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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 7-015-A-70

Cholangites sclérosantes
O Chazouillères

Résumé. – Les cholangites sclérosantes sont caractérisées par une atteinte inflammatoire et fibrosante des
voies biliaires intra- et/ou extrahépatiques. La cholangite sclérosante peut être soit primitive, c’est-à-dire de
mécanisme inconnu, mais probablement dysimmunitaire, et alors souvent associée à une colite
inflammatoire, soit secondaire à une cause établie de lésion biliaire (ischémie en particulier). Le diagnostic de
cholangite sclérosante repose essentiellement sur les techniques d’imagerie des voies biliaires. La cholangite
sclérosante réalise une maladie cholestatique chronique d’évolution très variable. Les deux risques principaux
sont la constitution d’une cirrhose biliaire secondaire et la survenue d’un cholangiocarcinome de diagnostic
précoce très difficile. Le seul traitement d’efficacité établie est la transplantation hépatique qui est indiquée
dans les formes compliquées (sans cholangiocarcinome) ou invalidantes. Le bénéfice du traitement par l’acide
ursodésoxycholique reste débattu.
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : cholestase chronique, cirrhose biliaire secondaire, cholangiocarcinome, transplantation

hépatique, acide ursodésoxycholique.

Introduction
Les cholangites sclérosantes sont des maladies caractérisées par une
atteinte inflammatoire et fibrosante des voies biliaires intra- et/ou
extrahépatiques. La cholangite sclérosante primitive (CSP), de cause
inconnue, représente la forme classique des cholangites sclérosantes
et est prise comme type de description. La CSP est une affection
cholestatique chronique pouvant évoluer vers la cirrhose et les
complications terminales des hépatopathies. De nombreux aspects
de cette maladie restent inconnus ou imprécis. Les cholangites
sclérosantes dites secondaires, c’est-à-dire de cause bien identifiée,
sont considérées lors du diagnostic différentiel.

Anatomie pathologique
L’atteinte des grosses voies biliaires intra- et extrahépatiques est
caractérisée par un épaississement de leur paroi par une fibrose
dense, souvent peu inflammatoire, sous-épithéliale. L’épithélium
peut être normal, ulcéré (du fait d’une angiocholite), dédifférencié
ou papillaire. Les glandes sont souvent atrophiques et noyées dans
la fibrose, ce qui peut être à l’origine de grandes difficultés
diagnostiques avec les cancers infiltrants des voies biliaires.
L’infiltrat inflammatoire est mixte, contenant surtout des
lymphocytes, mais aussi des polynucléaires neutrophiles ou parfois
éosinophiles [41].
Les lésions des petites voies biliaires et du parenchyme hépatique
ne sont pas spécifiques et peuvent être observées au cours de tout
obstacle chronique sur les voies biliaires. De plus, leur répartition
est irrégulière et des lésions d’âge différent coexistent. Les lésions
siègent principalement dans les espaces portes. Il existe un infiltrat
inflammatoire polymorphe rarement abondant, fait de lymphocytes,
Olivier Chazouillères : Professeur, service d’hépatologie, hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-
Antoine, 75571 Paris cedex 12, France.
1 Espace porte avec aspect de cholangite fibreuse et oblitérante.
de plasmocytes et de polynucléaires neutrophiles ou parfois
éosinophiles. Les lésions histologiques élémentaires sont au nombre
de quatre :
– la fibrose péricanalaire avec cholangite ou atrophie des cellules
biliaires (fig 1) ;
– la prolifération néoductulaire ;
– la diminution du nombre des canaux biliaires ;
– la nécrose hépatocytaire parcellaire en bordure de l’espace porte
(piecemeal necrosis).
Ces lésions sont diversement associées et réalisent des aspects très
variables [32]. Une classification en quatre stades, proche de celle de
la cirrhose biliaire primitive (CBP), a été proposée par Ludwig [38]
– stade 1 : lésions limitées à l’espace porte ;

