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Neumonas
ORIENTACIN TERAPUTICA pg.
IAKI IRASTORZA,
JOSEBA LANDA
Y EDUARDO GONZLEZ.
Unidad de Crticos y Urgencias
de Pediatra. Hospital Donostia.
Osakidetza-SVS. San Sebastin.
Espaa.
Puntos clave
La neumona de
etiologa viral es ms
frecuente en los nios de
menor edad.
Streptococcus
pneumoniae es el
patgeno bacteriano ms
frecuente.
La neumona
recurrente se asocia
con anomalas
estructurales y trastornos
inmunitarios.
Un inicio insidioso, la
presencia de clnica
extrapulmonar
acompaante y los
infiltrados pulmonares
intersticiales orientan al
diagnstico de neumona
atpica.
Slo el hemocultivo y
el cultivo del lquido
pleural pueden
proporcionar un
diagnstico etiolgico de
seguridad.
Es muy difcil obtener
muestras de esputo
de calidad en menores de
10 aos.
11
Etiologa y diagnstico
La neumona es un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar que presenta una prevalencia importante en la infancia, sobre todo en los
primeros aos de vida. Los factores etiolgicos
ms frecuentes suelen ser virales (virus respiratorio sincitial [VRS]) en edades jvenes y bacterias (neumococo y Mycoplasma) en mayores.
Las neumonas recurrentes suelen estar asociadas a problemas estructurales y trastornos inmunitarios
La clnica y la radiologa proporcionan el diagnstico de la enfermedad; el estudio microbiolgico, la aproximacin etiolgica. Slo el hemocultivo y el cultivo del lquido pleural proporcionan un diagnstico etiolgico de certeza.
Las muestras respiratorias ofrecen un diagnstico de probabilidad por la posibilidad de colonizacin o contaminacin en su obtencin.
Etiologa
La neumona es un proceso inflamatorio del
parnquima pulmonar, reconocible radiolgicamente y evidenciado por una clnica dependiente de la edad, la constitucin del paciente
y, en parte, por la etiologa que la origina. En la
infancia, la mayor frecuencia corresponde a las
neumonas producidas por microorganismos
(bacterias, virus, hongos), siendo de menor incidencia las originadas por causas no infecciosas (aspiracin, cuerpos extraos, etc.)1. Los virus respiratorios son los agentes causales frecuentes de neumona, sobre todo en los
primeros aos. Streptococcus pneumoniae es el
patgeno bacteriano ms frecuente, principalmente en menores de 9 aos; Mycoplasma
pneumoniae, con un aumento de incidencia a
partir de los 5 aos, es el ms habitual a partir
de los 9 aos2.
Por otra parte, las neumonas recurrentes o
persistentes conforman un grupo heterogneo
Neumona bacteriana
En diversos estudios prospectivos que analizan
la etiologa de la neumona en la edad infantil
se establece que aproximadamente el 50% de
las neumonas son de etiologa bacteriana,
frente a un 25 % cuyo origen es viral. Las bacterias que con mayor frecuencia se detectan son
Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae2,4,7,8. En un elevado porcentaje de casos
(25%), la neumona es de origen mixto: una infeccin bacteriana que coexiste con otra infeccin viral2,4. Para tratar de explicar esta situacin, algunos autores proponen que la infeccin bacteriana necesita una infeccin viral
previa para su desarrollo3,9.
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N EUMONAS
Etiologa y diagnstico
I. Irastorza, J. Landa y E. Gonzlez
Lectura rpida
Introduccin
En la infancia, las
neumonas estn
originadas principalmente
por microorganismos
(virus y bacterias), y son
ms raras otras causas
no infecciosas.
(gentileza del Dr. Nogus, Servicio de Radiologa, Hospital Donostia, San Sebastin).
(gentileza del Dr. Arenzana, Servicio de Microbiologa, Hospital Donostia, San Sebastin).
La neumona es una
causa importante de
morbilidad, y su
mortalidad es muy baja.
La clnica y la radiologa
proporcionan el
diagnstico de la
enfermedad; el estudio
microbiolgico, la
aproximacin etiolgica.
En la edad preescolar se
estima que tiene una
prevalencia del 4%, tasa
que se reduce a la mitad
en la edad escolar y la
adolescencia.
