Universidad Nacional

Pedro Ruiz Gallo

Facultad de Enfermera

PROCESO ENFERMERO
LACTANTE
ASIGNATURA

:
CRECIMIENTO

DESARROLLO

HUMANO.
DOCENTE

:
VIVIVANA SANTILLAN

ENFERMERA
ESTUDIANTES:

GONZALES GONZALES STEFANY

CICLO

:
VI

Lambayeque, Mayo del 2015

SUMARIO

INTRODUCCIN.
PRESENTACION DEL CASO.

I.

PRIMERA FASE: VALORACIN

1.1.

Organizacin de Datos

1.2.

Validacin de las caractersticas definitorias

II.

SEGUNDA FASE: DIAGNSTICO

2.1.

Anlisis e interpretacin de los datos

2.2.

Relacin de Diagnstico de Enfermera

III.

TERCERA FASE: PLANIFICACIN

3.1.

Plan de atencin

IV.

CUARTA FASE: EJECUCIN

4.1.

SOAPIE

V.

QUINTA FASE: EVALUACIN

5.1. Evaluacin del proceso

VI.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

PRESENTACION DEL CASO

El da 11 de Mayo del 2015 a las 9:30 llega al servicio de Crecimiento y

desarrollo del centro de salud Jos Quionez, la beb Z.Y.A.D. de 6 meses de
edad, acompaada de su madre.
Al realizar el examen fsico se encontr:
Cabeza: Fontanelas en proceso de osificacin.
Cabellos: Bien implantados y distribuidos, con buena higiene.
Cara: Orejas: Sin presencia de secreciones, limpias.
Ojos: conjuntivas sonrosadas, pupilas foto reactivas, movimientos
oculares simtricos
Nariz: Fosas nasales permeables con un poco de secreciones
transparentes como secuela de resfri.
Boca: Mucosa oral integra.
Cuello: Simtrico, flexible. Sin presencia de dolor a la palpacin
Trax: Normal
Abdomen: Blando y depresible.
Extremidades: Simtricas
Genitales: ntegros, Limpios, sin irritacin.
Medidas Antropomtricas:
PC: 42.5 cm.
Peso: 7kg.
Talla: 65 cm.
En la Evaluacin Nutricional:
P/E =N

P/T= N
T/E= N.
En la Evaluacin Psicomotriz:
Se evala mediante la aplicacin del Test Peruano de Desarrollo: La beb
Z.A.D. presenta en proceso de desarrollo los tems D, J y K.
Se administra la Dosis de Antipolio Oral y la tercera dosis de la vacuna
pentavalente.
Se administra la primera entrega de Micronutrientes.

I. Valoracin

LACTAN
TE

UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE ENFERMERA
GUA DE VALORACIN DEL LACTANTE
I.

DATOS GENERALES DEL LACTANTE:

Nombres y apellidos: Z.Y.A.D.

Edad: 6 MESES

Fecha de nacimiento:

Peso al nacer: 3130 gr.

Talla: 49 cm.

PC: 34 cm

PT: 33. 5 cm.

Apgar: 1`: 8

5`: 9

08/11/2014

1.1 Antecedentes prenatales:

Edad de gestacin final: 38 sem.
Complicaciones durante el proceso de gestacin: Ninguna
Nmero de controles prenatales: 6
Parto: tipo: Cesrea
Complicaciones durante el proceso de trabajo de parto: Preeclampsia

II.

EXAMEN FSICO:

Medidas antropomtricas:
Peso: 7kg.

Talla: 65 cm.

PC: 42.5 cm.

Carnet de vacunacin:

BCG Y HVB recibi recin nacida.

Recibi 1, 2 y 3 dosis de Vacuna Pentavalente
Recibi 1, 2 y 3 dosis de Vacuna IPV
Recibi 1 y 2 dosis de Vacuna Rotavirus
Recibi 1 y 2 dosis de Vacuna Antineumocccica.

CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO: 6

Madre refiere: Yo la llevo siempre a sus controles de crecimiento y
cumplo con sus vacunas

III.

NECESIDADES DEL SER HUMANO

1. NECESIDADES DE SUPERVIVENCIA O FISIOLGICAS

A. AIRE
Respiracin: Normal, 35x, rtmica
Presencia de secreciones Si (x) No ( ) Caractersticas: Transparentes por
secuela de resfri.
Ruidos Respiratorios: ______________ Normal
B. TEMPERATURA
T: 36.5 C

Zona de control: Axilar (x)

C. AGUA
Piel y membranas mucosas:

Normal (x)

Si (x)

No ( )

Oral: ( )

Rectal: ( )

Sequedad (

D. NUTRICIN
N de dientes: En proceso de erupcin.
Apetito: Normal (x)
Aumentado ( )
Disminuido ( )
Lactancia Materna Exclusiva: 6 meses
Frecuencia: Libre demanda
Duracin de cada toma: Conforme demanda del lactante.
Alimentacin Complementaria:
Madre refiere: Seorita, ahora que empieza a comer, cmo tengo que
prepararle la comida?, cuantas veces al da le doy?, Qu alimentos le
puedo dar?
Cuando se le proporcion la primera entrega de micronutrientes. Madre
refiri: Cmo le agrego los micronutrientes, le doy dos al da?
E. ELIMINACIN
Eliminacin intestinal:
N: 1 Frecuencia: Al da

Eliminacin urinaria:
N: 4 Frecuencia: Al da
Madre: Seorita yo le cambio de paal cada 3 o 4 horas, si se ha hecho
caca le cambio rpido de paal
F.

