Artrose

Minor Active Ageing 2015

Wat de Fysiotherapeut kan doen tegen

Artrose
Het trainen van de strekking van de knie
tijdens het lopen.

Samenvatting
Tussen de diagnose gon-artrose en de
daadwerkelijke operatie is tot op heden
nog geen goede behandelstrategie.
Deze tekst geeft handvaten op welke
manier de progressie van gon-artrose
tegen te gaan is.
Er wordt beschreven wat moet worden
geobjectiveerd en behandeld.
Het looppatroon wordt uitvoerig besproken
hierbij zal het gaan over het actief
dynamisch looppatroon en beperkingen
hier in. Naast het actief dynamisch
looppatroon zijn er nog andere belangrijke
onderdelen die moeten worden uitgevoerd
tijdens de behandeling, dat zijn stretchen,
fietsen en krachttraining om tot een
vergrootte strekking te komen.
Inleiding
In 2011 hadden meer dan 600.000
mensen in Nederland gon-artrose.
Jaarlijks komen er meer dan 50.000
nieuwe gon-artrose patinten bij (tabel 1).
Mede omdat de mensen in Nederland
steeds ouder en dikker worden zal de
groei van artrose tussen 2011 en 2030
toenemen met 40% (Poos MJJC, 2014).
Ongeveer 40% van de volwassenen ouder
dan 70 jaar hebben last van gon-artrose,
80% van de mensen met artrose hebben
beperking van bewegingen waarbij ook de
mentale welbevinden is vermindert (Berat
Meryem Alkan, 2014).
De exacte oorzaak van artrose is niet
bekend en er bestaan geen uniforme en
algemeen geaccepteerde criteria voor het
stellen van de diagnose, dit staat
beschreven in de KNGF Richtlijn artrose
(E.M.H.M. Vogels, 2001). Op dit moment
wordt de diagnose vaak gesteld op basis
van een rntgenfoto en een lichamelijk
onderzoek door de huisarts. De periode
tussen het vaststellen van artrose en de
chirurgische ingreep wordt een treatment
gap genoemd, momenteel duurt die
periode 20 jaar (Nicholas J. London, 2011).
De treatment gap ontstaat doordat de
huidige conservatieve interventies op
langere termijn ineffectief zijn. Hier moet
iets aan worden gedaan. De meest
bekende kenmerken van Artrose zijn
kraakbeen degeneratie, ontstekingen van
synoviaal weefsel en veranderingen van

1
Pim Braun

subchondraal bot. Er zijn 2 verschillende

artrose van de knie; unicompartimentale
artrose en multicompartimentale artrose,
unicompartimentale artrose kan worden
gedefineerd als artose aan 1 compartiment
van de knie (mediale tibiofemorale,
laterale tibiofemorale en Patellofemorale
artrose). Bij een multicompartimentale
artrose zijn meerdere segmenten
aangedaan. Als er niets verandert zal
hierbij uiteindelijk het gehele gewricht
aangedaan zijn wat leidt tot
bewegingsbeperkingen en pijn. Door de
pijn zullen patinten een compensatiestrategie aanwenden (Shawn Farrokhi,
2015). In de tekst zal worden uitgelegd wat
deze zijn en hoe te behandelen. Belangrijk
is de patint te helpen strekken tijdens het
lopen en alle remmende factoren op te
heffen.
ook zal worden uitgelegd op welke manier
moet worden onderzocht en behandelt om
een actief dynamisch looppatroon te
verkrijgen.
Tijdens mijn stage heb ik meegeholpen
aan een onderzoek gaande bij B&sis
Fysiotherapie in samenwerking met het
Maxima medisch Centrum Eindhoven
genaamd; The WALK-Study (Walking
Alternations for Knee osteoarthritis)
(J.J.Tolk, 2015). De deelnemers zullen
middels passieve (rekken van de M.
hamstrings), actieve extensie verbetering
(M. Quadriceps training) en looptraining op
de treadmill begeleid worden met als doel
te onderzoeken of de symptomen zoals
eerder vermeld vermindert kunnen worden
of zelfs de progressie van OA gereduceerd
kunnen worden. Zo is de interesse
ontstaan voor gon-artrose.