Toute référence à cet article doit porter la mention : Chazouillères O. Cholangites sclérosantes. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Hépatologie, 7-015-A-70, 2002, 8 p.
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Tableau I. – Modes de présentation de la cholangite sclérosante pri-
mitive chez 305 patients (d’après Broome et al [11]).
Patients asymptomatiques* 44 %**
Patients symptomatiques 56 %
- douleurs abdominales 37 %
- ictère 30 %
- prurit 30 %
- fièvre 17 %
- ascite 4%
- hémorragie digestive 4%
* à l’exclusion de l’asthénie.
** 22 % des patients initialement asymptomatiques sont devenus symptomatiques après un suivi médian de
69 mois.
Délai médian entre la première manifestation clinique ou biologique et le diagnostic = 52 mois.
– stade 2 : lésions périportales ;
– stade 3 : fibrose extensive ;
– stade 4 : cirrhose.
Éléments épidémiologiques
La CSP est une maladie du sujet jeune (âge habituellement inférieur
à 40 ans au moment du diagnostic) et touche surtout l’homme (deux
tiers des cas). Sa prévalence exacte n’est pas connue. Cependant,
l’une des caractéristiques est son association dans environ trois
quarts des cas à une maladie inflammatoire de l’intestin qui est
principalement, mais non exclusivement, une rectocolite
hémorragique (RCH). Inversement, 2,5 à 7,5 % des RCH ont ou
auront une CSP, si bien que la prévalence de la CSP serait de 1 à
6/100 000 aux États-Unis [31]. Ces données font considérer la CSP
comme une maladie orpheline.
Diagnostic
Le mode de révélation est extrêmement variable. Schématiquement,
le diagnostic est évoqué dans trois grandes circonstances :
– anomalies des tests hépatiques chez
asymptomatiques ayant une colite inflammatoire ;
– symptomatologie biliaire (angiocholite ou ictère franc) ;
– tableau d’hépatopathie chronique non spécifique (hépatite
chronique, cirrhose éventuellement compliquée) (tableau I).
En outre, des formes particulières ont été individualisées (cf infra).
Le diagnostic repose classiquement sur l’association de quatre types
de signes :
– biologiques (cholestase) ;
– radiologiques (anomalies des voies biliaires intra- et/ou
extrahépatiques) ;
– histologiques (cholangite fibreuse et oblitérante) ;
– association à une autre maladie, et en particulier à une maladie
inflammatoire du côlon.
L’ensemble de ces quatre signes n’est observé que dans les formes
caricaturales et on considère maintenant que le diagnostic de CSP
peut être retenu en présence de deux (incluant au moins un critère
histologique ou radiologique) de ces quatre critères, en l’absence
d’autre étiologie identifiable. Il faut noter que la corrélation entre les
signes biologiques, histologiques et radiologiques est faible. En
particulier, la cholestase biologique peut être absente.
BIOLOGIE
Contrairement à la CBP, il n’existe pas d’anticorps antitissus
caractéristiques et quasi constants. En effet, la sensibilité des
anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles de type
périnucléaire (pANCA) est très variable selon les séries (de 26 à
2
Cholangites sclérosantes Hépatologie
2 Aspect cholangiogra-
phique d’une cholangite
sclérosante primitive avec
atteinte intra- et extrahépa-
tique : alternance de sténo-
ses et de dilatations des
voies biliaires.
85 %) et leur spécificité est médiocre car ils sont observés également
dans les colites inflammatoires et les hépatites auto-immunes.
RADIOLOGIE
La mise en évidence d’anomalies des voies biliaires reste l’élément
clé du diagnostic malgré l’existence de formes particulières (cf infra).
L’échographie, la tomodensitométrie ou l’échoendoscopie peuvent
montrer des anomalies évocatrices et permettent d’éliminer les
autres causes envisagées devant un ictère cholestatique. La
répartition très hétérogène de la maladie est souvent à l’origine
d’une dysmorphie hépatique marquée. Cependant, la normalité de
des malades ces examens ne permet pas d’exclure le diagnostic de CSP. L’examen
de référence est l’opacification directe des voies biliaires, le plus
souvent par cathétérisme rétrograde. Cet examen est techniquement
difficile et a une morbidité certaine, notamment en termes
d’angiocholite [30]. Il est désormais possible de visualiser les voies
biliaires par la cholangio-IRM (imagerie par résonance magnétique)
(ou bili-IRM) qui est un examen non invasif. L’expérience de certains
centres de référence suggère son intérêt dans la CSP [5, 17]. Bien que
cette nouvelle technique d’imagerie ne soit pas encore validée sur
une large échelle, la cholangio-IRM tend à devenir l’examen de
première intention, le cathétérisme rétrograde n’étant pratiqué qu’en
cas de difficulté diagnostique ou à visée thérapeutique. Les
anomalies observées sont des sténoses souvent longues, parfois
multiples, typiquement sans dilatation d’amont nette ; un aspect en
« chapelet » est très évocateur ; des irrégularités murales, voire des
aspects diverticulaires, sont possibles (fig 2, 3, 4) [36]. L’atteinte est le
plus souvent intra- et extrahépatique, rarement uniquement
intrahépatique (< 20 %) ou uniquement extrahépatique (< 7 %) [31].
Des atteintes du canal cystique, de la vésicule et du canal
pancréatique ont été rapportées.
HISTOLOGIE HÉPATIQUE
La ponction-biopsie hépatique n’est faite bien sûr que dans un
segment du foie ne présentant pas de dilatations des voies biliaires.
Les lésions observées ont déjà été détaillées (cf supra). La lésion la
plus évocatrice, la cholangite fibreuse et oblitérante, est absente dans
plus de deux tiers des cas du fait de la répartition hétérogène des
lésions à l’intérieur du foie et 5 à 10 % des biopsies sont normales.
En conséquence, une biopsie hépatique non évocatrice, voire
normale, ne doit pas faire éliminer le diagnostic de CSP.
Hépatologie Cholangites sclérosantes 7-015-A-70

*
B

*
A
*
B

*
A

*
D

*
C *
C

4 Représentation schématique des images radiologiques des voies biliaires extrahé-

patiques au cours de la cholangite sclérosante primitive selon Li-Yeng [36].
A. Calibre normal de la voie biliaire principale mais irrégularités des bords.
B. Rétrécissement segmentaire de la voie biliaire principale.
C. Aspect filiforme du cholédoque.
D. Même aspect qu’en C, avec en plus des images diverticulaires de la voie biliaire
principale.
*
D
Tableau II. – Maladies associées à la cholangite sclérosante
3 Représentation schématique des images radiologiques des voies biliaires intrahé-
primitive.
patiques au cours de la cholangite sclérosante primitive selon Li-Yeng [36].
A. Irrégularités mineures des contours, rétrécissements locaux et dilatations post-
Entérocolites cryptogénétiques
sténotiques.
B. Rétrécissements filiformes alternant avec des zones de calibre normal - rectocolite hémorragique (> 50 %)
ou légèrement dilaté. Les rétrécissements prédominent au niveau des bifurcations.
- maladie de Crohn
C. Multiples rétrécissements avec dilatations sacculaires.
D. Rétrécissement important des voies biliaires avec disparition des voies biliaires - entérocolites inclassées
périphériques, aspect en « arbre mort ».
Fibrosclérose multifocale
MALADIES ASSOCIÉES
- fibrose rétropéritonéale
Une colite inflammatoire (habituellement RCH, plus rarement
maladie de Crohn ou colite inclassée) est classiquement présente - fibrose médiastinale
dans environ trois quarts des CSP. L’absence d’association - thyroïdite de Riedel
cliniquement patente à une colite inflammatoire doit faire réaliser
- maladie de Lapeyronie
systématiquement une coloscopie avec biopsies, car la colite est
souvent peu active, voire totalement latente, bien qu’il s’agisse d’une - pseudotumeur de l’orbite
pancolite de façon quasi constante [10]. Chez les patients ayant une
Pancréatite chronique et diabète sucré
RCH, on estime que la CSP est responsable de 40 % des anomalies
chroniques des tests hépatiques, les autres causes étant les Autres associations (anecdotiques)
suivantes : stéatose, consommation excessive d’alcool, hépatite - sarcoïdose
virale, granulomatose, processus septique ou encore toxicité
médicamenteuse [10]. Plus rarement, d’autres maladies peuvent être - polyarthrite rhumatoïde
associées à la CSP : fibrosclérose multifocale, pancréatite, diabète et - sclérodermie
diverses maladies dysimmunitaires (lupus, polyarthrite
- syndrome sec
rhumatoïde...) (tableaux II, III).
- lymphome (Hodgkin)
Aspects particuliers - déficit en alpha-1-antitrypsine

