidiu
ir s demais consultas com seu mdico; afinal, depois de tantas perdas ele precisava ganhar algo. Aquelas conversas e o grupo do AA foram trazendo tona
coisas que ele nem sabia que poderiam ser tratadas. Antnio no esperava
aprender a ver a vida de um jeito diferente.
Antnio, graa e os filhos passaram a frequentar as consultas com vera, a terapeuta de famlia. De incio, graa se sentia confusa e muito envergonhada, com
olhar cabisbaixo, postura envelhecida, mas aos poucos foi vendo que aquele
jeito de conversar ajudava a ela e a sua famlia. joo surpreendia com sua fora
e vontade de superao, e jlia foi se sentindo mais amparada, aprendendo aos
poucos a falar sobre os seus sentimentos. Novas formas de comunicao e negociao foram sendo descobertas e a famlia passou a acreditar nas pequenas
mudanas que iam se fazendo presentes. A famlia de Antnio e graa tinha
muitos desafios a superar e havia sempre o medo das recadas de Antnio.
medida que a me, os irmos e a relao do casal se fortaleciam, Antnio adquiria mais condies de ser amparado e orientado a retornar s consultas com
o doutor ricardo.
k
208
Para refletir
por que foi to difcil para essa famlia decidir buscar ajuda mdica?
O encaminhamento da famlia foi adequado? explique as razes.
Que possibilidades se abrem para Antnio com o atendimento prestado pelo
doutor ricardo e pelos Alcolicos Annimos?

caso Histria de famlia
A violncia no pode ser analisada de maneira simplista. No basta responsabilizar o agressor, nem criminalizar a pobreza, nem demonizar o
usurio de drogas ou reduzir a violncia questo de segurana pblica
ou de polcia. O problema de Antnio e Graa tem origem geracional
e necessita de alguma interveno que acolha a famlia e lhe oferea
meios de escutar e compreender a sua prpria histria, de identificar,
reconhecer e prevenir os efeitos nocivos da violncia, e de encontrar
formas de interromper esse ciclo. A violncia intrafamiliar tem sido
apontada como aquela de maior ocorrncia, aquela que se faz entre
quatro paredes e que , na maioria das vezes, acobertada pelo silncio
das vtimas, sem que lhes sejam concedidas qualquer chance de defesa.
Observamos, nesse caso, que essa famlia j se estruturou, desde o incio,
dentro de uma dinmica em que a violncia se consolidou como uma
forma de comunicao. O alcoolismo de Antnio avanou sem limites
e contra ele se insurgiu o filho, numa contraviolncia, uma forma de
defesa que faz uso da fora como meio de frear a violncia. comum
em terapia de famlia, em casos de violncia, se observar a mudana de
papis de quem ocupa o lugar do agressor. Por essa razo preciso olhar
para os papis do agressor e da vtima de um modo cuidadoso e no
cristalizado, procurando compreender, acima de tudo, a dinmica que se
instalou e os modos de interao, de comunicao, incluindo os silncios
que contribuem para perpetuar a violncia.
preciso entender a famlia como uma organizao com uma dinmica
que inclui a violncia em suas relaes. Quando as relaes se desorganizam, como nesse caso, o potencial destrutivo se amplia, gerando
nas pessoas uma falta de conteno das emoes e dos contedos
amor, raiva, medo, alegria, agressividade, sexualidade , o que ocasiona
enorme prejuzo para a sade do grupo familiar.
209
Observam-se nessa famlia, assim como em muitas outras com dinmica

de violncia, algumas das seguintes dificuldades (FERRARI; VECINA,
2002):
k
intensa dificuldade na comunicao entre seus membros, principalmente em relao a vivncias emocionais; uso de mentiras,
segredos e mensagens de duplo sentido.
silncio compartilhado pelo agressor e pela vtima em funo

do medo da exposio, da retaliao e das possveis perdas, e do
ataque s prprias percepes ou cumplicidade inconsciente com o
agressor.
a vtima nega o que ocorreu e o que sentiu como forma de se

proteger dos conflitos e, desse modo, no procura ajuda; a negao
da ajuda est relacionada ao medo de desestruturar a famlia, ou de
perder pai ou me; o agressor dificilmente reconhece a responsabilidade pelo ato praticado.
sentimentos de autodesvalorizao, baixa auto-estima e negao da importncia e interesse pelo outro; diminuio da confiana
nas prprias percepes e impotncia; comum a projeo de sentimentos de depreciao dos profissionais, justamente devido a todas
essas emoes anteriormente descritas.
dificuldade de reconhecer, aceitar e respeitar os limites; uso de

poder de forma abusiva pelo agressor; omisso da funo interditora (ocupa o lugar de quem no pode fazer nada); dvida sobre
seus direitos; incapacidade de defender a si e aos filhos.
dificuldade em se socializar e inserir culturalmente os filhos; isolamento social acentuado e fechamento dentro do ncleo familiar.
Resilincia a forma como

superamos os problemas. entende-se
o conceito sob a tica da
organizao individual, de grupos ou
instituies em que
persistentemente predomina a busca
de resoluo dos problemas, visando ao
crescimento e ao desenvolvimento.
No entanto, apesar de tantas dificuldades nas situaes de violncia, h

pessoas que reagem de um modo mais favorvel, como at certo ponto
constatamos ao ver Joo, filho do casal, com capacidade de prosseguir
com sua vida, seus estudos e seu trabalho, apesar da desorganizao
familiar. Por isso, podemos dizer que Joo foi resiliente e, em certa
medida, pareceu ter uma auto-estima mais preservada.
Para refletir
Quais seriam as suas sugestes para o acolhimento a essas famlias?
seu olhar sobre as diferentes situaes de violncia analisadas modificou?
210
A importncia do apoio a famlias com

dinmica de violncia
preciso multiplicar os servios e as iniciativas de atendimento s famlias com dinmica de violncia em nosso pas. As famlias que vivenciam e sofrem violncias inspiram ateno e proteo para que possam
ser verdadeiramente cuidadoras, afetuosas e atentas s necessidades
de seus filhos. preciso olh-las, buscando enxergar seu dinamismo, e
no apenas ver a desestruturao. O desafio justamente explorar as
capacidades protetoras e afetivas, em que se costuma observar somente
fracassos e transgresses. Para isso, preciso despir-se de preconceitos e
rtulos, o que s possvel com reflexes, debates em equipe e coragem
para enxergar novos ngulos e descobrir novos significados.
Esse tema aqui desenvolvido a partir de uma pesquisa que analisou
servios de ateno a famlias com dinmicas de violncia domstica
(DESLANDES et al., 2004). O diferencial desse estudo foi refletir criticamente sobre as prticas e o sistema de acompanhamento s famlias
e seus filhos, vtimas de violncia, em servios de referncia de cidades
das cinco regies do pas, comparando organizaes governamentais e
no-governamentais, traando diretrizes para polticas pblicas nessa
rea, e reforando o papel das famlias como agentes de proteo. Alm
disso, tomamos como base outro estudo sobre o fim do silncio na violncia familiar, organizado por Ferrari & Vecina (2002) do Instituto Sedes
Sapientiae, que norteia teoria e prtica sobre apoio a famlias com dinmica de violncia.
A seguir so apresentados alguns parmetros bsicos para se pensar a
famlia afetada pela violncia no contexto do mundo moderno.
Voc poder ampliar seus

conhecimentos lendo o
livro Famlias: parceiras ou
usurias eventuais anlise de
servios de ateno a famlias
com dinmica de violncia
domstica contra crianas e
adolescentes, publicado em
parceria pelo Claves e pelo
Unicef, sob a responsabilidade
de suely F. deslandes, simone
G. Assis e Helena O. silva (2004).
Voc tambm encontra um
rico material sobre o tema
no site do instituto sedes
sapientiae: www.sedes.org.br/
Na dcada de 1970, costumava-se falar em enfraquecimento das famlias ou famlias em crise mediante um modelo de famlia ideologicamente concebido como portador de slidas estruturas, tendo como
referncia o casamento monogmico, apoiado no casal estvel com
papis sexuais repartidos entre os cnjuges. Com a queda da taxa de
nupcialidade e o aumento de outras formas de casamento, redescobre-se, nos anos 1990, a importncia dos laos familiares e da revalorizao
dessa instituio na sociedade ocidental contempornea, enfocando os
seus papis protetores e valorizando o espao para desenvolvimento
de relaes interpessoais (SEGALEN, 1999).
211
Desde a ltima dcada, fala-se em famlias no plural tendo a me como

eixo-central, apoiada numa rede de parentesco alargada, com diferentes
recomposies familiares. Apesar de as definies terem sido abaladas,
a noo de famlia no imaginrio social ainda idealizada a partir do
modelo de famlia nuclear. No entanto, segundo Sarti (2003), com
as novas configuraes familiares (recasamentos, famlias monoparentais, unies de homossexuais etc.), a ideia de ncleo ultrapassada,
uma vez que a configurao das famlias acontece em rede redes de
relaes nas quais interagem os sujeitos e se busca prover os recursos
materiais e afetivos.
Hoje, diante de avanos cientficos e das novas possibilidades de doao
de vulos, fecundao por inseminao artificial ou in vitro, entre outros
aprimoramentos, o nascimento de um filho pode no mais ser oriundo
de um casal, alterando a noo de paternidade e maternidade e gerando
incerteza sobre a natureza dos laos entre pais e filhos. H ainda a questo da famlia adotiva, com novos desafios em relao formao de
laos familiares e s diferenas tnico-culturais das famlias brasileiras,
com tantas diversidades sociais, que apontam para a necessidade de se
pensar a famlia tendo como base suas mltiplas formas de constituio.
Com tantas transformaes e arranjos, a famlia ainda desperta expectativas e idealizaes no imaginrio social. Espera-se que ela seja capaz
de produzir cuidados e proteo, aprendizagem de afetos, construo de
identidades e vnculos de pertencimento. Essas possibilidades dependem do contexto em que se vive, do apoio que se recebe (ou no), da
incluso social alcanada. Alm de sofrer influncia de seu entorno, a
famlia tambm pode contribuir para mudar o cotidiano de sua comunidade, unindo-se a outras, podendo alterar padres sociais mais amplos.
No entanto, em condies de pobreza, o potencial protetor e relacional
da famlia apenas otimizado se recebe atenes bsicas (CARVALHO,
2002).
Violncia familiar
Conforme foi descrito no Captulo 3
da parte i, mais do que uma agresso
ou agravo provocado por uma pessoa
da famlia contra outra, os atos
violentos constituem abuso de poder,
ao romper elos de confiana ou fazer
uso da fora.
212
Os maus-tratos no interior da famlia ocorrem num contexto de violncia psicolgica e de explorao, o que Finkelhor (1983) denomina
lavagem cerebral. Alm de explorar e maltratar psicologicamente as
vtimas, os agressores fazem uso de seu poder na famlia para controlar
e manipular a percepo dos agredidos. Assim, os filhos maltratados so
referidos como ruins e incontrolados; as esposas so persuadidas a se

sentirem incompetentes, histricas e frgidas; os maridos so bombardeados na sua auto-imagem levando, de roldo, sua auto-estima.
Portanto, os efeitos da violncia familiar podem ser devastadores, uma
vez que a famlia o primeiro grupo de construo social da realidade
para os seus membros, havendo ento distores da realidade e comprometimentos da auto-imagem na dinmica vtima-agressor. Diante da
falta de mecanismos de regulao social que impeam a violncia, ela
acaba sendo praticada porque pode ser praticada. Por isso, no tratamento
preciso deixar claro pessoa que pratica a violncia familiar que ela
no pode tomar tal atitude, preciso cancelar a sua licena para faz-lo, como diz Gelles (1983). No se trata de rotular essa pessoa de abusador ou agressor, o que teria um efeito nocivo, mas de faz-la entender que responsvel pelo ato abusivo.
preciso interromper o ciclo de reproduo da violncia. Ela pode
atravessar muitas geraes, considerando a aprendizagem social e a
repetio de situaes no resolvidas entre avs-pais-filhos. Alm disso,
estudos mostram haver conexo entre a violncia fsica contra criana
e adolescente e a concomitante violncia entre o casal. Na realidade,
rara a prtica de apenas um tipo de violncia.
Os papis sociais geralmente ordenados por inmeros autores e pelo
senso comum como de agressor e vtima denotam um estatismo que
no corresponde dinmica intrapsquica e interpessoal do ser humano.
Isso significa que a pessoa abusadora pode estar sendo concomitantemente abusada, de forma sutil ou no. E tambm que aquela que sofre a
violncia pode passar a ter esse mesmo comportamento com os demais.
Por exemplo: os papis da mulher na famlia abusiva podem ser de
agressora e/ou de submisso e humilhao. Se vtima da violncia, ela
comea sendo abusada como esposa, podendo passar a ser conivente,
a assistir ou at a ajudar nos rituais de violncia e abuso dos filhos e
filhas. A agresso da mulher aparece mais comumente na relao com
seus filhos, podendo ocorrer desde tenra idade. Fato que se o ciclo da
violncia no for interrompido, poder acontecer a reproduo do abuso
ao longo das geraes.
A vulnerabilidade do idoso tambm o deixa refm de circunstncias hostis na famlia, como j foi detalhado anteriormente, quando abordamos
os ciclos vitais.
213
Para refletir
J conhecemos algumas situaes de violncia intrafamiliar. Quais os
principais desafios observados em sua prtica com famlias?
O enfrentamento da violncia intrafamiliar envolve reflexo sobre questes importantes para a compreenso e o desenvolvimento do papel dos
pais; para a diferenciao das funes do homem e da mulher; para
maior compreenso e respeito pela infncia e adolescncia e para tomada
de conscincia dos cuidados prestados ao idoso. importante promover
diferentes modos de se comunicar, dar sentido e transformar os atos violentos, desenvolvendo noes de limite, diferenciaes entre os sexos e
as geraes, construindo uma cultura de promoo e garantia dos direitos humanos que se estenda a um sistema ampliado de apoios e solidariedade.
Entre os aspectos que colaboram para um bom atendimento famlia esto: boa acolhida dos profissionais; construo de um vnculo de
confiana; oferta de um espao seguro de escuta; apoio e compartilhamento das situaes vivenciadas; prontido nos atendimentos; oferta de
cuidado que focalize a dinmica familiar como um todo, e no apenas
a dade vtima-agressor. Espera-se que as famlias tenham condies de
se reorganizar, administrar o seu cotidiano; manter relaes afetivas
entre os membros; restabelecer a confiana nos elos familiares; proteger
seus membros; conter os abusos; melhorar a comunicao intrafamiliar;
suprir as necessidades de apoio e desenvolvimento de todos.
Atendimento famlia
Em vez de se focar a responsabilizao da famlia sobre as situaes de
violncia, importante valorizar a famlia e seu potencial de cuidadora,
no sentido de promover ambientes familiares saudveis. preciso
vencer o isolamento que costuma acompanhar as famlias afetadas
pela violncia. Embora muitas vezes se vejam isolados, os profissionais
devem atuar em rede, havendo necessidade de um trabalho em equipe
com abordagem interdisciplinar.
crucial promover uma escuta emptica e no uma escuta burocrtica, mecnica e fria com a finalidade de valorizar as formas de comunicao, a auto-estima, o potencial da famlia e o fortalecimento dos
214
vnculos. Deve-se evitar a dade agressor-vtima, tomando a famlia e

sua dinmica como foco de ateno.
A reincidncia da agresso outro problema a ser enfrentado, sendo
necessrio identificar os fatores de risco associados a ela. O sucesso do
atendimento est em interromper a violncia e trabalhar na transformao das estruturas sociais que causam ou potencializam esse ciclo.
Para tanto, preciso enfrentar as normas e os valores que legitimam a
violncia, garantindo direitos e a implementao de leis que protejam as
pessoas e reduzam as desigualdades econmicas e socioculturais.
H formas diferenciadas de atendimento a crianas, adolescentes e famlias (agressores ou no) vtimas de violncia nas instituies. Em geral,
as unidades tm como primazia o atendimento a crianas e adolescentes vtimas de abuso sexual e negligncia; os abusos fsicos tambm so
muito comuns, e o abuso psicolgico o tipo menos percebido. Os casos
costumam ser encaminhados aos servios referenciados para vtimas
de violncia pelo Conselho Tutelar, Vara da Infncia e Juventude, Vara
da Famlia, Delegacia da Mulher, Ministrio Pblico, servios de sade,
escolas e, menos frequentemente, pela prpria famlia. Muitas vezes, a
falta de preparo de alguns conselheiros tutelares reproduz uma postura
de culpabilizao e julgamento moral, o que deixa os familiares mais
acuados e temerosos. Uma escuta e abordagem diferenciadas so importantes para uma ajuda efetiva e eficaz famlia. Em seguida descrevemos
algumas das principais estratgias construdas para abordar as crianas,
os adolescentes e as famlias.
Tipos de interveno com crianas, adolescentes

e famlias com dinmica de violncia
Entrevista individual com a criana ou o adolescente identificar o
perfil social e psicoeducativo, e observar as caractersticas de cada criana
ou adolescente; descrever situaes da vida e realizar um diagnstico
sociofamiliar; realizar encontro emptico, ldico e que favorea o vnculo, especialmente com crianas pequenas.
Entrevista com familiares conhecer melhor a criana, o adolescente,
o casal e o idoso; conhecer a condio socioeconmica da famlia e a
rede de apoio; obter informaes sobre a histria de vida do pai, da me,
dos filhos e de outros integrantes da famlia; compreender a dinmica
familiar.
215
Visita domiciliar conhecer o ambiente familiar, a situao socioeconmica e a comunidade de origem, criando relao de confiana e de
parceria. uma boa estratgia de envolvimento da famlia, pois permite
uma atuao mais direta no cotidiano, podendo se tornar alvo de aes
preventivas.
Atendimento psicoterpico individual com a criana ou o adolescente
oferecer apoio psicolgico com o uso de recursos ldicos e expressivos; compreender os efeitos do abuso e construir formas de interromper;
acolher e tratar o sofrimento dele resultante.
Atendimento psicoterpico com a famlia favorecer o funcionamento
saudvel do sistema familiar; compreender e mudar padres de interaes na famlia; trabalhar a escuta e a expectativa da famlia; favorecer a
fala sobre os conflitos, melhorando a comunicao intrafamiliar, a noo
de limites e fronteiras, e os papis entre geraes; interromper o ciclo da
violncia.
Grupos de crianas e adolescentes propiciar uma vivncia positiva,
resgatando a espontaneidade, liberando o potencial criativo e proporcionando a convivncia com pares que passaram por situaes semelhantes; favorecer a (re)elaborao da experincia traumtica; ajudar a
compreender que a responsabilidade do abuso do adulto, evitando a
introjeo da culpa por parte da criana vitimizada.
Grupos de pais refletir sobre o cotidiano, buscando alternativas para
as dificuldades encontradas; exercitar a construo de solues para os
problemas relacionais com o uso de recursos prprios, elevando a auto-estima; mobilizar as famlias a construir um espao social mais digno
para si mesmas, com o desenvolvimento de seu papel de educadoras/
cuidadoras dos filhos; esclarecer o papel dos pais, trabalhando a colocao de limites com afetividade e orientar sobre as diferentes etapas do
desenvolvimento infantil. interessante trabalhar o grupo com jogos ou
dinmicas, fazendo a escolha conjunta do tema e o compartilhamento de
vivncias. Na prtica, a participao quase exclusivamente das mes.
Grupos com autores de agresses construir um espao seguro e de
acolhimento para a tomada de conscincia das implicaes e das razes
dos atos violentos praticados, buscando novas formas de lidar com as
situaes-problema, desenvolvendo maior tolerncia e formas mais
apropriadas de lidar com as ansiedades. H casos em que esse tipo de
216
atendimento funciona melhor quando a pessoa vem encaminhada pela

Justia. Ainda um recurso pouco utilizado e que necessita ser mais
difundido.
H dificuldades para a famlia reconhecer a violncia como parte de seu
cotidiano e como uma violao dos direitos da criana, do adolescente,
da mulher, do homem ou do idoso (quando for o caso) e das consequncias para a sade. H ainda o desafio, para os familiares, de analisar
a prpria histria pessoal, comumente marcada pela violncia e pelo
excessivo sofrimento durante a infncia. A dificuldade maior quando
se trata de abuso sexual, seja pela vergonha, seja por ter de admitir que
o(a) companheiro(a), o pai ou a me foram os responsveis por tais atos.
O apoio psicolgico recomendado em muitos casos, tendo como objetivo: conhecer e compreender as diferentes situaes de violncia apresentadas, com seus mltiplos fatores; promover ou ajudar os mais vulnerveis a aprender a pedir ajuda; rever os papis femininos e masculinos
e as diferenas entre geraes, trabalhando as dificuldades de relacionamentos dentro da famlia; ressignificar a vida, com abertura para novas
perspectivas; dar suporte e encorajamento para enfrentamento das dificuldades pessoais e de conjuntura familiar, ajudando a famlia a reescrever suas histrias, com melhores perspectivas de vida e de futuro.
Para refletir
Que dificuldades voc sente para ajudar uma famlia com dinmica de
violncia?
Apesar de tais dificuldades, o que possvel fazer para interromper a
violncia?
Consideraes ticas com a qualidade da

interveno (BRASIL, 2002)
Sigilo e segurana o compromisso da confidncia fundamental para
conquistar a confiana do cliente. No caso de crianas e adolescentes,
o profissional obrigado por lei a notificar ao Conselho Tutelar, como
uma medida de proteo. Mesmo diante da denncia ao CT, o sigilo ser
mantido. A necessidade de interveno na famlia visa ao resgate do
papel dos pais e a garantia da segurana das crianas e dos adolescentes.
A interveno no pode provocar maiores danos o ato de expor detalhes muito pessoais e dolorosos a um estranho pode fragilizar ainda mais
217
a vtima, provocando fortes reaes negativas. O profissional deve estar

capacitado a desenvolver uma atitude compreensiva, e no julgadora.
Deve evitar que a pessoa entrevistada seja interrogada mais de uma vez,
por mais de um interlocutor, sobre os mesmos aspectos do problema.
Respeitar o tempo, o ritmo e as decises das pessoas ao sofrer violncia, cada pessoa lida com as situaes da maneira que acredita ser a
melhor, no estando muitas vezes pronta para aplicar as orientaes e
os auxlios recebidos. No papel do profissional acelerar esse processo
ou tentar agilizar a deciso de seus clientes, tampouco culpabiliz-los
por permanecerem na relao de violncia. preciso saber respeitar o
tempo e investir na capacidade das famlias para enfrentar os obstculos.
Os profissionais devem estar atentos ao impacto da violncia em si
mesmos a violncia intrafamiliar afeta todos os que se envolvem com
ela, inclusive os profissionais. O contato com situaes de insegurana,
risco e sofrimento desperta questionamentos e gera sentimentos de
impotncia em funo da impossibilidade de obter solues imediatas,
exigindo dedicao e cuidado para buscar o alvio de suas prprias tenses. preciso criar oportunidades sistemticas de discusso, sensibilizao e capacitao das equipes para expor e trabalhar seus sentimentos
e reaes.
Estratgias de atendimento s famlias

Os servios que atendem as famlias com dinmica de violncia precisam
ter clareza dos propsitos e da abrangncia de sua atuao, estabelecendo vnculos consistentes e contnuos com os Conselhos Tutelares e
parcerias comunitrias. fundamental uma articulao com as demais
entidades, estabelecendo uma verdadeira atuao em rede. A composio das equipes deve ser de carter multidisciplinar e deve conter profissionais com formao em terapia de famlia. preciso assegurar as
seguintes competncias profissionais para a atuao nessa equipe: capacidade de negociao, empatia, sensibilidade e respeito s diferenas.
necessrio investir na capacitao profissional de todos os membros
da equipe, inclusive de profissionais de apoio, alm de proporcionar
suporte psicolgico ao profissional e superviso tcnica para a discusso
dos casos.
Atualmente, os servios que do apoio a famlias afetadas pela violncia
priorizam o atendimento da me e da criana ou adolescente vtimas, de
218
modo que nem o pai, nem os irmos costumam ser envolvidos no acompanhamento prestado, quando se trata de violncia contra a criana e o
adolescente (DESLANDES et al., 2004).
crucial, dentro do possvel, o envolvimento de toda a famlia, tendo em
vista que a violncia funciona sistemicamente e pode ganhar novos direcionamentos se o sistema familiar no for acolhido por inteiro. A ausncia
de atendimento de familiares agressores, especialmente de homens envolvidos em abuso sexual, revela uma lacuna na rede de ateno. O estigma
de agressor sem a oportunidade de um apoio pode fazer com que a
pessoa acredite que falhou de modo irreversvel em seu papel de cuidador, favorecendo a reproduo de atos futuros. A escuta, a acolhida respeitosa e afetuosa e a flexibilidade de horrios para atender demandas
inesperadas so pontos positivos para uma boa abordagem familiar.
O livro Famlias: parceiras ou usurias eventuais? anlise de servios de ateno a famlias com dinmica de violncia domstica contra crianas e adolescentes
(DESLANDES et al., 2004) ressalta a importncia de as famlias serem
acolhidas nos atendimentos no apenas como usurias dos servios, mas
sobretudo como parceiras e co-construtoras da relao de ajuda.
A partir do confronto da literatura e dos achados de servios de referncia voltados para o atendimento de famlias com dinmica de violncia
contra crianas e adolescentes, foram definidas as seguintes metas para
a construo de um servio eficaz com famlias:
k
Prestar uma ateno integral famlia de forma contnua e sistemtica.
Negociar com a famlia o plano de atendimento.
Promover um atendimento comprometido com a promoo da

auto-estima e o empoderamento dos familiares, visando ao desenvolvimento de sua capacidade de administrar conflitos e melhorar
a convivncia.
Confira o conceito de empoderamento

na parte i, Captulo 5.
Promover estratgias para a criao de vnculos estreitos entre

profissionais e famlia.
Assegurar o atendimento ao autor de agresses (socioeducativo

ou psicoterpico), seja no prprio servio, seja pelo encaminhamento efetivo rede.
Acessar, sempre que a equipe considerar necessrio, os servios

de responsabilizao judicial do autor de agresses.
219
Promover visitas domiciliares, ampliando o acompanhamento.
Oferecer horrios alternativos para os atendimentos realizados

nos servios.
Buscar apoio social para garantir s famlias mais pobres o acesso

ao atendimento e melhoria de condies de sobrevivncia.
Definir coletivamente critrios para encerrar o atendimento.
Registrar os casos de reincidncia a fim de se repensar um tratamento adequado dos mesmos.
Monitorar as situaes de abandono, buscando estratgias de

reincorporao aos servios.
Estabelecer uma rotina de notificao dos casos aos Conselhos

Tutelares e, na sua ausncia, aos rgos competentes.
preciso avanar e produzir conhecimento terico e prtico sobre a

melhor forma de atender em conjunto, sempre que possvel, as famlias
das vtimas de violncia, sejam elas de diferentes faixas etrias ou pertencentes a diversos grupos vulnerveis.
Referncias
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FinKeLHOr, d. Common features of family abuse. in: FinKeLHOr, d. et al. (ed.). The dark side of
families: current family violence research. London: sage publication, 1983. p.11-16.
GeLLes, r. An exchange social theory. in: FinKeLHOr, d. et al. (ed.). The dark side of families:
current family violence research. London: sage publication, 1983. p.151-165.
MeYer, d.e.e. et al. Voc aprende, a gente ensina?: interrogando relaes entre aes de sade
desde a perspectiva da vulnerabilidade. Cadernos de Sade Pblica, rio de Janeiro, v. 22, n. 6, p.
1335-1342, 2006.
220
nO fcil, no!: prevenindo a violncia de homens contra mulheres. produo do instituto

promundo. Colaborao do instituto nOOs (instituto de pesquisas sistmicas e desenvolvimento de
redes sociais). rio de Janeiro: trs Laranjas Comunicaes, [2002]. 1 videocassete (18 min), VHs,
son, color.
sArti, C. A. Famlias enredadas. in: ACOstA, A.r.; VitALe, M.A.F. (Org.). Famlia: rede, laos e
polticas pblicas. so paulo: ieC/pUC-sp, 2003. p.21-36.
seGALen, M.A. Sociologia da famlia. Lisboa: terramar, 1999.
221
10. Pessoas institucionalizadas

e violncia
Paulo Amarante, Ndia Degrazia Ribeiro e Patricia Constantino
Neste captulo so abordadas algumas formas de institucionalizao, tradicionalmente reconhecidas pelas relaes de violncia existentes. Pretende-se acrescentar novos conhecimentos experincia de cada profissional no que diz respeito s situaes de institucionalizao que
estigmatizam, que deixam consequncias sade fsica, mental e
insero social daqueles que por elas passaram. Tipos de instituies
priorizadas neste captulo:
k
prisionais (adultos);
de ressocializao (adolescentes em conflito com a lei);
abrigos para idosos;
acolhedoras de pessoas com problemas mentais.
Deixamos de lado um grande nmero de instituies de internamento,

que tambm podem agir de forma violenta. Vale ressaltar que a prpria
hospitalizao por qualquer tipo de doena pode vir a ser plena de diversas formas de violncia. Podemos mencionar:
k
peregrinao por diversos servios at receber atendimento;
falta de escuta e tempo para ouvir a clientela;
frieza, rispidez, falta de ateno, negligncia e maus-tratos dos

profissionais para com os usurios;
discriminao de pacientes por questes de raa, idade, opo

sexual, gnero, deficincia fsica, doena mental;
223
violao dos direitos reprodutivos (discriminao das mulheres

em processo de abortamento; acelerao do parto para liberar leitos;
preconceitos acerca dos papis sexuais e em relao s mulheres
soropositivas, portadoras do HIV, quando esto grvidas ou desejam
engravidar);
desqualificao do saber prtico e da experincia de vida da

populao, diante do saber cientfico;
violncia fsica e psicolgica;
detrimento das necessidades e dos direitos da clientela;
crticas ou agresses a quem grita ou expressa dor e desespero,

em vez de se promover uma escuta atenciosa para acalmar a pessoa,
fornecendo informaes e buscando condies que lhe proporcionem mais segurana;
diagnsticos imprecisos, acompanhados de prescrio de medicamentos inapropriados ou ineficazes, desprezando ou mascarando

os efeitos da violncia.
Pretende-se nortear o aprendizado do captulo com estudos de casos que

levem o leitor a refletir sobre sua abordagem, quando estiver lidando
com pessoas nestas situaes, articulado em trs eixos:
a) Que instituies so essas?
b) Que pessoas vo parar nessas instituies?
c) Como abordar essas pessoas sob uma perspectiva de sade que previna
e trate doenas e males associados e produzidos pela institucionalizao?
Momentos de reflexo e atividades so propostos ao longo do captulo. Ao final, apresentamos uma atividade para consolidao dos seus
conhecimentos.
recomenda-se a leitura do texto
Mulheres negras, violncia e
pobreza, escrito pela filsofa
sueli Carneiro (2003). essa
leitura importante.
Voc pode acessar esse artigo e
outros com temas afins no site
www. planalto.gov.br/spmulheres.
L, visite o link publicaes e
clique no documento dilogos
sobre violncia domstica e de
gnero construindo polticas
pblicas.
224
CASO A vIDA De PRIscILA (sIsteMA PRIsIonAL)

Cena 1
priscila uma jovem negra de 23 anos, com trs filhos de 4, 3 e 1 ano, registrados s em seu nome. Cuida sozinha das crianas e trabalha como faxineira em
casa de famlia. No momento est trabalhando apenas em uma casa e seu dinheiro est mais curto do que nunca, mas no tem vontade de procurar
Pessoas institucionalizadas e violncia
outras casas. Quando criana e no incio da adolescncia, tambm fez faxinas em casas de famlia que sua me arranjava, e muitas vezes ficava mais
de um ms sem ir para casa.
priscila tem vontade de ter outra atividade, mas estudou pouco e no v alternativa. Quando sai para trabalhar, deixa os filhos com a vizinha, dona Zez. A
relao com a famlia de origem est estremecida desde seu penltimo relacionamento amoroso, que no tinha aprovao familiar. Saiu do subrbio onde foi
criada e foi morar na casa da me do namorado, em uma favela na zona sul
carioca. Contava com a ajuda dela para criar seu primeiro filho e logo engravidou novamente. O relacionamento durou somente at o nascimento do segundo filho, porque o companheiro era violento, e a sogra no a apoiava quando
havia brigas.
Alugou um barraco e, tempos depois, iniciou relacionamento com um rapaz ligado ao trfico. Aps o nascimento do filho deles, ele pediu-lhe para guardar
drogas ilcitas em sua casa. No dia em que foi presa, priscila estava chegando
do trabalho. Condenada a trs anos em regime fechado, no teve oportunidade
sequer de falar com a vizinha ou com seus filhos. Dona Zez, sem saber o que
fazer com as crianas, pediu ajuda ao Conselho tutelar.
k
A condio de ser branco ou negro no apenas uma diferena na cor

da pele. A vida das pessoas negras afetada em todas as esferas e as
mulheres sofrem esses efeitos de forma particular.
Voc sabia que a infncia de Priscila muito parecida com a de 172.332
crianas e adolescentes (de 5 a 15 anos) que trabalham e recebem 60%
menos que um adulto na informalidade? Isso quando recebem, pois
alguns trabalham em troca de casa e comida. Dessas crianas e jovens,
64% so negros como Priscila. No passado, Priscila viveu uma srie de
situaes de risco, pois muitos patres julgam que suas jovens empregadas so sua propriedade, inclusive no sentido sexual. Na poca, Priscila
ganhava dinheiro em troca de trabalhar mais de 12 horas por dia e via
a famlia de dois em dois meses. A quantia representava 2% da renda
familiar de seus pais.
para mais informaes,

consulte a pesquisa nacional
por Amostra de domiclios
2004, disponvel em: www.
ibge.gov.br.
Voc conhece o funcionamento de um Conselho Tutelar? O conselho

um rgo permanente e autnomo, encarregado pela sociedade de zelar
pelo cumprimento dos direitos da criana e do adolescente. A definio
e as atribuies do conselho esto descritas no Estatuto da Criana e do
Adolescente (BRASIL, 2003), institudo pela Lei n. 8.069/90, que trata
da proteo integral criana e ao adolescente.
225
Os direitos proteo dos filhos de Priscila estavam ameaados aps a

priso dela, pois no havia nenhum responsvel legal por seus cuidados,
apesar da boa vontade de dona Zez.
O estatuto da Criana e do
Adolescente (BrAsiL, 2003)
est disponvel no site: www.
planalto.gov.br/CCiViL/Leis/
L8069.htm
No ECA, no captulo Das medidas especficas de proteo (artigos

99-102) e no artigo 101, inciso 7, mencionada a medida de abrigar em
entidade, aplicada pelo Conselho e Juizado da Infncia e Juventude para
proteger temporariamente as crianas de casos como esse, enquanto a
me estiver presa (BRASIL, 2003).

caso A vida de Priscila
Os profissionais que atuam nas unidades de sade do servio pblico
atendem, em sua maioria, pessoas pobres cujas vidas e a de seus familiares muitas vezes passam por situaes de institucionalizao em locais
fechados. H tambm os profissionais de sade que atuam diretamente
em abrigos, internatos e prises, em funes ligadas segurana e disciplina ou fazendo parte da equipe tcnica como assistentes sociais, educadores, enfermeiros, mdicos e psiclogos.
Casas-abrigo so locais seguros que

oferecem moradia protegida e
atendimento integral a mulheres em
situao de risco de vida iminente, em
razo de violncia domstica. um
servio de carter sigiloso e temporrio,
no qual as usurias podem permanecer
por um perodo determinado, durante
o qual devero reunir condies
necessrias para retomar o curso de
suas vidas.
Existem locais onde as pessoas ficam institucionalizadas por opo, como,

por exemplo, os conventos e outros tipos de instituies religiosas. Mas
na maior parte das instituies, e especialmente naquelas que nos interessam nesta discusso, as pessoas permanecem por razes alheias sua
vontade. o caso de crianas em abrigos, de adolescentes que cumprem
medida socioeducativa, de adultos que so presos, de idosos que acabam
suas vidas nos asilos.
H ainda as instituies que abrigam mulheres em situao de risco e
pacientes psiquitricos. As pessoas que cometeram crimes e que tiveram
comprovada sua incapacidade mental, so encaminhadas aos manicmios judicirios.
De acordo com o Cdigo Penal, quando doentes mentais cometem crimes,
eles so considerados inimputveis (no imputvel, irresponsvel)
e no esto submetidos lei como as pessoas consideradas ss mentalmente. Devem, no entanto, ser internados para cumprir medida de
segurana em instituies denominadas Manicmios Judicirios, que
so espaos prisionais e hospitalares. No Rio de Janeiro, desde 1921
226
funciona um desses manicmios, denominado Hospital de Custdia e

Tratamento Heitor Carrilho.
Voc sabe o que estigma?

Na dcada de 1950, antes de publicar o livro Estigma, Goffman escreveu
uma obra clssica sobre um determinado tipo de instituio em que
pessoas ficam internadas. A essas instituies ele deu o nome de instituies totais. Goffman definiu-as como locais de residncia ou trabalho
em que um grande nmero de indivduos, com situao semelhante,
permanece separado da sociedade mais ampla por considervel perodo de tempo, levando uma vida fechada e formalmente administrada.
Essas instituies geralmente so incompatveis com a vida familiar e
os trabalhos oferecidos aos internos costumam ser desmoralizantes e
inteis para o retorno desses indivduos vida livre. O autor acredita
que a entrada e a permanncia de uma pessoa nesse tipo de instituio
acarretam uma mortificao do eu, seu estojo de identidade prvio
desmantelado, a pessoa se torna annima ou passa a ser identificada por
um nmero.
O livro de srgio Carrara, Crime

e loucura: o aparecimento do
manicmio judicirio na
passagem do sculo (1998),
excelente leitura para a
compreenso desse tipo peculiar
de instituio e do contexto
histrico no qual se deu sua
criao.
Estigma, no Dicionrio Aurlio

(FerreirA, 1986), tem como
significados: cicatriz, sinal, marca
infamante, vergonhosa.
O socilogo erving Goffman prope
o uso do vocbulo estigma em
referncia a um atributo depreciativo.
ele seleciona trs tipos de estigma:
as deformidades fsicas; as de raa,
nao e religio, e as culpas de
carter individual (GOFFMAn, 1978).
No caso das prises, por exemplo, alguns pertences e peas de vesturio

podem ser levados pelo indivduo para sua cela, quarto ou alojamento,
ficando todos os outros em servios de custdia. Tal procedimento se
deve a fatores de segurana, falta de espao, e tem como consequncia
a perda de identidade. Os presos, quando em celas coletivas, tm como
espao prprio apenas sua cama, chamada de comarca. No h armrios
ou espaos privados equivalentes. Em algumas penitencirias h alojamentos individuais, e o preso pode circular fora de sua cela at o toque
de recolher ao final do dia. Porm, na maior parte delas, o indivduo sai
da cela apenas para atendimentos nas sees administrativa, educacional, jurdica e de sade.
Goffman (1978) agrupou as instituies totais em cinco tipos principais:
1. instituies para pessoas que seriam incapazes e inofensivas, como
casas para cegos, velhos, rfos e indigentes;
2. instituies destinadas s pessoas consideradas incapazes de cuidar
de si mesmas e que so tambm uma ameaa comunidade, embora de
maneira no-intencional, como os sanatrios para tuberculosos, hospitais para doentes mentais e com hansenase;
227
3. instituies organizadas para proteger a comunidade contra perigos

intencionais, como cadeias, penitencirias, campos de prisioneiros de
guerra, campos de concentrao;
4. instituies destinadas a realizar de forma mais adequada algum tipo
de trabalho, como os quartis, navios, escolas internas, campos de trabalho, colnias;
5. instituies destinadas ao refgio do mundo ou instruo para religiosos, como mosteiros e conventos.
O retorno ao mundo, aps permanncia nessas instituies, to problemtico quanto o perodo de recluso. Ter vivido nelas, especialmente
nas prises e nas escolas, para cumprimento de medidas socioeducativas, uma marca estigmatizante que dificulta uma nova insero.
Mesmo no caso das instituies fechadas e livres de estigmas, o tempo
passado nelas dificulta ou impede um retorno aos papis anteriores,
gerando um descompasso permanente entre o ex-internado e todos os
componentes de sua vida.
Vamos retornar ao caso de Priscila.
CASO A vIDA De PRIscILA (sIsteMA PRIsIonAL)
Cena 2
Os filhos de priscila so colocados em um abrigo. Dona Zez, priscila e as crianas ficam meses sem notcias uns dos outros. S quando priscila chega ao presdio, aps meses na delegacia, que passa a ser atendida pela assistente social, que localizou seus filhos no abrigo Sementes do Bem, com ajuda de
profissionais da primeira vara da Infncia e juventude.
Cena 3
Na priso, priscila no consegue dormir, sente-se fraca, nervosa e assustada. Em
sua cela, dormem mais 29 mulheres. Observa que volta e meia as guardas levam
pequenos grupos para fora da cela, chamando seus nomes e anunciando social, psicloga, mdico. pensa em ir ao mdico para tomar algum medicamento, mas no sabe se deve pedir e no tem coragem de perguntar. um dia seu
nome chamado e ela desce para o ambulatrio mdico.
228
Cena 4
Seus filhos esto em situao igualmente difcil: o pequenino est aptico e pouco se movimenta, e os mais velhos mostram-se muito agressivos com as outras
crianas e choram a todo momento. O casal responsvel pelo grupo de dez crianas, entre os quais os meninos de priscila, est muito acostumado a cuidar de
crianas afastadas dos pais, e ambos acreditam que a adaptao ao novo ambiente sempre difcil. De qualquer forma, Maria do Socorro, responsvel pelo
grupo de crianas, consulta seu marido sobre a possibilidade de eles irem at o
posto de sade pedir alguns conselhos assistente social e psicloga a quem
costumam recorrer em momentos de aperto. Socorro se pergunta se o fato de a
me ter sido presa pode trazer algum tipo de problema especfico quelas crianas. j cuidou de meninos e meninas abandonadas, mas nunca teve nenhum
caso de criana institucionalizada por motivo de priso da responsvel.
Cena 5
priscila responde s perguntas do mdico e diz que no est conseguindo dormir, e que apareceram vrios furnculos em seu corpo. O mdico informa que
acabou o estoque dos remdios que ajudam a dormir e receita ento algumas
vitaminas, caso ela tenha algum parente ou amigo que possa comprar. prescreve uma injeo para os furnculos, orienta a enfermeira a marcar para o ms
seguinte uma consulta na ginecologia e pede exames de urina e de sangue. priscila tem vontade de falar mais, porm se sente constrangida por saber que muitas outras pessoas esto l fora aguardando.
Cena 6
Maria do Socorro deixa as crianas com o marido e vai at o posto. Consegue
entrar na sala da psicloga duas horas depois. Explica a situao dos meninos
recm-chegados e a psicloga pergunta o que ela sabe sobre eles, alm de seus
nomes. Socorro menciona um relatrio de uma pgina que veio junto com os
meninos, citando o nome da me e acrescentando que ela est presa no centro
do rio. A psicloga sugere que ela converse com os meninos, mencionando o
nome da me deles e dizendo que ela est em um lugar de onde no pode sair
para v-los ou busc-los. Socorro se pergunta se eles vo entender, j que so
to pequenos. A psicloga chama a assistente social e conversam sobre a possibilidade de um contato com o presdio e com os profissionais da vara da Infncia e da juventude. Socorro pensa em fazer algumas perguntas sobre priso,
crime, sobre o fato de eles serem filhos de algum que cometeu crime. Mas
acha que a psicloga pode pensar mal dela e vai embora achando que eles so
como qualquer criana separada da me, e que a deles pode ser como qualquer
outra, apesar de ter feito besteira. Antes de ir embora, Socorro marca pediatra
para as crianas, pois eles no conseguem se curar da gripe, tm uma ronqueira
e coriza constantes.
k
229
Para refletir
se voc trabalhasse no abrigo onde os filhos de priscila se encontram, o que
voc faria para ajud-los?
O que voc acha das sugestes da psicloga do posto?
e dos pensamentos de socorro?
CASO A vIDA De PRIscILA (sIsteMA PRIsIonAL): SEguNDO MOMENtO NO

ABrIgO E NA prISO
No abrigo
j foi marcada uma visita das crianas me. Dona Socorro e seu marido j
conversaram com eles sobre o encontro que vai acontecer em breve. Eles esto
menos chores e j brincam com as outras crianas. O pequenino adora ficar
no colo de Socorro, e ela sempre o segura um pouquinho quando pode. Ele j
comea a dar os primeiros passos. Socorro os flagrou gargalhando um dia desses e pensa como foi bom os trs terem vindo juntos para o abrigo. Orgulha-se
em pensar que o local onde ela trabalha e tambm vive parece uma casa, e
no uma priso como os abrigos de antigamente.
O recente livro de irene e irma

rizzini (2004), A institucionalizao
de crianas no Brasil: percurso
histrico e desafio do presente,
aborda uma pesquisa histrica
sobre a questo.
O livro de snia Alto (1990),
Infncias perdidas, descreve o
cotidiano de abrigos-internatos
que funcionavam em 1990
como grandes depsitos de
crianas desamparadas. A autora
destaca problemas que surgem
desde o ingresso na instituio,
quando ocorre a primeira separao
entre o responsvel e a criana,
passando pelas sucessivas
transferncias que ocorrem
concomitantemente ao
crescimento da criana, at o
momento da sada.
Acesse o site www.ipea.gov.br.
Consulte o campo pesquisa e
digite abrigos.
230
De acordo com o Estatuto da Criana e do Adolescente (BRASIL, 2003),

a medida de abrigo deve ser aplicada em carter de brevidade e excepcionalidade. O abrigo que Socorro e o marido coordenam funciona de
acordo com esses princpios. Sabe-se, no entanto, que mesmo decorridos
muitos anos da aprovao do Estatuto (1990), ainda existem instituies
que pouco diferem dos asilos e orfanatos antigos.
Pesquisa recente sobre os abrigos realizada pelo Instituto de Pesquisa
Econmica Aplicada (Ipea) revela que, das crianas abrigadas, 58%
so meninos, 63% so afrodescendentes, 61% esto entre 7 e 15 anos.
Dirigentes entrevistados afirmam que em 35% dos casos o retorno das
crianas e adolescentes fica comprometido em funo das mnimas condies socioeconmicas das famlias.
Verifica-se que no existem no pas estatsticas que dimensionem o
nmero de crianas e adolescentes institucionalizados. A reviso da
literatura sobre o tema, incluindo documentao dos sculos XIX e
XX, revela que no houve at o momento uma contagem sistemtica do nmero de crianas internadas no pas. Os nmeros apontados
em relatrios do governo referem-se apenas a algumas instituies e

mostram-se pouco confiveis.
CASO A vIDA De PRIscILA (sIsteMA PRIsIonAL): NA prISO
priscila vai sala da assistente social, onde consegue falar com os filhos pelo
telefone e toma conhecimento do agendamento da visita. Em sua cela observa
que algumas mulheres vo ao psiclogo e no parecem loucas. Decide perguntar a uma delas que achou mais simptica como a conversa com a psicloga e decide ir tambm. Esta lhe sugere que escreva cartas para seus filhos
e conhecidos, e pergunta se na cela existe algum com quem ela possa conversar.
Durante o tratamento psicolgico, priscila resolve frequentar um culto religioso, apesar de nunca ter praticado religio, e inscreve-se para aulas de informtica. recebe uma carta de sua vizinha e no consegue imaginar como ela
pde ser to esperta a ponto de descobrir seu novo endereo. E ainda tem
mais novidade: recebeu um bilhete de um rapaz do presdio ao lado. O bilhete subiu pela janela e uma presidiria mais antiga puxou a linha com vrias
cartas. No bilhete, ele conta que a achou linda quando a viu no banho de sol
atravs da janela.
Para refletir
existem caractersticas das instituies que podem aumentar o adoecimento
de seus habitantes ou promover sua sade. O profissional pode contribuir
para as duas situaes
pErFIl DOS HOMENS E MulHErES prESAS NO rIO DE jANEIrO

Segundo os resultados do III Estudo Biopsicossocial dos Apenados do Sistema
penitencirio do Estado do rio de janeiro, realizado em 2003, das mulheres presas, 73% tm entre 22 e 40 anos, sendo que 43% esto na faixa de 22 a 30
anos; 60% tm de um a trs filhos; 60% no tm companheiro. A pesquisa de
Brbara Musumeci Soares e Iara Ilgenfritz (2002) sobre mulheres presas no rio
de janeiro revela que em 2000 o nmero de mulheres presas cresceu 132% em
comparao ao ano de 1988, em funo do aumento da participao das mulheres no trfico. O aumento do nmero de homens presos menor que o de
mulheres, mas estas ainda so minoria nas prises. Em 2000 havia 633 mulheres e 16.257 homens presos. Em 2003, 60% das mulheres e 37% dos homens
foram condenados pelo artigo 12 (trfico de entorpecentes). Essa diferena no
231
significa que as mulheres trafiquem mais que os homens, e sim que, proporcionalmente, mais mulheres do que homens so condenadas por esse artigo e vo
presas.
para mais detalhes a respeito:
leia o livro Prisioneiras, vida

e violncia atrs das grades, de
Brbara Musumeci soares e iara
ilgenfritz (2002);
consulte o site www.
supersaude.rj.gov.br.
No caso dos homens, 44% esto presos por trfico de drogas e 32%, por roubo.
Assim como as mulheres, a maior parte deles muito jovem. Entre os homens,
18% tm de 18 a 21 anos e 54,2%, de 22 a 30 anos. O dado relativo vida
conjugal bastante diferente no caso dos homens: entre eles, 54% tinham esposa ou companheira quando foram entrevistados no estudo mencionado, contra 40% de mulheres com companheiro, sendo que, com o aprisionamento, as
mulheres tendem a ficar sozinhas, pois seus companheiros no as acompanham,
como costuma acontecer com as mulheres de homens presos. Os filhos dos homens presos ficam com suas mulheres ou ex-mulheres (90%), e as mulheres que
no contam com as prprias mes para deixar seus filhos vivem situaes como
a de priscila.
k
No so raros os casos em que as diversas instituies fazem parte da trajetria de vida de algumas pessoas. Criadas em orfanatos, muitas dessas
crianas acabam se tornando infratoras por no terem tido outras oportunidades de insero. Assim fazem a passagem do abrigo s instituies
que atendem jovens em conflito com a lei. Como j foi apontado muitas
vezes, o percurso continua dessas unidades para os presdios.
Adolescentes em conflito com a lei