Artrose
Minor Active Ageing 2015

Onderzoek
Het onderzoek bestaat uit een basis
functie onderzoek(F.O.), actief en passief
F.O., een warmtetest, meting van de
omvang van de bovenbeen-musculatuur
en de onderbeen-musculatuur. Tijdens de
inspectie moet in het bijzonder worden
gekeken naar een natuurlijke extensie
beperking. De uitgangshouding van de
patint is in lig op de behandeltafel. De
omvang van de M. Quadriceps Femoris en
de M. Triceps Surae worden gemeten, met
name bij de bovenbenen wordt gekeken
naar de contouren van de M. Vastus
Medialis (E.M.H.M. Vogels, 2001). Door
palpatie van de rand van de Tibia hierbij
wordt een opstaande rand weergenomen
bij artrose en gekeken naar pijn, hier moet
de patint een NRS score koppelen. Na dit
onderzocht te hebben wordt de rest van
het basis-F.O. uitgevoerd. Het basis
functieonderzoek is belangrijk in beeld te
krijgen wat de knie kan.
Wat verteld de knie jou?
Door de omvang van de knie rondom de
Patella te meten kan de progressie of
reductie van ontstekingsprocessen worden
waargenomen, hierbij wordt duidelijk of
een synovitis aanwezig is, het synoviaal
vocht in de knie wordt middels een
fluctuatietest in kaart gebracht.
Al deze tests geven een inzicht in de ernst
en mate van beperking op functieniveau.
De belangrijkste test is de gang analyse
welke in het volgende hoofdstuk zal
worden beschreven, in een normale en
afwijkende situatie.

(Afbeelding 1)* Gait Cycle volgens Perry

Looppatroon
De classificatie van de gait cycle volgens
Perry wordt het meest gebruikt in de gang
analyse (zie afbeelding 1) (Perry J., 2010).
Bij gezonde personen vindt tijdens de
midstandce fase een extensie van de knie
plaats. Pas bij een voldoende extensie kan
de M. Quadriceps pas ontspannen. Bij
artrose in de knie kunnen verschillende
veranderingen optreden in het looppatroon
(Chen, Chen, Pei, Lew, Wong, & Tang,
2003).Wanneer de volledige extensie van
de knie pas later tijdens de stand fase

2
Pim Braun

(mid- en terminal stance fase) plaatsvindt,

resulteert dit in langere spieractiviteit van
de M. Quadriceps waardoor er een
langere Co-contractie plaatsvind door de
M. Quadriceps en M. Hamstrings (Cheryl
Hubley-Kozey, 2009), (Rutherford DJ, 2011).
Door de co-contractie van de antagonisten
wordt de druk op het Tibio-femorale
gewicht vergroot tijdens de stand fase, dit
zal de progressie van gon-artrose
versnellen (Mark W. Creabya, 2013). Door
verkorting van de weke delen zoals de M.
Hamstrings en het gewrichtskapsel zal de
extensie worden geremd (Torry MR, 2000),
het onvermogen te kunnen strekken wordt
een flexiecontractuur genoemd. Een
flexiecontractuur wordt gezien als de
meest beperkende factor tijdens de gang
(M. P. M. Steultjens, 2000).

Waar let ik op tijdens de gang en wat

doe je?
Tijdens het onderzoek is in kaart gebracht
hoe de knie functioneert, hierbij zijn
strekking tijdens de initial- en mid stance
belangrijk, tijdens de loading response
behoort de knie te buigen (veren). Als de
knie functioneert zoals hier beschreven
noemt men dat een actief dynamisch
looppatroon zie (afbeelding 1). Als de M.
Quadriceps niet ontspant tijdens de
standfase is er nog onvoldoende strekking
en geef je hierop aanwijzingen middels
expliciete feedback bijvoorbeeld;
instructies maar er kan ook gebruik
worden gemaakt van een spiegel.
Door een actief dynamisch looppatroon
aan te houden voorkomt u co-contractie
wat zorgt voor pijn vermindering (Lara AlKhlaifat, 2015) en functiebehoud.
Alleen lopen niet genoeg?
Tijdens de training in de praktijk zullen de
volgende onderdelen worden ingezet om
het effect van de behandeling te vergroten:
fietsen, het rekken van de M. Hamstrings,
krachttraining en looptraining zijn
belangrijke onderdelen van het leren
strekken. Let op de effecten en wat de
knie aan symptomen laat zien na
inspanning.

