11

MORTALIT MATERNELLE
Bernard Barrre

11.1

INTRODUCTION

Les complications de la grossesse et de laccouchement entranent annuellement plus dun

demi-million de dcs de femmes, dont 99 % se produisent dans les pays en voie de dveloppement
selon le rapport annuel de lOMS (OMS/FNUAP/UNICEF/Banque Mondiale, 1999). Pour permettre
la mise en place de programmes de sant et de planification familiale utiles pour la protection de la
sant des mres, il est ncessaire de dterminer les niveaux et les tendances de ce phnomne. Dans
cette perspective, des informations ont t collectes au cours de lEDSG pour estimer, en utilisant
la mthode directe, le niveau de la mortalit maternelle au Gabon.
Pour utiliser la mthode directe d'estimation de la mortalit maternelle, il faut disposer de
donnes sur l'ge des soeurs survivantes et, pour les soeurs dcdes, sur l'ge au dcs et le nombre
d'annes coules depuis le dcs. Pour des priodes de rfrence bien dfinies, les donnes sont
agrges pour dterminer le nombre de personnes-annes d'exposition la mortalit et le nombre
de dcs maternels survenus dans chaque priode de rfrence. Les taux de mortalit maternelle sont
alors directement estims en divisant le nombre de dcs dus des causes maternelles par le nombre
de personnes-annes soumises l'exposition. Le rsultat de ce calcul donne la proportion de soeurs,
parmi toutes les soeurs de l'enqute, qui sont dcdes de causes dues la maternit. Cette
proportion peut alors tre convertie en une mesure du risque de mortalit maternelle, comme cela
sera expliqu plus loin. C'est une estimation non biaise de la probabilit de dcder de cause
maternelle, pourvu que le risque de dcs soit identique pour toutes les soeurs (Trussel et Rodriguez,
1990).

11.2

COLLECTE DES DONNES

Le questionnaire utilis pour la collecte des donnes sur la mortalit maternelle est prsent
en Annexe (Section 9 du Questionnaire Femme). En premier lieu, on a demand chaque femme
enqute la liste de tous ses frres et soeurs, c'est--dire tous les enfants que sa mre a mis au
monde, en commenant par le premier-n. On a demand ensuite l'enqute l'tat de survie de ses
frres et soeurs et, pour ceux qui taient encore en vie, on lui a demand leur ge. Pour ceux qui
taient dcds, on s'est inform sur le nombre d'annes coules depuis le dcs et sur l'ge au
dcs. Dans le cas o des rponses prcises sur l'ge ou sur le nombre d'annes coules depuis le
dcs ne pouvaient tre obtenues, les enqutrices taient autorises accepter des rponses
approximatives.
Pour les soeurs dcdes, on a pos trois questions pour dterminer si le dcs tait en
rapport avec la maternit :

Est-ce que [NOM DE LA SOEUR] est dcde pendant un accouchement ? Dans le cas
d'une rponse ngative, on demandait alors :

Mortalit maternelle * 191

Est-ce que [NOM DE LA SOEUR] est dcde dans les deux mois suivant la fin d'une
grossesse ou un accouchement ? Dans le cas d'une rponse ngative cette deuxime
question, on demandait alors :

Est-ce que [NOM DE LA SOEUR] tait enceinte quand elle est dcde ?

L'ensemble de ces dcs sont considrs comme des dcs maternels. Les questions ont t
libelles pour encourager l'enqute dclarer tout dcs survenu durant la grossesse ou layant
suivi, quelle qu'en soit l'issue et, en particulier, une grossesse ayant donn lieu un avortement
provoqu.

