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GUIDE METHODOLOGIQUE AIDE A LA MISE EN PLACE D’UNE POLITIQUE « QUALITE ET RISQUES »

GUIDE METHODOLOGIQUE

AIDE A LA MISE EN PLACE D’UNE POLITIQUE « QUALITE ET RISQUES » EN ETABLISSEMENT DE SANTE

FFéévvrriieerr 22000066

DE SANTE F F é é v v r r i i e e r r

Direction des Activités Médicales et de la Qualité – Cellule Qualité, Risques et Vigilances Centre Hospitalier - 1 Rue Combarel – 12 027 RODEZ Cedex 9 – . 05 65 75 12 12 – . 05 65 75 19 80

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

PREAMBULE

Ce guide a été élaboré par la cellule qualité risques et vigilances du Centre Hospitalier de Rodez, à la suite de la construction de sa propre politique Qualité et Risques. Ce document, issu des travaux de la cellule, réalisé en collaboration avec la Générale d’Innovation et le soutien de l’Agence Régionale d’Hospitalisation, résume la méthodologie adoptée pendant l’année de structuration de la démarche de Rodez. Il vise à proposer à d’autres établissements le cadre méthodologique utilisé, afin de les aider à structurer et coordonner leurs démarches qualité et risques.

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

SOMMAIRE

en place d'une politique qualité et risques S OMMAIRE PAGE INTRODUCTION 3 A- La réforme hospitalière
PAGE
PAGE

INTRODUCTION

3

A-

La réforme hospitalière

3

B-

Environnement sécuritaire et développement de la certification et de l’évaluation des pratiques

4

C-

Un cadre législatif général cohérent

5

D-

Finalité du guide méthodologique

6

1 ère partie :

 

OBJECTIF DE LA DEMARCHE DE MISE EN PLACE D’UNE POLITIQUE QUALITE ET RISQUES CLAIRE ET PARTAGEE

7

A-

L’hôpital, une structure complexe…

8

B-

Développant des activités à risques…

8

C-

Justifiant le développement d’une politique claire et partagée…

9

2 ème partie :

 

METHODOLOGIE DE STRUCTURATION DE LA POLITIQUE QUALITE - RISQUES

10

A-

Les bases de la méthodologie proposée

11

B-

Le principe général de la méthodologie à développer Etape 1 : Faire un état des lieux en matière de qualité et gestion des risques Etape 2 : Construire l’architecture des processus Etape 3 : Analyser et synthétiser les cartographies et fiches processus Etape 4 : Finaliser la structuration de la politique qualité et risques de l’établissement Etape 5 : Piloter la démarche

12

13

14

16

16

17

3 ème partie :

18
18

SYNTHESE DE LA DEMARCHE

BIBLIOGRAPHIE

20
20

ANNEXE 1 :

ANNEXE 2 :

ANNEXE 3 :

ANNEXE 4 :

ANNEXES GUIDE DE LECTURE DES FICHES PROCESSUS GUIDE DE LECTURE DES CARTOGRAPHIES LOGIGRAMME DE SYNTHESE DE LA METHODOLOGIE TRAMES DES 7 FICHES PROCESSUS ET EXEMPLES DE CARTOGRAPHIES

22

23

24

25

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

INTRODUCTION

Aujourd’hui, le système de santé se caractérise par trois évolutions majeures en cours touchant :

- La réforme hospitalière

- L'environnement sécuritaire

- Le développement de la certification et de l’évaluation des pratiques

Le dispositif conduisant cette évolution repose sur des textes législatifs successifs complémentaires fixant ainsi un cadre général cohérent.

Le présent guide se veut être un outil à la disposition des établissements de santé, afin de construire une politique qualité et risques adaptée à ce contexte.

A- La réforme hospitalière.

La réforme hospitalière ( ordonnance n°2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé) donne une place majeure à la démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins dans le management, et ce à plusieurs niveaux :

- sur un plan institutionnel, avec le rôle du conseil d’administration et de la commission médicale d’établissement (par le biais de la sous commission spécialisée) en charge de l’élaboration de la politique qualité et risque (article L61431 – article L61441)

- au niveau des secteurs d'activité L’organisation des établissements par pôles d’activités (contractualisation, délégation de gestion, projet de pôle…) oblige la prise en compte de la qualité et de

l’évaluation, comme outil de management interne. Les projets de pôles

obligatoirement comporter un volet relatif à la qualité et à l’évaluation des soins et des objectifs d’évaluation des pratiques professionnelles.

devront

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

B- L’environnement sécuritaire et le développement de la certification et de l’évaluation des pratiques.

La démarche de certification de la Haute Autorité de Santé (H.A.S.), insiste sur l’aspect

politique et de mise en œuvre des démarches qualité et de gestion des risques coordonnées

et structurées.

Elle met l'accent sur :

1. le renforcement de la dimension politique et du rôle des dirigeants (directeurs,

; l’importance d’impliquer les responsables

notamment médicaux dans le développement et le suivi des démarches d’évaluation

président de CME, chefs de pôles

)

et d’amélioration de la qualité.

2. l' approche systémique sur les fonctions transversales, avec l'organisation : :

- de la qualité et la gestion des risques liées aux soins,

- des ressources humaines, logistiques, hôtelières et du système

d’information.

3. l’appréciation de la qualité du service médical rendu au patient ; l’implication de

l’ensemble des professionnels des secteurs d’activité ; la mise en oeuvre de la

4.

politique qualité au sein de ces secteurs.

l'obligation de développer une politique institutionnelle d'évaluation des pratiques et

d'instaurer une démarche qualité recouvrant l'ensemble des activités (par type de

prise en charge, par ressources transversales – ressources humaines, logistique…)

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C- Un cadre législatif général cohérent

Les enjeux de qualité et de sécurité des soins, et l'évolution des mentalités ont amené le législateur à intervenir de manière volontariste en ces domaines, construisant ainsi un cadre législatif réglementaire et cohérent :

loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de soins.

Elle consacre 5 titres : à la solidarité envers les personnes âgées, à la démocratie sanitaire qui développe les droits du patient, à la qualité du système de santé, à la réparation des risques sanitaires et aux dispositions relatives à l’outre mer.

loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique.

Elle définit la politique de santé selon des objectifs pluriannuels (tous les 5 ans), elle complète la loi du 4 mars 2002. Elle définit sous plusieurs angles la prévention, l’éducation, la qualité des soins et la sécurité mais aussi la dimension d’organisation du système de santé.

loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie.

Elle détermine l’organisation de l’offre de soins et la maîtrise des dépenses de santé : coordination et continuité des soins ( dossier médical personnalisé), qualité des soins (création de la haute autorité de santé), création de nouveaux instituts.

décret n°2005-346 du 14 avril 2005 relatif à l’évaluation des pratiques professionnelles.

Elle précise les modalités d’organisation de l’évaluation par la H.A.S.

Ces quatre lois s'adossent à la démarche d'accréditation (1996) et de certification (2004).

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Certification V2 Loi du 4 mars 2002 Droits du malade et qualité du système de
Certification V2
Loi du 4 mars 2002
Droits du malade et
qualité du système de
soins
Chapitres
2-3
Chapitres
Ordonnance 2 mai 2005
Nouvelle gouvernance
PATIENT
1-4
Loi du 9 août 2004 et loi
du 13 août 2004
Politique de santé publique
et assurance maladie
Décret du 14 avril 2005
Evaluation des pratiques
professionnelles
Schéma 1 : interactions entre les divers textes réglementaires

Ce contexte fait apparaître la nécessité de structurer la démarche de gestion qualité et risques des établissements de santé.

D- Finalité du guide méthodologique.

Ce guide méthodologique a pour objectif :

- d’apporter des outils permettant de s’adapter aux nouvelles dispositions réglementaires et de certification version 2

- de clarifier le rôle et les missions :

de chaque structure "gestion qualité et risques" en place ou à créer dans les établissements

des différents acteurs

- de coordonner les activités qualité, risques et vigilances

La mise en œuvre de cette démarche repose sur l’appropriation par chaque acteur de sa contribution au système qualité et risques.

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1 ère PARTIE

OBJECTIF DE LA DEMARCHE

MISE EN PLACE D'UNE POLITIQUE QUALITE ET RISQUES CLAIRE ET PARTAGEE

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

Garantir la qualité des soins et de la prise en charge est un impératif.

A- L'hôpital, une structure complexe…

La complexité des processus, en particulier de soins, la diversité de l’offre de soins, la variabilité des pratiques, la nécessité de maîtriser les risques et enfin la dimension économique des soins rendent indispensable une démarche structurée d’évaluation et d’amélioration de la qualité.

B- Développant des activités à risques…

Les missions principales d’un établissement de santé, à savoir fournir à des patients en toute sécurité des soins de haute qualité, sont renforcées par une approche globale de la gestion des risques qui s’étend à toutes les activités de l’établissement.

Les différents domaines de risques pour les établissements de santé sont :

1. les activités : risques liés au cœur même de l’activité de l’hôpital, incluant les risques associés aux pratiques médicales et autres sites de dispensation de soins

2. les ressources humaines : document unique sur les risques professionnels, mais aussi les risques associés tels que les compétences, l’absentéisme,

3. la stratégie : risques liés à la croissance d’un établissement (SROSS, COM…),

4. les finances : risques financiers notamment l’impact de la tarification à l’activité

(T2A),

5. le domaine juridique et réglementaire : l’influence des normes, textes réglementaires, certification sur les établissements

6. la technologie : risques liés aux nouvelles technologies et à leur maintenance.