Neste item, vamos conhecer um pouco das instituies destinadas a
esses jovens.
Existem no Brasil cerca de 10 mil adolescentes internos em instituies
de privao de liberdade. Este nmero muito pequeno quando comparado ao total de adolescentes com idade entre 12 e 21 anos existentes
no Brasil (em torno de 33 milhes). Isso significa que, para cada 10 mil
adolescentes brasileiros, existem menos de trs adolescentes privados de
liberdade.
Segundo o Mapeamento Nacional do Sistema de Atendimento Socioeducativo realizado pelo Ministrio da Justia, so adolescentes do sexo
masculino (90%); com idade entre 16 e 18 anos (76%); da raa negra
(mais de 60%); no frequentavam a escola (51%); no trabalhavam
(49%); e viviam com a famlia (81%) quando praticaram o delito. No
232
concluram o ensino fundamental (quase 50%); eram usurios de drogas (85,6%); e consumiam, majoritariamente, maconha (67,1%), cocana/crack (31,3%), e lcool (32,4%). Os principais delitos praticados por
esses adolescentes foram: roubo (29,5%); homicdio (18,6%); furto (14,8%);
e trfico de drogas (8,7%).
Sobre a oferta de aes de sade aos adolescentes privados de liberdade, a grande maioria das unidades utiliza os servios de sade pblica
local. Cerca de metade dessas aes tem profissionais contratados com
recursos prprios.
Alguns resultados do
Mapeamento nacional do
sistema de Atendimento
socioeducativo, realizado em
2002 pelo Ministrio da Justia,
esto disponveis no site www.
ipea.gov.br, no texto escrito por
enid rocha Andrade silva e
simone Gueresi: Adolescentes
em conflito com a lei: situao
do atendimento institucional
no Brasil (2003).
Assim, evidente que os adolescentes privados de liberdade so atingidos pelas mesmas dificuldades que a maioria da populao enfrenta
ao utilizar a sade pblica demora na marcao de consultas, falta
de especialistas, dificuldades para realizao de exames de maior complexidade, alm de outras questes, como o preconceito, expresso na
negao ou na negligncia do atendimento.
CASO As MuItAs DIfIcuLDADes De cAMILA

Camila uma jovem de 14 anos interna de uma instituio para meninas infratoras. Essa jovem chegou instituio dizendo ser portadora de HIv e que fazia
acompanhamento em uma unidade de sade do municpio.
Dentro da instituio, ela sofria preconceitos das outras internas, pois estas associavam a doena de Camila prtica da prostituio. A instituio contava
apenas com dois auxiliares de enfermagem e uma psiquiatra que trabalhava
em dois plantes semanais, alm da equipe de psiclogos e assistentes sociais.
Camila se configurava como um problema para a instituio: eram muitos os
conflitos entre ela e as demais jovens que a provocavam. Camila utilizava a doena como forma de amedrontar as demais internas (se cortava e dizia que iria
contamin-las). A instituio no dispunha de infra-estrutura para cuidar da
sade da jovem, que j estava bastante debilitada. As idas s unidades de sade se configuravam como um problema a mais, pois nem sempre havia viatura
disponvel, nem sempre havia disponibilidade de monitores para acompanh-la,
alm das dificuldades encontradas em conseguir atendimento. Em contrapartida, a jovem se queixava de ter que sair da unidade uniformizada e dizia que
todas a olhavam de maneira diferente: Alm de aidtica, todo mundo fica sabendo que eu sou criminosa.
Camila faleceu quando ainda estava cumprindo a medida socioeducativa.
233
Para refletir
se voc fizesse parte da equipe de sade dessa unidade, qual seria seu
procedimento nesse caso?
H ainda a ausncia de assistncia aos dependentes qumicos e de aes

em sade mental. Quando oferecidos nas prprias unidades, os servios
variam bastante, desde a realizao de aes preventivas, orientao
sobre DST/AIDS e distribuio sistemtica de preservativos, at denncias de negligncia e descaso diante dos problemas de sade dos adolescentes.
Outro problema a excessiva utilizao da psiquiatria como recurso para manter a ordem nas instituies de ressocializao, seja atravs da excessiva utilizao de medicao sedativa
ou da internao em hospitais psiquitricos, muitas vezes sem
justificativa tcnica. Estudos tm mostrado que estes jovens infratores tendem a ficar internos mais tempo que os que tm
quadros psiquitricos que demandam internao (LIMA, 1993;
BENTES, 1999; VICENTIN, 2006).
Idosos institucionalizados
A violncia institucional no Brasil ocupa um captulo muito especial nas
formas de abuso aos idosos. Nos idosos asilados, h um predomnio das
faixas etrias superiores a 70 anos, diferenciando-se dos idosos domiciliados, cujo maior nmero se concentra nas faixas etrias inferiores,
de 60 a 70 anos. A idade em si no um determinante de asilamento,
mas as condies de sade, levando-se em considerao a capacidade
funcional relacionada manuteno ou perda da autonomia e da independncia.
Constatou-se que cresce o percentual de internados na medida em que
aumenta a faixa etria, se considerada de dez em dez anos, o que comprova que a sade declina com o passar do tempo.
A feminizao da velhice uma constatao mundial. Segundo anlise
feita com base nos dados do Censo Demogrfico de 2000, no Brasil a
diferena na distribuio das pessoas idosas por sexo cresce significativamente proporo que aumenta a faixa etria. H uma predominncia
feminina de 6,4% na faixa etria dos 60 aos 64 anos, crescendo constantemente at atingir a diferena de 31,6% na faixa de 95 a 99 anos.
Vrias so as hipteses sobre a longevidade da mulher; entre elas, o
234
acompanhamento mdico-obsttrico mais efetivo, maior preocupao e

mais cuidados em relao s doenas e preveno da sade, padres de
comportamento e estilo de vida mais saudvel o que atenua os fatores
de risco , menor exposio a riscos relativos a acidentes de trabalho e
de trnsito, menos homicdios e suicdios.
O estilo de vida tem relao direta com o estado fsico-mental de uma
pessoa. O asilamento provoca mudana no estilo de vida do idoso, que
passa a ser caracterizado pela passividade, pela no-participao, pela
ausncia do exerccio da autonomia, supondo alteraes profundas que
conduzam a atitudes de espera. Essa mudana no uma opo pessoal;
provocada pela condio de ser asilado.
O atendimento sade dos idosos institucionalizados em nvel emergencial feito principalmente pelo SUS Pronto Atendimento 24 horas.
As situaes de urgncia e emergncia so atendidas por equipes externas. Outros servios solicitados em caso de necessidade, mas em menor
nmero, integram planos privados de sade.
Voc pode saber mais sobre os

direitos dos idosos no estatuto
do idoso (BrAsiL, 2004).
A violncia institucional que, em geral, tambm ocorre em todo

o mundo, no Brasil ocupa um captulo muito especial nas formas de abuso aos idosos. Ela se realiza como uma agresso poltica, cometida pelo Estado, em nvel macrossocial. E de maneira
mais particular, atualizada e reproduzida nas instituies pblicas e privadas de longa permanncia [...] as relaes e formas
de tratamento que as entidades (asilos e clnicas) de longa permanncia mantm com os idosos... frequentemente se perpetram e se reproduzem abusos, maus tratos e negligncias que
chegam a produzir mortes, incapacitaes e acirrar processos
mentais de depresso e demncia (MINAYO, 2004, p. 33).
Pessoas com problemas de sade mental

CASO A HIstRIA De joo cARLos
joo Carlos comeou a trabalhar com seu pai quando completou 12 anos. Em
decorrncia de dificuldade para continuar os estudos, sua me achou melhor
retir-lo da escola e, por gostar muito de ajudar o pai na oficina mecnica, passou a trabalhar como seu ajudante. para ele foi uma tima novidade, pois gostava de ficar com o pai na oficina e no demonstrava interesse em ir para a escola. Aos 28 anos, ainda solteiro e residindo com os pais, joo Carlos comeou
a queixar-se de que na rua o observavam e falavam muito dele. passou a
235
diminuir suas sadas e a ficar trancado no quarto vendo televiso. um dia queixou-se ao seu pai que comentavam sobre sua masculinidade e que queriam
machuc-lo.
tempos depois da declarao de joo Carlos, seu pai encontrou-o na mala de
um carro, com os olhos arregalados, suando, tremendo e muito assustado. tinha
medo de que o levassem embora de casa. Seu pai foi at o pronto-socorro da
cidade, onde o orientaram a pedir ajuda aos bombeiros, pois a assistncia mdica no dispunha de ambulncia nem de pessoal de enfermagem especializado para lidar com pacientes psiquitricos. Ao ver os bombeiros, joo Carlos
entrou em desespero e tentou fugir. Foi agarrado, amarrado e levado at o
pronto-socorro.
Aps receber uma medicao intravenosa que o deixou sonolento e confuso, foi
transferido para o hospital psiquitrico. l, orientaram os pais a deix-lo por um
mnimo de duas semanas de modo que ele pudesse responder melhor ao tratamento. Depois o transferiram para uma enfermaria que comportava mais uns 50
internos. j na cama, retiraram-lhe o relgio, o cordo presenteado por sua me,
seus sapatos e roupas, e vestiram-no com um tipo de macaco de brim azulado.
passou a tomar fortes doses dirias de medicamentos e, mais ou menos de trs
em trs dias, era levado para uma sala onde, diziam os outros internos, aplicavam choques eltricos nos pacientes. logo nos primeiros dias tentou fugir, mas
foi capturado e duramente repreendido: colocaram-no em um quarto sozinho,
aplicaram-lhe mais eletrochoques e mantiveram-no contido no leito na maior
parte do tempo, sozinho no quarto trancado.
joo Carlos ali permaneceu por mais de 70 dias. Sentia-se s e isolado e no
entendia o motivo de seus pais o haverem deixado... Atualmente, aos 34 anos,
joo Carlos j esteve internado mais trs vezes. Quando entra em crise, sua
me prepara sua mala com roupas e objetos pessoais e o leva diretamente ao
hospital. De dois em dois meses vai ao ambulatrio para renovar a receita.
No trabalha mais com o pai na oficina e passa seus dias na cama em frente
televiso, fumando incessantemente, a ponto de ter as pontas dos dedos queimadas pelos cigarros e amareladas pela nicotina.
k
CASO A HIstRIA De LuRDInHA

lurdinha casou-se muito cedo. Aos 17 anos j estava grvida e seria me com
essa idade no fosse a posio contrria irredutvel de Eduardo, seu marido. lurdinha fez o aborto a contragosto e no parou de falar do filho. Dizia ter certeza
de que se tratava de um menino e passava a imaginar como ele seria, como se
chamaria, de que coisas ele deveria gostar.
236
um dia, criou uma enorme confuso em um supermercado porque agarrou um

beb que estava no colo de uma mulher, dizendo ser o seu filho. tanto seguranas do supermercado quanto curiosos e policiais acabaram se envolvendo na
discusso at que Eduardo, o marido de lurdinha, foi localizado e, ao comparecer ao local, disse que se tratava de um equvoco. um dos policiais percebeu a
situao e informou que perto da igreja havia um lugar onde atendiam pessoas
com problemas mentais. Eduardo levou-a, aps muita resistncia, logo no dia
seguinte. tratava-se de um Centro de Ateno psicossocial (CApS), um servio
de sade mental que atende em regime aberto, com equipe multidisciplinar, e
que dispe de vrias possibilidades de tratamento e atendimento, tais como oficinas de trabalho e arte, grupos de atividades variadas, permitindo uma integrao entre os usurios do servio, a equipe, a famlia e a comunidade.
Apesar da reao resistente de lurdinha, a psicloga que a atendeu foi muito
atenciosa, ouvindo-a reclamar ou blasfemar contra a mulher que roubara seu
filho. Aps um bom tempo de atendimento, lurdinha aceitou voltar no outro
dia. Com o passar do tempo, ela foi gostando de ir ao CApS, passou a participar
de um grupo de msica e a debater seus problemas, como ela mesma dizia,
com outras usurias e usurios do servio.
A equipe de profissionais que atende lurdinha discutiu bastante a situao
dela. A prpria lurdinha tambm participou de algumas dessas discusses, sendo sempre bastante ouvida e dando opinies. por fim, foi elaborado um projeto
teraputico Individual (ptI), de acordo com suas necessidades e possibilidades
especficas.
Mesmo com todo esse trabalho, lurdinha j entrou em crise mais duas vezes,
uma delas indo parar em um pronto-socorro onde ficou dois dias internada, mas
depois retornou ao CApS.
k
Para refletir
Vimos as situaes de Joo Carlos e Lurdinha, que tiveram encaminhamentos
bastante diferentes. procure pensar nas possibilidades que voc teria para
ajudar um e outro paciente, caso trabalhasse nesses servios. reflita tambm
sobre as caractersticas desses diferentes encaminhamentos.
O que acha de cada um deles?
237
Um pouco de histria
Para entender o motivo de situaes institucionais to distintas, vamos
refletir sobre as caractersticas do modelo assistencial psiquitrico e sua
relao com determinadas formas de violncias.
A aproximao entre instituies psiquitricas e violncia to antiga
quanto a histria da prpria psiquiatria. Desde a criao da primeira
instituio de natureza especificamente psiquitrica pelo Dr. Philippe
Pinel, existe questionamento quanto s condies do internamento psiquitrico, se so ou no violentas.
Em relao literatura em geral, voc se lembra de ter lido algum livro
sobre hospitais psiquitricos? Sobre situaes de violncia contra pessoas com problemas mentais? notvel como esse tema frequente na
literatura. Enquanto voc pensa, vamos fazer referncia aqui a algumas
obras importantes s quais voc deve ter tido acesso.
Lima Barreto, um dos grandes nomes da literatura brasileira, escreveu
Dirio do hospcio (1956), em que relata suas prprias internaes no Hospcio Nacional de Alienados, na Praia Vermelha, Rio de Janeiro, no incio
do sculo XX. Suas passagens pelo hospcio renderam ainda uma fico
(muito prxima da realidade de suas internaes), que leva o sugestivo
ttulo de Cemitrio dos vivos (1956). Lima Barreto nos deixou ainda Como
o homem chegou (1956) e O triste fim de Policarpo Quaresma (2004). Ambas
as obras apresentam uma crtica contundente psiquiatria.
Em 1892, Anton Tchekhov, clssico escritor russo, publicou Enfermaria
n. 6 (2005), belssimo conto sobre um psiquiatra em um hospcio.
Maura Lopes Canado (1979) escreveu um dos mais fortes depoimentos
sobre a questo da violncia em psiquiatria, tambm com dados de sua
prpria internao no Centro Psiquitrico Nacional, localizado no Engenho de Dentro, Rio de Janeiro. Desse mesmo hospital temos o relato
da internao de Torquato Neto (1973), msico e jornalista, um dos
fundadores da Tropiclia, parceiro de Edu Lobo, Gilberto Gil, Caetano
Veloso, entre outros artistas.
Por fim, vamos lembrar o relato de internao de Austregsilo Carrano,
Canto dos malditos (1990), que deu origem ao premiadssimo filme Bicho
238
de sete cabeas, dirigido por Las Bodanski e estrelado por Rodrigo Santoro, e o conto Eu s vim telefonar, de Gabriel Garca Mrquez (1992).
Trs obras do campo das cincias humanas podem ser consideradas fundamentais para entender a natureza das instituies psiquitricas e o
motivo de se tornarem to relacionadas violncia. So elas:
k
Histria da loucura na idade clssica, do filsofo Michel Foucault

(1978), e A ordem psiquitrica a idade de ouro do alienismo, do socilogo Robert Castel (1978), que analisam os momentos iniciais da
criao da psiquiatria e os primeiros conceitos e estratgias dessa
cincia quando ainda se dedicava ao que Pinel denominava alienao mental (da a referncia de Machado de Assis ao alienismo);
Manicmios, prises e conventos, de Erving Goffman (1974), autor

comentado no comeo deste captulo, que nos permite conhecer
os mecanismos institucionais adotados pelos hospitais psiquitricos.
No campo especfico da sade mental, curioso que duas obras de autoria de mdicos psiquiatras, que fundaram o pensamento contemporneo
da Reforma Psiquitrica, tenham encontrado formas muito prximas
de abordagem da questo da violncia em psiquiatria.
A primeira Psiquiatria e antipsiquiatria, escrita por David Cooper em
1973, que tem um captulo precioso denominado Violncia e psiquiatria. Mas a violncia da qual fala Cooper no , como ele prprio
adverte, aquela das pessoas que golpeiam as cabeas de pessoas identificadas como loucas, e sim a violncia sutil, cotidiana e repressiva que a
sociedade exerce sobre as pessoas rotuladas de loucas pela psiquiatria.
Por isso, para Cooper, a violncia em psiquiatria , fundamentalmente,
a violncia da psiquiatria.
O alienista, de Machado de Assis

(1994), merece um destaque especial
por ser uma obra-prima do conto
brasileiro. simo Bacamarte, o
alienista, ao retornar da europa
decide residir em itagua, onde
estranha a ausncia de uma casa de
alienados. Assim constri o primeiro
hospcio da cidade, que ele decide
denominar Casa Verde, onde passa a
internar quase toda a populao
local. O poder do alienista de
sequestrar e manter em crcere os
alienados praticamente absoluto!
Reforma Psiquitrica compreendida
no apenas como a mudana do
modelo assistencial (antes centrado
no hospital psiquitrico, ou
manicmio, e atualmente baseado
em servios de ateno psicossocial e
outros dispositivos comunitrios ou
territoriais), mas como um processo
social complexo que visa transformar
a relao da sociedade com as
pessoas em sofrimento psquico. As
trs palavras-chave da reforma
psiquitrica so: cidadania,
solidariedade e incluso.
A segunda A instituio negada, coletnea organizada por Franco Basaglia (2005) sobre a experincia desenvolvida em Gorizia, na Itlia, que
se tornou um marco no processo da Reforma Psiquitrica em todo o
mundo. Essa obra deu origem ao Movimento da Psiquiatria Democrtica
Italiana, pioneiro na luta contra a violncia e a excluso das pessoas
em sofrimento mental, e Lei n. 180, que versa sobre a Reforma Psiquitrica italiana, tambm conhecida como Lei Basaglia, nica legislao em todo o mundo a determinar o fechamento de todos os hospitais
psiquitricos. Nesse livro, h um captulo intitulado As instituies da
violncia, que se tornou um dos mais fortes argumentos e ferramentas
239
para os profissionais da sade mental questionarem e mudarem suas

prticas institucionais nos hospitais psiquitricos.
A anlise de Basaglia (2005), contudo, voltada para a violncia da
qual o paciente psiquitrico vtima em um hospital psiquitrico, muito
embora ele associe a origem dessa violncia forma como a sociedade
lida com os seus segmentos mais fragilizados.
A influncia do pensamento de Foucault e Goffman visvel e explcita
no trabalho de Basaglia. Para esse autor, a cincia psiquitrica havia
colocado o sujeito entre parnteses para se ocupar da doena, e, por isso,
no foi capaz de ouvir os sujeitos, as demandas, as necessidades reais das
pessoas em sofrimento mental.
Assim, Basaglia props uma inverso que transformou radicalmente o
campo da sade mental: colocar a doena mental entre parnteses para
se ocupar dos sujeitos. O trabalho de Basaglia est na base da Reforma
Psiquitrica brasileira.
O hospital psiquitrico , certamente, o local onde mais se expressa
a violncia sobre as pessoas consideradas doentes mentais. Seja no
momento da internao compulsria ou involuntria, seja pelas caractersticas asilares e segregadoras dessas instituies, seja ainda pela
ausncia de poder de contratualidade, de direitos e cidadania das pessoas consideradas loucas. O dito louco algum que, na prtica, perde a
visibilidade social, perde a autonomia, perde a voz.
No Brasil existe um expressivo processo de mudana do modelo assistencial psiquitrico. No final da dcada de 1980, havia mais de 80 mil
leitos psiquitricos no Brasil. A violncia era corriqueira. Pacientes
espancados, mortes por subnutrio, desaparecimentos... Em uma instituio psiquitrica no Rio de Janeiro foi realizado um censo dos pacientes internos e constatou-se que o tempo mdio de internao era de
26 anos. Existiam pacientes com mais de sessenta anos de internao.
Muitos eram encaminhados a um hospcio para nunca mais retornarem
s suas casas. Alguns se revelaram grandes artistas, alcanando notoriedade, como Arthur Bispo do Rosrio e Fernando Diniz. Ambos passaram
quase toda a vida confinados em manicmios.
240
Arthur Bispo do Rosrio nasceu em Sergipe. Em 1939 foi internado como indigente na Colnia juliano Moreira, um hospital psiquitrico do Ministrio da
Sade, no rio de janeiro, onde permaneceu at sua morte em 1989. No hospcio produziu, com objetos abandonados e restos de uniformes de internos, verdadeiras obras-primas. considerado, por isso, um dos mais importantes artistas plsticos de toda a histria e sua produo tem sido exposta nos grandes
museus do mundo.
Fernando Diniz, baiano de Aratu, nasceu em 1918. Foi internado no Centro psiquitrico pedro II, no rio de janeiro, de onde saiu apenas para o hospital no qual
veio a falecer em 1999. Sua obra considerada uma das mais importantes entre
os pintores brasileiros, mas tambm muito destacada no mbito internacional.
Em parceria com Marcos Magalhes, produziu o curta animado estrela de 8
pontas, que recebeu muitos prmios.
Com o avano do processo da Reforma Psiquitrica, a realidade da assistncia comeou a mudar. Os hospitais comearam a ser fechados por
serem lugares insalubres, iatrognicos, em suma, espaos de segregao e violncia. Com as Portarias n. 189/91 e n. 224/92, da SAS/MS, e
depois com a n. 336/GM, de 2002, passaram a ser criados outros tipos
de servios, entre os quais hospitais-dia, oficinas teraputicas, leitos psiquitricos em hospitais gerais e Centros de Ateno Psicossocial (CAPS),
como aquele em que Lurdinha foi atendida e est em tratamento.
Voc encontra mais informaes

sobre Arthur Bispo do rosrio
no site de Japaratuba, sua
cidade natal: www.japaratuba.
se.gov.br/biografia_bispo.htm.
e para admirar sua obra, acesse
o site: www.proa.org/exhibicion/
inconsciente/salas/id_bispo_1.
html.
encontre mais informaes
sobre Fernando diniz e admire
sua obra no site do Museu de
imagens do inconsciente: www.
museuimagensdoinconsciente.
org.br.
Iatrogenia (iatrognicos), tambm

substitudo por iatropatia, provm de
iatro (que significa mdico), com o
radical genia (gerador, gnese). em
sntese, diz respeito a todo tipo de
dano provocado pela interveno
mdica ou qualquer outra forma de
tratamento mdico.
Tambm comearam a ser criadas outras iniciativas que no so propriamente servios, tais como as residncias assistidas para pessoas que
no tm famlia, ou que, por motivos variados, no podem residir com
as mesmas; cooperativas sociais de trabalho para gerao de rendas a
pessoas em sofrimento mental, na medida em que, muitas vezes, no
podem concorrer em condies de igualdade no mercado de trabalho.
As residncias foram criadas e regulamentadas pelas Portarias GM n.
106/00 (BRASIL, 2000) e n. 1.220/00 (BRASIL, 2000), do Ministrio da
Sade; j as cooperativas sociais, pela Lei n. 9.867/99 (BRASIL, 2000).
Quando nos referimos concepo de Reforma Psiquitrica como processo social complexo, dissemos que no se tratava apenas de reforma
de servios. E assim tem sido, pois vrias iniciativas culturais, de trabalhos de cunho social e artstico esto sendo realizadas. Tais iniciativas
tm por objetivo favorecer a incluso social das pessoas em sofrimento
psquico na comunidade. Bandas de msica, corais, grupos de teatro,
times de futebol so algumas delas.
todas as especificaes sobre

esses servios e iniciativas, com
suas caractersticas, formas de
implantao e funcionamento,
voc encontra detalhadamente
na Legislao Brasileira de sade
Mental no site: http:/bvsms.
saude.gov.br/bvs/publicaes/
legislaao_mental.pdf.
241
Em 2001, foi aprovada a Lei da Reforma Psiquitrica Brasileira Lei

n. 10.216/01 , que regulamentou as internaes e estabeleceu os direitos das pessoas portadoras de transtorno mental, expresso adotada oficialmente pela psiquiatria e pelas normas legais.
essa lei tambm est disponvel

no site: www.planalto.gov.br/
ccivil_03/Leis/Leis_2001/
L10216.htm
A Lei n.10.216/01 regulamentou as internaes psiquitricas em voluntrias, involuntrias e compulsrias. Para os profissionais que atuam ou
vierem a atuar em uma instituio de internao psiquitrica, preciso ter em mente que a internao, qualquer que seja sua modalidade,
representa uma violncia ao paciente, pois o afasta de sua famlia e o
deixa desprovido de autonomia e visibilidade social. Observe as histrias
de Joo Carlos e Lurdinha, e veja como so distintos os resultados.
O artigo 2 da Lei n.10.216/01 explicita alguns direitos do paciente,
independentemente do tipo de instituio, que devem ser observados
pelo profissional da sade. Observe:
Nos atendimentos em sade mental, de qualquer natureza, a
pessoa e seus familiares ou responsveis sero formalmente
cientificados dos direitos enumerados no pargrafo nico deste
artigo.
Pargrafo nico. So direitos da pessoa portadora de transtorno mental:
I ter acesso ao melhor tratamento do sistema de sade, consentneo s suas necessidades;
II ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua sade, visando alcanar sua recuperao
pela insero na famlia, no trabalho e na comunidade;
III ser protegida contra qualquer forma de abuso e explorao;
IV ter garantia de sigilo nas informaes prestadas;
V ter direito presena mdica, em qualquer tempo, para
esclarecer a necessidade ou no de sua hospitalizao involuntria;
VI ter livre acesso aos meios de comunicao disponveis;
VII receber o maior nmero de informaes a respeito de sua
doena e de seu tratamento;
VIII ser tratada em ambiente teraputico pelos meios menos
invasivos possveis;
IX ser tratada, preferencialmente, em servios comunitrios
de sade mental.
242
Atendendo pacientes com sofrimento

psquico
fundamental que o profissional da sade, ao lidar com algum tipo de
paciente em sofrimento psquico, tenha em mente que a maior parte das
concepes que se tem sobre tais pacientes mostra meros estigmas ou
preconceitos; o principal considerar que o doente mental perigoso.
Na verdade, na maioria das vezes, ele vtima de violncias.
A escuta, o acolhimento, a ateno e a orientao da famlia, a solidariedade e a compreenso das dificuldades do paciente so fundamentais.
O paciente deve ser ouvido com credibilidade para que possamos compreender o que ele, mesmo que com alguma dificuldade, quer dizer.
Precisamos sempre lembrar que o paciente psiquitrico, assim como
sua famlia, precisa de acolhimento, isto , precisa sentir que est sendo
atendido e que sua demanda est sendo efetivamente encaminhada para
uma soluo, ainda que esta no seja imediata e definitiva.
para saber mais sobre sade

mental e violncia, acesse:
Museu de imagens do
inconsciente
www.museuimagensdo
inconsciente.org.br/
psiquiatria democrtica
www.psichiatriademocratica.
com/
Centro Cultural da sade

www.ccs.saude.gov.br/
Biblioteca Virtual em sade

Mental
www2.prossiga.br/saudemental/
centro.htm
A famlia, onde geralmente encontramos os cuidadores, sofre o que se

denomina de sobrecarga; por isso deve ser ouvida e acolhida tambm,
alm de ser estimulada com frequncia a participar das discusses do
caso, das propostas de encaminhamentos e superao das dificuldades.
Para refletir
Voc tem ou teve conhecimento de histrias como estas, de pacientes
psiquitricos? procure descrev-las.
Conhece ou conheceu algum servio psiquitrico, de sade mental, ou
de ateno psicossocial? Como esse servio? Voc poderia descrev-lo
tambm?
Que aspectos desse servio voc considera que poderiam expressar alguma
forma de violncia ao paciente?
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245
11. O uso de substncias

e violncias
Miriam Schenker, Patricia Constantino e Simone Gonalves de Assis
Este captulo aborda as complexas relaes entre usurios de substncias

e violncias. Inicialmente h uma apresentao do tema sob uma perspectiva ecolgica, com destaque para a influncia familiar, em compasso com a proveniente do grupo de pares e do meio social. Destaca
os fatores de risco e de proteo do jovem que consome substncias,
considerando o srio problema social hoje vivenciado nos servios de
sade e na sociedade em geral.
Modelo ecolgico ajuda a

compreender a natureza multifacetada
da violncia. explora a relao entre
fatores individuais e contextuais e
considera a violncia como resultado
de vrios nveis de influncia sobre o
comportamento do indivduo. nessa
perspectiva, considera o nvel
individual, relacional, comunitrio e
societrio (KrUG et al., 2002).
Os termos uso de substncias e uso de drogas, como referidos ao

longo deste captulo, so utilizados como sinnimos para consumo de
lcool e drogas legais ou ilegais, entendidas como substncias psicoativas
que alteram o funcionamento do sistema nervoso central do indivduo,
quer deprimindo-o, estimulando-o ou perturbando-o. Entre as drogas
legais, esto lcool, tabaco e remdios tranquilizantes, ansiolticos, calmantes ou antidistnicos; para emagrecer ou ficar acordado; sedativos
ou barbitricos. As drogas ilegais mais comuns em nosso meio so a
maconha e a cocana, com seus derivados.
Algumas informaes sobre o usurio que se insere no mercado ilegal de
drogas e o surgimento de novas relaes de violncia so tambm abordadas em funo da perplexidade que causam sociedade e aos servios
de sade. O ponto de vista que se toma o do profissional que est no
servio de sade e sua possibilidade de atendimento. Por essa razo, so
sinalizadas algumas perspectivas de atendimento que o profissional da
sade pode alar na sua rede de ateno.
247
Casos clnicos, textos para estimular a reflexo sobre os casos, indicao

de leitura suplementar e alguns vdeos so apresentados ao longo do
captulo.
para saber mais sobre o tema, leia:
A complexidade das relaes

entre drogas, lcool e violncia,
de Maria Ceclia de souza
Minayo e suely Ferreira deslandes
(1998).
Fatores de risco e de
proteo ao uso de drogas
na adolescncia, de Miriam
schenker e Maria Ceclia de
souza Minayo (2005).
Para refletir
ser que consumir substncias como lcool e drogas est associado prtica
de violncia?
ser que esse consumo um fator que, junto com outros, facilita a violncia?
CASO conHecenDo A fAMLIA e As RePeRcusses Do uso De DRogAs

De seus MeMbRos
para uma melhor visualizao da famlia descrita no caso, veja o genograma a

seguir:
gerao dos avs
teresa
gerao dos pais
juliana
Carlos
gerao dos lhos
Fernando
luana
rogrio
Dona teresa, 77 anos, me de Carlos, seu nico filho, que tem 58 anos. Quando Carlos era bem pequeno, dona teresa se separou do marido, que faleceu ainda moo. Carlos foi casado com juliana, 52 anos, com quem teve trs filhos
Fernando, 27 anos; luana, 25 anos; e rogrio, 20 anos , mas o casal se separou
h anos.
juliana casou-se novamente, mas no tem filhos desta relao. j Carlos mora s
e no constituiu outra famlia. Dona teresa vive com Fernando, o neto mais velho.
juliana vive com os filhos luana e rogrio, juntamente com o segundo marido.
Carlos consumiu drogas durante a maior parte de sua vida: comeou com a maconha, aos 13 anos, e mais tarde, j perto dos 40 anos, viciou-se tambm em
248
O uso de substncias e violncias
cocana. E fez uso dessa droga junto com o filho caula, at recentemente. rogrio, que tambm bebe e fuma cigarros, usurio de maconha e cocana desde
os 16 anos, sendo que, no momento, as consome quase que diariamente, dependendo do dinheiro que tem.
Fernando comeou com a maconha aos 19 anos, consumindo-a durante trs
anos. parou h meses, quando comeou a namorar.
Carlos esteve afastado dos filhos durante anos por causa do seu consumo de
drogas. por ter compartilhado principalmente a cocana com rogrio, culpa-se
pelo que est ocorrendo com seu filho. Atribui a si todo o mal que se abateu
sobre a famlia. No entanto, no questiona o uso de drogas por Fernando, o filho mais velho.
Dona teresa sempre soube do uso de drogas por seu filho e da irresponsabilidade
dele para com a famlia. Suas preocupaes de que nada faltasse sempre foram
tantas, que pagava o aluguel da casa do filho sem que a nora soubesse. Objetivamente, de forma inconsciente, dona teresa contribuiu para acobertar a irresponsabilidade do filho, invadindo a relao de casamento de juliana e Carlos.
juliana, por sua vez, sabia que o marido usava drogas e acabou por formar um
casamento com a sogra: a me tomava conta dos filhos, e a sogra pagava as
contas. At o momento em que juliana jogou a toalha e saiu de casa, deixando seus trs filhos para trs, para a sogra cuidar, durante um tempo.
Com o intenso uso de drogas pelo caula, juliana vem se desdobrando nos cuidados a ele. Fernando e luana sentem falta dela e consideram que a me expressa mais afeto pelo filho problemtico e menos para eles, gerando cimes
entre os irmos. Carlos, de volta ao convvio familiar, dedica afeto e se preocupa
com rogrio. Assim, Fernando e luana sentem-se duplamente privados: falta-lhes ateno da me e do pai.
Ainda hoje dona teresa no considera seu filho Carlos responsvel e independente, porque, apesar de morar sozinho, est sempre precisando de alguma
coisa (de sua me). julga os netos mais velhos responsveis em algumas situaes, mas irresponsveis em outras. Fernando cuida de si, mas no auxilia a
av financeiramente e nem nas tarefas domsticas. Mesmo assim, dona teresa
confessa o quanto difcil sair sem deixar a comida pronta para o neto. j a
neta, que trabalha, est sempre precisando de um real para a passagem.
juliana acha que Fernando sofre a influncia da criao da av at hoje, por demonstrar insegurana e ser dependente da opinio dos outros para tomar atitudes. No entanto, julga-o responsvel, porque trabalha e cumpre os seus
249
compromissos. j luana o oposto do irmo: independente, cuida de suas coisas. porm, a me diz que ela irresponsvel financeiramente, porque gasta
mais do que ganha. rogrio sabe se alimentar, cuidar de si, mas o uso de drogas
torna-o dependente emocional e financeiramente.
Fernando se lembra de que aos 14 anos, em pleno incio da adolescncia, faltou-lhe a figura de autoridade, concordando com a irm que, poca da separao, os irmos ficaram perdidos, uma vez que a me, at ento, fora duplamente figura de autoridade.
educao ativa pressupe ao:
colocao, pelos pais (ou qualquer
adulto que esteja nesse papel social)
de valores, limites, normas, regras, e
sua explicao para os filhos, com
posterior legitimao de sua
compreenso por eles. J o ensino
passivo se d pelo exemplo,
propiciando a observao, pelo filho,
do comportamento dos pais (ou
qualquer adulto que esteja nesse
papel social). educar tem estas duas
facetas: o modelo e a ao; o passivo
e o ativo.
Fernando e rogrio tiveram como referncia masculina o pai. Fernando, sentindo-se perdido, comea a usar maconha, justo na poca que em que seu foco
de ateno precisaria se dirigir para a sua vida profissional, momento que configura o primeiro grande passo para a vida adulta. rogrio inicia o consumo
abusivo de drogas aos 16 anos, com maconha e cocana, provavelmente influenciado por Carlos. Hoje, sua formao escolar marca passo no ensino mdio
na altura de seus 20 anos. Sonha com a carreira militar, mas est enredado com
as drogas. Constri suas prprias regras de uso dentro de casa e se afasta da lei
e da ordem militar que internamente almeja.
k
Para refletir
pense no processo de autonomia dos indivduos dessa famlia ao longo das
trs geraes.
Comente sobre a presena e a ausncia do pai e sobre a repercusso disso na
famlia.
do seu ponto de vista, a que serve o uso abusivo de drogas nessa famlia?
e para cada membro que abusa delas?

Conhecendo a famlia e as repercusses
do uso de drogas de seus membros
A adolescncia uma fase do ciclo vital que se constitui por uma labilidade
emocional decorrente de instabilidades no processo de transio entre o
desejo de ainda querer ser criana pouco cobrada nas suas responsabilidades, protegida pelos adultos e o adulto jovem que se desprende
paulatinamente da casa dos pais e se lana para o mundo dos pares.
Devido variabilidade e diversidade dos parmetros biolgicos e psicossociais que ocorrem nessa fase, o critrio idade cronolgica no
250
considerado descritivo da adolescncia. Isso significa que pessoas com

25, 30 anos ou mais podem ainda demonstrar comportamentos francamente adolescentes, conforme depreendemos da conduta de Carlos.
De uma forma geral, os adultos pertecentes a uma famlia que contenha
um usurio de drogas na gerao dos filhos ou netos fazem uso continuado de algum entorpecente: o lcool o mais utilizado pela linhagem
masculina, e os tranquilizantes, pela feminina.
Numa perspectiva do desenvolvimento, vemos que crianas que vivem
nas ruas tambm usam drogas sendo a cola a principal delas , por
motivos que variam desde a fome at a socializao com os pares.
No outro extremo do ciclo vital, os idosos podem consumir remdios
abusivamente como uma forma de lidar com as agruras, que incluem o
desamparo, a solido e a aproximao inexorvel da morte.
Este captulo trata primordialmente da adolescncia, porque geralmente nessa fase que se inicia o uso de drogas, podendo se constituir em
mais um tipo de experincia na vida do adolescente ou se tornar o incio
de um caminho sofrido rumo dependncia.
Para refletir
Que fatores de risco e de proteo se relacionam com o caso descrito?
O texto a seguir poder subsidi-lo nessa anlise.
Fatores de risco e de proteo para o

uso de drogas
O uso de drogas uma experincia iniciada, na grande maioria dos casos,
durante a adolescncia. Nela, o adolescente geralmente busca uma srie de
fatores: desde o prazer, passando por novas sensaes, compartilhamento
grupal, diferenciao e autonomia, at a independncia de sua famlia.
Essa experincia geralmente acontece em grupo, ou com um amigo. Os
adolescentes, muitas vezes, no tm noo dos perigos que rondam a
busca dos resultados almejados. O lado negativo do prazer o risco de se
tornar adicto, dependente das drogas, comprometendo a sua trajetria
de vida.
Risco uma consequncia da livre e

consciente deciso de se expor a uma
situao na qual se busca a realizao
de um bem ou de um desejo, em cujo
percurso se inclui a possibilidade de
perda ou ferimento fsico, material ou
psicolgico. risco constitui uma
estimativa acerca do perigo. no Captulo
5 da parte i, falamos sobre esse tema.
251
Mais detalhes sobre esses

fatores de risco e proteo voc
pode ler no artigo Fatores de
risco e de proteo ao uso de
drogas na adolescncia, de
Miriam schenker e Maria
Ceclia souza Minayo (2005).
proteger uma noo que significa,

sobretudo, oferecer condies de
crescimento e de desenvolvimento,
de amparo e de fortalecimento da
pessoa em formao. no Brasil, a
doutrina da proteo integral se
encontra no estatuto da Criana e
do Adolescente (eCA), que a resume
definindo esse grupo social como:
(a) cidado; (b) sujeito de direitos;
(c) capaz de protagonismo;
(d) merecedor de prioridade de
ateno; (e) de cuidados. no Captulo
4 da parte i, abordamos esse tema.
Lembre-se de que o conceito de

resilincia j foi tratado no Captulo 4
da parte i e, tambm, no Captulo 9
desta parte.
A dependncia s drogas mediada pela interdependncia de fatores de

risco individuais, familiares e sociais. A necessidade de se olhar os dois
lados, o do desejo e o do dano, no caso do uso de drogas, leva a considerar alguns aspectos, que citamos a seguir:
1. Efeitos cumulativos das substncias txicas e sua relao com a vulnerabilidade do indivduo. O perigo difere de acordo com os indivduos
e seu contexto. Os usurios de drogas em certo estgio e frequncia de
consumo no necessariamente iro usar drogas mais pesadas, nos dizem
alguns estudos. Essa constatao vai contra a ideia de que haveria uma
sequncia na gravidade do risco, indo do envolvimento sucessivo com
substncias mais leves para uma escalada rumo s mais nocivas.
2. Olhando os aspectos da individualidade, preciso ressaltar que os
adolescentes no so um recipiente passivo ou um objeto controlado
por influncias familiares ou sociais, tampouco por determinaes
externas. So participantes ativos do processo de formao de vnculos
e de transmisso de normas. Os adolescentes que tm objetivos definidos e investem no futuro apresentam probabilidade menor de usar
drogas, porque o uso interfere em seus planos. Igualmente, a elevada
auto-estima, os sentimentos de valor, orgulho, habilidade, respeito e
satisfao com a vida podem servir de proteo contra a dependncia de
drogas pelos jovens quando combinados com outros fatores protetores
do seu contexto de vida. Sendo assim conclui-se que crianas e adolescentes que vivem em ambientes familiares ou em comunidades onde h
uso abusivo de drogas e conseguem no se deixar influenciar por esse
contexto apresentam caractersticas individuais protetoras conjugadas
ao convvio com outros adultos cuidadores escolhidos por eles, fora do
ambiente familiar. So pessoas resilientes. Os programas de preveno
devem levar em conta a importncia das atividades de mentores e de
outros programas de desenvolvimento da juventude.
3. A atitude positiva da famlia com relao ao uso de drogas refora
a iniciao dos jovens, ou acoberta o uso por parte do adultos. O consumo de drogas pelos pais est relacionado ao maior risco de os filhos se
tornarem usurios, pois seu comportamento um modelo para os meninos. Mas importante ressaltar que a atitude permissiva dos genitores
quanto ao uso de drogas pelos filhos o que mais pesa nessa equao.
Estudos tm mostrado que so inmeros os fatores parentais de risco
para o uso de drogas pelos filhos. Eles incluem, de forma combinada:
a) ausncia de investimento nos vnculos que unem pais e filhos;
252
b) envolvimento materno insuficiente com os filhos;

c) prticas disciplinares inconsistentes ou coercitivas;
d) excessiva permissividade, dificuldades de estabelecer limites s condutas infantis e juvenis, e tendncia superproteo;
e) educao autoritria associada a pouco zelo e pouca afetividade nas
relaes entre pais e filhos;
f) observao e superviso deficientes s atitudes dos filhos;
g) aprovao pelos pais quanto ao uso de drogas;
h) expectativas incertas dos pais com relao idade apropriada de certas atitudes dos filhos;
i) conflitos familiares sem desfecho de negociao.
O mbito familiar tem um efeito potencialmente forte e durvel para o
ajustamento, desde a infncia. O vnculo e a interao familiar saudveis servem de base para o desenvolvimento pleno das potencialidades
das crianas e dos adolescentes.
Inmeros estudos mostram que os padres de relao familiar, a atitude
e as condutas dos pais e irmos so modelos importantes para os adolescentes, como no caso do uso de drogas. J se descobriu que uma interao familiar gratificante um forte fator protetor, mesmo no caso dos
pais adictos, quando esses so capazes de prover um contexto amoroso,
afetuoso e de cuidado.
No mbito da famlia, estudos evidenciam fatores que protegem o adolescente do uso de drogas:
a) a relevncia dos vnculos familiares fortes;
b) o apoio da famlia ao processo de aquisio da autonomia pelo adolescente;
c) a proximidade dos pais durante os diversos processos de crescimento
e desenvolvimento dos filhos;
d) o estabelecimento de normas claras para as condutas sociais, incluindo-se o uso de drogas.
4. O envolvimento grupal tem sido visto como um dos maiores prenncios para o uso de drogas. No entanto, essa relao tambm precisa
ser qualificada. Ela um fator de risco quando os amigos, considerados
modelos, mostram tolerncia, aprovao ou consomem drogas, semelhantemente ao que ocorre com a atitude permissiva dos pais. Observam
253
os estudiosos que h uma sintonia, no caso dos pares. Os adolescentes

que querem comear ou aumentar o uso de drogas procuram colegas
com valores e hbitos semelhantes. O mito que supervaloriza a influncia dos amigos durante a adolescncia provavelmente decorre, em
algum nvel, de certa desresponsabilizao, sobretudo por parte dos pais
e dos educadores, de problemas frequentes que ocorrem nas relaes
familiares ou institucionais.
Raramente os estudos sobre drogas realam as amizades entre os jovens
como protetoras, uma vez que, em geral, todas as intervenes se voltam para a superao das influncias negativas das amizades, e no para
o estabelecimento ou a manuteno de influncias positivas dos amigos.
No entanto, sabe-se que grupos de amigos com objetivos e expectativas
de realizao na vida e movimentos que levam ao protagonismo juvenil
e solidariedade tm papel fundamental numa etapa existencial em que
as influncias dos amigos so cruciais.
5. O papel da escola pode ser duplo: como agente transformador ou
como lugar que propicia o ambiente que exacerba as condies para o
uso de drogas. Ningum desconhece que a escola hoje alvo do assdio
de traficantes e repassadores de substncias proibidas, prevendo-se o
aliciamento por pares. No entanto, mesmo nas escolas, existem fatores
especficos que predispem os adolescentes ao uso de drogas, como por
exemplo:
a) falta de motivao para os estudos;
b) falta de assiduidade e o mau desempenho escolar;
c) insuficincia no aproveitamento e falta de compromisso com o sentido da educao;
d) intensa vontade de ser independente combinada com o pouco interesse de investir na realizao pessoal;
e) busca de novidade a qualquer preo e baixa oposio a situaes
perigosas;
f) rebeldia constante associada dependncia a recompensas;
g) exposio dos jovens influncia dos pares e violncia intra e extramuros da escola;
h) carncia de um projeto poltico-pedaggico que atue de forma preventiva no processo.
Entretanto, a escola um poderoso agente de socializao da criana e
do adolescente. Por juntar em seu interior a comunidade de pares e por
254
ter em suas mos fortes instrumentos de promoo da auto-estima e do

autodesenvolvimento, o ambiente escolar pode ser um fator fundamental na potencializao de resilincia dos adolescentes.
6. A disponibilidade e a presena de drogas na comunidade de convivncia tm sido vistas como facilitadoras do uso de drogas por adolescentes, uma vez que o excesso de oferta naturaliza o acesso. Quando
a facilidade da oferta se junta desorganizao social e aos outros elementos predisponentes no mbito familiar e institucional, ocorre uma
sintonia de fatores.
7. No que concerne aos fatores estressantes da vida como morte,
doenas ou acidentes entre membros da famlia e amigos, mudanas de
escola ou de residncia, separao, divrcio ou novos casamentos dos
pais, problemas financeiros na famlia , muitos estudos mostram que
eles podem influenciar o uso abusivo de drogas quando associados a
outros fatores predisponentes, incluindo-se disposies individuais. No
entanto, conforme as circunstncias individuais e ambientais, esses mesmos fatores permitem a elaborao e o crescimento interior dos jovens,
constituindo-se em elementos de fortalecimento e de amadurecimento.
8. Outra tendncia muito comum quando se fala de drogas a absolutizao do papel mdia como fator de risco. certo que, sobretudo no
caso das drogas lcitas, os meios de comunicao geralmente mostram
imagens muito favorveis. O uso do lcool e do tabaco costuma vir associado, por meio da publicidade, a imagens de artistas, ao glamour da sociabilidade e sexualidade. Frequentemente, os anncios glorificam essas
drogas, retratando-as como mediadoras de fama e sucesso. Mas no se
pode, teoricamente, demonizar a mdia por refletir e refratar a cultura
vigente. Nenhuma propaganda por si s atinge efeito demonaco de persuaso, quando fatores protetores atuam em direo contrria. O desenvolvimento de um esprito crtico e reflexivo na famlia, na escola e com
os amigos serve de base para uma atitude criteriosa do adolescente
quanto s mensagens relativas s drogas lcitas, veiculadas pelos meios
de comunicao.
Os diversos elementos aqui tratados, relativos aos fatores de risco e
de proteo, levam a concluir que no se pode pensar esses fatores de
forma isolada, independente e fragmentada. Por exemplo, j sabemos
que um fator de risco raramente especfico de um distrbio nico. E a
exposio ao perigo que potencializa os riscos ocorre de diversas formas
e em vrios contextos. Mesmo a mais elevada carga gentica menos
255
provvel de se constituir em alto fator de risco numa sociedade onde a

exposio ao lcool seja severamente restrita, dizem os estudiosos.
Voc se lembra de que falamos sobre
esse tema no Captulo 4 da parte i?
e tambm no Captulo 9 desta parte?
Quanto aos fatores protetores, o desenvolvimento de estudos recentes

tende a enfatizar o processo de formao da resilincia, num progressivo abandono das abordagens centradas nos fatores de risco. Busca-se
dar nfase aos elementos positivos que levam um indivduo a superar
as adversidades. Essa nova forma de ver certamente otimista, principalmente porque leva a acreditar que possvel, por meio de aes e
programas, promover o bem-estar do adolescente, atuando no fortalecimento e no desenvolvimento de habilidades pessoais e sociais.
Por tudo isso, preciso refletir sobre a inocuidade, do ponto de vista
protetor, do slogan que se repete por toda parte: diga no s drogas.
A falta de adeso dos jovens torna evidente a falha em reconhecer a
inadequao das propostas moralistas e autoritrias que no se fundam
na viso complexa dos fatores de risco e de proteo analisados. preciso no esquecer que as drogas cumprem funes importantes para os
adolescentes, tanto do ponto de vista pessoal quanto social.
Pesquisas mostram que os comportamentos de enfretamento de risco
so funcionais, intencionais, instrumentais e dirigidos para o desenvolvimento normal do adolescente. Fumar, beber, dirigir perigosamente
ou exercer atividade sexual precocemente podem ser atitudes tomadas
pelo jovem visando ser aceito e respeitado pelos pares; conseguir autonomia em relao aos pais; repudiar normas e valores da autoridade
convencional; lidar com ansiedade, frustrao e antecipao do fracasso;
afirmar-se rumo maturidade e transio da infncia para um status
mais adulto.
para voc se informar sobre a

poltica do Ministrio da sade
para usurios de lcool e outras
drogas, consulte a portaria Ms/
GM n. 2.197, de 14 de outubro
de 2004, no site:
pOrtAriAs/pot2004/eM/
eM-2197.htm
256
No h nada de perverso, irracional ou psicopatolgico nesses objetivos:

eles so caractersticos do desenvolvimento psicossocial. A campanha
diga no s drogas, por no oferecer alternativas promoo de comportamentos saudveis, revela-se moralmente cnica e teoricamente
contraditria, na medida em que omite as normas sociais que favorecem
o uso de drogas.
Para refletir
A partir das informaes descritas no texto, quais aspectos deveriam ser
ressaltados, numa campanha de esclarecimento sobre o uso indevido ou
abusivo de drogas?
A discusso da complexidade da relao entre drogas e violncia dever incluir:

