1

HISTORIA CLINICA ADOLESCENTES-ADULTOS.

Entrevistador:______________________________ Fecha 1ra consulta_________

I.

FICHA DE IDENTIDAD:

Nombre:___________________________________________ Edad:___________
Fecha y Lugar de Nacimiento:_____________________ Sexo: _______________
Orientacin sexual:__________________________________________________
Estado Civil:_____________ Nombre del Conyugue: _______________________
Ocupacin: ________________________ Religin: ________________________
Telfono: __________________ Direccin:_______________________________
Centro de Estudios y/o Trabajo:________________________________________
Grado: _________ Ciclo: __________ Hijos:___________ Edades: ____________
E-mail:_________________________________Informante:__________________

II.
PROBLEMA ACTUAL:
1. Motivo de Consulta Manifiesto:

REFERENCIA: __________________________________________________________________

2. Motivo de consulta Latente:

3. Aparecimiento del sntoma:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________
4. Inicio y Curso: (Sntomas)

5. Episodios previos (Inicio y Cursos, sntomas):

Tiempo del problema:
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Que sucedi ese da:
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
El da Anterior:
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Qu hizo?
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
Cmo se calmo?
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________

Conductas preocupantes a partir del sntoma:

3
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________
Tratamientos Recibidos (Mdicos y Psicolgicos):
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________
6. Autodescripcin de la personalidad:
Cmo podra describir su personalidad?

Cul es su filosofa de vida?

III.

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL.

1. Gestacin (Pre-Natal):
Edad de la madre al Nacer:

Nmero de Embarazos:

Abortos?:

Planeado (

) No Planeado (

Aceptado (

Actitud de la Familia ante el embarazo:

No aceptado (

Evolucin de embarazo:
(

) Cadas:_______ meses

( ) Enfermedades: _______ meses Cules?

________________________________________________________________
Tratamiento:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________
( ) Infecciones ________ meses De qu tipo?
________________________________________________________________________
Tratamiento_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________
( ) Amenaza de aborto _______ meses
Motivo__________________________________________________________________
Recomendaciones__________________________________________________________________
_______________________________________________________________
( ) Problemas emocionales ________ meses
Describa_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

2. Parto:
Lugar del parto:

Fue a Trmino?:

Presentacin:

Lesiones presentadas durante el nacimiento:

Respiro espontneamente:

Peso _____________ Kg.

Llanto: Si (

Talla____________ Cm.

) No (

Coloracin: ________________

Requiri incubadora ________ Tiempo_____________ Motivo _____________________

3. Alimentacin:
Recibi el pecho materno? _______ Cunto tiempo? __________________________
Si, No: Por qu?
_______________________________________________________________________
Lactancia artificial a partir de los __________ meses. A qu edad se retir el pecho o bibern y
cmo? ________________________________________________________________________
Hubo dificultades en la alimentacin?
Describa:________________________________________________________________
Apetito actual
:_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________ Vicios de alimentacin (disgustos,
preferencias, voracidad, etc.)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________
________________________________________________________________________

4. Desarrollo Motor:

6
Sostuvo la cabeza a los _____ meses. Se sent solo a los _____ meses. Gate a los _____ meses.
Se mantuvo de pie a los _____ meses. Camin solo a los _____ meses.
Qu mano usa para comer?____________________ Para jugar?________________
Para escribir o dibujar?_________________ Se ha intentado modificar el uso ms frecuente de la
mano izquierda? ______________________________________________
Hubo problemas de la marcha? __________ Cules? __________________________
Se tropieza o cae con frecuencia?___________________________________________
Otros datos: __________________________________________________________________
A qu edad control esfnteres? Diurno ____________Nocturno _________________
Describa el mtodo utilizado:
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
A qu edad logro hacer las siguientes actividades sin ayuda?
Comer______________

Vestirse___________

Baarse________________

Fue callado en sus primeros meses o emita sonidos constantemente?