Staphylococcus aureus
Provoca una neumona de rpida progresin. Las
formas graves se suelen acompaar de empiema,
formacin de abscesos y neumatoceles que sugieren esta etiologa. Su incidencia ha disminuido y afecta principalmente a lactantes pequeos.
2 semanas-3 meses
3 meses-5 aos
5-9 aos
9-14 aos
Estreptococo
del grupo B
Virus
Virus
Neumococo
Mycoplasma
Mycoplasma
Gramnegativos
Gramnegativos
Neumococo
Listeria
Estafilococo
Mycoplasma
C. trachomatis
C. pneumoniae
C. pneumoniae
Neumococo
C. pneumoniae
Virus
H. influenzae
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N EUMONAS
Etiologa y diagnstico
I. Irastorza, J. Landa y E. Gonzlez
Lectura rpida
Mycoplasma
La infeccin por M. pneumoniae afecta a nios
de mayor edad (> 5 aos). La clnica que produce es una afeccin variable de inicio lento e
insidioso, lo que la encuadra en el grupo de
neumonas atpicas (ausencia de correlacin
clnico-radiolgica) (fig. 3).
Pseudomonas aeruginosa
Es un patgeno que afecta casi de manera exclusiva a los enfermos con fibrosis qustica. Resulta difcil de erradicar cuando la enfermedad
tiene un curso prolongado. En los ltimos aos
han surgido nuevas bacterias de la familia de
Pseudomonas, como Burkholderia cepacia o Stenotrophomonas maltophilia, causantes de neumona. Estas bacteria presentan una elevada
resistencia a los antibiticos.
Mycobacterium tuberculosis
A pesar de los progresos significativos que se
han desarrollado, la tuberculosis no es una enfermedad del pasado y constituye una etiologa
que no hay que olvidar en nuestro medio. La
primoinfeccin tuberculosa es la forma ms
frecuente de presentacin en la edad infantil y
suele ser asintomtica la mayor parte de las veces. Afecta al parnquima pulmonar y a los
ganglios linfticos regionales. Aunque la mayora de los focos son subpleurales, es frecuente la
pleuresa, sobre todo en nios mayores10.
Etiologa
den asociar bronquiolitis y neumona, originando una hipoxemia aguda y fracaso respiratorio.
Adenovirus
Este agente puede producir una importante
necrosis del tejido pulmonar, causando una
grave afeccin capaz de generar una bronquiolitis obliterante o una neumopata fulminante
aguda11.
Sarampin y varicela
Estos virus, cuando afectan a nios inmunocomprometidos, pueden originar graves neumonas (fig. 4). La vacunacin universal contra
el sarampin ha sido una medida eficaz de prevencin. La reciente comercializacin de la vacuna antivaricela facilita la prevencin de formas graves de la enfermedad en nios afectados de procesos oncolgicos.
Neumona viral
Neumona mictica
Aspergillus y Candida son los patgenos micticos implicados con ms frecuencia en la etiologa de procesos neumnicos que afectan a
pacientes inmunodeprimidos. La clnica es
inespecfica, y son las exploraciones complementarias las que facilitan el diagnstico.
En la edad infantil se
establece que
aproximadamente el 50%
de las neumonas son de
etiologa bacteriana,
frente a un 25% cuyo
origen es viral.
La edad es un buen
predictor de los probables
patgenos: a) los virus
son la causa de la
neumona en los ms
jvenes, y b) en nios
mayores, si se confirma la
etiologa bacteriana, es
ms frecuente el
neumococo, seguido de
Mycoplasma y Chlamydia.
Streptococcus
pneumoniae es el agente
bacteriano identificado
con ms frecuencia.
Mycoplasma y Chlamydia
son microorganismos
cuya incidencia est en
aumento en los ltimos
aos.
Neumona recurrente
Atendiendo a los hallazgos radiogrficos, las
neumonas recurrentes se pueden categorizar
como3:
1. Alteraciones radiolgicas persistentes asociadas con signos de infeccin o fiebre (fibrosis
qustica, hipo o agammaglobulinemia, secuestro u obstruccin pulmonar).