- vitiligo
CHOLANGITE SCLÉROSANTE PRIMITIVE DES PETITES
VOIES BILIAIRES - maladie cœliaque
Une image histologique de cholangite sclérosante peut être observée
en l’absence d’anomalie radiologique des voies biliaires. Le ancienne « péricholangite », est retenu si les critères suivants sont
diagnostic de CSP des petites voies biliaires (small-duct PSC), réunis : cholestase biologique, histologie compatible avec une CSP,

3
7-015-A-70 Cholangites sclérosantes Hépatologie

– élévation de l’activité des transaminases supérieure à cinq fois la

Tableau III. – Causes de cholangites sclérosantes secondaires. normale ;
Obstructions biliaires prolongées* – élévation des immunoglobulines G supérieure à deux fois la
- lithiase biliaire normale ou présence d’antimuscles lisses de spécificité antiactine ;
- postchirurgicales – lésions inflammatoires périportales et lobulaires marquées [19].
- autres
Des observations de CSP ont été rapportées chez des enfants ayant
des signes caractéristiques d’HAI (anticorps antinoyaux et/ou
Cholangites bactériennes (en l’absence d’obstruction biliaire) antimuscle lisse, hypergammaglobulinémie et histologie compatible)
- anastomose biliodigestive et chez qui ont ensuite été mises en évidence des anomalies
cholangiographiques typiques de CSP [60]. De façon très intéressante,
- sphinctérotomie
la réalisation systématique d’une cholangiographie chez des enfants
Déficits immunitaires sévères** ayant des anomalies des tests hépatiques associées à la présence
d’autoanticorps a permis de mettre en évidence des anomalies des
- secondaires : syndrome immunodéficitaire acquis
voies biliaires dans la moitié des cas. Le terme de cholangite
- primitifs : déficit immunitaire lié à l’X, syndrome hyperimmunoglobuline M sclérosante auto-immune a été proposé [23, 39]. Chez l’adulte jeune,
Ischémie
des observations convaincantes d’association CSP/HAI ont
également été rapportées [19]. Sauf dans les formes caricaturales, les
- De façon certaine : critères diagnostiques ne sont pas encore bien établis.
- transplantation hépatique L’intérêt de l’utilisation du score proposé par le Groupe
- chimiothérapie +/- embolisation artérielle hépatique international des hépatites auto-immunes [2] reste controversé [13]. En
utilisant la version initiale de ce score chez 114 patients ayant une
- maladie de Rendu-Osler, périartérite noueuse CSP, Boberg et al trouvèrent que 40 (35 %) avaient une HAI asso-
- radiothérapie ciée [8] (certaine [2 %] ou probable [33 %]). Cependant, en appliquant
- De façon probable :
la seconde version du score chez ces mêmes malades, un diagnostic
d’HAI n’était plus porté que dans 11 % des cas (certain : 2 % ;
- maladies thrombogènes : probable : 9 %) [2]. À nouveau, l’histoire naturelle de cette forme n’est
- hémoglobinurie paroxystique nocturne pas bien connue. Le traitement optimal de ces formes n’est pas établi
mais un effet bénéfique des corticoïdes a été rapporté dans la
- syndrome des antiphospholipides (lupus)
majorité des observations [8, 19, 23, 60].
- drépanocytose

- vascularites :
- maladies de Horton, Behçet, Kawasaki...
Cholangite caustique***
- formol ou sérum salé hypertonique
Maladies hématologiques****
- histiocytose
- mastocytose
- syndrome hyperéosinophilique
- lymphadénopathie angio-immunoblastique
Mucoviscidose
* rôle important de l’infection bactérienne des voies biliaires.
** le plus souvent mais non constamment en relation avec des infections opportunistes (cytomégalovirus,
Cryptosporidium parvum...).
*** dans le cadre du traitement d’un kyste hydatique.
**** en rapport avec une atteinte spécifique au moins partielle des voies biliaires.
cholangiographie normale, association à une colite inflammatoire et
absence d’autres causes de cholestase [37]. En l’absence de colite
inflammatoire, la présence d’une maladie associée autre a
probablement la même valeur sémiologique. La prévalence exacte
et l’histoire naturelle de cette small-duct PSC sont encore mal
connues. Il a été initialement suggéré que plus de 15 % des CSP
associées à une colite inflammatoire étaient du type small-duct mais
la prévalence est habituellement inférieure à 5 % dans les séries
n’ayant inclus des patients qu’avec une cholangiographie
d’excellente qualité [37, 56]. Cette forme pourrait représenter le stade
initial des CSP puisqu’une atteinte secondaire des gros canaux
biliaires a été décrite [56]. Cependant, de rares malades avec une
hépatopathie évoluée ou un cholangiocarcinome peuvent toujours
n’avoir qu’une CSP des petites voies biliaires [36, 57].
FORME MIXTE CHOLANGITE SCLÉROSANTE PRIMITIVE-
HÉPATITE AUTO-IMMUNE
Chez l’enfant ou l’adulte jeune, une CSP peut être très difficile à
distinguer d’une hépatite auto-immune (HAI). Le diagnostic est
suspecté sur les critères biologiques, immunologiques et
histologiques habituels d’HAI :
PANCRÉATOCHOLANGITE SCLÉROSANTE
Cette forme très particulière de description récente associe des
signes habituels (cliniques, biologiques, radiologiques et
histologiques) de cholangite sclérosante et une atteinte pancréa-
tique [16]. Celle-ci est caractérisée par un diabète ou une insuffisance
pancréatique exocrine, une augmentation du volume du pancréas et
des anomalies du canal de Wirsung. L’histologie du pancréas montre
une fibrose et un infiltrat inflammatoire important. La réponse aux
corticoïdes est spectaculaire, avec disparition ou nette diminution
de l’ensemble des signes, y compris des sténoses biliaires. En raison
du faible nombre de cas rapportés et de la méconnaissance de la
pathogénie, il est difficile de savoir s’il s’agit d’une forme atypique
de CSP ou d’une entité différente.
Diagnostic différentiel
Il se discute habituellement en plusieurs étapes :
– s’agit-il d’une cholangite sclérosante ?
– cette cholangite sclérosante est-elle primitive ou secondaire ?
L’atteinte histologique inflammatoire et fibrosante des voies biliaires
est rarement prouvée, notamment au niveau extrahépatique. En
conséquence, le diagnostic est souvent discuté sur des aspects
radiologiques (sténose[s] longue[s] ou multiple[s]).
Devant des anomalies cholangiographiques, les principaux
diagnostics différentiels sont :
– un remplissage incomplet de l’arbre biliaire en raison de difficultés
techniques ;
– une cholangite aiguë (résolutive), le plus souvent en rapport avec
un obstacle transitoire sur l’arbre biliaire ;
– un cholangiocarcinome, dont le diagnostic différentiel est
particulièrement difficile, voire impossible, sauf en cas de masse
tumorale, et qui peut être associé à une CSP (cf infra).
Beaucoup plus rarement, il peut s’agir d’un lymphome, d’une
tuberculose ou d’un cavernome portal déformant la lumière des