11.3

VALUATION DE LA QUALIT DES DONNES

L'estimation du niveau de mortalit maternelle ncessite tout dabord des donnes exactes
sur le nombre de soeurs de l'enqute, le nombre de celles qui sont dcdes et le nombre de celles
dont le dcs est li la maternit. Il n'existe pas de procdure clairement dfinie pour tablir la
compltude des donnes recueillies par une enqute rtrospective sur la survie des soeurs.
L'estimation directe de la mortalit maternelle ncessite, en plus, des donnes exactes sur la survie
des soeurs, sur l'ge et sur le nombre d'annes coules depuis le dcs des soeurs, informations qui
demandent des prcisions que les enqutes peuvent ne pas connatre. Le nombre de frres et soeurs
dclar par l'enqute, et la compltude des donnes dclares sur l'ge, l'ge au dcs et le nombre
d'annes coules depuis le dcs sont prsents au tableau 11.1.
Tableau 11.1 Compltude de l'information sur les frres et soeurs
Nombre de frres et soeurs dclars par les enqutes et compltude des donnes dclares concernant l'tat
de survie, l'ge, l'ge au dcs et le nombre d'annes coules depuis le dcs, EDSG Gabon 2000
__________________________________________________________________________________________
Soeurs
Frres
Ensemble
_______________
_______________
_______________
Frres et soeurs selon
diffrentes variables
Effectif
%
Effectif
%
Effectif
%
__________________________________________________________________________________________
tat de survie
Survivants
Dcds
ND/Manquant

15 332
2 659
0

85,2
14,8
0,0

14 758
3 239
6

82,0
18,0
*

30 090
5 898
6

83,6
16,4
*

Total des frres et soeurs

17 991

100,0

18 003

100,0

35 995

100,0

ge des survivants
ge dclar
ND/Manquant

15 128
204

98,7
1,3

14 529
229

98,4
1,6

29 657
434

98,6
1,4

Total des survivants

15 332

100,0

14 758

100,0

30 090

100,0

2 502
6
103
48

94,1
0,2
3,9
1,8

3 074
28
74
63

94,9
0,9
2,3
2,0

5 576
34
177
112

94,5
0,6
3,0
1,9

ge au dcs et nombre d'annes

depuis le dcs
ge et nombre d'annes dclars
ge au dcs manquant
Nombre d'annes manquantes
ge et nombre d'annes manquants

Total des dcds

2 659
100,0
3 239
100,0
5 898
100,0
__________________________________________________________________________________________
* Moins de 0,05 %

192

*Mortalit maternelle

L'information concernant l'tat de survie n'est manquante que pour 6 frres (0,02 %). Par
ailleurs, des donnes compltes ont t obtenues pour presque toute la fratrie1 de la femme
enqute, quel que soit l'tat de survie. Pour la quasi-totalit des frres et soeurs survivants (99 %),
un ge a t dclar et les informations apparaissent aussi compltes pour les frres que pour les
soeurs. Pour les membres dcds de la fratrie, dans la trs grande majorit des cas (95 %), on
dispose d'informations, la fois, sur l'ge au dcs ainsi que sur le nombre d'annes coules depuis
le dcs ; le nombre de cas pour lesquels des informations sont manquantes (ge au dcs et/ou
anne coule depuis le dcs) est identique pour les frres et pour les soeurs (6 % dans les deux
cas). Plutt que d'exclure des analyses suivantes les frres et soeurs pour lesquels certaines donnes
sont manquantes, on a utilis les informations concernant le rang de naissance des frres et soeurs
en conjonction avec d'autres informations pour imputer une valeur aux donnes manquantes2. Les
donnes sur la survie des frres et soeurs, y compris les cas avec des valeurs imputes, ont t
utilises dans le calcul direct des taux de mortalit des adultes et des taux de mortalit pour cause
maternelle.
Le nombre d'informations manquantes en ce qui concerne les dates n'est qu'un indicateur de
la qualit d'ensemble des donnes. La compltude des informations de base, savoir l'omission
possible de frres ou de soeurs, est beaucoup plus importante. Le tableau 11.2 prsente diffrents
tests permettant d'valuer cette compltude. Tout d'abord, on s'attend ce que, en moyenne, la date
de naissance des enqutes se situe au milieu des dates de naissance de sa fratrie. Si l'anne de
naissance mdiane des frres et soeurs est beaucoup plus tardive que celle des enqutes, cela
signifierait que les enqutes ont systmatiquement omis des frres et soeurs plus gs, peut-tre
parce que certains d'entre eux sont dcds avant qu'elles ne soient nes. Dans le cas du Gabon,
l'anne mdiane de naissance des frres et soeurs est suprieure d'un an celle des enqutes (1975
contre 1974)3 ce qui dnote une trs lgre sous-dclaration des frres et soeurs les plus gs. Ces
derniers tant plus susceptibles d'tre dcds que les plus jeunes, cela pourrait entraner une trs
lgre sous-estimation de la mortalit d'ensemble. Cependant, du point de vue de la mesure de la
mortalit maternelle, que tous les frres et soeurs soient dclars n'est pas le plus important, par
contre, il est crucial que les donnes soient aussi compltes que possible sur les sujets soumis au
risque de mortalit maternelle, savoir les soeurs en ge de procration.