2. Hallazgos persistentes sin evidencia de infeccin (variantes anatmicas, secuestros, lesin pleural).
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Etiologa y diagnstico
I. Irastorza, J. Landa y E. Gonzlez
Lectura rpida
3. Hallazgos radiogrficos persistentes que alternan con radiografas normales (asma, aspiracin,
atelectasias, inmunodeficiencia, hemosiderosis).
La afeccin de uno o ms lbulos puede proporcionar una orientacin etiolgica (tabla 2).
Diagnstico
Pseudomonas aeruginosa
es un patgeno que
afecta casi de manera
exclusiva a los pacientes
con fibrosis qustica.
El virus respiratorio
sincitial es el agente viral
ms frecuente en las
neumonas infantiles.
Es frecuente (hasta el
40%) que la neumona
sea de etiologa mixta
(viral y bacteriana).
Evaluacin clnica
Una correcta anamnesis y una esmerada exploracin fsica constituyen la regla de oro para el
diagnstico de la neumona. Los signos y sntomas tpicamente asociados a la neumona se
citan en la tabla 3.
Tabla 2. Diagnstico etiolgico diferencial
de la neumona recurrente3
Las neumonas bacterianas tpicas suelen presentar leucocitosis de 15 a 45 106/l con desviacin izquierda y protena C reactiva superior
a 50 mg/l.
Las neumonas atpicas suelen cursar con linfocitosis (leucocitosis con linfocitosis absoluta
en la infeccin por Bordetella pertussis) y, en
ocasiones, con recuentos leucocitarios de 4 a 7
106/l y predominio linfocitario. La protena
C reactiva suele ser inferior a 50 mg/l.
La presencia de anemia hemoltica es sugestiva
de infeccin por Mycoplasma pneumoniae.
El hallazgo de alteraciones bioqumicas es ms
frecuente en las neumonas atpicas (hiponatremia en la legionelosis, aumentos de la creatinfosfocinasa en la infeccin por M. pneumoniae
y Legionella, aumento de las transaminasas hepticas en la fiebre Q, etctera).
Evaluacin analtica
Afeccin de un lbulo
Cuerpo extrao
Adenoma bronquial
La neumona tpica suele tener un inicio brusco, con una escasa sintomatologa extrapulmonar acompaante.
La neumona atpica (tabla 4) suele tener un
inicio insidioso y la sintomatologa extrapulmonar es frecuente (cuadro gastrointestinal, infeccin respiratoria de vas altas, exantema, etc.).
Fiebre
Escalofros
Tos, habitualmente productiva
Disnea
Dolor pleurtico (en el nio mayor)
Signos
Taquipnea
Taquicardia
En nios pequeos y lactantes
Aleteo nasal
Tiraje subintercostal
Quejido
Al inicio del proceso
Crepitantes finos localizados
Durante la progresin lobar
Matidez a la percusin
Frmito vocal
Soplo tubrico
En presencia de derrame pleural
Roce pleural
Aumento de la matidez a la percusin
Hipofonesis
Egofona
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Etiologa y diagnstico
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Evaluacin radiolgica
Radiologa simple
En todo paciente con sospecha clnica de neumona sera deseable realizar una radiografa
simple de trax con proyecciones anteroposterior y lateral. La presencia de un infiltrado es el
hallazgo bsico para el diagnstico de neumona. Los infiltrados pulmonares pueden adoptar
Diagnstico
Edad
Clnica
Radiologa
Diagnstico laboratorio
La evaluacin clnica y
radiolgica son los pilares
bsicos para el
diagnstico de neumona.