4
Hépatologie Cholangites sclérosantes
voies biliaires. En cas d’anomalies uniquement intrahépatiques,
peuvent en outre être discutées une cirrhose, une infiltration du foie,
une affection maligne ou une amylose, voire plus rarement une
maladie de Caroli [52].
Lorsque le diagnostic de cholangite sclérosante est posé, le caractère
primitif ou secondaire doit être discuté [3]. Une cholangite est dite
secondaire lorsque le mécanisme de l’atteinte biliaire est déterminé.
En fonction du degré de caractérisation du mécanisme, certaines
maladies peuvent être classées comme cause de cholangite
sclérosante primaire ou associées à une CSP. Ceci est à l’origine de
classifications différentes dans la littérature ; au maximum, certains
auteurs réservent le terme primitif aux seules cholangites
sclérosantes associées à une maladie inflammatoire du côlon ou
apparemment isolées. Les causes de cholangite secondaire sont
indiquées dans le tableau III. Il faut noter qu’une lithiase biliaire
peut être observée dans la CSP et donc que la présence de calculs
dans les voies biliaires ne signifie pas nécessairement qu’il s’agisse
d’une cholangite sclérosante secondaire. Les meilleurs arguments en
faveur du caractère primitif de la cholangite sont probablement
l’existence d’une maladie associée ou la positivité des pANCA, au
contraire des signes histologiques qui ne sont pas spécifiques de
l’origine. En France, les causes classiques (obstruction biliaire
prolongée, cholangite bactérienne) sont désormais rares et l’atteinte
ischémique est la plus fréquente. En Extrême-Orient, la lithiase
biliaire associée à la douve de Chine (Clonorchis sinensis) reste une
cause importante de cholangite sclérosante.
La CSP des petites voies biliaires fait discuter les autres causes de
cholestase à voies biliaires macroscopiquement normales et en
particulier la CBP, la sarcoïdose et les cholangites médicamenteuses.
Histoire naturelle
L’évolution de la CSP se fait habituellement vers l’aggravation, la
médiane de survie étant de 9 à 12 ans après l’affirmation du
diagnostic [ 1 8 , 5 8 ] . Il existe toutefois une grande variabilité
individuelle. La CSP et la maladie inflammatoire du côlon évoluent
chacune pour leur propre compte. Cependant, pour les RCH,
l’association à une CSP serait un facteur de risque particulier de
survenue d’un adénocarcinome du côlon [9].
Un fait majeur est la survenue d’un cholangiocarcinome. La prévalence
du cholangiocarcinome est habituellement estimée à 10-15 % [31],
mais des chiffres très variables de détection, allant de 0 à 42 % [42, 48],
ont été rapportés lors de l’examen systématique de pièces
d’hépatectomie obtenues au cours de transplantation ou d’autopsie.
Dans l’expérience de la Mayo Clinic portant sur 637 patients suivis
3,7 ans en moyenne, l’incidence annuelle du cholangiocarcinome est
de 1 % [45]. Le diagnostic du cholangiocarcinome est extrêmement
difficile en raison des anomalies préexistantes des voies biliaires. Les
signes classiques de majoration d’une dilatation ou d’une sténose
ou encore l’apparition d’une masse tumorale sont très inconstants.
Le pronostic des cholangiocarcinomes évolués est très mauvais, y
compris dans les formes transplantées [20]. En conséquence, un
diagnostic de cholangiocarcinome est habituellement une contre-
indication à la transplantation. Aucun facteur prédictif de survenue
d’un cholangiocarcinome n’a été clairement mis en évidence. Les
éléments suivants (probablement non indépendants) ont été
inconstamment retrouvés associés à la survenue d’un
cholangiocarcinome : âge plus élevé, consommation de tabac ou
d’alcool, association à une maladie inflammatoire du côlon,
ancienneté plus grande de la maladie inflammatoire du côlon
associée, dysplasie ou cancer colique associé, existence d’une
cirrhose, dysplasie (?) biliaire à la ponction-biopsie hépatique,
bilirubine plus élevée au moment du diagnostic de CSP, existence
de douleurs abdominales, score de gravité plus élevé, aggravation
clinique et biologique... Il est probable que certains de ces éléments
témoignent déjà de l’existence d’un cholangiocarcinome. Le risque
de survenue d’un cholangiocarcinome étant mal établi et le
diagnostic étant très difficile, une stratégie efficace de dépistage peut
sembler quasi impossible à établir. Ce dépistage ne peut en effet
7-015-A-70
reposer sur des examens invasifs tels que l’opacification des voies
biliaires associés à des prélèvements histologiques ou cytologiques
par brossage (dont l’interprétation est difficile et la sensibilité faible).
Bien que non validées, les recommandations habituelles chez les
malades ayant une CSP sont les suivantes : réalisation semestrielle
de tests hépatiques simples, d’un dosage sanguin des marqueurs
tumoraux ACE et CA 19-9 et d’une échographie. L’équipe de la
Mayo Clinic a suggéré l’intérêt du CA 19-9 [43] et celle du King’s
College a proposé un index : CA 19-9 + (ACE × 40) qui, s’il est
supérieur à 400 U, aurait une spécificité et une valeur prédictive
positive de 100 % et une sensibilité de 66 % chez les patients en
attente de transplantation [47]. Cependant, l’intérêt du CA 19-9 n’a
pas été retrouvé par tous les groupes et une étude longitudinale
récente portant sur 75 CSP suivies 8 ans avec mesures séquentielles
des marqueurs tumoraux (ACE, CA 19-9, CA 50, CA 242) suggère
un intérêt limité de ces marqueurs [26]. En pratique, la surveillance
de ces marqueurs tumoraux n’apparaît pas justifiée. Deux approches
intéressantes ont été récemment proposées. Il s’agit de l’étude de la
bile (notamment la recherche par polymérisation en chaîne de
mutations de K-ras) et surtout d’un examen non invasif, la
tomographie par émission de positons utilisant le [18F] fluoro-2-
désoxy-D-glucose (FDG) [27]. En effet, les cellules tumorales ont un
métabolisme du glucose très actif et accumulent le FDG
phosphorylé. C’est notamment le cas du cholangiocarcinome. Ces
deux types d’examen restent à valider sur une population
importante et non sélectionnée.
Un carcinome hépatocellulaire peut également survenir lorsque la
CSP est parvenue au stade de cirrhose [24].
Différents modèles pronostiques ont été proposés pour la CSP. Dans
l’étude comportant le plus grand nombre de malades, les facteurs
pronostiques identifiés étaient l’âge, la bilirubinémie, le stade
histologique et la présence d’une splénomégalie [ 1 5 ] . Une
modification de ce score n’incluant plus les données histologiques a
été récemment proposée par les auteurs de la Mayo Clinic (âge,
bilirubinémie, albuminémie, activité des transaminases, hémorragie
digestive). Cependant, en raison de la grande variabilité de
l’expression de la maladie et du risque de survenue d’un
cholangiocarcinome, les modèles pronostiques sont peu utiles à
l’échelon individuel.
Pathogénie
La pathogénie de la CSP n’est pas connue bien que des mécanismes
immunologiques et non immunologiques aient été suggérés [31]. Un
argument important en faveur d’une pathologie auto-immune est
représenté par la similitude de présentation chez l’enfant entre
cholangite sclérosante et HAI. Diverses hypothèses ont été émises,
dont les principales sont les suivantes : bactériémie portale
chronique, métabolisme anormal des acides biliaires par la flore
intestinale, production directe de toxines par cette flore, infections
virales chroniques méconnues, ischémie des voies biliaires et enfin
anomalies génétiques de l’immunorégulation. Il n’existe aucune
théorie unitaire permettant d’expliquer complètement les
mécanismes pathogéniques. Il est d’ailleurs possible que différents
mécanismes soient en cause. Actuellement, il est proposé que la CSP
résulte de l’association de facteurs de susceptibilité immuno-
génétique et de la présence dans le sang portal de composés
bactériens d’origine intestinale induisant une réaction inflammatoire
et fibrosante péribiliaire. Comme dans d’autres maladies auto-
immunes, l’association à certains groupes human leukocyte antigen
(HLA) a été bien documentée : HLA-B8, HLA-DRB1*0301 (DR3),
HLA-DRB3*0101 (DRw52a) [46]. La sévérité de l’évolution chez les
patients HLA-DRB1*0401 (DR4) a été suggérée. D’autres groupes
HLA conféreraient au contraire une « résistance » (HLA-DRB4*0103,
HLA-DRB4*0401). Certains haplotypes tumor necrosis factor a
pourraient également jouer un rôle.
5
7-015-A-70 Cholangites sclérosantes Hépatologie

