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[ENDODONTIE

COURS 3 - 6]

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Endodontie
Cours 3 6






2014 - 2015

Dadoo DinCluj

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Plan du cours

I.
II.

III.

IV.
V.

VI.

Dfinition

Objectifs de la cavit d'accs


1) ablation du plafond et limination en totalit du contenu de la chambre pulpaire
2) localisation de toutes les entres canalaires
3) permettre un libre accs des instruments endodontiques aux tiers apical des canaux
4) constituer un rservoir pour les solutions d'irrigation
5) permettre la mise en place d'une obturation temporaire
Les tapes de la ralisation
1) Le dessin de la cavit d e dlination (forme de contour)
2) Lapprofondissement de la cavit de dlination en suivant le grand axe de la couronne
3) Trpanation du plafond pulpaire
4) Ablation totale du plafond pulpaire
5) Nettoyage d e la chambre pulpaire
6) Reprage des entres canalaires
7) Elargissement des entres canalaires
Classification de W eine
Forme et situation des cavits d'accs suivant le type de dent
1) Anatomie Dentaire
2) Dessin de la cavit daccs idale
a. Les Incisives
b. Les Canines
c. Les prmolaires Maxillaires
d. Les prmolaires Mandibulaire
e. Les Molaires Maxillaires
f. Les Molaires Mandibulaires
3) Approfondissement de la cavit
a. Incisives et Canines
b. Les Prmolaires
c. Les Molaires Maxillaires
d. Les Molaires Mandibulaires
4) Suppression du plafond pulpaire et du triangle palatin
5) Les erreurs ne pas commettre :
a. Incisives et Canines
b. Prmolaires Maxillaires
c. Prmolaires Mandibulaires
d. Les Molaires Maxillaires
e. Les Molaires Mandibulaires
Le Cathtrisme
1) Dfinition
2) Les instruments du Cathtrisme
3) Principes Opratoires


VII.

Dtermination de la longueur de Travail


1) Anatomie Apicale
2) Choix d e la limite apicale de prparation par lapproche Schilderienne
3) Mthode de dtermination de la longueur apicale
a. Mthode Radiographique

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VIII.

IX.

b. Mthode Electrique
La mise en forme canalaire
1) La technique StepBack de Schilder
2) Protocole opratoire de la mise en forme
3) Erreurs de prparation
a. But
b. Stripping
c. Dplacement du Foramen
d. Ovalisation et perforation
e. Fractures Instrumentales
Les solutions dirrigation
1) Prparation Canalaire
a. Laver et Nettoyer le systme canalaire
b. Eliminer les bactries
c. Supprimer la couche d enduit parital : Smear Layer
d. Respect des tissus de soutien
e. Mouillabilit et Lubrification
2) Produits utiliss
a. Srum Physiologique
b. Eau O xygne
c. Hypochlorite de Sodium
d. Chlorhexidine
e. Acide Ethylne Diamine Ttractique : EDTA
f. MTAD
g. Conclusion
3) Matriel dirrigation
a. Protocole clinique dirrigation
b. Prcaution demploi clinique.

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La qualit de la cavit daccs conditionne le succs du traitement endodontique !

Rappel :
La chambre pulpaire est la cavit dans laquelle est contenu la pulpe dentaire,
dlimite au niveau occlusal par le plafond pulpaire.
La portion cuspidienne la plus haute de cette chambre est appele la corne
pulpaire.
La limite radiculaire est le plancher, il est orient vers la ou les racines. les canaux
radiculaires sont situs au niveau de celui-ci.
Les canaux radiculaires sont des espaces contenant le tissu pulpaire et lui-mme
communiquant avec le desmodonte par le foramen apical, et par les canaux
accessoires et latraux.

I. Dfinition

Ouverture de la chambre (la cavit daccs) amnage aux dpens des tissus durs
et/ou restaurations coronaires dune dent pour accder au rseau canalaire dans le but
de le nettoyer, le mettre en forme et lobturer.

Le but est davoir un accs direct la chambre pulpaire et bien sur aux canaux
radiculaires.

Elle doit rpondre des critres prcis :
Demplacement (exposition de la chambre pulpaire, y compris les cornes
pulpaires, et visualisation des entres canalaires)
De forme
De volume dfinis selon le type de dent


II. Objectifs de la cavit d'accs

1. Ablation du plafond et limination en totalit du contenu de la chambre pulpaire

Ablation du plafond et limination en totalit du contenu de la chambre pulpaire
puis il faut chercher les entres canalaires. Il faut avoir un accs libre afin dviter
La contamination des canaux
une coloration ultrieure de la couronne

Linstrument pour vrifier llimination du plafond est la sonde rigide 17. Il
faut enlever tous les lments de la chambre pulpaire pour viter linfection.

Les dbris pulpaires non limins, reprsentent une source dhmorragie empchant
laccs visuel et dterminent une dyschromie dentaire par imprgnation des tubules
dentinaire avec des produits de dgradation sanguine.

2. Localisation de toutes les entres canalaires

La localisation de toutes les entres canalaires a laide de la sonde DG16.


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Accessibilit visuelle et instrumentale aux entres canalaires maximale

Il est interdit de raliser un accs sarrtant la trpanation de la chambre pulpaire.


Lors de la ralisation de cette cavit, on peut voir directement cette entre canalaire, il
faut nanmoins liminer la totalit du toit pulpaire.

3. Elaboration dun libre accs des instruments endodontiques aux tiers apical des
canaux

Il faut permettre un libre accs des instruments endodontiques aux tiers apical des
canaux depuis les orifices canalaires jusqu' la limite apicale de prparation.

Ce quil ne faut pas faire

Ce quil faut faire


Les instruments endodontiques travaillent sur les parois canalaires sans aucune
interfrence avec les parois coronaires.

On prpare la cavit daccs, le contenu est dj limin, ensuite on procde au
cathtrisme (premire pntration dune lime dans le canal), on remarque que la lime
est incline, on a donc une contrainte. Celle-ci peut se situer soit au niveau coronaire
soit au niveau des entres canalaires.

Si la premire lime possde un angle dinsertion, on le rectifie par llimination des
dpouilles avec les fraises Foret Gates Glidden au niveau des entres canalaires. Ce
travail est toujours orient vers la paroi externe du canal. Si cette fraise est utilise vers
la paroi interne du canal, il y a un risque de perforation au niveau du plancher.

4. Constituer un rservoir pour les solutions d'irrigation :

Utilisation de leau de javel pour dsinfecter. Leau de javel contient du chlore quil
faut renouveler pendant tout le traitement endodontique, aprs chaque instrument
utilis. Pour ce faire, il faut un entonnoir o lirriguant canalaire est dpos.

Reconstitution des parois coronaires dlabres de la faon la plus tanche possible :
CVI / composite.

5. Procurer une assise convenable au pansement temporaire.

Permettre la mise en place d'une obturation temporaire entre deux sances mais elle
doit toujours tre tanche.

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Obturation de la dent dans la mme sance. Entre deux sances, on place une
boulette de coton au niveau de la cavit daccs et le reste est reconstitu laide de
matriaux de restauration temporaire (Oxyde de zinc, Eugnol, Zoey, Cavite) ou dun
ciment de verre ionomre.

Le choix du matriau dpend :
- La perte de substance
- La dure inter-sance de traitement

Situation de la
dent traiter

Analyse du
clich
radiographique
pr-opratoire

Eviction
complte du
tissu carieux

Evaluer la distance
entre la chambre
Position de la dent
sur larcade*

pulpaire et la face
occlusale

Eviter un
ensemencement
bactrien

Evaluer le volume
pulpaire

Axe
coronoradiculaire

Dtecter le nombre,
la morphologie:
de racines,
de canaux

Fraise boule/CA


Il faut analyser la position de la dent traiter. Le grand axe de la dent doit
toujours guider lutilisation des instruments avant de commencer chaque traitement.
Pour cela, il faut raliser une radio pr-opratoire. Avec celle-ci, on repre la position du
plafond pulpaire, car lentre dans la chambre pulpaire est primordiale. La position du
toit oriente la fraise.

Les dents ne sont pas toutes droites, elles peuvent tre inclines. La fraise est
oriente en fonction de laxe long de la dent.

Si la couronne prsente un axe diffrent de la racine, en particulier pour les
racines mandibulaires, le traitement endodontique slabore en deux tapes. Il faut
orienter dabord en fonction du toit puis changer dorientation en fonction des
racines.

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La radio permet de calculer la distance entre la chambre pulpaire et la face


occlusale. Lors de la ralisation de la cavit dentre, on marquait sur la fraise un repre
2 mm pour limiter la profondeur.
A laide de la radio, on ralise la mme technique, cependant, on place la fraise
paralllement la radio et on marque une limite sur la fraise de la distance entre la
chambre pulpaire et la surface occlusale. Ensuite, on entreprend le traitement.

Evaluer le volume pulpaire : parfois il y a des calcifications diminuant le volume
de la pulpe ou suite des variations morphologique, dterminant une diminution du
volume de la pulpe.


A la radio pr-op, il faut regarder :
Le nombre et la morphologie des racines et des canaux radiculaire.
Lespace canalaire est important :
o Etroit
o Large
La trajectoire du canal,
o Rectiligne,
o Courb,
o En baonnette
o Double courbure (comme la lettre S).
Lemplacement de la courbure
o coronaire,
o mdian,
o apical
le rayon de courbure
o grande,
o petite

Il ne faut jamais commencer un travail mme dans la chambre pulpaire avant
dcarter toutes les bactries ! Il faut liminer en totalit la carie avant de commencer la
prparation de la cavit daccs (utilisation de la fraise boule monte sur contre angle).

La cavit daccs se fait toujours sur des zones caches, pour les dents
antrieures, elle se fait sur la surface palatine et pour les dents postrieures, sur les
surfaces occlusales.

Cas Pratique :

Si la carie est localise sur la face proximale, on prpare une cavit tendue
jusqu' rentrer dans laxe long de la dent. Il ne faut pas prparer un accs seulement sur
les bords proximaux, mme avec la crte prserve. La premire entre dans le canal
doit se faire par laxe long de la dent.
Si la cavit carieuse est situe en vestibulaire dune 11, au niveau du collet, on
ralise une cavit daccs sans lobturer et on procde au traitement endodontique sur la
surface palatine. Il faut les traiter dune manire spare.

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Laccs au niveau des canaux se fait toujours sur les surfaces palatines et occlusales car
la lime doit toujours tre droite !