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________
A qu edad produjo monoslabos? (mama, da-da,
etc.)______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
A qu edad emple palabras con significado claramente definido?
________________________________________________________________________
A que edad dijo su nombre? ________________________________________________
Presento alguna alteracin o dificultad en el uso de ciertas
palabras:__________________________________________________________________________
______________________________________________________________

5. Sueo:
Fue normal desde su nacimiento?____________________________________________
Actualmente Cuntas horas duerme por la noche?__________ Durante el da?_______
El sueo es continuo_________________ Interrumpido?_______________________

7
Habla dormido?____________Suea_______ Recuerda sus sueos?____________
Qu dice soar con ms frecuencia?
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Sonambulismo__________________Sueo inquieto_____________________________
Ritos acostarse___________________________________________________________
Al levantarse_____________________________________________________________
Duerme solo? _______ Comparte la cama con:
_______________________________________________________________________
En la misma habitacin de los padres pero en distinta cama?
__________________________________________________________________
Por qu?
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

6. Escolaridad:
Ingreso a la escuela, (Se adapt?:

Integracin con los condiscpulos:

Comportamiento en el saln de clases:

En las horas de esparcimiento:

Relacin con los dems:

Aislamiento:

Experiencias durante los estudios primarios: (Recursos y apoyo, problemas de conducta, indisciplina,
dificultades acadmicas y/o sociales).

Experiencias durante la secundaria: (Recursos y apoyo, problemas de conducta, indisciplina,

dificultades acadmicas y/o sociales).

Experiencias durante los estudios superiores: (Recursos y apoyo, problemas de conducta,

indisciplina, dificultades acadmicas y/o sociales).

7. Problemas afectivos o conducta durante la niez:

8. Problemas afectivos en la Pubertad, desde la adolescencia cuando se dan los cambios fisiolgicos
y aumento del rito maduracional (Caractersticas sexuales primarias y secundarias, Otras
particularidades):

9. Particularidades de la Adolescencia:

10. Problemas afectivos o de conducta en la adolescencia:

11. Particularidades de la adolescencia:

10

12. Grado de Armona ente la Madurez Psicolgica y la Biolgica:

13. Desarrollo de la Voluntad: (Rapidez, decisin y ejecucin)

14. Jerarqua de valores: (Concepcin de la vida y el mundo, estilo de vida, sexualidad activa o
inactiva)

11

15. Problemas legales:

16. Hbitos e intereses:

17. Enfermedades y accidentes (Desde la niez hasta la actualidad).

12

18. Eleccin de profesin u oficio (libre, influenciado, forzado)

19. Conducta sexual, inicio y vida sexual (Desde los juegos infantiles a la actualidad), Relacin con
las personas del mismo sexo y del sexo opuesto:

20. Eleccin de pareja:

Le cuesta trabajo elegir pareja?

13

Fiel y exigente?

Noviazgo: Numero y duracin de ellos:

Matrimonio: Edad del paciente y de la pareja.

Qu opina del matrimonio?

Particularidades del da de la boda:

14

Vida matrimonial:

Separacin:

Divorcio: (Causas)

Periodos y problemas crticos, particularidades del climaterio, menopausia y edad critica:

15

21. GENOGRAMA:

G1

G2

16
SIGNOS Y SINTOMAS

RECURRENCIA

NIVEL DE AFECTACIN

APROXIMACIN DIAGNOSTICA:
G3

22. SUMARIO DIAGNOSTICO:

17

23. EXAMEN MENTAL:

Orientacin:

Pensamiento:

Inteligencia:

Juicio:

Apariencia:

Memoria:

Aspecto:

Sensopercepcin:

Atencin:

Voluntad:

Instintos:

18

Motricidad:

Lenguaje:

Sntesis de lo encontrado:

24. EVALUACIN MULTIAXIAL:

EJE I.

EJE II.

EJE III.

19
EJE IV.

EJE V.

25. EVALUACIN PSICOLOGICA:

PRUEBA APLICADA
RESULTADO

20

SINTESIS DE LO ENCONTRADO:

21

26. METAS TERAPEUTICAS:

27. PROGRAMA TERAPEUTICO PROPUESTO:

22

28. EVOLUCIN:

23

FIRMA DEL TERAPEUTA:

___________________________________________________________