Mycoplasma
pneumoniae
> 5 aos
Catarro
vas altas
Miringitis bullosa
Hemlisis
Exantema
Miocarditis
Inicial:
retculo intersticial
Progresin:
alveolar, parcheado,
derrame pleural
Mycoplasma
hominis
13 meses
Afebril
Intersticial
Chlamydia
pneumoniae
13 meses
Afebril
Intersticial
Nios
Sinusitis
Faringitis
Infiltrados
subsegmentales
parcheados
Ureaplasma
urealiticum
03 meses
Afebril
Intersticial
Utilidad dudosa:
Cultivo en urea
Serologa IgM
PCR
Pneumocystis
carinii
13 meses
Afebril
Intersticial
Microscopia directa
Inmunodeprimido
Hipoxemia,
tos no productiva,
disnea
Variable:
Normal
Intersticial bilateral
difusa
Alveolar no lobar
CMV
13 meses
Afebril
Intersticial
Inmunodeprimido
Febril tpica
Variable
Serologa IgM/IgG
Aislamiento virus
muestras biolgicas
PCR
Antigenemia pp65
Legionella
pneumophila
Inmunodeprimido
Abdominalgias
Mialgias
Vmitos
Confusin mental
Hematuria
Variable
Opacidades
redondeadas
parapleurales
Cavitacin
Antgeno
en orina (EIA)
Cultivo
Serologa (IFA):
> 1/128 o 1/256
VRS
012 meses
Variable
Intersticial
Atelectasias
Alveolar lobar o difusa
Antgeno
en secreciones
Cultivo
Otros virus
Toda la
infancia
Intersticial
Atelectasias
Cultivo
Shell viral assay
Antgeno
Bordetella
pertussis
06 meses
no
vacunados
Tos ferina
Variable:
Intersticial
Atelectasias
Alveolar
PCR
Cultivo (lento)
15
Lectura rpida
Las neumonas
bacterianas tpicas suelen
presentar leucocitosis con
desviacin izquierda y
protena C reactiva
elevada.
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Etiologa y diagnstico
I. Irastorza, J. Landa y E. Gonzlez
Lectura rpida
Evaluacin radiolgica
No existen criterios
clnicos ni radiolgicos
que permitan distinguir
con seguridad una
neumona tpica de una
atpica.
- Staphylococcus aureus: mltiples infiltrados bilaterales nodulares con cavitacin central, neumatoceles, fstulas broncopleurales y empiema (fig. 7).
- Pseudomonas aeruginosa: microabscesos que
pueden coalescer en grandes abscesos.
En ocasiones puede existir una clnica muy sugestiva de un proceso neumnico en ausencia
de hallazgos radiolgicos. Los infiltrados suelen aparecer una vez rehidratado el paciente o
en el curso evolutivo de la neumona. Sin embargo, no est indicada la repeticin sistemtica de radiografas hasta hallar el infiltrado. Slo en casos de duda diagnstica, mala evolucin clnica o enfermedad nosocomial estara
indicada la repeticin sistemtica.
La presencia de algunos hallazgos radiolgicos pueden tener un importante valor diagnstico:
- Klebsiella pneumoniae: lbulo hinchado debido a una consolidacin lobar superior que
abomba las fisuras (fig. 6).
Evaluacin
microbiolgica
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Etiologa y diagnstico
I. Irastorza, J. Landa y E. Gonzlez
Lectura rpida
Evaluacin
microbiolgica
El diagnstico etiolgico
de seguridad slo se
puede establecer
mediante el aislamiento
de un germen patgeno
en un lquido estril
(sangre y lquido pleural).
Las muestras de la va
respiratoria alta carecen
de utilidad para el
diagnstico etiolgico de
la neumona.
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N EUMONAS
Etiologa y diagnstico
I. Irastorza, J. Landa y E. Gonzlez
Bibliografa
recomendada
BTS guidelines for the management of
community acquired pneumonia.
Thorax 2002;57(SuppI): I11-9.
dades moderadas o abundantes, deben considerarse como colonizaciones o contaminaciones. Slo el aislamiento de patgenos
obligados, como Mycobacteriun tuberculosis,
Neisseria meningitidis o Legionella, ofrece
garantas de seguridad sobre su responsabilidad etiolgica en la neumona. En los dems casos slo se puede establecer un diagnstico de presuncin, puesto que S. aureus,
S. pneumoniae, H. Influenzae o las enterobacterias forman parte de la flora orofarngea habitual y su presencia puede ser debida
tanto a una colonizacin traqueal como a
una contaminacin orofarngea.
Neumona
nosocomial
y del paciente en
ventilacin mecnica
Los criterios clnico-radiolgicos de tos, fiebre, leucocitosis e infiltrado pulmonar no
son estrictamente aplicables al diagnstico
de neumona en el paciente sometido a ventilacin mecnica (VM). Slo en dos tercios
de los pacientes en VM con diagnstico clnico-radiolgico-analtico de neumona se
confirma el diagnstico en la autopsia post
mortem22,23.
Bibliografa
Importante
Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
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