III. Les tapes de la ralisation de la cavit d'accs


1. Cavit de dlination : forme de contour de la cavit idale

La cavit de dlination est une forme de contour quon dessine sur la surface
prparer (occlusal ou palatin), elle est identique la forme de la chambre pulpaire.

Sur limage, le contour a une forme triangulaire, il runi les canaux msio
vestibulaire, disto-vestibulaire et palatin. Il dlimite les entres canalaires. Cest la
runion des corps pulpaires.

Cette cavit doit toujours rpondre au mieux la configuration du contour externe
de la dent. Cest un schma de 3 mm de profondeur, prpare laide dune fraise boule
diamante monte sur turbine avec un contour correspondant la projection rduite
du plafond de la chambre.

On prpare une cavit de premire classe

Forme de contour :
Pour les incisives : triangulaire
Pour les canines et prmolaires : ovale orient vestibulo-lingual
Pour les molaires maxillaires avec racine msio vestibulaire (avec deux
canaux), disto-vestibulaire et palatin : losange, rhombode, quadrilatre.
Pour les molaires infrieures avec deux racines en msiale et distale
(possde le plus large canal) : Trapze

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2. Lapprofondissement de la cavit de dlination en suivant le grand axe de la


couronne

Le grand axe de la couronne est le repre afin de toucher le toit pulpaire. En


perforant, on tombe sur la corne pulpaire la plus haute (en palatin pour les molaires).
On aura une sensation de tomber dans le vide. La limite de cette perforation est la
premire trpanation.

La forme de contour de la dent doit reprsenter le toit pulpaire.

3. Trpanation du plafond pulpaire



Effraction ponctuelle du plafond et cration d'un tunnel dbouchant
l'intrieur de la chambre
Utilisation de la fraise boule monte sur turbine.

Lorsquon carte en totalit le plafond, on a fini la prparation de la
cavit daccs.





4. Ablation totale du plafond pulpaire

Elimination par traction du plafond pulpaire pour mettre les parois de la chambre dans
le prolongement des parois canalaires.
On le fait soit avec la fraise boule diamante monte sur turbine soit une
fraise Endo-Z.

Si on utilise la mme fraise boule, celle-ci sera place sous le plafond de la
cavit, on labore exclusivement des mouvements de retraits, jamais en
poussant. Afin dviter la perforation du plancher.

A laide de la sonde 17, on vrifie llimination totale du plafond.

5. Nettoyage de la chambre pulpaire

Le nettoyage peut tre ralis avec une fraise Endo-Z ou avec un excavateur en
sappuyant sur les parois de la cavit daccs. Car les parois doivent tre divergentes
vers la surface occlusale. Lors du travail sur les parois, la fraise doit tre incline.

Le rinage avec de leau de javel ou de l'hypochlorite de Na permet l'limination de la
pulpe de la chambre.


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Le schage met en vidence les diffrentes couleurs.

6. Reprage des entres canalaires


Pour trouver les entres, il faut largir le contour de la dlination pour avoir une
meilleure visibilit.

Elle se fait laide de la sonde DG16.

Les entres canalaires prsentent une couleur trs fonce (brun, gris fonc) par
rapport au plancher dentinaire et ils sont relis par des sillons se prsentant comme des
filets sombres.

Cas rare : Prmolaire avec 3 canaux.


7. Elargissement des entres canalaires

Elargissement des entres canalaires : la jonction de la cavit daccs et de lentre
du canal.

Cette tape toujours lieu aprs le cathtrisme initial, afin de vrifier si la lime
est dans laxe du canal et dliminer les contraintes des entres canalaires avec la fraise
Foret Gates Glidden.
Llargissement des entres canalaires se ralise pour redresser laxe des limes
endodontiques insres pendant le cathtrisme et pour replacer lorifice canalaire
vers sa position originale, avant de lapposition dentinaire.

Lors du cathtrisme, la lime est courbe car dans la partie coronaire du canal, au
niveau des entres canalaires, il y a un surplomb dentinaire de la forme dun triangle. Ce
surplomb est cr par des dpts dentinaires tout au long de la vie, de lextrieur vers le
centre de la dent. Elle rduit donc lentre canalaire et donc modifie laxe dinsertion de
la premire lime.

Llimination de la dentine se fait laide du foret. Pour les personnes ges, cest
trs difficile de reprer ces entres, car la dposition dentinaire est importante.

On peut galement utiliser lacide orthophosphorique pour liminer les calcifications
aux entres canalaires. Mais parfois lutilisation dinserts ultrasonique est obligatoire.

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IV. Classification de Weine



Classification en 4 types diffrents :
Type 1 : il y aura toujours un seul canal partant de la chambre pulpaire
jusqu lapex
Type 2 : configuration de deux canaux partant de la chambre pulpaire et
se runissant au niveau de lapex.
Type 3 : Sur la mme racine, deux canaux compltement spars de la
chambre pulpaire jusquau niveau de lapex.
Type 4 : Sur la mme racine, un seul canal part de la chambre pulpaire, et
celui-ci se divise en deux canaux spars et distincts.


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V.


Forme et situation des cavits d'accs suivant le type de dent


Rgle dor :

La chambre pulpaire est au centre de la couronne et le canal est au centre de la
racine. Si celui-ci nest pas centr, il faut alors procder a des examens
supplmentaires (radio excentre) car cest un cas anormal.

1. Anatomie Dentaire

v LES INCISIVES CENTRALES MAXILLAIRES

Dent Monoradicule, incline en linguo-axial
Axe de la racine lgrement inclin en distale
Parfois, la couronne possde un axe diffrent de laxe de la racine, couronne
fortement linguale
La cavit daccs prpare est trs prs du bord incisif de la couronne.
la chambre pulpaire :
o En coupe vestibulo palatin : Forme punctiforme, prs du bord incisal, elle
slargi vers la zone cervical avec un surplomb lingual.
o En coupe longitudinal : la chambre pulpaire est lche, avec deux cornes
pulpaires, msiale et distale et se rtrcie vers le collet.
o En coupe transversale : un seul orifice canalaire, dont la forme de contour
est triangulaire a sommet orient en palatin et la base en vestibulaire.

lanatomie canalaire type I

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v INCISIVE LATERALE MAXILLAIRE

Monoradicule
Mme inclinaison linguo-axial, mais la racine est moins massive.
De section ovalaire.
Extrmit de la dent est souvent inconstant.
La racine disto-palatin rend la prparation difficile.
la chambre pulpaire :
o En coupe longitudinale : identique lincisive centrale
o En coupe transversale : au niveau cervical, canal ovalaire allong dans le
sens vestibulo-palatin.

lanatomie canalaire type I

v INCISIVES MANDIBULAIRES

Monoradicule avec une racine aplatie dans le sens msio-distal, large vestibulo-
palatin et courbe distalement ou vestibulairement
Inclinaison linguo-axial
la chambre pulpaire
o En coupe transversale, au niveau cervical, on a un orifice ovalaire avec
laxe long vestibulopalatin
lanatomie canalaire
o 1 canal type I (frquent)
o 2 canaux type II (moins frquent), type III (peux frquent)

Attention ; le deuxime canal lingual reste inaperu car la cavit daccs ne
possde pas une bonne ouverture.

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v LES CANINES

Maxillaire
o Monoradicule, incline linguo-axiale, avec une racine longue, ovalaire sur
section
o Exceptionnellement, elle prsente deux racines coalissantes ; avec
chacune un canal.
o la chambre pulpaire :
punctiforme
prs du point de canine
slargie vers la zone cervicale avec un surplomb lingual
En coupe longitudinal : troite et prsente des dpressions en
msiale et distal limage de la racine
En coupe transversale : canal unique ovalaire allong dans le sens
vestibulo palatin.
o lanatomie canalaire type I

Mandibulaire
o Monoradicule, racine ovalaire a grand diamtre vestibulo-palatin
o Exceptionnellement la canine peut prsenter deux racines distinctes
comportant chacune un canal ; linclinaison reste inchang (linguo-axial)
o En coupe transversale ; orifice canalaire unique, trs lche en vestibulo-
lingual et troit en msio-distal
o la chambre pulpaire
o lanatomie canalaire type

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I (TF) (trs souvent)


II (MF) (peu frquent)
III (PF) (rare)

v LES PREMOLAIRES MAXILLAIRES



Premire
o Le plus souvent biradicule, parfois 1 racine, exceptionnellement 3
racines (2 Vestibulaire et 1 Palatine)
o La chambre pulpaire
Coupe longitudinale :
Vestibulo-palatin : bifurcation canalaire, effectue a
diffrents niveaux, donnant des variations au niveau de la
hauteur de la chambre pulpaire.
Msio-distal : Les racines sont aplaties et prsentent trs
souvent une partie trs troite au niveau cervical.
Coupe transversale
Au niveau du plancher : 2 canaux distance lune de lautre
(vestibulaire et palatin). Pour voir le nombre de canaux, il
faut examiner les entres canalaires. Il ne faut jamais
introduire un instrument endodontique sans savoir la
longueur des canaux et leur forme.
Si 2 canaux, lorifice de la cavit daccs est aplati dans le
sens msio-distal et les deux canaux sont situs distance
lun de lautre, dont la forme sapparente au chiffre 8 .
Sil y a un seul canal, il est toujours centr.
Sil y a trois canaux, (dans le cas, o 3 racines sont
prsentes) ils sont disposs en triangle dont le sommet est
en palatin et la base en vestibulaire.

o Lanatomie canalaire:
2 racines (type I)
1 racine (type III TF, II MF, I R)
3 racines (type I)

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Deuxime
o En gnral une racine, parfois 2 racines (vestibulaire et palatin) avec un
canal pour chacune dentre elles. A limage dune premire prmolaire.
o Possibilit davoir 2 canaux superposs, en ayant une racine. Il faut
gnralement chercher deux canaux sur chaque prmolaire.
o La chambre pulpaire est semblable a celle de la premire prmolaire
o Lanatomie canalaire:
1 racine (type ITF, IIMF, III, IV PF)
2 racines (type I)

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v LES PREMOLAIRES MANDIBULAIRES

Premire
o Gnralement 1 racine; parfois 2 racines. Le canal peut se diviser en deux
ou trois canaux tous les niveaux (moyen, coronaire et apical).
o Si le canal, la radio, est large, alors il a de grandes chances de se diviser
dans cette racine. Lorsque la lime se bloque alors une grande probabilit
dune bifurcation de canaux.
o Dans certain cas, on peut avoir deux racines, orientes comme les
prmolaires maxillaires (vestibulaire et orale). Sur chaque racine, nous
avons un canal.
o Cuspide vestibulaire plus grande que la cuspide linguale.
o Elle est incline dans le sens linguo-axiale
o La chambre pulpaire
Forme ovalaire
Le corps vestibulaire est lus dvelopp que le corps lingual
Coupe transversale : orifice ovalaire est allong dans le sens
vestibulo-orale.
o Lanatomie canalaire:
Sil existe 1 racine (type I TF, II MF, IV PF)
Sil existe 2 racines (type I)

Deuxime
o Monoradicule avec un seul canal
o Grande similitude avec la premire prmolaire mais la diffrence sur la
section vestibulo-orale, dans la partie coronaire de la dent, les deux
cuspides sont pratiquement gales.
o La chambre pulpaire
o Lanatomie canalaire
1 racine (type I TF, II, III, IV rare)


v LES MOLAIRES MAXILLAIRES

Premire :
3 racines
o Palatin : la plus massive et la plus longue, avec une courbure V et possde
un seul canal large ovalaire msio-distal.