Tableau IV. – Études contrôlées randomisées versus placebo évaluant Tableau V. – Médicaments autres que l’acide ursodésoxycholique
des médicaments autres que l’acide ursodésoxycholique dans le trai- évalués uniquement dans des études pilotes incluant au moins
tement de la cholangite sclérosante primitive. 10 patients.
Nombre Posologie Bénéfice
Bénéfice Nombre
Médicament de Durée Toxicité Médicaments quoti- Durée thérapeu- Toxicité
thérapeutique de patients
patients dienne tique

(T/P) Tacrolimus [54]

0,15 10 1 an B : oui ; -
mg/kg C : oui ;
D-pénicillamine [29] 39/31 3 B : non ; C : non ; ++ H : non
ans H : non
Survie : non Prednisone [12]
≤ 40 mg 10 6 mois B et C : oui NR
chez 7/10
[59]
Ciclosporine 34/12 2 B : non ; C : non ; +/-
[4]
ans H : non Budésonide 9 mg 21 1 an B : non ; + (os)
Survie : non C : non ;
H : non
Méthotrexate [28]
12/12 2 B : ↓ Ph Alc ; +/-
ans C : ↓ prurit ; Pentoxifyl- 1 600 mg 20 1 an B : non ; non
H : non line [7] C : non
Survie : non
B : biologique ; C : clinique ; H : histologique ; NR : non rapportée.
[44]
Colchicine 44/40 3 B : non ; C : non ; -
ans H : non
Survie : non Tableau VI. – Essais contrôlés publiés étudiant l’acide ursodésoxy-
cholique (AUDC) (≥ 10 mg/kg/j).
T : traitement étudié ; P : placebo ; B : biologique ; C : clinique ; H : histologique ; Ph Alc : phosphatases alcalines.
Posologie Nombre de Bénéfice
Traitements Auteurs
quotidienne patients A/P Durée
thérapeutique

L’évaluation des traitements est gênée par l’hétérogénéité et la Beuers al [6] 13-15 mg/kg 6/8 1 an B : oui ;
relative rareté de la maladie. En conséquence, la plupart des essais C : +/- ;
H : oui
thérapeutiques n’ont inclus qu’un petit nombre de malades suivis
sur des périodes assez courtes. Différents traitements Stiehl et al [51] 750 mg 10/10 3 mois B : oui
immunosuppresseurs ou à visée antifibrosante, incluant notamment Lindor [33]
13-15 mg/kg 51/51 2 ans B : oui ;
la D-pénicillamine, les corticoïdes, l’azathioprine, la ciclosporine et C : non ;
le méthotrexate, ont été testés dans des études ouvertes ou H : non
Survie : non
randomisées (tableaux IV, V) sans qu’aucun d’entre eux ne fasse la
preuve de son efficacité. En raison de la similitude avec la CBP, A : AUDC ; P : placebo ; B : biologique ; C : clinique ; H : histologique.