Artrose
Minor Active Ageing 2015

Training
In dit stukje zullen de onderwerpen rekken,
fietsen, en kracht training aan bod komen.
Om te voorkomen dat de M. Hamstrings
wordt overbelast wordt er eerst een
fietsende warming-up gedaan.
Na het fietsen zullen de weke delen van
de knie worden gerekt, actief of passief.
Tijdens het passief rekken wordt gebruik
gemaakt van de methode van Janda, op
de actieve manier doet de patint dit zelf
,rekken heeft een positief effect op
pijnvermindering na behandeling (Roger
Hilfikera, 2014).
Door het rekken zal de remming van de
extensie tijdens de gang in het latere
stadium van de training worden
vermindert.
Na het rekken wordt gefietst om de knie op
een minder belastende manier te
gebruiken, belangrijk bij het fietsen is dat
het zadel op de juiste hoogte wordt
ingesteld zodat de knie voldoende wordt
gestrekt, het extensievermogen van de
knie zal actief worden getraind.
Na het fietsen wordt er gelopen op de
treadmill waarbij wordt gelet op criteria die
uitgelegd zijn in het vorige hoofdstuk.
Dit gebeurd 3 of 4 keer in deze volgorde
om een goed effect te hebben.
Een keer per behandeling zal de patint
kracht oefeningen uitvoeren, deze zorgen
dat de bovenbeenspieren en heupspieren
sterker worden. Een voorbeeld is de
straight leg raise in zittende
uitgangshouding, met deze oefening word
de M. Quadriceps femoris getrained
zonder dat er extra druk ontstaat op de
Patella. Tijdens de oefening mag geen leg
sign aanwezig zijn, een leg sign geeft
extra druk op de Patella. Tussen het
trainen van de bovenbeenspieren en
heupspieren is geen significant verschil op
pijnvermindering (Lun, Marsh, Bray, Lindsay,
& Wiley, 2015), het onderzoek wijst uit dat
het wel pijn vermindert.
Naast het fysieke toestand is ook het
psychische aspect is belangrijk bij mensen
met artrose (Berat Meryem Alkan, 2014),
mijn ervaring is dat door het beter en
langer kunnen lopen de psychische
toestand van de patint ook verbeterd.
Naast lopen zijn ook rekken, krachttraining
en fietsen belangrijk bij de training.
Als na 6 weken geen verbetering van de
extensie en pijnsensatie wordt besproken
of er nog een extra behandelmoment moet
komen per week om te kijken of dat helpt,
is dat niet het geval dan kan besproken
worden voor een operatie te kiezen.

3
Pim Braun

Discussie
Aanvullend onderzoek zal nodig zijn om te
kijken naar verschillen tussen lopen op de
treadmill en door een open ruimte.
Conclusie
Het belangrijkste onderdeel van het lopen
om de gevolgen van gon-artrose tegen te
gaan is strekken!
Uit eigen ervaring kan ik vertellen dat bij
50 % van de patinten die behandeld
worden de operatie kan worden uitgesteld.
Door te strekken tijdens het lopen wordt de
kans op het ontstaan van een
flexiecontractuur minder en wordt actief
getraind zodat de extensie vergoot.

Artrose
Minor Active Ageing 2015

Literatuur

Berat Meryem Alkan, F. F. (2014, 01).