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

C- Justifiant le développement d'une politique claire et partagée…

Cela nécessite de placer dès maintenant la gestion de la qualité – risques et évaluation au cœur des pratiques managériales des responsables. Ces exigences nous conduisent à :

dépasser la dimension organisationnelle de la qualité (structures qualité) et impliquer l’ensemble des composantes organisationnelles de l’établissement (secteurs d’activité, directions fonctionnelles, secteurs d’activité) positionner l’évaluation comme mission au même titre que la coordination des démarches qualité et de gestion des risques

Dans ce contexte, la construction du présent outil a été motivée par la volonté de :

rendre lisible par tous la politique qualité – risques et évaluation, et permettre ainsi à chacun de se positionner de façon pertinente comme acteur des processus qualité – risques,

structurer et constituer un pilotage institutionnel de la qualité - risques et de l’évaluation,

mieux organiser les interfaces entre les démarches qualité et gestion des risques.

L’objectif final est l’appropriation par chaque responsable de sa contribution au système qualité – risques et évaluation

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

2 ème PARTIE

METHODOLOGIE DE STRUCTURATION DE LA POLITIQUE QUALITE ET RISQUES

CONSTRUCTION DE L'OUTIL

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

A- Les bases de la méthodologie proposée.

La politique qualité et risques concerne trois domaines :

1. la démarche d’amélioration continue de la qualité,

2. la gestion des risques,

3. et les vigilances sanitaires.

qui se décomposent en activités transversales, interactives entre elles, appelées

« processus ».

Ces processus, au nombre de sept, et couvrant l’ensemble des secteurs d’activités, sont à

priori adaptables quelle que soit la situation organisationnelle et opérationnelle de

l’établissement et nécessitent une gestion institutionnelle et pragmatique (de terrain).

Amélioration continue de la qualité

Gestion des

démarches qualité sectorielles

Gestion des risques

Gestion des

vigilances sanitaires

Evaluation des

pratiques

Evaluation satisfaction des patients

Gestion de crise

Il s’appuie sur le plan d’amélioration de la qualité (PAQ) issu souvent de la première accréditation. Il exprime la politique globale de la qualité au sein de l’établissement

Il détermine l’organisation générale des démarches qualité spécifiques (services techniques, restauration, blanchisserie, stérilisation, laboratoires…).

Il définit le système de gestion des événements indésirables (à posteriori) et la prévention des risques (à priori). Elle peut inclure le document unique sur les risques professionnels

Il s’appuie sur le système de déclaration et de la coordination des vigilances

Elément incontournable de toute démarche qualité, il recouvre l’ensemble des secteurs d’activité. Il alimente les démarches d’amélioration continue de la qualité.

Il est important d’évaluer la perception par le patient de la qualité des prestations dispensées et du respect de ses droits.

Il décrit les conditions d’organisation de la gestion des crises en dehors des plans réglementaires (plan blanc, plan bleu, plan rouge…).

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

B- Le principe général de la méthodologie à développer.

Le schéma ci-dessous présente la démarche globale de structuration de la politique.

Elle reprend les 4 phases du principe de l’amélioration continue :

- PLAN = PLANIFIER : phase d’analyse du fonctionnement actuel de l’hôpital,

des exigences réglementaires, et de croisement de

toutes ces informations.

- DO = FAIRE : Définition des organisations à mettre en place et mise en œuvre

de plans d’actions

- CHECK = EVALUER : Evaluer l’efficacité des actions mises en place

- ACT = REAJUSTER : Améliorer en fonction des résultats obtenus

EXIGENCES

REGLEMENTAIRES

EXIGENCES REGLEMENTAIRES Identification de 3 domaines - QUALITE - RISQUES - VIGILANCES SECTEURS D’ACTIVITE : besoins,

Identification de 3 domaines

- QUALITE

- RISQUES

- VIGILANCES

de 3 domaines - QUALITE - RISQUES - VIGILANCES SECTEURS D’ACTIVITE : besoins, démarches

SECTEURS D’ACTIVITE :

besoins, démarches d’amélioration

Organisations actuelles

Définition de processus

1-

Amélioration continue de la qualité

2-

Gestion des démarches qualité sectorielles

3-

Gestion des risques

4-

Gestion des vigilances sanitaires

5-

Evaluation des pratiques

6-

Evaluation satisfaction des patients

7-

Gestion de crise

Organisations futures

cartographies

Fiches

processus

6- Evaluation satisfaction des patients 7- Gestion de crise Organisations futures cartographies Fiches processus

Schéma 2 : Méthodologie de structuration de la politique qualité et risques et évaluation

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

Il s’agit, à partir de la structuration proposée (3 domaines et 7 processus) :

Etape

Etape

Etape Etape Etape
Etape
Etape
Etape

de réaliser un état des lieux :

Bilan sur le fonctionnement de ces trois domaines dans l’établissement, identification des points forts et les points à améliorer détermination d’objectifs propositions d’amélioration et des bénéfices attendus et ce pour chaque processus

de formaliser les organisations envisagées futures au travers de cartographies et de fiches processus

de définir un plan d’actions

de procéder à une validation et une communication institutionnelle

de piloter la démarche et d’évaluer son fonctionnement et son efficacité

L’annexe 3 présente un logigramme de synthèse de cette méthodologie.

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

1-

Réaliser un Etat des lieux

 
1- Réaliser un Etat des lieux  

2-

Formaliser les organisations futures

 

3-

Définir un plan d’actions

 

4-

Validation et communication institutionnelle

 

5-

Piloter et évaluer

ETAPE

Faire l'état des lieux en matière de qualité, gestion des risques et vigilances dans l’établissement.

Ce travail nécessite la constitution d’un groupe de travail pluridisciplinaire et opérationnel ; il

peut s’appuyer sur des structures déjà existantes comme une cellule qualité par exemple.

Le groupe devra :

Dans un premier temps analyser l’existant, en répertoriant notamment :

1. l’organisation générale de l’établissement en matière de management ,

orientations stratégiques, politique qualité - risques,

2. l’organisation spécifique de l’établissement : présence des commissions

réglementaires et leurs fonctionnements, structures qualité - risques en

place et leur pilotage interne, présence d’une coordination des vigilances,

3. le niveau de formation à la qualité, gestion des risques et vigilances de

l’établissement

4. le degré de culture de sécurité dans l’établissement,

5. le degré de culture de l’évaluation dans l’établissement,

6. le degré du système de communication et d’information propre à

l’établissement

7. les comptes rendus d’accréditation, fiches sécurité de l’HAS (gestion des

risques liée à l’environnement)

8. les outils qualité - risques que l’établissement disposent (système organisé

et maîtrisé de gestion de la documentation interne, logiciels, documents

),

9. les documents propres à chaque établissement (contrats d’objectifs, projets

institutionnels, plan d’amélioration de la qualité…)

10. les retours des différentes enquêtes de satisfaction ou résultats d’évaluation

11. les documents externes : documents des organismes (HAS, AFFSAPS…) et

tutelles

Dans un deuxième temps rapprocher et constater l'écart entre la situation de

l'établissement et les exigences réglementaires et de certification (cf. introduction)

Cet état des

lieux est à recadrer dans

le découpage du système : par processus.

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

la mise en place d'une politique qualité et risques 1- Réaliser un Etat des lieux 2-

1- Réaliser un Etat des lieux

2- Formaliser les organisations futures

3- Définir un plan d’actions

4- Validation et communication institutionnelle

5- Piloter et évaluer

ETAPE

Construire l'architecture des processus (élaboration des cartographies et fiches processus)

A- Décrire

le

fonctionnement

cartographie.

optimal

pour

chaque

processus,

rédiger

la

Chaque processus, au regard de l’existant, doit faire l’objet d’une réflexion sur

l’organisation souhaitable pour un fonctionnement optimal.

Chaque organisation est alors formalisée au travers de cartographies.

10

est alors formalisée au travers de cartographies . 10 voir annexes 2 et 4 « exemple

voir annexes 2 et 4« exemple de cartographie »

« guide de lecture d'une cartographie »

Les cartographies sont construites selon la logique de construction de la certification V2 (les

quatre chapitres du référentiel) :

1. Politique et qualité du management

2. Ressources transversales

3. Prise en charge du patient

4. Evaluation et dynamique d’amélioration

La cartographie d’un processus :

- décrit l’enchaînement des étapes de l’activité transversale de l’établissement

- Identifie les responsables (acteurs ou structures)

- Identifie les éléments d’entrée qui déclenchent le déroulé du processus

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

B- Identifier

les

processus

actions

d’amélioration

à

mettre

en

place

pour

chaque

Un

fonctionnement actuel.

parallèle

est

fait

entre

le

fonctionnement

optimal

qui

vient

d’être

décrit

et

le

Chaque action ou étape du processus décrit fait l’objet d’une analyse avec constat des

écarts.

Les écarts font l’objet de propositions d’amélioration concrètes et précises.

C- Rédiger la synthèse (fiche processus).

Tous les éléments analysés sont repris à l’intérieur des sept rubriques de la « fiche

processus ».

voir annexe 1 « guide de lecture d'une fiche processus ».

annexe 1 « guide de lecture d'une fiche processus ». Elle résume de façon concise :

Elle résume de façon concise :

- la définition du processus,

- les éléments déclenchants,

- les exigences à satisfaire,

- le fonctionnement actuel,

- les bénéfices attendus

- les objectifs d’amélioration proposés,

- les moyens envisagés pour la mesure de l’efficacité du processus.

La fiche processus constitue une synthèse des activités transversales ou « processus »

décrits dans les cartographies et de l’analyse qui en a été faite.

!
!

Chaque cartographie et fiche est propre à chaque établissement.

Seules les rubriques "définition", "éléments déclenchants", "exigences à satisfaire" sont communes à tous les établissements. Le contenu des cartographies figurant dans ce guide est à titre d'exemple.