1. a diferena entre dependncia e uso recreacional e ocasional;
2. o erro de apontar o usurio como um dependente em potencial;
3. as diferenas entre os vrios tipos de drogas e os danos que provocam;
4. o entendimento do uso de drogas como um fenmeno histrico-cultural
com implicaes mdicas, religiosas, polticas e econmicas;
5. a distino entre drogas legais e ilegais e o aparecimento de substncias
sintticas (MINAYO; DESlANDES, 1998).
Reflexes sobre o uso abusivo de drogas

e a violncia
1. No possvel saber se as pessoas em estado de abstinncia no cometeriam as mesmas transgresses que as pessoas que abusam de drogas.
2. No h como discernir entre o uso de drogas como um fator que,
associado a outros, desencadeia comportamentos violentos, e o uso de
drogas como fator causador por si s, porque apenas o que se pode inferir a alta proporo de atos violentos quando o lcool ou outras drogas
esto presentes entre os agressores e vtimas, ou em ambas as partes.
3. Essas substncias podem ser causa, resposta, ou mediadoras de uma
srie de condutas sociais violentas. Por exemplo: os usurios dependentes, uma vez sob condies sociais de estigmatizao, podem desenvolver comportamentos mais agressivos.
4. Outro ponto a considerar que a variabilidade dos efeitos provocados
por cada tipo de substncia sugere a contribuio de fatores socioculturais e de personalidade. Por exemplo: alguns casais, com o mesmo
padro de uso de substncias, so mais violentos que outros, assim como
pessoas com o mesmo grau de intoxicao tm respostas emocionais
diferentes.
Essas complexidades sugerem que a violncia interpessoal que ocorre
sob o efeito de drogas deve ser contextualizada, uma vez que ocorre em
locais especficos, com regras e normas especficas de determinados grupos e diante de expectativas que alimentam e so alimentadas nesses
grupos.
257
Para encontrar nexo causal entre determinadas substncias e violncia, seria necessrio saber se os comportamentos e as atitudes violentas
ocorreriam, ou no, no interior desses segmentos, caso as drogas no
estivessem presentes. As evidncias empricas sugerem que as drogas
lcitas e ilcitas desempenham um papel importante nos contextos em
que so usadas, porm a sua importncia fica em grande medida dependente de fatores individuais, sociais e culturais.
Caractersticas e efeitos das substncias legais e

ilegais
As substncias legais e ilegais, por serem drogas psicoativas, afetam o
estado mental da pessoa. So classificadas em trs grupos depressoras,
estimulantes ou perturbadoras , segundo os seus efeitos no Sistema
Nervoso Central (SNC). Importante ressaltar que a maioria delas tem
uso medicinal, tornando-se txicas quando consumidas de forma indevida ou abusiva.
As substncias depressoras promovem relaxamento, sonolncia ou
moleza; portanto, diminuem, retardam ou reduzem (deprimem) o funcionamento mental. Nesse estado, a pessoa fica sedada, grogue, dopada
ou chapada. So elas: lcool; barbitricos (sedativos); benzodiazepnicos
(tranquilizantes, calmantes, ansiolticos); inalantes ou solventes (lana-perfume, cheirinho da lol); remdios base de codena (xaropes, analgsicos); morfina (os dois ltimos derivados do pio). Opicios ilegais
como o pio e a herona ainda so pouco presentes no Brasil.
As substncias estimulantes promovem um estado de alerta, insnia e
acelerao dos processos psquicos. O usurio sente-se bem disposto e
capaz de quase tudo; fica ligado, aceso, eltrico. So elas: cafena
(caf, ch, certos refrigerantes); nicotina (cigarro); substncias de uso
controlado, como as anfetaminas (moderadores de apetite conhecidos
como bolinhas, rebite, ice, bola), ou ilegais, como o ecstasy; substncias
ilegais extradas da folha de coca, como a cocana (p, neve, brizola,
branquinha, bright ou pico) e seus subprodutos: o crack, a merla.
As substncias perturbadoras do SNC so os produtos psicodlicos ou
alucingenos, propiciadores das chamadas viagens, como os delrios
e as alucinaes. As substncias ilegais so: maconha (fumo, baseado,
bagulho), que um alucingeno vegetal; LSD (cido lisrgico); diversos
tipos de cogumelos; a ayahuasca, entre outros.
258
Para refletir
Qual a sua viso sobre a relao no-linear (causa e efeito) entre violncia
e consumo de drogas? Utilize exemplos de sua prtica profissional, quando
houver.
OBStCulOS pArA A INtErprEtAO

1. Engano ecolgico substncias ilegais e pobreza so responsveis por eventos violentos: essa ideia parte de um determinismo biolgico, social e econmico. Altas taxas de violncia e uso de drogas so qualitativamente diversos, segundo os diferentes bairros de uma comunidade em estado de pobreza.
2. Engano individualista a intoxicao por drogas e a agresso fsica so resultado de fatores de personalidade, respostas endcrinas, neuroanatmicas ou
de outros fatores individuais. Essa argumentao no leva em considerao os
contextos estrutural, cultural e situacional.
Para refletir
das informaes contidas neste texto, quais lhe pareceram mais relevantes
para a sua prtica profissional e experincia pessoal? por qu?
Voc acha que o meio em que as pessoas vivem influencia o usurio de
substncias a se envolver em situaes de violncia?
isso acontece com pessoas ricas e pobres, brancas ou negras?
CASO A HIstRIA De MARIsA

Marisa uma bela jovem de 16 anos que mora com a me num bairro nobre da
cidade. Conheceu lucas, um rapaz louro e cheio de marra, que, aos 26 anos,
se destacava dos demais no baile funk que ela frequentava. Apaixonou-se rapidamente por ele.
lucas usa lcool e drogas h anos. para manter seu status, participa do trfico
de drogas e de assaltos a residncias. j apareceu na mdia e foi denominado
um transgressor de boa cepa, por sua famlia ser de classe mdia. medida
que comeou a se envolver mais com as drogas, deixou a casa de seus pais e foi
viver em uma comunidade pobre, de onde articulava suas aes no trfico e os
assaltos.
259
Marisa sempre estudou em colgio privado, mas comeou a faltar s aulas e a

descuidar da escola sem comunicar aos pais. Os pais de Marisa so separados,
mas moram na mesma avenida, opo que fizeram no momento da separao
para facilitar a aproximao e a dedicao educao dos dois filhos.
O uso de drogas por Marisa nunca foi enfrentado pelos pais. Eles sempre achavam que ela no era usuria e que a culpa por todos os problemas dela se deviam ao seu envolvimento com lucas. por um tempo, Marisa saiu de casa e foi
viver perto de lucas e do ponto de trfico. Mas lucas a mandou voltar para
casa, pois era menor de idade e ele no queria arrumar problema para si. Os
pais de Marisa foram busc-la na favela. Outra tentativa do pai foi lev-la para
outra cidade, e Marisa passou a viver em uma pousada. Mas tal atitude no teve
xito, pois Marisa se envolveu com pessoas suspeitas de utilizarem drogas.
Depois dessa poca, mantida em casa, Marisa se revoltava e batia com a cabea
na parede, at tentar suicdio. Quando melhorou e sua famlia baixou a guarda,
fugiu de casa por uma semana. Nessas idas e vindas, Marisa passou a utilizar medicamentos para reduzir a ansiedade, agravando sua dependncia a substncias.
Aps um tempo nessa luta, a vida de Marisa mudou um pouco. O convvio com
lucas acabou, pois ele morreu numa troca de tiros com policiais. As matrias
jornalsticas que anunciavam a morte do ladro fashion tambm salientavam
o pranto das cinco namoradas entre elas, Marisa.
k
Para refletir
Quais fatores voc acha que levaram Marisa a se envolver com drogas e a se
juntar ao trfico?
existem distines de gnero, raa e estrato social no consumo de
substncias e na insero dos jovens no trfico de drogas?
de que modo voc v a forma como a sociedade e a mdia tratam os
dependentes de drogas, de acordo com gnero, raa e estrato social?
260

A histria de Marisa
A necessidade de consumo e as influncias do
mercado de drogas
Embora o uso de substncias legais e ilegais esteja presente em toda a
sociedade, independentemente de gnero, raa ou estrato social, quando
falamos na relao entre violncia e drogas destaca-se o fenmeno do
trfico de drogas ilegais. Esse tipo de mercado tornou-se uma fonte de
trabalho informal na sociedade brasileira, gerando aes violentas entre
vendedores e compradores sob uma quantidade enorme de pretextos e
circunstncias.
Esse comrcio ilegal de drogas est includo no mercado formal, sendo
de domnio pblico o envolvimento, em redes nacionais e internacionais, de instituies polticas, financeiras e empresariais com o capital
gerado e em circulao por esse comrcio ilegal.
Na medida em que nesse meio de trabalho ilegal no h recursos legais
para extinguir as disputas, a violncia ou a ameaa de violncia torna-se
um mecanismo para reforar as regras sociais de troca no mercado ilcito.
Embora pessoas dos diversos estratos sociais estejam envolvidas no
trfico de drogas, assim como Marisa e Lucas, so os jovens pobres de
favelas e periferia urbanas a fora de trabalho preferencial para o trfico.
Uma vez integrados nesse mercado, esses jovens participam de uma srie
de relaes de reciprocidade social. Trata-se de um grupo selecionado
dentro de um contexto em si violento, com promessas de ganho fcil
e imediato, numa situao de escassez de opes do mercado formal.
Nesse ambiente, o drama da dependncia s substncias torna-se ainda
mais delicado e difcil de ser enfrentado.
Uma parcela das pessoas que usam drogas e que est inserida no trfico
chega a ser identificada no sistema de segurana pblica. Em relao
aos jovens em conflito com a lei, nota-se a ntima relao entre envolvimento infracional deles e o consumo de substncias.
Pesquisa de Simone Assis e Patricia Constantino (2001), que entrevistou adolescentes do sexo feminino internas em instituio de ressocializao no Rio de Janeiro, durante um ano, constatou que poucas jovens
261
nunca utilizaram drogas ilegais. Quase todas as jovens relatam o uso

de algum tipo, sejam legalizadas como lcool, tabaco, anfetaminas,
tranquilizantes , sejam ilegais, principalmente a maconha, a cocana,
o crack, a cola de sapateiro e outras substncias inalantes fortes, como
removedores de tinta.
para saber mais sobre esses

trabalhos, leia os dois sumrios
de pesquisa:
Traando caminhos numa

sociedade violenta: a vida de
jovens infratores e seus irmos
no infratores, de simone
Gonalves de Assis (1999).
Filhas do mundo: a infrao
juvenil feminina, de simone
Gonalves de Assis e patricia
Constantino (2001).
Um pouco sobre estratgias de

ateno aos usurios de
substncias pode ser observado
no seguinte artigo:
A importncia da famlia no
tratamento do uso abusivo de
drogas: uma reviso da
literatura, de Miriam schenker
e Maria Ceclia de souza
Minayo (2004).
A maconha a lder, seguida por cocana, cola e lcool. Apenas cinco

meninas dizem ter conseguido superar a dependncia. Na instituio,
demandam medicaes, tranquilizantes, sinalizando a manuteno da
dependncia s substncias (ASSIS; CONSTANTINO, 2001). Entre as drogas constantemente utilizadas por meninos em conflito com a lei do Rio
de Janeiro, em ordem de frequncia, esto maconha, cocana, lcool, cola,
haxixe e crack. J em Recife, a ordem das mais usadas : maconha, lcool,
Rohipnol, cola, cocana, crack, cheirinho da lol e haxixe (ASSIS, 1999).
Usurios de drogas, com ou sem envolvimento no trfico, chegam
cotidianamente aos servios de sade. Quando so identificados como
traficantes ou bandidos, causam constrangimento nos profissionais
da sade, que so obrigados a atender esses pacientes com policiais na
retaguarda.
Em quaisquer dessas situaes, o atendimento ao paciente demanda
um cuidado especializado, que nem sempre encontrado em alguns
nveis da ateno. A precariedade de servios especializados para
dependentes de substncias no pas outro aspecto que dificulta um
bom atendimento.
Apesar de tantas dificuldades, os servios de sade no podem se eximir de fazer a sua parte no atendimento a esses indivduos em situao
to vulnervel. Precisamos, sobretudo, ter clareza que mobilizar uma
rede de apoio indispensvel, pois muitas abordagens necessrias a
esses pacientes transcendem o papel da sade. As instituies pblicas
e privadas especializadas no atendimento ao uso indevido e abusivo de
drogas devem trabalhar com equipes multidisciplinares.
Mtodos de tratamento para o uso indevido ou

abusivo de drogas
Algumas formas de tratamento, especialmente utilizadas com jovens,
podem ser acionadas durante o tratamento de pessoas dependentes de
substncias (SCHENKER; MINAYO, 2004).
262
1. Terapia comportamental: o cerne da interveno resume-se em identificar os comportamentos que instigam o uso de drogas; prover o indivduo de habilidades que rompam tal ciclo de conduta; e propiciar-lhe
formas de lidar com situaes propensas recada.
2. Terapia comportamental cognitiva: o tratamento foca as interaes
entre os fatores comportamental, cognitivo, social e do desenvolvimento,
visando mudanas nas percepes e crenas e no comportamento do
indivduo. O uso de drogas aqui entendido como funcionalmente relacionado aos problemas da vida do indivduo e influenciado, por sua vez,
pelos fatores sociais e cognitivos. O objetivo dessa terapia auxiliar no
reconhecimento de situaes que podem levar o indivduo ao uso de
drogas; evit-las mediante habilidades construdas; e lidar com problemas associados a elas.
3. Terapia motivacional: busca auxiliar o indivduo, de forma emptica,
a se movimentar pelos seguintes estgios de mudana: pr-contemplao a pessoa no reconhece ter problemas com drogas; contemplao
momento de ambivalncia com relao s razes para a mudana;
preparao aumento do compromisso com a transformao; ao o
indivduo pra de usar drogas; e manuteno ele desenvolve um estilo
de vida que evita a recada.
4. Intervenes farmacolgicas: usadas principalmente com adultos no
tratamento de sintomas graves de dependncia a drogas. Com adolescentes, podem ser utilizadas para desintoxicao e tratamento de co-morbidade.
5. Terapia dos 12 passos: os Alcolicos Annimos (AA) e os Narcticos
Annimos (NA) concebem a adico como uma doena progressiva e
crnica, caracterizada pela negao e pela perda de controle. A espiritualidade um elemento-chave nesses tratamentos. Pede-se aos participantes que aceitem, com humildade, o fato de terem perdido a batalha
do controle sobre as drogas e se rendam ao poder superior. A ideologia
dos 12 passos prega que a recuperao s possvel pelo reconhecimento individual de que as drogas so um problema e da admisso da
falta de controle sobre seu uso. A terapia dos 12 passos utilizada por
adolescentes e adultos como complemento de tratamentos diversos.
6. Abordagem da comunidade teraputica (CT): so programas residenciais de longa durao para adolescentes com severo abuso de drogas.
Busca prover um meio seguro, saudvel e acolhedor no qual o jovem
possa desenvolver condutas, crenas e atitudes pessoais socialmente
263
mais adaptados. A organizao social da CT serve como uma famlia

substituta, provendo um meio teraputico e de apoio para que a pessoa
amadurea e cresa.
7. Intervenes multissistmicas e baseadas na famlia: contextualizam
a pessoa em sua famlia e na sociedade seus pares, escola, comunidade ,
partindo do princpio de que as relaes da pessoa com esses contextos
podem ser saudveis ou adoecidas, no ltimo caso, facilitadoras do uso
de drogas. Tais tratamentos tm como base as relaes disfuncionais do
indivduo com qualquer um desses sistemas, de forma que a terapia
ter, necessariamente, que envolver pessoas desses variados universos.
Consideram que a dinmica dessas relaes influencia seus pensamentos e suas percepes, contribuindo, ento, para a formao de padres
de comportamentos. Reconhecem a influncia crtica que o sistema
familiar do adolescente tem no desenvolvimento e na manuteno de
problemas de abuso de drogas.
Como se pode verificar, o atendimento ao usurio de drogas um dos
mais desafiadores para os profissionais da sade, que precisam se sensibilizar para a importncia de um olhar cuidadoso para esse grupo
to vulnervel violncia e se desfazer de preconceitos arraigados na
sociedade, lembrando que a dependncia precisa ser tratada, embora
os mecanismos teraputicos utilizados comumente no sejam os mais
comuns prtica clnica. O apoio psicolgico e social, aliado ao mdico,
indispensvel para que se consiga romper a situao de dependncia
das drogas.
Referncias
Assis, s. G. Traando caminhos numa sociedade violenta: a vida de jovens infratores e seus irmos
no infratores. rio de Janeiro: Fiocruz, 1999.
Assis, s. G.; COnstAntinO, p. Filhas do mundo: a infrao juvenil feminina. rio de Janeiro: Fiocruz,
2001.
BUCHer, r. prevenindo as drogas e dst/Aids: populaes em situao de risco. programa nacional
de dst/Aids. Braslia: Ministrio da sade, 1995.
MinAYO, M. C. s.; desLAndes, s. F. A complexidade das relaes entre drogas, lcool e violncia.
Cadernos de Sade Pblica, rio de Janeiro, v. 14, n. 1, p. 35-42, 1998.
OrGAniZAO MUndiAL dA sAde. Classificao das deficincias, incapacidades e desvantagens.
Braslia: OMs, 1989.
264
sCHenKer, M. Valores familiares e uso abusivo de drogas. 2005. tese (doutorado) - em sade da
Criana e da Mulher) instituto Fernandes Figueira, Fundao Oswaldo Cruz, rio de Janeiro, 2005.
sCHenKer, M.; MinAYO, M. C. s. Fatores de risco e de proteo ao uso de drogas na adolescncia.
Cincia e sade coletiva, rio de Janeiro, v. 3, n. 10, p. 707-717, 2005.
sCHenKer, M.; MinAYO, M. C. s. A importncia da famlia no tratamento do uso abusivo de
drogas: uma reviso da literatura. Cadernos de Sade Pblica, rio de Janeiro, v. 20, n. 3, p. 649-659,
2004.
seidL, e. M. F. (Org.). preveno ao uso indevido de drogas: diga siM vida. Braslia: CeAd/UnB;
senAd/sGi/pr, 1999. v. 1.
265
12. Pessoas com deficincia

e necessidades especiais e
situaes de violncia
Ftima Gonalves Cavalcante e Olga Maria Bastos
Neste captulo apresentamos casos de violncia contra crianas, adolescentes e adultos com deficincia, ressaltando a importncia da promoo e defesa dos direitos das pessoas com deficincia e com necessidades
especiais.
A deficincia apresentada conceitualmente em sua interao deficincia-indivduo-sociedade, a partir de dois modelos vigentes e de naturezas diferentes: o modelo mdico da deficincia e o modelo social da
deficincia. A noo de violncia no campo da deficincia, tema novo
no pas, tratada luz dos fatores de risco do beb ao idoso , focalizando tambm as diferenas de gnero.
Diferentes tipos de deficincia so apresentados com seus respectivos
fatores de risco, de modo a situar algumas das vulnerabilidades especficas dessa populao diante da violncia. Ao final do captulo, h exerccios que proporcionam ao leitor revisar os temas abordados.
CASO entRe vIoLAo De DIReItos e MAus-tRAtos: uM PeDIDo De
socoRRo
Cena 1
Quando estava com 4 anos, veio a confirmao de que Maria Clara no iria andar. uma encefalopatia crnica da infncia, tambm chamada paralisia cerebral, a deixara com pernas e braos paralisados. Nessa idade, ela ficou rf de
267
me, o pai foi embora e os dois irmos mais velhos no se interessavam em

cuidar dela. Moradora de uma casa humilde, e na perspectiva de ser totalmente dependente de cuidados gerais ao longo de sua vida, Maria Clara foi acolhida
por uma vizinha que at iniciou os preparativos para adot-la. Com essa ajuda,
Maria Clara iniciou reabilitao em instituio especializada. No entanto, no
momento da formalizao da adoo, a famlia materna (tias e irmos) no permitiu que concretizasse, uma vez que essa adoo poderia pr em risco a casa
deixada de herana aos filhos.
tia joana e os irmos mais velhos, jos e jorge, ainda que resistentes, assumiram os cuidados de Maria Clara. tempos depois, os irmos decidiram coloc-la
num abrigo. Ela percebeu a dificuldade de sua famlia para atender s suas necessidades e, agora, no abrigo se v diante de novos horizontes. H uma esperana de comear a frequentar a escola, mas infelizmente isso no se concretiza porque Maria Clara cadeirante e a escola no est preparada para receber
pessoas assim tem escadas. Alm disso, ela mal consegue segurar um objeto
e no capaz de levantar o brao para coar a cabea. Algum da escola pergunta: Quem vai lev-la ao banheiro, quando necessrio?. Essa simples pergunta faz com que a escola se torne inacessvel para ela. No dia a dia, Maria
Clara tenta se conformar. Ao menos l no abrigo ela pode praticar atividades
interessantes, tomar banho diariamente, tem ajuda para ir ao banheiro, sempre
h algum com quem conversar, apesar de as visitas de sua famlia serem muito raras.
k
Para refletir
Que direitos so aqui violados e afetam a vida dessa criana com deficincia?

caso Entre violao de direitos e maustratos: um pedido de socorro
O caso de Maria Clara representa a vivncia de muitas pessoas com deficincia que passam a enfrentar barreiras funcionais. Nessa histria marcada pela incapacidade de braos e pernas que no esto disponveis para
as funes usuais, como sentar, levantar, andar, segurar, abraar, jogar,
defender-se. Alm disso, na medida em que Maria Clara cresce e faz uso
de cadeira de rodas, as barreiras sociais parecem a cada dia mais intransponveis, desde a ambivalncia de sua famlia para assumir os cuidados
dos quais depende totalmente, at a transferncia de responsabilidade
de seus cuidados para o Estado, mediante sua acolhida em abrigo e a
268
Pessoas com deficincia e necessidades especiais e situaes de violncia
impossibilidade de realizar um sonho que seu direito, assegurado pela

Constituio Federal: o direito de frequentar uma escola.
As barreiras sociais, nesse caso, revelam-se nos espaos arquitetnicos
as escadas , no espao humano quem ir lev-la ao banheiro?
bem como no espao pedaggico em que se deveria utilizar toda uma
srie de adaptaes para favorecer a integrao escolar. As dificuldades
de cuidado que se sucederam nesse caso se somam ao precrio vnculo
familiar estabelecido. Estima-se um desenvolvimento afetivo, social e
cognitivo aqum das possibilidades dessa criana.
CASO entRe vIoLAo De DIReItos e MAus-tRAtos: uM PeDIDo De
socoRRo
Cena 2
O destino de Maria Clara teimava em mudar o rumo, trazendo novas tempestades. A justia da Infncia e juventude decidira que todas as crianas que tinham
algum vnculo familiar deveriam voltar para suas respectivas famlias. tia joana,
que trabalhava como diarista, ganhava um salrio mnimo e ainda tinha que se
desdobrar para cuidar da neta pequena. A essa altura, no teve mais escolha e
foi obrigada a levar a sobrinha de volta para casa mediante imposio judicial.
Maria Clara estava crescendo e ficando cada vez mais pesada. transport-la no
era tarefa fcil, e os irmos no se dispunham a ajudar. Ela at preferia que o
irmo nem viesse, pois muitas vezes ele bebia e ficava muito agressivo. relembra
como havia se acostumado ao abrigo e gostava dos cuidados que lhe dedicavam.
Nos ltimos trs anos, de volta ao lar, Maria Clara sentia-se um peso. Ela aprendeu a reter a urina e as fezes, evitando atrapalhar ou incomodar as pessoas.
Atualmente Maria Clara est com 13 anos e passa o dia sentada no cho vendo
televiso e ouvindo msica. Quando precisa, ela se arrasta. Em visita domiciliar,
foi encontrada em precrias condies de higiene. uma vez por semana, ela
levada a uma instituio especializada para desenvolver uma srie de atividades
interessantes. um dia, Maria Clara explodiu num choro profundo e soluava bastante. Com esse choro acumulado de muitos anos e de muitas queixas, ela tornou o seu pedido de ajuda claro e visvel. Seu sonho era poder frequentar
uma escola. Maria Clara conseguiu mobilizar toda a equipe. O Conselho tutelar
foi acionado, a equipe conseguiu uma vaga para Maria Clara numa unidade de
ateno diria especializada para portadores de deficincia. Esto negociando
uma vaga na escola e tia joana se comprometeu a facilitar a ida diria da sobrinha, com a ajuda de voluntrios da comunidade onde mora, e com auxlio de
transporte, pago por um voluntrio que se sensibilizou com sua histria.
269
Para refletir
O que voc pensa da iniciativa da Justia da infncia e Juventude ao devolver
Maria Clara para sua famlia de um modo compulsrio?
Como voc avalia as atitudes da famlia e as condies para receb-la de
volta?
Como voc explica o desfecho exitoso desse caso?

caso Entre violao de direitos e maustratos: um pedido de socorro
A anlise das possibilidades da famlia para enfrentar o desafio de uma
deficincia com a gravidade da deficincia fsica de Maria Clara, em condies de pobreza, um ponto que merece ser pensado. Cuidar de pessoa tetraplgica, com um salrio mnimo e sem meios de proporcionar
locomoo, parece uma misso quase impossvel, se no houver apoios
especializados assegurados pelo Estado.
Entretanto, espantosa a iniciativa da Justia da Infncia e Juventude
em devolver essa menina, num quadro global to necessitado de cuidados especiais, para uma famlia em condies to precrias. Por isso
nos perguntamos: em que momento ocorreu a negligncia? Estaramos
diante de uma negligncia da famlia ou de uma negligncia do Estado?
A devoluo de crianas para as famlias de origem deveria passar pelo
crivo de uma avaliao das reais condies da famlia e de um processo
de preparao que favorea o vnculo, nos casos em que o retorno
famlia se mostre vivel. Caso contrrio, essa deciso corrobora com
uma desassistncia consentida pelo Estado e uma violao dos direitos
da criana.
Nesse caso, assim como em outros, possvel encontrar uma equipe que
acolha e se mobilize, gerando aes de solidariedade em rede, de modo
a ultrapassar vrias barreiras: as barreiras sociais (a cadeira de rodas
adaptada, o transporte, os voluntrios para lev-la e tir-la do transporte, o voluntrio que paga o transporte, a unidade de ateno diria,
a escola, a confiana resgatada); e as barreiras funcionais (melhor acomodao na cadeira de rodas, garantia da higiene e de ida ao banheiro,
acesso a diferentes locais).
270
As equipes no devem esperar pelo apelo da pessoa com deficincia,

cabendo-lhes uma avaliao mais pormenorizada das necessidades, das
situaes de risco e de proteo diante dos direitos e dos maus-tratos,
sobretudo daqueles que esto menos capacitados para avaliar a sua prpria condio.
Alguns dos direitos recomendados

em documentos internacionais: o
direito vida, ao trabalho,
educao, a fundar uma famlia, a
ter um nvel de vida adequado, a no
ser sujeito a tortura ou tratamento
cruel, desumano ou degradante,
entre outros.
Deficincia e direitos humanos

Segundo o Censo 2000, 24,5 milhes de brasileiros tm algum tipo de
deficincia, ou seja, 14,5% dos cidados apresentam deficincia fsica
ou mental, dificuldade em nvel alto ou reduzido ou incapacidade de
ouvir, enxergar e andar (NRI, 2003).
Crianas, adolescentes e jovens com deficincia formam um grupo vulnervel e exposto violncia, e a literatura internacional informa que
eles apresentam 1,7 vezes mais chance de sofrer algum tipo de maus-tratos do que a criana sem deficincia (GOLDSON, 2001). O impacto da
violncia na infncia e na juventude se reflete na personalidade adulta e
pode agravar acentuadamente um processo de desenvolvimento que j
est associado a desvantagens ou incapacidades resultantes de uma ou
mais deficincias.
para saber mais sobre o Censo

2000, acesse o site: www.ibge.
gov.br
A falta de informao sobre deficincias e sobre as possibilidades de

sucesso de crianas, jovens e adultos, em atividades da vida regular,
contribui para perpetuar o mito da incapacidade. Escolas e professores
se sentem despreparados para receber alunos com deficincia, empresas
pouco se organizam para favorecer a integrao de adultos com deficincia, de modo que o preconceito passa a ser uma experincia comum e
que ajuda a manter a excluso social desse grupo vulnervel.
Os direitos das crianas e dos adolescentes brasileiros esto garantidos
pelo artigo 3 da Constituio Brasileira (BRASIL, 1988) e pelo Estatuto
da Criana e do Adolescente (BRASIL, 2003); e os de todas as pessoas
com deficincia, pela Lei n. 7.853 (BRASIL, 1989).
k
A Constituio Brasileira (BrASIl, 1988), no artigo 227, diz que

dever do Estado garantir a todas as crianas e jovens o direito proteo e
aos cuidados necessrios ao seu bem-estar.
O Estatuto da Criana e do Adolescente (BrASIl, 2003) estabelece no

artigo 5 que nenhuma criana ou adolescente ser objeto de qualquer
271
forma de negligncia, discriminao, explorao, violncia, crueldade e

opresso, punindo na forma de lei qualquer atentado por ao ou omisso
aos seus direitos fundamentais. O ECA garante a proteo para crianas
e adolescentes at os 18 anos e, em casos excepcionais, a lei se aplica a
pessoas entre 18 e 21 anos.
para saber mais sobre os
direitos das crianas e dos
adolescentes brasileiros e os de
todas as pessoas com
deficincia, acesse o site: http://
agenda.saci.org.br/index2.
php?izumi_secao=4.
A Carta Constitucional tambm assegura os direitos das pessoas com

deficincia (BrASIl, 1989). A lei n. 7.853 dispe sobre o apoio s pessoas
portadoras de deficincia, sua integrao social [...] e assegura o pleno
exerccio de seus direitos bsicos, incluindo as reas de educao, sade,
formao profissional e trabalho, recursos humanos, edificaes (acessibilidade), lazer e previdncia social (FErrEIrA, 2001, p. 22).
O conceito de deficincia
Pessoa com deficincia aquela
incapaz de assegurar por si mesma,
total ou parcialmente, as
necessidades de uma vida individual
ou social normal, em decorrncia de
uma deficincia em suas capacidades
fsicas, sensoriais e/ou mentais.
A ideia de deficincia liga-se muitas vezes noo de ineficincia.

A sociedade tende a ver a pessoa com deficincia como algum infeliz, intil, diferente, oprimida ou doente. O estigma que recai sobre ela
tende a produzir e reforar a segregao. H um movimento recente na
sociedade contempornea para se enxergar a pessoa em sua totalidade,
em sua eficincia, e no apenas com um tipo de limitao.
Existe uma discusso em torno da terminologia para designar a pessoa
que tem deficincia. Enquanto alguns advogam a utilizao da expresso pessoas com deficincia, os documentos oficiais utilizam o termo
portadores de deficincia, e por isso ambas as nomenclaturas podem
ser empregadas.
O termo pessoas com necessidades especiais costuma ser utilizado para
ampliar o grupo dos indivduos que so tradicionalmente identificados na
categoria deficincia (aqueles com deficincias fsicas, auditivas, visuais,
mentais e mltiplas). Tal expresso mais abrangente e, por essa razo,
inclui o autismo, a psicose infantil, a paralisia cerebral e os dependentes
de tecnologia pessoas com transtornos orgnicos e que dependem de
recursos tecnolgicos para a sua sobrevivncia , entre outros casos.
Para refletir
O que voc pensa sobre o uso desses termos?
em seu servio vm sendo adotados os termos portador de deficincia ou
a pessoa com deficincia?
O que voc pensa a respeito disso?
272
Atualmente, segundo a Organizao Mundial da Sade (1989), o conceito de deficincia visto de acordo com os critrios adotados pela
Classificao Internacional das Deficincias, Incapacidades e Desvantagens (Cidid).
Conceitos Cidid (1989)

k
A dinmica deficincia-indivduo-sociedade se desdobra em

trs conceitos complementares e necessrios para entender sua
complexidade.
A deficincia representa a exteriorizao de um estado patolgico que reflete um distrbio orgnico ou uma perturbao num
rgo.
k
Ela gera uma incapacidade a vivncia de limites fsicos sensoriais, psicolgicos ou mltiplos que impacta a pessoa em seu
comportamento e em suas atividades cotidianas.
A deficincia e/ou a incapacidade geram, como consequncia,

uma desvantagem que se reflete no meio social e limita o desempenho das habilidades individuais e dos papis sociais.
A Figura 1 apresenta um esquema explicativo para mostrar a interao
entre esses conceitos.
Figura 1 esquema explicativo
desvantagem
meio social
(sociedade)
deficincia
meio fsico
(rgo)
incapacidade
meio interno
(pessoal)
273
A desvantagem reflete as limitaes sentidas em funo da deficincia e

da incapacidade, e o modo como elas se projetam nas relaes do indivduo em suas tentativas de se adaptar ao meio. O meio pode aumentar
ou diminuir as desvantagens, compensando ou aumentando o efeito da
deficincia e da incapacidade, afetando a percepo do indivduo sobre
si e sobre o ambiente circundante.
Lembre-se de que nem sempre

a deficincia est associada a
uma incapacidade. O
diabtico ou o hemoflico
possuem deficincia, mas com
acompanhamento clnico podem
no desenvolver incapacidades,
embora tenham que lidar com
as desvantagens sociais.
A pessoa com deficincia enfrenta, portanto, dois tipos de barreiras:

as barreiras funcionais, decorrentes de sua limitao, e as barreiras
sociais, resultantes de impedimentos que acentuam desvantagens (a
falta de acesso por condies arquitetnicas, o preconceito, a discriminao, o mito da ineficincia, a falta de oportunidades).
Diante dessas vulnerabilidades funcionais e sociais, as diferentes formas de violncia aumentam a sensao de incapacidade e impotncia,
podendo agravar a deficincia, de um lado, ou ampliar a desvantagem e
a desigualdade social, do outro.
Voc sabia que a deficincia est aumentando em nosso pas?
Nos ltimos anos, em decorrncia da melhoria tecnolgica que possibilitou maior sobrevida dos prematuros extremos e de crianas com determinadas patologias graves, tem sido observado um aumento no nmero
de crianas, adolescentes e jovens com algum tipo de deficincia. No
entanto, o pouco investimento em programas de preveno da deficincia em nosso pas, o progressivo envelhecimento da populao brasileira
e o aumento da violncia so fatores que contribuem para o aumento
das deficincias, sendo necessrio adequar o acervo das polticas e das
aes setoriais e intersetoriais para se enfrentar os efeitos da transio
demogrfica e da onda de violncia.
A violncia contra a criana, o adolescente, a mulher, as pessoas institucionalizadas, as brigas entre homens ou a violncia urbana podem
produzir traumatismos crnio-enceflicos mais ou menos graves, ou
leses corporais que danifiquem rgos ou partes do corpo, gerando
deficincia. J o envelhecimento populacional outro fator que vem
aumentando a incidncia de deficincias crnico-degenerativas.
274
Promoo e defesa dos direitos do portador de

deficincia
Historicamente, duas declaraes internacionais se destacam no campo
da deficincia.
1. A Declarao dos Direitos do Deficiente Mental
Adotada pela Assemblia Geral da ONU em 1971, essa declarao trata, de
uma forma sucinta, de sete preceitos em benefcio das pessoas com deficincia mentais: igualdade de direitos; acesso a meios de desenvolvimento
de suas habilidades; emprego (dentro de suas limitaes); convvio social;
nomeao, quando necessrio, de uma pessoa que o proteja; direito de
processar algum por explorao ou tratamento degradante; e diversos
procedimentos referentes a limitaes da deficincia (ORGANIZAO
DAS NAES UNIDAS, 1971).
Tendo o mrito de ser pioneira no que diz respeito aos direitos das pessoas com deficincia, essa declarao se caracteriza pelo tamanho reduzido e pela escassez de conceitos, embora parea suficiente aos propsitos iniciais que a inspiraram.
2. A Declarao dos Direitos das Pessoas Deficientes
Adotada pela ONU em 1975, por meio da Resoluo n. 3.447, essa declarao composta de 13 pargrafos:
k
garantia de todos os direitos, sem distino ou discriminao;
respeito inerente dignidade humana, independentemente da

gravidade da deficincia;
direito a uma vida decente e a mais normal possvel;
garantia dos mesmos direitos civis e polticos de outros seres

humanos;
direito de essas pessoas serem capacitadas e de se tornarem

autoconfiantes;
direito a tratamento mdico, psicolgico, funcional (colocao

de aparelhos corretivos e prteses), reabilitao mdica e social,
educao, treinamento vocacional, assistncia, aconselhamento, integrao social;
275
direito segurana econmica e social, manuteno de

emprego ou de atividade produtiva remunerada;
direito a uma vida familiar ou institucional adaptada, a participar de atividades sociais, criativas e recreativas;
direito de as pessoas com deficincia terem proteo contra a

explorao, a discriminao, o abuso, a degradao;
direito de ter assegurada assistncia legal que leve em conta a

condio fsica e mental da pessoa com deficincia.
Os dois ltimos pargrafos enfatizam a importncia de as pessoas portadoras de deficincia, suas famlias e comunidades serem plenamente
informadas, por todos os meios apropriados, sobre os direitos contidos
nessa declarao.
para saber mais sobre essas

declaraes, acesse o site:
http://agenda.saci.org.br/
index2.php?izumi_secao=4.
As duas declaraes refletem um perodo histrico marcado pelo modelo

mdico da deficincia, circunscrito na reabilitao e na busca de maior
integrao social, quando a demanda de adaptao era esperada, sobretudo, por parte da pessoa com deficincia.
Em contraste com as declaraes anteriores, as duas ltimas dcadas
vm operando transformaes paradigmticas importantes, ao privilegiarem o modelo social da deficincia, com envolvimento maior de
instituies sociais na causa da deficincia, quando a sociedade desafiada a se adaptar de modo mais incisivo.
Entre os mais recentes eventos internacionais, relevante citar o Congresso Europeu de Pessoas com Deficincia, que contou com mais de
600 participantes e culminou com a assinatura da Declarao de Madri
(Espanha), em 23 de maro de 2002, com o lema: No discriminao
mais ao positiva igual a incluso social. Nesse evento, o ano de 2003
foi proclamado como o Ano Europeu das Pessoas com Deficincia.
Na Declarao de Madri (CONGRESSO EUROPEU DE PESSOAS COM
DEFICINCIA, 2002), a deficincia foi tomada como uma questo de
direitos humanos a serem assegurados, de acordo com as Convenes
Internacionais, conforme a ideia de que a sociedade deve se modificar
para favorecer a incluso (educao inclusiva, acesso a novas tecnologias,
sade e servios sociais, desporto e atividades de lazer, produtos, bens e
servios de defesa dos consumidores); preciso incentivar polticas que
respeitem a heterogeneidade da deficincia (pessoas com necessidades
276
complexas de dependncia e suas famlias, o que requer aes especficas); o direito no-discriminao deve ser completado pelo direito
de apoio e assistncia.
Observe algumas recomendaes da Declarao de Madri (CONGRESSO
EUROPEU DE PESSOAS COM DEFICINCIA, 2002):
1. Para autoridades da Unio Europeia e dos Estados Membros: combater as prticas discriminatrias; rever os servios e sistemas de apoio para
assegurar condies de integrao social; empreender investigaes
sobre a violncia e o abuso cometidos contra as pessoas com deficincia; reforar a legislao sobre acessibilidade para assegurar o mesmo
direito de acesso nas infra-estruturas pblicas e sociais; contribuir para
a promoo dos direitos humanos das pessoas com deficincia em nvel
mundial.
2. Para autoridades locais: pr em relevo a promoo, os recursos e as
atividades de mbito local; convidar os agentes locais a integrar as necessidades das pessoas com deficincia nas polticas locais e comunitrias,
contemplando a educao, o emprego, a habitao e o transporte, a sade
e os servios sociais e tendo presente a diversidade das pessoas com deficincia, incluindo, entre outros, pessoas idosas, mulheres e imigrantes.
3. Para empregadores: aumentar esforos para incluir, manter e promover as pessoas com deficincia nos seus quadros de pessoal; desenhar os
seus produtos e servios de modo que sejam acessveis s pessoas com
deficincia, garantindo igualdade de oportunidades.
4. Para sindicatos: aumentar esforos para contribuir para o emprego de
pessoas com deficincia, assegurando de forma adequada sua representao no trabalho.
5. Para meios de comunicao: criar e fortalecer alianas com associaes de pessoas com deficincia para melhorar a imagem nos meios de
comunicao de massa, favorecendo a incluso de informao sobre as
pessoas com deficincia; evitar aproximaes paternalistas ou humilhantes, centrando-se melhor nas barreiras que as pessoas com deficincia enfrentam e na contribuio positiva que estas podem oferecer
sociedade.
6. Para escolas: desempenhar um papel relevante na difuso da mensagem de compreenso e aceitao dos direitos das pessoas com deficincia, ajudando a dissipar medos, mitos e conceitos errneos, apoiando os
277
esforos de toda a comunidade; difundir amplamente recursos educativos

para ajudar os alunos a desenvolver um sentido de respeito pela sua prpria deficincia e pela dos outros. Os estabelecimentos de ensino superior
e as universidades devem, em cooperao com os ativistas do movimento
de pessoas com deficincia, promover conferncias e seminrios dirigidos
a jornalistas, publicitrios, arquitetos, empregadores, assistentes sociais e
agentes de sade, familiares, voluntrios e agentes locais.
para mais informaes sobre a

Corde e o Conade, acesse:
www.mj.gov.br/sedh/ct/
corde/dpdh/corde/principal.asp
http://mj.gov.br/sedh/ct/
conade/index.asp
Em consonncia com os movimentos internacionais, criaram-se, no

Brasil, rgos ligados ao Ministrio da Justia: Coordenadoria Nacional
para as Pessoas Portadoras de Deficincia (Corde), em 1986, e Conselho
Nacional dos Direitos das Pessoas Portadoras de Deficincia (Conade),
em 1999. O primeiro responsvel pela gesto de polticas pblicas, da
defesa dos direitos e pela promoo da cidadania. Ao segundo compete,
principalmente, o acompanhamento e a avaliao das polticas especficas e das polticas setoriais de educao, sade, trabalho, assistncia
social e transporte, entre outros direitos concernentes pessoa com
deficincia.
Do modelo mdico ao modelo social da

deficincia
O modelo mdico da deficincia focaliza a doena e a incapacidade.
Tende a ver a deficincia como um problema do indivduo que deve ser
reabilitado ou curado, e valoriza o tratamento como foco principal de
interveno. Promove um esforo unilateral do deficiente, da famlia
e das instituies especializadas, sem cobrar da sociedade a sua parcela
de responsabilidade. Alm disso, o foco no tratamento pode favorecer a
excluso das pessoas com deficincia do meio social.
Discriminao um tratamento
desfavorvel contra um indivduo ou
grupo social; toda restrio que
anule ou limite o exerccio (em
igualdade de condio) de direitos
humanos e liberdades fundamentais
nos campos poltico, econmico,
social, cultural ou demais setores da
vida pblica.
O modelo social da deficincia surge na dcada de 1960, no Reino

Unido, como uma reao s abordagens biomdicas. No Brasil, ganha
fora a partir dos anos 1980. Nesse enfoque, a sociedade chamada a
refletir sobre como ela cria problemas e refora a desvantagem quando
mantm ambientes restritivos, bens e objetos inacessveis do ponto de
vista fsico, polticas e prticas discriminatrias e desinformao sobre
os direitos desse grupo social (SASSAKI, 1999).
Uma mudana de conscincia social, em curso, faz com que, cada vez
mais, as pessoas com deficincia comecem a ser vistas como detentoras de
direitos e, portanto, como sujeitos que se beneficiam diretamente da lei.
278
O foco, antes colocado nas anormalidades, agora passa a ser situado

nas pessoas, o que significa que torna-se crucial dotar as pessoas com
deficincia de meios necessrios para que elas possam construir uma
participao ativa na vida poltica, econmica, social e cultural, tendo
suas diferenas respeitadas.
Nesse novo modelo, deve ser desenvolvida uma nova pauta de condies para que uma pessoa com deficincia possa fazer parte de uma
sociedade inclusiva:
1. autonomia: domnio fsico ou social dos vrios ambientes que a pessoa necessita frequentar;
2. independncia: capacidade e prontido para tomar decises sem depender de outras pessoas, fazendo uso de informaes disponveis. A independncia pode ser pessoal, social ou econmica;
3. empoderamento: processo pelo qual uma pessoa ou um grupo de
pessoas usa o poder pessoal, inerente s possibilidades e limites de cada
um, para escolher, decidir e assumir o controle de sua vida;
4. equiparao de oportunidades: processo pelo qual os sistemas sociais
meio fsico, habitao, sade, educao, trabalho, vida cultural e social
so feitos acessveis para todos;
5. incluso social: quando a sociedade se adapta para incluir em seus
sistemas sociais pessoas com necessidade especiais e, simultaneamente,
elas se preparam para assumir seus papis na sociedade, num processo
bilateral em que pessoas ainda excludas e a sociedade buscam equacionar os problemas em parceria, mediante equiparao de oportunidades (SASSAKI, 1999).
Para refletir
nos servios que voc conhece, veja qual modelo prevalece no tratamento de
deficincia: o modelo mdico ou o modelo social. exemplifique.
Violncia e deficincia
Apresentamos a seguir alguns estudos de caso para facilitar a visualizao de como a violncia pode impactar a sade e a qualidade de vida
das pessoas com deficincia, de acordo com diferenas em faixa etria,
gnero e considerando tipos de deficincia. Cada caso apresenta e situa
279
um conjunto de problemas, prope reflexes e formula um caminho

possvel do pensamento diante das situaes colocadas, deixando para o
leitor a ampliao dos pontos de vista, o debate com colegas de trabalho,
o contraste com sua experincia profissional.
CASO eM buscA De AjuDA PARA AngLIcA
Cena 1
Maria Antnia compareceu consulta mdica, pela primeira vez, acompanhada de sua filha Anglica, uma adolescente de 13 anos, com grave deficincia
mental. Anglica, segundo relato de sua me, apresenta vmitos frequentes,
porm apenas quando ingere lquidos. Essa jovem filha nica e mora com os
seus pais.
Benefcio de Prestao Continuada
um benefcio no valor de um
salrio mnimo garantido pela
Constituio Federal de 1988 em seu
artigo 203, inciso V para a pessoa
portadora de deficincia, sem limite
de idade, e para o idoso, quando
comprovam no ter condies
econmicas de se manter e nem de
ter sua subsistncia mantida pelas
famlias. um recurso concreto a ser
utilizado pelos profissionais da sade
no atendimento do portador de
necessidade especial.
At a idade de 8 anos, ela fez acompanhamento com um neurologista, usando

medicamentos controlados e, desde ento, nunca mais foi a outras consultas
mdicas, embora a medicao continuasse a ser dada ininterruptamente. Afinal, Maria Antnia trabalha numa clnica e, por isso, tem a facilidade de conseguir novas receitas com alguns mdicos, o que mantm o seu acesso aos
medicamentos sem que dependa de ir consulta. Ela alegou que no veio
mais s consultas com sua filha por estar morando longe, embora precisasse
de uma nica conduo para chegar ao hospital. Maria Antnia trabalha na
clnica em horrio integral e joaquim, o pai, como faxineiro em um edifcio
prximo sua residncia. O casal no conta com a ajuda de outras pessoas.
No entanto, a famlia tambm recebe o Benefcio de Prestao Continuada
(BPC), a que Anglica tem direito.
Durante a consulta, percebe-se que a jovem extremamente dependente, relacionando-se pouco com as outras pessoas; ela fica durante todo o tempo no
colo da me, lambendo-a ou, ento, colocando a mo dentro da boca e salivando muito. O exame fsico no mostra qualquer anormalidade, alm de desnutrio, fato que chama ateno.
A doutora jeane, preocupada com as condies gerais da jovem, chegou a
pensar em intern-la para investigar melhor a queixa da me e verificar as
condies gerais da menina. No entanto, optou por mant-la em acompanhamento ambulatorial. Foram solicitados exames especficos e o retorno em uma
semana.
Para refletir
Que tipo de violao de direitos e de maus-tratos encontramos nesse caso?
280

caso Em busca de ajuda para Anglica
O isolamento social da famlia muitas vezes decorre do estigma de ter
um filho com deficincia, fato que pode gerar sentimentos de incerteza,
inadequao e sensao de rejeio social.
Sabemos que o isolamento um dos fatores de risco para maus-tratos
infantil. Se a famlia no interage, se ela no constri novos laos sociais,
se no procura construir alternativas de apoio e de acompanhamento
regular de uma criana ou adolescente com deficincia, haver poucas
chances para um desenvolvimento mais adequado, e a deficincia tender a se agravar.
O deficiente mental severo ser dependente de cuidados gerais ao longo
da vida, porm ele necessita de um intenso processo de estimulao e
socializao a partir de uma equipe multiprofissional, visando ao desenvolvimento de competncias pessoais e sociais. A descontinuidade do
acompanhamento mdico talvez seja apenas um dos indcios para se
suspeitar de que possa estar havendo falta de cuidado e de ateno especfica s necessidades de Anglica em outras reas.
O desinteresse da famlia em prover um acompanhamento neurolgico
que requer consultas regulares e reavaliaes medicamentosas peridicas sugere um tipo de descuido preocupante e que pode acarretar prejuzo ao desenvolvimento global dessa jovem.
CASO eM buscA De AjuDA PARA AngLIcA
Cena 2
Na consulta seguinte, Maria Antnia e sua filha Anglica foram recebidas, inicialmente, pela assistente social Conceio. Numa conversa detalhada, Conceio compreendeu que o que a me chamava de vmitos; na verdade, era o acmulo de saliva que Anglica eventualmente cuspia. Essa era apenas a
confirmao de que sua salivao precisaria ser trabalhada por uma fonoaudiloga. Investigando a histria familiar, descobriu-se que a adolescente ficava sozinha em casa, trancada em um quarto, sem nenhum tipo de assistncia, permanecendo l todas as manhs e todas as tardes, no horrio em que seus pais
estavam trabalhando.
281
Maria Antnia tentava minimizar essa situao, alegando que o pai ia diariamente dar o almoo filha, pois ele tinha um intervalo de uma hora, em torno das 14
horas. Morando to prximo do local de trabalho, isso era possvel. Os pais da
jovem tinham vindo do Nordeste e no contavam com a ajuda de nenhum familiar ou amigo para auxiliar nos cuidados com a filha.
Maria Antnia trouxe os exames laboratoriais, e a doutora jeane pde constatar
que Anglica estava somente com uma discreta anemia. Ao final, Conceio e a
mdica conversaram sobre o caso e concluram que deveriam explicar Maria
Antnia a necessidade de se fazer uma notificao junto ao Conselho tutelar
para que Anglica fosse colocada numa escola e de que a famlia se reorganizasse para poder atender e acompanhar as necessidades da filha.
tempos depois, o Conselho tutelar conseguiu uma escola para Anglica. No entanto, a baba da jovem foi colocada como obstculo para sua adaptao. Os
professores alegaram que ela deveria aprender a se comportar melhor para
poder garantir um espao na escola. No momento, ela poderia permanecer somente meia hora por dia. Afinal, essa salivao excessiva a estava impedindo de
participar das atividades propostas.
k

sade, coordenado por Claudia
Arajo de Lima (2004), voc
pode ler o Captulo 11, de Luci
pfeiffer, para saber mais a
respeito da situao da violncia
sobre crianas e adolescentes
com deficincias e necessidades
especiais.
Para refletir
Como ajudar a famlia a compreender a situao precria de sua filha e os
maus-tratos a que estava submetida?
pense sobre a conduta tomada pela doutora Jeane e por Conceio.
pense sobre a conduta dos professores da escola.

caso Em busca de ajuda para Anglica
Intervir num sistema familiar um passo difcil para muitos profissionais
da sade. No entanto, esse gesto, quando bem fundamentado, talvez
represente a nica chance que uma criana e um adolescente possam ter
para mudar o rumo de suas vidas.
Prevenir uma situao de maus-tratos significa evitar dores fsicas,
sofrimentos emocionais, dificuldades para integrao social e sequelas
adicionais deficincia. Intervir significa mobilizar aes positivas em
prol da pessoa com deficincia e em prol da famlia, produzindo uma
tomada de conscincia sobre as necessidades que precisam ser atendidas
e tomando providncias para a concretizao das mesmas.
282
As famlias requerem um olhar de apoio, de suporte, de orientao, de

ampliao das condies de assistncia de todos os seus membros, de
modo que, quando atendidas, tenham condies de amparar melhor
todos e cada um, conforme suas necessidades.
Esse caso tambm nos faz pensar sobre os limites do modelo mdico
para se ajudar aos portadores de deficincia, e a necessidade de ampliar
estratgias ligadas ao modelo social da deficincia que desafia toda a
sociedade a rever os seus conceitos e a construir formas efetivas de acolhimento.
O despreparo das escolas para um acolhimento adequado desse tipo de
populao outro problema importante que deve ser levado em conta.
H necessidade de orientao e formao dos professores para que a
escola tenha condies de se tornar um local que favorea a integrao
e a incluso social.
Como construir um plano de apoio individualizado para traar metas de
autonomia para Anglica? Como inserir a famlia de Anglica num trabalho junto a outras famlias, para que ela possa, em certa medida, se empoderar? Como cuidar da baba de Anglica e dar a ela condies de maior
convvio social? Essas so algumas das questes a que a equipe de sade,
a escola e o Conselho Tutelar, numa articulao em rede, deveriam ser
capazes de responder.
Para refletir
O que voc faria nesse caso? Quais seriam suas sugestes?
CASO os MAneIRIsMos De joo e A susPeItA De Abuso sexuAL

Cena 1
joo est com 16 anos e apresenta autismo associado a um comprometimento
intelectual importante.
vez por outra ele exibe comportamentos bizarros e, em seu dia a dia, dependente para atividades vitais, como alimentao e higiene pessoal.
283
joo veio trazido consulta mdica pelo educador e pela psicloga de um Centro de Ateno psicossocial que frequenta. Eles esto preocupados porque h
mais ou menos dois anos o rapaz tem estado cada vez mais erotizado, esfregando-se no educador. Alm disso, ao realizar a higiene do adolescente, o educador observou que aps a evacuao ele fica com dilatao no nus.
Sabe-se que joo sempre apresentou incontinncia fecal, o que talvez justifique
essa dilatao. No entanto, de uns tempos pra c, ele passou a se colocar em
certas posturas convidativas a uma relao sexual, repetindo ritualisticamente um padro de comportamento excessivamente erotizado, o que levou a equipe a pensar se ele estaria sendo vtima de abuso sexual. A famlia mantm pouco contato com a instituio, que tomou conhecimento de que h menos de um
ano a me est residindo com um novo companheiro.
Como avaliar esse tipo de situao junto a um adolescente com srias dificuldades de comunicao e compreenso sobre a vida? Seriam essas posturas erotizadas um comportamento que repete algo por ele vivido, ou seria simplesmente
uma estereotipia tpica do autismo, associada ao seu desenvolvimento sexual?
k
Para refletir
Quais so as dificuldades para se identificar os sinais de abuso num
adolescente com autismo e retardo intelectual?
Texto para reflexo sobre a Cena 1

do caso Os maneirismos de Joo e a
suspeita de abuso sexual
O desenvolvimento sexual ocorre da mesma forma nos adolescentes
com ou sem deficincia. A produo de hormnios sexuais responsvel pelas mudanas corporais, que juntamente com as modificaes
psquicas e sociais contribuem para que nessa etapa do desenvolvimento
humano a adolescncia a sexualidade genital erotizada se manifeste.
Esse caso pode ser a simples manifestao de uma sexualidade que amadurece e se manifesta em condutas que podem ser interpretadas como
inadequadas, e suscitar um tipo de orientao sobre o lidar com a sexualidade. O caso tambm pode conter indcios de abuso sexual, mas as
dificuldades de comunicao no autismo e o distanciamento da famlia
284
tornam essa averiguao difcil de ser feita. Isso mostra a dificuldade

para identificar os sinais de abuso em crianas e adolescentes com distrbios na comunicao e nas atitudes. Alm disso, as dificuldades da
famlia em atender aos chamados da instituio reforam as suspeitas
de que algo pode no estar indo bem, na medida em que essa famlia se
mantm ausente e distante.
O que poderamos, ento, pensar sobre o caso: estamos diante de negligncia familiar? Estamos diante de uma suspeita de abuso sexual? Sejam
quais forem os indcios, ser que a equipe j tem dados suficientes para
fazer uma notificao junto ao Conselho Tutelar? O que voc acha?
Notificao junto ao Conselho Tutelar

Casos confirmados e suspeitos de qualquer tipo de abuso ou negligncia
devem ser notificados ao Conselho Tutelar por profissionais da sade e
da educao.
Entretanto, a falsa denncia feita sem evidncias claramente definidas
e, muitas vezes, com a inteno de acusar e/ou culpar o outro pode trazer srias consequncias pessoa denunciada, que fica sob suspeita at
que tenha condies de defender-se e provar sua inocncia.
Portanto, a notificao precisa ser embasada em suspeitas ou evidncias
claramente descritas e situadas no contexto de sua ocorrncia.
Para refletir
O que voc faria nesse caso? Quais seriam suas sugestes?
Caso H interferncias da tutora na vida de fernanda?