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o Msio-vestibulaire : troite, avec une courbure distale, soit avec 1


canal aplati msio-distal, soit avec 2 canaux (type II, III). Elle
peut tre oriente en distale.
o Disto-Vestibulaire = ronde, rectiligne, avec un orientation distal et
un seul canal rond. Le canal disto-vestibulaire.

La chambre pulpaire
Ressemble la morphologie de la dent
Forme : triangle, runion des trois corps pulpaires.
La chambre pulpaire possde une forme rhombode ou losange



Deuxime :
Soit 3 racines (P, MV et DV qui tend a se rapprocher), les deux racines msiales
ont la tendance de se rapprocher. Parfois ils peuvent fusionner.
Soit 2 racines (Palatin et Vestibulaire)
Le deuxime canal msio-vestibulaire est moins frquent.
Le canal disto-vestibulaire se rapproche de laxe runissant les canaux msio-
vestibulaire et palatin. Parfois les trois canaux sont dans le mme axe.

v LES MOLAIRES MANDIBULAIRES

Premire :
2 racines aplaties dans le sens msio-distal
La racine msiale
o Assez large en VO.
o 2 corps pulpaire, MV et ML
o Aplatie en MD
o Forme de croissant (MD).
o Elle a 2 canaux (type III souvent, II MF)
o 2 canaux individuels dont lun orient en vestibulaire et
lautre orient en palatin.

La racine D
o 1 corps pulpaire
o Plus troite en VO.
o Elle est rectiligne avec une direction D / courbe M.
o Elle a un canal large VO, trangl en son milieu (type I).
o On peut avoir aussi de configuration canalaires type II (MF), III (PF)

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o En son milieu, elle ressemble une prmolaire



la chambre pulpaire*
o Forme de trapze
o 4 cornes pulpaires, deux en msiale et deux en distal

Deuxime :
Elle possde les mmes caractristiques que la premire molaire mandibulaire.
La seule diffrence est que la chambre pulpaire est plus troite.
Racine M (type III TF, type II MF)
racine D (type I TF, type II, III rare)
Parfois on parle dune coalescence entre les 2 racines, la configuration canalaire
ressemble la lettre C car les canaux ont la tendance de se rapprocher et
parfois de fusionner.

2. Dessin de la cavit daccs idale



Elle slabore sur la face orale. Le contour de la cavit daccs est limage du
contour de la dent.

a. Les incisives

Pour les incisives, la forme de contour est triangulaire base incisale et le sommet au
niveau du cingulum. On partage la dent en trois parties, dans le sens vertical et
horizontal. Au milieu de la surface orale, se situe la cavit daccs.

b. Les canines

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Pour la canine la forme de contour est ovalaire, allonge dans le sens Vestibulo-
Palatin, localise entre la partie haute du cingulum et larrire du bord incisif. Il ne
touche jamais le bord incisal.

c. Les prmolaires maxillaires

Pour les Prmolaires maxillaires, le dessin idal de la cavit daccs :


Cette forme sidentifie au contour morphologique de la dent, elle est toujours
ovalaire, dans le sens vestibulo-palatin. Trs troit dans le sens msio-distal.

La chambre pulpaire possde deux cornes, une en vestibulaire et lautre en
palatin. La cuspide de plus grande taille est vestibulaire, le sillon central ne spare pas
dune manire gale les deux cuspides. Les deux cornes pulpaires se situent lune
sous le sillon et lautre sur la cuspide palatine. La corne pulpaire palatin est trs
proche du sillon central, et le corps pulpaire vestibulaire est loign de ce sillon trs
souvent sous la cuspide vestibulaire.

A laide de la fraise, on touche la surface occlusale proximit du canal palatin (le
plus grand), la pntration initiale se fait au milieu du sillon central. La fraise est
toujours perpendiculaire la surface occlusale. On procde la perforation jusqu la
chute dans le corps pulpaire. On progresse dans la direction vestibulaire,

d. Les prmolaires mandibulaires

Pour les prmolaires mandibulaires, le dessin idal de la cavit daccs :

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La forme sera de forme ovalaire, elle se continue dans laxe long vestibulo-oral.

e. Molaires Maxillaires


Le canal palatin se trouve au niveau de la fosse centrale. Le canal msio-vestibulaire
1 est sous le point cuspidien du mme nom ; la progression laide de la fraise se fait en
direction de la cuspide MV2, pour trouver le canal attach.
Le canal disto-vestibulaire se situe lintersection de deux lignes, une passant le MV1
et parallle la surface vestibulaire et lautre passant par le canal palatin et parallle la
face msiale.

Rechercher de faon systmatique de lentre du canal MV2. Sil existe, il est situ en
direction palatine 1-2 mm du canal MV1 et en msiale par rapport laxe MV1-P.

Pour vrifier la position du canal disto-vestibulaire ; les canaux palatin, msio-
vestibulaire 1 et Disto-vestibulaire forment un triangle dont la hauteur de celui-ci par
rapport laxe MV1 P passe par le canal Disto-vestibulaire.


f. Les Molaires Mandibulaires

La forme de la cavit daccs est un trapze orient, dont la base la plus grande est
oriente en msiale. Car du point de vue des racines, lentre canalaire distal est plus
troit dans le sens vestibulorale.

De plus, la morphologie occlusale de la molaire, se prsente sous forme de 3 cuspides
en vestibulaire et 2 linguale. Les cuspides vestibulaire et linguale ne sont pas sur le
mme axe. La zone dlimite entre les sillons intercuspidiens vestibulaire et
lingual est la zone neutre.

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Le point d'lection se fait au niveau du centre du sillon principal qui correspond la
position du canal distal. Ce canal se trouve dans la zone neutre. Le canal msio-lingual
se situe derrire le sillon central et proche de la fossette msiale. Le canal msio-
vestibulaire se trouve en dessous de la cuspide qui sy rapporte.
Afin de vrifier la position du canal msio-vestibulaire, on trace une droite parallle
la surface msiale et passant par le canal msio-lingual, puis on avance en direction
vestibulaire.



Il est possible la racine distale possde deux canaux. Le canal distal prsente un
orifice trs petit, orient en vestibulaire ou lingual, il faut alors chercher un deuxime
canal distal.

3. Approfondissement de la cavit
a. Incisives et Canines

Le point d'impact de la pntration initiale est lgrement coronaire par rapport au
cingulum. LAxe de la pntration est perpendiculaire la face orale.
Lapprofondissement se fait jusqu leffraction pulpaire.

Lors du travail de la chambre pulpaire de lincisive maxillaire, le but est de
trouver directement lextrmit de la racine. Ensuite il est impossible dy
entrer directement, il faut procder llimination des deux triangles,
vestibulaire amlo-dentinaire et palatin dentinaire.

A ce stade, laccs primaire dtermine avec les sommets des cornes
pulpaires, 2 triangles quil faut liminer.
Il faut liminer les deux triangle afin davoir un accs direct au
niveau du canal.

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Un triangle amlo-dentinaire et vestibulaire crent toujours des contraintes pour


les instruments.

b. Les Prmolaires

La pntration initiale seffectue au milieu du sillon central de la dent laide de


la fraise boule monte sur turbine et oriente selon le grand axe de la dent jusqu
atteindre le vide pulpaire. Il est important de commencer, par la corne vestibulaire

Llimination du plafond (llargissement) se fait dans laxe runissant les deux
cuspides vestibulaire et palatin, dont lavance est vestibulaire. On sent les cornes
pulpaires, ils provoquent un deuxime vide lors de llargissement. Ce processus se fait
laide de la fraise boule long col monte sur contre-angle/ Endo Z. On doit toujours
commencer par la corne pulpaire en vestibulaire, afin de pouvoir laborer son
largissement dans la bonne direction.

Laxe de la couronne est diffrent de laxe de la racine. On entre dans la dent, de
manire perpendiculaire la surface occlusale de la dent. Le point deffraction sera en
vestibulaire du centre du sillon principal. Progression de la fraise jusquau contact
pulpaire. La cuspide vestibulaire est plus grande que la cuspide linguale. La fraise
travaille plus en vestibulaire quen orale.

c. Les Molaires Maxillaires

Le point d'lection se fait sur la fosse centrale correspondant la
position du canal palatin (le plus large), selon un axe perpendiculaire la
face occlusale. La pntration initiale seffectue laide de la fraise boule
mont sur turbine selon le grand axe de la dent jusqu' atteindre la chambre
pulpaire.

Le travail continu en direction de la cuspide msio-vestibulaire, afin de
trouver le canal sy rapportant. Puis on continue vers le canal disto-
vestibulaire.

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Le test de bulles de champagne ; On rempli la cavit daccs avec de leau javel, si


prsence de bulles, alors il y a encore des tissus organiques, donc prsence dun autre
canal. Le canal MV2 est prsent et nest pas encore trouv.

d. Les Molaires Mandibulaires

La pntration initiale seffectue laide de la fraise boule monte sur turbine selon
le grand axe de la dent jusqu atteindre la chambre pulpaire
Le canal Distal : large (la lime flotte dans le canal) et au centre, rniforme; la
dcouverte dun orifice distal petit et excentr doit faire rechercher un second
canal distal.
Le canal ML et le canal MV

4. Suppression du plafond pulpaire et approfondissement



a. Incisives et Canines

Llimination se fait par le changement de laxe de la fraise. Le triangle amlo-
dentinaire est limin en redressant la fraise boule diamante monte sur turbine par
des mouvements de retraits selon le grand axe de la dent.

Le triangle incisif, compos dmail est limin laide de la fraise boule long col
monte sur turbine/ Endo Z par un mouvement de traction selon le grand axe de la dent.