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

la mise en place d'une politique qualité et risques 1- Réaliser un Etat des lieux 2-

1- Réaliser un Etat des lieux

2- Formaliser les organisations futures

3- Définir un plan d’actions

4- Validation et communication institutionnelle

5- Piloter et évaluer

ETAPE

Analyser et synthétiser les cartographies et fiches processus

A partir des cartographies et fiches processus, l’analyse va permettre :

d’identifier des actions prioritaires d’ordre institutionnel ou de conduite opérationnelle

de définir les modalités d’implication des secteurs d’activités dans la démarche qualité risques, c’est à dire la place de la qualité et risques dans le management des pôles

de fournir et utiliser les outils nécessaires à la mise en place des nouveaux fonctionnements des processus identifiées.

Les actions ou les plans d’actions sont issus, soit des objectifs d’amélioration proposés dans les fiches processus à la rubrique « 6 », soit d’une synthèse de ces mêmes objectifs.

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

1- Réaliser un Etat des lieux

2- Formaliser les organisations futures

3- Définir un plan d’actions

4- Validation et communication institutionnelle

5- Piloter et évaluer

et communication institutionnelle 5- Piloter et évaluer ETAPE Finaliser la structuration de la politique qualité

ETAPE Finaliser la structuration de la politique qualité et risques de l'établissement

Un document final résumant le positionnement de l’établissement, de ces objectifs, des

résultats fournis et des actions prioritaires, sera formalisé et présenté pour la validation

institutionnelle avant sa mise en oeuvre.

Il peut être construit selon le découpage suivant :

Contexte de la démarche

Objectif de la démarche : mise en place d’une politique claire et partagée au sein de

l’établissement

Méthodologie de structuration de la politique qualité-risques

Résultats de l’analyse ; fiches processus et cartographies

Conclusion : proposition d’un plan d’actions

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

1- Réaliser un Etat des lieux 2- Formaliser les organisations futures 3- Définir un plan
1- Réaliser un Etat des lieux
2- Formaliser les organisations futures
3-
Définir un plan d’actions
4- Validation et communication institutionnelle
5-
Piloter et évaluer

ETAPE

Piloter la démarche et l’évaluer

Avant sa mise en œuvre, cette démarche doit faire l'objet d'un pilotage institutionnel :

Validation et appui de la direction

Présentation et discussion au conseil exécutif

Validation par les instances.

Les promoteurs de ce document final doivent assurer la communication des décisions finales (plan de communication) à l’ensemble de l’établissement afin d'engager une mobilisation collective autour de la politique définie.

La mise en œuvre est ensuite intégrée dans les démarches de management sectoriel.

Une évaluation du fonctionnement devra être assurée afin de mesurer l’efficacité du système.

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

3 ème PARTIE

SYNTHESE DE LA DEMARCHE

UNE POLITIQUE QUALITE ET RISQUE CLAIRE ET AFFICHEE

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

La validation et la mise en place des actions prioritaires proposées au travers d’un document final permettront de structurer la démarche qualité de façon cohérente :

- Les besoins de l’établissement et les exigences réglementaires seront pris en compte,

- Les activités qualité et risques seront coordonnées,

conduisant à la mise en œuvre de l’ensemble des actions d’amélioration définies dans les fiches processus.

Il restera ensuite à évaluer périodiquement ce fonctionnement et faire évoluer le système en conséquence.

SYNTHESESTRUCTURATIONDELAPOLITIQUEQUALITERISQUES

Chapitre 2: Ressources transversales

Chapitre 4: Evaluations et dynamiques d'amélioration

Eléments

d'entrée

Chapitre 1: Politique et qualité du management

Chapitre 3: Prise en charge du patient

Eléments de

sortie

Réglementation,

manuel

d'accréditation,

audits, projets

indicateurs

manuel d'accréditation, audits, projets indicateurs Réglemantation, manuel d'accréditation, declaration

Réglemantation,

manuel

d'accréditation,

declaration

d'événments

indésirables,

vigilance

PR1: Amélioration continue de la qualité

vigilance PR1: Amélioration continue de la qualité Axes de la Politique Qualité e Risques PR2: Gestion

Axes de la Politique Qualité e Risques

de la qualité Axes de la Politique Qualité e Risques PR2: Gestion des démarches qualité sectorielles
PR2: Gestion des démarches qualité sectorielles PR3: Gestion des risques PR4: Gestion des vigilances sanitaires
PR2: Gestion des
démarches qualité
sectorielles
PR3: Gestion des risques
PR4: Gestion des
vigilances sanitaires
PR7: Gestion de crise
PR2: Gestion des
démarches qualité
sectorielles
PR3: Gestion des risques
PR4: Gestion des
vigilances sanitaires
PR7: Gestion de crise
PR5:Evaluation des

pratiques

PR6: Evaluation de la sastisfaction des patients

Organisation de

la politique

Qualité Risques

Réglemantation,

manuel

d'accréditation,

declaration

d'événments

indésirables,

vigilance

declaration d'événments indésirables, vigilance Manuel d'accréditation, decret EPP, exigence norme,

Manuel

d'accréditation,

decret EPP,

exigence norme,

besoins patients

services

Mise en œuvre de la politique Qualité Risques

Evaluation de la

politique Qualité RisquesEvaluation de la

Risques Evaluation de la politique Qualité Risques Schéma 3 : synthèse de structuration de la politique

Schéma 3 : synthèse de structuration de la politique qualité et risques

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

BIBLIOGRAPHIE

Haute autorité de santé. Manuel d’accréditation des établissements de santé. Deuxième procédure d’accréditation, Septembre 2004.

Haute autorité de santé. Guide d’aide à la cotation. Deuxième procédure de certification des établissements de santé (V2), Novembre 2005.

Loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique.

Loi n°2004-810 du 13 août relative à l’assurance maladie.

Décision du 13 avril 2005 relative à la procédure de certification des établissements de santé.

Ordonnance n°2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé.

Décret n° 2005-346 du 14 avril 2005 relatif à l’évaluation des pratiques professionnelles

Loi n°2002- 303 du 4 mars 2002 relative aux droits des patients et à la qualité des soins

Ministère de la santé, de la famille, des personnes handicapés. DHOS. Recommandations pour l’élaboration et la mise en œuvre d’un programme de gestion des risques dans les établissements de santé.

Haute autorité de santé. Principes méthodologiques pour la gestion des risques en établissements de santé, Janvier 2003.

Haute autorité de santé. L’évaluation des pratiques professionnelles dans

le

cadre de l’accréditation des établissements de santé, Juin 2005.

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

ANNEXES

SOMMAIRE DES ANNEXES

ANNEXE 1 :

GUIDE DE LECTURE DES FICHES PROCESSUS

ANNEXE 2 :

GUIDE DE LECTURE DES CARTOGRAPHIES

ANNEXE 3 :

LOGIGRAMME DE SYNTHESE DE LA METHODOLOGIE

ANNEXE 4 :

TRAMES DES 7 FICHES PROCESSUS ET EXEMPLES DE CARTOGRAPHIES

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

ANNEXE 1

GUIDE DE LECTURE DES FICHES PROCESSUS

FICHE PROCESSUS

RUBRIQUE

 

CONTENU DE LA RUBRIQUE

 

Définition

Périmètre de l'activité - processus

 

Eléments

Reprise des éléments d’entrée de la cartographie, qui alimentent l’activité, et pouvant être d’origine diverses (réglementation, indicateurs, résultats d’audits, projets institutionnels…)

déclenchants

Exigences à satisfaire

résultats attendus du processus, issus d’obligations réglementaires et de la certification.

Bénéfices attendus

Résultats attendus de la mise en place et du fonctionnement optimal du processus.

Fonctionnement actuel

Décline

les

points

forts

et

points

à

améliorer

du

fonctionnement actuel

 

Objectifs d’amélioration proposés

Proposition d’amélioration à valider par les structures ou responsables concernés

Mesure de l’efficacité du processus

Eléments permettant de juger de la pertinence des actions d’amélioration mises en place.

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

ANNEXE 2

GUIDE DE LECTURE DES CARTOGRAPHIES

Les cartographies décrivent :

- les éléments déclenchant l’activité décrite.

- l’enchaînement des différentes étapes de l’activité

- les acteurs en charge de la réalisation de chacune des actions

Cette présentation permet à chaque responsable et à chaque composante de l’organisation de :

comprendre globalement le processus mieux se situer en terme de positionnement et de contributions attendues

Eléments déclenchant l’activité

Découpage selon le manuel de certification V2

Action, étape de l’activité

manuel de certification V2 Action, étape de l’activité Acteur, responsable de chaque action enchaînement des

Acteur,

responsable de

chaque action

étape de l’activité Acteur, responsable de chaque action enchaînement des actions Schéma : Méthode de lecture
étape de l’activité Acteur, responsable de chaque action enchaînement des actions Schéma : Méthode de lecture

enchaînement

des actions

Schéma : Méthode de lecture d’une cartographie

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

ANNEXE 3

LOGIGRAMME DE SYNTHESE DE LA METHODOLOGIE

QUI?

PRE-REQUIS

ETAPE

Groupe de travail multidisciplinaire avec l'apport d'une structure qualité

PHASE D'ANALYSE DES PROCESSUS

ETAPE

Groupe de travail et personnes compétentes en fonction du processus

PHASE D'AMELIORATION DES PROCESSUS

ETAPE

PHASE D'EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DES PROCESSUS ETAPE

QUOI ?

1- Constitution d'un groupe de travail

ETAPE QUOI ? 1- Constitution d'un groupe de travail 2- Analyse de l'existant 3- Etablir un

2- Analyse de l'existant

2- Analyse de l'existant 3- Etablir un parallèle avec les exigences réglementaires 4- Formaliser un fonctionnement

3- Etablir un parallèle avec les exigences réglementaires

3- Etablir un parallèle avec les exigences réglementaires 4- Formaliser un fonctionnement optimal adapté à

4- Formaliser un fonctionnement optimal adapté à l'établissement CARTOGRAPHIES

optimal adapté à l'établissement CARTOGRAPHIES 5- Cibler les points à améliorer et définir des actions

5- Cibler les points à améliorer et définir des actions d'amélioration

6- Formaliser le tout dans les FICHES PROCESSUS

7- Analyse de l'ensemble des actions d'amélioration

7- Analyse de l'ensemble des actions d'amélioration 8- Construire un plan d'actions 9- Mettre en place

8- Construire un plan d'actions

des actions d'amélioration 8- Construire un plan d'actions 9- Mettre en place le plan d'actions

9- Mettre en place le plan d'actions

10- Evaluer l'efficacité des mesures mises en place et réajuster si nécessaire

COMMENT?