l’acide ursodésoxycholique (AUDC) a été testé chez les patients

ayant une CSP. Une étude contrôlée AUDC versus placebo portant Des traitements médicamenteux combinés ont été testés chez un
seulement sur 14 malades [6] et plusieurs études pilotes [14] ont petit nombre de malades sans mise en évidence de bénéfice clair
montré une amélioration biologique sous AUDC. Cependant, l’étude (tableau VII).
randomisée la plus importante (105 patients, AUDC versus placebo)
a confirmé l’effet sur la biologie mais n’a pas montré de bénéfice en Un traitement mécanique, endoscopique (dilatation, prothèse) ou
termes de survie sans transplantation [33] (tableau VI). Toutefois, les plus rarement chirurgical, ne peut raisonnablement être proposé
patients inclus dans cette étude étaient à un stade avancé de la qu’à une minorité de malades ayant une sténose unique des voies
maladie et il est possible qu’un traitement plus précoce, biliaires extrahépatiques. Un groupe a rapporté un effet bénéfique
éventuellement à une posologie plus forte (≥ 20 mg/kg/j), soit de l’association dilatation endoscopique des sténoses-AUDC
efficace [40]. En pratique clinique, la quasi-totalité des CSP reçoit (amélioration significative de la survie sans transplantation observée
actuellement de l’AUDC en raison notamment de sa très bonne dans le groupe traité par rapport à la survie prédite par le modèle
tolérance, mais l’évolution à long terme sous ce traitement n’est pas pronostique de la Mayo Clinic) [50]. La faisabilité et la place réelle de
connue. Un autre argument en faveur de l’utilisation de l’AUDC est cette approche endoscopique très agressive restent à préciser.
extrahépatique. En effet, une étude transversale a suggéré que la Le traitement chirurgical se résume désormais pratiquement à la
prise d’AUDC au long cours était associée à une diminution de transplantation hépatique pour les formes évoluées. Le bénéfice de
prévalence de la dysplasie colique chez les patients ayant une RCH la transplantation a été démontré par comparaison de la survie
associée à la CSP [53]. observée chez les malades transplantés à celle prédite par le modèle

Tableau VII. – Traitements médicamenteux combinés (pendant une période d’au moins 3 mois).
Posologie Bénéfice
Traitement Type d’essai Nombre de patients Durée Toxicité
quotidienne thérapeutique

Stéroïdes (S) + versus contrôles S = 10 mg/j 12 2 ans B : non ; C : +/- ; + (os)

colchicine (Col) [35] historiques appariés H : non
Col = 1,2 g/j Survie : +/-

AUDC
+ méthotrexate versus AUDC AUDC 19 2 ans B : non ; C : non +
(MTX) [34] non randomisés = 13-15 mg/kg/j
MTX Survie : non
= 0,25 mg/kg/semaine

AUDC + predni- pilote AUDC = 500-750 mg/j 15 3,5 ans B : oui ; H : oui +
sone (Pred) + aza- AZA = 1-1,5 mg/kg/j
thioprine (AZA)
[49] Pred = 5-10 mg/j

AUDC + nicotine randomisée-crossover AUDC = 14 mg/kg/j 12 8 semaines × 2 B : non ; C : non -

(Nic) [55] nicotine versus placebo Nic = 15 mg/j

B : biologique ; C : clinique ; H : histologique ; AUDC : acide ursodésoxycholique.

6
Hépatologie Cholangites sclérosantes 7-015-A-70

pronostique de la Mayo Clinic en l’absence de transplantation chez
ces mêmes malades [ 1 ] . Les indications reconnues de la
transplantation sont :
– un ictère prolongé avec bilirubinémie supérieure à 100 µmol/L ;
– des épisodes répétés d’angiocholites mal contrôlées par les
antibiotiques ;
– une cirrhose constituée avec hypertension portale [25].
Pour certains, le risque de survenue d’un cholangiocarcinome est
un argument pour une indication précoce de transplantation, mais
les critères et le bénéfice d’un tel type d’indication ne sont pas
établis. Le taux de survie à 5 ans des CSP transplantées est supérieur
à 70-80 % dans les séries récentes [20, 21] . Le principal facteur
pronostique péjoratif est un cholangiocarcinome connu
(éventuellement de diagnostic peropératoire), mais un
cholangiocarcinome diagnostiqué uniquement lors de l’examen
anatomopathologique de la pièce d’hépatectomie n’est pas associé à
une diminution de la survie [20]. La récidive de la CSP sur le greffon
est un sujet de controverse. Il existe toutefois de forts arguments en
faveur d’une récidive, de l’ordre de 20 % à 5 ans, mais celle-ci n’est
pas une cause importante de décès ou de retransplantation [22]. Chez
les patients transplantés ayant une RCH, une poussée de la maladie
intestinale peut être observée malgré le traitement
immunosuppresseur et une surveillance coloscopique au moins
annuelle est nécessaire en raison d’un risque majoré de cancer du
côlon [21].