Le triangle lingual correspond au bomb sous-cingulaire, il est limin laide dune
fraise boule diamante col long en acier de plus petit calibre monte sur contre-angle.

Le passage en retrait de foret Gates Glidden de diamtre croissant 2, 3, 4, 5 permet
aussi llimination rapide du triangle palatin. Lorsque linstrument entre dans laxe de la
dent sans difficult alors la prparation est de bonne qualit.

Exceptionnellement pour les incisives mandibulaires avec une forte abrasion,
l limination du triangle amlo-dentinaire vestibulaire tend la cavit daccs au
bord libre de la dent. Sinon, on ne touche jamais au bord incisif. Le but de cet
largissement est de trouver le canal cach (trs souvent le canal lingual).

Il faut largir la cavit daccs en lingual.

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b. Prmolaires Maxillaires

On vide le contenu de la chambre, puis on sche et rinage avec lhydrochlorure


de calcium. Entre les deux entres canalaire, on remarque un sillon fonc les reliant.
Cette particularit nous permet de confirmer llimination du toit pulpaire. Le sillon est
reprable avec la sonde 17.

Avec une lime K, de diamtre fin, on repre la forme des canaux, ainsi on peut
savoir si laxe de la lime est dans laxe long de la dent. Dans le cas ou la lime nest pas
dans laxe de la dent, la correction se fera laide dun Foret Gates Glidden. Toujours
sappuyer sur les parois externes de la prparation.

Le reprage et llargissement des entres canalaires (les forets Gates-Glidden)

c. Prmolaires Mandibulaires

Pour les prmolaires mandibulaires, Point d'lection en vestibulaire de centre du
sillon principal :



Puis laboration de lapprofondissement de la cavit et finition de la cavit.

Laxe de la couronne et laxe de la racine sont diffrents. On entre dans la dent
perpendiculairement la face orale. On avance jusqu' toucher la chambre pulpaire.
Leffraction du corps pulpaire se fait par le redressement de laxe. Lapprofondissement
de la cavit daccs se fait dans le grand axe de la dent afin dliminer la totalit du
plafond de la chambre pulpaire.
Ralisation de llargissement de lentre canalaire avec les forets Gates Glidden.


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5. Les erreurs ne pas commettre :



a. Incisives et Canines

La cavit daccs doit rester entirement palatine, elle ne doit toucher aucun
moment le bord incisif de la dent en traitement. ( lexception des incisives
abrases)
La cavit doit tre conome du tissu dentaire.
Les triangles ne sont pas limins.
Les erreurs daxe lors de lapprofondissement sont les plus frquentes. Si laxe choisi
est erron, la perforation de la face vestibulaire est invitable.

b. Prmolaires Maxillaires

Persistance du plafond inter-cornes (pas de dplafonnement)
Echec dexploration du second orifice canalaire (2me PM)
Perforation du plancher pulpaire !! il faut mesurer la radio avant de continuer le
traitement.
Il ne faut jamais faire deux orifices. Il faut trouver listhme



c. Prmolaires Mandibulaires


Fausse route linguale
Il faut suivre laxe long de la dent.
Perforation de la face vestibulaire (P1)

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d. Les Molaires Maxillaires



Lors du travail de la cavit daccs de la deuxime molaire maxillaire, lorsquelle
est oriente en vestibulaire, si on ne respecte pas laxe long de la dent, il y a donc le
risque de perforation. Cet axe peut tre aussi msiale, il y a donc le risque de
perforer en msiale.

Lors de llimination du toit pulpaire, les entres canalaires devraient tre relies
par des sillons foncs, cest le meilleur moyen de vrifier llimination totale du toit
pulpaire.

En rsum :
Omission du canal MV2;
Plafond pulpaire persistant;
Perforation du plancher pulpaire
Perforation V : version V occlusalement
Perforation M: version M occlusalement

e. Les Molaires Mandibulaires


Omission du 2me canal D. Si le canal distal est centr et trs large alors on est sur
quil ny a quun seul canal, alors que sil est petit et excentr, alors on cherche le
deuxime

Le plafond pulpaire peut tre persistant et la perforation du plancher pulpaire sont
viter.

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Par rapport aux deuximes molaires mandibulaires, la direction est oriente en
lingual, si on ne respecte pas la forme de la dent, et quon avance selon un axe rectiligne,
le risque est de raliser une perforation en lingual.

Les entres canalaires doivent tre relies par des sillons sombres, il ne faut jamais
faire 4 orifices. La chambre pulpaire nest pas assez haute, il y a la possibilit de raliser
la perforation du plancher. Il faut toujours mesurer la taille des canaux !

En plus :
Perforation L : version L occlusalement
Perforation M: version M occlusalement

VI.

Le Cathtrisme

1. Dfinition :

Cest lexploration initiale du canal (premire entre dans le canal), gnralement
effectue avec une lime manuelle, de type K, toujours en acier dont la pointe est de faible
diamtre. Elle se fait aprs la mesure de LL estimative.

L'objectif principal est d'atteindre la jonction cmento-dentinaire, se
situant dans la partie coronaire, tout en respectant la trajectoire naturelle du
canal.

2. Instruments Du Cathtrisme :

Aprs reprage des entres canalaires avec la sonde DG 16, utilisation des Limes
K 006 15/100 :
0.6/0.8 : Canaux fins et courbes;
010 : Canaux courbes;
015 : Canaux larges et rectilignes

Utilisation des instruments adapts la longueur (mesure sur la radio pr-op) et
au diamtre du canal pr-courber. Lordre dutilisation des limes se fait du plus petit au
plus large. Il ne faut jamais forcer l'instrument en cas de blocage pendant la
progression. Il faut alors prendre une lime de plus petit diamtre. Sinon la lime peut
se casser et le rsidu sera impossible rcuprer donc la dent finira la poubelle La
lime peut galement crer des buts au niveau du canal, la prparation sera alors un

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chec. Le Travail se fait toujours sous une irrigation permanente avec notamment
l'emploi de gel base d'EDTA.

Le mouvement du travail se fait en douceur, par des quarts de rotation droite
puis gauche en finissant par des tractions.

Si les racines sont courbes, les limes K sont en acier, on tort la lime laide de la
prcelle, car il faut absolument respecter la morphologie canalaire.

La finalit du travail se fait avec une lime 015 puis une ralisation dune radio post-
op afin dtre sure de toucher lextrmit de la racine.

3. Principes Opratoires

Analyse du clich radiographique pr-opratoire* (vrifier le volume, la forme et la
trajectoire du canal)

Dtermination de la limite apicale de la prparation et estimation de la
longueur de travail. La longueur de travail estime est la longueur limite de
prparation des instruments. Elle se calcule en mm, correspondant la distance entre
un repre coronaire fixe (point cuspidien, crte marginale ou bord incisal) et la limite
marginale choisie (toujours de 0,5 mm de lapex radiographique).

Dans un premier temps, lestimation de la longueur de travail est value laide de
lime de cathtrisme sur le clich pr opratoire. La longueur de travail estimative est la
longueur denfoncement des instruments et elle est matrialise par le rglage du stop
en silicone.

Passage de la premire lime de pntration initiale jusqu' la limite calcule. Parfois
il est possible de linsrer jusqua bout mais parfois non, dans ce cas l, on extrait la lime
et on procde a une nouvelle irrigation. Puis on ajoute du gel et on recommence en
douceur le processus avec un diamtre plus petit de la lime tout en gardant la longueur
estimative.

Une fois cette tape ralise, on procde au choix de la squence instrumentale. Cest
dire, le passages des diffrentes limes dans le canal selon un ordre croissant.

La technique de radiographie est le plus souvent parallle mais dans certaines
situation comme pour les molaires, la technique bissectrice est recommande.

VII.
Dtermination de la longueur de travail

Elle reprsente la distance entre un repre coronaire (bord, sommet cuspidien) et la
limite apicale de lendodonte. Ces deux points sont toujours stables. Cette mesure va tre
essentielle tout au long du traitement pour guider les instruments et les matriaux
dobturation.
La prparation ralise sera toujours conique, car la forme de traitement respectera
la forme du canal initial. Une prparation conique assure un nettoyage canalaire alors
lantisepsie ce niveau aprs une obturation du rseau canalaire en prservant les

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cellules du pri-apex. On sarrte avant le cne cmentaire, cest la partie du canal
contenant les cellules du pri- apex. Ces cellules nous aident la gurison. A partir de
lapex il se forme le cment, et donc la gurison de lendodonte se fait.

1. Anatomie Apicale

Le canal la forme de deux cnes, un sablier, dans la partie apicale du canal, il y a un
cne dentinaire, dont la base est oriente en coronaire et le sommet vers la jonction
cmento-dentinaire. Cette jonction est le lieu de confluence de la dentine et le
cment sur les parois canalaires. Plus prcisment, cest le lieu o finit
lendodonte et commence le parodonte.

Le cne dentinaire contient la pulpe et le tissu pulpaire, il se rtrci par
lapposition de la dentine avec lge.

Schma de Kuttler, opposition de deux cnes :



Le deuxime cne, le cne cmentaire est orient par son sommet vers la jonction
cmento-dentinaire, et sa base est oriente vers le foramen apical. Il est form
uniquement par le cment. Le pont cmentaire contient un paquet vasculo-nerveux et
des fibres desmodontales. Cest le site de rparation tissulaire quon ne touche jamais
pendant la prparation du canal, ni pendant lobturation.

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La constriction apicale est la zone la plus rtrcie du canal, la limite apicale de


la prparation, en gnrale elle correspond a la jonction cmento-dentinaire.



Dun point de vue clinique cette jonction est impossible trouver, de plus la limit de
cette jonction nest pas rectiligne, elle peut tre a diffrent niveau dune paroi lautre
du canal. Cest pourquoi le choix de la limite au niveau de la constriction a t tabli.

Lapex radio est la projection sur un clich radiographique de la limite radiculaire la
plus loigne de la couronne ; selon la technique parallle. Lapex radio diffre de lapex
anatomique dans tous les cas dans lequel les racines prsentent une courbure apicale.

La distance entre la constriction apicale et le foramen apical est en gnral de 0,5 - 1
mm, mais cette distance est variable, elle dpend de lapposition cmentaire. Pendant la
vie, la dentine et le cment se dposent, donc le pont cmentaire diminue, et par
lapposition du cment la distance entre la constriction apicale et le foramen apicale
sagrandi (maximum : 1 mm).