1- Méthodologie de gestion de projet

2- analyse des organisations, état des lieux, rencontre personnes ressources

4- Décrire toutes les étapes du fonctionnement optimal des 7 processus pour l'établissement

5- Définir les axes d'amélioration au regard de chaque étape des processus

6- Rédiger 7 fiches processus à partir de l'ensemble des éléments ci- dessus

7- Cibler les actions prioritaires parmi toutes celles identifiées

les actions prioritaires parmi toutes celles identifiées C.H.Rodez / Direction des Activités Médicales et de la

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

ANNEXE 4

FICHES PROCESSUS ET CARTOGRAPHIES

TRAMES DES 7 FICHES PROCESSUS EXEMPLES DE CARTOGRAPHIES

Les fiches processus et cartographies des 7 processus identifiés sont présentées dans les pages suivantes à titre d'exemples.

Un guide méthodologique de lecture est disponible en annexes 1 et 2.

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

PROCESSUS 1

AMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

Cellule Qualité, Risques, Vigilances AMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE FICHE PROCESSUS 1 Page 1/2

Cellule Qualité, Risques, Vigilances

AMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE

AMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE

FICHE PROCESSUS 1

Page 1/2

DEFINITION

La définition d’orientations stratégiques et d’une politique qualité claire et partagée par l’ensemble de l’établissement constitue un préalable à la mise en œuvre d’une politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Elle s’appuie sur le plan d’amélioration de la qualité (PAQ) et son développement au sein de chaque secteur d’activité. Elle prend en compte les résultats des évaluations des activités. Elle nécessite un engagement institutionnel et une implication des responsables et dirigeants dans l’ensemble des organisations de l’établissement.

ELEMENTS DECLENCHANTS

Réglementation Manuel d’accréditation version 2 Projets institutionnels, de services et de pôles Audits, enquêtes de satisfaction, indicateurs Incident, événements indésirables, déclaration de vigilances

EXIGENCES A SATISFAIRE

Manuel d’accréditation version 2 : 15 références sur 53 références

.

Référence 6 : Définir une politique d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques

.

Référence 13 : Mettre en place un système de management de la qualité

.

Référence 25 : Implication des services d’activité dans l’amélioration continue de la qualité

.

Référence 50 : Evaluer le programme d’amélioration continue de la qualité et ses résultats

.

Références associées : 1- 5-14-21-45-46-48-49-51-52-53

Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du

soins

système de

. Titre II : Démocratie sanitaire Chapitre 4 : Responsabilités des professionnels de santé :

Article 23 (obligation de déclaration)

. Titre II : Démocratie sanitaire Chapitre 6 : Organisation régionale de la santé : Article 35 ( besoins de santé de la population)

. Titre III : Qualité du système de santé Chapitre 1 : Compétence professionnelle Article 49 ( évaluation de la qualité de la prise en charge)

Loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique

. Titre III : Modernisation du système de veille, d’alerte et gestion des situations d’urgence sanitaire : Articles 15 à 22 ( Veille et alertes, prévention et gestion des menaces sanitaires graves et situations d’urgences)

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

Cellule Qualité, Risques, Vigilances AMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE FICHE PROCESSUS 1 Page 2/2

Cellule Qualité, Risques, Vigilances

AMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE

AMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE

FICHE PROCESSUS 1

Page 2/2

Ordonnance n°2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé

. Titre I : Dispositions relatives à la réforme des règles d’organisation et de fonctionnement :

Article 1

. Titre I : Dispositions relatives à la réforme des règles d’organisation et de fonctionnement :

Article 1 (rôle du conseil exécutif dans l’évaluation)

. Titre I : Dispositions relatives à la réforme des règles d’organisation et de fonctionnement :

Article 3 (rôle de la sous commission qualité )

. Titre I : Dispositions relatives à la réforme des règles d’organisation et de fonctionnement :

Article 6 (rôle du pôle dans la politique qualité et de l’évaluation)

( rôle de l’établissement dans la politique d’amélioration continue)

FONCTIONNEMENT ACTUEL

Points forts

Points à améliorer

BENEFICES ATTENDUS

OBJECTIFS D’AMELIORATION PROPOSES

MESURE DE L’EFFICACITE DU PROCESSUS

Audits : / Indicateurs :

 

Suivi : Respect échéancier de mise en œuvre du PAQ

Résultats : Résultats satisfaction des patients dans les questionnaires de

sortie

Efficacité des actions d’amélioration

Interactions avec les autres processus : Processus évaluation (PR5)

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE: AMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE

DE L'ACTIVITE: AMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE Chapitre 1: Politique et qualité du management Chapitre

Chapitre 1: Politique et qualité du management

Chapitre 2: Ressources transversales

Chapitre 3: Prise en charge du patient

Chapitre 4: Evaluations et dynamiques d'amilioration

Chapitre 4: Evaluations et dynamiques d'amilioration Synthèse exigences - besoins Définition des objectifs

Synthèse exigences - besoins

dynamiques d'amilioration Synthèse exigences - besoins Définition des objectifs institutionnels quantifiés
dynamiques d'amilioration Synthèse exigences - besoins Définition des objectifs institutionnels quantifiés

Définition des objectifs

institutionnels quantifiés

Définition des objectifs institutionnels quantifiés Diffusion des objectifs au comité Conception et proposition
Définition des objectifs institutionnels quantifiés Diffusion des objectifs au comité Conception et proposition

Diffusion des objectifs au comité

quantifiés Diffusion des objectifs au comité Conception et proposition d'un plan d'actions par

Conception et proposition d'un plan d'actions par objectif

et proposition d'un plan d'actions par objectif Vérification - faisabilité Désignation pilotes pour
et proposition d'un plan d'actions par objectif Vérification - faisabilité Désignation pilotes pour

Vérification - faisabilité

plan d'actions par objectif Vérification - faisabilité Désignation pilotes pour chaque actions Validation et
plan d'actions par objectif Vérification - faisabilité Désignation pilotes pour chaque actions Validation et

Désignation pilotes pour chaque actions

- faisabilité Désignation pilotes pour chaque actions Validation et priorisation AA- Echéancier Formalisation du
Validation et priorisation AA- Echéancier

Validation et priorisation AA- Echéancier

chaque actions Validation et priorisation AA- Echéancier Formalisation du PAQ ou réactualisation Validation

Formalisation du PAQ ou réactualisation

Formalisation du PAQ ou réactualisation
AA- Echéancier Formalisation du PAQ ou réactualisation Validation institutionnelle Mise en œuvre du plan de

Validation institutionnelle

du PAQ ou réactualisation Validation institutionnelle Mise en œuvre du plan de communication Mise en œuvre
du PAQ ou réactualisation Validation institutionnelle Mise en œuvre du plan de communication Mise en œuvre

Mise en œuvre du plan de communication

institutionnelle Mise en œuvre du plan de communication Mise en œuvre PAQ Suivi mise en œuvre
institutionnelle Mise en œuvre du plan de communication Mise en œuvre PAQ Suivi mise en œuvre

Mise en œuvre PAQ

Mise en œuvre du plan de communication Mise en œuvre PAQ Suivi mise en œuvre PAQ
Mise en œuvre du plan de communication Mise en œuvre PAQ Suivi mise en œuvre PAQ
Mise en œuvre du plan de communication Mise en œuvre PAQ Suivi mise en œuvre PAQ

Suivi mise en œuvre PAQ

de communication Mise en œuvre PAQ Suivi mise en œuvre PAQ Vérification atteinte objectifs et efficacité
de communication Mise en œuvre PAQ Suivi mise en œuvre PAQ Vérification atteinte objectifs et efficacité

Vérification atteinte objectifs et efficacité du processus

Vérification atteinte objectifs et efficacité du processus Concevoir et diffuser un TDB par service Info. équipes

Concevoir et diffuser un TDB par service

du processus Concevoir et diffuser un TDB par service Info. équipes sur avancée PAQ Info patients
du processus Concevoir et diffuser un TDB par service Info. équipes sur avancée PAQ Info patients

Info. équipes sur avancée PAQ

diffuser un TDB par service Info. équipes sur avancée PAQ Info patients sur la mise en
diffuser un TDB par service Info. équipes sur avancée PAQ Info patients sur la mise en
diffuser un TDB par service Info. équipes sur avancée PAQ Info patients sur la mise en

Info patients sur la mise en œuvre PAQs et des résultats

Info patients sur la mise en œuvre PAQs et des résultats C.H.Rodez / Direction des Activités
Info patients sur la mise en œuvre PAQs et des résultats C.H.Rodez / Direction des Activités
Info patients sur la mise en œuvre PAQs et des résultats C.H.Rodez / Direction des Activités

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

PROCESSUS 2

GESTION DES DEMARCHES QUALITE SECTORIELLES

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

GESTION DES DEMARCHES QUALITE SECTORIELLES

FICHE PROCESSUS 2

Page 1/1

QUALITE SECTORIELLES FICHE PROCESSUS 2 Page 1/1 Cellule Qualité, Risques, Vigilances DEFINITION Plusieurs

Cellule Qualité, Risques, Vigilances

DEFINITION

Plusieurs systèmes de reconnaissance externe de la qualité sont utilisés dans les centres hospitaliers. Cette utilisation résulte de réponses de l’établissement à des besoins spécifiques ou à une stratégie de développement de la qualité choisie. Elle se définit par un domaine et un champ spécifiques d’application. Elle permet de mettre l’accent sur des thématiques sensibles et à risque, et au final de valoriser la démarche au sein des secteurs d’activité.