Quality of life and self-reported disability
in patients with knee osteoarthritis.
Modern Rheumatology , 166-171.
Chen, C. P., Chen, M. J., Pei, Y.-C. M.,
Lew, H. L., Wong, P.-Y. M., & Tang, S. F.
(2003). Sagittal Plane Loading Response
During Gait in Different Age Groups and
in People with Knee Osteoarthritis.
American journal of Physical medicine &
Rehabilitation , 82 (4), 307-312.
Cheryl Hubley-Kozey, N. H. (2009, 04
24). CO-ACTIVATION DIFFERENCES IN
LOWER LIMB MUSCLES BETWEEN
ASYMPTOMATIC CONTROLS AND
THOSE WITH VARYING DEGREES OF
KNEE OSTEOARTHRITIS DURING
WALKING . Retrieved 05 26, 2015, from
http://www.asbweb.org/:
http://www.asbweb.org/conferences/2008/
abstracts/388.pdf
E.M.H.M. Vogels, a. A. (2001, 03 21).
KNGF-Richtlijn artrose heup-knie.
Retrieved 06 11, 2015, from
hhttp://www.cepb.nl:
http://www.cebp.nl/media/m156.pdf
F. Ecksteina, f. S.-H. (2002). Functional
adaptation of human joints to mechanical
stimuli. Osteoarthritis and Cartilage , 44
50.
Juhl, C. C. (2014). Impact of Exercise
Type and Dose on Pain and Disability in
Knee Osteoarthritis: A Systematic Review
and Meta-Regression Analysis of
Randomized Controlled Trials (Vol. 66).
Denmark: Arthritis & Rheumatology.
J.J.Tolk, F. B.-Z. (2015). Walking
ALternation for Knee osteoarthritis Preliminary results. Eindhoven: Maxima
medical center.
Lun, V. M., Marsh, A. M., Bray, R. M.,
Lindsay, D. B., & Wiley, P. M. (2015, 01
14). Efficacy of Hip Strengthening
Exercises Compared With Leg
Strengthening Exercises on Knee Pain,
Function, and Quality of Life in Patients
With Knee Osteoarthritis. Retrieved 05 28,
2015, from http://journals.lww.com:
http://journals.lww.com/cjsportsmed/Abstr
act/publishahead/Efficacy_of_Hip_Strengt
hening_Exercises_Compared.99672.aspx

4
Pim Braun

Lara Al-Khlaifat, L. C. (2015, 05 04). The

effectiveness of an exercise programme on
knee loading, muscle co-contraction, and
pain in patients with medial knee
osteoarthritis: A pilot study. Retrieved 05
28, 2015, from
http://www.sciencedirect.com:
http://www.sciencedirect.com/science/artic
le/pii/S0968016015000666
Nicholas J. London, L. E. (2011). Clinical
and economic consequences of the
treatment gap in knee osteoarthritis
management. Medical Hypotheses , 76 (6),
887892.
Mark W. Creabya, b. ,. (2013). Sagittal
plane joint loading is related to knee
flexion in osteoarthritic gaitClinical
Biomechanics. Clinical Biomechanics ,
916-20.
Perry J., B. J. (2010). Gait Analysis:
Normal and Pathological Function. Slack ,
551.
Poos MJJC, G. A. (2014, 03 18). Hoe vaak
komt artrose voor en hoeveel mensen
sterven eraan? Retrieved 06 11, 2015,
from http://www.nationaalkompas.nl:
http://www.nationaalkompas.nl/gezondhei
d-en-ziekte/ziekten-enaandoeningen/bewegingsstelsel-enbindweefsel/artrose/omvang/
Shawn Farrokhi, M. O. (2015). Altered
gait biomechanics and increased kneespecific impairments in patients with
coexisting tibiofemoral and patellofemoral
osteoarthritis. Gait & Posture , 8185.
Rutherford DJ, H.-K. C. (2011).
Neuromuscular alterations exist with knee
osteoarthritis presence and severity despite
walking velocity similarities. Clinical
Biomechanics (Bristol, Avon) , 377-383.
Roger Hilfikera, b. P. (2014, 03 12).
Manual Therapy. Retrieved 05 11, 2015,
from http://www.sciencedirect.com:
http://www.sciencedirect.com/science/artic
le/pii/S1356689X14002355
Torry MR, D. M. (2000, 03 15). Intraarticular knee joint effusion induces
quadriceps avoidance gait patterns.
Retrieved 05 15, 2015, from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/106
56976