A savoir ! (Sinon elle nous tue !!) :
La diffrence entre la constriction apicale et le foramen apical est que le
foramen est lextrmit du canal alors que la constriction est la partie la plus
rtrcie de tout le canal !

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Le vertex apical est la partie la plus apicale de la racine. Le vertex (partie la
plus apicale du canal) nest pas situ au mme niveau que le foramen apicale de la
racine, est du la courbure de la racine. Si cette courbure est nulle alors les deux
lments sont sur la mme zone (20% des cas) mais si la courbure est importante
(80% des cas) alors le vertex apical est bien plus bas que le foramen apical. Dans
la majorit des cas, le foramen apical est dvi distalement par rapport lapex
anatomique. La superposition de ces notions est seulement possible pour les
dents monoradicules.

Dans lordre, il y a :
o Constriction apicale
o Foramen apical
o Vertex apical

En gnral lemplacement du foramen apical ne corresponde pas a lapex
anatomique (= vertex apical de la racine cest lextrmit de la racine), mais
apparait excentre.

Choix de la limite apicale de prparation de lapproche schilderienne

Lapex radiographique est la projection sur un clich radiographique de la limite
radiculaire, la plus loigne de la couronne selon la technique parallle. Lapex
radiographique diffre de lapex anatomique lorsque les racines prsentent une
courbure apicale. Par contre si la courbure est dans le sens vestibulaire ou oral, alors elle
ne se voit pas, car la radio est une image en 2D.

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[ENDODONTIE COURS 3 - 6] 33 / 56

2. Choix de la limite apicale de prparation lapproche schilderienne

La prparation conique continue ralise lors de la mise en forme canalaire va


prserver les cellules du pri-apex participant la cicatrisation. La limite apicale de la
mise en forme =la constriction apicale qui est gnralement situe 0,5 mm de l'apex
radiographique

Une prparation coronaire assure, une obturation du rseau canalaire en prservant
les cellules du pri-apex. On ne touche jamais le cne cmentaire. Le cment du pri
apex doit etre prserv, il est ncessaire la gurison.

Dun point de vu thorique, on entre dans le canal jusqu la JCD, mais elle est
purement thorique car cest une limite histologique. En pratique, on a besoin dune
barrire anatomique stable, le coin darrt. Permet larrt des matriaux canalaires.
Cette limite se trouve au niveau de la constriction. Elle se trouve en gnral 0,5 mm de
lapex radiographique. Mais si la racine est courbe alors lapex radiographique nest pas
associ lapex apical.

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3. Mthode de Dtermination de la Longueur de Travail


Les mthodes :

o La perception de la douleur par le patient : proscrire
o La sensibilit tactile: mthode non fiable car :
Il est possible de sentir la position apicale, la lime sarrte
naturellement 0,5 mm de lapex. Cest pourquoi il ne faut pas forcer le
mouvement de la lime.
On ressent au bout du canal, la constriction.
Si le canal est lche, quil a une rsorption apical ou une ouverture
canalaire etc Alors on peut passer sans sentir cette limite.
Lorsquon a une dent calcifie, on sent la partie prcdente de lapex.
Pour une dent anesthsie, on ne sent pas cette limite.
Pour un retraitement canalaire (traitement endo sur une dent mal
prpare), les lments anatomiques peuvent tre diffrents (dbris).
Sil y a une ncrose pulpaire, on ne sent pas la constriction apicale.

Il est possible de sentir la constriction apicale. Le travail laide des limes se
fait au bout des doigts, en douceur.

o La mthode radiographique
&
o La mthode lectronique

Les deux mthodes runies nous permettent dobtenir des rsultats plus prcis et
plus reproductible.

a. Mthode radiographique

En fin de pntration initiale, on ralise une radiographie pr-opratoire de la
dent avec une lime K 15 place dans le canal la LT estime afin de valider la longueur de
travail estime. Si lextrmit de la lime 15 se situe la limite apicale choisie, la
longueur de travail estime devient la longueur de travail dfinitive.

Si l'extrmit de la lime se situe la limite apicale choisie, la LT estime devient la
LT dfinitive.

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[ENDODONTIE COURS 3 - 6] 35 / 56


SI linstrument K15 est entre 1 et 2 mm de lApex Radiographique au dessus ou
en dessous alors REAJUSTEMENT de la longueur de travail.




Si linstrument est plus de 2 mm de lApex Radiographique (trop court ou trop
long) alors REAJUSTEMENT de la longueur de travail et refaire un clich.


Une radio est une image en deux dimensions, on a besoin de dterminer la
longueur de travail dans les 3 dimensions.

Les inconvnients :
Subjectivit de linterprtation
Problmes lis au dveloppement ou rglage du contraste
Les phnomnes de distorsion, laide des angulateurs, on peut liminer ces
phnomnes.
Les superpositions anatomiques (processus zygomatique et canalaire), obligation
dune radio excentre.
Projection sur un plan dune image tridimensionnelle
Proprits cumulatives des Radiations ionisantes
Perte de temps mais avec une radio numrique, gain de temps.
Pas de localisation de la constriction sur la radio !!!!
Ajustement arbitraire en fonction du foramen apical, de 0,5 - 1mm
Linconvnient majeur est seulement dans 20% des cas, le foramen apical et
lapex radiographique sont dans le mme plan.
Souvent la racine palatin est courbe en vestibulaire, on fait une radio, on voit
lapex radio se trouve moins de 0,5 1 mm de lentre coronaire. Alors quen
ralit le foramen apicale se trouve au niveau de la racine mais courbe en
vestibulaire. Voici linconvnient dune vue en 2D.

Les solutions :
Moyens de grossissement
Respect des temps de dveloppement
Utiliser un angulateur
Varier les incidences

Dadoo DinCluj

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Varier les incidences


Radio Numrique
Radio Numrique

FIABILIT ?



b. Mthode Electronique

Les appareils et localisateurs dapex ne montrent jamais la longueur du


canal, cet appareil nous montre seulement si la lime choisie est au niveau du
foramen apical.

Pourquoi utilise t on un localisateur dapex lectronique ?
Trs prcis
Evite les erreurs de lecture, dinterprtation des clichs radios
Mesure et lecture instantanes : Gain de temps. On mesure ou se trouve la
lime dans le canal.
Confort du patient
Pas dexposition aux rayons X

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[ENDODONTIE COURS 3 - 6] 37 / 56


En 1962, premire mesure de la rsistance des tissus durs, elle tait de 6,2 . Les
appareils actuels utilisent le courant alternatif, ils mesurent limpdance des tissus. En
fonction de cette impdance, on peut trouver la position du foramen apical. On mesure
galement le passage lectrique entre lendodonte et le parodonte.

Le canal radiculaire est entour de dentine, le rle de celle-ci, dun point de vue
lectrique, est disoler. Tous les tissus durs ont un rle disolant. Si on introduit une lime
dans le canal jusquau foramen apical, lpaisseur des tissus durs isolant diminue.

Principe de fonctionnement des appareils ratio dimpdance :

L'impdance est une grandeur qui caractrise la manire dont le circuit
lectrique form de lendodonte et du parodonte freine le passage d'un courant
alternatif. Lorsqu'un courant alternatif est appliqu une intensit et une frquence
donnes entre un lectrode situ lintrieur du canal et un lectrode sur la commissure
buccale (Pro labiale). Lorsquon rapproche l'lectrode canalaire du foramen apical,
l'impdance mesure diminue d'abord progressivement, puis plus franchement dans
les deux derniers millimtres, en raison de la proximit du foramen et de la plus faible
paisseur des parois dans la rgion apicale. Cette diminution de limpdance est
dtecte par un appareil, dont le signal sonore ou acoustique indique ce changement. La
mesure, la plus basse, est trouve 1 mm du foramen apical.

Les appareils fonctionnant sur ce principe dlivrent entre les lectrodes un
courant comportant au moins deux frquences diffrentes. la sortie du circuit, les deux
frquences sont isoles et le ratio de leurs impdances est mesur. Ce ratio est
sensiblement constant jusqu' 1 mm du foramen. l'approche du foramen, l'impdance
provoque une chute du ratio. Cette chute du ratio, qui se poursuit jusqu'au
franchissement du foramen, est dtecte par l'appareil et est traduite l'cran.

Ecran prsentant un cran digital, avec un signal sonore, on lit la taille du
foramen apical. Llectrode labial est mis au niveau des commissures buccales, sous la
digue en caoutchouc. Llectrode canalaire est toujours fix dune lime endodontique
sous le manche de linstrument. La cavit daccs doit toujours tre vide de son
contenu, mais il nest pas ncessaire de scher les canaux radiculaires car la localisation
est fiable uniquement en milieu humide. On vide la cavit daccs, si elle est remplie par
lirriguant, le courant alternatif est dvi en reliant tous les canaux entre eux.

Sur cet cran digital, on voit des lignes bleu ou on entend un signal sonore. Sur
cette chelle, la mesure 0 reprsente la position au foramen apical. Lchelle de lcran
de lapex locateur, ne nous donne jamais une longueur de travail mesure en
millimtre, il nous montre seulement si la lime endodontique se trouve au niveau
du foramen apical (Bon petites rptitions mais au moins a rentre mieux !).

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Position dans le
canal

Distance avec
lapex

Indicateur du
volume

Fil
Indicateur de
batterie

Le boitier

Electrode lime
Electrode pour
la lvre



Le canal radiculaire dune dent est entour de dentine et cment jouant un rle
disolants lectriques. Si on introduit une lime dans le canal, les tissus isolant
diminuent vers lapex. Au niveau de lapex, en 1962, premire rsistance canalaire.
Mesure laide dun courant alternatif, appel limpdance.

Le ligament parodontal est un conducteur de courant lectrique qui est reli aux
lments conducteurs contenus dans le canal radiculaire (tissus pulpaires, fluides,..) par
la constriction apicale. Ainsi lorsquune lime endodontique (conducteur) progresse dans
un canal, la valeur de rsistance des lments la sparant du foramen diminue mesure
que cette dernire se rapproche du foramen.

Description de la mise en uvre :

1) Aprs la mise en place de llectrode labiale et la mise sous tension du
localisateur, la deuxime lectrode est mise au contact de linstrument, qui est
avanc dans le canal jusquau signal qui indique le foramen. Introduction de la
lime endodontique lintrieur du canal. Sur lcran des lignes bleu et des chiffres
apparat. Au niveau du foramen apical, sur lcran, il est indiqu 0, lappareil
commence sonner avec un bip rptitif. Il nous indique la zone du foramen
apical.
2) Le stop silicone est ajust par rapport un repre coronaire horizontal stable et
la longueur indique est mesure en utilisant une rglette millimtre. Cette
longueur mesure correspond celle du foramen.
3) Vrifier la reproductibilit et la stabilit de la mesure en variant la position de la
lime dans le canal.