ELEMENTS DECLENCHANTS Réglementation Manuel d’accréditation version 2 Projets institutionnels et de services Audits, enquêtes de satisfaction, indicateurs Incidents, événements indésirables, déclarations de vigilances

EXIGENCES A SATISFAIRE Manuel d’accréditation version 2 : 11 références sur 53 références

Référence 6 : Définir une politique d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques Référence 7 : Optimiser les ressources Référence 13 : Mettre en place un système de management de la qualité Référence 25 : Impliquer les secteurs d’activité dans le système de management de la qualité Référence 50 : Evaluer l’efficacité du système de management de la qualité et ses résultats Références associées : 1-14-21-46-52-53

FONCTIONNEMENT ACTUEL Points forts Points à améliorer

BENEFICES ATTENDUS

OBJECTIFS D’AMELIORATION PROPOSES

MESURE DE L’EFFICACITE DU PROCESSUS

Audits : spécifiques à chaque démarche

Indicateurs :

Spécifiques à chaque démarche

Interactions avec les autres processus : Processus gestion des risques (PR3)-Processus amélioration continue (PR1)-Processus évaluation (PR5)

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE:GESTION DES DEMARCHES QUALITE SECTORIELLES

Chapitre 1: Politique et qualité du management

Chapitre 2: Ressources transversales

Chapitre 3: Prise en charge du patient

Chapitre 4: Evaluations et dynamiques d'amélioration

Chapitre 4: Evaluations et dynamiques d'amélioration Analyse demande - besoin Définition objectifs de la
Chapitre 4: Evaluations et dynamiques d'amélioration Analyse demande - besoin Définition objectifs de la

Analyse demande - besoin

et dynamiques d'amélioration Analyse demande - besoin Définition objectifs de la démarche Recherche - choix du
et dynamiques d'amélioration Analyse demande - besoin Définition objectifs de la démarche Recherche - choix du

Définition objectifs de la

démarche

demande - besoin Définition objectifs de la démarche Recherche - choix du référentiel le plus adapaté

Recherche - choix du référentiel le plus adapaté et organisme

- choix du référentiel le plus adapaté et organisme Choix d'un pilote ou RAQ Analyses des
- choix du référentiel le plus adapaté et organisme Choix d'un pilote ou RAQ Analyses des

Choix d'un pilote ou RAQ

le plus adapaté et organisme Choix d'un pilote ou RAQ Analyses des ressources necessaires Validation

Analyses des ressources necessaires

d'un pilote ou RAQ Analyses des ressources necessaires Validation institutionnelle de la démarche Communication
d'un pilote ou RAQ Analyses des ressources necessaires Validation institutionnelle de la démarche Communication

Validation institutionnelle de la démarche

necessaires Validation institutionnelle de la démarche Communication aux secteurs concernés Mise à disposition
necessaires Validation institutionnelle de la démarche Communication aux secteurs concernés Mise à disposition

Communication aux secteurs concernés

de la démarche Communication aux secteurs concernés Mise à disposition des ressources nécessaires Définition
de la démarche Communication aux secteurs concernés Mise à disposition des ressources nécessaires Définition
de la démarche Communication aux secteurs concernés Mise à disposition des ressources nécessaires Définition

Mise à disposition des ressources nécessaires

concernés Mise à disposition des ressources nécessaires Définition méthodologie de dév. de la démarche Q
concernés Mise à disposition des ressources nécessaires Définition méthodologie de dév. de la démarche Q
concernés Mise à disposition des ressources nécessaires Définition méthodologie de dév. de la démarche Q

Définition méthodologie de dév. de la démarche Q

Définition méthodologie de dév. de la démarche Q Elaboration du plan de dév. de la démarche
Définition méthodologie de dév. de la démarche Q Elaboration du plan de dév. de la démarche
Elaboration du plan de dév. de la démarche

Elaboration du plan de dév. de la démarche

la démarche Q Elaboration du plan de dév. de la démarche Mise en œuvre du plan
la démarche Q Elaboration du plan de dév. de la démarche Mise en œuvre du plan

Mise en œuvre du plan de dév. de la démarche

la démarche Mise en œuvre du plan de dév. de la démarche Suivi de la mise
la démarche Mise en œuvre du plan de dév. de la démarche Suivi de la mise

Suivi de la mise en œuvre du plan de dév. de la démarche

Suivi de la mise en œuvre du plan de dév. de la démarche Validation démarche par
Suivi de la mise en œuvre du plan de dév. de la démarche Validation démarche par

Validation démarche par organisme extérieur au service

Validation démarche par organisme extérieur au service Animation de la DQ Suivi / évaluation de la

Animation de la DQ

Validation démarche par organisme extérieur au service Animation de la DQ Suivi / évaluation de la
Validation démarche par organisme extérieur au service Animation de la DQ Suivi / évaluation de la

Suivi / évaluation de la DQ et des processus

de la DQ Suivi / évaluation de la DQ et des processus Communication et info. Institutionnelle
de la DQ Suivi / évaluation de la DQ et des processus Communication et info. Institutionnelle
de la DQ Suivi / évaluation de la DQ et des processus Communication et info. Institutionnelle

Communication et info. Institutionnelle

DQ et des processus Communication et info. Institutionnelle C.H.Rodez / Direction des Activités Médicales et de
DQ et des processus Communication et info. Institutionnelle C.H.Rodez / Direction des Activités Médicales et de

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

PROCESSUS 3

GESTION DES RISQUES

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

GESTION DES RISQUES

FICHE PROCESSUS 3

Page 1/1

risques GESTION DES RISQUES FICHE PROCESSUS 3 Page 1/1 Cellule Qualité, Risques, Vigilances DEFINITION La gestion

Cellule Qualité, Risques, Vigilances

DEFINITION La gestion des risques vise en premier lieu à améliorer la sécurité des personnes et notamment des patients. Elle combine une approche réactive qui s’intéresse à posteriori aux événements indésirables

avérés et une approche préventive qui identifie à priori les événements redoutés. Les objectifs de la gestion des risques sont, de ne pas banaliser l’incident ou l’accident, de ne pas considérer la survenue d’un incident comme le fruit de la fatalité, de penser qu’il aurait pu être évité. Elle repose sur une double approche :

- managériale, visant à définir et mettre en œuvre une politique de sécurité

- technique, visant à maîtriser les risques (système de déclaration et analyse des risques, plan d’actions correctif et préventif)

ELEMENTS DECLENCHANTS Réglementation Manuel d’accréditation version 2 Veille sanitaire interne Incident, événements indésirables, infection nosocomiale

EXIGENCES A SATISFAIRE

Manuel d’accréditation version 2 : 16 références sur 53 références

.

Référence 6 : Définir une politique d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques

.

Référence 14 : Organiser et coordonner la gestion des risques

.

Référence 45 : Evaluer le risque lié aux soins

.

Référence 50 : Evaluer le programme de gestion des risques

.

Références associées : 1-3-5-13-15-16-21-25-30-37-52-53

Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du

soins

système de

. Titre II : Démocratie sanitaire Chapitre 4 : Responsabilités des professionnels de santé :

Article 23 (obligation de déclaration)

FONCTIONNEMENT ACTUEL Points forts - Points à améliorer

BENEFICES ATTENDUS

OBJECTIFS D’AMELIORATION PROPOSES

MESURE DE L’EFFICACITE DU PROCESSUS Audits : respect des procédures Indicateurs :

Suivi : Nombre et type d’événements indésirables déclarés Résultats : Nombre d’événements indésirables analysés et traités. Interactions avec les autres processus : Processus amélioration continue (PR1)-Processus gestion des vigilances sanitaires (PR4)-Processus évaluation (PR5)

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE: GESTION DES RISQUES Eléments Chapitre 1: Politique et qualité du
SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE: GESTION DES RISQUES
Eléments
Chapitre 1: Politique et
qualité du management
Chapitre 2: Ressources
transversales
Chapitre 3: Prise en
charge du patient
Chapitre 4: Evaluations et
dynamiques d'amélioration
Responsable
d'entrée
E.I. - pré-
accident ou
incident
vigilance
Déclaration E.I.
Tout professionnel
Rédaction fiche E.I.
Tout professionnel
Envoi fiche E.I.
Tout professionnel
Réception
de la déclaration
Structure qualité
PR4 ou PR7
Vérification de la conformité de la
déclaration
Structure qualité
Envoi accusé réception
Structure qualité
Structure qualité
Analyse E.I. / investigation
et/ou service
compétent
GESTION DES RISQUES A POSTERIORI
Structure qualité
Mise en place action
corrective
et/ou service
compétent
Information du déclarant
Structure qualité
Structure qualité
Suivi de l'AC
et/ou service
compétent
Structure qualité
Mesure de l'éfficacité de l'AC
et/ou service
compétent
* Règlement.
Identification processus et
Groupes de travail
* Manuel d'accréd.
étapes à risque
* Auto-évaluation
* Audits
* Enquêtes satisf.
*
Projets institut.
Hiérarchisation risques potentiels
Structure qualité
* Projets services
* Gestion risques
*
Plaintes
* QS
GESTION DES
RISQUES A PRIORI
* DU Risques prof.
*
Indicateurs
Choix Action préventives pour
risques prioritaires
Structure qualité
Plan de prévention des risques
Structure qualité
Définition d'objectifs
Structure qualité
quantifiables
Centralisation des données
Structure qualité
Mise en œuvre du plan de
prévention annuel
Pilotes
Suivi du plan de prévention
annuel
Pilotes - Structure
qualité
Risques
maîtrisés
Mesure de l'efficacité du plan de
prévention
Communication institutionnelle
Structure qualité

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

PROCESSUS 4

GESTION DES VIGILANCES SANITAIRES

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

GESTION DES VIGILANCES SANITAIRES

FICHE PROCESSUS 4

Page 1/1

DES VIGILANCES SANITAIRES FICHE PROCESSUS 4 Page 1/1 Cellule Qualité, Risques, Vigilances DEFINITION Elément

Cellule Qualité, Risques, Vigilances

DEFINITION Elément de la gestion des risques, le dispositif de veille sanitaire a pour but de renforcer la sécurité sanitaire en améliorant la connaissance des risques et en permettant d’éviter leur récurrence dans l’établissement ou dans d’autres établissements. Le dispositif de veille réglementaire sanitaire permet l’identification, le signalement interne et externe, l’enregistrement, l’investigation et le traitement des événements indésirables et la réponse aux alertes sanitaires.