Références
[1] Abu-Elmagd KM, Malinchoc M, Dickson ER, Fung JJ, Mur-
taugh PA, Langworthy AL et al. Efficacy of hepatic trans-
plantation in patients with primary sclerosing cholangitis.
Surg Gynecol Obstet 1993 ; 177 : 335-344
[2] Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB, Bianchi L, Burroughs AK,
Cancado EL et al. International autoimmune hepatitis
group report: review of criteria for diagnosis of autoim-
mune hepatitis. J Hepatol 1999 ; 31 : 929-938
[3] Amor A, Chapoutot C, Michel J, Pageaux GP, Larrey D,
Michel H. Les cholangites sclérosantes secondaires. Presse
Méd 1995 ; 24 : 948-952
[4] Angulo P, Batts KP, Jorgensen RA, Larusso N, Lindor KD.
Oral budesonide in the treatment of primary sclerosing
cholangitis. Am J Gastroenterol 2000 ; 95 : 2333-2337
[5] Angulo P, Pearce DH, Johnson D, Henry JJ, Larusso NF,
Petersen BT et al. Magnetic resonance cholangiography in
patients with biliary disease: its role in primary sclerosing
cholangitis. J Hepatol 2000 ; 33 : 520-527
[6] Beuers U, Spengler U, Kruis W, Aydemir U, Wiebecke B,
Heldwein W et al. Ursodeoxycholic acid for treatment of
primary sclerosing cholangitis: a placebo-controlled trial.
Hepatology 1992 ; 16 : 707-714
[7] Bharucha AE, Jorgensen R, Lichtman SN, Larusso NF, Lindor
KD. A pilot study of pentoxifylline for the treatment of
primary sclerosing cholangitis. Am J Gastroenterol 2000 ;
95 : 2338-2342
[8] Boberg KM, Fausa O, Haaland T, Holter E, Mellbye OJ,
Spurkland A et al. Features of autoimmune hepatitis in
primary sclerosing cholangitis: an evaluation of 114
primary sclerosing cholangitis patients according to a
scoring system for the diagnosis of autoimmune hepatitis.
Hepatology 1996 ; 23 : 1369-1376
[9] Brentnall TA, Haggit RC, Rabinovitch PS, Kimmery MB,
Bronner MP, Levine DS et al. Risk and natural history of
colonic neoplasia in patients with primary sclerosing cho-
langitis and ulcerative colitis. Gastroenterology 1996 ; 110 :
331-338
[10] Broome U, Glaumann H, Hellers G, Nilsson B, Sörstad J,
Hultcrantz R. Liver disease in ulcerative colitis: an epide-
miological and follow up study in the county of Stockholm.
Gut 1994 ; 35 : 84-89
[11] Broome U, Olsson R, Loof L, Bodemar B, Hultcrzantz R,
Danielsson A et al. Natural history and prognostic factors in
305 Swedish patients with primary sclerosing cholangitis.
Gut 1996 ; 38 : 610-615
[12] Burget SL, Brown BP, Kirkpatrick RB et al. Positive corticos-
teroid response in early primary sclerosing cholangitis.
[abstract]. Gastroenterology 1984 ; 86 : 1037A
[13] Chazouillères O. Diagnosis of primary sclerosing cholangi-
tis - autoimmune hepatitis overlap syndrome: to score or
not to score? J Hepatol 2000 ; 33 : 661-663
[14] Chazouillères O, Poupon R, Capron JP, Metman EH, Dhu-
meaux D, Amouretti M et al. Ursodeoxycholic acid for
primary sclerosing cholangitis. J Hepatol 1990 ; 11 :
120-123
[15] Dickson ER, Murtaugh PA, Wiesner RH, Grambsch PM,
Fleming T, Ludwig J et al. Primary sclerosing cholangitis:
refinement and validation of survival models. Gastroente-
rology 1992 ; 103 : 1893-1901
[16] Erkelens GW, Vieggaar FP, Lesterhuis W, Van Buuren HR,
Van Der Werf SD. Sclerosing pancreato-cholangitis respon-
sive to steroid therapy. Lancet 1999 ; 354 : 43-44
[17] Ernst O, Asselah T, Sergent G, Calvo M, Talbodec N, Paris
JC et al. Magnetic resonance cholangiography in primary
sclerosing cholangitis. AJR Am J Roentgenol 1998 ; 171 :
1027-1030
[18] Farrant JM, Hayllar KM, Wilkison ML, Karani J, Portmann
BC, Westaby D et al. Natural history and prognostic vari-
ables in primary sclerosing cholangitis. Gastroenterology
1991 ; 100 : 1710-1717
[19] Gohlke F, Lohse AW, Dienes HP, Löhr H, Märker-Hermann
E, Gerken G et al. Evidence for an overlap syndrome of
autoimmune hepatitis and primary sclerosing cholangitis.
Hepatology 1996 ; 24 : 699-705
[20] Goss JA, Shackleton CR, Farmer DG, Arnaout WS, Seu P,
Markowitz JS et al. Orthotopic liver transplantation for
primary sclerosing cholangitis. A 12-year single center
experience. Ann Surg 1997 ; 225 : 472-482
[21] Graziadei IW, Wiesner RH, Marotta PJ, Porayko MK, Hay JE,
Charlton MR et al. Long-term results of patients undergo-
ing liver transplantation for primary sclerosing cholangitis.
Hepatology 1999 ; 30 : 1121-1127
[22] Graziadei IW, Wiesner RW, Batts KP, Marotta PJ, Larusso
NF, Porayko MK et al. Recurrence of primary sclerosing
cholangitis following liver transplantation. Hepatology
1999 ; 29 : 1050-1056
[23] Gregorio GV, Portmann B, Karani J, Harrison P, Donaldson
PT, Vergani D, et al. Autoimmune hepatitis/sclerosing cho-
langitis overlap syndrome in childhood: a 16-year prospec-
tive study. Hepatology 2001 ; 33 : 544-553
[24] Harnois DM, Gores GJ, Ludwig J, Steers JL, Larusso NF,
Wiesner RH. Are patients with cirrhotic stage primary scle-
rosing cholangitis at risk for the development of hepato-
cellular cancer? J Hepatol 1997 ; 27 : 512-516
[25] Harrison J, McMaster P. The role of orthotopic liver trans-
plantation in the management of sclerosing cholangitis.
Hepatology 1994 ; 20 (suppl) : 14S-19S
[26] Hultcrantz R, Olsson R, Danielsson A, Järnerot G, Lööf L,
Ryden BO et al. A 3-year prospective study on serum tumor
markers used for detecting cholangiocarcinoma in patients
with primary sclerosing cholangitis. J Hepatol 1999 ; 30 :
668-673
[27] Keiding S, Hansen SB, Rasmussen HH, Gee A, Kruse A, Roels-
gaard K et al. Detection of cholangiocarcinoma in primary
sclerosing cholangitis by positron emission tomography.
Hepatology 1998 ; 28 : 700-706
[28] Knox TA, Kaplan MM. A double-blind controlled trial of
oral-pulse methotrexate therapy in the treatment of
primary sclerosing cholangitis. Gastroenterology 1994 ;
106 : 494-499
[29] Larusso NF, Wiesner RH, Ludwig J, MacCarty RL, Beaver SJ,
Zinsmeister AR. Prospective trial of penicillamine in primary
sclerosing cholangitis. Gastroenterology 1988 ; 95 :
1036-1042
[30] Lee JG, Schutz SM, England RE, Leung JW, Cotton PB. Endo-
scopic therapy of sclerosing cholangitis. Hepatology 1995 ;
21 : 661-667
[31] Lee YM, Kaplan MM. Primary sclerosing cholangitis. N Engl
J Med 1995 ; 332 : 924-933
[32] Lefkowitch JH. Primary sclerosing cholangitis. Arch Intern
Med 1982 ; 142 : 1157-1160
[33] Lindor KD. Ursodiol for primary sclerosing cholangitis. The
Mayo primary sclerosing cholangitis- Ursodeoxycholic acid
study group. N Engl J Med 1997 ; 336 : 691-695
[34] Lindor KD, Jorgensen RA, Anderson ML, Gores GJ,
Hofmann AF, Larusso NF. Ursodeoxycholic acid and me-
thotrexate for primary sclerosing cholangitis: a pilot study.
Am J Gastroenterol 1996 ; 91 : 511-515
[35] Lindor KD, Wiesner RH, Colwell LJ, Steiner B, Beaver S,
Larusso NF. The combination of prednisone and colchicine
in patients with primary sclerosing cholangitis. Am J Gas-
troenterol 1991 ; 86 : 57-60
[36] Li-Yeng C, Goldberg HJ. Sclerosing cholangitis: broad spec-
trum of radiographic features. Gastrointest Radiol 1984 ; 9 :
39-47
[37] Ludwig J. Small-duct primary sclerosing cholangitis. Semin
Liver Dis 1991 ; 11 : 11-17
[38] Ludwig J, Barham SS, Larusso NF, Elveback LR, Wiesner RH,
McCall JT. Morphologic features of chronic hepatitis asso-
ciated with primary sclerosing cholangitis and chronic
ulcerative colitis. Hepatology 1981 ; 6 : 632-640
[39] Mieli-Vergani G. Autoimmune sclerosing cholangitis: a dis-
tinct clinical entity ? J Hepatol 2000 ; 32 (suppl 2) : 7-8
[40] Mitchell S, Bansi D, Hunt N, Christie J, Fleming K, Chapman
R. High-dose ursodeoxycholic acid in primary sclerosing
cholangitis: results after two years of a randomised double-
blind, placebo-controlled trial. [abstract]. Gastroenterology
1997 ; 112 : -1335A
[41] Nakanuma Y, Harada K, Katayanagi K, Tsuneyama K, Sasaki
M. Definition and pathology of primary sclerosing cholan-
gitis. J Hepatobil Pancreat Surg 1999 ; 6 : 333-342
[42] Narumi S, Roberts JP, Edmond JC, Lake J, Ascher NL. Liver
transplantation for sclerosing cholangitis. Hepatology
1995 ; 22 : 451-457
[43] Nichols JC, Gores GJ, Larusso NF, Wiesner RH, Nagorney
DM, Ritts RE Jr. Diagnostic role of CA 19-9 for cholangio-
carcinoma in primary sclerosing cholangitis. Mayo Clin Proc
1993 ; 68 : 874-879
[44] Olsson R, Broome U, Danielsson A, Hagerstrand I, Jarnerot
G, Loof L et al. Colchicine treatment of primary sclerosing
cholangitis. Gastroenterology 1995 ; 108 : 1199-1203
[45] Pasha TM, Petz J, Ludwig J, Therneau TM, Benson JT, Malin-
choc M et al. Incidence of cholangiocarcinoma in patients
with primary sclerosing cholangitis. [abstract]. Hepatology
1997 ; 26 : -170A
[46] Proghazka EJ, Terasaki PI, Park MS, Goldstein LI, Busuttil
RW. Association of primary sclerosing cholangitis with HLA-
DRw52a. N Engl J Med 1990 ; 322 : 1842-1844
[47] Ramage JK, Donaghy A, Farrant JM, Iorns R, Williams R.
Serum tumor markers for the diagnosis of cholangiocarci-
noma in primary sclerosing cholangitis. Gastroenterology
1995 ; 108 : 865-869
[48] Rosen CB, Nagorney DM, Wiesner RH, Coffrey RJ, Larusso
NF. Cholangiocarcinoma complicating primary sclerosing
cholangitis. Ann Surg 1991 ; 213 : 21-25
[49] Schramm C, Schirmacher P, Helmreich-Becker I, Gerken G,
Zum Buschenfelde KH, Lohse AW. Combined therapy with
azathioprine, prednisolone, and ursodiol in patients with
primary sclerosing cholangitis. A case series. Ann Intern
Med 1999 ; 131 : 943-946
[50] Stiehl A, Rudolph G, Sauer P, Benz C, Stremmel W, Walkern
S et al. Efficacy of ursodeoxycholic acid treatment and
endoscopic dilation of major duct stenoses in primary scle-
rosing cholangitis. J Hepatol 1997 ; 26 : 560-566
[51] Stiehl A, Walker S, Stiehl L, Rudolph G, Hofmann WJ, Theil-
mann L. Effect of ursodeoxycholic acid on liver and bile
duct disease in primary sclerosing cholangitis. A 3-year
pilot study with a placebo-controlled study period.
J Hepatol 1994 : 20 : 57-64