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[ENDODONTIE COURS 3 - 6] 39 / 56

4) La limite apicale se fait en fonction de la constriction (distance entre le foramen


apical et la constriction = 0,5 mm). Pour dterminer la vraie longueur de travail, il
faut alors diminuer de 0.5 mm.


FA/CA


Trop Long

Trop Court

Cet appareil nest pas utilis pour raliser des mesures directes, mais pour savoir
si la longueur estime sera trop courte ou trop longue.

Au fur et mesure que la lime progresse la frquence du bip augmente, la ligne
associe la valeur 0,5 indique la constriction apicale. La ligne verte est aussi un
indicateur de cette limite. La valeur 0 est la position du foramen apical.

Lorsque lapex est franchi, une indication supplmentaire commence clignoter
(ligne rouge) et le bip devient continu. On retire la lime alors pour retrouver la valeur 0.
Puis on tire de nouveau (1 2 mm) pour atteindre la zone bleue. On est alors dans la
partie coronaire.


Contre-indications et prcautions :
Isolation de la dent indispensable (Digue) sinon dviation du courant
Dposer les anciennes obturations (couronnes, amalgames, caries), provoque des
fausses mesures.
Irrigation pas trop abondante (possibilit de dviation), on les garde seulement
humide.

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40 / 56 [ENDODONTIE COURS 3 - 6]

Prendre contact avec le cardiologue pour patients porteurs de pacemakers. Ce


systme fonctionne avec le courant, possibilit dinterfrences.
Le retraitement canalaire endodontique, car il y a le risque que lappareil nous
montre aucune valeur.
Une mesure anormalement courte (bip prmatur) confirme la prsence
dune perforation /dune rsorption entre le canal principal et le
parodonte.
On ne mesure jamais des canaux en mme temps, seulement un par un.
Mesure des canaux, un par an !


Les tapes de la Longueur de Travail :
Analyse la radio pr-opratoire Longueur de Travail Estimative
Elimination des interfrences coronaires se fait avec les forets gates glidden. Mais
ne jamais utiliser les limes avant.
Radio lime en place et mesure lectronique Longueur de Travail estim par
Radio. Les instruments utiliss doivent tre les mme.
Mesure de la distance de la lime par rapport au foramen apical, on diminue de 0,5
mm et on obtient la longueur dfinitive.
Les deux mesures (Avec apex locateur et sur la radio) doivent tre les mmes.
Conversion en millimtres
Mmorisation sur la fiche
Transfert des autres instruments de la squence

La longueur de travail implique le diamtre de la lime utilise. Le canal doit avoir un
diamtre dfini selon la longueur de travail.

VIII.
La mise en forme canalaire


Elargissement dun canal a laide des limes endo, utilises successivement selon
un ordre codifi.

Ce tableau doit tre rempli avant les vacances,

LAM

Canal (le nom)

LT

Repere occlusal tabli






Cette mise en forme appelle deux objectifs :


Objectif biologique :
Eliminer
o tout le tissu pulpaire vivant ou ncros
o les bactries
o de la dentine infecte
Le barrage est ralis mcaniquement toujours en respectant les
cellules du pri apex

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[ENDODONTIE COURS 3 - 6] 41 / 56

o On ne dpasse pas le foramen apical avec les limes endo


utilises, de ce fait, pas dirritation mcanique.
o Pas dirritation toxique par propulsion de dbris ncrotiques
au del du foramen
o Pas dirritation mcanique en confinant lendodonte notre
instrumentation
o Pas dirritation chimique par lutilisation de mdicaments
agressifs.


Objectifs Mcaniques
Le canal doit svaser de lorifice apical, vers lorifice coronaire dans tous
les plans de lespace. Cest la prparation conique.
Donner une forme continument conique la prparation*
Respecter :
o La forme initiale du canal (pas de changement de trajectoire)
o La position (maintien de la courbure apicale)
o Le diamtre (le plus petit possible pour viter le dpassement
par obturation)
La mise en forme optimise le nettoyage par lirrigation canalaire et
permet de faciliter la ralisation dune obturation dense et tanche.

1. La technique "Step Back" de Schilder

La mise en forme commence l'apex et remonte progressivement vers la portion


coronaire. Elle se ralise par des instruments manuels, de diamtre croissant sans
sauter de lime avec une irrigation continue, 2 ml entre chaque lime. Le passage au
diamtre suprieur ne se fait pas que si linstrument prcdent est libre ou flotte dans le
canal la longueur de travail tablie. Si la lime ne flotte pas dans le canal, la longueur
tablie, on a besoin dun retour un instrument de diamtre infrieur. Il ne faut jamais
forcer un instrument dans le canal, pour le faire progresser en direction apicale.

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42 / 56 [ENDODONTIE COURS 3 - 6]

Il est important de respecter la constriction. La seule lime dpassant, sera une


lime de permabilisation de type K, de diamtre 10 ou 15. Elle permet de vrifier la
permabilit. Il faut finir le canal dans la mme sance car lordre des limes utilises
risque dtre perturb lors de la prochaine sance. Le bouchon est le dpt de dentine
dpos dans le canal.

Les limes K s'utilisent
avec un mouvement de
va-et-vient tout en
ralisant une rotation
horaire d'un 1/8 ou
1/4 me de tour.

permettent ainsi de
progresser dans le
canal et de dtacher
des copeaux
dentinaires.

La lime de rcapitulation ou
lime de permabilit
(K10/15) entre chaque lime,
elle est utilise avec un
mouvement de va-et-vient dans
un canal rempli d'irrigant au
del de la LT (LT+0,5mm)

permet de vriier
l'absence de bouchon
et de mettre en
suspension les dbris
dans la solution
d'irrigation.

permettent de
racler les parois
pour largir le
canal.

Les limes H s'utilisent


avec des mouvements
de va-et-vient le long
de toutes les parois

2. Protocole opratoire de la mise en forme




La mise en forme consiste, aprs la validation radiographique de la
longueur de travail dfinie, la prparation de la partie apicale du canal. Les
types K et H de lime sont utiliss successivement pour chaque diamtre de lime.
On utilise sur la longueur de travail des limes de diamtre apical croissant du n
20 un numro variable en fonction du volume initial du canal et gal 30 au
minimum.

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[ENDODONTIE COURS 3 - 6] 43 / 56

La mise en forme se termine par la prise d'un clich radiographique avec la


dernire lime de prparation (Lime Apicale Matresse) la Longueur de Travail
dfinitive. Elle dbute aprs la validation de la longueur de travail dfinitive par la
prparation de la partie apicale du canal. Avec la dernire lime utilise pour la mise en
forme, est appele la lime maitresse, on labore alors une nouvelle radio pour vrifier
que la lime est 0,5 de lapex radiographique.

Le step-back

Prparation apicale en step-back ( pas en arrire ) favorise la pntration
plus apicale des solutions d'irrigation et facilite l'obturation. Elle augmente la conicit
apicale par le passage des limes de diamtre croissant, une distance de plus en plus
loigne de la longueur de travail.

La dernire lime utilise est la lime H 30 le long de la longueur dfinitive.
Lavancement de la longueur de travail se fait par lirrigation entre les tapes, ainsi que
de la permabilisation.

Ordre du travail :
Passage de la lime 35/100me la LT- 0,5 mm.
Passage de la lime 40/100me la LT- 1 mm.
Passage de la lime 45/100me la LT- 1,5 mm.
Passage de la lime 50/100me la LT- 2 mm.

Conicit apicale 10%






Agrandissement du canal de 0,5 mm, par le passage des limes de diamtre de
plus en plus grand de 5/100 me de mm. La conicit est de 10%. La conicit signifie un
agrandissement de diamtre du canal par le passage de limes successives avec un
diamtre de 0,05 centime de millimtre en diminuant avec 0,5 mm la longueur de
travail tablie.


Si on diminue la longueur de travail de 1 mm chaque tape, la conicit apicale
est alors de 5%.


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44 / 56 [ENDODONTIE COURS 3 - 6]


Il nous faut une conicit de minimum 6% dans la partie apicale pour tre sur
davoir bien nettoy le canal. On a alors la possibilit de raliser une obturation tanche
par llimination de bactrie, lirrigation et lasschement de la zone.

3. Les erreurs de la prparation apicale

a. Bute

Elle peut tre due :
o une calcification coronaire dun canal troit
o une courbure apicale importante
o une bifurcation canalaire
o un bouchon dentinaire par manque dirrigation.
o Un manque de lutilisation de la lime de permabilit

La solution pour retrouver la permabilit apicale est :
o Remplissage de la cavit daccs par un irriguant, enduire la lime de gel afin
de bien lubrifier le canal.
o Lemploi dune lime K (6, 8/100), pr-courbe au niveau des 3 mm extrmes,
et manipule de faon passive (sans forcer en direction apicale) en rotation,
de faon ce que la pointe de linstrument dcrive un cercle et puisse
sengager dans la portion canalaire apicale.
o Ds que linstrument est engag, on ralisera de petits mouvements de va et
vient verticaux de faible amplitude jusqu la bute, tout en vrifiant la
longueur canalaire avec un localisateur. Cette opration se fera laide dun
gel lubrifiant EDTA (type Glyde). Le but de celle-ci est de permabiliser le
canal au niveau du bouchon.