Le terme fratrie utilis ici fait rfrence l'ensemble des frres et soeurs de la femme enqute, issus
de la mme mre.
2

L'imputation est base sur l'hypothse selon laquelle l'ordre des frres et soeurs est correct.
Premirement, on a calcul une date de naissance pour chaque frre et soeur survivant dont on connat l'ge
et, pour chaque frre et soeur dcd pour lesquels on avait des informations compltes sur l'ge au dcs et
sur le nombre d'annes coules depuis le dcs. Pour les frres et soeurs pour lesquels ces donnes sont
manquantes, on a imput une date de naissance l'intrieur de l'intervalle dlimit par les dates de naissance
des frres et soeurs "encadrants". Pour les frres et soeurs survivants, on a calcul un ge partir de la date de
naissance impute. Dans le cas de frres et de soeurs dcds, si l'on disposait soit de l'ge au dcs, soit du
nombre d'annes coules depuis le dcs, cette information a t combine avec la date de naissance attribue
pour fournir l'information manquante. Si aucune des deux informations n'tait disponible, la distribution de
l'ge au dcs des frres et soeurs dont on connaissait seulement l'ge au dcs mais pas le nombre d'annes
coules depuis le dcs a t utilise comme base pour l'imputation de l'ge au dcs.
3

On notera que la distribution des annes de naissance des frres et soeurs ne suit pas celle des
enqutes : alors que les annes de naissance des enqutes se rpartissent sur 35 ans (1950-1985), celles des
frres et soeurs portent sur 77 ans.
Mortalit maternelle * 193

Deux autres tests permettant d'valuer la

compltude de l'enregistrement des frres et
soeurs figurent au tableau 11.2 : il s'agit du
rapport de masculinit la naissance et de la taille
moyenne de la fratrie. Pour l'ensemble des frres
et soeurs, le rapport de masculinit la naissance
est de 100 hommes pour 100 femmes, ce qui est
lgrement infrieur ce qui est gnralement
observ, puisque le rapport de masculinit la
naissance varie autour de 105 hommes pour 100
femmes. La taille moyenne de la fratrie (y compris
l'enqute) est de 6,8, ce qui parat assez proche
de ce que l'on sait de la parit finale passe des
femmes du Gabon. Le rapport de masculinit la
naissance varie relativement peu (de 97 108)
compte tenu de la variabilit bien connue du
rapport de masculinit dans les petits chantillons;
cette volution ne fait apparatre aucune tendance
l'omission de l'un ou l'autre sexe. Par contre,
l'volution de la taille de la fratrie, qui semble tre
reste stable partir des annes 1965 jusqu
aujourdhui, mais qui diminue au-del de 196065
semblerait indiquer qu'il y ait eu certaines
omissions de frres et soeurs d'enqutes nes 35
ans et plus avant l'enqute, moins quune baisse
de la strilit primaire au cours de cette priode
nait provoqu une augmentation de la fcondit.
Ce rsultat pourrait confirmer ce qui a t not
prcdemment concernant de possibles omissions
des frres et soeurs les plus gs et, comme
consquence, une possible lgre sous-estimation
de la mortalit passe.