7
7-015-A-70
[52] Terada T, Nakanuma Y. Intrahepatic cholangiographic
appearance simulating primary sclerosing cholangitis in
several hepatobiliary diseases: a post mortem cholangio-
graphic and histopathological study in 154 livers at
autopsy. Hepatology 1995 ; 22 : 75-81
[53] Tung BY, Emond MJ, Haggitt RC, Bronner MP, Kimmey
MB, Kowdley KV et al. Ursodiol use is associated with lower
prevalence of colonic neoplasia in patients with ulcerative
colitis and primary sclerosing cholangitis. Ann Intern Med
2001 ; 134 : 89-95
[54] Van Thiel DH, Carroll P, Abu-Elmagd K, Rodriques-Rilo H,
Irish W, McMichael J et al. Tacrolimus (FK 506), a treatment
for primary sclerosing cholangitis: results of an open-label
preliminary trial. Am J Gastroenterol 1995 ; 90 : 455-4459
Cholangites sclérosantes
[55] Vleggaar FP, van Buuren HR, van Berge Henegouwen GP,
Hop WC, van Erpecum KJ. No beneficial effects of transder-
mal nicotine in patients with primary sclerosing cholangi-
tis: results of a randomized double-blind placebo-
controlled cross-over study. Eur J Gastroenterol Hepatol
2001 ; 13 : 171-175
[56] Wee A, Ludwig J. Pericholangitis in chronic ulcerative
colitis: primary sclerosing cholangitis of the small bile
ducts? Ann Intern Med 1985 : 102 : 581-587
[57] Wee A, Ludwig J, Coffey RJ, Larusso NF, Wiesner RH. Hepa-
tobiliary carcinoma associated with primary sclerosing
cholangitis and chronic ulcerative colitis. Hum Pathol
1985 ; 16 : 719-726
Hépatologie
[58] Wiesner RH, Grambsch PM, Dickson ER, Ludwig J, Mac-
Carty RL, Hunter EB et al. Primary sclerosing cholangitis:
natural history, prognostic factors and survival analysis.
Hepatology 1989 ; 10 : 430-436
[59] Wiesner RH, Steiner B, Larusso NF, Lindor KD, Baldus WP. A
controlled clinical trial evaluating cyclosporin in the treat-
ment of primary sclerosing cholangitis. [abstract]. Hepato-
logy 1991 ; 14 : -63A
[60] Wilschanksi M, Chait P, Wade JA, Davis L, Corey M, St Louis
P et al. Primary sclerosing cholangitis in 32 children: clini-
cal, laboratory, and radiographic features, with survival
analysis. Hepatology 1995 ; 22 : 1415-1422