(Fin du cours 5)

b. Stripping

o La prvention de ce risque reste la meilleure solution :
En amnageant au mieux, la cavit daccs en cas de courbure svre, afin
dviter cette sur-instrumentation, et de permettre un accs le plus direct
possible aux instruments.
o Sur la photo, la racine est courbe en distal, du a une mauvaise laboration de
louverture daccs du canal. Do lintrt davoir un accs direct au canal. Il
est important de bien liminer les
contrainte dans la cavit daccs afin
d viter ce genre de risque.
o Sil y a perforation, la solution consiste
obturer le canal au MTA. Le MTA est
galement utilis dans le coiffage direct,
ainsi que lors de chirurgie pri-apicale par
voies rtrogrades.
o Si une perforation se produit au niveau du
canal radiculaire, alors on ralise une
obturation trs tanche a laide du cment,

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[ENDODONTIE COURS 3 - 6] 45 / 56

mme sil se produit un saignement au niveau de la perforation. Cest le seul


cment durcissant en prsence de sang.
Si on a une perforation, on utilise alors le MTA.

c. Dplacement du Foramen

o Le pronostic est dfavorable et bien souvent, dans la mesure ou
les indications sont poses, il faudra faire appel la chirurgie
apicale lors de lsion.
o Ce dplacement est caus par lutilisation dinstruments en
acier de gros diamtre amen la partie apicale du canal, non
pr-courbe.
o Bouchon dentinaire form dans la partie apicale (pas
dutilisation de la lime de permabilit, et irrigation suffisante).
o Le bout de la lime a t dplac du cot distal par rapport au
foramen initial.
o Le but dun traitement endodontique est llimination de toutes
les bactries. Si on emprunte un mauvais passage, nous navons
aucune chance de bien raliser ce travail. Dans ce cas, le
traitement chirurgical simpose. On entreprend alors une
chirurgie apicale afin dliminer linfection de cette partie du canal.

d. Ovalisation et perforation

o Cette erreur se produit lors dune mauvaise valuation de la longueur de
travail (sur valuation). La prparation se finit au niveau de la constriction
apicale. Il faut pr-courber les limes utilises sinon il y a le risque de
perforation.
o Le but dun traitement canalaire est de maintenir la forme et la position du
foramen apical. Il faut ainsi garder le diamtre de ce canal le plus troit
possible.
o Dans le cas, o la prparation apicale est ralise par des instruments non
pr-courbes avec un diamtre plus grand, on provoque alors une dchirure
dans la forme ovalaire. Cette dchirure transforme la forme ronde du canal en
forme ovalaire, il est alors plus difficile obturer.
o Si on peut obturer cette partie alors on peut rparer cette erreur sinon la
seule solution est lopration chirurgicale.
o Le pronostic dpend de ltat pathologique initial et surtout de la capacit de
loprateur raliser une obturation canalaire de bonne qualit, sans
dpassement, limit a lendodonte.

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46 / 56 [ENDODONTIE COURS 3 - 6]

e. Fractures instrumentales

o Arrive le plus souvent sur les limes K (ou H de 15) de petit diamtre,
forces en direction apicale, sans irrigation.
o Les limes en 06 10 sont en gnrale, usage unique. Sil y a la moindre
dformation de ces limes alors elles sont inutilisables.
o Prvention de fractures instrumentales en acier :
Usage unique des instruments de petit diamtre.
Instrument passif,
Une bonne irrigation
Amnagement de la cavit daccs


IX.

Les solutions dirrigation

1. La prparation canalaires

Cette tape est trs importante, elle assure la conicit du canal, mais seul
lirrigation canalaire assure le nettoyage du canal.
On ralise une prparation canalaire bio-chimio-mcanique. On ralise une mise
en forme par laction mcanique des instruments mais galement par laction chimique
des irrigants canalaires tout en gardant les limites apicales intactes. Aucun instrument
ne touche le cne cmentaire. La seule lime atteignant cette limite est la lime de
permabilit.

La mise en forme sans irrigation na aucune utilit car les bactries y sont
toujours prsentes. Cependant lirrigation se fait dans les canaux dont la ralisation de la
mise en forme est impossible. La partie apicale du canal prsente plusieurs canaux
accessoires inatteignable par les instrument, seulement lirriguant nettoie ces
canaux.

Objectifs des solutions :
1. Laver et nettoyer le systme canalaire
2. Eliminer les bactries
3. Supprimer les couches denduit parital, les compos dentinaires dtachs lors de
lexpiation

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[ENDODONTIE COURS 3 - 6] 47 / 56

4. Respecter les tissus de soutien


5. Rle de lubrifiant facilitant le passage des instruments sans tre agressif pour les
cellules de pri apex.


Les solutions dirrigation agissent selon deux modes daction :
o Une action mcanique, lie la quantit et au volume de la solution dlivre dans
le canal et la mise en suspension des dbris
o Une action chimique lie la qualit et la nature de la solution (antiseptique,
solvant et biocompatibilit)

a. Laver et nettoyer le systme canalaire

Ce procd consiste liminer tout le contenu canalaire ; le tissu pulpaire, lobturation
provisoire a lhydroxyde de calcium ou lobturation dfinitive (sillon de scellement et la
gutta-percha) par le flux de lirrigant.
Si le tissu pulpaire est ncros, peu de problmes;
Si le tissu pulpaire est vivant, il est li la dentine par des fibres de collagne et il
faut alors une solution qui ait une action protolytique pour complter laction
des instruments pour llimination du conjonctif pulpaire (liaison entre la pulpe
et la dentine).
Le lavage consiste aussi liminer un matriau de comblement canalaire comme:
- une obturation provisoire lhydroxyde de calcium en mdication temporaire
- un matriau dobturation dfinitive lors dune reprise de traitement.

b. Eliminer les bactries

le tissu
conjonctif
ncrose

les parois
canalaires

les canaux
accessoires

les tubuli
dentinaires

Toutes les bactries sont lies entre elles. Une grande partie des bactries est
limine. Elles se trouvent dans la pulpe, le tissu conjonctif vivant ou ncros, dans les
parois des canalicules principales et accessoires, ainsi que dans les tubulis dentinaires.

Prsence de bactries responsables de la contamination pulpaire, apicale et pri-
apicale. Elles se prsentent sous la forme dun biofilm (liaison forte entre elles et les
parois des canaux radiculaires) difficiles liminer.

Linfection primaire, prsente dans le canal principal, est dtermine par des
anarobies (actinomycel, lactobacilles, streptocoques). Linfection secondaire, prsent
gnralement dans les canaux (principal, accessoire et souvent au del de lapex), est
forme par des arobies (entrocoque fcalis) et des anarobies facultatifs (candida
albicans).



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48 / 56 [ENDODONTIE COURS 3 - 6]

c. Supprimer la couche denduit parital=smear layer**


les bactries qui
contaminent cet enduit
peuvent y trouver des
rserves nutritionnelles

les bactries peuvent


passer dans les canaux
accessoires et les tubuli et
elles seront hors datteinte
des solutions dirrigation

la prsence de lenduit
parital diminue laction
des mdications
temporaires

ladhsion des bactries


est plus importante sur les
parois canalaires quand
cet enduit est prsent,

lenduit empche une


bonne adhsion du ciment
dobturation



Lors du cathtrisme, en particulier lors de la prparation mcanique du canal,
laction coupante des instruments dtache des compos de dentines, infiltrs de bactries
ou de dbris organique dorigine pulpaire plaqus contre les parois canalaires. Ce
systme constitue le bout dentinaire, le smear layer ou lenduit parital.

Sur section au microscope lectronique : Au niveau dun canal radiculaire, il y a
un grand nombre de bactries tasss par laction de linstrument. Le smear layer est
limin laissant des tubulis dentinaires ouvertes permettant ainsi ladhsion au cment.

Il faut toujours liminer le smear layer sinon les bactries persistantes
empchent le passage des irrigants canalaires, laction de mdication temporaire
(lhydroxyde de calcium) et ladhsion du ciment canalaire dobturation.

d. Respecter les tissus de soutien

La solution devra tre antiseptique tout en limitant sa cytotoxicit. Il y a une
proportionnalit entre le pouvoir antiseptique et la cytotoxicit dun irrigant, il est
inversement proportionnel avec la biocompatibilit. La meilleure solution est de
toujours trouver un compromis entre antisepsie et biocompatibilit.

Il faut viter dagresser les cellules du pri apex par des solutions trop concentres
provoquant une irritation prie apicale. La consquence sera lapparition de la douleur
et le retardement de la mise en place de la cicatrisation apicale

e. Mouillabilit et lubrification

Une mouillabilit leve de la solution permet un abaissement de la tension
superficielle du contenu canalaire et produit donc une meilleure pntration de la
solution sur les parois et dans les tubulis dentinaires.

Une lubrification des instruments facilite leur nettoyage et maintient leur efficacit
de coupe. Lirriguant canalaire doit faciliter le passage des instruments dans le canal en
limitant les forces de frottement.

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[ENDODONTIE COURS 3 - 6] 49 / 56

Lirrigant idal :

antiseptique

biocomp
atible

protoly
tique

chlatante



Il doit rpondre aux critres suivants :
o Antiseptique ; limination des bactries
o Protolytique ; liminer la partie organique,
o Chlatante ; lirriguant doit liminer la partie minrale du canal
o Biocompatible

Malheureusement aucun produit sur le march ne runi ces quatre critres

2. Produits utiliss

a. Srum

Caractristique :
o Pas daction mcanique
o Pas daction solvante ni action antiseptique
o Biocompatible

A utiliser pour le rinage final avant lobturation, pour neutraliser lirrigant.

b. Eau Oxygne

Caractristique :
o Antiseptique efficace sur les germes anarobies, inefficace sur les arobies
o Utilis parfois associ dautres produits tels que lhypochlorite 5 %
o Effet effervescent (physique) : limination mcaniquement des dbris
o Son action solvante est nulle mais elle prsente une bonne action hmostatique
o Biocompatibilit mauvaise, car entrane des ractions apicales inflammatoires
o laction est brve, elle est rapidement neutralise par les dbris organiques.

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Son utilisation nest plus prconise actuellement en tant que solution dirrigation
canalaire.

c. Hypochlorite de sodium

Leau de javel est la solution de choix dans lendodontie.

Lors de la Iere Guerre mondiale le chimiste americain
Dakin a utilis pour lavage des plaies (1915)
Solution de ClONa 0,5 % pH 9 : bactricide mais effet de
dissolution organique faible

Son introduction en endodontie en 1936 par Walker


lhypochlorite de sodium3% solvant pour la partie organique



Sel de sodium de lacide hypochloreux = eau de Javel

Obtenue par dissolution de dichlore gazeux dans une solution aqueuse
dhydroxyde de sodium,
! + 2 = + ! 0
+ 2 +
+ ! + ! + ! + !

Ce sel obtenu est dilu avec de leau, on obtient la soude et lacide hypochlorite.
Cest un produit instable quil faut renouveler et conserver labri de la lumire.
Leffet des bulles de champagne est du la dcomposition des matires organiques.

La soude ragie avec lacide hypochlorite, donnant alors des ions hydroxyle, de
sodium, dhydrogne (explique le pouvoir antibactrien de leau de javel). Laction
antibactrienne est lie au pH lev de la solution, permettant une libration important
dions hydroxyle.

Leau de javel se dtruit par la carbonatation par le contact avec le dioxyde de
carbone de laire, provoque alors une diminution du pH.