Fernanda surda e, aos 30 anos, casou-se com gilberto, portador de deficincia
auditiva leve e deficincia visual parcial. Ela foi morar ao lado da casa dos sogros, tendo a possibilidade de obter apoio prximo.
Entretanto, sua tia e tutora a visitava seguidamente, e parecia querer interferir
na vida da sobrinha a tal ponto que o casamento no chegou a durar muito
tempo. Fernanda era interditada judicialmente e sua tia se colocava na situao
285
com pulso forte, como quem quer manter o controle, administrando o dinheiro
de uma penso familiar deixada para a sobrinha.
Apesar das plulas anticoncepcionais oferecidas pela tia, Fernanda engravidou.
Quando o beb nasceu, a tia alegou que Fernanda no podia amamentar, pois
usava medicamento psiquitrico, embora a equipe do posto de sade que a acompanhava desconhecesse qualquer sintomatologia psiquitrica naquela poca.
por iniciativa da tia, o beb foi registrado apenas no nome da me, na qualidade de me solteira. No entanto, o pai entrou com recurso e conseguiu reconhecer a sua paternidade, dando seu nome filha.
H uma suspeita de que durante o parto, cesariana, a tia tenha solicitado ao
mdico a ligadura de trompas da sobrinha, sem o conhecimento desta. A tia parecia segura de que de agora em diante Fernanda no iria mais engravidar, embora para ela o sonho de ser me novamente ainda persistisse.
Certa vez, Fernanda se desentendeu com a tia e levou uma surra, ficando toda
marcada. Nessas horas difceis, ou ela corria para a casa do ex-marido em busca
de socorro ou ia para o posto de sade. Apesar de dispor de uma linguagem limitada, de alguma forma ela conseguia se comunicar. Outros servios que costumavam dar apoio a Fernanda foram acionados, mas optou-se por no fazer
uma ocorrncia na Delegacia de Mulheres, por falta de provas. Afinal, alegava-se que a tia tinha um bom advogado e poderia processar os profissionais por
calnia e difamao.
A situao de Fernanda de difcil comprovao, as barreiras lingusticas so
grandes e, com o passar dos anos e acmulo de desavenas, ela parece estar
desenvolvendo alguns sintomas psiquitricos. Hoje, aos 35 anos, com uma filha
de 5 anos, Fernanda parece excessivamente medicada e por vezes at impregnada. Ela no foi estimulada de forma a adquirir autonomia, est dependente e
vive sob o domnio da tia. O ex-marido, ao contrrio, tem mais autonomia, tem
seu prprio emprego e d penso de um salrio mnimo para a filha. No entanto, a tia quem monitora as visitas do pai, determinando o dia e a hora em que
ele pode ir v-la.
k
Para refletir
Houve algum tipo de violncia ou violao de direitos nessa histria?
especifique.
em sua opinio, quais so o limite e a possibilidade de atuao de um tutor?
O que deixou Fernanda vulnervel ao domnio de sua tia?
286

caso H interferncias da tutora na vida
de Fernanda?
Quando a mulher com deficincia tem poucas oportunidades de reduzir
as desvantagens diante de sua deficincia, ela pode ficar merc de
parentes ou do prprio marido, com chances reduzidas de autonomia.
Sabemos que a pessoa surda pode ser ajudada a desenvolver sua linguagem e a adquirir desenvoltura nos mais diversos campos da vida.
No entanto, tendo ficado rf na infncia, Fernanda foi criada por uma
tia materna que acabou no investindo seriamente na autonomia e no
empoderamento da sobrinha. Ao contrrio, tendo-a como dependente,
a tia parece atuar como se pudesse dispor da vida de Fernanda ao seu
bel-prazer, considerando-a incapaz de tomar decises e de gerenciar sua
prpria vida.
A liberdade de Fernanda sistematicamente tolhida, as interferncias
da tia minam todas as possibilidades de uma vida autnoma, decises
cruciais so tomadas revelia da sobrinha. O efeito desse processo na
vida dessa mulher enlouquecedor. O abuso de poder se faz presente
de forma contundente, embora sob o disfarce do cuidado e da proteo.
importante reforar a capacidade

de organizao das pessoas com
deficincia, favorecendo o dilogo, a
cooperao e sua participao direta
em todos os nveis de adoo de
medidas, superviso e avaliao das
aes.
Esse caso nos ajuda a problematizar o papel do cuidador e a refletir sobre

os limites e as possibilidades do tutor ao gerenciar a vida de portadores
de deficincia. Alm disso, nos faz pensar sobre o medo dos profissionais
para intervir em situaes dessa natureza, o melindre de enfrentar a
famlia e desmascarar a violncia invisvel, deixando Fernanda com
a sensao de que seus pedidos de ajuda no so escutados, tampouco
vistos. Sem uma escuta solidria, Fernanda fica aprisionada numa relao desigual e desorganizadora, com poucas chances de romper o ciclo
da violncia.
O no-desenvolvimento das capacidades e competncias dos portadores
de deficincia os fragiliza e pode torn-los presas fceis de uma dinmica
temperada pela violncia. Por essa razo, os cuidados especficos voltados ao portador de deficincia so fundamentais e tambm servem como
fatores de promoo de sade e preveno contra a violncia.
287
Para refletir
inevitvel pensar em uma escuta solidria. Como romper com o ciclo de
violncia ao qual Fernanda est aprisionada?
O que voc faria nesse caso?
Quais seriam suas sugestes?
Deficincia, violncia e fatores de risco

O estudo da violncia afetando portadores de deficincia ainda um
tema de debate recente no pas. Isso no ocorre nos pases desenvolvidos, onde esta discusso j acontece h mais tempo.
Fatores de risco entre crianas e adolescentes

Estima-se que crianas e adolescentes com deficincia tenham 1,7 mais
chance de serem submetidos a qualquer tipo de maus-tratos do que
aqueles sem deficincia. Acreditava-se inicialmente que o estresse psicolgico que envolvia o cuidado de um portador de deficincia justificava
maior prevalncia de maus-tratos entre os pais.
Estudos mais recentes indicam que o estresse psicolgico apenas no
fator suficientemente forte para promover situaes de maus-tratos,
e que a ocorrncia da violncia na famlia de portadores de deficincia
costuma estar associada tambm a pelo menos mais um fator de risco,
como aspectos sociofamiliares ou socioambientais associados a maus-tratos infantis, e que configuram um perfil de famlias multiproblemticas (GONZALVO, 2002).
Entre os fatores de risco sociofamiliares ou socioeconmicos esto:
pobreza e falta de recursos socioeconmicos; isolamento social, marginalizao e minoria tnica; famlia monoparental; drogadio; moradia
deficiente ou falta de moradia; enfermidade fsica incapacitante, enfermidade psquica, alcoolismo; delinquncia e violncia familiar; prostituio; me adolescente.
Os primeiros modelos de anlise de maus-tratos infantil atribuam grande
valor etiolgico s caractersticas psicolgicas individuais (modelo psiquitrico) e socioeconmicas (modelo sociolgico). Esses modelos analisavam os maus-tratos de um ponto de vista unilateral, generalizando
288
aspectos isolados do problema sem estabelecer nenhuma correlao com

outros tipos de fatores etiolgicos.
Nas ltimas dcadas, tm surgido modelos do tipo psicossocial e sociointeracionista (modelos ecossistmicos). Tais modelos procuram integrar
os aspectos psiquitricos, psicossociais, socioeconmicos, estruturais,
culturais e ambientais, tanto individuais quanto familiares, concebendo
o fenmeno dos maus-tratos como uma disfuno do sistema pais-filhos-ambiente, e no como mero resultado de traos patolgicos da
personalidade parental, de um alto grau de estresse socioambiental ou
de caractersticas particulares das crianas.
rESultADOS DE uM EStuDO rEtrOSpECtIvO trANSvErSAl FEItO ENtrE

CrIANAS E ADOlESCENtES QuE INgrESSArAM EM CENtrOS DE ACOlHIDA
EM vIrtuDE DE MAuS-trAtOS
No se pode estabelecer uma relao clara entre o tipo de deficincia e determinadas formas de abuso, porm sero aqui relatados alguns resultados de um
estudo retrospectivo transversal feito entre 1.115 crianas e adolescentes de 0
a 17 anos (de junho de 1991 a junho de 2001) que ingressaram em centros de
acolhida na provncia de Saragoa (Espanha) em virtude de maus-tratos. Do total, 62 apresentavam deficincias; ou seja, 5,56%, uma prevalncia inferior
esperada (estima-se que 10% da populao infanto-juvenil em mbito nacional
e mundial apresentem alguma deficincia). Os resultados indicam que entre os
tipos de deficincias que mais sofreram maus-tratos esto: deficincia mental
(35,5%), mltipla deficincia (27,4%), deficincia fsica (25,8%) e deficincias
sensoriais (11,2%). Entre os maus-tratos mais comuns, esto a negligncia e o
abandono (82,2%); 16,1% dos casos sofreram outras formas de maus-tratos. A
negligncia predominou entre crianas e adolescentes com ou sem deficincia.
A me foi a abusadora mais frequente (83,8%), seguida do pai (56,4%) ou de
ambos os genitores (46,7%) (gONZAlvO, 2002).
Fatores de risco entre maus-tratos e

dificuldades de aprendizagem
1. Traumas repetidos na cabea podem produzir distrbios cognitivos e,
como consequncia, gerar dificuldades de aprendizagem.
2. Crianas com dificuldades de aprendizagem tm problemas para
processar informaes, so mais desatentas e hiperativas, estando mais
sujeitas a formas abusivas de controle e a maus-tratos.
para aprofundamento do tema,

acesse o site da Comisso
europeia no mbito do
programa daphene:
http://ec.europa.eu/justice_
home/funding/daphne/doc/
daphne_call_2006_pt.pdf.
L, consulte o link infncia,
deficincia e violncia.
289
3. Ambientes de pouca estimulao, baixa condio socioeconmica e

associados a maus-tratos podem produzir dificuldades de aprendizagem.
Fatores de risco entre mulheres

Mulheres com deficincia esto mais vulnerveis a serem vtimas de
suas prprias famlias ou de seus parceiros ntimos, suscetveis a diferentes tipos de abuso, incluindo o abuso sexual e o risco de infeco pelo
HIV/Aids.
O isolamento de mulheres e famlias, a pobreza, o desemprego, a dependncia dos parentes ou do cnjuge so fatores que aumentam o risco
de violncia entre as mulheres. As sequelas do abuso destroem a auto-estima e expem a mulher ao risco de sofrer de problemas mentais,
depresso, fobia, tendncia ao suicdio, consumo abusivo de lcool e
demais drogas.
Outro fator de gnero relevante o fato de as mulheres se afastarem
do mercado de trabalho para cuidar das pessoas com deficincia, das
crianas pequenas e dos idosos. Com esse afastamento, h ausncia de
recolhimento de um sistema previdencirio entre mulheres em idade
economicamente ativa e interrupo de uma carreira e/ou profisso,
com impacto na renda familiar e no desenvolvimento social da mesma.
Fatores de risco entre homens

Homens com deficincia tm oportunidades de emprego limitadas, bem
como uma formao educacional e profissional insuficientes. Aqueles que
trabalham recebem salrios inferiores a outros trabalhadores. A excluso ou estreiteza de oportunidades conduz o homem com deficincia a
se perpetuar numa situao de pobreza, com poucas possibilidades de
quebrar o crculo vicioso. Eles tambm se encontram vulnerveis ao
vrus HIV/Aids pela falta de informao ou por informaes raramente
adaptadas em linguagem de sinais ou em braille, no caso dos surdos e
dos cegos, respectivamente.
Fatores de risco entre idosos

Embora o envelhecimento nem sempre seja acompanhado de deficincia, ele est associado a maior vulnerabilidade fsica e mental, condio
que pode ser geradora potencial de violncia. O idoso, ao apresentar
uma ou mais deficincias, est sujeito a diferentes formas de violncia,
290
sendo as mais comuns a financeira, o uso de aposentadorias pela famlia

e a desateno de suas necessidades, culminando no abandono.
O idoso tambm est sujeito a maus-tratos fsicos, precrios cuidados
higinicos, m nutrio, vesturio inadequado, escaras. Estudos recentes sugerem que mulheres idosas, em situao de comprometimento
cognitivo, fsico e mental, esto em maior risco de maus-tratos. Sem ter
como se proteger e por culpa, comum o idoso se sentir um fardo para
os familiares.
A relao entre os tipos de deficincia e determinados fatores de risco
pode ser vista no quadro a seguir:
Quadro 1 Caractersticas e fatores de risco por deficincia
Caractersticas das deficincias
Fatores de risco por deficincia
A deficincia fsica caracterizada por algum

tipo de paralisia, limitaes do aparelho locomotor,
amputaes, malformaes.
Deficincia fsica e paralisia cerebral as pessoas com limites fsicos e ortopdicos

tm mais risco de sofrer acidentes e quedas. O crescimento pode trazer maior
sobrecarga aos cuidadores, acumulando estresse e irritabilidade aos cuidados dirios. H
risco de negligncia, negao das necessidades mdicas e do trabalho de reabilitao,
negligncia dos cuidados gerais e risco de descontinuidades, em funo dos muitos
cuidadores.
A paralisia cerebral, por uma ou mais leses em

diferentes reas do crebro, com modificaes
na fala, viso, audio e na organizao motora,
havendo em muitos casos preservao da
inteligncia.
A deficincia visual se caracteriza por perdas
visuais, parciais ou totais, aps correes ticas ou
cirrgicas que limitem o desempenho normal.
A deficincia auditiva, por perdas auditivas,
parciais ou totais, aps correes cirrgicas ou uso
de aparelho que limitem o desempenho normal.
A deficincia mental se caracteriza pela presena

de retardo mental em diversos nveis, medidos por
testes psicolgicos ou pelo desempenho funcional,
com um rendimento intelectual inferior mdia e
prejuzos nos padres comportamentais esperados
para a idade ou grupo cultural.
Deficincia auditiva e visual o limite de possibilidades de comunicao das pessoas

com dficit de audio ir torn-las mais suscetveis ao abuso fsico e sexual, pela
dificuldade em comunicar o ocorrido. entretanto, a criana e o adolescente cegos ou
mesmo com viso subnormal, pela tendncia a conhecer o mundo atravs do tato,
podero estar suscetveis ao risco de abuso sexual. A negligncia tambm aparece
como outra forma de maus-tratos presente nesse tipo de deficincia, principalmente
pela falta de maneiras adaptativas de lidar com esse grupo, seja criando meios de
vencer as barreiras de linguagem, seja encontrando mecanismos de vencer as barreiras
da locomoo.
Deficincia mental quanto maior for o nvel de funcionamento global, maior o
risco de maus-tratos de qualquer tipo. Os que tm menor comprometimento possuem
maior risco e representam 80% do total de deficientes. Os demais correm menos
risco de sofrer abuso porque costumam ser mais dceis e cooperativos. Os deficientes
mentais, juntamente com aqueles que apresentam distrbios na comunicao, so
os mais vulnerveis a sofrer abuso sexual pela insegurana emocional e social, pela
tendncia a ter cuidadores por um tempo mais prolongado, pela falta de orientao
sexual. As adolescentes e os adultos jovens com deficincia esto entre os mais
vulnerveis ao abuso sexual. O mais frequente a negligncia fsica e emocional,
seguido do abuso psicolgico e/ou fsico e, por ltimo, do sexual.
291
Quadro 1 Caractersticas e fatores de risco por deficincia (cont.)

Caractersticas das deficincias
Fatores de risco por deficincia
A mltipla deficincia se caracteriza por agrupar

duas ou mais deficincias numa organizao
evolutiva ainda mais complexa, pelo efeito
interativo de incapacidades e desvantagens.
Mltipla deficincia risco de negligncia, de abuso fsico e abuso sexual, ou ainda

de uma combinao de diferentes maus-tratos. Observa-se que os menos severamente
incapacitados esto em maior risco de abuso do que os mais prejudicados. Aqueles
cuja deficincia mais leve geram mais expectativas e podem se tornar mais difceis
de manejar. estudos mostraram que esse grupo tende a ser mais severamente abusado
fsica e sexualmente, por um tempo mais prolongado. Os que possuem deficincia
profunda so menos provocativos e agressivos, menos suscetveis ao abuso.
O autismo se caracteriza como uma sndrome

comportamental com alteraes presentes
nos primeiros anos de vida; apresenta desvios
qualitativos na comunicao, na interao social e
no uso da imaginao, gerando graves prejuzos
sociais, havendo deficincia mental associada ou
inteligncia quase normal ou normal por completo.
Autismo e psicose infantil as pessoas com autismo e psicose infantil costumam

ter srias dificuldades de comunicao, comportamento e perturbao na interao
social, com hiperatividade, problemas de sono e de alimentao, o que acarreta
enorme estresse e desgaste para a famlia, colocando-as em risco de negligncia,
abuso psicolgico e fsico. comum a manifestao de comportamentos bizarros e
um olhar social crtico e intolerante codificado como m educao. isso acentua na
famlia o medo e a angstia diante dessas inadequaes, e a vergonha ao se considerar
incapaz, havendo, assim, tendncia ao isolamento em muitos casos. essas crianas
A psicose infantil, por uma interrupo
e adolescentes tambm apresentam o risco de se tornarem violentas e de exibirem
progressiva ou abrupta do desenvolvimento normal
comportamentos difceis de manejar, necessitando de orientao e amparo para
de uma criana marcada pela instalao de graves
encontrar outras formas de comportamento mais adequadas ao convvio.
distrbios de comportamento, havendo parada ou
retrocesso do desenvolvimento.
O dependente de tecnologia se caracteriza pela
presena de severa deficincia ou doena crnica,
associada dependncia de servios mdicos
que compensem funes vitais em funo do
uso de equipamentos, ou pela dependncia de
cuidados permanentes de enfermagem para evitar
a morte ou deficincias futuras. pode fazer uso de
ventilao mecnica, traqueostomia, terapia do
oxignio, terapia intravenosa ou hemodilise.
Dependente de tecnologia essas pessoas, sejam crianas, adolescentes ou adultos,

correm o risco de viver um perodo curto ou prolongado de suas vidas em hospitais,
pela dependncia de servios mdicos que compensem funes vitais em funo do
uso de equipamentos, ou pela dependncia de cuidados permanentes de enfermagem
para evitar a morte ou deficincias futuras. podem fazer uso da ventilao mecnica,
traqueostomia, terapia de oxignio, terapia intravenosa e hemodilise. Observa-se
maior risco de ocorrncia de abusos em casa como no caso dos deficientes fsicos ,
embora situaes de maus-tratos tambm possam ser observadas na equipe hospitalar
pela repetio de condutas e procedimentos mdicos e pela falta de humanizao de
algumas prticas cotidianas do ambiente hospitalar, a chamada violncia institucional.
A dificuldade que algumas pessoas com deficincia tm para informar

sobre o ocorrido pode prejudicar a identificao do problema, reduzindo
as chances de uma interveno adequada que levasse interrupo ou
preveno da violncia.
Cuidados especficos na rea da

deficincia
Segundo a Declarao de Madri (CONGRESSO EUROPEU DE PESSOAS
COM DEFICINCIA, 2002), os cuidados especficos na rea da deficincia so:
k
292
A questo da mulher deficiente, que sofre mltipla discriminao.
A necessidade de apoio a famlias com crianas e portadores de

deficincia profunda para favorecer a maior integrao possvel.
Igualdade de acesso e participao a programas que desenvolvam autonomia.
A garantia de acesso a servios regulares de sade, de educao, de

formao e sociais, e a um conjunto de oportunidades disponveis
para as pessoas no-deficientes, atendendo s necessidades dos
diferentes grupos de deficincia.
O acesso ao emprego no mercado regular de trabalho, mobilizando parceiros sociais e autoridades pblicas.
O reforo da capacidade de organizao das pessoas com deficincia, favorecendo o dilogo, sua cooperao e participao direta
em todos os nveis de adoo de medidas, superviso e avaliao
das aes.
Estratgias de preveno dos maus-tratos contra portadores de

deficincia.
Alterar o modo como a cultura e a sociedade vem as pessoas

com deficincia.
Favorecer o contato entre crianas, adolescentes e jovens com e

sem deficincia.
Desenvolver habilidades e competncias pessoais dos portadores

de deficincia em estabelecimentos capazes de auxili-los de acordo
com suas necessidades.
Desenvolver uma perspectiva ecossistmica para intervir nas

situaes de risco, considerando todas as dimenses envolvidas, do
indivduo esfera microssocial.
saiba mais:
O Unicef e o apoio infncia

www.unicef.org/brazil/dir_cri.htm
Constituio Federal 15
anos: a dignidade humana
www.dhnet.org.br/direitos/
sos/c_a/index.html
relatrio sobre a situao

dos direitos humanos no Brasil
www.cidh.oas.org/countryrep/
brazil-port/Cap%201.htm
direitos das crianas e dos

adolescentes
sos/c_a/index.html
sos/c_a/cartilhas.html
estatuto da Criana e do
Adolescente
www.presidencia.gov.br/
CCiViL/Leis/L8069.htm
direitos das pessoas

portadoras de deficincia:
www.pgt.mpt.gov.br/
publicacoes/pub05.html
www.pgt.mpt.gov.br/
publicacoes/pub59.html
estatuto das pessoas com

deficincia:
www.ampid.org.br/artigos.asp
Oferecer criana e ao adolescente em risco de violncia, e sua

famlia, servios adequados para o cuidado diversificado do leque
de necessidades existentes.
Capacitar os profissionais e os servios para o diagnstico e

acompanhamento das situaes-problema e para a construo de
estratgias de cuidado do portador e da famlia.
Criar servios de visita domiciliar para dar suporte, orientao

e ajudar as famlias a encontrar um leque mais amplo de servios
pblicos ou privados.
Construir uma interao em rede entre os vrios servios nas

reas da sade, habilitao, reabilitao, assistncia social, educao, assistncia jurdica etc.
293
Referncias
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Revista Brasileira de Educao Especial, Marlia, sp, v. 9, n. 2, p. 141-154, jul./dez. 2003.
295
13. Trabalhadores de sade

e educao: lidando com
violncias no cotidiano
Suely Ferreira Deslandes e Renata Pires Pesce
Neste captulo, abordamos a situao de vulnerabilidade violncia dos

trabalhadores que, de formas distintas, podem ser submetidos a violncias no trabalho, podem sofrer humilhao, assdio e demais formas de
violncia psicolgica. No raro, podem ser alvo de agresses. So tambm, comumente, vtimas das variadas formas de acidentes de trabalho.
Trabalhamos com algumas formas de violncia que atingem duas categorias profissionais que alm de estarem muitas vezes expostas a situaes de violncia nos ambientes e comunidades em que trabalham
tambm lidam com as variadas formas de violncias que a sua clientela
sofre.
Numa ampla e complexa dinmica, profissionais da sade e da educao
podem ao mesmo tempo ser alvo de violncias, cuidar ou lidar com
as vtimas da violncia e, at mesmo, podem ser autores de violncias
institucionais contra a populao que atendem.
para ampliar seu conhecimento

sobre o tema da violncia no
processo de trabalho, leia os
artigos:
A transformao do
sofrimento em adoecimento:
do nascimento da clnica
psicodinmica do trabalho,
de Luiz Carlos Brant e Carlos
Minayo- Gomez (2004).
Acidentes de trabalho: uma
expresso da violncia social,
de Jorge M. H.Machado e
Carlos Minayo-Gomez (1994).
sade, trabalho e processo
de subjetivao nas escolas, de
Carlos Minayo-Gomez e Maria
elizabeth Barros de Barros
(2002).
Apresentamos situaes vividas por esses profissionais, textos para reflexo sobre o caso e indicaes de leituras relativas ao tema.
297
Trabalhadores da sade
CASO uM DIA no HosPItAL
Cena 1
Dona Maria de lourdes estava descabelada, de chinelo e com o vestido todo
amarrotado. Foi o que conseguiu colocar na hora do desespero. Estava cansada
e seu nervosismo era tanto que achava que o corao no ia aguentar. Seu Alton, o marido, estava ao seu lado, mas no falava nada. Apoiava a mo no seu
ombro, com o olhar vazio. Ela estava dentro de uma ambulncia, segurando com
fora a hemorragia que saa do peito de seu filho. Meu Deus, o garoto est
branco como folha de papel, ela murmurava.
A ambulncia parou na porta do hospital. Dona lourdes segurou a respirao.
Ser que aqui vo atender o garoto? Esse j era o segundo hospital em que eles
paravam. No outro no havia cirurgio. Como que o hospital no tem cirurgio? No deram nem explicao direito. Isso foi h quase meia hora, ser que
ele vai resistir?, pensava de forma embaralhada. De repente a porta abriu, e o
motorista falou com voz firme: vamos ver se aqui atendem.
Cena 2
O planto estava sempre lotado. Naquele dia estava mais agitado ainda, porque
um nibus havia batido e chegaram, de repente, vinte pessoas para serem atendidas. Seu cansao estava acumulado, no tinha dormido nada na noite anterior.
O calor no saguo da emergncia era insuportvel, pois todo o sistema de ventilao estava quebrado. pensava com seus botes: uma das salas do centro cirrgico em obras, profissional de frias e at linha de sutura est faltando, isso
vai acabar dando complicaes. Mas logo lembrava que, afinal, era apenas um
residente, ento era melhor ficar calado e trabalhar da melhor maneira possvel.
Marcos tinha uma leve dor de cabea e se sentia meio zonzo. Acho que est na
hora de tomar um caf bem forte, pensava. Atravessava a entrada lateral e j ia
para cantina tomar o tal caf quando a ambulncia chegou: Doutor, doutor!.
Cena 3
Marcos suspira e responde: O que voc est trazendo a? O motorista, prontamente: baleado. Marcos estica o pescoo e v a hemorragia. Imediatamente
298
Trabalhadores de sade e educao: lidando com violncias no cotidiano
pensa no planto lotado, na nica sala de cirurgia que est funcionando para
todos aqueles acidentados. Dona lourdes rapidamente repete a explicao que
dera antes: Foi bala perdida, doutor, estava indo para o curso quando isso
aconteceu. Marcos, sem perceber, resmunga: ... sempre a mesma histria,
tudo bala perdida. Balana a cabea e se vira para dona lourdes: Olha,
dona, no sei se aqui vai dar para atender no, posso fazer alguma coisa para
melhorar a situao do rapaz.... Nem terminou a frase e sentiu o peso do corpo
daquele senhor contra o seu. j no cho, seu Alton esmurrava a cabea de Marcos contra o cimento. Em total destempero, seu Alton gritava: vocs vo matar
meu filho, eu pago imposto!.
k
Para refletir
Que tipos de violncia voc identifica nesse caso?
Quais as violncias sofridas e praticadas pelo profissional da sade?
Quais das condies de trabalho so desfavorveis ao atendimento do rapaz
baleado?
na sua opinio, como o trabalho daquele servio de sade deveria ser
organizado para prestar melhor atendimento s vtimas de violncia?
Como o trabalho daquele servio de sade deveria ser organizado para
prestar maior suporte ao profissional?
Profissionais de sade: a dinmica e

delicada relao entre sofrer violncias
e pratic-las
Pessoas que foram vtimas de acidentes e violncias e precisam de algum
cuidado de sade so uma realidade muito presente no dia a dia dos
servios de sade j h algum tempo. Todos os tipos de acidentes (de
trnsito, de trabalho, domsticos etc.) e de violncias (agresses, tentativas de suicdios, violncias domsticas contra crianas e adolescentes,
violncias conjugais, entre outras) fazem centenas de vtimas dirias nas
grandes cidades.
Se uma parte dessas pessoas, por medo, vergonha ou falta de recursos,
no procura os servios de sade, outra parte muito significativa recorre
aos servios pblicos, requisitando cuidados mdicos, suporte social,
acompanhamento psicolgico e orientao sobre seus direitos.
299
Essa demanda cada vez maior e to complexa que exige da rea da

sade uma atuao em parceria com outros setores (judicirio, defesa
de direitos, educao, segurana pblica, entre outros). Mas exige muito
tambm do profissional que atende essas pessoas.
Cuidar de pessoas que foram vtimas de atos violentos e muitas vezes
chegam entre a vida e a morte no tarefa fcil. Alm dos desafios tcnicos cuidar de algum que pode chegar em condies muito graves ,
os profissionais tambm vem seus sentimentos e seus valores morais e
ticos afetados. No raramente a revolta e o sofrimento que esse tipo de
atendimento gera no profissional da sade so bastante intensos.
Com quais recursos esse profissional conta para lidar com tais situaes?
O profissional, geralmente enfrenta extensa jornada de trabalho, correndo de um servio para o outro, a fim de complementar sua renda.
Sabe-se que mdicos e enfermeiras trabalham, em mdia, em dois ou
trs lugares.
Alm do gasto de energia, enfrentam ainda condies de trabalho que
nem sempre so ideais, precisando improvisar para realizar o atendimento. Tentam criar o possvel e o impossvel em um cenrio em que
podem at ser responsabilizados por erro mdico, m conduta e negligncia, quando o prprio servio que no lhes d o apoio necessrio
para trabalhar adequadamente. Esse quadro configura o que alguns
autores que estudam a psicodinmica do trabalho chamam de presso
por trabalhar mal; isto , o trabalhador sabe o que deve fazer, tem competncia para tal, mas no pode realizar bem suas atividades porque no
conta com as condies tcnicas e relacionais condizentes. Levando-se
em conta a rotatividade de profissionais em algumas unidades, o tamanho reduzido das equipes e os arranjos de carga horria, o profissional
que est frente do atendimento se v diante de uma demanda de atendimentos geralmente grande.
Os servios que atendem 24 horas (pronto-socorros e emergncias, por
exemplo) so constantemente procurados por muitas pessoas que acabam preferindo buscar essa porta de entrada por terem dificuldade de
acesso nas unidades bsicas ou mesmo por acreditarem que l o atendimento ser mais resolutivo. Isso gera um nmero considervel de
atendimentos por dia, fazendo com que a equipe por vezes diminua o
tempo da ateno dispensada ao paciente, tentando agilizar a fila. Tal
procedimento pode levar a um atendimento impessoal que no favorece
300
o acolhimento e a escuta dos pacientes, o que fundamental no caso das

vtimas de violncias.
Outro motivo de grandes aborrecimentos dos profissionais a falta de
comunicao e articulao dos setores que compem uma mesma unidade hospitalar. Se o fluxo de entrada dos pacientes grande e ininterrupto, o de sada muito mais lento. A obteno de vagas num
leito das enfermarias geralmente apontada pelos profissionais como
um problema que gera conflitos.
Na realidade institucional, muitas vezes o profissional tambm fica insatisfeito porque o gestor nem sempre o escuta, impondo procedimentos
e rotinas sem consult-lo. Muitos se ressentem porque nem sempre
a ordem institucional monitora adequadamente os desempenhos dos
profissionais, premiando ou punindo indevidamente, no empregando
critrios claros, justos e equitativos para avaliar o trabalho realizado nos
diferentes setores da unidade. A falta de esperana de reconhecimento
outra condio apontada como responsvel pelo sofrimento dos profissionais.
Todas essas situaes podem levar o profissional a um real desgaste emocional, fsico e mental, que prejudica sua sade, caso perdure por algum
tempo. Assim, possvel entender os mecanismos de defesa que muitos
profissionais desenvolvem para sofrer menos. Essas defesas vo desde
tratar o paciente de forma impessoal at no permitir qualquer envolvimento emocional com as situaes apresentadas.
Como num processo de banalizao do mal, anestesiando os profissionais diante das condies que os tornam insatisfeitos com seu trabalho,
alguns se tornam frios e perdem os laos de empatia com a dor e o sofrimento de seus pacientes. Situaes de despersonalizao do paciente e
at mesmo de extrema rudeza e humilhao muitas vezes so denunciadas por usurios do sistema pblico de sade (BRASIL, 2004).
Em contrapartida, a relao com os pacientes tambm pode constituir
uma fonte de conflitos ou mesmo de violncia que ameaa os profissionais da sade. Os usurios, mesmo em situao grave, nem sempre so
informados, acolhidos e atendidos com dignidade. Muitos nem sequer
conseguem ser atendidos diante da alegao de que falta este ou aquele
especialista, que determinado aparelho est quebrado, ou que o centro
301
cirrgico no est em condies adequadas. Vo batendo de porta em

porta, o que gera inegvel sofrimento e ansiedade.
Longas e demoradas filas, profissionais que nem sempre esto acessveis
no setor, falta de informaes sobre o estado de sade do paciente, alm
de um tratamento frio ou rude levam a um considervel desgaste do
paciente e de seus familiares. No raro, essas pessoas revidam, gritam,
xingam, exigem o que lhes potencialmente seu como direito. Personalizam a raiva que sentem pela situao de descaso na figura deste ou
daquele profissional.
A violncia contra profissionais dos servios de emergncia bastante
destacada pela literatura. Pesquisas revelam que o profissional que trabalha nesse setor, por exemplo, alvo de vrias formas de violncia por
parte dos usurios, desde agresso verbal at fsica. Muitos profissionais
chegam a ter medo de ser vtimas de uma emboscada nos horrios de
entrada e sada do servio, evidenciando que a comunicao institucional com os pacientes se apresenta de forma muito precria.
Pesquisa que resgata o depoimento de profissionais (DESLANDES, 2002)
indica os principais motivos de conflitos e mesmo de violncias por parte
dos pacientes e familiares em relao aos profissionais:
a) o paciente espera muitas horas pelo atendimento, s vezes vindo de
verdadeira peregrinao de outros servios;
b) o familiar quer que seu parente seja atendido prontamente por
ser especial funcionrios do prprio hospital, policiais, polticos e
mesmo os bandidos da comunidade se destacam neste tipo de exigncia;
c) o paciente acha que o atendimento foi feito com descaso, depois de
ter tido tantas dificuldades para conseguir ser atendido;
d) familiar em situao de estresse pela iminncia de morte de parente
ameaa a equipe.
Muitas vezes esto em linhas de confronto, populao e profissionais,
mas ambos sofrem e praticam violncias. Os usurios sofrem a violncia maior de no encontrar amparo sua dor, de no ter a certeza de
poderem ser atendidos, alm da violncia simblica de receber um tratamento que pode ser impessoal ou mesmo humilhante. Os profissionais se tornam, com seus corpos e mentes, alvo da revolta daqueles que
ousam exigir uma resposta imediata para tanto sofrimento e descaso.
302
Contudo, no podemos esquecer que nesse jogo de relaes o profissional pode deter o poder de vida e morte.
Diante disso, percebe-se que o profissional da sade tambm precisa
de apoio para atender s vtimas de acidentes e violncias. Precisa estar
capacitado para atender aos desafios tcnicos de salvar e cuidar de pessoas que sofrem o poder destruidor da violncia. Necessita tambm de
apoio emocional para trocar experincias e aliviar as angstias que esse
tipo de atendimento pode causar e, sobretudo, de suporte institucional
por parte da gesto daquela unidade de sade para fortalecer mecanismos de dilogo e de humanizao do atendimento, evitando os embates
violentos de que so alvos. Alm disso, o atendimento s vtimas precisa
estar integrado de forma estrutural, do pr-hospitalar reabilitao,
com um sistema de referncias eficaz, evitando as buscas infrutferas
por vagas, as incapacidades e mortes dos pacientes.
Trabalhadores da educao:
contextualizando o problema
que os educadores vivenciam
CASO joAnA
joana, uma professora da segunda srie do ensino fundamental, sentiu falta de
seu telefone celular. Na hora do recreio, duas alunas chamaram a professora e
disseram que viram Alexandre, um colega de turma, pegando o telefone na bolsa de joana e colocando-o na mochila.
Quando os alunos retornam sala de aula, a professora chama o menino e diz
para todos ouvirem: Ento quer dizer que agora temos um ladrozinho na nossa
sala. Quero que voc pegue agora o meu telefone e devolva na minha mo.
O menino, chorando muito, diz que no pegou o celular. joana diz para ele devolver, se no falar com a diretora para que seja expulso da escola. Alexandre,
ainda chorando muito, devolve o telefone para a professora, que o leva para
conversar com a diretora e a orientadora pedaggica da escola. O menino pede
desculpas e diz que seu padrasto pediu para ele pegar o telefone da professora
emprestado.
A me de Alexandre foi chamada na escola e disse que Alexandre constantemente agredido e ameaado pelo padrasto, especialmente nos dias em que o
homem chega alcoolizado em casa.
k
303
CASO AnA
Ana d aula em uma escola particular na parte da manh e em uma escola pblica no turno da tarde. Depois de uma manh de trabalho, Ana chega escola
e v que est fechada por ordem do trfico de drogas da regio, situao que
permaneceu durante mais trs dias.
Na semana seguinte ainda havia poucos alunos em sala de aula. Apenas no decorrer da outra semana a turma voltou a frequentar as aulas novamente. No
entanto, a professora percebeu que uma menina, que era assdua e muito boa
aluna, no havia retornado. Ana pediu direo que entrasse em contato com
a famlia para saber o motivo de suas faltas. Descobriram que o pai da menina
tinha sido morto em um dos tiroteios que haviam ocorrido no perodo em que a
escola permaneceu fechada.
Quando a menina retornou s aulas, a professora percebeu que ela ainda estava
muito triste e que seu rendimento escolar estava caindo.
k
Para refletir
Que tipos de violncia esto presentes nos casos descritos?
Que atitudes os educadores envolvidos e a direo da escola poderiam tomar
em relao aos casos?
Que servios poderiam ser acionados para apoiar os alunos envolvidos ou o
que poderia ser feito daqui para a frente?
Como os profissionais da educao absorvem esse cotidiano de trabalho
em suas vidas pessoais e como isso interfere nas condies de vida e sade
deles?
Texto para reflexo sobre os casos Joana

e Ana
A escola um espao importante para refletir questes que envolvem
crianas e jovens, pais e filhos, educadores e educandos, e as relaes
que se do na sociedade. Ela tambm reconhecida como espao de
defesa de direitos desses cidados. O artigo 56 do Estatuto da Criana
e do Adolescente refere que os dirigentes das unidades de ensino fundamental esto comprometidos com a denncia ao Conselho Tutelar
quando suspeitados ou confirmados casos de maus-tratos envolvendo
seus alunos. tambm um espao de ao para profissionais da sade,
especialmente aqueles envolvidos com a sade escolar (BRASIL, 2003).
304
Da mesma forma que a escola tem o papel de socializao, promoo da

cidadania, formao de atitudes e opinies, ela pode ser um espao de
reproduo de desigualdades. Hoje, a vulnerabilidade social e o aumento
das dificuldades cotidianas tanto internas escola (problemas de gesto e
as prprias tenses no ambiente escolar) quanto externas (excluso social,
crise e conflito de valores, desemprego), tm resultado em mudanas
considerveis para a instituio escolar.
O que mudou no cenrio da violncia na escola nos dias atuais?
Primeiro, as formas de violncia que acontecem na sociedade parecem
mais graves (homicdios, estupros, agresses com armas) e muitas das
fontes de tenso na escola esto ligadas ao prprio estado da sociedade e
do bairro, que alcana o espao escolar. Tambm os ataques e insultos a
professores j no so raros e os adolescentes que cometem violncia so
mais jovens, o que gera preocupao quanto ao seu futuro.
A escola no mais um lugar protegido, e sim aberto s agresses vindas
de fora, fato que leva alunos, professores, diretores e funcionrios a se
sujeitarem a permanentes ameaas, uma expectativa diante do que pode
vir a ocorrer, especialmente em locais com histria de violncia.
Alunos se sentem incompreendidos e, por outro lado, professores sentem-se ameaados e desrespeitados, o que torna difcil o dilogo mtuo.
As relaes, que deveriam ser de confiana, tornam-se cada vez mais
distantes, e a relao aluno-professor passa a ser um dos grandes problemas existentes na escola. A consequncia direta desse mal-estar a
queda na qualidade do ensino e da aprendizagem.
Estudos no Brasil vm mostrando que as razes da violncia na escola tm
origem no bairro, na famlia e em condies estruturais como a pobreza
e privao. importante lembrar que hoje, alm da escola e da famlia,
outro espao de socializao vem disputar lugar nesse campo de foras:
a rua, onde acontece a violncia urbana e onde frequentemente reinam
as quadrilhas do crime organizado. Tiroteios cada vez mais comuns nos
bairros populares e favelas, uso de armas de fogo dentro da escola e
presena de traficantes na comunidade so fatores que afetam tanto o
rendimento escolar do aluno levando-o a afastar-se ou a abandonar
a escola , quanto os professores, que vivem sob tenso e desmotivados diante do quadro de violncia. Alm disso, aos olhos dos alunos, a
possibilidade de trabalho no trfico ou em outros crimes pode diminuir
305
a importncia da escolarizao, que muitas vezes desacreditada em

relao ao seu papel de formar cidados competentes para o futuro.
Muita ateno tambm deve ser dada questo das prticas de ensino
cotidianas, que muitas vezes esto vinculadas a formas de dominao
e desigualdade. A escola tambm lugar privilegiado de exerccio da
violncia institucional, uma forma de violncia simblica caracterizada
por abuso de poder e uso de smbolos de autoridade. Os educadores
muitas vezes utilizam prticas de discriminao e marginalizao, sendo
tambm agentes da violncia na escola. A professora Joana (caso 1), ao
estigmatizar Alexandre como ladrozinho, na frente da turma, est
dando condies para que esse aluno se sinta excludo da sociedade.
Nesse contexto, precisamos perceber que os profissionais da educao
podem atuar como vtimas e como agentes de violncia na escola.
Segundo Charlot (2002), os socilogos franceses analisam a violncia escolar
da seguinte forma: violncia na escola, escola e da escola.
por violncia na escola entende-se aquela produzida dentro dos muros escolares, independentemente de sua ligao s atividades das instituies. porm,
h de se indagar por que a escola, antes poupada dessas aes, hoje serve
como palco para a violncia extramuros.
j a violncia escola tem uma ntima ligao com as atividades e o processo educativo, pois so a instituio e aqueles que a representam os principais
alvos desse tipo de violncia (depredaes, ameaas aos professores, violncia
fsica entre pares, bullying). para melhor anlise dos fatores condicionantes a
esse tipo de violncia, importante entender a violncia da escola.
A violncia da escola trata da violncia institucional simblica, que se estabelece por uma relao desigual de poder, mascarada pelo autoritarismo do processo educativo.
Educadores como vtimas da violncia

Um dos aspectos da violncia sofrida por educadores a violncia estrutural refletida na desvalorizao social e no empobrecimento do professor. Merece destaque o fato de que as mudanas e novas demandas no
quadro educacional no vm acompanhadas de polticas educacionais
que tornem os educadores capazes de enfrentar os novos desafios da
dinmica escolar.
306
A m remunerao, as precrias condies de trabalho, a necessidade de

jornadas duplas e triplas de trabalho e a ausncia de reciclagem na formao pedaggica so fatores que geram baixa auto-estima e desnimo
nos professores, que se sentem cada vez mais desrespeitados e despreparados para lidar com os problemas que surgem em sala de aula, especialmente questes relacionadas violncia. Sem eximir a responsabilidade
individual dos educadores, acredita-se que todos esses problemas, ao
lado do baixo investimento do Estado no setor educacional, meream
ser considerados obstculos para uma educao de qualidade.
Professores de escolas que se situam em bairros com histria de violncia reclamam com frequncia de alunos agressivos, desafiadores e que
lhes faltam com o respeito. Como a escola pertence quela comunidade,
comum que haja reflexo da violncia perpetrada nas ruas tambm
dentro da escola. Atos de vandalismo e depredaes, e alunos portando
armas de fogo dentro da escola tm sido uma prtica mais comum hoje.
Alm dos perigos vivenciados dentro do espao escolar, os educadores
tambm se sentem violentados pelos conflitos que muitas vezes existem
nas redondezas da escola, como, por exemplo, atos criminosos e conflitos
entre faces, relacionados ao trfico de drogas. Outra grande preocupao dos educadores tem sido a violncia familiar sofrida pela criana
e pelo adolescente; apesar de estar localizada fora dos muros escolares,
interfere significativamente no cotidiano escolar. Esse tipo de violncia
manifesta-se nas formas de agresso fsica, psicolgica e sexual. Cada
vez com mais frequncia, educadores deparam-se com crianas visivelmente machucadas e/ou perturbadas, situao sempre complicada para
os professores e diretores da escola, que muitas vezes no sabem ou tm
dificuldades pessoais ou sociais para agir sobre o problema.
Portanto, no possvel desvincular a violncia do trip comunidade-famlia-escola, pois jovens que vivem violncia acentuada, tanto dentro quanto fora de casa, esto mais sujeitos a refletir essas vivncias na
escola sob a forma de baixo rendimento escolar, agressividade contra
colegas e professores, depresso ou outros prejuzos psicolgicos.
Da mesma forma que a famlia e a comunidade podem agravar a violncia, tambm podem atenu-la. Estudos tm sugerido que os efeitos
da violncia na comunidade podem ser amenizados quando os jovens
pertencem a famlias cujos relacionamentos so mais afetuosos e que
lhes oferecem maior apoio e segurana (ASSIS et al., 2006).
307
Educadores como agentes da violncia

A violncia simblica menos visvel e comum no dia a dia da escola.
Pode ser observada quando alunos relatam que alguns professores tm
dificuldade de dialogar com eles, humilhando-os, ignorando seus problemas ou tratando-os mal. Algumas vezes educadores chegam a agredir
verbalmente os alunos com nomes pejorativos.
Infelizmente, educadores podem ser importantes agentes de violncia
simblica ou institucional, tipo de violncia que exclui, domina e destri psicologicamente por meio da linguagem ou da prpria postura que
eles assumem diante dos alunos. Zaluar & Leal (2001) ressaltam que o
aluno de classe menos favorecida est frequentemente exposto violncia psicolgica, manifestada nos processos de avaliao e nas formas de
interao estabelecidas entre diretores, professores, funcionrios, alunos
e responsveis.
Portanto, a forma como a escola e os professores tm tratado os alunos
pode desencadear problemas de baixa auto-estima que se manifestam
na forma de desinteresse, apatia ou atitudes agressivas. A situao
agravada quando esse aluno j sofre frustrao, privao e violncia fora
da escola.
Outra forma de violncia cujos educadores podem possibilitar a ocorrncia refere-se banalizao da violncia na escola, que ocorre quando os
educadores e a direo tm dificuldade em definir episdios como empurrar, morder, xingar, gritar, revidar agresses como atos de violncia.
A normalizao crescente da violncia muitas vezes est presente na
prpria educao que o professor teve e que continua a proporcionar a
seus filhos. Alm disso, a constncia dos acontecimentos violentos favorece a banalizao desses atos, que passam a ser menos sensveis para
professores e alunos. Por exemplo, vivenciar a violncia frequentemente
dentro de casa contribui para que os alunos considerem normais esses
atos, que tendem a ser reproduzidos. Isso acontece tambm com professores, que, por presenciarem regularmente cenas de agressividade e falta
de respeito, passam a banaliz-las e legitim-las como acontecimentos
corriqueiros e arraigados na prtica educacional. A mdia tambm pode
contribuir para a normalizao de atos violentos, na medida em que
reproduz essas situaes sem uma viso crtica e preventiva.
308
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310
14. Suicdio no Brasil:

mortalidade, tentativas,
ideao e preveno
Este captulo trata do fenmeno do suicdio no Brasil e de seus desdobramentos, que implicam tentativas, ideao e comportamento autopunitivo no Brasil. O suicdio encontra-se entre as dez principais causas
de bito no mundo e a principal causa de morte violenta: em 2003,
900 mil pessoas se suicidaram e foram 520 mil homicdios (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003). Em termos globais a mortalidade
por suicdio aumentou em 60% no mundo nos ltimos 45 anos, sendo
que as taxas referentes a adolescentes e idosos so as que mais tendem a
crescer. Entre os jovens, o suicdio constitui a segunda ou terceira causa
de morte em muitos pases (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE,
2003; MOSCICKI; CAINE, 2004).
Os ndices de suicdio consumados esto distribudos desigualmente na
populao mundial e dentro dos pases. Segundo a OMS, os ndices mais
elevados se encontram no Leste Europeu (Litunia, 51,6/100.000; Rssia, 43,1/100.000; Bielorssia, 41,5/100.000 e Estnia, 37,9/100.000).
Os mais baixos esto na Amrica Latina (Brasil, 4,5/100.000; Colmbia,
4,2/100.000 e Paraguai, 4,2/100.000) e em alguns pases da sia como
Tailndia, 5,6/100.000 e Filipinas, 2,1/100.000. Em vrios pases europeus, nos Estados Unidos, Canad e no Japo as taxas esto acima de
10,0/100.000 (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003).
311
Como o suicdio definido

O suicdio um ato humano de infligir a si prprio o fim da vida. Em
toda a variedade de definies existentes sobre o fenmeno, a inteno
de morrer o elemento-chave. No entanto, muito difcil reconstituir
com preciso o pensamento e o desgnio das pessoas que se autoeliminam, mesmo quando elas fazem declaraes claras sobre suas intenes
antes de morrer. Neste estudo adota-se a categorizao utilizada pela
Organizao Mundial de Sade (KRUG et al., 2002), descrita a seguir.
Suicdio fatal constitui-se no ato humano de tirar a prpria vida.