ELEMENTS DECLENCHANTS Réglementation Veille sanitaire interne Incident, événements indésirables, infection nosocomiale Alertes des tutelles et organismes officiels Alertes des fournisseurs

EXIGENCES A SATISFAIRE Manuel d’accréditation version 2 : 14 références sur 53 références

.

Référence 6 : Définir une politique d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques

.

Référence 15 : Rendre opérationnel un dispositif de veille sanitaire

.

Référence 17 : Assurer la gestion des risques liés aux dispositifs médicaux

.

Référence 50 : Evaluer le programme de gestion des risques

.

Références associées : 5-13-16-18-21-25-36-52-53

Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du

soins

système de

. Titre II : Démocratie sanitaire Chapitre 4 : Responsabilités des professionnels de santé :

Article 23 (obligation de déclaration)

FONCTIONNEMENT ACTUEL Points forts - Points à améliorer

BENEFICES ATTENDUS

OBJECTIFS D’AMELIORATION PROPOSES

MESURE DE L’EFFICACITE DU PROCESSUS Audits : respect des procédures Indicateurs :

Suivi : Indicateurs du fichier de coordination des vigilances. Résultats : / Interactions avec les autres processus : Processus gestion des risques (PR3)-Processus évaluation (PR5)

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE: GESTION DES VIGILANCES SANITAIRES

DE L'ACTIVITE: GESTION DES VIGILANCES SANITAIRES Chapitre 1: Politique et qualité du management Chapitre
Chapitre 1: Politique et qualité du management Chapitre 2: Ressources transversales Chapitre 3: Prise en

Chapitre 1: Politique et qualité du management

Chapitre 2: Ressources transversales

Chapitre 3: Prise en charge du patient

Chapitre 4: Evaluations et dynamiques d'amilioration

Chapitre 4: Evaluations et dynamiques d'amilioration Déclaration vigilance Rédaction fiche vigilance Envoi

Déclaration vigilance

et dynamiques d'amilioration Déclaration vigilance Rédaction fiche vigilance Envoi fiche vigilance Réception
et dynamiques d'amilioration Déclaration vigilance Rédaction fiche vigilance Envoi fiche vigilance Réception

Rédaction fiche vigilance

Déclaration vigilance Rédaction fiche vigilance Envoi fiche vigilance Réception fiche Vérification de la
Déclaration vigilance Rédaction fiche vigilance Envoi fiche vigilance Réception fiche Vérification de la
Déclaration vigilance Rédaction fiche vigilance Envoi fiche vigilance Réception fiche Vérification de la

Envoi fiche vigilance

vigilance Rédaction fiche vigilance Envoi fiche vigilance Réception fiche Vérification de la conformité de la
vigilance Rédaction fiche vigilance Envoi fiche vigilance Réception fiche Vérification de la conformité de la
Réception fiche
Réception fiche
fiche vigilance Envoi fiche vigilance Réception fiche Vérification de la conformité de la déclaration et
fiche vigilance Envoi fiche vigilance Réception fiche Vérification de la conformité de la déclaration et
fiche vigilance Envoi fiche vigilance Réception fiche Vérification de la conformité de la déclaration et
fiche vigilance Envoi fiche vigilance Réception fiche Vérification de la conformité de la déclaration et

Vérification de la conformité de la déclaration et information déclarant

la conformité de la déclaration et information déclarant Analyse E.I. / investigation Alertes descendantes VEILLE
la conformité de la déclaration et information déclarant Analyse E.I. / investigation Alertes descendantes VEILLE
Analyse E.I. / investigation Alertes descendantes VEILLE SANITAIRE EXTRA-HOSPITALIERE Mise en place action corrective
Analyse E.I. / investigation
Alertes descendantes
VEILLE SANITAIRE EXTRA-HOSPITALIERE
Mise en place action
corrective
Suivi AC - mesure efficacité
en place action corrective Suivi AC - mesure efficacité Centralisation des données Suivi vigilances - indic

Centralisation des données

Suivi AC - mesure efficacité Centralisation des données Suivi vigilances - indic - TDB Analyse -
Suivi AC - mesure efficacité Centralisation des données Suivi vigilances - indic - TDB Analyse -

Suivi vigilances - indic - TDB

Centralisation des données Suivi vigilances - indic - TDB Analyse - bilan trimestriel Communication institutionnelle

Analyse - bilan trimestriel

Suivi vigilances - indic - TDB Analyse - bilan trimestriel Communication institutionnelle C.H.Rodez / Direction des
Suivi vigilances - indic - TDB Analyse - bilan trimestriel Communication institutionnelle C.H.Rodez / Direction des

Communication institutionnelle

Analyse - bilan trimestriel Communication institutionnelle C.H.Rodez / Direction des Activités Médicales et de la
Analyse - bilan trimestriel Communication institutionnelle C.H.Rodez / Direction des Activités Médicales et de la
Analyse - bilan trimestriel Communication institutionnelle C.H.Rodez / Direction des Activités Médicales et de la

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

PROCESSUS 5

EVALUATION DES PRATIQUES

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

la mise en place d'une politique qualité et risques Cellule Qualité, Risques, Vigilances EVALUATION DES

Cellule Qualité, Risques, Vigilances

EVALUATION DES PRATIQUES

FICHE PROCESSUS 5

Page 1/1

DEFINITION

L’évaluation des pratiques a comme finalité principale d’engager l’ensemble des professionnels dans une démarche continue d’amélioration de la qualité intégrée à leur pratique : réduction des dysfonctionnements et amélioration des processus de prise en charge Elle se définit comme une analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode validée comportant la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques : elle comporte une dimension institutionnelle (politique institutionnelle, logistiques de l’évaluation) et organisationnelle (système organisationnel d’évaluation). Elle couvre l’ensemble des activités de l’établissement, administratives, logistiques et liées aux soins.

ELEMENTS DECLENCHANTS

Réglementation Normes qualité : ISO, certification Projets institutionnelles ou nationaux Plan d’audits antérieurs Résultats d’enquêtes, événements indésirables Recommandations professionnelles des sociétés savantes, HAS

EXIGENCES A SATISFAIRE

Manuel d’accréditation version 2 : 22 références sur 53 références

.

Référence 44 – 45 –46 : Evaluer les pratiques professionnelles liées aux soins

.

Référence 47 : Evaluer la politique des ressources humaines

.

Référence 48 : Evaluer les fonctions logistiques et hôtelières

.

Référence 49 : Evaluer le système d’information et la gestion du dossier du patient

.

Référence 50 – 51- 52 : Evaluer le système qualité et de gestion des risques

.

Référence 53 : Evaluer les orientations stratégiques de l’établissement.

. Références associées : 1-6-9-13-14-15-25-30-32-35-36-37 Loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique

. Titre V : Recherche et formation en santé Chapitre 3 : Formation médicale continue : Article 98 (Formation, qualité et évaluation) Loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie .Titre I : Dispositions relatives à l’organisation de l’offre de soins et à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé Chapitre 5 : Accréditation de la qualité de la pratique professionnelle . Titre II : Dispositions relatives à l’organisation de l’assurance maladie Chapitre 1 er Bis : Haute autorité de santé (Rôle de l’HAS dans l’évaluation des pratiques professionnelles) Décret n°2005-346 du 14 avril 2005 relatif à l’évaluation des pratiques professionnelles (Définition des conditions d’organisation et de réalisation des EPP) Ordonnance n°2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé

. Titre I : Dispositions relatives à la réforme des règles d’organisation et de fonctionnement : Article 1 (rôle du conseil exécutif dans l’évaluation)

. Titre I : Dispositions relatives à la réforme des règles d’organisation et de fonctionnement : Article 3 (rôle de la sous commission qualité )

. Titre I : Dispositions relatives à la réforme des règles d’organisation et de fonctionnement : Article 6 (rôle du pôle dans la politique qualité et de l’évaluation)

FONCTIONNEMENT ACTUEL Points forts - Points à améliorer

BENEFICES ATTENDUS

OBJECTIFS D’AMELIORATION PROPOSES

MESURE DE L’EFFICACITE DU PROCESSUS

Audits : / Indicateurs :

Suivi : Nombres d’évaluations réalisées par an

Résultat : Nombres d’actions d’amélioration mises en place Au cas par cas : bénéfices dégagés selon les thèmes des évaluations Interactions avec les autres processus : Processus amélioration continue (PR1)

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE: EVALUATION DES PRATIQUES

Chapitre 1: Politique et qualité du management

Chapitre 2: ressources transversales

Chapitre 3: Prise en charge du patient

Chapitre 4 : Evaluations et dynamiques d'amélioration

Chapitre 4 : Evaluations et dynamiques d'amélioration Synthèse des exigences et besoins Définir des objectifs

Synthèse des exigences et besoins

d'amélioration Synthèse des exigences et besoins Définir des objectifs quantifiés PROGRAMMATION DES
d'amélioration Synthèse des exigences et besoins Définir des objectifs quantifiés PROGRAMMATION DES

Définir des objectifs quantifiés

des exigences et besoins Définir des objectifs quantifiés PROGRAMMATION DES EVALUATIONS Hiérarchiser les évaluations
PROGRAMMATION DES EVALUATIONS