Proprit :

o ACTION DISSOLVANTE : Cest le produit possdant la meilleure action
dissolvante parmi les produits sur le march. Cette puissante action
dissolvante sur les matires organiques (dbris, dentine) est en rapport avec
la prsence de molcules non dissocies dacide hypochloreux (HClO) qui
ragissent rapidement avec les matires organiques, mais qui sont aussi
rapidement fixes par celles ci.

Elle a une action protolytique permettant ainsi la dissolution du tissu
pulpaire.

Dadoo DinCluj

[ENDODONTIE COURS 3 - 6] 51 / 56

Leau de javel a une action protolytique et permet la dissolution du tissu


pulpaire. La vitesse dlimination de la pulpe ncrose est plus rapide que la
vitesse dissolution de la pulpe vivante.

Elle dpend de :
Concentration, varie entre 0,5% - 5,25%, Un agent bactrien de 5,25 %
possde la mme efficacit quune solution de 0,5 % la condition
daugmenter le volume utilis et le temps de contact avec les parois
canalaires. La plus utilise est la concentration de 2,5% renouvele et
toujours utilise pendant un temps de contact plus long afin davoir la
mme efficacit avec une solution de 5,25% et de maintenir une
concentration leve de chlore actif dans le canal.
Temprature, La temprature utilise est de 37, laction de leau de javel
est plus rapide lorsque le produit est chauff. Une solution de 1%
chauffe 45 a une efficacit identique avec une solution de 5,25 %
chauff 20.
Le temps de contact : 5 10 min par canal. Il faut introduire doucement
leau de javel dans le canal
Le volume : au minimum 10 ml. Il faut en introduire minimum 2 ml entre
chaque action du traitement. Ne jamais lsiner sur lirriguant.
Petite comparaison : un canal sans irrigant est comme des mains sans savon,
on ne peut pas manger !
On parle de solvant pour la partie organique, leau de javel a une action
protolytique. Il ny a pas daction solvant sur la partie minrale.

o ACTION ANTISEPTIQUE : dpend de la formation dacide hypochloreux (HOCL)
et de la libration de chlore actif qui est un puissant agent oxydent mais qui peut
tre rapidement fix par les protines. NaOCl est antiseptique des
concentrations variant de 0,5% 5,25%. Il faut alors le renouveler.
Elle ne tue pas Enterococcus faecalis !

o ACTION CYTOTOXIQUE : Elle augmente avec la concentration de la javel. Mais
leau de javel est aussi toxique

Ne jamais bloquer laiguille ni injecter en force ! DOUCEMENT !! le risque de
dpasser le foramen apical est grand.
d. Chlorexidine


Proprits:
o Elle se prsente sous forme de gluconate de Chlorhexidine
o Concentration : 0,2 2 %
o lactivit antibactrienne. Elle est active sur les anarobies Gram ngatif qui
sont les bactries les plus frquentes et les plus pathognes de la flore
endodontique.
o Pas daction protolytique !

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52 / 56 [ENDODONTIE COURS 3 - 6]

o Si on lutilise aprs leau de javel, elle agit en formant un prcipit bruntre


qui est carcinogne et mutagne.
o Bien que prsentant de bonnes proprits antibactriennes, du fait de son
absence de dissolution du tissu pulpaire, lusage de la Chlorhexidine est limit
aux :
- Cas de foramen trs ouvert ou de perforation canalaire o le risque djection
de la solution dhypochlorite de sodium dans lespace pricanalaire serait
prjudiciable (Cytotoxique comme le ClONa mais pas caustique)
- Lors dallergie lhypochlorite de sodium.
e. Acide Ethylne Diamine Ttractique : EDTA


La Chlation, dorigine grecque kele pince de crabe, est un processus
physico-chimique de captation dions positifs Ca2+ par des composs
organiques appels squestrant ou chlatants (compos organique). Il y a
formation dun complexe soluble, stable, non ionis et non toxique = le
chlate.

Les caractristiques de lEDTA sont proche de lacide othophosphorique. Il
permet llimination chimique de la partie minrale, la boue dentinaire (smear layer)*

Aprs lutilisation dEDTA les parois dentinaire sont plus molles, llimination du
contenu des parois dentinaires est plus facile (dminralisation). Capture des ions de
calcium par les composes organiques, les chelatants. Le rsultat est la formation dun
complexe stable chlate.

Laction principale est l limination de la dentine, largissant le
canal. On peut galement supprimer les bouchons dentinaires.

Type :
o Chlateurs sous forme de pte 15 19 %
Effet moussant au contact de lhypochlorite de sodium
Ex :
GlydePrep Mlange EDTA avec peroxyde de carbamide et methyl
cellulose
Canal+ Mlange EDTA avec excipient de glycrine et peroxyde
dure
utilis en pr-opratoire (lorsquon commence le
cathtrisme car il est difficile de lliminer du canal).
Le produit est dpos a lentre canalaire et avanc par des
mouvements de serpent tout au long du canal

Dadoo DinCluj

[ENDODONTIE COURS 3 - 6] 53 / 56


o Chlateurs sous forme liquide 17%


Associ un produit tensioactif, amliorant la mouillabilit du
liquide (type Ctavlon, Ctrimide, chlorure de Benzalkonium) et donc
augmentant sa pntration dans les tubulis dentinaires
Ex : Salvizol Largal-Ultra(Septodont), contient de lEDTA 17 %
Il sutilise la fin de lirrigation (dernire action
endodontique), avant lobturation, pour laborer un
mordanage.

On ne laisse jamais un acide dans le canal !

o Rinage final au ClONa pour neutraliser lacide et liminer les
cristaux
Pas daction antiseptique propre
Pas daction protolytique

Noubliez pas dutiliser leau de javel !

f. Le MTAD

Dveloppe par M. Torabinejad, le Mineral Tetracycline isomer Acid Detergent,


introduit dans sa composition :
o un antibiotique (La tetracycline) pour prolonger laction antibactrienne
o un antibactrien pour agir sur les bactries et avoir un effet prolong : la
Doxycycline qui est un isomre des ttracyclines
o Un chlatant : lacide citrique
o Un dtergent tensioactif : le Tween 80 qui augmente la mouillabilit et donc la
pntration de lirrigant.

Ce nest pas protolytique, mais il limine le smear-layer par lacide citrique.

Action antibactrienne : MTAD seul est plus efficace que NaOCl 5,25% pour
dsinfecter un canal contamin par la salive. Cependant avec lantibiotique, il peut se
dvelopper une antibio-rsistance lusage local. On le nettoie alors avec le srum
physiologique.

Dissolution du tissu pulpaire : MTAD dissout 49% du poids pulpaire aprs 2H
alors que NaOCl dissout 90%

MTAD est moins cytotoxique que NaOCl 5,25% mais plus que NAOCl de 2,5 % et
quivalent lEDTA 17%




Dadoo DinCluj

54 / 56 [ENDODONTIE COURS 3 - 6]

g. Conclusion


Leau de javel, la plus concentre 5%, mais se trouve sur le march entre 2,5 5%.
Lors de lutilisation du produit avec la concentration de 5%, on rduit le temps de
contact et le rchauffement. On lutilise toujours avec lEDTA gel et solution.

IRRIGATION

Y compris dans les diverticules inaccessibles aux instruments

DISSOUDRE
o hypochlorite de sodium ClONa 5%
o le tissu conjonctif pulpaire vivant ou ncros
o tue les bactries

LUBRIFIER
o EDTA 17% Lubrification pour liminer :
o les pulpolithes
o Les calcosphrites de la prdentine
o La partie minrale, la boue canalaire

3. Matriel dirrigation

Seringue de 10 cc, rservoir de produit
Fine sans risqu dexpulsion de dbris et dirrigant en direction apicale

Aiguilles:
Flexible
Vissage des aiguilles afin dviter lexpulsion
Possibilit de perforation latrale (orifice latral de laiguille)
extrmit borgne, elle ne pique pas ; = 0,4mm


a. Protocole clinique dirrigation


Une irrigation na aucun effet si la prparation est mal faite ou sans digue. Mme
si leau de javel est trs antiseptique, elle est caustique (corrosive). Ltanchit du site
opratoire est garantie par la reconstitution des dents dlabres, puis la pose du champ
opratoire.

Dadoo DinCluj

[ENDODONTIE COURS 3 - 6] 55 / 56

Le protocole se fait par plusieurs tapes. La mthode est base sur le principe du
Contact Retrait Ejection :
Laiguille est insre dans le canal jusqu son arrt par les parois
canalaires.
Retirer de 1 2 mm pour amnager un espace de reflux pour la
solution, laiguille peut avancer au maximum jusqu 3 mm de lapex.
Injection lente (2 mL en 20 secondes) du produit dirrigation (avec des
mouvements de va et vient de faible amplitude)
Aspiration chirurgicale
Injection rgulire entre chaque instrument de 2ml et pour chaque
canal 10 ml minimum jusqu la fin de la mise en forme.
Rinage terminal avec la solution de lEDTA 17% 2ml, 2min
Neutralisation de lEDTA avec NaOCl 3ml en 4min
Nettoyage final avec du srum

b. Prcautions demploi Clinique



Importance du respect du protocole et des prcautions opratoires viter les
complications lies une faute technique. Dterminer prcisment la longueur de
travail et la toxicit du produit
Injection dirrigant au-del de lapex : risque de raction inflammatoire
importante, consquences pathologiques tissulaires et neurologiques. La
toxicit du produit peut provoquer des brulures sur le tissu cutan ou
muqueux.
Absence dtanchit du site opratoire : ractions lies au contact
muqueux ou cutan prolonge.

Il ne faut jamais bloquer laiguille dans le canal, vrifier lexistence dun reflux, et
utiliser des aiguilles fines a ouverture latrale monte sur des seringues vissantes.

Cas pratique dune raction inflammatoire : Au premier jour, il y aura une
paresthsie du nerf infra orbitaire, car injection au niveau dun traitement de canine.
Trente jours aprs, la paresthsie est diminue mais toujours prsente.

Que faire en cas d'injection accidentelle d'hypochlorite de sodium dans le
pri-apex ?
Arrt du traitement
Aspiration maximale,
laisser la dent ouverte,
instaurer une antibiothrapie (amoxicilline 3g/j),
instaurer une corticothrapie (prednisolone 1mg/Kg)

Dadoo DinCluj

56 / 56 [ENDODONTIE COURS 3 - 6]

prescrire des antalgiques









1re protection = digue



Rfrences :
v Endodontie Stphane Simon, Pierre Machtou, Wilhelm-Joseph Pertot CDP RELI
PARU LE : 23/11/2012
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DENTAIRE n 42 - 6 dcembre 2006


Dadoo DinCluj