Tentativa de suicdio diz respeito ao ato de buscar a prpria morte, sem que
a inteno se consume.
Ideao suicida um termo sinnimo de pensamento suicida. pensar em se
matar comum entre os seres humanos quando enfrentam situaes difceis,
conflituosas e dolorosas. Mas h vrios graus de ideao, e ela particularmente problemtica quando a pessoa imagina que sua vida perdeu o sentido.
Comportamento autopunitivo diz respeito ao procedimento de se infligir
danos voluntariamente, como ferir-se de propsito, causar leso a seu corpo,
ficar sem se alimentar, entre outros.
Extenso do problema em nvel

internacional e em comparao com o
Brasil
A seguir detalhamos os tipos de comportamentos suicidas e os fatores
de risco mais comuns, apontados na literatura nacional e internacional.
Sobre suicdios consumados

As taxas globais evidenciam dois picos: a faixa de 15 a 35 anos de
idade e idosos acima de 75 anos. Os ndices globais por idade variam de
0,9/100.000 no grupo de 5 a 14 anos, a 66,9/100.000 entre pessoas com
mais de 75 (KRUG et al., 2002). Nos atos consumados, homens prevalecem sobre mulheres numa razo que pode chegar a 10:1, de acordo com
312
Suicdio no Brasil: mortalidade, tentativas, ideao e preveno
o contexto cultural. Em mdia, no mundo, a relao de 3:1. Internacionalmente, os atos fatais entre as mulheres aumentam com a idade e,
na Amrica Latina, a maior prevalncia entre adultas jovens (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003), enquanto nas idades mais
avanadas as taxas permanecem baixas, sobretudo, quando comparadas
s relativas aos homens. Quanto etnia, estudos da OMS (KRUG et al.,
2002) mostram que os caucasianos apresentam taxas elevadas e similares em vrios pases do mundo. No Brasil, alm desses grupos, existe um
percentual elevado de suicdio entre as populaes indgenas.
No Grfico 1 encontram-se informaes por taxas, em geral, e por regies
do Brasil.
Grfico 1 taxas de mortalidade por suicdio*. Brasil e regies, 2000-2008.
9,0
8,0
7,0
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Norte
2,9
3,3
2,9
3,2
3,2
3,2
3,2
3,5
3,9
Nordeste
Centro-Oeste
Sudeste
2,4
3,0
3,2
3,3
3,3
3,7
3,8
4,2
4,0
6,3
5,8
6,5
6,2
6,3
5,9
5,8
5,5
6,2
3,5
4,1
4,0
4,0
3,9
4,1
4,2
4,0
4,1
Sul
Brasil
8,1
8,5
8,0
7,8
8,2
8,1
7,8
7,9
8,2
4,0
4,5
4,4
4,4
4,5
4,6
4,6
4,7
4,8
(*) dados de mortalidade extrados do sistema de informao sobre Mortalidade (siM), utilizando os cdigos X60 a X84 da 10 reviso
da Classificao internacional de doenas (Cid-10). taxas por 100.000 habitantes.
Fonte: datasus (2012).
No perodo de 2000 a 2008 houve 73.261 bitos por suicdios no Brasil:

57.937 homens e 15.324 mulheres, o que significa 22 mortes por dia. O
Grfico 1 mostra ligeiro aumento das taxas de suicdios na dcada estudada, passando de 4/100.000 para 4,8/100.000 habitantes (taxa mdia
anual de 4,5). Observam-se grandes diferenas regionais: o Sul lidera
com taxa mdia anual de 8,0/100.000 mortes no perodo, seguido pelo
Centro-Oeste com 6,0/100.000. No entanto, apenas o Norte e o Nordeste mostram tendncia crescente no perodo, embora partam de taxas
mdias anuais menores, 3,2/100.000 e 3,4/100.000, respectivamente.
313
O Sudeste mantm-se pouco abaixo do padro nacional com taxa mdia

de 4,0/100.000 bitos/ano.
Entre 2000 e 2008 os homens apresentaram taxas de suicdio quatro
vezes mais elevadas que as mulheres (taxa mdia anual masculina de 7,2
e de 1,8 bitos femininos por 100.000), o que corresponde perspectiva
internacional, que em mdia 3:1. As ocorrncias de suicdio por sexo
so heterogneas no pas: no Norte, Nordeste e Centro-Oeste ocorre
menor sobremortalidade masculina (3,6 homens para cada mulher) do
que se observa no Sudeste (4,0) e no Sul (4,4). Ressaltam-se as elevadas
taxas de suicdios de homens no Sul (13,2/100.00 ha) e no Centro-Oeste
(10,0/100.000) no ano de 2008.
Observando-se por grupos etrios, morreram por suicdio 43 crianas
de 09 anos entre 2000 e 2008, o que corresponde a 0,1% do total de
mortes por essa causa. As taxas so baixas, mas a dimenso social subjacente busca pela morte nesta fase da vida impactante mesmo quando
se trata de um evento nico. No mesmo perodo suicidaram-se 6.574
adolescentes de 1019 anos. Entre eles, a taxa mdia foi 2,0/100.000,
9% do total de todos os suicdios que ocorrem no pas.
Nota-se, no mesmo intervalo de tempo, uma elevao abrupta da taxa
mdia dos adolescentes para a dos adultos jovens (taxas de 6,0/100.000
entre pessoas de 2029 anos) e a dos adultos com mais idade (6,8/100.000
entre 3059 anos). O impacto dessa mortalidade se eleva com o aumento
da idade: 24% do total de mortes por suicdio ocorreram entre adultos
jovens e 52,6% entre pessoas de 3059 anos. J entre idosos, houve
10.434 bitos no perodo analisado. As taxas oscilam em torno de
7,0/100.000. Os idosos possuem as mais elevadas taxas de mortalidade
por suicdio, comparando-se s outras faixas etrias, e so responsveis
por 14,3% do total de bitos. importante salientar que so os homens
idosos os que mais falecem por suicdio. Entre as mulheres acima de 60
anos, as taxas so baixas e no crescem com a idade.
Para refletir
Como voc analisa a questo do suicdio entre crianas? e nas demais faixas
etrias?
A distribuio dos suicdios ocorridos em 2008 difere segundo o porte

do municpio, concentrando-se especialmente nos de menor nmero de
314
habitantes. Nas cidades acima de um milho de habitantes as taxas correspondem a 3,6/100.000, elevando-se para 4,2/100.000 nas que tm
de 100 a 999 mil habitantes e para 5,7 nas acima de 100.000 moradores.
Em todas as faixas etrias observa-se relao inversa entre as taxas de
suicdio e o porte dos municpios: crescem as taxas medida que se
reduz o porte.
Uma caracterstica relevante, no mesmo sentido, a distribuio proporcional dos eventos pelos municpios brasileiros. Em 2008, dos 2.662 em
que houve suicdio, 90,2% (2.401) tinham menos de 100 mil habitantes
e foram responsveis por 54,7% dos atos fatais; 9,3% (247) possuam
de 100.000 a 999 mil moradores e responderam por 29,6% das mortes autoprovocadas. Apenas 0,5% dos que notificaram suicdios tinham
mais de um milho de habitantes e esses casos corresponderam a 15,7%
do total. possvel que a explicao para o padro de distribuio mais
elevado para municpios menores seja a maior capacidade de reconhecimento dos suicdios em ambientes comunitrios, onde as pessoas se
reconhecem. Mas tambm plausvel a hiptese de maior resolutividade
e maior presena dos servios de sade nos grandes centros, ajudando a
diminuir a letalidade das tentativas.
Para refletir
no seu municpio, como ocorrem as notificaes de suicdio? O que os
dados revelam sobre o grupo etrio? e sobre sexo? no seu municpio, qual a
proporo de mortes por suicdio, em relao a outras mortes provocadas por
atos violentos? Voc saberia dizer qual o grupo mais atingido, considerando
sexo e idade?
No que se refere cor da pele, das pessoas que se suicidaram no ano

de 2008 foram encontradas as seguintes propores: 55% registradas
como brancas; 38% pardas; 5,5% pretas; 1,1%, indgenas; e 0,4%, amarelas. A populao indgena, no entanto, a que tem risco mais elevado (18,3/100.000), e se concentra nas regies Norte e Centro-Oeste.
J na Regio Sul, os brancos so o grupo mais vulnervel, (taxa de
8,3/100.000), enquanto no pas eles tm a taxa de 5,2/100.000.
Quanto aos meios usados para perpetrar o suicdio, no Brasil em 2008
destacaram-se os enforcamentos, estrangulamentos e sufocaes, tanto
para os homens (59,2%), cuja proporo maior nos municpios de
pequeno porte. Em sequncia, destacam-se as intoxicaes por outras
315
substncias que no analgsicos, antipirticos e outros (12,2%), os

decorrentes do uso de armas de fogo (12%) e as precipitaes de altura
(3,6%). No entanto, esse ltimo meio chega a 11,8% nos municpios
acima de um milho de habitantes.
Tentativas de suicdio
Tanto em relao ao tamanho da populao como em nmeros absolutos,
as tentativas de suicdio so mais frequentes entre jovens. No entanto,
entre idosos existe uma relao mais prxima das tentativas com os atos
consumados, o que pode chegar a 2:1. Segundo a OMS (KRUG et al.,
2002) existem evidncias de que apenas 25% das pessoas que tentam se
matar entram em contato com hospitais e os que neles chegam so os
casos mais graves. Pesquisa realizada na cidade de Campinas, So Paulo
(BOTEGA et al., 2005a), mostrou que, de cada trs tentativas, apenas
uma chegou aos servios de sade, confirmando o que vem sendo apontado pela literatura.
Internacionalmente, e diferentemente dos suicdios consumados, as
taxas de tentativas so mais elevadas entre mulheres. No entanto isso
no se reflete nos dados brasileiros, em que os homens so maioria nas
internaes hospitalares por essa causa. Estudos a partir do Sistema Viva
(BRASIL, 2009), que notifica dados de atendimento em Hospitais de
Urgncia e Emergncia, porm, mostram a presena maior de mulheres
entre as pessoas que tentaram e acorrem a esses servios. Essa discrepncia sugere que elas utilizam meios menos letais e que muitas delas
so dispensadas logo aps a assistncia emergencial, no necessitando
de internao hospitalar.
De 2000 a 2009 ocorreram 99.344 tentativas de suicdio que chegaram
internao hospitalar em todo o Brasil (61% dos hospitalizados eram
homens). Por dia foram internadas 27 pessoas por essa causa no sistema
pblico, numa relao de 1,6 homem para cada mulher. A taxa mdia
anual de internao foi de 6,8/100.000 para homens e 4,2/100.000 para
mulheres.
Foram 5.700 internaes de crianas de 0 a 9 anos por tentativas de
suicdio, de 2000 a 2009. Isso corresponde a 5,7% das hospitalizaes
por essa causa. Entre adolescentes, as tentativas alcanaram 15.031, no
mesmo perodo, o que representa 15,1% de todos os grupos etrios. Na
faixa de 2029 anos houve 24.163 internaes, ou 24,3% das hospi316
talizaes por essa causa; e na faixa dos 3059 anos hospitalizaram-se

47.170 pessoas (47,5%). Observa-se similaridade nos ndices de suicdio
entre adultos jovens e mais velhos: taxa mdia prxima a 7,5/100.000
e em queda no perodo. Finalmente, foram 7.281 internaes de idosos,
sendo responsveis por 7,3% de todas as internaes por tentativas de
suicdios.
A Regio Norte tem as maiores propores de internao masculina: 2,5
homens para cada mulher, assim como as maiores taxas mdias masculinas no perodo: 11,9/100.000. A seguir vem o Sudeste (8,4/100.000).
Esse percentual mais elevado de internao de homens que tentam
suicdio difere do padro internacional segundo o qual homens se
matam mais e mulheres tentam mais (KRUG et al., 2002; ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003). Numericamente, a Regio Sudeste
responde por mais da metade das tentativas de suicdio, seguida pelas
regies Nordeste e Sul, mostrando padro semelhante ao das mortes por
essa causa, o que pode estar sendo determinado pela diferenciada oferta
regional de servios de sade.
Os municpios de pequeno e grande porte populacional predominam
entre os que tm maiores taxas de internao por tentativa de suicdio, considerando-se todas as faixas etrias (5,6/100.000 e 5,1/100.000,
respectivamente), e os de mdio porte apresentam taxas menores
(3,0/100.000). Esse mesmo padro se repete nas internaes de adolescentes e adultos. Crianas e idosos tendem a apresentar taxas mais
elevadas de internao, medida que diminui o porte populacional.
A descrio da cor da pele dos pacientes que tentaram suicdios e foram
hospitalizados foi relatada para duas em cada trs internaes, o que
permite observar a predominncia de pessoas com pele parda (47,5%)
e branca (45,9%), vindo a seguir os de pele preta (5,3%). Apenas
0,9% disse ter pele amarela e 0,4% era indgena. No entanto, os indios
(4,7/100 mil habitantes) e os de cor amarela (4,6/100.000) so os que
possuem as mais elevadas taxas de internao por tentativas de suicdio.
Para refletir
no seu municpio, voc sabe quantas tentativas de suicdio foram atendidas
pelo servio de sade? Quais os grupos mais vulnerveis? Converse com
alguns profissionais de sade sobre os cuidados necessrios ao atendimento
desses pacientes.
317
Em 2009, nas internaes segundo o meio utilizado predominaram as

autointoxicaes (86,5%): entre as mulheres sobressai a ingesto de
analgsicos, antipirticos e antirreumticos no opiceos e, entre os
homens, outras substncias, objetos cortantes e armas de fogo. Em termos proporcionais a letalidade dos que se internaram por tentativas foi
bastante alta em 2009: 24,1%.
O Sistema Viva, que est presente em hospitais de referncia em Urgncia e Emergncia em todo o pas, mostrou 421 atendimentos de emergncia por tentativas de suicdio em 2006 e 516 em 2007, envolvendo
servios de 36 municpios e do Distrito Federal em 24 unidades da Federao (BRASIL, 2009). O perfil encontrado diferiu um pouco do observado na mortalidade e na internao hospitalar notificadas nas bases
do Datasus: maior presena de mulheres, adolescentes e adultos jovens
com cor de pele parda ou negra. Cerca de 7% a 11% dos que acorreram
s emergncias por essa causa tm algum tipo de deficincia. A suspeita
de abuso de lcool foi constatada em 25% das pessoas atendidas. Mais
de 80% das tentativas ocorreram nas residncias e 60% dos casos se
deveram a intoxicaes. Apenas 2% dos que tentaram suicdio e foram
atendidos nos servios de emergncia chegaram a bito.
Ideao suicida
A ideao suicida mais frequente entre adolescentes, populao idosa
e determinados grupos profissionais, como mdicos, policiais e agricultores (MELHEIROS, 1998; NOGUEIRA, 2009). Estudo (WEISSMAN et
al.,1999) que revisou inquritos epidemiolgicos realizados em vrios
pases utilizando um mesmo mtodo de aferio de ideao suicida
encontrou prevalncias que variaram de 2,1% em Beirute, no Lbano,
a 18,5%, em Christchurch, Nova Zelndia. Pesquisa sobre pensamentos
suicidas na cidade de Campinas/SP (BOTEGA; BRASIL; JORGE, 2005)
apontou prevalncia de 17,1% para ideao, mais frequente entre
mulheres, adultos jovens e jovens.
Sabe-se que os fatores associados ideao so similares aos apresentados para os suicdios e as tentativas. No entanto, no Brasil pouco se
sabe sobre o fenmeno entre os vrios grupos etrios. Sobre crianas e
adolescentes as informaes provm de pesquisas localizadas. Estudo
longitudinal que vem acompanhando 500 crianas a partir dos 6 anos de
idade na cidade de So Gonalo/RJ mostra que 3,2% referiram j terem
tentado se suicidar (ASSIS et al., 2010).
318
No mesmo sentido, pesquisa com 730 adolescentes com idades entre

13 e 19 anos, das cidades de Porto Alegre/RS e Erechim/RS, encontrou
mais elevada proporo de ideao. Do total, 253 (34,7%) apresentaram
ideao suicida, sendo 176 (69,6%) do sexo feminino. O estudo tambm constatou que existe associao significativa entre depresso e a
presena de ideao suicida (BORGES; WERLANG, 2006). Pesquisa em
escolas pblicas e privadas de dez capitais brasileiras com 1.686 adolescentes constatou que 29,7% deles j haviam tido ideao suicida. Desses, 43,9% apresentavam baixa autoestima (MINAYO; ASSIS; NJAINE,
2011, 2011).
Estudo recente, de base populacional, realizado no Brasil, mostrou prevalncia de 17,1% para ideao suicida ao longo da vida e 5,3% para
ideao no ltimo ano (BOTEGA; BRASIL; JORGE, 2005). Em uma
pesquisa sobre policiais civis e militares do Estado do Rio de Janeiro
encontrou-se que, respectivamente, 3% e 5% deles j pensaram em dar
cabo vida (MINAYO et al.,2012). Os vrios estudos mostram a elevada
presena de sintomas depressivos que alteram a percepo das relaes
sociais, e vice-versa.
Quanto aos idosos brasileiros, em um grupo de familiares de pessoas
que se mataram e foram entrevistados por meio de autpsia psicossocial,
todos revelaram que seus entes queridos manifestavam reiterados pensamentos suicidas antes de cometerem o ato fatal. Havia por parte deles
uma relao forte entre ideao e depresso e ideao e dependncias
mltiplas, doenas terminais e uso de drogas psicotrpicas. Os idosos se
referiam a pensamentos de morte, desejos de morrer, cansao de
viver, falta de sentido da vida e tristeza com o rumo atual da prpria
existncia (MINAYO et al., 2012).
A autopunio quando ocorre constitui um srio problema para a famlia
e para a pessoa, e exige cuidados que tm custos elevados. Tal conduta
mais frequente na juventude (HERPERTZ, 1995) e entre pessoas com
baixa capacidade intelectual, que sofrem de autismo, tm dificuldades
de comunicao, tm dficit de ateno, so hiperativas, apresentam
desordem na organizao do pensamento e problemas visuais. Sua prevalncia de 1,7% a 23,7%, em estudos realizados em comunidades
(COOPER et al., 2009).
319
Para cada bito por suicdio, cinco ou seis pessoas, em mdia, so afetadas do ponto de vista emocional, social e econmico. Alm dos efeitos negativos que um evento suicida gera para a comunidade e para a
sociedade, seu impacto psicolgico intenso mesmo para os que no
tm ligao direta com a pessoa que morreu. Do ponto de vista dos
custos econmicos, milhes de dlares so gastos aproximadamente
o equivalente a 1,8% do dispndio total com doenas no mundo ou
ao custo operacional de uma guerra com consequncias do suicdio
consumado, das tentativas e ideaes (ORGANIZAO MUNDIAL DA
SADE, 2003).
Fatores de risco
Sabe-se que nenhum fator de risco para suicdio, tentativas e ideaes explicativo por si s. O comportamento suicida est associado a
vrias causas que interagem entre si. Eis aqui dois casos que figuram
quo complexos so os casos e quo difcil explic-los.
pArA QuE vIvEr SE NO SOu MAIS uM HOMEM?
O senhor joo foi encontrado enforcado com uma corda amarrada ao teto do
quarto, em seu barraco na periferia de Manaus. Ele tinha 72 anos, morava sozinho e todos os dias uma filha que residia perto vinha v-lo, sobretudo depois
que se aposentou e ficou muito parado e quieto dentro de casa. A filha se assustou e chorou muito quando o encontraram inerte e j meio arroxeado, pois
tinha grande afeto ao homem que a criou com todas as dificuldades do mundo! Ela e o marido tomaram todas as providncias para o enterro, pois seus
irmos esto espalhados por a afora e vrios j morreram.
O senhor joo trabalhava de ajudante de pedreiro, formado na lida diria, depois que teve de deixar sua casinha no interior da Amaznia por insistncia da
mulher e se estabelecer em um barraco muito pobre na periferia de Manaus.
logo que chegaram com os oito filhos todos pequenos, a mulher o abandonou,
deixando-o com todas as crianas. O senhor joo teve que se virar na construo civil, que a funda dos quebrados, disse a filha, fazendo horas extras para
a subsistncia da famlia e deixando os filhos maiores tomando conta dos menores. Dos oito, seis eram meninos. Enquanto as meninas foram crescendo, indo
escola e se empregando como domsticas em casa de famlia para ajudar o
pai, os meninos fugiam da escola, enturmavam-se em gangues que cometiam
pequenos delitos e no terminaram nem o ensino fundamental. trs deles entraram em quadrilhas de trfico de drogas e todos esses acabaram assassinados
muito jovens.
320
O senhor joo queixava-se muito da falta de uma companheira e tinha muito

ressentimento da mulher que o abandonou, atribuindo a ela o fato do desencaminhamento dos meninos. Mesmo assim, empenhou-se na criao dos filhos e, para isso, contava com relativo apoio de um casal vizinho. O senhor joo
sofreu demais com a morte dos trs filhos que se envolveram com drogas e trfico e, segundo sua filha, pagaram o preo por isso. logo depois que parou
de trabalhar, o senhor joo apareceu com um cncer de prstata e isso o matou, disse a filha, pois ele suportava tudo, menos ficar impotente. Ele dizia
para que viver se no sou mais homem?
k
Esses fragmentos da histria do senhor Joo mostram vrios aspectos

que em geral se encontram nas narrativas de suicdio, e nesse caso so
relevantes: a migrao do campo para a cidade que, em geral, exige
muito dos trabalhadores pobres quanto adaptao a outras atividades
e ao estilo de vida; o abandono da mulher, que exigiu dele uma acumulao de funes familiares; o estresse por ter que manter e criar todos os
filhos com uma renda que mal dava para sua subsistncia, sem tempo e
formao para acompanhar seu crescimento e desenvolvimento; o sentimento de frustrao por no ter conseguido manter a famlia reunida; as
mortes violentas dos trs filhos; e a recluso em casa depois da aposentadoria. Por fim, o cncer de prstata o tornou sexualmente impotente.
O padro patriarcal que marcou e ainda marca os homens brasileiros foi
a gota dgua para o desfecho final.
Eis uma histria de tentativa de suicdio.
SEM ElE Eu prEFIrO MOrrEr!
raquel tem apenas 15 anos. E acaba de dar entrada no hospital universitrio
de sua cidade, quase morte, depois de ter ingerido uma grande poro de
chumbinho. O chumbinho um veneno utilizado para matar ratos (geralmente carbamatos e organofosforados), com alto grau de toxicidade. Costuma ser
utilizado por muitos que tentam suicdio, sobretudo por jovens.
O motivo que raquel apresentou aos que cuidaram dela e buscaram reverter a
gravidade de seu estado de sade que queria se matar pois estava grvida de
um namorado com quem mantinha relaes sem o conhecimento e o consentimento da me. Esse, ao saber da gravidez, a abandonara. Ela resumia assim seu
estado de emocional: Sem ele eu prefiro morrer!
321
A me de raquel secretria, separada do marido, luta com muitas dificuldades para cuidar da filha, dar-lhe os estudos e promover seu futuro. A me sempre comenta que raquel o nico bem que possui. Alm desse amor bastante
possessivo, a me tem princpios muito rgidos e tenta manter a filha sob rdea curta, vigiando-a sempre, quase sem sair de casa, buscando afast-la de
todos os perigos.
Augusto, o namorado e colega de escola, um garoto de 16 anos, quando soube
da gravidez de raquel, desapareceu como se nada tivesse a ver com o fato:
foge dela na escola e no atende a seu celular. raquel desesperou-se pelo
medo das reaes da me, mas principalmente porque ficou sozinha para assumir e enfrentar os problemas que teria a partir da gravidez.
No hospital, os mdicos e enfermeiras que a atenderam estavam preocupados
apenas em desintoxic-la. Zombavam dela enquanto faziam a lavagem estomacal e lhe diziam: j que voc queria se matar deveria ter usado um meio mais
potente para no dar tanto trabalho para ns. Apenas uma enfermeira, depois
que raquel estabilizou seu quadro de sade, a orientou sobre os riscos que correu e a enviou para um atendimento de apoio psicolgico, mantido pelo prprio
hospital. Ela tambm chamou a me e conversou com ela, encaminhando-a para
que fosse ajudada a enfrentar a situao e a proteger e no abandonar a filha.
k
O caso de Raquel bastante comum entre jovens: insegurana, paixo

avassaladora de adolescente e no correspondida pelo namorado, medo
de assumir a gravidez, medo dos pais. Mas alm desses elementos prximos que precederam tentativa de suicdio, existem ainda outros fatores
que pesam sobre o caso: Raquel foi criada sem pai. E a me, com medo
de no ser competente em sua funo, cr que ao fech-la em casa evita
qualquer mal que lhe possa acontecer. Ao invs de conversar com ela,
orient-la e dar-lhe apoio para enfrentar as dificuldades que qualquer
adolescente tem nessa etapa da vida, reprime-a e a prende a si como se
pudesse salv-la de todos os males.
Da mesma forma como ocorreu nesse caso, costuma ser comum uma
reao negativa de mdicos e outros profissionais que atendem jovens
que tentam suicdio, apenas repreendendo-os, zombando deles ou dando
por terminado seu trabalho quando estabilizam seu quadro de sade.
Em geral, a maioria da equipe de sade no se atenta para os vrios
fatores que interferem na deciso de um jovem que tenta suicdio.
322
Mesmo buscando compreender a complexidade da histria particular dos

casos narrados acima ou de qualquer pessoa que se mata ou tenta faz-lo, pode-se afirmar que nunca se sabe completamente todos os motivos
que levam as pessoas a tal deciso. Apesar disso, estudos nacionais e
internacionais apontam alguns fatores mais comuns e incluem problemas
biolgicos e mdicos, ambientais, psiquitricos e psicolgicos, filosfico-existenciais e motivaes sociais, descritos resumidamente a seguir.
Doenas e transtornos mentais

Numa reviso sistemtica de 31 artigos publicados entre 1959 a 2001,
Bertolote et al. (2002) encontraram 97% dos casos de suicdio associados a transtorno mental. Os distrbios psiquitricos e psicolgicos mais
comuns so: depresso, problemas relacionados ao estado de humor e
afetivo bipolar; esquizofrenia; ansiedade e transtornos de personalidade;
alcoolismo; desesperana e solido; e comorbidades (NEVES; DALGALARRONDO, 2007; ESTELLITA-LINS, OLIVEIRA; COUTINHO, 2001;
ABREU et al., 2010). Doenas depressivas em sua variada complexidade, etiologia e apresentao clnica constituem o mais relevante fator
de risco (PORSTEINSSON et al., 1997; ESTELLITA-LINS, OLIVEIRA;
COUTINHO, 2001).
Uso de medicamentos, drogas, lcool e

intoxicaes
Estados de intoxicao com estimulantes como cocana, anfetaminas
ou lcool constituem fatores predisponentes frequentes para o suicdio,
com agravantes para pessoas com depresso. De todos esses elementos, o lcool o mais significativo, sobretudo se associado depresso.
Medicamentos anticonvulsivantes tambm podem estar associados ao
suicdio e s tentativas. Sua indicao de largo espectro para pacientes
com ou sem comorbidades psiquitricas leva necessidade de cuidados
com a sua segurana (BEESTON, 2006; DUBERSTEIN et al., 2004).
Em 2008 a Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos
(FOOD AND DRUG ADMINISTRATION, 2010) publicou uma metanlise incluindo dados de 199 estudos sobre administrao controlada de
placebos e 11 anticonvulsivantes: pacientes que usavam anticonvulsivantes apresentaram risco duas vezes maior para ideao e comportamento suicida, comparados com os que receberam placebo, levando a
alertas da FDA quanto sua administrao.
323
Fatores mdicos e biolgicos

Algumas pesquisas mostram traos genticos que predispem pessoas
de uma mesma famlia a comportamento suicida. Pesquisas sobre a
base biolgica do fenmeno revelam nveis alterados de metablitos de
seratonina no fluido neuroespinhal de pessoas que cometeram suicdio
(MANN et al.,, 2005). Mas estudos recentes da OMS consideram que o
comportamento suicida pode ser um transtorno psiquitrico herdado
(KRUG et al., 2002), mais do que uma predisposio gentica. Suicdio
pode ser tambm uma resposta do sujeito ao padecimento de doenas
graves, dolorosas e incapacitantes.
Fatores microssociais
Dentre esses, os mais importantes so alguns acontecimentos que afetam a vida emocional: perdas pessoais, conflitos interpessoais, relacionamentos interrompidos ou perturbados, problemas legais ou no trabalho.
Entre os jovens, autores apontam as dificuldades de relacionamento com
pais, brigas com namorados, solido, ter sofrido abusos fsicos e sexuais
e problemas com a orientao sexual. Tambm o isolamento social deve
ser visto como fator predisponente. Pesquisadores (DUBERSTEIN et al.,
2004) encontraram, entre idosos que cometeram suicdios ou tentativas,
traos de personalidade hipocondraca, fechada, tmida ou excessivamente independente. A maioria dos estudiosos mostra que ser casado e
ter filhos so fatores de proteo contra o suicdio. No entanto, estudos
da OMS (KRUG et al., 2002) ressaltam ndices elevados de comportamento suicida entre mulheres casadas, em algumas culturas onde elas
so fortemente controladas e contidas.
Fatores sociais
Segundo Durkheim (1992, p. 392) cada povo tem, coletivamente, uma
tendncia ao suicdio que lhe prpria e da qual depende a importncia
do tributo que ele paga morte voluntria e existe uma necessidade
social de cota de sacrifcio de alguns em prol da harmonia social. Para
esse autor anomia e patologias dos vnculos sociais como crises sociais,
culturais e econmicas como desemprego em pocas de recesso, desintegrao social e perda de status levam as pessoas a se matarem ou a
matar os outros, havendo uma mesma fonte causal para o suicdio e
o homicdio. Freud (1989) tambm se refere relao entre suicdio e
homicdio, afirmando que por trs de cada morte autoinfligida houve
324
uma ideia anterior de matar o outro. Ambos os fenmenos provm do

mesmo impulso intrapsquico de destruio (thanatos).
Fatores socioambientais
Krug et al. (2002) divide-os em trs categorias:
1. estressores da vida, como o caso dos problemas interpessoais, separaes, rejeies, perdas de entes queridos, problemas financeiros e no
trabalho, vergonha por algo socialmente reprovado;
2. facilidade de acesso aos meios usados para perpetrar o ato;
3. efeitos de vizinhana ou dos meios de comunicao. Nesse ltimo
caso, a OMS (KRUG et al., 2002) ressalta que quando os meios de comunicao contam uma histria de suicdio podem influenciar positiva ou
negativamente o pblico. O sensacionalismo tem um papel importante
no efeito contagiante, sobretudo quando morre algum muito conhecido e o evento narrado de forma espetacular.
Fatores por faixa etria

importante assinalar os fatores de risco para cada faixa etria, embora
em todas elas alguns sejam os mesmos.
Entre crianas e adolescentes destaca-se a importncia de aspectos
microssociais e familiares nos casos de tentativas, ideaes e atos consumados. Ressaltam-se os casos de medidas disciplinares inconsistentes e
rgidas, aplicadas por pais ou responsveis, seja por crueldade, seja com
intuito de educar; perdas como separaes e morte dos pais; pobreza de
comunicao; isolamento social; convivncia com pessoas portadoras de
problemas mentais; abuso de lcool e drogas e outras desordens emocionais; histrias familiares anteriores de suicdio ou de automutilaes.
Leia na pgina da Organizao

Mundial de sade (www.who.
int), o relatrio Mundial sobre
Violncia e sade (World report
on Violence and Health), que
apresenta um captulo especfico
sobre suicdio (self-directed
violence), s pginas 183 a 206.
O documento traz um amplo e
importante estudo sobre esse
fenmeno em todos os seus
aspectos.
Dentre os fatores que protegem as crianas de cometer suicdio esto:

a pouca frequncia de desordens depressivas srias e de abuso de substncias, imaturidade cognitiva para vivenciar desesperana ou formular plano de suicdio, acesso restrito a meios letais e presena de rede
de apoio familiar, na comunidade e na escola (MELLO JORGE, 1988;
KRUG et al., 2002).
325
Para os adolescentes acrescentam-se aos fatores de risco para suicdios,

tentativas e ideaes comuns com as crianas questes emocionais e
relacionais com namorados, entre amigos, problemas de autoestima e no
desempenho escolar (SHAFFER; GUTSTEIN, 2002; AVANCI; PEDRO;
COSTA JNIOR, 2005).
No grupo de adultos, os fatores mais conhecidos so os transtornos mentais, principalmente a depresso associada a histrias de violncia fsica
e sexual, de rejeio, de luto; conflitos relacionais e perdas; abuso de
lcool e drogas ilegais e algumas legais. So tambm fatores associados
ambiente de trabalho excessivamente exaustivo, de risco, competitivo
e exigente; e inalao de agrotxicos (MELHEIROS, 1998; HERPERTZ,
1995; NOGUEIRA, 2009; COOPER et al., 2009).
J entre idosos, so reconhecidos os fatores situacionais que provocam
depresso, melancolia e tristeza, como uma aposentadoria mal planejada
que isole a pessoa de seu meio social; morte do cnjuge, de familiares e
amigos; diagnstico de doena grave; perda das referncias, sendo relevante a privao de seu espao na casa. H tambm os fatores sindrmicos descritos como um conjunto de sintomas: transtornos mentais,
sendo o mais forte a depresso; sentimentos de culpa, dependncia fsica
e isolamento social e emocional (BERTOLOTE et al., 2002; BEESTON,
2006; MITTY; FLORES, 2008; CONWELL; VAN ORDER; CANE, 2011).
Para refletir
identifique um caso recente de suicdio que tenha ocorrido prximo a voc.
reflita sobre os fatores de risco apresentados.
Concluses e recomendaes
Os dados aqui apresentados, corroborando a literatura, evidenciam leve tendncia de aumento dos suicdios no Brasil em ambos os sexos, sobretudo no
sexo masculino de todas as idades e, particularmente, entre homens idosos.
Em relao s internaes por tentativas, observa-se tendncia de queda
em ambos os sexos, com taxas mais elevadas entre os homens, o que
diverge da literatura internacional. No entanto, os dados do Sistema Viva
sobre o atendimento nas emergncias indicam maior presena feminina.
O decrscimo das taxas de internao que no acompanha a tendncia
de aumento da mortalidade pode ser explicado pelo fato de o principal
326
meio usado para o suicdio ser mais letal (enforcamento, estrangulamento e sufocao) do que a intoxicao por substncias comumente
usadas pelos que chegam s emergncias e se internam nos hospitais.
No entanto, a letalidade relativa s pessoas hospitalizadas por essa causa
tambm alta (24,1%).
Uma informao importante que dos 5.560 municpios brasileiros, apenas 2.662 registraram suicdios em 2008. Uma caracterstica observada
nos dados que as taxas aumentam na ordem inversa ao tamanho dos
municpios. Ou seja, nos que tm menos de 100.000 habitantes encontram-se taxas mais elevadas. As regies Sul e Centro-Oeste concentram
os municpios com as maiores taxas. Na Regio Sudeste observa-se diminuio da taxa de suicdio, o que acompanha a tendncia de queda de
todas as causas externas.
SugEStES DE FIlMES QuE ABOrDAM O SuICDIO
As virgens suicidas. Drama/1999/EuA/Direo: Sofia Coppola.
Sinopse: Durante a dcada de 1970, o filme enfoca os lisbon, uma famlia saudvel e prspera que vive num bairro de classe mdia de Michigan: o senhor
lisbon (james Woods), um professor de matemtica, e sua esposa, uma rigorosa religiosa, me de cinco atraentes adolescentes, que atraem a ateno dos
rapazes da regio. porm, quando Ceclia (Hanna r. Hall), de apenas 13 anos,
comete suicdio, as relaes familiares se decompem rumo a um crescente isolamento e superproteo das demais filhas, que no podem mais ter qualquer
tipo de interao social com rapazes. Mas a proibio apenas atia ainda mais
as garotas a arranjarem meios de burlar as rgidas regras de sua me.
Invases brbaras. Drama/2002/Frana e Canad/Direo: Denys Arcand. Sinopse: beira da morte e com dificuldades em aceitar seu passado, rmy (rmy
girard) busca encontrar a paz. para tanto recebe a ajuda de Sbastien (Stphane rousseau), seu filho, que sempre fora ausente, de sua ex-mulher e de velhos
amigos. todos os argumentos mostram que esse senhor idoso queria morrer e
que teria direito a escolher a forma de terminar sua vida.
Embora os suicidas de cor branca e parda predominem proporcionalmente, tanto na mortalidade quanto nas internaes so os indgenas
que apresentam as taxas mais elevadas.
327
Estudos da rea de sade pblica ressaltam a importncia da ateno

primria, do reforo dos laos familiares e comunitrios e da ampliao
do acesso aos servios especializados de sade mental para atendimentos das pessoas mais vulnerveis. Nesse sentido, a Organizao Mundial
da Sade (OMS), a partir dos anos 1990, assumiu o compromisso de
diminuir o nmero de suicdios em todo o mundo. Dentre as iniciativas,
criou um manual de orientao para profissionais, cuidadores, redes
de apoio e familiares, intitulado Estudo de Interveno sobre Comportamento Suicida em Mltiplos Locais (Supre-Miss) (ORGANIZAO
MUNDIAL DA SADE, 2000).
Para refletir
Voc acha que os profissionais de sade precisam ser mais informados sobre
o fenmeno do suicdio e os fatores de risco que esto associados a ele?
Voc conhece algum caso de tentativa? sabe como a pessoa foi atendida
pelos servios de sade? Voc conhece algum ato consumado e sabe como a
famlia foi apoiada pelos servios de sade?
Leia o documento supre-Miss

em portugus. O manual
escrito em linguagem muito
simples, com orientaes para
profissionais e mdicos da
ateno primria. retire o texto
da internet no seguinte
endereo http://whqlibdoc.who.
int/hq/2000/WHO_MnH_
MBd_00.1_por.pdf.
O Supre-Miss direcionado aos profissionais envolvidos na preveno

do suicdio e contempla: a dimenso do problema, o enfoque na equipe
de ateno primria, a correlao entre transtornos mentais e doenas
fsicas, fatores sociodemogrficos e ambientais e como abordar o problema. Ensina como identificar uma pessoa em risco de suicdio, como
interagir, como e quando encaminh-la, como aproveitar os recursos da
comunidade, o que fazer e o que no fazer. Enfatiza a ateno primria, a preparao das equipes locais de sade e dos cuidadores, o apoio
comunitrio e o papel das famlias nos momentos de crise, de eventual
urgncia, no monitoramento e acompanhamento cuidadoso da evoluo clnica e da reabilitao psicossocial dos pacientes. O texto claro:
suicdio pode ser evitado.
O Ministrio da Sade, em 2005, organizou um grupo de trabalho com
representantes de governo, universidades e entidades da sociedade civil
visando formular estratgias de enfrentamento do problema, tendo como
parmetro a proposta de diminuio do suicdio apresentada pela OMS.
Esse grupo auxiliou o Ministrio da Sade na elaborao da Portaria n.
1.876, de 14 de agosto de 2006, que instituiu as Diretrizes Nacionais de
Preveno do Suicdio (BRASIL, 2006a), com nfase em:
k
k
328
informao e sensibilizao da sociedade;
capacitao dos profissionais de sade, assistncia social, educao, segurana pblica;
ampliao do acesso da populao de maior risco;
estmulo a estudos e pesquisas;
aprimoramento da notificao sobre mortalidade e tentativas;
fomento e apoio a programas de preveno em nvel local e

regional com foco na preveno secundria;
desenvolvimento de aes de promoo;
reduo do acesso a meios letais e a mtodos autodestrutivos;
controle e uso adequado de agrotxicos.
A importncia de qualificar a rede de sade e de sade mental no que

se refere ao tema da preveno do suicdio ressaltada no documento,
sobretudo levando-se em conta estudos brasileiros segundo os quais, na
maioria dos casos de tentativas que chegam aos servios de sade, os
profissionais que os atendem no buscam ou no sabem identificar se
houve tentativas e ideaes anteriores. Nesse sentido, o Ministrio da
Sade, por meio de uma parceria com a Organizao Pan-Americana
de Sade (Opas) e a Universidade de Campinas (Unicamp), tambm
elaborou o manual Preveno de suicdio: manual dirigido a profissionais das
equipes de sade mental (BRASIL, 2006b), que apresenta, de forma clara
e objetiva, os principais fatores de risco para o suicdio, os de proteo,
os sintomas de transtornos mentais mais relacionados (depresso, transtorno do humor bipolar, esquizofrenia) e suas formas de tratamento.
Orienta ainda sobre como lidar em situaes de risco, formas de encaminhamento, entre outras informaes.
Leia as diretrizes nacionais de

preveno do suicdio que
constituem a portaria n. 1.876,
de 14 de agosto de 2006, e cujo
resumo foi aqui colocado. As
diretrizes esto disponveis em
http://portal.saude.gov.br/portal/
arquivos/pdf/p1876.pdf.
Voc encontrar informaes
importantes sobre como atuar
diante de tentativas, ideaes e
comportamentos suicidas no
preveno de suicdio: manual
dirigido a profissionais das
equipes de sade mental
(BrAsiL, 2006b), disponvel em
portal.saude.gov.br/portal/saude/
visualizar_texto.fm?idtxt=25076
O Ministrio da Sade tambm vem apoiando iniciativas da sociedade

civil que realizam aes de proteo e preveno do suicdio, como as
desenvolvidas pelo Centro de Valorizao da Vida (CVV). O CVV atua
desde 1962 oferecendo ateno s pessoas que se encontram em sofrimento por meio do telefone 141. Alm disso, a Associao Brasileira de
Psiquiatria publicou, em 2009, um manual sobre o tema dedicado aos
profissionais de mdia, Comportamento suicida: conhecer para prevenir
(ASSOCIAO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA, 2009).
Todas essas iniciativas, baseadas em pesquisas nacionais e internacionais, mostram que possvel prevenir o suicdio e que h atores-chave
que devem se envolver em tal processo.
329
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331
III
A gesto em sade na
preveno e ateno s
situaes de violncia
15. Qualidade da informao

sobre morbimortalidade por
causas externas
Kathie Njaine
Este captulo tem o objetivo de discutir a questo da informao sobre

acidentes e violncia, problematizando seu processo e construo, suas
potencialidades, os limites e usos cientficos e sociais.
Como pode a informao transformar a realidade do quadro de sade
e doena de uma populao? Esse tem sido o ponto forte de debates
filosficos que hoje ocorrem no mundo sobre o poder que delegado
informao e que podem ser aplicados ao caso da sade. Filsofos
como Pierre Lvy (1999), por exemplo, fazem refletir sobre as imperfeies dos sistemas de informao, quando as qualidades so reduzidas a
quantidades. Lvy fala principalmente dos aspectos individuais que as
estatsticas acabam ocultando.
Informao um conceito que tem

sido mundialmente discutido como
uma noo fundamental para
ampliar o conhecimento e contribuir
para a tomada de decises em
diversos setores sociais. na rea da
sade, a importncia desse conceito
evidencia-se, sobretudo, no
momento de identificar pontos
prioritrios a serem tratados pelas
polticas de sade, no planejamento
e na implementao de aes que
visem transformar a realidade.
Para essa discusso, podemos pensar sobre as seguintes questes: como

so os perfis desses milhares de indivduos que hoje morrem ou padecem devido a um acidente ou violncia? So jovens, so crianas, so
adultos ou idosos? So pobres, so trabalhadores, so pessoas fora da
lei? So brancos, so negros, so indgenas? Ou esses aspectos no fazem
diferena para a informao em sade?
Se um gestor de sade necessita basear seu planejamento e suas tomadas
de deciso em informaes relevantes sobre os indivduos ou grupos, e
elas inexistem ou so de m qualidade, podemos imaginar uma srie de
problemas que dificultam o exerccio da gesto.
335
nesse sentido que procuramos fazer essa interlocuo, alm do sentido

tico que diz respeito vida de cada ser humano, o reconhecimento de
sua existncia, de sua individualidade, de suas necessidades e do direito
sade.
para saber mais sobre o tema,

acesse os seguintes sites:
da rede interagencial de
informaes para sade
http://portal.saude.gov.br/
portal/saude/ripsa/default.cfm
do Acervo da Biblioteca da
Organizao pan-Americana
da sade (pAHO) e sistema de
informao da Biblioteca da
OMs (WHOLis)
www.bireme.br/php/level.php?
lang=pt&component=107&
item=109
Leia tambm o texto Qualidade
da informao sobre acidentes
e violncias, de Kathie njaine
e Ana Cristina reis, no livro
Impacto da violncia na sade
dos brasileiros, organizado por
edinilsa ramos de souza e Maria
Ceclia de souza Minayo (2005).
A Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias (BRASIL, 2001) destaca como um dos seus objetivos o monitoramento e a vigilncia epidemiolgica dos acidentes e violncias. O intuito
dessas recomendaes , sobretudo, melhorar a qualidade das informaes sobre esses eventos e torn-las capazes de transformar esse quadro
de morbimortalidade.
Sistemas de informao em sade:

a importncia dos dados
A Organizao Mundial da Sade (OMS) define um Sistema de Informao em Sade (SIS) como um mecanismo de coleta, processamento,
anlise e transmisso de informao, necessrio para o planejamento,
a organizao, a operacionalizao e a avaliao dos servios de sade.
De acordo com documento da Organizao pan-Americana da Sade (CONCHA-EAStMAN; vIllAvECES, 2001), os objetivos de um sistema de vigilncia
para a rea de acidentes e violncias so:
a) produzir informaes confiveis e estratgicas;
para saber mais sobre sistemas

de informao em sade,
consulte os sites:
secretaria nacional de
segurana pblica
www.mj.gov.br/senasp /
Ministrio do
desenvolvimento social e
Combate Fome/sistema nico
de Assistncia social
www.mds.gov.br
b) monitorar as transies, a magnitude e a distribuio da morbidade, da

mortalidade e os impactos psicolgicos;
c) possibilitar a percepo da realidade dos acontecimentos, a identificao de
novos riscos e a formulao de possveis associaes causais;
d) identificar padres ou tipologias da violncia;
e) gerar hipteses sobre a causalidade da violncia;
f) servir de fonte confivel para tomada de deciso;
g) estimular a formao de grupos de trabalho.
Ministrio da sade/dAtAsUs
siM, siH
www.datasus.gov.br/cgi/sim/
sistema sobre Acidentes e