11.4

ESTIMATION DIRECTE DE LA
MORTALIT ADULTE

Tableau 11.2 Indicateurs de la qualit des donnes sur

les frres et soeurs
Rpartition (en %) des enqutes et des frres et soeurs
selon l'anne de naissance, rapport de masculinit la
naissance, et volution de la taille moyenne de la
fratrie selon l'anne de naissance de l'enqute, EDSG
Gabon 2000
____________________________________________
Rpartition en %
_________________________
Anne de
Frres/
naissance
Enqutes
Soeurs
____________________________________________
Avant 1945
1945-49
1950-54
1955-59
1960-64
1965-69
1970-74
1975-79
1980 ou plus tard
Total
Intervalle
Mdiane

0,0
0,0
4,0
7,9
10,2
13,7
15,3
19,1
29,7

0,9
1,7
3,3
5,8
9,9
11,7
15,3
15,3
36,1

100,0

100,0

1950-1985
1974

1923-2000
1975

Effectif
6 183
35 977
____________________________________________
volution
_________________________
Taille
Rapport de
Anne de
moyenne
masculinit
naissance
de la
la
de l'enqute
fratrie
naissance
____________________________________________
1950-54
1955-59
1960-64
1965-69
1970-74
1975-79
1980-84

5,8
6,2
6,6
7,1
7,0
7,1
6,8

108,0
101,4
102,6
97,3
99,1
101,6
98,3

Ensemble
6,8
100,1
Les estimations de la mortalit masculine
et fminine par ge pour la priode de 0-6 ans
avant l'enqute, calcules directement d'aprs les
dclarations sur la survie des frres et des soeurs, sont prsentes au tableau 11.3 et au graphique
11.1. Le nombre de dcs de frres et soeurs survenus pendant la priode de rfrence aux ges de
15 49 ans n'est pas trs important (309 femmes et 330 hommes), de sorte que les taux par ge sont
bass sur des vnements relativement peu nombreux qui sont donc sujets aux variations
d'chantillonnage.

194

*Mortalit maternelle

Les rsultats du tableau 11.3 font

apparatre un niveau de mortalit relativement lev entre 15 et 49 ans, estim
4,4 pour l'ensemble des femmes et
5,0 pour l'ensemble des hommes.
Comme les dcs ces ges restent,
nanmoins, relativement rares et comme les
donnes sont celles d'un chantillon, les
taux ne varient pas de faon rgulire selon
l'ge. En particulier, la mortalit des
hommes 40-44 ans semble manifestement
surestime, alors que celle 35-39 ans et
45-49 ans serait sous-estime. Il s'agit trs
certainement ici de mauvaises dclarations
d'ge au dcs. Nanmoins, la tendance
gnrale de la mortalit par ge semble
plausible, en particulier pour les femmes.
Avec une augmentation rgulire par ge,
les taux 40-49 ans des femmes (entre 8 et
12 ) sont, au moins, 4 fois plus levs
que ceux 15-24 ans (entre 2 et 3 );
ceux des hommes 40-49 ans (autour de 14
%) sont 5 fois plus levs qu 15-24 ans.
Par ailleurs, et comme il fallait s'y attendre,
globalement, les niveaux de mortalit des
hommes sont suprieurs ceux des femmes.