PROGRAMMATION DES EVALUATIONS

Hiérarchiser les évaluations

PROGRAMMATION DES EVALUATIONS Hiérarchiser les évaluations Conception du plan pluri- annuel d'évaluation
PROGRAMMATION DES EVALUATIONS Hiérarchiser les évaluations Conception du plan pluri- annuel d'évaluation
PROGRAMMATION DES EVALUATIONS Hiérarchiser les évaluations Conception du plan pluri- annuel d'évaluation
PROGRAMMATION DES EVALUATIONS Hiérarchiser les évaluations Conception du plan pluri- annuel d'évaluation

Conception du plan pluri- annuel d'évaluation

Conception du plan pluri- annuel d'évaluation Validation du plan d'évaluation Communiquer le plan
Conception du plan pluri- annuel d'évaluation Validation du plan d'évaluation Communiquer le plan
Conception du plan pluri- annuel d'évaluation Validation du plan d'évaluation Communiquer le plan

Validation du plan d'évaluation

d'évaluation Validation du plan d'évaluation Communiquer le plan d'évaluation Déterminer les
d'évaluation Validation du plan d'évaluation Communiquer le plan d'évaluation Déterminer les
d'évaluation Validation du plan d'évaluation Communiquer le plan d'évaluation Déterminer les

Communiquer le plan d'évaluation

plan d'évaluation Communiquer le plan d'évaluation Déterminer les pilotes de l'évaluation Choix de
plan d'évaluation Communiquer le plan d'évaluation Déterminer les pilotes de l'évaluation Choix de
plan d'évaluation Communiquer le plan d'évaluation Déterminer les pilotes de l'évaluation Choix de

Déterminer les pilotes de l'évaluation

Déterminer les pilotes de l'évaluation Choix de l'outil d'évaluation pour chaque thème à
Déterminer les pilotes de l'évaluation Choix de l'outil d'évaluation pour chaque thème à
Déterminer les pilotes de l'évaluation Choix de l'outil d'évaluation pour chaque thème à

Choix de l'outil d'évaluation pour chaque thème à évaluer

l'outil d'évaluation pour chaque thème à évaluer Concevoir l'outil d'évaluation Tester l'outil
l'outil d'évaluation pour chaque thème à évaluer Concevoir l'outil d'évaluation Tester l'outil
l'outil d'évaluation pour chaque thème à évaluer Concevoir l'outil d'évaluation Tester l'outil

Concevoir l'outil

d'évaluation

thème à évaluer Concevoir l'outil d'évaluation Tester l'outil d'évaluation EVALUATION Déclencher
thème à évaluer Concevoir l'outil d'évaluation Tester l'outil d'évaluation EVALUATION Déclencher
thème à évaluer Concevoir l'outil d'évaluation Tester l'outil d'évaluation EVALUATION Déclencher
Tester l'outil d'évaluation EVALUATION
Tester l'outil d'évaluation
EVALUATION
Tester l'outil d'évaluation EVALUATION Déclencher une évaluation Réunir l'équipe

Déclencher une évaluation

d'évaluation EVALUATION Déclencher une évaluation Réunir l'équipe d'évaluation Réaliser

Réunir l'équipe d'évaluation

une évaluation Réunir l'équipe d'évaluation Réaliser l'évaluation Analyser les résultats

Réaliser l'évaluation

l'équipe d'évaluation Réaliser l'évaluation Analyser les résultats Validation des resultats Communiquer

Analyser les résultats

Réaliser l'évaluation Analyser les résultats Validation des resultats Communiquer les résultats

Validation des resultats

Analyser les résultats Validation des resultats Communiquer les résultats Conception plan d'actions
Analyser les résultats Validation des resultats Communiquer les résultats Conception plan d'actions
Analyser les résultats Validation des resultats Communiquer les résultats Conception plan d'actions
Analyser les résultats Validation des resultats Communiquer les résultats Conception plan d'actions

Communiquer les résultats

Validation des resultats Communiquer les résultats Conception plan d'actions AMELIORATION CONTINUE
Validation des resultats Communiquer les résultats Conception plan d'actions AMELIORATION CONTINUE
Validation des resultats Communiquer les résultats Conception plan d'actions AMELIORATION CONTINUE
Validation des resultats Communiquer les résultats Conception plan d'actions AMELIORATION CONTINUE

Conception plan d'actions

Communiquer les résultats Conception plan d'actions AMELIORATION CONTINUE C.H.Rodez / Direction des Activités

AMELIORATION CONTINUE

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

PROCESSUS 6

EVALUATION DE LA SATISFACTION DES PATIENTS

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

EVALUATION DE LA SATISFACTION DES PATIENTS FICHE PROCESSUS 6

EVALUATION DE LA SATISFACTION DES PATIENTS

FICHE PROCESSUS 6

Cellule Qualité, Risques, Vigilances

Page 1/1

DEFINITION Le respect des droits et l’information du patient doivent être inscrits dans les priorités de l’établissement ; l’expression du patient et de son entourage en est un des éléments. Elle s’appuie sur l’analyse organisée de la satisfaction du patient au travers d’enquêtes de satisfaction soit ponctuelles, soit continu.

ELEMENTS DECLENCHANTS Réglementation Besoins des patients et services Evénements indésirables

EXIGENCES A SATISFAIRE Manuel d’accréditation version 2 : 12 références sur 53 références

.

Référence 2 : Accorder une place primordiale au patient et à son entourage

.

Référence 13 : L’écoute des patients est organisée

.

Référence 51 : La satisfaction du patient et de son entourage est évaluée

.

Références associées : 5-6-12-25-27-42-43-53

Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du

soins

système de

Titre II : Démocratie sanitaire Chapitre 2 : Information des usagers du système de santé et expression de leur volonté : Article 16 (commission des usagers)

FONCTIONNEMENT ACTUEL Points forts Points à améliorer

BENEFICES ATTENDUS

OBJECTIFS D’AMELIORATION PROPOSES

MESURE DE L’EFFICACITE DU PROCESSUS

Audits : /

Indicateurs :

Suivi : Taux de retour des questionnaires de sortie Résultats : Résultats satisfaction des patients dans les questionnaires de sortie Efficacité des actions d’amélioration (selon les thèmes)

Interactions avec les autres processus : Processus gestion des risques (PR3)-Processus amélioration continue (PR1)-Processus évaluation (PR5)

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE: EVALUATION DE LA SASTIFACTION PATIENTS

DE L'ACTIVITE: EVALUATION DE LA SASTIFACTION PATIENTS Chapitre 1: Politique et qualité du management Chapitre
DE L'ACTIVITE: EVALUATION DE LA SASTIFACTION PATIENTS Chapitre 1: Politique et qualité du management Chapitre

Chapitre 1: Politique et qualité du management

Chapitre 2: Ressources transversales

Chapitre 3: Prise en charge du patient

Chapitre 4: Evaluations et dynamiques d'amilioration

Chapitre 4: Evaluations et dynamiques d'amilioration Analyse des besoins Définition d'objectifs

Analyse des besoins

et dynamiques d'amilioration Analyse des besoins Définition d'objectifs quantifiés Conception
Définition d'objectifs quantifiés

Définition d'objectifs

quantifiés

des besoins Définition d'objectifs quantifiés Conception questionnaires Conception du masque de saisie sur
des besoins Définition d'objectifs quantifiés Conception questionnaires Conception du masque de saisie sur

Conception questionnaires

d'objectifs quantifiés Conception questionnaires Conception du masque de saisie sur logiciel Edition des QS
d'objectifs quantifiés Conception questionnaires Conception du masque de saisie sur logiciel Edition des QS
d'objectifs quantifiés Conception questionnaires Conception du masque de saisie sur logiciel Edition des QS

Conception du masque de saisie sur logiciel

questionnaires Conception du masque de saisie sur logiciel Edition des QS Mise à disposition des QS
questionnaires Conception du masque de saisie sur logiciel Edition des QS Mise à disposition des QS
questionnaires Conception du masque de saisie sur logiciel Edition des QS Mise à disposition des QS

Edition des QS

Conception du masque de saisie sur logiciel Edition des QS Mise à disposition des QS dans
Conception du masque de saisie sur logiciel Edition des QS Mise à disposition des QS dans
Mise à disposition des QS dans services de soins

Mise à disposition des QS dans services de soins

des QS Mise à disposition des QS dans services de soins Présentation du QS au patient
des QS Mise à disposition des QS dans services de soins Présentation du QS au patient

Présentation du QS au patient

des QS dans services de soins Présentation du QS au patient Remplissage du QS Remise du
des QS dans services de soins Présentation du QS au patient Remplissage du QS Remise du
des QS dans services de soins Présentation du QS au patient Remplissage du QS Remise du

Remplissage du QS

de soins Présentation du QS au patient Remplissage du QS Remise du QS complété Retour des
de soins Présentation du QS au patient Remplissage du QS Remise du QS complété Retour des
de soins Présentation du QS au patient Remplissage du QS Remise du QS complété Retour des

Remise du QS complété

du QS au patient Remplissage du QS Remise du QS complété Retour des QS à CQRV
du QS au patient Remplissage du QS Remise du QS complété Retour des QS à CQRV
du QS au patient Remplissage du QS Remise du QS complété Retour des QS à CQRV
du QS au patient Remplissage du QS Remise du QS complété Retour des QS à CQRV

Retour des QS à CQRV

Rappel sur le QS en fin de

séjour

Retour des QS à CQRV Rappel sur le QS en fin de séjour Réception des QS

Réception des QS complétés

sur le QS en fin de séjour Réception des QS complétés Saisie des réponses sur logiciel
sur le QS en fin de séjour Réception des QS complétés Saisie des réponses sur logiciel
sur le QS en fin de séjour Réception des QS complétés Saisie des réponses sur logiciel
sur le QS en fin de séjour Réception des QS complétés Saisie des réponses sur logiciel

Saisie des réponses sur logiciel

Vérification atteinte objectifs

des réponses sur logiciel Vérification atteinte objectifs Exploitation des données Conception et diffusion TDB par
des réponses sur logiciel Vérification atteinte objectifs Exploitation des données Conception et diffusion TDB par

Exploitation des données

Vérification atteinte objectifs Exploitation des données Conception et diffusion TDB par service Info. équipes sur

Conception et diffusion TDB par service

des données Conception et diffusion TDB par service Info. équipes sur résultats Analyse besoin enquête
des données Conception et diffusion TDB par service Info. équipes sur résultats Analyse besoin enquête

Info. équipes sur résultats

Analyse besoin enquête complément.

