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Fecha: ____/____/____
El nio ______________________________________ se encuentra actualmente en
evaluacin psicolgica.
Les estamos solicitando su cooperacin para completar la informacin que tenemos
de l (ella). Los datos que nos aportan son confidenciales por lo que se les ruega lo
devuelvan tan pronto como le sea posible en un sobre cerrado. Intenten ser lo ms objetivos
posibles, sin dejarse influir por su relacin con el nio (a) o con los padres.
Datos del Docente.
Nombre del Docente: _______________________________________ Turno: __________
Nombre de la Institucin: ____________________________________________________
Aspectos Generales.
Cmo es su asistencia en la Escuela?
Nunca falta:
Llega con retraso:
Falta mucho:
Falta por enfermedad:
Otras (Especifique):
Nunca:
Una vez al ao:
Ms de 4 veces al ao:
2 o ms 2 veces al ao:
Otras (Especifique):
Siempre
Ocasionalmente falla
Nunca
Ocasionalmente cumple
Incompletas
Si
No
De qu tipo?
Excelente
Buena
Muy buena
Regular
Mala
Nunca
Siempre
Otras (Especifique):
Excelente
Regular
Muy buena
Mala
Buena
Muy mala
Es cuidadoso
Descuidado
Otras (Especifique):
Si
Otras (Especifique)
Es lder
No
Seguidor
Se asla (Especifique)
Cmo es su comportamiento en el
saln de clases?
Se concentra
rdenes
Necesita repetirle
Es inhibido (a)
Callado (a)
No participa
Miedoso (a)
Nervioso
Otras (Especifique)
Aspectos Familiares.
Conoce alguno de sus familiares? A quin? (Especifique)
Tiene hermanos o es hijo nico? (Especifique)
Qu orden ocupa entre sus hermanos? (Especifique)
Conoce la relacin que existe entre l y sus padres? (Especifique)
Sabe cmo se lleva con sus hermanos? (Especifique)
Aspectos de la Lectoescritura.
Simplificrselas
Acta antes de
pensar
Guarda turno
Se organiza para
trabajar
Necesita supervisin
continua
Sensible
Distrae a los dems
Agresivo
Ansioso
Mentiroso
Desarrollo Fsico
Apariencia Personal
Aseado
Otras (Especifique)
Si
Otras (Especifique)
Si
Otras (Especifique)
Malformaciones Fsicas
Posturas inadecuadas
No Aseado
No
No
Desarrollo Motor
Reconoce la mano derecha e izquierda en
otras personas?
Si
Otras (Especifique)
No
Si
Otras (Especifique)
No
Si
Otras (Especifique)
No
Si
No
Otras (Especifique)
Tiene la capacidad de realizar figuras
complejas?
Si
Otras (Especifique)
No
Si
Otras (Especifique)
No
Si
Otras (Especifique)
No
Desarrollo Sexual
Manifiesta roles estereotipado para hombre
y mujeres?
Reconoce las diferencias entre ser amigos o
esposos?
Conoce el proceso de concepcin y
embarazo
Si
Otras (Especifique)
Si
Otras (Especifique)
Si
Otras (Especifique)
No
No
No
Desarrollo Cognitivo
Imita conductas de sus compaeros
Si
Otras (Especifique)
No
Si
Otras (Especifique)
No
Si
Otras (Especifique)
No
Desarrollo Afectivo
Se lleva bien con amigos de su mismo
gnero?
Si
Otras (Especifique)
No
Si
Otras (Especifique)
No
Si
Otras (Especifique)
No
Si
Otras (Especifique)
No
Si
No
Otras (Especifique)
Desarrollo Social
Acude al bao solo?
Si
No
Otras (Especifique)
Si
No
Otras (Especifique)
Si
No
Otras (Especifique)
Si
No
Otras (Especifique)
Si
No
Otras (Especifique)
Desarrollo Moral
Pelea con frecuencia cuando tiene algn
inconveniente?
Si
No
Otras (Especifique)
Si
No
Otras (Especifique)
Si
No
Otras (Especifique)
Si
Otras (Especifique)
No
Si
Otras (Especifique)
No
Si
Otras (Especifique)
No
Si
Otras (Especifique)
No
Si
Otras (Especifique)
No