Violncias da sVs
www.saude.gov.br/svs
336
Constatamos, portanto, a preocupao dos rgos da rea da sade em

garantir que a informao seja um instrumento tanto para as aes de
vigilncia dos acidentes e violncia quanto de pesquisa e polticas pblicas.
Qualidade da informao sobre morbimortalidade por causas externas
Principais fontes de dados sobre causas

externas
1. Boletim de Ocorrncia Policial (BO) ou Ofcio da Polcia ficha
usada nas delegacias de polcia, complementada por outras fontes como
Departamento Nacional de Infra-Estrutura de Transportes (DNIT) ou
Polcia Militar. Esse documento baseia-se na observao e descrio do
evento e registra o nmero de feridos e mortos causados por acidentes
ou violncias. No caso de bito, uma cpia do BO acompanha o corpo
ao Instituto Mdico Legal (IML) e serve de complementao s informaes da Declarao de bito (DO), no momento do seu preenchimento
ou no decorrer das investigaes.
2. Sistemas de resgate no existe no pas um sistema de informao nacional sobre resgates de vtimas de acidentes e violncias. Alguns
municpios esto organizando os bancos de dados do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU), do Corpo de Bombeiros e do Batalho de Trnsito. Porm, esses bancos no so integrados.
Nos municpios em que as bases de dados esto informatizadas, a recuperao dessas informaes pode ser realizada pelo link direcionado a
outros bancos de instituies, como o Corpo de Bombeiros, delegacias
de polcia e hospitais que fazem parte desse fluxo.
3. Informaes hospitalares as informaes sobre acidentes e violncias so referentes s internaes pagas pelo SUS. O Sistema de Informao Hospitalar/Ministrio da Sade (SIH/MS) alimentado pelas informaes da Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) e indica que 6%
do total de internaes em hospitais pblicos (prprios ou conveniados
ao SUS) devem-se a causas externas. possvel obter informao sobre
natureza da leso, procedimentos e gastos. A partir de 1998, a AIH passou
a informar o tipo de causa externa que provocou a leso. Pesquisadores
como Mello Jorge et al.(2003) ressaltam que o pronturio do paciente
constitui-se em importante fonte de informaes, apesar dos seus limites
e dos problemas ticos existentes. Referem, ainda, que os dados dos servios de emergncia (pronto-socorro) no integram esse sistema.
4. Comunicao de Acidentes de Trabalho (CAT) ficha de notificao de acidente de trabalho ao Instituto Nacional de Seguridade Social
(INSS), para obteno de benefcios. O sistema cobre somente a populao trabalhadora formal, excluindo categorias como empregados
domsticos sem carteira, trabalhadores informais em geral e aqueles
vinculados a outras previdncias.
337
5. Estatsticas de mortalidade o indicador utilizado na verificao da

qualidade da informao sobre causas externas no Sistema de Informao de Mortalidade/Ministrio da Sade (SIM/MS) a proporo de
bitos registrados como Eventos (fatos) cuja inteno indeterminada
(cdigos Y10 a Y34 da Classificao Internacional de Doenas, 10 reviso
CID10). O Instituto Mdico Legal, rgo que por exigncia de lei deve
atestar todos os bitos por causas externas no Brasil, aps a necropsia,
tem papel fundamental na qualificao dos dados por causas externas.
Esses eventos so assim classificados porque as autoridades mdicas ou
legais no dispem de informaes suficientes para caracteriz-los como
acidente, leso auto-infligida ou agresso. Por exemplo: em situaes
em que o bito foi provocado por um acidente de trnsito no se especificam dados da vtima (motorista, carona ou pedestre) nem o tipo de
veculo envolvido no acidente. Em termos de preveno, o esclarecimento dessas circunstncias crucial para a formulao de polticas.
Refletindo acerca dos avanos na

informao sobre acidentes e violncias
Algumas iniciativas para auxiliar na melhoria da informao sobre
acidentes e violncia no pas j vm sendo tomadas desde 1993 pelo
Ministrio da Sade. A Portaria SAS/ MS n. 119/1993 (BRASIL, 2003)
incluiu no Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA/SUS) o registro
especfico da ateno ao acidentado do trabalho, momento importante
dentro do SUS para que se estabelecesse a cultura da defesa dos direitos
do trabalhador. Outra importante referncia foi a Portaria da Secretaria de Assistncia Sade, PT/SAS n. 142/1997 (BRASIL, 1997), que
determinava e orientava sobre o preenchimento de campos especficos
na Autorizao de Internao Hospitalar, quando os casos atendidos fossem compatveis com as causas externas (acidentes ou violncias), o que
foi considerado um avano para a poca.
Nesse perodo, houve uma mudana significativa na qualidade da
informao em sade para as causas externas, proporcionando maior
visibilidade ao fenmeno da violncia no Brasil, com um olhar diferenciado, o que levou o Ministrio da Sade a reconhecer que os acidentes
e a violncia se configuravam como problemas de sade pblica.
A publicao da Portaria/GM/MS n. 142/1997 (BRASIL, 1997) tem contribudo para o melhor esclarecimento das circunstncias dos acidentes
338
e violncias, na medida em que exige o registro do diagnstico secundrio (leso ou ferimento que gerou a necessidade de internao). Seu
cumprimento passou a esclarecer melhor 80% das internaes por essas
causas. No entanto, ainda frequente em algumas localidades o erro de
codificao ou o no-preenchimento do diagnstico secundrio, prejudicando assim a anlise do tipo de acidente ou violncia que motivou
aquela internao. No que diz respeito ao diagnstico principal, alguns
problemas que vm sendo identificados por estudos evidenciam, ainda,
a falta de treinamento e desconhecimento das regras de codificao para
as internaes por causas violentas.
Com o lanamento da Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade
por Acidentes e Violncias, pela Portaria MS/GM n. 737/2001 (BRASIL,
2001), houve no Ministrio da Sade um movimento positivo, no sentido da elaborao de portarias, normas e outros documentos tcnicos
que ampliaram a possibilidade de coleta de dados e de qualificao da
informao sobre os acidentes e violncias no SUS.
A Portaria GM/MS n. 1.969/2001 (BRASIL, 2001) estabeleceu um
roteiro de preenchimento do registro de causas externas e de acidentes
ou doenas relacionadas ao trabalho e, ainda, sobre as responsabilidades
tcnicas a respeito dos fluxos da informao.
No perodo de 1998 a 2002, equipes da Secretaria de Assistncia Sade,
das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade e do Departamento de
Informtica do SUS (DATASUS), por intermdio de um projeto piloto
nos Estados do Amap e Rio Grande do Sul, elaboraram um instrumento informatizado denominado Sistema de Informaes em Sade
para Acidentes e Violncias (Sisav). Esse sistema ofereceu aos gestores e profissionais subsdios para o planejamento de aes educativas,
preventivas e assistenciais na rea de acidentes e violncias. A iniciativa culminou na publicao da Portaria/SAS n. 970/2002 (BRASIL,
2002), que aprovou e instituiu, no mbito do Sistema nico de Sade,
o Sistema de Informaes em Sade para os Acidentes e Violncias/
Causas Externas (Sisav), desenvolvido pela Secretaria de Assistncia
Sade como um instrumento operacional de registro de causas externas,
destinado a subsidiar a realizao de estudos e pesquisas voltados para
informar o planejamento das aes de preveno, ateno e recuperao
das pessoas em situao de acidentes ou violncias. Esse processo foi
interrompido em 2003, quando ocorreu a reviso dos sistemas de informao do Ministrio da Sade.
339
A Rede Interagencial de Informaes para a Sade (Ripsa), criada em cooperao pela Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) e o Ministrio da Sade em 1996 (Portaria Ministerial n. 2.390/GM, de 11 de dezembro de 1996, atualizada pelas Portarias n. 820/GM, de 25 de junho de
1997, e n. 443/GM, de 26 de abril de 2000), vem ajudando a promover
a adequada disponibilizao de dados bsicos, indicadores e anlises sobre
as condies de sade e suas tendncias, visando aperfeioar a capacidade de formulao, gesto e avaliao de polticas e aes pblicas.
Os objetivos da ripsa so:
a) criar um conjunto de dados bsicos e indicadores consistentes, atualizados e
de amplo acesso;
b) articular instituies que contribuem para a gerao e anlise de dados e indicadores;
c) implementar mecanismos de apoio ao aperfeioamento da produo de dados e informaes;
d) promover consenso sobre conceitos, mtodos e critrios de utilizao das bases de dados;
e) promover intercmbio com outros subsistemas especializados de informao
da administrao pblica;
f) contribuir para o estudo de aspectos ainda pouco explorados ou de reconhecida relevncia para a compreenso do quadro sanitrio brasileiro (rEDE INtErAgENCIAl DE INFOrMAES pArA A SADE, 2002).
Considerando a magnitude e a gravidade dos eventos violentos no pas

e a capacidade de preveni-los, o Comit de Informao para Acidentes
e Violncia da Ripsa revisou e elaborou, em 2005, indicadores para o
monitoramento nos principais grupos afetados, que possam ter comparabilidade nacional e internacional, disponibilidade e facilidade de acesso
aos dados. Alguns agravos, como os acidentes de transporte, suicdios,
agresses e quedas, foram selecionados para ser monitorados.
Atualmente, iniciativas da Secretaria de Vigilncia em Sade tm procurado, em diversas partes do pas, capacitar profissionais responsveis
pelos registros dos dados sobre morbimortalidade por acidentes e violncias, para que busquem melhorar a qualidade desses registros, bem
como melhorar a implantao das fichas de notificao de acidentes e
violncias interpessoais.
340
Muitos estudos tm mostrado que, a partir da base de dados do SIM,

possvel conhecer o perfil de mortalidade por causas externas da
populao em geral. Porm, existem problemas estruturais, funcionais,
culturais e regionalmente diferenciados e especficos em relao qualidade dos dados (BARROS et al., 2001; DRUMOND JUNIOR et al, 1999;
GAWRYSZEWSKI, 1995; MATHIAS; SOBOLL, 1998; SIMES; REICHENHEIM, 2001).
Autores como Njaine & Reis (2005) verificaram que houve melhoria da
qualidade das informaes sobre violncias e acidentes entre as dcadas
de 1980 e 1990, em algumas capitais brasileiras. A significativa melhoria
da informao sobre mortalidade por causas externas em algumas capitais deveu-se principalmente iniciativa das Secretarias Municipais de
Sade, de buscar articulao com o setor de segurana pblica e capacitar seus profissionais. Muitas das iniciativas para a melhoria da qualidade da informao sobre causas externas foram, contudo, viabilizadas
pelo processo de descentralizao do SIM.
Comparando o comportamento da mortalidade por causas externas nos
perodos 1981-1990 e 1991-2000 no pas, Njaine & Reis (2005) verificaram a reduo dos eventos cuja inteno indeterminada, passando
de 14,8%, nos anos 1980, para 11,4%, nos anos 1990. Nesse estudo, as
autoras constataram ainda que alguns campos da Declarao de bito
apresentaram grande proporo de informao ignorada, principalmente
os que se referem s variveis escolaridade, raa/cor e ocupao
habitual tanto para o pas quanto para as capitais.
A falta de informaes sobre tais aspectos vem prejudicando um conhecimento mais detalhado do perfil das vtimas, apesar de alguns estudos locais, como uma pesquisa realizada no Rio de Janeiro, mostrarem
maior vitimizao de pessoas negras por homicdios dolosos (SOARES,
1996). Relatrio sobre a sade da populao negra (OLIVEIRA, 2002, p.
181) recomenda que o recorte racial/tnico seja contemplado em todas
as aes de ateno s pessoas em situao de violncia. O preenchimento das variveis sexo e idade tem sido considerado adequado
para o desenho do perfil da populao mais vitimizada os jovens do
sexo masculino.
Com relao s informaes sobre morbidade hospitalar, sabemos que
apenas uma parte das consequncias de agresses e traumas computada pelas estatsticas, em funo de limitaes do SIH-SUS que no
341
inclui os muitos casos atendidos nas emergncias, pronto-socorros e as

internaes ocorridas em unidades de sade no conveniadas ao SUS ,
da ausncia de denncias s autoridades pblicas e, ainda, do desconhecimento sobre a magnitude das agresses dirigidas s crianas, mulheres
e aos idosos.
Entretanto, Njaine & Reis (2005) verificaram uma mudana ocorrida
no padro de informao das internaes por leses e envenenamentos.
A partir da publicao da Portaria n. 142/GM, de 13 de novembro de
1997 (BRASIL, 1997), tornou-se obrigatrio o registro da causa externa
(diagnstico secundrio) no caso de uma internao por causa violenta.
Antes, a proporo de causas externas informadas no Brasil era em
torno de 10% e surpreendentemente, a partir de 1998, essa proporo
superou os 80%.
A informao um direito de todos os cidados. Portanto, os sistemas
de informao tambm tm um papel social, ajudando na compreenso
da magnitude do problema dos acidentes e violncia e no compartilhamento de decises que dizem respeito populao em geral, como medidas de preveno e de promoo da sade, e crescimento da cidadania.
Coerente com o novo modelo de assistncia sade, muitos profissionais
da rea vm reforando a necessidade de trabalhar a informao em nvel
local. Ento, importante incentivar a realizao de anlises no prprio
municpio, de forma a auxiliar na tomada de decises no prprio local.
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(Atendimento especfico para acidente do trabalho).
342
BrAsiL. portaria Federal n.1.969/Ms/GM, de 25 de outubro de 2001: dispe sobre o preenchimento

de Autorizao de internao Hospitalar - AiH, em casos de quadro compatvel com causas externas
e com doenas e acidentes relacionados ao trabalho.
BrAsiL. portaria n. 2.390/GM de 11.12.96, atualizada pelas portarias n. 820/GM, de 25.6.1997, e
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BrAsiL. portaria n. 970, de 11 de dezembro de 2002: aprova e institui, no mbito do sistema nico
de sade, o sistema de informaes em sade para os Acidentes e Violncias/Causas externas/sisAV,
desenvolvido pela secretaria de Assistncia sade.
BrAsiL. portaria sAs/Ms n. 142, de 13 de novembro de 1997: sobre o preenchimento de
Autorizao de internao Hospitalar - AiH, em casos de quadro compatvel com causas externas.
BrAsiL. portaria n. 119, de 12 de Julho de 1996: altera a forma de cobrana do quantitativo de
dirias dos grupos de procedimentos no Hospital-dia Aids e Hospital-dia psiquiatria. Dirio Oficial da
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344
16. Vigilncia de violncias e

acidentes no Brasil
Alba Lucy Giraldo Figueroa, Cheila Marina, Cynthia Gazal Carvalho,

Deborah Carvalho Malta, Mrcio Denis Medeiros Mascarenhas, Marta
Maria Alves da Silva, Mercia Gomes Oliveira de Carvalho, Naza Nayla
Bandeira de S, Rosane Lima Aparecida Monteiro, Sonia Gesteira
Malta, Valter Chaves Costa e Vilma Pinheiro Gawryszewski
Este captulo apresenta um panorama do estgio de implantao de

sistemas e fichas de notificao para as causas externas de acidentes e
violncias no Brasil. Ressalta a necessidade de pactuao entre setores e
discute a legislao em vigor.
As consequncias de acidentes e violncias (causas externas) para o sistema de sade e para a sociedade apontam para a necessidade de aperfeioamento do sistema de informaes de mortalidade e morbidade por
causas externas, com a finalidade de subsidiar polticas pblicas para a
preveno do problema e o atendimento s vtimas. Na maioria dos pases, o conhecimento do impacto das causas externas acontece por meio
da anlise dos dados de mortalidade, sendo poucos os que conhecem
fidedignamente as dimenses da morbidade hospitalar por essas causas
(KRUG et al., 2002).
No Brasil, as causas externas representam a terceira causa de morte na
populao em geral e a primeira na populao de 1 a 39 anos. Em 2009
dados do Ministrio da Sade (DATASUS, 2009) registraram 138.697
bitos por causas externas, o que representa 12,6% do total de bitos.
No perodo de 1980 a 2009 houve um incremento percentual de 35,5%
(passou de 9,3%, em 1980, para 12,6%, em 2009) nos bitos atribudos
a causas externas. Em 2009 o sexo masculino respondeu por 83,1% das
mortes, e o feminino, por 16,9%. Entre 1980 e 2009 a composio da
mortalidade por causas externas registrou um aumento de 269,8% das
mortes por agresses, que passaram de 13.910 para 51.434 e da segunda
Os dados sobre mortes e morbidade

por causas externas podem ser
acessados na pgina eletrnica do
dAtAsUs (www.datasus.gov.br), que
permite fazer tabulaes para as
regies, os estados e os municpios
brasileiros.
345
para a primeira causa de bito entre as causas externas. No mesmo ano

a faixa etria que concentrou mais homicdios foi a de 20 a 39 anos, e
desses, 63,2% corresponderam ao sexo masculino e 54,1% ao feminino.
No processo de transio epidemiolgica brasileiro, diferentemente de
outros pases, a inverso do peso das mortes por doenas infecciosas e
parasitrias (DIP) em relao s doenas crnicas no transmissveis foi
acompanhada pelo aumento das causas externas. Enquanto as DIP reduziram de 46%, em 1930, para 4,3%, em 2009; as doenas do aparelho
circulatrio passaram de 12%, em 1930, para 29%, em 2009; e as causas
externas subiram de 3%, em 1930, para 12,6%, em 2009. Enquanto na
populao em geral as causas externas ocupam a terceira posio, na
faixa etria de 1 a 39 anos elas so a primeira causa de morte.
A maioria das vtimas fatais dos acidentes e violncias so adolescentes,
jovens e adultos jovens, que morrem precocemente, sendo essas causas
campes de anos potenciais de vida perdidos.
Ainda, segundo o MS, em 2011 (dados preliminares), nos hospitais que
integram o Sistema nico de Sade (SUS) ocorreram 959.571 internaes por causas externas, representando aproximadamente 8,6% do
total de internaes por todas as causas e ocupando o quarto lugar nas
hospitalizaes (excluindo-se o grupo gravidez, parto e puerprio). Na
distribuio das internaes por causas externas segundo sexo e idade
observou-se que 70,3% eram homens e 29,7% mulheres. As hospitalizaes concentraram-se nas faixas etrias de 15 a 39 anos (45% do
total) e de 40 a 59 anos (23,%). Segundo o tipo de causa externa, os
acidentes corresponderam a 81,7%, enquanto as violncias representaram 5,7%. As demais causas externas, excluindo acidentes e violncias,
representaram: sequelas de causas externas (3%), complicaes (4%) e
eventos cuja inteno indeterminada (5%). As agresses foram responsveis pela maior parte das internaes decorrentes de violncias
(85%), seguidas por leses autoprovocadas (15%).
Entretanto, apesar dos nmeros alarmantes, ainda desconhecemos a verdadeira magnitude e gravidade desse problema, pois o que se observa
apenas a ponta de um iceberg, que so os casos graves, que foram a bito
ou que geraram hospitalizaes. A violncia domstica e sexual, os maus-tratos que vitimam diariamente crianas, adolescentes, mulheres e idosos, como tambm outras formas de violncia, como o trabalho infantil,
346
Vigilncia de violncias e acidentes no Brasil
o trfico de seres humanos, a violncia no trabalho, a tortura, a violncia

domstica e sexual cometida contra homens e mulheres, dentre outras
violncias, ainda no so dimensionadas em sua magnitude e gravidade.
Portanto, faz-se necessrio ampliar o conhecimento sobre esse problema,
inclusive caracterizando melhor o tipo e o local da violncia e identificando o perfil da vtima e do(a) autor(a) da agresso. Esse desafio se
torna maior em relao s informaes sobre violncia sexual e domstica, onde ainda impera a lei do silncio, o medo, tabus e preconceitos.
Por que vigilncia para causas externas

Quando adotamos o termo vigilncia pensamos em ultrapassar a simples
proposio de estudos e a produo de informaes pontuais; na verdade, propomos que o acompanhamento do agravo e a sua preveno
ocupem um lugar de destaque nos esforos da sade pblica.
A vigilncia um instrumento para

se compreender um problema de
sade (HOLder et al., 2001).
Considerando as mudanas no perfil epidemiolgico dos agravos, em

relao tanto s doenas infecciosas (com o surgimento de novos agentes patognicos) como s no infecciosas, necessrio rever e ampliar
os instrumentos de vigilncia, pois o sistema rotineiro pode no ser suficiente (HAMMANN; LAGUARDIA, 2000).
No Brasil, tradicionalmente, a vigilncia de violncias e acidentes tem
sido feita considerando-se os dados do Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM/DATASUS), que, pela sua qualidade, permite o conhecimento fidedigno dos principais tipos de causas externas que determinam
mortes. Esses dados so rotineiramente analisados e as informaes
divulgadas nas publicaes do Ministrio da Sade (MS). Tambm
feito o monitoramento das informaes das internaes hospitalares por
causas externas realizadas no Sistema nico de Sade (SIH/DATASUS).
As bases, de fcil acesso, so disponibilizadas pelo MS.
Buscando conhecer melhor a magnitude desse grave problema de sade
pblica, o MS, por meio da rea Tcnica de Vigilncia e Preveno
de Violncias e Acidentes da Coordenao de Doenas e Agravos No
Transmissveis (CGDant) do Departamento de Anlise de Situao em
Sade da Secretaria (Dasis) de Vigilncia em Sade (SVS) implantou a
Vigilncia de Violncias e Acidentes (Viva) no mbito do Sistema nico
de Sade (SUS) em agosto de 2006. Essa iniciativa envolveu as trs esfe347
ras de governo, o Ministrio da Sade e secretarias de Sade estaduais

e municipais (SES e SMS) e tem como objetivo final o desenvolvimento
de aes de preveno de violncias e acidentes e de promoo da sade
e da cultura de paz.
A identificao de prioridades
O estabelecimento de um sistema de vigilncia requer a identificao de
prioridades. No caso dos acidentes e das violncias, foram identificados
dois desafios para o sistema de informao:
para saber mais sobre vigilncia
de acidentes e violncias, leia:
Manual de vigilncia das
leses, uma publicao da
Organizao Mundial da sade,
traduzido por Gawryszewski,
Vilma p. secretaria de estado da
sade de so paulo, 2004.
disponvel em: http://ftp.cve.
saude.sp.gov.br/doc_tec/outros/
man_lesoes.pdf.
A proposta da rede de
servios sentinela como
estratgia da vigilncia de
violncias e acidentes,
(GAWrYsZeWsKi, 2007).
Vigilncia de violncias e
acidentes 2006 e 2007/2008 e
2009. disponvel em: www.
saude.gov.br/svs (acessar
publicaes).
Conhecer a dimenso e o perfil desses agravos nas emergncias hospitalares, para ter um quadro mais completo do problema,
identificando as leses de menor gravidade, que no determinam
mortes ou internaes, mas que so responsveis por uma forte
demanda nas emergncias, j costumeiramente abarrotadas;
Captar as agresses que demandam servios de emergncia e

ambulatoriais, bem como outros tipos de violncia que ainda permanecem silenciados no mbito da esfera privada, uma vez que continuam desconhecidas a real magnitude e a gravidade da violncia
sobre a sade da populao brasileira. Isso se agrava quando analisamos a violncia sexual, como estupros e tentativas de estupro, a
explorao sexual, o turismo sexual, ou quando analisamos a violncia domstica e outras formas de violncias interpessoais, como a
violncia psicolgica, da qual o assdio moral um exemplo.
Fazer vigilncia de violncias e acidentes implica coletar dados de vrias

fontes: Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM); Sistema de
Informaes Hospitalares (SIH); Sistema de Informao de Agravos de
Notificao (Sinan); inquritos; boletins de ocorrncia; mdia; dentre
outros. Esses dados so objeto de anlise, produo e difuso de informaes, intervenes, monitoramento e avaliao. Com a necessidade de se
ampliar a vigilncia de causas externas, implantou-se o sistema Viva, em
2006, inicialmente sob o modelo de vigilncia sentinela. O sistema Vigilncia de Violncias e Acidentes em Servios Sentinela implantado no
obedecia exatamente ao mesmo modelo das doenas infecciosas. Atualmente, no pas, a maior parte das doenas sob vigilncia aciona o sistema
quando identificada a suspeita de um caso, em razo da existncia de
medidas profilticas a serem conduzidas para proteger os comunicantes e
impedir o surgimento de novos casos.
348
Para refletir
Quais as principais dificuldades e/ou facilidades observadas no registro de
violncias e acidentes em seu municpio?
Destaca-se que a categoria de causas externas compreende um conjunto

amplo de agravos, com inmeras interfaces com outras disciplinas e
setores. Desse modo, na implantao do Viva no mbito do SUS tambm
existem outras secretarias e reas tcnicas no MS que trabalharam com
determinado tipo de causa ou com grupos especficos e contriburam
com a construo desse sistema de vigilncia, como o caso, por exemplo, da rea tcnica que monitora a violncia contra a mulher e atua em
relao a ela.
Tendo em vista tais necessidades, a Secretaria de Vigilncia em Sade
considerou a estratgia de implantao da Vigilncia de Violncias e Acidentes (Viva), inicialmente em servios sentinela, como uma opo gil
e vivel que apresenta potencial para gerar informaes de qualidade.
O sistema Vigilncia de Violncias e

Acidentes em servios sentinela est
apresentado com detalhes nos
artigos de Gawryszewski e
colaboradores, publicados em 2007
e 2008.
Segundo Waldman (1998), as principais caractersticas da vigilncia em sade

pblica, comuns a qualquer agravo, so:
k
ser simples;
ser contnua;
ter obrigatoriamente trs componentes: a informao; a anlise regular

da informao, com fundamento no conhecimento cientfico; e ampla disseminao da informao analisada.
A partir deste ponto abordaremos os passos do sistema de vigilncia proposto pelo Ministrio da Sade.
O Sistema de Vigilncia de Violncias e

Acidentes do MS
O Viva possibilita conhecer a magnitude e a gravidade das violncias e
identificar a violncia domstica e sexual, que ainda permanece oculta
na esfera do privado, principalmente os maus-tratos e as violncias
(fsica, sexual, psicolgica e negligncia/abandono) perpetrados contra mulheres e homens em todos os ciclos de vida. Esse sistema atende
aos pressupostos legais de obrigatoriedade de notificao das violncias
cometidas contra crianas, adolescentes, mulheres e pessoas idosas.
349
Critrios de seleo dos municpios prioritrios

para implantao do Viva
Para a seleo dos municpios prioritrios, nos quais foi implantado inicialmente, em 2006, o sistema Viva, adotaram-se os seguintes critrios:
k
perfil de morbimortalidade por acidentes e violncias, considerando o ranking das violncias definido com base no SIM/SUS;
matriz de explorao sexual do Programa de Atividades Integradas Referenciais (Pair), definida pela Secretaria de Direitos Humanos (SDH);
municpios prioritrios definidos pela Secretaria Especial de

Polticas para as Mulheres (SPM);
municpios prioritrios definidos pela Secretaria Especial de

Polticas de Promoo da Igualdade Racial (Seppir);
municpios prioritrios definidos pelo Projeto Sentinela, do

Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome (MDS);
municpios prioritrios de preveno de violncias e explorao

sexual definidos pela rea tcnica de Sade da Mulher;
municpios prioritrios para preveno de acidentes de trabalho

e municpios sentinela definidos pela rea tcnica de Sade do Trabalhador;
municpios que tm Ncleo de Preveno da Violncia e Promoo da Sade financiado pelo MS;
municpios com servio de emergncia hospitalar e de referncia

ao atendimento s vtimas de violncia sexual, domstica e outras
violncias;
municpios que participaram do projeto piloto da SVS/MS,

que testou a Ficha de Notificao Compulsria de Violncia contra a Mulher (e outras violncias interpessoais), publicada no DOU
n. 215, de 9 de novembro de 2004;
municpios que participavam do Projeto de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes de Trnsito;
deciso poltica e capacidade tcnica e de gesto.
O processo de implantao em 2006 deu-se por adeso, tendo sido o projeto Viva apresentado para as SES e SMS de capitais e municpios selecionados por ocasio de um seminrio que ocorreu em maro de 2006.
350
Marcos legais
A seguir destacam-se alguns marcos referenciais e legais para a estruturao do Viva no SUS e para a implantao da notificao compulsria
de violncias domstica e sexual e outras violncias:
k
Lei n. 8.069, de 13/7/1990, que instituiu o Estatuto da Criana

e do Adolescente;
Lei n. 10.741, de 1/10/2003, que instituiu o Estatuto do Idoso;
Lei n. 10.778, de 24/11/2003, que instituiu a notificao compulsria de violncia contra a mulher em servios de sade pblicos
e privados. Esta lei foi regulamentada pelo Decreto-Lei n. 5.099 de
03/06/2004;
Lei n. 12.461, de 26/07/2011, que altera a Lei n. 10.741, de

01/10/2003, para estabelecer a notificao compulsria dos atos de
violncia praticados contra o idoso atendido em servio de sade;
Lei n. 12.015, de 07/08/2009, que altera o Ttulo VI da Parte

Especial do Decreto-Lei n. 2.848, de 07/12/1940 Cdigo Penal, e
o art. 1 da Lei no 8.072, de 25/07/1990, que dispe sobre os crimes
hediondos, nos termos do inciso XLIII do art. 5 da Constituio
Federal e revoga a Lei no 2.252, de 01/07/1954, que trata de corrupo de menores;
Plano Nacional de Enfrentamento Violncia Sexual Infantojuvenil, da Secretaria de Direitos Humanos (SDH);
Plano Nacional de Enfrentamento da Violncia Sexual

e/ou Domstica contra a Mulher, da Secretaria de Politicas para as
Mulheres (SPM);
k
Plano de Ao para o Enfretamento da Violncia Contra a Pessoa Idosa, da Secretaria de Direitos Humanos (SDH);
Portaria GM/MS n. 737, de 16/05/2001, que institui a Poltica

Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias;
Portaria MS n. 1.968, de 25/10/2001, que implantou a notificao compulsria de violncia contra crianas e adolescentes;
Portaria GM/MS n. 936, de 19/05/2004, que implantou a Rede

Nacional de Preveno de Violncia e Promoo da Sade e criou os
ncleos de Preveno de Violncia e Promoo da Sade;
Portaria GM/MS n. 777, de 28/04/2004, que implantou a notificao compulsria de agravos sade do trabalhador;
351
Portaria GM/MS n. 2.406, de 05/11/2004, que implantou a

notificao compulsria de violncia contra a mulher;
Portaria GM/MS n. 687, de 30/06/2006, que instituiu a Poltica

Nacional de Promoo da Sade;
Portaria GM/MS n. 1.876, de 14/8/2006, que instituiu as Diretrizes Nacionais para a Preveno do Suicdio;
Portaria GM/MS n. 1.356, de 23/06/2006, que repassou recursos financeiros para as secretarias de sade para a implantao do
Viva e a realizao do Viva Inqurito;
Portaria GM/MS n. 1.384, de 12/06/2007, e Portaria n. 1.316,

de 24/06/2009, que repassou recursos financeiros para a realizao
do Viva Inqurito 2007 e 2009, respectivamente;
Portaria GM/MS n. 2.472, de 31/08/2010, que definiu as terminologias adotadas na legislao nacional, conforme disposto no
Regulamento Sanitrio Internacional 2005 (RSI 2005), a relao
de doenas, agravos e eventos em sade pblica de notificao
compulsria em todo o territrio nacional e estabeleceu fluxos,
critrios, responsabilidades e atribuies dos profissionais e dos servios de sade. Nessa portaria constam todos os agravos e todas as
doenas de notificao compulsria no Pas, incluindo a notificao
das violncias domstica, sexual e/ou autoprovocada em servios
sentinela;
Portaria GM/MS n. 104, de 25/01/2011, que incluiu na relao

de doenas e agravos de notificao compulsria a violncia domstica e sexual e/ou outras violncias. Essa portaria universalizou a
notificao compulsria de violncias no SUS.
Componentes do sistema Viva

Esse sistema faz parte da vigilncia de causas externas e composto por
dois componentes:
1. vigilncia sentinela, que a vigilncia de violncias e acidentes em
emergncias hospitalares e servios de referncia para violncias e que
realizada por meio de inquritos ou estudos transversais;
2. vigilncia contnua, que a vigilncia das violncias sexual e domstica
e/ou outras violncias interpessoais ou autoprovocadas em servios de
sade e que realizada por meio da notificao compulsria de violncias
352
e atende s exigncias legais de notificao da violncia contra crianas,

adolescentes, mulheres e idosos. A coleta universal e contnua.
A seguir abordaremos com detalhes cada uma dessas vigilncias.
Vigilncia sentinela
Conceitos
O termo sentinela tem sido usado em duas situaes. A primeira delas
o evento sentinela, termo adotado por Rutstein et al. (1976) como um
dos mtodos para vigilncia em sade, constituindo-se como sistema
de alerta em relao a situaes indesejveis e possibilitando o monitoramento de servios e sistemas de sade. Nesses casos, o evento sentinela pode ser considerado um indicador de qualidade. A ocorrncia dos
eventos sentinela serve de alerta aos profissionais da sade a respeito de
agravos prevenveis, incapacidades ou bitos possivelmente associados
m qualidade de servios ou intervenes.
A segunda aplicao do termo refere-se aos servios sentinela. Muito
difundidos em alguns pases da Europa, tm por finalidade obter informaes relativas incidncia e a aspectos mais importantes do comportamento de determinados eventos adversos sade (WALDMAN, 1998).
A grande limitao desse tipo de fonte de informao no garantir a
representatividade e a generalizao de dados. Entre as vantagens, est
o baixo custo operacional e a possibilidade de aumento da qualidade das
informaes.
O propsito do estabelecimento da vigilncia de acidentes e violncias
em hospitais e servios sentinelas possibilitar o acesso s informaes
acerca das causas externas ainda pouco conhecidas, de alta prevalncia
e de impacto na sade das pessoas.
Para a escolha dessa metodologia foram consideradas as dificuldades
inerentes coleta universal de informaes relativas morbimortalidade decorrentes desses agravos, tais como exigir um grande nmero de
locais de notificao, necessitar da cooperao de considervel nmero
de pessoas, ser significativamente onerosa e requerer um grande esforo
de coordenao. Esses limites levaram opo pela implantao da vigilncia sentinela.
353
Entre as vantagens dessa proposta podem ser citadas:

k
Qualidade da informao A adeso dos profissionais da sade

costuma ser um ponto crtico da qualidade dos sistemas de notificao. Por isso, o aprimoramento e a formao das equipes, com o
objetivo de reforar a importncia da notificao, devem ser previstos para que tenhamos a resposta esperada. A implantao em
um nmero menor de unidades permite aprofundar a formao e
o acompanhamento do sistema, assim como facilita a superviso
regular das equipes responsveis por essa informao, resultando
em maior confiabilidade dos dados.
Implantao mais rpida Um sistema universal consome

muito tempo at que muitos profissionais o conheam. Os servios
sentinela possibilitam tanto a implantao quanto o conhecimento
mais imediato dos resultados.
Agilidade no aprimoramento do sistema A avaliao um

componente primordial de qualquer sistema de informao. Tratando-se de um sistema novo, ele deve ser avaliado para incorporar as possveis mudanas que se fizerem necessrias no decorrer
do processo, ou mesmo incluir novas variveis, se for o caso. Um
nmero menor de servios permite no s a implantao mais
rpida, mas tambm agilidade na anlise das informaes e na realizao de possveis ajustes.
Entre as desvantagens dessa proposta pode ser citada a dificuldade para

a generalizao de dados, pois as informaes no so representativas
do municpio ou do estado, portanto no h possibilidade de construo
de taxas.
Mesmo nos Estados Unidos, que destinam muitos recursos aos sistemas
de informaes, no realizada a coleta universal dos dados acerca dos
atendimentos decorrentes de acidentes e violncias realizados nas emergncias. As informaes oficiais divulgadas so uma estimativa nacional
realizada a partir de uma amostra representativa de hospitais para o pas
(BROWSON; REMINGTON; DAVIS, 1993).
Waldman (1998) salienta que atualmente existe uma tendncia, principalmente em pases desenvolvidos, a usar com maior frequncia, mesmo
para doenas infecciosas, sistemas de vigilncia cujas informaes so provenientes de laboratrios e hospitais, em vez da notificao de doenas.
354
Vigilncia sentinela no SUS Viva Inqurito

No Brasil, a experincia que foi conduzida pela Secretaria de Estado da
Sade de So Paulo (SES/SP), em 2005, em algumas emergncias selecionadas mostrou ser possvel a realizao dessa coleta. A experincia da
SES/SP (GAWRYSZEWSKI et al., 2006) concluiu que obter informaes
em servios sentinela gera ganhos em termos de informaes relevantes,
que podem ser utilizadas para a implantao de estratgias de preveno
de violncias e de promoo da sade.
O levantamento foi iniciado em trs emergncias hospitalares selecionadas por serem referncias de atendimento em suas reas geogrficas.
Entre os resultados encontrados foram verificadas diferenas em relao
s anlises provenientes das informaes de mortalidade e de internaes, tais como a demonstrao do grave problema dos acidentes com
motociclistas, crianas demandando alta proporo de atendimentos,
identificao de problemas ocultos, como a constatao de que a residncia um importante local de ocorrncia de leses. Essa experincia
de So Paulo contribuiu com a construo do Viva pelo MS em mbito
nacional, no ano de 2006, em seu componente de vigilncia sentinela.
portanto, no mbito do SuS, a vigilncia Sentinela realizada por meio de inquritos, que so estudos transversais realizados num determinado perodo pr-definido em servios de urgncia e emergncia, denominados de servios sentinela, que so definidos pelas SES e SMS e pactuados com o MS
(gAWrYSZEWSKI et al., 2006). Esses locais so selecionados mediante critrios
previamente institudos que possam garantir a obteno de informaes. Alm
de apoiarem a vigilncia de acidentes e violncias, so mais facilmente coordenveis. Os servios sentinela incluem: pronto-socorro, servios de referncia
para violncias, unidades de pronto atendimento (upA), maternidades, dentre
outros que so porta de entrada para o atendimento de violncias e acidentes.
Essa vigilncia sentinela, denominada de Viva Inqurito pelo MS

(GAWRYSZEWSKI et al., 2006), tem como objetivos especficos: descrever o perfil dos atendimentos por violncias e acidentes atendidos
em unidades de urgncia e emergncia sentinela, produzir anlises de
tendncia das violncias e dos acidentes e subsidiar polticas pblicas de
enfrentamento.
Trata-se de estudo descritivo, de corte transversal, cujos dados so coletados no perodo de trinta dias consecutivos. Considerando o volume de
355
atendimento em algumas emergncias, a coleta por amostra e realizada entre os meses de setembro e novembro.
Foram considerados elegveis para a realizao da pesquisa os municpios que fizeram adeso ao projeto Viva e em conformidade com critrios pr-definidos. Essa pesquisa foi realizada nos anos de 2006, 2007,
2009 e 2011 (BRASIL, 2009) (a partir de 2007, passou a ser realizada de
dois em dois anos). O instrumento de coleta de dados a Ficha de Notificao de Acidentes e Violncias em Servios de Urgncia e Emergncia.
Para a entrada dos dados utilizou-se o software Epi Info Windows, do
CDC-Atlanta, adaptando-o (Viva Epi Info).
Critrios de seleo dos servios sentinela de violncias e

acidentes
Critrios gerais
k
a unidade deve estar localizada em municpio prioritrio,

definido pela CGDant/Dasis/SVS, em articulao com secretarias
estaduais e municipais de sade, a partir dos critrios para seleo
de municpios prioritrios e contemplando condies capazes de
potencializar o desempenho desses servios;
a unidade deve demonstrar interesse em participar do sistema;
a unidade deve estar estruturada para desenvolver essa atividade e dotada de equipe mnima, alm dos profissionais que prestam assistncia.
Critrios especficos
k
a unidade deve ser de referncia para atendimento s pessoas

vtimas de acidentes, contando com setores de urgncia/emergncia (hospitais, pronto-socorro);
a unidade deve ter, preferencialmente, ncleo de vigilncia

epidemiolgica j estabelecido, como, por exemplo, o Ncleo de
Vigilncia Epidemiolgica Hospitalar (NVH);
a unidade de referncia para ateno s pessoas em risco ou

situao de violncia sexual, domstica e outras violncias interpessoais ou autoprovocadas deve contar com equipe multiprofissional;
servios de sade de referncia para ateno s mulheres, crianas e adolescentes e pessoas idosas em situao de violncia domstica, sexual e outras violncias;
356
esses servios devem estar articulados com a rede de ateno e

proteo social.
Pactuao e construo de parcerias

A construo de parcerias e pactos elemento essencial para o sucesso
de um sistema novo de vigilncia. No caso das aes de vigilncia e de
preveno de acidentes e violncias isso ainda mais importante, uma
vez que a sua implantao geralmente exige cooperao e esforos de
pessoas de diferentes instituies e setores. Entendemos parceria como
um processo em que um conjunto de organizaes, instncias ou pessoas trabalham juntas para atingir um objetivo comum.
importante contar com o conhecimento de profissionais de vrias
reas, de forma integrada, para desenvolver solues efetivas e eficientes para problemas especficos relacionados aos acidentes e s violncias.
vrios pontos importantes no desenvolvimento e na manuteno das parcerias devem ser levados em conta para assegurar que a aliana seja a base do sucesso da
implementao de um ou mais programas (BrOWSON; rEMINgtON; DAvIS, 1993):
k
compromisso da agncia mais importante;
existncia de um grupo central de planejamento efetivo;
recrutamento planejado dos parceiros;
papis claramente definidos para os membros da equipe;
objetivos formalmente estabelecidos e pactuados;
participao e compromisso dos parceiros;
implantao bem-sucedida de um projeto piloto.
Para conseguir implantar esse projeto com xito, o Ministrio da Sade

realizou seminrios e encontros, para os quais foram convidados os
representantes de secretarias municipais e estaduais e de universidades das cinco regies do Brasil. Nesses seminrios foram discutidas a
viabilidade e as estratgias de operacionalizao da proposta (parceiros
potenciais, dificuldades e facilidades para a implantao e pactos a serem
feitos). Em tais encontros foi recomendado que a seleo dos servios
fosse realizada em conjunto com as secretarias estaduais e municipais de
sade, conforme os fluxos locais de atendimento, a distribuio geogrfica, a existncia de centros de referncia, entre outros critrios.
357
Para refletir
se voc fosse implantar um novo sistema de vigilncia para os acidentes e
violncias na sua regio, quem seriam seus parceiros?
Voc pode ampliar seus

conhecimentos sobre o
assunto, lendo a Agenda de
vigilncia, preveno e controle
dos acidentes e violncias
(seMinriO nACiOnAL de
ViGiLnCiA de dAnt e
prOMOO dA sAde, 2005).
Em suma, importante ressaltar que o estabelecimento de um sistema

de vigilncia para acidentes e violncias em servios de emergncia e
em servios de referncia tem um propsito mais abrangente do que
o de produzir informaes. Esses servios so especialmente relevantes
na deteco de casos de agresses contra grupos especficos, tais como
mulheres e crianas (DESLANDES, 1999). Os profissionais que l trabalham encontram-se numa posio especial para ajudar e encaminhar
aqueles que esto sob risco e proporcionar subsdios para a organizao
de propostas de preveno de agravos e promoo da sade.
Vigilncia contnua
No mbito do SUS essa modalidade de vigilncia tambm foi implantada
a partir de 1 de agosto de 2006, inicialmente tambm em servios sentinela para violncias (centros de referncia para violncias, centros de
referncia para DST/Aids, ambulatrios especializados, maternidades,
dentre outros) de 39 municpios selecionados.
No segundo semestre de 2008 essa vigilncia comeou a ser expandida,
com o incio do processo de universalizao da notificao para outros
servios de sade, que no somente os servios sentinela, bem como a
expanso da notificao para outros municpios. Esse processo tem sido
feito de forma gradual, mas articulado com a rede de ateno e proteo
s pessoas em situao de violncias e suas famlias.
O instrumento de coleta da vigilncia contnua a Ficha de Notificao/
Investigao de Violncia Domstica, Sexual e/ou outras Violncias.
A entrada de dados no perodo de 2006 a 2008 tambm foi por meio do
software Epi Info Windows, adaptado do CDC-Atlanta; a partir do segundo
semestre de 2008 a digitao dos dados passou a ser feita no Sistema de
Informao de Agravos de Notificao (Sinan), de forma, ainda, a validar o
sistema, sendo feita nos municpios inicialmente selecionados.
Em 2011, com o objetivo de atender legislao vigente e de garantir a
ateno e a proteo s pessoas em situao de violncias, o MS universalizou a notificao de violncias domstica e sexual e outras violncias para
todos os servios de sade no pas, incluindo-a na relao de doenas e
358
agravos que so registrados no Sinan. Essa universalizao foi instituda por

meio da Portaria GM/MS n. 104, de 25 de janeiro de 2011 (BRASIL, 2011).
A vigilncia contnua, tambm denominada no MS de viva Sinan, tem como objetivos: descrever o perfil dos atendimentos em unidades de sade de violncias
domstica e sexual e/ou outras violncias autoprovocadas; caracterizar o perfil
das vtimas e dos autores(as) de agresso; tipificar as violncias; intervir sobre os
casos, articulando e integrando a vigilncia e a notificao com a rede de Ateno e de proteo s vtimas de violncias e suas Famlias, garantindo-se, assim,
ateno integral e humanizada, proteo e o respeito dos direitos humanos.
Quais as situaes so objeto de notificao?