Tableau 11.3 Estimation de la mortalit adulte par ge

Estimation directe de la mortalit par ge pour la priode 06 ans avant l'enqute partir des donnes concernant l'tat
de survie des frres et soeurs des femmes enqutes, par
sexe, EDSG Gabon 2000
_________________________________________________
SEXE FEMININ
_________________________________________________
Taux estims pour 1994-2000
______________________________
Annes
Taux
Groupe d'ges
Dcs
d'exposition
()
_________________________________________________
33
16 893
1,96
15-19
52
17 088
3,03
20-24
62
14 520
4,29
25-29
54
11 439
4,71
30-34
49
8 130
5,98
35-39
33
4 064
8,23
40-44
26
2 081
12,31
45-49
a

309
74 215
4,42
15-49
_________________________________________________
SEXE MASCULIN
_________________________________________________
Taux estims pour 1994-2000
______________________________
Annes
Taux
Groupe d'ges
Dcs
d'exposition
()
_________________________________________________
29
15 694
1,84
15-19
46
16 562
2,78
20-24
62
14 618
4,26
25-29
59
11 126
5,29
30-34
47
7 507
6,22
35-39
58
4 187
13,88
40-44
29
2 032
14,09
45-49
a

330
71 728
4,99
15-49
_________________________________________________
a
Taux standardiss par ge

Graphique 11.1 Taux de mortalit par groupe

d'ges pour les hommes et les femmes
(priode 0-6 ans avant l'enqute)
16

Dcs pour 1 000

14

&

12

Hommes

10

&

8
6

#
&

&
#

4
2

Femmes

#
&

&
#

&
#

0
15

20

25

30

35

40

45

50

Groupe d'ges
EDSG 2000

Mortalit maternelle * 195

11.5

ESTIMATION DIRECTE DE LA MORTALIT MATERNELLE

L'estimation directe de la mortalit maternelle, obtenue partir des dclarations sur la survie
des soeurs, est prsente au tableau 11.4. Les dcs maternels sont au nombre de 60 pour la priode
1994-2000. la diffrence de la mortalit gnrale qui augmente rgulirement avec lge, les taux
par ge augmentent jusqu 25-29 ans, ges de fcondit maximale, pour diminuer ensuite de faon
assez irrgulire. tant donn le nombre peu important d'vnements et, de ce fait, les variations
alatoires des taux par ge, la mthode retenue est l'estimation d'un taux unique de mortalit pour
cause maternelle correspondant aux ges de procration. L'estimation d'ensemble de la mortalit
pour cause maternelle, exprime pour 1 000 femmes-annes d'exposition, est gale 0,77 pour la
priode 1994-2000.
Le taux de mortalit pour cause maternelle aux ges de procration peut tre converti en
taux de mortalit maternelle, exprims pour 100 000 naissances vivantes, en le divisant par le taux
global de fcondit pour la priode donne (tableau 11.4). Exprim de cette manire, on met
davantage en relief le risque obsttrical de la grossesse et de la maternit. Le taux de mortalit
maternelle ainsi calcul est de 519 dcs maternels pour 100 000 naissances pour la priode
1993-2000.
Tableau 11.4 Estimation directe de la mortalit maternelle
Estimation directe de la mortalit maternelle partir des donnes
concernant l'tat de survie des soeurs des femmes enqutes pour la
priode 0-6 ans avant l'enqute (1994-2000), EDSG Gabon 2000
_____________________________________________________________
Proportion
Taux
des dcs
par cause maternels/
Groupe
Dcs
Annes
maternelle Ensemble
d'ges
maternels d'exposition
()
des dcs
_____________________________________________________________
15-19
7
16 893
0,43
21,8
20-24
14
17 088
0,80
26,3
25-29
21
14 520
1,47
34,4
30-34
7
11 439
0,62
13,2
35-39
5
8 130
0,58
9,7
40-44
4
4 064
1,06
12,9
45-49
1
2 081
0,61
5,0
a

19,3
15-49
60
74 215
0,77
_____________________________________________________________
a
Taux global de fcondit gnrale (TGFG )
149
b