équipes sur résultats Analyse besoin enquête complément. Analyse des indicateurs Choix d'axes d'amélioration

Analyse des indicateurs

Analyse besoin enquête complément. Analyse des indicateurs Choix d'axes d'amélioration Conception et
Analyse besoin enquête complément. Analyse des indicateurs Choix d'axes d'amélioration Conception et

Choix d'axes d'amélioration

Analyse des indicateurs Choix d'axes d'amélioration Conception et validation PAQs Mise en œuvre PAQs Info.
Analyse des indicateurs Choix d'axes d'amélioration Conception et validation PAQs Mise en œuvre PAQs Info.

Conception et validation PAQs

d'axes d'amélioration Conception et validation PAQs Mise en œuvre PAQs Info. Services sur avancée PAQs Suivi
d'axes d'amélioration Conception et validation PAQs Mise en œuvre PAQs Info. Services sur avancée PAQs Suivi
d'axes d'amélioration Conception et validation PAQs Mise en œuvre PAQs Info. Services sur avancée PAQs Suivi

Mise en œuvre PAQs

Conception et validation PAQs Mise en œuvre PAQs Info. Services sur avancée PAQs Suivi mise en
Conception et validation PAQs Mise en œuvre PAQs Info. Services sur avancée PAQs Suivi mise en
Conception et validation PAQs Mise en œuvre PAQs Info. Services sur avancée PAQs Suivi mise en
Conception et validation PAQs Mise en œuvre PAQs Info. Services sur avancée PAQs Suivi mise en

Info. Services sur avancée PAQs

Suivi mise en œuvre PAQs

Info. Services sur avancée PAQs Suivi mise en œuvre PAQs Info patients résultats et mise en
Info. Services sur avancée PAQs Suivi mise en œuvre PAQs Info patients résultats et mise en
Info. Services sur avancée PAQs Suivi mise en œuvre PAQs Info patients résultats et mise en
Info. Services sur avancée PAQs Suivi mise en œuvre PAQs Info patients résultats et mise en

Info patients résultats et mise

en œuvre PAQs

PAQs Info patients résultats et mise en œuvre PAQs C.H.Rodez / Direction des Activités Médicales et

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

PROCESSUS 7

GESTION DE CRISE

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

la mise en place d'une politique qualité et risques Cellule Qualité, Risques, Vigilances GESTION DE CRISE

Cellule Qualité, Risques, Vigilances

GESTION DE CRISE

FICHE PROCESSUS 7

Page 1/1

DEFINITION La crise correspond à une situation exceptionnelle qui vient perturber le fonctionnement habituel et aboutit à une situation instable impliquant la mise en place de mesures immédiates. Les

conséquences de la crise sont dépendantes des modalités de réaction. S’il n’est pas possible de prévoir la nature et la forme de la crise, il est possible de se préparer à vivre une crise (organisation,

et d’en limiter les conséquences. Cette organisation

vient en complément de la gestion des risques et des plans réglementaires (plan blanc, rouge et plan

définition des circuits d’alerte, communication

)

canicule).

ELEMENTS DECLENCHANTS Manuel d’accréditation version 2 Veille sanitaire interne Accident, événements indésirables graves

EXIGENCES A SATISFAIRE Manuel d’accréditation version 2 : 12 références sur 53 références

.

Référence 6 : Définir une politique d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques

.

Référence 14 : Organiser et coordonner la gestion des risques

.

Référence 45 : Evaluer le risque lié aux soins

.

Référence 50 : Evaluer le programme de gestion des risques

. Références associées : 5-14-15-16-18-21-25-37 Loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique

. Titre III : Modernisation du système de veille, d’alerte et gestion des situations d’urgence sanitaire : Articles 15 à 22 ( Veille et alertes, prévention et gestion des menaces sanitaires graves et situations d’urgences)

FONCTIONNEMENT ACTUEL Points forts - Points à améliorer

BENEFICES ATTENDUS

OBJECTIFS D’AMELIORATION PROPOSES

MESURE DE L’EFFICACITE DU PROCESSUS

Audits : / Indicateurs :

Suivi :Nombre et type d’évènements indésirables graves déclarés Résultats : Nombre d’événements indésirables analysés et traités.

Interactions avec les autres processus : Processus gestion des risques (PR3)-Processus gestion des vigilances sanitaires (PR4)-Processus évaluation (PR5)

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

SCHEMA DU FONCTIONNEMENT DE L'ACTIVITE: GESTION DE CRISE

Eléments

d'entrée

E.I et/ou vigilance grave-accident

PR3 PR4

PR3 PR4

Chapitre 1: Politique et qualité de management

Chapitre 2:

 

Chapitre 4: Evaluations et dynamiques d'amélioration

Ressources

Chapitre 3: Prise en charge du patient

tranversales

Chapitre 3: Prise en charge du patient tranversales Déclaration de crise Analyse E.I. / investigation
Chapitre 3: Prise en charge du patient tranversales Déclaration de crise Analyse E.I. / investigation

Déclaration de crise

en charge du patient tranversales Déclaration de crise Analyse E.I. / investigation Déclencher la gestion de

Analyse E.I. / investigation

Déclaration de crise Analyse E.I. / investigation Déclencher la gestion de crise Gestion de la crise
Déclaration de crise Analyse E.I. / investigation Déclencher la gestion de crise Gestion de la crise

Déclencher la gestion de crise

Analyse E.I. / investigation Déclencher la gestion de crise Gestion de la crise Composer et contacter
Gestion de la crise

Gestion de la crise

Composer et contacter les membres de la cellule de crise

Composer et contacter les membres de la cellule de crise Elaboration du plan d'actions immédiats Désigner

Elaboration du plan d'actions immédiats

de crise Elaboration du plan d'actions immédiats Désigner les responsables et les acteurs Mise en œuvre
de crise Elaboration du plan d'actions immédiats Désigner les responsables et les acteurs Mise en œuvre

Désigner les responsables et les acteurs

immédiats Désigner les responsables et les acteurs Mise en œuvre du plan d'actions Suivi par la
immédiats Désigner les responsables et les acteurs Mise en œuvre du plan d'actions Suivi par la

Mise en œuvre du plan d'actions

et les acteurs Mise en œuvre du plan d'actions Suivi par la cellule de crise Réajuster

Suivi par la cellule de crise

œuvre du plan d'actions Suivi par la cellule de crise Réajuster le plan d'actions Verification et
œuvre du plan d'actions Suivi par la cellule de crise Réajuster le plan d'actions Verification et

Réajuster le plan d'actions

par la cellule de crise Réajuster le plan d'actions Verification et efficacité des actions Debriefing et

Verification et efficacité des actions

plan d'actions Verification et efficacité des actions Debriefing et rédaction fiche Envoi fiche Analyse de la
plan d'actions Verification et efficacité des actions Debriefing et rédaction fiche Envoi fiche Analyse de la

Debriefing et rédaction fiche

et efficacité des actions Debriefing et rédaction fiche Envoi fiche Analyse de la crise Reception et
et efficacité des actions Debriefing et rédaction fiche Envoi fiche Analyse de la crise Reception et
et efficacité des actions Debriefing et rédaction fiche Envoi fiche Analyse de la crise Reception et

Envoi fiche

des actions Debriefing et rédaction fiche Envoi fiche Analyse de la crise Reception et archivage fiche
Analyse de la crise

Analyse de la crise

et rédaction fiche Envoi fiche Analyse de la crise Reception et archivage fiche Mise en œuvre

Reception et archivage fiche

Envoi fiche Analyse de la crise Reception et archivage fiche Mise en œuvre du plan de
Envoi fiche Analyse de la crise Reception et archivage fiche Mise en œuvre du plan de
Envoi fiche Analyse de la crise Reception et archivage fiche Mise en œuvre du plan de

Mise en œuvre du plan de prévention

et archivage fiche Mise en œuvre du plan de prévention Communication sur le retour d'expérience C.H.Rodez
et archivage fiche Mise en œuvre du plan de prévention Communication sur le retour d'expérience C.H.Rodez
et archivage fiche Mise en œuvre du plan de prévention Communication sur le retour d'expérience C.H.Rodez
et archivage fiche Mise en œuvre du plan de prévention Communication sur le retour d'expérience C.H.Rodez

Communication sur le retour d'expérience

de prévention Communication sur le retour d'expérience C.H.Rodez / Direction des Activités Médicales et de la
de prévention Communication sur le retour d'expérience C.H.Rodez / Direction des Activités Médicales et de la

Guide méthodologique pour la mise en place d'une politique qualité et risques

Ce document a été élaboré par :

M. le Dr Jean-Christophe Charet, coordonnateur de la cellule qualité, risques et

vigilances, C.H. Rodez ;

Melle Fabienne Nicouleau, Assistante qualité ; cellule qualité, risques et vigilances, C.H. Rodez ;

M. Gérard Canezza, Directeur adjoint chargé des activités Médicales et de la

Qualité, C.H. Rodez ;

M. Daniel Verron, Cadre supérieur médico-technique, C.H. Rodez

avec l’accompagnement méthodologique de M. Hervé Rimbert, de la Générale d’innovation

et le soutien de l’Agence Régionale d’Hospitalisation de Midi-Pyrénées.