Os profissionais de sade devero notificar qualquer caso suspeito ou
confirmado com o preenchimento da Ficha de Notificao/Investigao
de Violncia Domstica, Sexual e/ou outras Violncias. As situaes que
so objeto de notificao por esses profissionais so:
k
violncia domstica/intrafamiliar cometida contra homens e

mulheres, independentemente da faixa etria e da natureza da violncia (fsica, sexual, negligncia/abandono, psicolgica);
violncia sexual cometida contra homens e mulheres, independentemente da faixa etria e do tipo (estupro, explorao sexual,
assdio moral, pedofilia, outros);
tentativas de suicdio de homens e mulheres, de qualquer faixa

etria;
trfico de pessoas (homens e mulheres), de qualquer faixa etria;
interveno legal feita por agentes da lei, no exerccio da profisso, contra homens e mulheres, de qualquer faixa etria (para o
MS, a interveno legal tambm includa na categoria agresses);
as outras violncias que so objeto de notificao so todas as

formas de violncia, seja domstica/intrafamiliar ou no, que so
cometidas contra crianas, adolescentes, mulheres e pessoas idosas, em conformidade com as situaes definidas por lei - Estatuto da Criana e do Adolescente(ECA), Estatuto do Idoso, Lei n.
10.778/2003.
A notificao permite que se conheam as formas de violncia e o perfil das vtimas e dos autores da agresso e tem sido um instrumento
de organizao dos servios de sade para o atendimento adequado e
359
humanizado s vtimas de violncias, com a implantao e implementao das redes de ateno e proteo, assim como para o desenvolvimento de aes de preveno e promoo da sade e cultura de paz. Ela
est em conformidade com as polticas nacionais de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias (BRASIL, 2001) e de Promoo
da Sade (BRASIL, 2006).
No mbito do SuS a notificao tambm compulsria quando da suspeita ou
confirmao de violncia domstica/intrafamiliar, sexual, tentativa de suicdio,
trfico e interveno legal cometidos contra homens adultos, apesar de no
existir uma legislao especfica. Em outras situaes, que no as citadas, as
violncias praticadas contra homens adultos no so objeto de notificao.
Quem deve notificar

Qualquer profissional de sade, seja de nvel superior ou no, obrigado a fazer essa notificao nas situaes de violncias cometidas contra crianas, adolescentes, mulheres e pessoas idosas.
Destaca-se que o profissional de sade das ESF tem um papel estratgico
na identificao e notificao dos casos de violncia, pois muitas vezes
eles so os primeiros a ter acesso situao de violncia, em funo da
entrada dessa equipe no domiclio do idoso, assim como por meio da
histria e do exame clnico realizado em uma unidade de sade.
A notificao dever ser preenchida em duas vias, devendo uma delas
ficar na unidade de sade e a outra, encaminhada para a vigilncia epidemiolgica do municpio, seguindo os fluxos e a rotina do Sinan; a
SMS envia os dados consolidados a partir da notificao individual para
a vigilncia epidemiolgica da SES, que, por sua vez, os envia para a
CGDant/SVS/MS.
Para refletir
na implantao da notificao compulsria de violncias domstica e sexual e
outras violncias em seu municpio, quem voc envolveria nas capacitaes?
Comunicao aos conselhos

Salienta-se que, de acordo com a legislao vigente, nas situaes de violncia cometida contra crianas e adolescentes, o profissional de sade
ou da educao dever, obrigatoriamente, fazer uma comunicao ao
Conselho Tutelar da Criana e do Adolescente, de acordo com o ECA.
360
Nas situaes de violncia contra pessoas idosas dever ser feita uma
comunicao para a autoridade policial, o Ministrio Pblico, o Conselho Municipal do Idoso, o Conselho Estadual do Idoso ou o Conselho
Nacional do Idoso, em conformidade com o Estatuto do Idoso.
Vale salientar que a notificao de violncias no se trata de uma denncia, mas um instrumento de vigilncia epidemiolgica e de garantia de
direitos, na medida em que aciona a rede de ateno e proteo.
Resultados esperados com o Viva

Os resultados esperados do referido processo devem ser estabelecidos
j no planejamento do sistema de vigilncia e pactuados com todos os
parceiros. Nesse caso, esperamos que o sistema contribua tanto para a
produo de conhecimento epidemiolgico, que pode ser utilizado para
polticas de preveno e promoo, quanto na avaliao de sua operacionalizao, para identificar aspectos que devam ser aprimorados.
Assim, importante considerar:
k
monitoramento da morbidade e da mortalidade associadas aos

acidentes e s violncias;
implementao das aes de vigilncia, preveno e controle de

acidentes e violncias em articulao intra e intersetorial;
avaliao das aes implementadas para a reduo da morbimortalidade por acidentes e violncias;
avaliao das diferentes estratgias de implantao;
integrao e validao das informaes;
avaliao do potencial de informao das fontes notificadoras e

da qualidade das informaes coletadas.
Finalizando...
Com o sistema de Vigilncia de Violncias e Acidentes (Viva), o Ministrio da Sade espera:
k
caracterizar o perfil das pessoas vtimas de violncia domstica,

sexual e outras violncias interpessoais ou autoprovocadas que so
atendidas nos servios sentinela;
caracterizar o perfil das pessoas vtimas de acidentes que so

atendidas nos servios sentinela;
361
conhecer o perfil dos autores(as) da agresso;
descrever o perfil dos atendimentos decorrentes das violncias

(interpessoais ou autoprovocadas) e dos acidentes (de trnsito, quedas, queimaduras, intoxicaes, dentre outros) em unidades sentinela de urgncia/emergncia e outros servios de referncia para
violncias;
dimensionar a demanda por atendimentos por causas externas

em servios sentinela de urgncia/emergncia e outros servios;
caracterizar os eventos decorrentes dos acidentes e das violncias de menor gravidade que no geraram internao ou levaram
ao bito;
revelar a violncia domstica, sexual e outras formas de violncias interpessoais e autoprovocadas;
atender legislao vigente quanto obrigatoriedade da notificao compulsria: Estatuto da Criana e do Adolescente Lei
8.069/1990, que institui a notificao compulsria de violncia
contra crianas e adolescentes; Estatuto do Idoso Lei 10.741/2003
e Lei 12.461/2011, que institui a notificao compulsria de violncia contra pessoa idosa; e Decreto Federal n. 5.099, de 3 de junho
de 2004, que regulamenta a Lei n. 10.778, de 24 de novembro de
2003, que institui a notificao compulsria de violncia contra a
mulher;
para saber mais visite o site da

secretaria de Vigilncia em
sade do Ministrio da sade e
acesse a pgina da Vigilncia
de doenas e Agravos no
transmissveis (CGdant) em
www.saude.gov.br/svs.
produzir anlises de tendncia das violncias e acidentes;
produzir indicadores de monitoramento e avaliao de polticas,

programas e projetos de enfrentamento das violncias e de promoo da sade e da cultura de paz;
utilizar a informao na definio de polticas pblicas de preveno, ateno, proteo e promoo da sade e da cultura de paz.
Referncias
BrAsiL. Lei n. 10.741, de 1 de outubro de 2003. dispe sobre o estatuto do idoso e d outras
providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, dF, 3 out. 2003.
BrAsiL. Lei n. 12.461, de 26 de julho de 2011. Altera a Lei n. 10.741, de 1de outubro de 2003, para
estabelecer a notificao compulsria dos atos de violncia praticados contra o idoso atendido em
servio de sade. Dirio Oficial da Unio, Braslia, dF, 27 jul. 2011.
BrAsiL. Ministrio da sade. Poltica Nacional de Promoo da Sade. Braslia, dF, 2006.
362
BrAsiL. Ministrio da sade. portaria GM/Ms n. 104, de 25 de janeiro de 2011. define as terminologias
adotadas em legislao nacional, conforme o disposto no regulamento sanitrio internacional 2005
(rsi 2005), a relao de doenas, agravos e eventos em sade pblica de notificao compulsria em
todo o territrio nacional e estabelece fluxo, critrios, responsabilidades e atribuies aos profissionais
e servios de sade. Dirio Oficial da Unio, Braslia, dF, 26 jan. 2011.
BrAsiL. Ministrio da sade. portaria GM/Ms n. 737, de 16 de maio de 2001, que institui a poltica
nacional de reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia,
dF, 18 maio 2001.
BrAsiL. Ministrio da sade. portaria GM/Ms n. 936, de 19 de maio de 2004. dispe sobre a
estruturao da rede nacional de preveno da Violncia e promoo da sade e a implantao e
implementao de ncleos de preveno Violncia em estados e Municpios. Dirio Oficial da Unio,
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364
17. Diagnstico situacional

da violncia
Cludia Arajo de Lima, Edinilsa Ramos de Souza,

Maria Ceclia de Souza Minayo e Suely Ferreira Deslandes
Neste captulo apresentamos o passo a passo da realizao de um diagnstico situacional, com etapas que exigem conhecimento tcnico e
outras que devem buscar o compartilhamento social.
Um diagnstico situacional constitui a base essencial para qualquer
avaliao de um determinado quadro ou processo social ou sanitrio.
Conhecer em profundidade uma situao problemtica e os recursos
para enfrent-la estratgico para o planejamento e para a gesto. Um
diagnstico sobre a situao de violncias e acidentes visa descrever um
quadro amplo, da forma mais detalhada possvel:
1. a situao de morbimortalidade por acidentes e violncias numa
determinada localidade e seu impacto na sade;
2. as propostas de enfrentamento que esto atuantes nessa mesma localidade, de modo a dar conta dos xitos e das dificuldades do sistema de
sade para atuao diante da questo.
Em outros termos, o diagnstico tem por objetivo responder como violncias e acidentes afetam a sade das pessoas de diferentes sexos, gnero,
faixas etrias, etnias/raas, moradoras deste ou daquele bairro ou regio
da cidade, pertencentes a este ou quele grupo social, includas em certo
processo de trabalho ou desempregadas. Procura saber o quanto essas
violncias e acidentes afetam os servios de sade e dele demandam
distintos tipos de atendimentos, desde o fundamental cuidado mdico
voltado ao reparo das leses e dos traumas at a necessidade por ateno
psicolgica, social, de reabilitao, de orientao jurdica, entre outras.
365
Em contrapartida, um diagnstico bem-feito busca conhecer tambm

quais as iniciativas existentes, as parcerias que j so feitas para atender as vtimas e para prevenir essas violncias, os acidentes e seus respectivos agravos. conhecer como esses programas e servios atuam e
que pblicos-alvos privilegiam. buscar compreender a histria dessas iniciativas, resgatando as motivaes dos atores e seu contexto de
institucionalizao. detectar quais so os avanos e as lacunas dessas
propostas.
Diagnstico, como entendemos,
no constitui uma sentena ou uma
auditoria. ele se configura como
uma anlise que leva em conta as
condies gerais disponveis de
infra-estrutura, de recursos materiais
e de conhecimentos, de planejamento e
de apoio institucional existentes.
Buscamos compreender as causas de
determinadas situaes. Um
diagnstico situacional reflete ainda
criticamente sobre a qualidade das
informaes que foram usadas e
sobre as informaes que no esto
disponveis.
Uma determinada cidade pode, por exemplo, ter alta taxa de mortalidade e morbidade por acidentes envolvendo motofretistas (os motoboys)
e nenhum programa voltado para essa categoria profissional. Pode apresentar um considervel nmero de atendimentos nos pronto-socorros
de crianas e adolescentes que sofrem maus-tratos fsicos, psicolgicos
e sexuais, e s possuir servios voltados para o atendimento das vtimas
de explorao e abuso sexual. Pode somente privilegiar a ateno s vtimas e no incluir o atendimento aos seus familiares, desconsiderando a
dinmica familiar. Essa fase do diagnstico, em suma, pondera sobre o
que tem sido feito, como tem sido feito e o que falta fazer.
Por sua vez, o processo diagnstico tem um carter eminentemente
estratgico. Isso significa que esse tipo de pesquisa est comprometido
com respostas atuais e futuras do sistema, buscando o aperfeioamento
das aes em favor das pessoas em situao de acidentes e violncias.
Significa dizer que esse conhecimento produzido precisa ser colocado
em benefcio da construo de respostas mais efetivas. A partir dele se
esperam esforos para, ao mesmo tempo, detectar avanos, apontar
limites e propor novos rumos.
Por isso, a reflexo diagnstica parte de uma viso crtica e reflexiva da
ao, incluindo o dilogo com interlocutores que atuam nessa rea, com
os dados disponveis e com a bibliografia pertinente. O ideal que o
diagnstico seja realizado de forma participativa e que o maior nmero
de instituies e pessoas sejam entrevistadas, de modo que cada uma
possa expor suas dificuldades nas linhas de atuao, bem como suas
potencialidades; ou seja, aquilo que realiza ou que tem como compromisso, como misso institucional.
Entendemos, didaticamente, que um diagnstico sobre a violncia precisaria minimamente cumprir duas etapas distintas e complementares:
366
Diagnstico situacional da violncia
1. diagnstico da distribuio e da qualificao dos acidentes e violncias

naquela populao e seu impacto na constituio de demandas para o
setor sade;
2. mapeamento e anlise crtica das iniciativas de atendimento s vtimas e daquelas voltadas para a preveno.
Etapa 1
O diagnstico situacional comea pela elaborao do perfil epidemiolgico sobre os acidentes e violncias da localidade, visando responder
a questes fundamentais como: quais as formas mais frequentes de
acidentes e violncias, quais os grupos populacionais mais afetados por
esses eventos e a que perodo de tempo essas informaes se referem.
Outro ponto fundamental definir se estamos querendo diagnosticar a
mortalidade ou a morbidade.
O passo seguinte ser identificar que fontes de dados podero ser consultadas ou acessadas, a fim de conseguir as informaes desejadas. Tradicionalmente, o setor sade tem trabalhado com dois grandes bancos
de dados nacionais: um sobre a mortalidade Sistema de Informaes
sobre Mortalidade (SIM) , cujo instrumento bsico a Declarao de
bito (DO); e outro sobre a morbidade Sistema de Informaes sobre
Hospitalizaes (SIH) , que lana mo dos dados das Autorizaes de
Internaes Hospitalares (AIH).
Esses bancos de dados constituem as estatsticas oficiais do pas, dos estados e municpios sobre a situao de mortalidade e de morbidade da
populao. O uso de instrumentos padronizados de registros a DO e a
AIH em todo o territrio nacional permite que estudos comparativos
sejam realizados.
Conforme j discutido no Captulo 5,

parte i deste livro, cabe lembrar que,
do ponto de vista da mortalidade, o
setor sade trabalha com os acidentes
e violncias sob a denominao de
causas externas de morbidade e
mortalidade (Captulo 20 da Cid-10).
para a morbidade, esses eventos
assumem a designao de leses,
envenenamentos e algumas outras
consequncias de causas externas
(Captulo 19 da Cid-10) (OrGAniZAO
MUndiAL dA sAde, 1996).
Mais detalhes sobre esses sistemas
podem ser encontrados no Captulo 14
deste livro. preciso estar atento
para a qualidade de tais
informaes, conforme destacado no
referido Captulo.
Alm dessas, podem existir outras fontes de dados sobre acidentes e

violncias estruturadas ou no, informatizadas ou manuais, das quais
possvel se lanar mo para complementar os dados necessrios ao
diagnstico. Assim, podem ser usados dados dos registros de unidades de
sade, como as emergncias hospitalares e os servios especializados no
atendimento s vtimas de violncia, dados do Samu, Sistema Integrado
de Atendimento ao Trauma e Emergncia (Siate) ou Grupamento de
367
Socorro de Emergncia (GSE), entre outras fontes. Tambm podem ser

considerados dados de instituies de outros setores, como os Registros
de Ocorrncias Policiais (ROs), informaes geradas nos departamentos
de trnsito e registros de rgos de proteo, como conselhos tutelares e
delegacias especiais, por exemplo. As organizaes no governamentais
costumam ser fontes de informao sobre determinados grupos sociais
especficos: mulheres, homossexuais, negros etc. O que importa que
o diagnstico possa abrir o leque de opes que sirva como base para
construir o perfil epidemiolgico local dos acidentes e violncias.
Para refletir
Considerando a realidade de seu trabalho, h um perfil epidemiolgico sobre
os acidentes e violncias, mesmo que precrio? Como, quando e por quem
foi feito?
Uma vez definidos o ano ou perodo para o qual desejamos realizar o diagnstico situacional e as fontes a serem pesquisadas, comentamos sucintamente algumas das anlises que podem ser feitas com este objetivo.
Identificao da magnitude e do impacto dos

k
Qual o nmero de mortes por causas externas e de internaes

por leses e envenenamentos ocorridas no municpio em determinado ano ou perodo de tempo?
Qual a posio ocupada pelas causas externas no obiturio geral

da populao e que lugar os acidentes e violncias ocupam entre as
causas de internaes hospitalares?
Qual o percentual de mortes por causas externas entre todos

os bitos ocorridos na populao, em determinado ano ou perodo
de tempo? Do mesmo modo, qual o percentual de internaes por
leses e envenenamento em relao a todas as hospitalizaes realizadas em um ano ou perodo?
Mensurao dos riscos de morrer ou adoecer por acidentes e

violncias
recordando conceitos: para lembrar o
que risco ou chance de morrer ou de
adoecer por acidentes e violncias,
consulte o Captulo 5 da parte i.
368
Para identificar os riscos da populao do seu municpio, vamos considerar e calcular alguns dos indicadores mais usados.
Coeficiente de mortalidade por causas externas em um perodo

permite analisar a tendncia desses eventos ao longo do tempo: se
o risco est crescendo, permanece estvel ou diminui.
Coeficiente de mortalidade por causas externas, segundo sexo

e faixas etrias avalia os riscos de grupos e fases de vida mais
submetidos a esses agravos letais.
Coeficiente de mortalidade por causas externas especficas

acidentes de trnsito, quedas, afogamentos, agresses, leses auto-infligidas, entre outras causas. Por meio desse indicador, possvel
analisar quais os maiores riscos entre os subgrupos especficos de
acidentes e violncias.
Esses coeficientes podem ser detalhados em funo daquilo que o profissional/gestor deseja aprofundar, a fim de conhecer melhor sua realidade
e, a partir da, desenvolver aes de controle e preveno.
Todos os coeficientes podem ser tambm calculados para a morbidade,
seja ela relativa s internaes hospitalares, aos atendimentos em unidades ambulatoriais de sade ou outros registros desses eventos no letais.
Constituio de demandas para o setor sade

Uma vez realizada a anlise epidemiolgica dos dados, importante que
o gestor tenha uma ideia sobre como est estruturado em seu municpio
o atendimento s vtimas. A infra-estrutura de servios suficiente em
nmero, recursos, equipamentos e pessoal, para atender as demandas
geradas pelos acidentes e violncias?
importante detalhar essa anlise de acordo com as demandas especficas, conforme os exemplos a seguir.
Exemplo 1
A anlise diagnosticou que o municpio tem elevada ocorrncia de acidentes de
trnsito. importante que o gestor faa uma avaliao checando os seguintes
tpicos:
k
Existem servios suficientes e adequados para o atendimento pr-hospitalar, hospitalar e de reabilitao a essas vtimas?
Quantos leitos hospitalares seriam suficientes para atender esses casos?
369
De quantos profissionais o municpio dispe para atender os casos de

acidentes e violncias e de quantos precisaria para ter as equipes multidisciplinares que esses casos requerem?
H oferta de rteses, prteses, cadeiras de roda para os que se tornarem

incapacitados? Quantos desses equipamentos o municpio precisa adquirir
e disponibilizar para os pacientes?
Existem aes no municpio voltadas para a preveno dos acidentes

de trnsito? Que aes seriam necessrias para isso? Quem poderia desenvolv-las? De que forma?
O setor sade busca integrar as aes dirigidas ao trnsito com outros

setores da sociedade? Que setores poderiam ser envolvidos? Com quais
estratgias?
Exemplo 2
O diagnstico identificou que h grande ocorrncia de acidentes e eventos violentos em determinada rea do municpio. O gestor precisa ter as seguintes informaes:
k
Existem servios que possam realizar o atendimento s vtimas nessa

rea?
Que servios precisariam ser criados e implantados para diminuir os

altos ndices de acidentes e violncia naquele local?
Que aes de preveno o setor sade poderia desenvolver ali?
Que aes fora do setor sade precisariam ser desenvolvidas para

melhorar a qualidade de vida daquela rea?
Exemplo 3
k
A anlise epidemiolgica constatou que a grande vtima da violncia

naquele municpio o jovem. A partir desse conhecimento, o gestor deve
questionar:
H aes de preveno aos acidentes e violncias especialmente dirigidas a esse grupo populacional? Que aes seriam necessrias?
Existe no municpio nmero suficiente de servios e de leitos hospitalares para o atendimento ao jovem?
H equipes treinadas e suficientes para desenvolver aes de preveno,

de ateno e de recuperao e reabilitao desses jovens? Que treinamentos e capacitaes poderiam ser oferecidos aos profissionais?
k
370
Esses e outros questionamentos servem para ajustar a estrutura e a organizao do setor sade s demandas geradas pelos acidentes e violncias.
Trata-se de um exerccio que serve ao planejamento e administrao
e pode ser pensado como aes de curto, mdio e longo prazos, com o
estabelecimento de metas a serem alcanadas. Pode, em ltima instncia, ser uma ferramenta de grande valia para a gesto.
Etapa 2
Para a elaborao de um diagnstico das iniciativas para a preveno
e para o atendimento s vtimas dos acidentes e violncias, tomamos
como norte o que preconizado pela Poltica Nacional de Reduo de
Morbimortalidade por Acidentes e Violncias, do Ministrio da Sade
(BRASIL, 2001).
A poltica tem sete diretrizes principais:
1. Promoo e adoo de comportamentos e de ambientes saudveis;
2. Monitorizao da ocorrncia de acidentes e de violncias;
3. Sistematizao, ampliao e consolidao do atendimento pr-hospitalar;
4. Assistncia interdisciplinar e intersetorial s vtimas de acidentes e
violncias;
5. Estruturao e consolidao do atendimento voltado recuperao e
reabilitao;
6. Capacitao de recursos humanos;
7. Apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas.
Analisemos cada uma das diretrizes nas principais recomendaes que a
poltica apresenta, tentando completar suas eventuais lacunas.
Promoo e adoo de comportamentos

e de ambientes saudveis
k
H sensibilizao e mobilizao da sociedade em geral e da mdia

em particular? O que tem sido feito no municpio nesse sentido? H
campanhas ou outras formas de atuao?
A Resoluo n. 143, de 26/03/2003 (CONSELHO NACIONAL

DE TRNSITO, 2003), tem sido cumprida com a devida aplicao
371
do Seguro Obrigatrio de Danos Pessoais causados por Veculos

Automotores de Vias Terrestres (DPVAT) na preveno dos acidentes de trnsito?
k
H iniciativas de sensibilizao dos formadores de opinio para

a promoo de comportamentos no violentos?
H produo e divulgao de materiais educativos destinados

populao e aos profissionais da sade e da educao, visando
prevenir violncias e acidentes, e promover ambientes e medidas
saudveis?
Existem aes de preveno incorporadas em todos os programas (sade da mulher, da criana etc.), planos e projetos de ateno
a grupos especficos da populao?
O municpio dispe de planos de emergncia para acidentes

ampliados por manipulao de substncias perigosas?
Existem articulaes entre setores do governo e da sociedade

civil para a promoo de aes preventivas? Exemplo: Secretaria de
Sade e Secretaria de Educao para educao em sade nas escolas,
Secretaria de Educao e Secretaria de Esportes e/ou Cultura para
ampliao de espaos comunitrios que beneficiem diretamente a
populao e previnam situaes de violncia; Secretaria de Sade
com setores do trnsito para aes de preveno a esses acidentes.
Monitorizao da ocorrncia de acidentes

e de violncias
k
promovido o registro contnuo e padronizado, segundo natureza, tipo de leso e causa? Esse registro informa o sistema, apoiando
o planejamento das aes?
H estmulo formao de grupos inrtersetoriais de discusso

sobre o impacto de acidentes e violncias no setor sade?
Tem sido feita a sensibilizao dos gestores e mdicos do Instituto Mdico Legal sobre a importncia dos dados desse setor?
J houve alguma auditoria da qualidade de informao dos sistemas?
Foram elaboradas normas para padronizar fichas de atendimento pr-hospitalar e hospitalar (com perfil do paciente, tipos de
leses, causas e acidentes de trabalho)?
Existem aes de vigilncia para os casos de morbidade? Essas

iniciativas locais tm recebido apoio?
372
Est implantada a notificao obrigatria de suspeita ou confirmao de maus-tratos contra crianas e adolescentes, de acordo
com o que preconizam o Estatuto da Criana e do Adolescente
(BRASIL,1990) e a Portaria n. 1.968/2001 do Ministrio da Sade
(BRASIL, 2001)?
O que feito para cumprir as legislaes especficas para a proteo de direitos das mulheres e de idosos que sofrem violncia?
Sistematizao, ampliao e consolidao do

Atendimento Pr-Hospitalar
A Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e
Violncias opera aqui uma reduo, pois percebe o Atendimento Pr-Hospitalar (APH) apenas em sua vertente de pr-hospitalar mvel, nada
mencionando sobre o pr-hospitalar fixo (postos de pronto-socorro 24
horas). Nesse sentido, completamos com outros questionamentos, para
um melhor diagnstico, tomando como referncia a Poltica Nacional de
Ateno s Urgncias (BRASIL, 2004), que regula os atendimentos de
urgncias e emergncias, pr-hospitalar e hospitalar s causas externas.
k
Como est o processo de organizao e implantao de servios

de ateno pr-hospitalar no municpio?
para voc saber mais sobre a

poltica nacional de Ateno s
Urgncias, do Ministrio da
sade:
leia a portaria n. 1863/GM,

do Ministrio da sade (2003)
acesse o site: http://dtr2001.
saude.gov.br/samu/legislacao/
leg_gm1863.htm
O municpio segue a padronizao regulamentada pela Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT) sobre a construo de
veculos para transportes de pacientes, verificando as medidas, as
acomodaes e os equipamentos exigidos?
Encontra-se disposio o mapeamento das reas de risco?
Foram elaborados planos de atendimento pr-hospitalar e hospitalar para fluxos macios de vtimas?
Existe uma integrao do pr-hospitalar ao atendimento de

emergncia hospitalar a partir de centrais de regulao mdica?
Essa integrao resolutiva?
As unidades 24 horas esto integradas s emergncias?
para obter mais informaes

sobre a construo de veculos
de atendimento a emergncias
mdicas e resgate, acesse o site
da ABnt (www.abnt.org.br) e
solicite orientaes sobre como
adquirir a norma nBr n.
14.561/2000, da referida
Associao.
Assistncia interdisciplinar e intersetorial s

vtimas de acidentes e violncias
k
O atendimento do setor sade est integrado com reas jurdicas

e de segurana?
373
A assistncia s vtimas de violncias e acidentes est integrada

s atividades desenvolvidas pelos Programas de Sade da Famlia
e Programas de Agentes Comunitrios de Sade, alm do atendimento ambulatorial e de emergncia?
Existem mecanismos de referncia entre os servios que atendem as vtimas e seus familiares?
Existem normas de atendimento s vtimas de acidentes e violncias que sirvam para padronizar condutas, racionalizar atendimento
e reduzir custos? Por exemplo: protocolos conjuntos, protocolos
de servios especficos, condutas em servios, tais como hospitais,
delegacias, IML, Programa Sentinela, servio social.
A ateno hospitalar encontra-se regionalizada e hierarquizada?
Tem aumentado o nmero de leitos para pacientes oriundos das

salas de emergncias (no mesmo hospital ou em unidades de retaguarda)?
H adequada oferta de leitos de terapia intensiva (adulto e peditrica)?
Existe unidade de tratamento de paciente de alto risco nos servios de urgncia, independentemente de seu grau de complexidade?
Existem servios de referncia para atendimento a casos de

abuso sexual, incluindo ateno famlia?
H atendimento para casos de abortos previstos em lei, tambm

chamados de abortos legais?
feita a denncia de suspeita de maus-tratos de idosos por parte

do profissional da sade?
Existem servios para atendimento a idosos maltratados? Quais?
Existe alguma ao voltada para a preveno de violncias entre

os portadores de deficincias?
essas reflexes so fundamentais

para compor o diagnstico
situacional da violncia.
Existem servios que prestam atendimento a pessoas autoras de

agresses? Que tipos de atendimento so realizados? H atividades
voltadas para reeducao dos autores de agresses?
Estruturao e consolidao do atendimento

voltado recuperao e reabilitao
k
k
As aes so direcionadas aos pacientes e suas famlias?
Existe atendimento multiprofissional, a fim de evitar sequelas e

promover a reintegrao social, familiar e laboral?
374
H previso de recursos de reabilitao, tais como rteses, prteses e meios de locomoo?
feito o diagnstico epidemiolgico dos portadores de sequelas?
H um levantamento dos servios e de suas necessidades?
H iniciativas para adequao dos espaos, de modo a evitar acidentes e integrar os pacientes?
H apoio a instituies que empregam portadores de sequelas?
O atendimento regionalizado e hierarquizado?
Capacitao de recursos humanos

k
H oferta de capacitao para a melhoria da qualidade de registro?
Alguma iniciativa tem sido feita com a finalidade de incluir a

temtica da violncia e dos acidentes na formao dos profissionais
da sade (cursos de graduao, atualizao, especializao etc.)?
Tem havido investimento na formao de profissionais em

emergncias formao que inclua aspectos clnicos, cirrgicos,
gerenciais e abordagem psicossocial?
H capacitao para o atendimento s intoxicaes (especialmente decorrentes de agrotxicos)?
H capacitao de profissionais da sade e de outros setores

que trabalham na preveno, ateno e recuperao de pessoas em
situao ou risco de violncia para atuao conjunta, em rede?
Apoio ao desenvolvimento de estudos e

pesquisas
k
Percebe-se algum investimento no desenvolvimento de pesquisas sobre a temtica?
Existem pesquisas que integrem abordagem socioantropolgica,

alm das pesquisas clnicas e epidemiolgicas?
Um diagnstico mais elaborado analisaria, alm da existncia ou no de

todas essas iniciativas, a qualidade delas, ponderando em que condies
so realizadas.
O papel das universidades muito importante no desenvolvimento de
pesquisas, no ensino e nas intervenes que visem prevenir e atender as
vtimas de violncia.
375
Referncias
BrAsiL. Lei n. 8.069, de 13 de julho de 1990: dispe sobre o estatuto da Criana e do Adolescente e
d outras providncias. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, 16 jul. 1990.
BrAsiL. Ministrio da sade. Poltica nacional de ateno s urgncias.2.ed.ampl. Braslia: Ministrio
da sade, 2004.
BrAsiL. Ministrio da sade. Portaria MS/GM n. 737, de 16 de maio de 2001: poltica nacional de
reduo da morbimortalidade por acidentes e violncias. Braslia, 2001.
BrAsiL. Ministrio da sade. Portaria MS/GM n. 1.863, de 29 de setembro de 2003. Braslia, 2003.
disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.br/samu/legislacao/leg_gm1863.htm>.
BrAsiL. Ministrio da sade. Portaria n.1968, de 25 de outubro de 2001: dispe sobre a
comunicao, s autoridades competentes, de casos de suspeita ou confirmao de maus-tratos
contra crianas e adolescentes atendidos nas entidades do sistema nico de sade.
COnseLHO nACiOnAL de trnsitO (Brasil). resoluo n. 143, de 26 de maro de 2003. dispe
sobre a utilizao dos recursos do seguro Obrigatrio de danos pessoais Causados por Veculos
Automotores de Vias terrestresdpVA. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, p. 54,
31 mar. 2003.
OrGAniZAO MUndiAL dA sAde. CID-10, classificao estatstica internacional de doenas e
problemas relacionados sade. 10. rev. so paulo, 1996.
18
376
18. Elaborao de Plano Local de

Promoo, Preveno e Ateno
s Situaes de Violncias e
Acidentes
Maria Ceclia de Souza Minayo, Cludia Arajo de Lima
e Edinilsa Ramos de Souza
Este captulo apresenta uma proposta de elaborao de Plano Local de

Promoo, Preveno e Ateno s Situaes de Violncias e Acidentes
e discute a questo da sustentabilidade, oferecendo ao aluno amplas
possibilidades de desenvolver projetos localizados e que articulem a formao de redes de ateno integral para o enfrentamento da violncia.
Pressupostos da construo de um plano

de ao
Este item visa subsidiar gestores e profissionais na elaborao de um
plano de ao participativo de reduo de acidentes e violncias. Nele
discorreremos sobre pr-condies e sobre elementos que devem ser
considerados nessa construo.
Plano de ao um instrumento
operativo para gesto de problemas
sociais em geral (inclusive os da rea
da sade), sendo composto pela
descrio do tema em foco, do
diagnstico situacional e das tarefas
voltadas para soluo.
A construo de um plano de ao um processo pragmtico que, como

empreendimento social, visa solucionar problemas e atender aos interesses de pblicos diversificados (ABEGO, 2003). Por causa da variedade de assuntos que aborda, das pessoas que mobiliza e das decises
que exige, seu sucesso est diretamente relacionado ao envolvimento
dos potenciais parceiros e beneficirios no processo de planejamento,
implantao, acompanhamento e avaliao.
Para refletir
Voc teve alguma experincia na construo de um plano de ao? em caso
afirmativo, quais os pontos fortes e as fragilidades?
377
H alguns pr-requisitos importantes para a construo de um plano

local de ao participativo:
k
deve ter como base filosfica a promoo de consenso e a prtica

dialgica;
precisa envolver todos os atores que tenham a ver com o problema em foco. Frequentemente, possvel que determinados objetivos, metas ou aes propostas atinjam interesses distintos e at
concorrentes. No entanto, nenhum dos potenciais parceiros deve
ser descartado; ao contrrio, todos precisam ser colocados num
espao e em situao adequada para que possam expressar suas
opinies com autenticidade e segurana;
quanto mais pessoas com objetivos comuns e opinies divergentes compuserem a criao de um plano, mais ele apresentar a
riqueza da realidade se houver clima para administrao dos conflitos;
a efetividade dessa construo depende tambm da competncia

tcnica de quem coordena o trabalho, da escolha dos mtodos e tcnicas participativas e da garantia do dilogo na tomada de decises;
para que as decises sejam coletivas, preciso que todos os

participantes criem um conhecimento comum sobre o problema e
sobre a busca de solues, integrando, inclusive, o conhecimento
de especialistas;
havendo conflitos de interesses, torna-se necessria uma soluo participativa, e no uma rejeio unilateral das dificuldades
para criar consensos ou respeitar a pluralidade de posies;
para garantir a participao, preciso que todos os envolvidos se

tornem participantes ativos (cada um com sua parte na construo
do todo).
Dificuldades costumam surgir na construo de um plano de ao participativo e algumas delas so citadas por Klicksberg (1999): o eficientismo
(eficincia) dos tcnicos; o predomnio da cultura organizacional formal; a tendncia manipulao da comunidade; o apego ao pequeno
poder; a subestimao dos leigos (ou seja, dos que conhecem o problema
apenas pela experincia) em geral, sobretudo dos pobres. importante
conhecer esses e outros obstculos para que sejam reforadas as aes
que buscam o crescimento do grupo como um todo pelo dilogo e pela
construo de consensos.
378
Elaborao de Plano Local de Promoo, Preveno e Ateno s Situaes de Violncias e Acidentes
Alm disso, fundamental saber que a definio clara dos objetivos, das
atividades e das prioridades, o comprometimento da equipe, a valorizao das metas e aes, a previso de treinamento e uso das tecnologias
disponveis, e a avaliao quanto aos apoios institucionais e governamentais recebidos so facilitadores tanto da elaborao como do desenvolvimento de um plano de ao.
Metodologia de construo de um
plano de reduo de acidentes e
violncias
Todas as pessoas que atuam no tema das violncias e acidentes no setor
sade deveriam ter em mos a Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias, conforme j foi assinalado
em captulos anteriores. No entanto, o texto dessa poltica nacional no
pretende dizer o que cada municpio deve fazer; apenas traa as principais diretrizes e as responsabilidades institucionais. O plano de ao,
construdo com os parmetros do documento citado, deve ser criado
localmente e situar-se dentro da realidade concreta na qual atuam os
profissionais da sade. Na instncia municipal, a problemtica em pauta
toma feies prprias, em geral muito diferentes das que se apresentam
nos dados aglomerados para o Brasil.
Um plano deve ter um responsvel (quem), um prazo para comear e
para a realizao de etapas (quando), um local (onde), uma justificativa
(por que) e um detalhamento de procedimentos (como no curto, mdio
e longo prazos). , portanto, composto por uma srie de tarefas a serem
realizadas, a partir do diagnstico do problema e do planejamento para
atuao. Desse instrumento de trabalho devem constar:
k
objetivos gerais e especficos da ao;
definio dos termos (conceitos) que norteiam a ao;
diagnstico situacional apresentado de forma contextualizada;
prioridades pactuadas coletivamente, que devem ser concentradas em alguns pontos, permitindo avaliao;
metas a serem alcanadas e em que prazos;
nomeao dos responsveis por cada tarefa a ser executada;
prazos e limites para a concluso das atividades;

379
dificuldade, limites e obstculos previstos;
fatores potencializadores e facilitadores;
resultados esperados;
previso de acompanhamento e avaliao: interna (auto-avaliao) e externa (por meio de consultores);
recursos oramentrios.
A seguir, para efeitos didticos, so apresentados alguns elementos

importantes na construo do plano.
Contatos e parcerias
O ponto inicial de qualquer plano de ao definir a vontade poltica de
enfrentar o problema. A partir da, juntam-se os atores mais importantes
para viabilizao do processo e das aes, a fim de que sejam estabelecidos objetivos comuns e acordos necessrios para levar frente o projeto.
Geralmente, um plano de ao para tratar do tema dos acidentes e
violncia precisa de acordos locais no nvel dos diversos programas da
prefeitura, uma vez que os problemas so intersetoriais, mesmo que o
processo seja liderado pelo setor sade. Tambm grupos da sociedade
civil (ONGs, instituies acadmicas, representantes do empresariado,
representantes de conselhos e associaes) devem participar dos acordos.
Dessa primeira etapa esperam-se dois produtos:
1. um acordo geral que abra portas e promova uma linguagem comum;
2. indicao de pessoas para compor a equipe de trabalho, o que deve ser
feito pelos representantes institucionais presentes ao encontro.
Seminrios com as pessoas indicadas para

construir o programa
Os seminrios tm como objetivo esclarecer a ideia geral da proposta e
ao mesmo tempo evidenciar a importncia da construo participativa
do plano de ao para reduo de acidentes e violncias. Alm de ser
um momento para reflexo sobre o tema e para emprego das tcnicas de
consenso, nesses eventos deve ser realizado um primeiro levantamento
dos itens necessrios para elaborao do diagnstico local. Dessa etapa
se esperam dois produtos:
380
1. adeso e reconhecimento interno do grupo de trabalho;

2. motivao dos participantes para promoo e desenvolvimento do
plano.
Elaborao do diagnstico participativo

A elaborao do diagnstico participativo tem vrias fases: a primeira
delas tcnica, pois se constitui no levantamento de dados locais, o que
toma tempo e exige formao especfica. As outras etapas devem ser
realizadas com base nos dados levantados e devidamente sistematizados,
com a participao do grupo de trabalho ao qual so acrescidos outros
atores que esse coletivo julgar imprescindveis para construo do plano.
O diagnstico tcnico apenas uma pea inicial. Na medida em que
entregue ao grupo, torna-se instrumento de discusso e de aprimoramento.
Elaborao do diagnstico tcnico

k
Apropriao da teoria da violncia do ponto de vista da sade:

o que essa rea define como violncia e acidentes; natureza da violncia (fsica, psicolgica, sexual, negligncias); tipificao da violncia (interpessoal, institucional, coletiva, autoviolncia); distribuio
(por idade, por sexo, por grupos sociais, entre outros).
por que importante a apropriao

dos conceitos? para que o diagnstico
no seja um desdobramento do
senso comum e/ou uma aplicao
restritiva do que o setor sade
considera causas externas.
A parte i do livro aborda esse tema.
Levantamento do perfil epidemiolgico local que deve surgir do

mapeamento dos acidentes (de vrios tipos) e das violncias (de
vrios tipos) mais recorrentes na realidade local.
Mapeamento fenomenolgico de todas as questes vistas como

importantes pelos membros do grupo, mas para as quais no h
dados quantificveis.
A elaborao do diagnstico situacional participativo um dos momentos principais da construo do plano. A pessoa tecnicamente qualificada
apresenta o perfil dos acidentes e violncias em nvel local, ressaltando
os dados fundamentados do ponto de vista epidemiolgico e tambm
o que apenas existe embrionariamente, como observao da realidade.
importante que, nessa fase do trabalho, as informaes quantitativas
sejam complementadas por meio de entrevista com representantes dos
diferentes setores que tenham a ver com o problema em foco.
381
A seguir, se inicia um debate tornando os dados levantados um produto

elaborado pela viso de todos os parceiros. Nesse momento se discutem a
confiabilidade das informaes, a sua contextualizao na realidade local
e as prioridades estabelecidas coletivamente, buscando-se consenso.
Dessa etapa se esperam os seguintes resultados:
k
um documento apropriado, em que o contexto, os problemas e

as prioridades fiquem definidos, ainda que provisoriamente;
mais coeso do grupo de trabalho quanto s relaes, linguagem e aos problemas tratados e a serem enfrentados.
DOCuMENtO DE DIAgNStICO pArtICIpAtIvO SOBrE vIOlNCIAS

E ACIDENtES
O diagnstico participativo local consiste no mapeamento dos dados municipais sobre violncias e acidentes, por meio da anlise de informaes secundrias, pesquisas, entrevistas e debates com representantes governamentais,
da sociedade civil e da populao.
Entrevista uma tcnica qualitativa muito utilizada em pesquisas e trabalhos
na rea da sade. Costuma ser realizada de maneira individual ou coletiva.
Entendida como uma conversa a dois, com propsitos bem definidos, coleta
informaes objetivas ou subjetivas, relacionadas a valores, atitudes e opinies dos sujeitos entrevistados. pode ser estruturada perguntas previamente formuladas ou no estruturada o tema abordado tratado de forma
mais livre. A entrevista em grupo envolve de seis a 12 pessoas, com um animador que faz intervenes no decorrer das discusses, sendo ento chamada
de grupo focal.
Um diagnstico participativo deve conter:

k
para saber mais sobre o tema,

leia Minayo, MCs (organizadora).
Pesquisa social. Teoria, mtodo
e criatividade. petrpolis: editora
Vozes, 2000.
caractersticas e contextualizao socioeconmicas, polticas e

culturais que ajudem a compreender a problemtica;
levantamento dos dados referentes ao problema;
levantamento de foras sociais (setores ou atividades) com

potencial positivo;
levantamento dos setores ou atividades que dificultam ou impedem possibilidades de ao;
382
descrio dos pontos fortes e fracos previstos;
encaminhamento de metas e prioridades;
cronograma de ao;
nomes das pessoas envolvidas e as tarefas que lhes competem;
nomes dos patrocinadores;
recursos necessrios e fontes de apoio.
O diagnstico deve no somente apontar os problemas, mas assinalar

metas, rumos e desafios para a ao. As diretrizes do plano de ao devem
ser provenientes do diagnstico participativo. Espera-se que o coletivo
de atores, ao assumir com determinao a implantao do plano, crie
um consenso em torno das prioridades e consolide propostas e prticas
que levaro reduo das taxas de violncias e acidentes.
Seminrio para construo de prioridades, metas

e previso de resultados
muito importante que o fechamento do diagnstico seja realizado
por meio de um seminrio amplo, com participao garantida de instituies, pessoas e grupos locais interessados na soluo do problema.
Quanto maior o nmero de adeptos para a elaborao do plano, maior
legitimidade essa ao alcanar.
k
Prioridades todo problema e toda soluo so uma construo

social. Isso significa que, quando consideramos tudo importante,
dificilmente teremos resultados claros sobre as aes que iremos
preconizar. Para estabelecer prioridades, vrios elementos devem
ser levados em conta: magnitude e importncia do problema, condies objetivas de atuao e pessoas ou grupos dispostos a trabalhar.
Metas so resultados parciais que se assinalam no projeto para

serem alcanados ao longo da implementao do plano de ao.
Geralmente, os tericos do planejamento afirmam que as metas
devem ser quantificadas. No entanto, podemos entender que h
vrias aes qualitativas que podem ser previstas e so bastante
relevantes para serem avaliadas, como parte do plano de ao. Todo
plano de ao deve conter metas quantitativas ou qualitativas a
serem alcanadas em um prazo definido, que para o alcance dos
resultados esperados deve ser compatvel com as providncias que
devero ser tomadas para o alcance dos objetivos previstos.
383
Resultados esperados devem ser previstos realisticamente,

de acordo com a durao do plano, os recursos aplicados e a dificuldade das situaes-problema. Os recursos podem ser de vrios
nveis: sensibilizao e mobilizao; formao de parcerias; formao de pessoas; articulao intersetorial; implantao de servios e
de redes; mudanas de dispositivos; mudanas de cultura; e, finalmente, podem ser de reduo de violncias e acidentes.
Indicadores um plano deve conter indicadores quantitativos e

qualitativos que permitam inferir a eficincia, a eficcia e a efetividade das aes a que se prope. Recomenda-se que os planos sejam
avaliados pelo conjunto de instituies ou pessoas que compem as
redes, formalizados e disponibilizados para conhecimento da comunidade interessada.
Estabelecimento de responsabilidades e de
cronograma
Todo plano, para ser cumprido, precisa responder com clareza s seguintes perguntas:
k
O que fazer?
Como fazer?
A quem dirigir a ao?
Quando fazer e at quando?
Quem responsvel pela ao?
Esses itens, operacionalmente, configuram uma planilha ou um mapa

de planejamento, gesto e avaliao, permitindo ao coordenador ou gestor ter uma viso sinttica do projeto.
Todo plano tambm precisa ter um cronograma de ao, o que permite
ao seu coordenador ou gestor trabalhar com metas plausveis de serem
cumpridas e esperar determinados resultados. Por exemplo: um plano
poderia estar programado para dois anos, o que significa hoje a metade
de um mandato poltico de prefeito. Isso permitiria sua reviso e avaliao (interna e externa), correo de rumos e uma nova planilha de
continuidade. Como j dissemos, todo plano, para ter sustentabilidade,
precisa de continuidade.
384
Acompanhamento e avaliao
fundamental que um plano de ao seja acompanhado por auto-avaliao e avaliao externa e, na sua construo, preciso prever
tempo e recursos oramentrios para realizar esses processos. A auto-avaliao se realiza dentro da mesma lgica do processo participativo
e deve fazer parte da agenda de monitoramento das tarefas que para
isso foram delimitadas em seus objetivos, alcance e prazos. A avaliao
externa permite um terceiro olhar sobre os problemas, as estratgias, as
dificuldades e a correo de rumos. Tem tambm um papel fundamental
de avalizar as aes e o processo de continuidade e de sustentabilidade.
Uma boa avaliao do plano de ao julga: sua utilidade; sua viabilidade
do ponto de vista poltico, prtico e de custo/benefcio; sua dimenso
tica; sua preciso tcnica (FIRME, 2003; MINAYO et al., 2005).
Da avaliao externa, devem se esperar pelo menos trs respostas:
k
viso contextualizada da proposta;
viso compreensiva e crtica de implantao, implementao e

resultados do processo;
demonstrao dos fatores de xito e dos limites das aes em

curso.
Toda avaliao til, tica e tecnicamente adequada acompanha o desenrolar de uma proposta e subsidia a correo de rumos e a reorientao
de estratgias de ao. Seu sentido tico se alia a seu valor tcnico e de
responsabilidade social.
Recursos oramentrios
claro que todo plano de ao tem um custo. No dimension-lo de
forma realista pode torn-lo insustentvel ou, no mnimo, um projeto
voluntarista fadado a se esvair quando a boa vontade das pessoas acabar.
Num pas como o nosso, em que os recursos financeiros so sempre
escassos, a vontade poltica do prefeito e de seu secretariado (principalmente do secretrio de sade) fundamental, visando escolha
desse problema como uma das prioridades de investimento e de gastos.
Frequentemente, as questes relacionadas violncia e aos acidentes
geram grandes prejuzos tambm s empresas locais e, por vezes, no
difcil conseguir apoios que se somam aos recursos pblicos.
385
Como exemplo de plano de

ao veja o plano nacional de
enfrentamento da Violncia
contra a pessoa idosa, que voc
encontra no site http://www.
presidencia.gov.br/estrutura_
presidencia/sedh/id_idoso/id_
idoso_enfr/, da secretaria
especial dos direitos Humanos
da presidncia da repblica.
Conseguir recursos para implementar um plano de ao pode ser uma

tarefa especfica que, por vezes, cabe mais a pessoas que tm afinidade
com esse tipo de negcio do que a um tcnico, mesmo que excelente
na compreenso da problemtica. Qualquer pessoa que assuma a tarefa
de motivar parceiros para o apoio financeiro precisa levantar os custos
sociais da violncia que, geralmente, so maiores e mais devastadores
que os custos das aes para reduo do problema.
Consideraes finais
Um plano de ao deve ser escrito de forma concisa e clara. Ele uma
pea executiva, e no reflexiva, embora em seu interior esteja contida
a complexidade das reflexes. A sustentabilidade de um plano fruto
de sua adequao realidade local tanto no que se refere ao problema
em pauta como mobilizao de apoios social, poltico e destinao de
recursos. Quanto mais parcerias, discusso coletiva e diversidade de pessoas envolvidas, mais legitimidade o plano ter.
no site indicado voc encontra

um exemplo de plano de ao
da secretaria especial dos
direitos Humanos da
presidncia da repblica:
www.presidencia.gov.br/
sedh plano nacional de
enfrentamento da Violncia
contra a pessoa idosa.
No entanto, a sustentabilidade de um plano tambm fruto da continuidade e do aproveitamento de oportunidades. No decorrer das atividades,
as informaes sobre todos os itens importantes precisam ser atualizadas
por meio de uma planilha de monitoramento dos dados, visando ao
acompanhamento, ao gerenciamento e execuo das aes.
Referncias
ABeGO, L. H. A gesto participativa de projetos sociais. Revista Virtual de Gesto de Iniciativas
Sociais, rio de Janeiro, out. 2003. nmero piloto. disponvel em: <http//www.ltds.ufrj.br/gis>.
Acesso em: 25 jan. 2005.
BrAsiL. presidncia da repblica. secretaria especial dos direitos Humanos. Plano Nacional de
Enfrentamento da Violncia contra a Pessoa Idosa. disponvel em: < http://www.presidencia.gov.br/
estrutura_presidencia/sedh/id_idoso/id_idoso_enfr/>. Acesso em: 12 nov. 2008.
FirMe, t. p. Avaliao em rede. rio de Janeiro: rede de informaes para o terceiro setor, 2003.
disponvel em: <http://www.rits.org.br>. Acesso em: 06 jun. 2004.
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rio de Janeiro, v. 33, n. 3, p.23-33,1999.
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MinAYO, M. C. s.; Assis, s. G.; sOUZA, e. r. (Orgs.). Avaliao por triangulao de mtodos. rio de
Janeiro: ed. Fiocruz, 2005.
386
19. Avaliao de programas e aes

de enfrentamento da violncia e
de suporte s pessoas em situao
de acidentes e violncias
Suely Ferreira Deslandes, Edinilsa Ramos de Souza e Cludia Arajo de Lima
Este captulo discute a importncia da avaliao de programas e aes de

enfrentamento da violncia, apresentando conceitos e algumas experincias como exemplos.
Por que avaliar?