Taux de mortalit maternelle (TMM)

519

Risque de mortalit maternelle

c
sur la dure de vie (RDV)
0,023
_____________________________________________________________
a
Taux standardiss par ge
b
Pour 100 000 naissances. Calcul comme suit : (Taux de mortalit cause
maternelle 15-49 ans)/TGFG.
c
Par femme. Calcul partir de la formule suivante :
ISF
(1-RDV) = (1 - TMM/100 000) , o ISF est l'Indice Synthtique de
Fcondit de la priode 0-6 ans avant l'enqute, estim 4,42 enfants par
femme.

196

*Mortalit maternelle

 partir des taux de mortalit maternelle, on a galement calcul au tableau 11.4 le risque
de mortalit maternelle sur la dure de vie4 qui exprime la probabilit pour une femme de dcder
par cause maternelle durant les ges de procration. Le risque est de 0,023 pour la priode
1994-2000 : en d'autres termes, une femme court un risque de 1 sur 43 de dcder pour cause
maternelle pendant les ges de procration.
Au tableau 11.4 figurent enfin les proportions de dcs imputables aux causes maternelles,
par groupe d'ges, pour la priode 1994-2000. Alors que les diffrentes mesures de la mortalit
prsentes prcdemment peuvent tre affectes par des sous-dclarations, il est permis de penser
que ces proportions ne le sont pas, dans la mesure o l'on peut supposer que les sous-dclarations
ventuelles n'affectent pas davantage les dcs par cause maternelle que les autres dcs. On
constate de fortes variations de ces proportions qui atteignent leur maximum 25-29 ans, ges de
forte fcondit, o 1 dcs de femme sur 3 serait d des causes maternelles. Pour l'ensemble des
dcs de femmes en ge de procration (15-49 ans), prs dun dcs sur cinq (19 %) serait d des
causes maternelles.
L'estimation directe du taux de mortalit maternelle au Gabon pour la priode 1994-2000
est, selon l'EDSG, de 519 dcs maternels pour 100 000 naissances vivantes. Les taux de mortalit
maternelle estims selon la mme mthodologie lors d'enqutes EDS menes rcemment dans
d'autres pays africains figurent au graphique 11.2.
Bien que les niveaux estims de la mortalit maternelle dans de nombreux pays africains se
situent au-dessus de celui du Gabon (celui de la RCA est prs de deux fois plus important), il nen
reste pas moins que le taux de mortalit maternelle du Gabon demeure lev : il est 21 % plus lev
qu'au Cameroun et 49 % plus lev qu'au Maroc ; surtout, il est prs de 24 fois plus lev que dans
les pays dvelopps. Ce rsultat met en vidence les progrs considrables qui doivent tre accomplis
pour amliorer la sant et la survie des mres gabonaises.

Graphique 11.2 Mortalit maternelle au Gabon et dans

d'autres pays africains, EDS 1991-2000
RYTHRE (1986-95)
RCA (1982-95)
TCHAD (1991-97)
ZAMBIE (1990-96)
NIGER (1979-92)
ZAMBIE (1990-96)
MALAWI (1986-92)
CTE D'IVOIRE (1988-94)
MADAGASCAR (1979-92)
MALI (1989-95)
SNGAL (1986-92)
TANZANIE (1987-96)
GUINE (1992-99)
GABON (1994-2000)
OUGANDA (1986-95)
BNIN (1990-96)
BURKINA FASO (1994-98)
CAMEROUN (1989-98)
MAROC (1978-91)
ZIMBABWE (1985-94)
NAMIBIE (1983-92)
0

200

400

600

800

1000

Dcs de mres pour 100 000 naissances

Note : les annes qui suivent le nom du pays indiquent la priode
pour laquelle les taux de mortalit maternelle ont t calculs.

La formule de calcul de cette probabilit figure en note du tableau 11.4.

Mortalit maternelle * 197