So tantas as demandas, as preocupaes no dia a dia de um servio (ou
da execuo de um projeto)... O tempo se torna curto diante das atividades, reunies e dos problemas que surgem inesperadamente e precisam de rpida resoluo. Quase sempre a carga de trabalho grande e
o nmero de profissionais e outros agentes de sade das equipes nem
sempre suficiente. A avaliao seria uma exigncia a mais? Seria mais
uma, entre muitas obrigaes burocrticas? O que, de fato, o servio
ou projeto ganham ao investir num processo de avaliao?
Os itens por que avaliar? e O que

avaliao?, apresentados neste
captulo, foram adaptados de
original de autoria de suely
deslandes, publicado pela
Coordenao nacional de dst-Aids
(BrAsiL, 2002).
A credibilidade de um projeto/servio que avalia seus resultados, a qualidade do cuidado prestado e o custo-efetividade de suas aes bem
maior do que o de propostas que no tm essa preocupao. Como saber
se as aes esto cumprindo seus objetivos? Como saber se os recursos
esto sendo bem empregados, se os executores das aes tm as condies adequadas para realiz-las? Como saber se a forma de realizar as
aes est em consonncia com o que preconizamos? Como saber se
o pblico-alvo da ao est satisfeito e adere s propostas do servio?
Quais so os resultados alcanados com o trabalho? Que avanos, resistncias e problemas surgem com a implementao das aes?
A avaliao proporciona um ganho

de legitimidade pblica e
institucional. Aqueles que se
preocupam com isso revelam um
compromisso com a populao, com
os parceiros e com os rgos
financiadores.
387
A avaliao possibilita um ganho de

competncia tcnica e gerencial.
A partir dela possvel rever
estratgias, redimensionar objetivos
e necessidades de suporte.
Em resumo, a avaliao permite que a equipe executora do projeto

coordenador, supervisores, consultores, agentes de sade, agentes multiplicadores possa analisar o projeto nos seguintes aspectos:
1. adequao de seus objetivos: so possveis, factveis? Foram bem
dimensionados para os recursos e tempo disponveis?;
2. suficincia e pertinncia dos meios e insumos empregados;
3. efetividade das atividades e estratgias utilizadas para alcanar os fins
desejados;
4. efeitos e resultados.
A avaliao proporciona um ganho

informacional para os servios. ela
acaba criando uma demanda de
sistematicidade de registro.
Como avaliar, sem ter uma organizao interna mnima para registrar
as atividades, os insumos empregados, os produtos obtidos, os efeitos e
resultados alcanados?
H, na trajetria da avaliao, um
ganho de reflexo crtica.
Toda avaliao desencadeia um processo interno de discusso, de debate

sobre os obstculos encontrados; do papel que cada um desempenhou
para a situao atual e para a superao das dificuldades. H, inevitavelmente, uma comparao, um confronto entre as estratgias propostas e
a realidade encontrada no dia a dia das aes: quanto cada fator, cada
ator colaborou para o projeto atingir seus propsitos.
A avaliao possibilita compartilhar

saberes e experincias.
Aprender com as lies, com os acertos e erros, com a criatividade dos

envolvidos no planejamento e na execuo das aes um patrimnio
precioso para todos os que atuam em servios ou projetos ligados ao cuidado das vtimas de acidentes e violncias e voltados para a preveno
dessas situaes.
na avaliao se ganha, finalmente,

maior competitividade na busca de
recursos de financiamento, cada vez
mais limitados.
Alm de todos esses argumentos, no podemos ignorar que a avaliao

cada vez mais considerada uma pr-condio para obter novos subsdios
de financiamento ou renovar os j existentes. Por vrias razes, portanto, precisamos prestar contas das aes e intervenes realizadas,
de seus resultados e de sua efetividade.
O que avaliao?
No contexto das aes, de projetos e servios de sade existe, na atualidade, interesse e investimento crescente em processos de avaliao
(AGGLETON, 1995). Mas o que significa avaliar?
388
Avaliao de programas e aes de enfrentamento da violncia e de suporte s pessoas em situao
H diferentes conceituaes sobre o que avaliao. Em linhas gerais,

uma avaliao um tipo de investigao sistemtica do mrito, valor
ou importncia de um projeto, servio ou ao. No final do processo
avaliativo, esperamos que seja feito um juzo de valor sobre o programa,
servio ou ao avaliada (se til, efetivo, eficaz).
A Organizao Pan-Americana da Sade (1989) assim define esse processo: Avaliar o processo de coleta e anlise de informaes sobre a
eficcia e o impacto de cada uma das fases especficas do programa ou
do programa como um todo.
Outra definio a de Aguilar & Ander-Egg (1994) apresentada a seguir:
A avaliao uma forma de pesquisa social aplicada, sistemtica, planejada e dirigida, destinada a identificar, obter e proporcionar de maneira vlida e confivel dados e informao suficiente e relevante para apoiar um juzo sobre o mrito e o valor
dos diferentes componentes de um programa (tanto na fase de
diagnstico, programao ou execuo), ou de um conjunto
de atividades especficas que se realizam, foram realizadas ou
se realizaro, com o propsito de produzir efeitos e resultados
concretos, comprovando a extenso e o grau em que se deram
essas conquistas, de forma tal que sirva de base ou guia para a
tomada de decises racional e inteligente entre cursos de ao,
ou para solucionar problemas e promover o conhecimento e a
compreenso dos fatores associados ao xito ou fracasso de seus
resultados.
O conceito apresentado descreve a avaliao como uma ao que emprega

mtodos prprios e reconhecidos como vlidos, visando analisar as conquistas de um projeto inteiro ou de uma de suas fases. Destina-se, de forma
pragmtica, a orientar a tomada de decises, respondendo se aquela ao
deve continuar a ser realizada, se deve ser modificada ou ser suspensa.
Uma definio bem sinttica a fornecida por Minayo et al. (2005, p. 23):
Em sentido bem amplo avaliar significa julgar, estimar, medir, classificar, analisar criticamente algum ou algo. Tecnicamente, esse processo
realizado com procedimentos sistemticos.
A partir de qualquer definio, podemos dizer que uma avaliao deve
levar em conta:
k
a adequao entre objetivos, estratgias propostas e recursos

utilizados, considerando o contexto em que o projeto, a ao ou o
servio esto sendo implementados;
389
a adequao da estrutura organizacional para realizao do trabalho proposto;
Monitoramento, de acordo com a

Organizao pan-Americana da sade
(1989), diferente de avaliao.
Monitoramento pode ser definido
como o processo de coleta e anlise
de informaes sobre a implementao
do programa: envolve uma verificao
regular para ver se as atividades do
programa esto sendo realizadas
conforme o planejado, de forma que
os problemas possam ser detectados
e resolvidos.
o quanto os objetivos e metas foram atingidos;
a qualidade dos servios prestados e dos resultados;
a sustentabilidade da ao ou do projeto.
O monitoramento, na medida em que analisa o projeto durante sua

execuo, uma atividade que se incorpora ao cotidiano, dando retorno
imediato quanto aos progressos e quanto aos problemas e s dificuldades
encontradas. Assim, embora monitoramento e avaliao sejam processos distintos, so tambm complementares. Naturalmente no podemos
deixar de considerar o monitoramento como uma atividade importante
de avaliao.
H ainda muitas resistncias prtica de avaliao. Alguns gestores
temem ter seu servio avaliado, achando que isso poderia lev-los a
perder capital poltico. Outros consideram que avaliar um desperdcio
de recursos. De qualquer forma, podemos dizer que hoje, cada vez mais,
h um reconhecimento nacional e internacional quanto necessidade
de incorporar aes avaliativas na rotina de execuo dos projetos de
sade. Podemos perceber um considervel incentivo para adotar as formas mais prticas de avaliao, permitindo sua incorporao como parte
da realizao dos projetos.
Avaliao das iniciativas de registro,

cuidado e preveno das situaes de
O campo das aes que dizem respeito ao registro, ao atendimento s vtimas e s iniciativas de preveno bem amplo. Infelizmente, insuficiente
tem sido o empreendimento na avaliao dessas aes, criando uma adicional margem de incertezas sobre sua adequao e resolutividade.
Em consulta preliminar base SciELO (www.scielo.br), em 2006 podemos perceber que existem poucos artigos sobre avaliao na rea da
violncia. Naturalmente, preciso ressalvar que essa base opera apenas
com artigos de um acervo de peridicos indexados, no incluindo dissertaes, teses, relatrios de pesquisas ou livros. A base possui 244 artigos relacionados temtica da violncia; entretanto, apenas 24 foram
390
correlacionados chave avaliao. Quando analisados os ttulos, percebemos que esse pequeno acervo na realidade ainda menor, pois h
uma parcela dele que avalia instrumentos (escalas) para identificao de
situaes de violncias. Outra parcela de artigos se dedica a avaliar experincias de atendimentos s vtimas e a analisar a qualidade dos registros
sobre eventos violentos. Os textos citados encontram-se referenciados
ao final do captulo.
Procedendo mesma consulta sobre o que foi publicado na temtica
acidentes, encontramos 158 artigos. Quando refinada a busca, adicionando a chave avaliao, achamos 17 artigos, dos quais restam quatro
quando os ttulos so examinados.
Felizmente, algumas iniciativas importantes tm surgido, consolidando
pouco a pouco uma cultura de avaliao e integrando o conhecimento
crtico com a proposio construtiva de novos rumos de atuao.
O Centro Latino-Americano de Estudos de Violncia e Sade Jorge
Careli (Claves), da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca
(Ensp/Fiocruz), tem desenvolvido algumas avaliaes nos ltimos anos,
na perspectiva metodolgica da triangulao de mtodos. Os pesquisadores buscam articulao de diferentes olhares disciplinares (das cincias
sociais, da epidemiologia, da estatstica, entre outros saberes), distintos
mtodos e tcnicas (de natureza quantitativa e qualitativa), incluindo
diversos sujeitos (avaliadores, executores, gestores e usurios).
Exemplo de avaliao de programa de

preveno violncia
No perodo de 2003 a 2004 foi realizada uma avaliao de servios que
atendem crianas, adolescentes e familiares envolvidos nas dinmicas
de violncia domstica. Foram analisados dez projetos realizados por
organizaes governamentais e no governamentais, distribudos nas
cinco regies do pas. Os servios avaliados foram escolhidos levando-se
em conta: a capacidade de suporte e incluso da famlia para o cuidado
responsvel com os filhos e os resultados das aes a esse respeito.
Esses servios foram caracterizados nas suas rotinas, conquistas e dificuldades. Foram avaliadas as condies de realizao das aes, bem
como as representaes dos profissionais sobre o papel dos familiares
numa proposta de superao da violncia intrafamiliar. As metodologias
empregadas pelos servios, seus parmetros de adeso e sucesso foram
sobre o assunto, leia Famlias:

parceiras ou usurias eventuais?
anlise de servios de ateno a
famlias com dinmica de violncia
domstica contra crianas e
adolescentes, de suely F. deslandes,
simone G. Assis e Helena O. silva
(2004).
391
analisados, alm de suas estratgias para trabalhar as famlias mais resistentes aos processos de interveno. Os resultados tambm foram examinados sob a tica dos familiares e profissionais.
Em um outro estudo, Minayo & Gomes (2006) analisam experincias
exitosas no enfrentamento e na preveno da violncia entre populaes mais vulnerveis.
Os objetivos desse estudo foram:
1. conhecer em profundidade as aes desenvolvidas pelas instituies,
especialmente as que vm obtendo resultados positivos em relao
preveno da violncia e promoo da sade;
2. compreender as especificidades dessas experincias exitosas e indicar
possibilidades de enfrentamento do problema.
A pesquisa utilizou a estratgia de estudos de caso, seguindo princpios
da triangulao de mtodos. Foi aplicado um questionrio padronizado
acerca dos dados gerais de cada experincia; foram realizadas entrevistas
de grupo (grupo focal) com tcnicos das equipes das experincias e entrevistas individuais com coordenadores, usurios e familiares, para compreender suas percepes sobre o atendimento. Realizamos ainda observao de campo, buscando dados complementares aos depoimentos.
Foram estudadas as seguintes experincias: Agncia UGA-UGA, em
Manaus (Norte); Centro de Cultura Negra, em So Lus (Nordeste);
Movimento de Sade Mental, em Fortaleza (Nordeste); Programa Sentinela, em Cuiab (Centro-Oeste); Circo de Todo Mundo, em Belo Horizonte (Sudeste); Luta pela Paz, no Rio de Janeiro (Sudeste); Construo
da Paz/Colgio Eduardo Guimares, no Rio de Janeiro (Sudeste); Centro
de Referncia s Vtimas de Violncia do Instituto Sedes Sapientiae de
So Paulo (Sudeste); e Centro Social Marista de Porto Alegre (Sul).
Alm dessas experincias, foram analisadas as potencialidades e os limites para a construo de redes de preveno violncia. Os pesquisadores buscaram compreender o sentido das aes e do movimento em
rede, envolvendo iniciativas existentes em Curitiba (PR) e iniciantes em
Florianpolis (SC). A primeira delas tem como foco aes nas reas da
sade, educao e assistncia social, e a segunda, as atuaes do ministrio pblico, conectando vrios setores governamentais e no governamentais.
392
Os resultados divulgam que os principais xitos relatados so: informao para a cidadania; preparao para o trabalho; envolvimento de
crianas e adolescentes em atividades ldicas e educativas, e fortalecimento da auto-estima dos jovens e crianas participantes. As maiores
dificuldades das experincias so a manuteno financeira e articulao
de suas propostas com as de outros grupos e instituies. O estudo leva
a concluir que os projetos de preveno analisados, ainda que no sejam
os nicos bem-sucedidos no pas, apontam para um horizonte novo
pela forma como atuam, inovando e criando uma prxis diferenciada na
abordagem da violncia.
Em relao s redes, a avaliao aponta que difcil trabalhar com essa
estratgia, pois estamos acostumados fragmentao setorial e profissional. Para o xito da organizao em rede, faz-se necessrio: romper
com a lgica do trabalho setorizado e verticalizado; promover o exerccio constante de comunicao e de troca de informaes; capacitar
permanentemente os profissionais e pessoas que se envolvem na rede;
incorporar a famlia nas aes de proteo e de preveno; e promover
a participao de amplos setores sociais.
Voc pode saber um pouco

mais sobre esses trabalhos
lendo os artigos:
Success and limitations in

the preventions of violence: a
case study of nine Brazilian
experiences, de romeu Gomes,
Maria Ceclia de s.Minayo,
simone G. de Assis, Kathie
njaine e Miriam schenker
(2006).
Redes de preveno
violncia: da utopia ao, de
Kathie njaine, simone G. Assis,
romeu Gomes e Maria Ceclia
de s. Minayo (2006).
Em sntese, pode-se afirmar que a construo de uma rede de proteo

demanda etapas complexas, um novo olhar para o mesmo problema e a
utopia para plantar solues.
Exemplo de avaliao de programa preventivo

aos acidentes de trnsito
Diante do impacto e da magnitude dos acidentes de trnsito, em 2001 o
Ministrio da Sade estimulou, em alguns municpios do pas, o desenvolvimento e a implantao de um programa de preveno dos acidentes
de trnsito, a partir da tica de promoo da sade e da qualidade de
vida. Criou o Projeto de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes
de Trnsito (PRMMAT) e introduziu o problema do trnsito na pauta de
suas aes, a partir do repasse do DPVAT e da indita aplicao dos
recursos desse seguro nas aes para as quais ele sempre havia sido
destinado.
Essa iniciativa teve o amparo legal no Decreto n. 1.017, de 23 de dezembro de 1993, que destina 50% do valor total do prmio do DPVAT ao
Fundo Nacional de Sade: 90% desse montante para ser usado na preveno e no atendimento s vtimas de acidentes de trnsito e 10% para
393
repasse mensal ao coordenador do Sistema Nacional de Trnsito, para

aplicao exclusiva em programas de preveno.
Os gestores do setor sade foram instados a elaborar e a negociar seus
projetos, com foco especial nas aes de capacitao para os profissionais
envolvidos com o tema do trnsito, abrangendo diversas instituies e
setores, e em aes para a melhoria, implantao ou integrao dos sistemas de informaes sobre acidentes de trnsito nos municpios, com
vistas ao monitoramento e vigilncia desses eventos.
Consulte o relatrio final da

pesquisa de Maria Ceclia de
souza Minayo e edinilsa ramos
de souza, Avaliao do
processo de implantao e
implementao do Programa
de Reduo de Morbimortalidade
por Acidentes de Trnsito:
municpios de Recife, Belo
Horizonte, Goinia, So Paulo e
Curitiba (2006).
Inicialmente, foram conveniadas cinco capitais que tinham elevadas

taxas de mortalidade por acidentes de trnsito, situadas nas diferentes
regies do pas. Assim, desse projeto-piloto participaram as cidades de
Recife, Belo Horizonte, Goinia, So Paulo e Curitiba. No ano de 2004,
o projeto foi ampliado, incluindo mais 11 municpios.
Desde o incio do desenvolvimento do projeto, o Claves foi incumbido de
realizar uma avaliao estratgica sobre a execuo do convnio nesses
cinco municpios brasileiros. Tal iniciativa trouxe, portanto, a novidade
de ser acompanhada, desde sua concepo, por uma pesquisa avaliativa, o
que lhe garantiu elementos reais para monitorar o que acontecia e a possibilidade de generalizao da proposta, pelo menos em alguns aspectos.
Foi adotada a estratgia de triangulao de mtodos. Usamos abordagem
quantitativa e qualitativa para anlise da implementao do programa.
Na abordagem quantitativa, foi feito um panorama epidemiolgico dos
dados sobre acidentes de trnsito em cada municpio, com informaes
de diversas instituies. Para abordagem qualitativa, os pesquisadores
realizaram entrevistas, observaes de campo e relatrios auto-avaliativos em cada municpio. Estes ltimos foram preenchidos pelo coordenador do programa, em cada cidade, detalhando as aes em desenvolvimento e as que estavam projetadas.
Foram usados e analisados vrios indicadores quantitativos e qualitativos referentes a:
1. histrico de chegada do projeto ao municpio;
2. equipe;
3. dados institucionais de morbimortalidade por acidentes de trnsito,
para realizar o diagnstico situacional;
394
4. aes (capacitao, sensibilizao, produo de materiais e aes de

segurana, como blitz, integrao e monitorizao dos sistemas de informao) e custos das aes.
Exemplo de avaliao da Poltica Nacional de

Preveno de Acidentes e Violncias
Em curso no perodo de 2005 a 2007, a avaliao Anlise diagnstica
de sistemas locais de sade para atender aos agravos provocados por acidentes e violncias toma como perspectiva geral contribuir para o avano da
incorporao do tema das violncias e acidentes como objeto da ateno
do setor sade. Prope o desenvolvimento de instrumentos de anlise
diagnstica sobre a implantao da Poltica Nacional de Reduo de
Morbimortalidade por Acidentes e Violncias, do Ministrio da Sade
(2001). Elege cinco capitais onde os ndices de violncias so muito altos
e busca mapear os principais servios que atendem vtimas de violncias
e acidentes nos nveis de pr-hospitalar, hospitalar e de reabilitao.
A pesquisa tem como objetivos:
1. analisar a organizao dos servios de ateno a acidentes e violncias
nas referidas capitais;
2. analisar a situao dos servios de ateno em relao ao problema
em pauta em cada uma dessas capitais evidenciando: a descrio do sistema, os pontos positivos, as lacunas e as necessidades de adequao
para atender s diretrizes da Poltica Nacional;
3. propor uma metodologia de avaliao especfica para esse tipo de servio que possa ser generalizada e permita produzir comparaes.
Exemplo de avaliao de um tipo especfico de

violncia
Outra experincia foi a avaliao dos servios de ateno violncia
sexual, desenvolvida no perodo de 2005 a 2006, proposta pelo Ministrio da Sade e realizada pelo Centro de Pesquisas Materno-Infantil de
Campinas/Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Cincias
Mdicas da Universidade de Campinas (Cemicamp/Unicamp).
Esse trabalho teve como objetivos: levantar o nmero e a localizao de
servios de ateno sade com atendimento a mulheres, adolescentes e crianas vtimas de violncia sexual em todo o pas; e analisar a
395
situao dos servios no perodo proposto, apresentando um quadro da

realidade nacional nesse foco especfico da violncia.
O Ministrio da Sade realizou seminrios macrorregionais de avaliao tcnico-operacional para gestores e profissionais, em parceria com
Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, hospitais de referncia em
ateno para mulheres e adolescentes em situao de violncia domstica e sexual, Secretaria de Polticas para as Mulheres, Secretaria Especial dos Direitos Humanos e Ministrio da Justia.
Esses seminrios tinham por objetivo identificar as principais dificuldades e potencialidades dos servios localizados nos grandes centros
urbanos, buscando solues de curto e mdio prazos para organizao
da ateno, estabelecimento de normas gerais de atendimento, apoio
psicossocial, manuteno dos medicamentos para anticoncepo de
emergncia, profilaxia para as doenas sexualmente transmissveis e
Aids, vacinas contra a hepatite B, procedimentos legais e notificao da
violncia sofrida. As avaliaes foram feitas em conjunto e resultaram
em publicao que fornece um retorno aos servios sobre as aes propositivas nas esferas de governo.
Os exemplos e metodologias especficas citados mostram que importante e possvel realizar avaliaes nacionais, regionais e locais para aes
de governo, de projetos ou mesmo de servios, criando possibilidade de
continuidade, correo de rumo e melhoria de qualidade das propostas.
Certamente, experincias locais de avaliao podem estar sendo desenvolvidas, algumas em seu prprio municpio, e o levantamento delas
pode ser um excelente exerccio de observao.
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398
20. Gesto em sade e a mdia

na preveno e ateno s
situaes de violncia
Edson Silva e Cludia Arajo de Lima
Neste captulo discutimos a importncia do estabelecimento de assessorias de imprensa junto s gestes de sade e as possibilidades de contribuio da mdia no enfrentamento da questo dos acidentes e violncias.
Por meio da Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias, o Ministrio da Sade reconhece a violncia como
um dos principais problemas de sade pblica e de cidadania no Brasil.
De acordo com Santos (2004), em seu estudo sobre a implantao da
poltica especfica, torna-se possvel abordar o tema e toda a sua transversalidade nos diferentes grupos vulnerveis, nos diversos setores da
sociedade e a partir dos mais diferenciados eventos externos geradores
de danos sade.
A poltica nacional de reduo

da Morbimortalidade por
Acidentes e Violncias est
disponvel em:
editora/produtos/livros/genero/
acidentes_violencias.htm.
As polticas pblicas de sade para os acidentes e violncias destacam

os aspectos de promoo da sade e preveno dos acidentes e violncias. Contudo, os agravos sade decorrentes do conjunto de eventos
acidentais e violentos que matam ou geram leses necessitam ser mais
bem conhecidos tanto do ponto de vista do prprio setor, pelos registros,
como tambm pela prpria sociedade. Assim, a mdia tem um papel
importante na divulgao dos acidentes e violncias e de suas formas de
preveno.
399
O dilogo necessrio dos gestores com a

mdia no enfrentamento da violncia
A parceria com a mdia, por meio do dilogo entre a gesto municipal,
estadual e federal e a sociedade, pode contribuir para apontar fatores
facilitadores e dificuldades na implantao da poltica pblica para os
acidentes e violncias. Pode ainda, com entrevistas, debates, reportagens, artigos, editoriais, comentrios, alm do noticirio regular, indicar
formas de como superar tais obstculos.
Para tanto, o gestor deve buscar conhecer os meios de comunicao
disponveis em seu espao regional, estabelecer contatos e conduzir os
dilogos com a imprensa de forma harmoniosa. Alm disso deve orientar
toda a sua equipe para posicionar-se como fonte pessoal e facilitadora
do acesso a fontes documentais como relatrios peridicos, indicadores,
leis, portarias e estudos publicados. Como servidores pblicos, o secretrio de sade, o diretor de hospital, o responsvel pela unidade de sade
ou servio devem assumir responsabilidade quanto s informaes que
precisam ser disponibilizadas para a populao.
Em contrapartida, o jornalista que conhece bem a realidade do setor
sade, suas dificuldades, suas potencialidades pode ajudar a qualificar
melhor o noticirio para que sejam apresentadas informaes confiveis
para a populao, pautadas em critrios tcnicos e ticos necessrios
produo jornalstica.
A imprensa ainda hoje vista por muitos profissionais da sade como
um bicho-papo que amedronta. Certamente, ela pode criar problemas
ao produzir entrevistas e reportagens sobre os servios mostrando apenas aspectos negativos e no valorizando os bons servios e os bons
profissionais.
Para a mdia, por exemplo, importante que seja divulgada a notcia
de quantos feridos ou acidentados deram entrada nas emergncias dos
hospitais de Macei, do Rio de Janeiro, de Braslia, de Porto Alegre,
de Araraquara ou de qualquer outro lugar do pas e de como o atendimento percebido pela populao. Mas tambm importante divulgar
os problemas que os servios de sade vivenciam em relao a esse tipo
de atendimento, o que feito para salvar vidas, apoiar pessoas em situao de violncia e o que preciso melhorar para acolh-las em suas
400
Gesto em sade e a mdia na preveno e ateno s situaes de violncia
necessidades. Sem esses contrapontos fica difcil para a populao avaliar as dificuldades e os esforos que o setor sade enfrenta para atender
os acidentes e violncias.
A importncia da assessoria de imprensa

especializada na relao do gestor
pblico com a mdia e com a sociedade
A mdia, e o jornalismo em particular, um espao de representao
social importante, em que temas como a sade e a violncia ocupam um
lugar privilegiado, por produzir sentidos em relao vida e morte.
Nesse ponto, destaca-se a relevncia da relao da imprensa com a gesto e a opinio pblicas.
As informaes produzidas pelas instituies jornalsticas, como notcias, reportagens, editorias, artigos, comentrios, por exemplo, so construes e fazem parte da atividade dos profissionais de imprensa.
Esses profissionais, no entanto, para garantir o trabalho cotidiano,
recorrem a fontes pessoais e documentais, num processo de pesquisa
permanente para a composio das dezenas de pautas que diariamente
se transformam em matrias.
Leia o artigo O papel da mdia

no enfrentamento da violncia
contra crianas e adolescentes,
de edson silva (2005), que
mostra como podemos nos
apropriar do jornalismo como
ferramenta de trabalho nos
setores da sade.
A busca de informaes que subsidiam as pautas pode ser feita diretamente com as autoridades. Contudo, considerando a pouca disponibilidade de tempo das partes jornalista e gestor pblico , importante
haver uma mediao assumida por um profissional da rea de comunicao jornalismo, relaes pblicas, publicidade e propaganda compreendida como assessoria de comunicao social. Esse servio facilita as
relaes necessrias entre a mdia e a gesto pblica.
Para refletir
H assessoria de imprensa em sua realidade local? em caso afirmativo, como
ela acontece? Caso no haja, o que poder ser feito?
Kopplin & Ferraretto (1993) afirmam que

para aprimorar o fluxo de informaes com seus pblicos interno e externo, as instituies utilizam servios de uma assessoria de Comunicao Social, que podem ser realizados por um
401
departamento interno, contratados de terceiros ou, ainda, oferecidos atravs de uma forma mista, combinando as duas anteriores. A ACS presta um servio especializado, coordenando as
atividades de comunicao de um assessorado com seus pblicos e estabelecendo polticas e estratgias que englobam iniciativas nas reas de Jornalismo (assessoria de imprensa), Relaes
Pblicas e Publicidade e Propaganda (Figura 1).
Figura 1 posio da assessoria de imprensa no organograma institucional
Centro
Diretivo
Assessor de
Comunicao
Social
Relaes
Pblicas
Publicidade e
Propaganda
Assessoria de
Imprensa
Trabalho Inter-Relacionado
Assessoria de Comunicao Social
Fonte: Kopplin & Ferraretto (1993).
importante observar que os servios de comunicao social, principalmente o de assessoria de imprensa ou a relao direta com a mdia, tm
culturalmente no Brasil um carter instrumental e utilitrio, em contraposio necessidade de uma poltica estratgica de comunicao. Uma
poltica pblica de comunicao em sade deve adotar o assessoramento
em comunicao como um dos componentes importantes da gesto. E
vice-versa: os gestores e profissionais precisam subsidiar a mdia com
informaes seguras, atuais, universais e no tempo apropriado, de forma
a garantir a difuso coletiva. A rea de comunicao pode abrir espaos
valiosos para o gestor pblico, construir visibilidade das aes e instituir
um canal de dilogo regular, permanente e sincero com as instituies
jornalsticas e profissionais.
O trabalho de assessoria de imprensa atividade relacionada atividade
jornalstica muito pode fazer para a criao e alimentao de um processo
402
dialgico entre gesto pblica e mdia jornalstica, e consequentemente

com a sociedade, no processo de formao da opinio pblica.
Entendemos por opinio pblica, segundo o Dicionrio de comunicao:
O agregado das opinies predominantes em uma comunidade.
Juzo de valor (subjetivo) que advm de uma situao objetiva
(um fato concreto) e se manifesta objetivamente. A opinio pblica manifesta-se e se modifica coletivamente sem ser necessariamente condicionada pela aproximao fsica dos indivduos,
e no implica o conhecimento do assunto sobre o qual se opina. Nela interferem fatores psicolgicos, sociolgicos e histricos (RABAA; BARBOSA, 2001, p. 39).
Por um processo informativo, parte da poltica pblica de comunicao

adotada pela gesto pblica pode formar consensos de compreenso
sobre um determinado fenmeno ou realidade, como o caso da preveno dos acidentes e violncias. Nesse caso, poderamos at falar de
uma informao-comunicao preventiva. A assessoria opera a partir
da utilizao de procedimentos e ferramentas prprios, de forma a
prestar servios informativos coletividade e construir a visibilidade do
setor sade.
Quanto aos procedimentos tcnico-profissionais, a relao entre o
jornalista-assessor e o assessorado deve ser a de orientao nos contatos com os profissionais e os veculos de comunicao. O assessor o
responsvel pela preparao de todos os instrumentos de comunicao,
como releases, resumos sobre determinados assuntos, produo de textos
para artigos, comentrios, notas imprensa, cartas do leitor, organizao
de entrevistas coletivas ou exclusivas, entre outras atividades. Contudo,
a resposta s questes pertinentes pauta proposta seja ela por iniciativa do profissional ou da assessoria cabe ao assessorado, de forma a
atender satisfatoriamente s expectativas dos jornalistas.
Com o objetivo de prevenir mal-entendidos e problemas de divulgao
no relacionamento da instituio com os veculos de comunicao, o
jornalista da assessoria de imprensa orienta o assessorado, principalmente quando se trata de contato direto com a mdia. conveniente
que as instrues ocorram no apenas verbalmente, mas tambm por
material escrito que possa ser consultado nos momentos em que se apresentem demandas para a divulgao de informaes por meio de entrevistas. As orientaes devem prever, entre outras situaes: normas de
procedimentos; nfase em determinados aspectos da informao a ser
403
divulgada; comportamento diante de equipamentos como microfone e

cmera de televiso, incluindo a postura fsica em estdios.
Recursos que promovem a visibilidade

dos assuntos e relao da instituio
com a imprensa
O assessoramento de comunicao, particularmente o de assessoria de
imprensa, exige investimentos em infra-estrutura relacionada utilizao de tecnologias (equipamentos), bem como pessoal e espao fsico.
Entre os recursos materiais esto telefone, fax, computador (com acesso
internet, de preferncia com banda larga), rdio-gravador, televiso
aberta e a cabo, videocassete, DVD, mquina fotogrfica, filmadoras,
impressos padronizados de divulgao, assinatura de jornais e revistas,
material de expediente (consumo), material de apoio (mapas, dicionrios,
gramticas, enciclopdias, entre outros). Quanto aos recursos humanos,
a assessoria de imprensa deve contar com jornalistas, estagirios (se a
legislao profissional permitir), tcnicos de udio e vdeo, webdesigners/
webmasters, fotgrafos, monitores de rdio e televiso (escuta), secretria
e office-boy. A assessoria deve ter espao fsico prprio e estratgico,
situando-se perto da direo da organizao, o que facilita a relao
entre assessorado e assessor.
Entre os produtos/instrumentos que podem ser gerados pela assessoria
de imprensa, a seguir destacamos alguns.
k
Release
Destinado aos veculos de comunicao, redigido em linguagem com

critrios essencialmente jornalsticos. Geralmente contm as informaes que devem servir de apoio para o desenvolvimento das pautas.
Em alguns casos, principalmente no interior do pas, observamos a utilizao do release como matria final. Isso empobrece tanto o processo
de produo da informao nas empresas jornalsticas como a fonte de
informao, uma vez que a cobertura fica reduzida ao que foi enviado
pela assessoria, no gerando produtos como entrevistas, reportagens,
em suma, outras abordagens mais investigativas.
k
Release especial
Tem caractersticas de reportagem, e no de simples notcia. produzido

para divulgar o lanamento de um produto ou para gerar notcia sobre
404
um evento, e tem como principal marca a contextualizao do assunto.

A sua utilizao estar submetida s regras da redao do jornal.
k
Artigo
Como se pode ver no texto de SILVA (2005), o artigo um dos gneros

abertos que podem advir de colaboradores especializados, como forma
de contribuio no processo de discusso de determinados assuntos de
interesse social, no apenas do assessorado e do veculo de comunicao. No caso das abordagens sobre o tema violncia e sade, seria um
instrumento muito til, por seu carter reflexivo.
k
Carta do leitor
O gestor em sade pblica, como autoridade da rea, inscreve-se tambm

como um leitor. E por esse motivo pode servir-se do expediente da Carta
do leitor na sua relao com a mdia jornalstica. Atento s publicaes
dirias e semanais que cobrem o setor, o assessor de imprensa alerta
o assessorado para a necessidade de observaes, retificaes e reconhecimento do mrito dos contedos veiculados pelos meios impressos,
eletrnicos e digitais, sugerindo intervenes que julgar necessrias para
a boa compreenso dos consumidores da informao. Basta um contato
com a redao do veculo e a disponibilizao da carta.
k
Nota oficial
Utilizada em momentos crticos que exigem uma manifestao definida

do assessorado. Pode ser enviada aos jornais ou publicada como matria
paga.
k
Entrevista coletiva
Recurso muito utilizado pelas assessorias de imprensa para que o assessorado possa disponibilizar informaes aos veculos de comunicao,
posicionando-se quanto a um determinado assunto de interesse da
sociedade. Pode ser espontnea ou provocada pela imprensa, contando
com a participao de vrios profissionais. Nesse caso, o jornalista-assessor, alm da apresentao do gestor, faz um resumo (briefing) sobre o
assunto em pauta. Em seguida, abre para as perguntas que devem ser
respondidas pelo assessorado.
k
Entrevista exclusiva
Neste caso a iniciativa parte do veculo de comunicao, que pauta um

assunto relevante como decorrncia de uma srie de coberturas j reali405
zadas. Esse recurso prev a participao do assessorado, que estabelece

um dilogo com um ou mais jornalistas. As perguntas bsicas e o teor da
entrevista podem ser encaminhados com antecedncia ou efetivados no
momento para o qual foi agendado o encontro.
k
Conferncia de imprensa
Recurso pouco utilizado nos ltimos tempos pelas autoridades pblicas

brasileiras, porm importante para a compreenso das polticas pblicas.
Trata-se de um momento especial que deve ser provocado pelos gestores
com o auxlio efetivo das assessorias, e que conta com a presena de
toda a imprensa de uma localidade ou dos veculos de circulao regional e nacional. uma espcie de prestao de contas sobre projeto,
programa ou poltica anteriormente anunciada. Assim, a autoridade
deve contar com um tempo razovel para a exposio de resultados,
justificativa e os efeitos provocados na vida dos cidados. Aps a exposio detalhada com conceitos, nmeros, grficos, mapas, entre outros
recursos informativos, em geral h uma abertura para perguntas dos jornalistas. Geralmente as conferncias remetem a novas pautas, a critrio
de cada veculo de comunicao.
recomendvel que o gestor pblico, com o trabalho estratgico da assessoria de imprensa, explore as reais possibilidades para a ocupao de espaos miditico-jornalsticos, constituindo-se, assim, como mais um ator
que contribui para o debate em torno dos temas relevantes envolvendo a
coletividade.
A Federao Nacional dos Jornalistas (Fenaj) a principal defensora da
ideia de que todo cidado pode escrever em jornal, resguardadas as funes jornalsticas. Essa possibilidade est prevista no Art. 5 do Decreto
n. 83.284, de 13 de maro de 1979:
O Ministrio do Trabalho conceder, desde que satisfeitas as
exigncias constantes deste decreto, registro especial ao colaborador, assim entendido aquele que, mediante remunerao
e sem relao de emprego, produz trabalho de natureza tcnica, cientfica ou cultural, relacionado com a sua especializao,
para ser divulgado com o nome e qualificao do autor (BRASIL, 1979).
406
Referncias
BrAsiL. decreto-Lei n. 83284, de 13 de maro de 1979: d nova regulamentao ao decreto-Lei
n. 972, de 17 de outubro de 1969, que dispe sobre o exerccio da profisso de jornalista, em
decorrncia das alteraes introduzidas pela Lei n. 6612, de 07 dez. 1998.
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407
21. Redes de preveno

violncia e de proteo
no mbito da gesto
em sade
Luciana Phebo, Kathie Njaine e Simone Gonalves de Assis
Neste captulo refletimos sobre a possibilidade de estruturao do setor

sade em redes de preveno violncia e de proteo aos grupos vulnerveis, e sua articulao com os demais setores da sociedade. Os temas
abordados na Parte II deste livro suscitam a necessidade dessa reflexo.
Optamos por utilizar rede de preveno e rede de proteo como possibilidades similares de o setor sade atuar no enfrentamento da violncia.
Inicialmente, buscamos discutir a importncia da constituio de redes
de preveno aos acidentes e violncias. Tambm abordamos a relevncia de redes sociais como fator de proteo s pessoas e s comunidades.
No existe um modelo de rede de preveno ou rede de proteo. Esta
estratgia tem sido visto por muitos profissionais e pela prpria sociedade civil brasileira como um dos caminhos mais promissores para lidar
com a questo da violncia. A ideia de rede remete aos sentimentos
de apoio, suporte e solidariedade necessrios no s para compreender,
mas tambm para atuar no enfrentamento da violncia.
As redes sociais, conceito atualmente bastante utilizado para abordar
problemas de sade, indicam como a questo da rede pode ajudar no
desenvolvimento social de comunidades, na proteo da populao e na
parceria de instituies que tradicionalmente atuam de forma isolada
(MARTELETO, 2001; ANDRADE; VAITSMAN, 2002).
rede definida por Castells (2000)

como um conjunto de ns que se
encontram conectados. segundo o
autor, as redes so estruturas abertas
que podem se expandir, formando
novos ns, abrindo novas
possibilidades de comunicao e de
articulao entre as pessoas e as
instituies que delas fazem parte.
para que os profissionais que atuam
na ateno aos acidentes e violncias
construam um trabalho em rede, um
dos primeiros passos o
compartilhamento de valores e dos
objetivos comuns.
409
As redes sociais levam os indivduos a se sentir pertencentes a grupos, e a desenvolver e aprofundar relaes, podendo encontrar solues para seus impasses e situaes difceis da vida, sem recorrer a qualquer forma de violncia, seja
sobre outros ou sobre si mesmo. De qualquer forma, participar de uma rede
torna o indivduo mais protegido. As redes sociais, portanto, promovem relaes
saudveis e ajudam a prevenir a violncia.
Redes de preveno violncia e de

proteo
Embora constitua-se num tipo de rede social, possui especificidades que
a diferenciam de outras redes. Por exemplo: sua estruturao, muitas
vezes, exige um movimento e acordos mais formais para que as parcerias respondam a algumas demandas, como, por exemplo: maior urgncia no atendimento para que se interrompa ou se reduza a exposio de
pessoas s situaes de violncia; especializao dos profissionais para a
ateno a essas situaes e um perfil afinado para o enfrentamento da
violncia.
Gestores e profissionais da sade so imprescindveis na composio ou
na iniciativa de formao de redes de preveno e ateno violncia. O
setor sade, que tem sido bastante importante na questo da violncia,
pode ser ainda mais atuante quando busca dialogar e trabalhar com os
diversos servios de sade presentes no municpio e os diversos setores
que lidam com a questo da violncia, direta ou indiretamente.
Quadro 1 redes de preveno violncia e de proteo
410
Potencialidades
Dificuldades
Fortalecimento de objetivos comuns
Falta de definio de objetivos comuns
Compartilhamento de informaes
Centralizao de informaes
descentralizao das aes
Fragmentao das aes
representatividade de diversas instituies
trabalho isolado
diviso de recursos
recursos restritos
potencializao da comunicao entre diferentes

profissionais da sade e diferentes setores
divergncias polticas
Maior confiana das comunidades nas

instituies
Vaidades pessoais
Redes de preveno violncia e de proteo no mbito da gesto em sade
Quadro 1 redes de preveno violncia e de proteo (cont.)

Potencialidades
Dificuldades
Valorizao da experincia das pessoas

envolvidas na rede (usurios, gestores e
profissionais da sade e de outros setores)
Conflitos de papis
Maior estmulo capacitao de profissionais

para esse tipo de atendimento
rotatividade de profissionais nas instituies

parceiras
Mais rpida soluo dos casos
diferentes ritmos de trabalho
Ampliao da compreenso do fenmeno da

violncia
incompatibilidade de quadros referenciais de

vida
diviso de responsabilidades
dificuldades de incorporao das famlias nas

aes de proteo e preveno
Trabalhar em rede, conforme j foi assinalado, exige objetivos consensuais, pactos para seu funcionamento e confiana para que de fato acontea a cooperao. A relao dos seus componentes precisa ser calcada
na comunicao e na priorizao do atendimento.
rede um padro de organizao

constitudo, necessariamente, por
agentes autnomos que,
interligados, cooperam entre si.
importante destacar que nela a
ordem horizontal, no hierrquica.
A diversidade de participao, somada s possibilidades de utilizao de

informaes ou de bens, leva a uma maior sinergia entre os componentes da rede. As redes so constitudas para permitir a interconexo com
outras redes. Como afirma Fritjof Capra (1996, p. 10), os sistemas vivos,
em todos os nveis clulas, animais, vegetais, ecossistemas e o planeta
Terra so redes (...), a teia da vida consiste em redes dentro de redes.
Para refletir
Voc teve alguma experincia marcante ao trabalhar em rede de preveno
de violncia?
Problemas atuais, como a violncia, exigem pensar e agir de forma resolutiva. As redes, mais uma vez, se mostram essenciais na preveno da
violncia.
Os recursos para uma possvel soluo de problemas esto, na maioria das
vezes, disponveis na prpria comunidade. Instituies governamentais
e no governamentais como universidades, meios de comunicao,
conselhos tutelares, ministrio pblico, juizados especiais, secretarias de
educao e de desenvolvimento social, centros de pesquisa e pessoas
fsicas cuja proposta de trabalho seja a reduo da violncia e a construo
de uma sociedade pautada nos princpios igualitrios, solidrios e de
411
respeito aos direitos humanos so alguns dos inmeros e potenciais parceiros para a construo de redes locais.
Pactos de funcionamento, quanto regularidade de encontros, alternncias na coordenao do grupo e necessidades de recursos para a
implantao da rede devem ser preestabelecidos, com a anuncia de
todos. Redes locais podem identificar oportunidades ocultas aos processos tradicionais, contribuir para captar recursos, organizar aes e
empreendimentos, e atuar como promotora e realizadora de controle
social na implementao de polticas pblicas.
rede um espao de troca de
experincias, de estmulo ao
conhecimento e ao reconhecimento
mtuo das entidades e pessoas que
dela participam. nesse foco, a rede
de ateno integral s pessoas em
situao ou risco para a violncia
deve valorizar o conhecimento
tcnico, bem como os saberes
particulares, o protagonismo
comunitrio no desenvolvimento das
polticas pblicas e iniciativas
governamentais.
Toda rede deve produzir informao. Em experincias j existentes nas

redes locais de ateno violncia, h trocas de informao quanto ao
entendimento e percepo das diferentes formas de violncias, sobre
as possibilidades de atuao de cada setor, os encaminhamentos e desdobramentos sobre os atendimentos. Em resumo, so redes de informao operativas.
No que se refere conformao de redes de ateno integral s pessoas
em situao ou risco de violncia, cabe ao gestor apoiar: a sensibilizao
e a mobilizao locais; a elaborao de planos municipais de preveno, ateno e enfrentamento das diversas formas de violncia a que
a populao est exposta; a formao e a atualizao pedaggica dos
profissionais da sade e de seus parceiros no municpio; a ampliao e o
fortalecimento da ateno bsica, intermediria e dos servios de sade
especializados. Tudo isso como parte da agenda constante da parceria
entre o municpio, o estado e o governo federal.
Referncias
AndrAde, G. r. B.; VAitsMAn, J. Apoio social e redes: conectando solidariedade e sade. Cincia e
Assis, s. G. et al. Superao de dificuldades na infncia e adolescncia: conversando com profissionais
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2006. (srie B. textos Bsicos de sade).
CAprA, F. A teia da vida: uma nova compreenso cientfica dos sistemas vivos. so paulo: Cultrix;
Aman-Key, 1996.
412
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CAsteLLs, M. A sociedade em rede. so paulo: paz e terra, 2000.

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sade do SUS: uma experincia local. [s.l.: s.n], [200-?]. Mimeografado.
trAJAnO, A. r. C. Violncia urbana e o trabalho dos profissionais de sade: mediao de conflitos
como estratgia de preveno de violncias. [s.l.: s.n], [200-?]. Mimeografado.
413
Posfcio
A violncia continua sendo um grave problema de sade pblica, perpassa e preocupa os mais diversos setores da sociedade, os gestores e a
vida particular de cada cidado brasileiro. O Ministrio da Sade, por
meio da Secretaria de Ateno Sade (SAS), elabora e implementa
polticas pblicas nas diversas reas que a compem, valorizando o
desenvolvimento de linhas de cuidados que possibilitem o acolhimento,
o atendimento, o acompanhamento e a notificao dos agravos sade
das pessoas em decorrncia de acidentes e violncias.
As diversas interfaces necessrias organizao e gesto das redes e servios de sade para incluso da ateno s pessoas em situao ou risco
de violncia perpassam todas as possibilidades de interveno, seja na
ateno bsica, aes e populaes estratgicas, na ateno especializada
ou na promoo da capacidade e da humanizao na ateno sade.
Renovada a parceria entre a Secretaria de Ateno Sade, a Secretaria de
Vigilncia em Sade e a Fundao Oswaldo Cruz/Escola Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca, por meio do Centro Latino-Americano de Estudos
de Violncia e Sade Jorge Careli e a Coordenao de Educao a Distncia, para o Curso Impactos da Violncia na Sade, e sendo todas as estruturas
citadas, reas do Ministrio da Sade, coloca-se o compromisso coletivo
de fazer chegar a todos os lugares do pas a possibilidade de ampliao do
conhecimento e aumento do potencial em cada instncia do SUS, para a
incorporao do tema violncia como uma prioridade de Estado.
415
A relevncia desse movimento transformador acrescenta s polticas

pblicas nacionais avanos importantes e que se refletem na organizao das Redes de Ateno Sade; Planos de Ao da Poltica Nacional
de Ateno Integral Sade da Mulher, Adolescentes e Jovens, Crianas, Homens e Idosos; Pacto Nacional pelo Enfrentamento da Violncia
contra Mulheres; Aes de Enfrentamento Explorao Sexual Comercial de Crianas e Adolescentes; Enfrentamento ao Trfico de Pessoas;
Programa Nacional de Segurana Pblica e tambm nas Polticas de
Proteo Especial na rea da Assistncia Social.
Helvcio Miranda Junior

Secretrio de Ateno Sade
SAS/MS
416
Siglas
AA
Alcolicos Annimos
Conass
Conselho nacional dos secretrios estaduais de sade
Abnapi
Associao Brasileira de preveno aos Abusos e
negligncias na infncia
Corde
Coordenadoria nacional para as pessoas portadoras de
deficincia
Abrapia
Associao Brasileira Multiprofissional de proteo
infncia e Adolescncia
Crami
Centros regionais de Ateno aos Maus-tratos na
infncia
Aids
Acquired immunological syndrome (sndrome de
imunodeficincia adquirida)
Creas
Centros de referncia especializada de Assistncia social
AiH/sUs
Autorizao de internao Hospitalar do sistema nico
de sade
ApH
Atendimento pr-hospitalar
BO
Boletim de Ocorrncia policial
BpC
Benefcio de prestao Continuada
CAps
Centro de Ateno psicossocial
CAt
Comunicao de Acidentes de trabalho
Cemicamp/Unicamp
Centro de pesquisas Materno-infantil de Campinas/
departamento de tocoginecologia da Faculdade de
Cincias Mdicas da Universidade de Campinas
CGdAnt/dasis/sVs
Coordenao Geral de doenas e Agravos no
transmissveis/departamento de Anlise de situao de
sade/secretaria de Vigilncia em sade
Cid
Classificao internacional de doenas
Cid 10
Classificao internacional de doenas, dcima reviso
Cidid
Classificao internacional das deficincias,
incapacidades e desvantagens
dO
declarao de bito
dpVAt
seguro Obrigatrio de danos pessoais Causados por
Veculos Automotores de Vias terrestres
dst
doenas sexualmente transmissveis
eCA
estatuto da Criana e do Adolescente
ensp
escola nacional de sade pblica sergio Arouca
Fenaj
Federao nacional dos Jornalistas
iBCCriM
instituto Brasileiro de Cincias Criminais
iBGe
instituto Brasileiro de Geografia e estatstica
iML
instituto Mdico Legal
inss
instituto nacional de seguridade social
ipea
instituto de pesquisa econmica Aplicada
Lacri
Laboratrio de estudos da Criana
neapi
ncleo especializado de Atendimento pessoa idosa
nVH
ncleo de Vigilncia epidemiolgica Hospitalar
CMC
Coeficiente de Mortalidade por Causa
OMs
Organizao Mundial da sade
Conade
Conselho nacional dos direitos das pessoas portadoras
de deficincia
Opas
Organizao pan-Americana da sade
Conasems
Conselho nacional dos secretrios Municipais de sade
pAHO
Acervo da Biblioteca da Organizao pan-Americana da
sade
417
pair
programa de Aes integradas e referenciais de
enfrentamento Violncia sexual infanto juvenil no
territrio Brasileiro
senasp
secretaria nacional de segurana pblica
pair
programa de Atividades integradas referenciais
siH/sUs
sistema de informaes Hospitalares do sistema nico de
sade
pnAisM
poltica nacional de Ateno integral sade da Mulher
pnH-HumanizasUs
poltica nacional de Humanizao do sUs
pnrMAV
poltica nacional de reduo da Morbimortalidade por
Acidentes e Violncias
prMMAt
reduo da Morbimortalidade por Acidentes de trnsito
prOnAsCi
programa nacional de segurana pblica com Cidadania
pti
projeto teraputico individual
ripsa
rede interagencial de informaes para a sade
418
sepM
secretaria especial de polticas para as Mulheres
siM
sistema de informaes sobre Mortalidade
sinitox
sistemas de informao do sUs para envenenamentos e
intoxicaes
sisav
sistema de informaes em sade para Acidentes e
Violncias
suas
sistema nico de Assistncia social
sUs
sistema nico de sade
Unicef
Fundo das naes Unidas para a infncia
rOs
registros de Ocorrncias policiais
Unesco
Organizao das naes Unidas para a educao, a
Cincia e a Cultura
samu
servio de Atendimento Mvel de Urgncia
Viva
Vigilncia de Violncias e Acidentes em servio sentinela
sedH
secretaria especial dos direitos Humanos
WHOLis
sistema de informao da Biblioteca da OMs
Formato: 210x260mm.
Tipologias: Meridien LT Std e Frutiger Lt Std.
Miolo: Offset 90g/m2
Capa: Carto Supremo 250g/m2
CTP digital: Ediouro Grfica e Editora Ltda.
Impresso e acabamento: Ediouro Grfica e Editora Ltda.
Rio de Janeiro, julho de 2014

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Fundao Oswaldo Cruz Fiocruz

paulo ernani Gadelha

nsia trindade Lima

escola nacional de sade pblica sergio Arouca

nsia trindade Lima

Hermano Albuquerque de Castro

COOrdenAdOrA dA edUCAO A distnCiA

Joo Carlos Canossa Mendes

Lcia Maria dupret

Carlos Machado de Freitas

Claudia nunes duarte dos santos

Copyright 2007 dos autores

Ftima Cristina L. dos santos

Cleide Figueiredo Leito

edvaldo Jacinto Correia

Cludia Arajo de Lima

editOrAO eLetrniCA e trAtAMentO de iMAGeM

Cleide Figueiredo Leito

njaine, Kathie (Org.)

Coordenao de Educao a Distncia da Escola

todos ns brasileiros somos carne da carne daqueles pretos

Cynthia Gazal Carvalho

Mrcio Denis Medeiros Mascarenhas

Renata Pires Pesce

Bases conceituais e histricas da violncia e setor sade

2. processo de formulao e tica de ao da poltica Nacional de reduo da Morbimortalidade

3. violncia, famlia e sociedade .................................................................................................... 57

4. possvel prevenir a violncia? refletindo sobre risco, proteo, preveno e promoo da

5. Indicadores epidemiolgicos de morbimortalidade por acidentes e violncias ..............................105

Ateno a pessoas em situao de violncia sob as perspectivas do ciclo de vida e

7. violncia de gnero na vida adulta ............................................................................................149

8. violncia contra a pessoa idosa: o desrespeito sabedoria e experincia .................................187

9. Famlias que se comunicam atravs da violncia ........................................................................205

10. pessoas institucionalizadas e violncia ....................................................................................223

11. uso de substncias e violncias ..............................................................................................247

12. pessoas com deficincia e necessidades especiais e situaes de violncia ................................267

13. trabalhadores de sade e educao: lidando com violncias no cotidiano ..................................297

14. Suicdio no Brasil: mortalidade, tentativas, ideao e preveno ................................................311

A gesto em sade na preveno e ateno s situaes de violncia

16. vigilncia de violncias e acidentes no Brasil ...........................................................................345

17. Diagnstico situacional da violncia ........................................................................................365

18. Elaborao de plano local de promoo, preveno e Ateno s Situaes de

19. Avaliao de programas e aes de enfrentamento da violncia e de suporte s

20. gesto em Sade e mdia na preveno e ateno s situaes de violncia .............................399

21. redes de preveno violncia no mbito da gesto em sade ................................................409

Nos ltimos anos o Sistema nico de Sade (SUS) defronta-se com a

O Ministrio da Sade, com base no reconhecimento da violncia como

A segunda parte deste livro trata da ateno a pessoas em situao de

ilustrao: edvaldo Jacinto Correia (2007).

Bases conceituais e histricas

1. Conceitos, teorias e tipologias

Prezado leitor, este primeiro captulo est relacionado a todos os outros

Impactos da Violncia na Sade

O caso da violncia exemplar para entendermos a transio que junta

ela provoca morte, leses e traumas fsicos e um sem-nmero de

diminui a qualidade de vida das pessoas e das coletividades;

mostra a inadequao da organizao tradicional dos servios

coloca novos problemas para o atendimento mdico; e

evidencia a necessidade de uma atuao muito mais especfica,

Como conceituar a violncia

Conceitos, teorias e tipologias de violncia:Unidades

algumas delas bastante contraditrias , podemos dizer, segundo Freud