REPOSO Y SUEO
Horas de sueo: 12 horas al da
Se duerme: N: 2 vcs
Se despierta: N 2 vcs
Madre refiere: Ella duerme temprano y ya no se levanta hasta el otro da,
en la tarde a veces duerme porque se levanta temprano

G.

DOLOR
Gesticulaciones:

Si ( )

No ( x )

H. HIGIENE:
Higiene corporal: Bao diario.
Recursos que utiliza para la higiene del bebe:
Madre refiere: Uso su tina, el agua tiene que estar tibia y la bao con su
jabn
Caractersticas de la vestimenta: Ropa limpia.
Al realiza el examen fsico:
La Piel, el cabello, los pabellones auriculares de la beb se encontraron
limpios.
Genitales ntegros y sin irritacin.

2. NECESIDADES DE ESTIMULACIN
A. NECESIDAD DE SEXO Y SEXUALIDAD
Madre refiere: Se lleva la mano a la boca o sus pies, se lleva casi todo a la
boca
Le gusta que le hable, porque ella sonre, es muy risuea
Ella le justa que la cargue, quiere que solo yo la cargue o a su pap, si la
coge alguien ms se pone inquieta.
B. ACTIVIDAD Y EJERCICIO
Amplitud de movimientos:
Normal (x)
Limitada ( )
Hemiplejia ( )
Responde a estmulos? Si.
Recibe estimulacin temprana? No.
C. ESTIMULACIN
Aplicacin del Test Peruano

Paraplejia ( )

En la aplicacin del Test peruano, presenta los tems D, J y K en proceso

de desarrollo.
Madre refiere: Quiero que ella tenga un buen crecimiento, quisiera que
usted me ayude y me ensee a cmo debo estimular a mi beb
3. NECESIDADES DE SEGURIDAD
A. SEGURIDAD:
No presenta disminucin de la capacidad motora ni tampoco de la
capacidad sensorial.
B. PROTECCIN:
Integridad de la piel: Si (x)
No ( ) Especificar: ________
Presencia de cicatrices: Si ( )
No (x) Especificar: ______
Piel integra, sin presencia de irritaciones o heridas.
Presencia de Mancha monglica en zona sacro coccgea.

4. NECESIDADES DE AMOR Y PERTENENCIA

A. AMOR
Ausencia de unin entre madre e hijo: SI ( )
NO (x)
Ausencia de unin entre padre e hijo: SI ( )
NO (x)
Madre refiere: Su pap y yo la queremos mucho, siempre estamos al
pendiente de ella, la cuidamos mucho Le gusta que le hable, porque ella
sonre, es muy risuea
B. PERTENENCIA
Separacin de la familia: SI ( )
NO (x)
Alteracin en las interacciones con sus padres: SI ( )
Madre refiere: Aqu en la casa, todos la cuidamos

NO (x)

ORGANIZACIN DE LOS DATOS:

NECESIDAD

DOMINIO Y CLASE
DOMINIO 03: ELIMINACION E

RESPIRACION

INTERCAMBIO

DATOS SIGNIFICATIVOS
Respiracin: Normal, 35x,
rtmica
Fosas

nasales

con

CLASE 04: FUNCION

presencia de secreciones

RESPIRATORIA

transparentes por secuela

de resfri.

DOMINIO 02: SEGURIDAD Y

TEMPERATURA

PROTECCION
CLASE 06:

T: 36.5 C

TERMORREGULACION
Peso: 7kg.
Talla: 65 cm.
Lactancia materna exclusiva
durante

los

primeros

meses.
Lactancia materna a libre
demanda.
Inicio

de

alimentacin

complementaria

los

meses.
NUTRICION

DOMINIO 02: NUTRICION

CLASE 03: INGESTION

Madre

refiere:

ahora

que

Seorita,

empieza

comer, cmo tengo que

prepararle

la

comida?,

cuantas veces al da le
doy?, Qu alimentos le
puedo dar?
Cuando se le proporcion
la

primera

entrega

micronutrientes.

de

Madre

refiri: Cmo le agrego

los micronutrientes, le doy
dos al da?
Eliminacin intestinal:
N: 1 Frecuencia: Al da
DOMINIO 03: ELIMINACION E
ELIMINACION

INTERCAMBIO

Eliminacin urinaria:
N: 4 Frecuencia: Al da

CLASE 02: FUNCION

Madre:

Seorita

yo

le

GASTROINTESTINAL

cambio de paal cada 3 o 4

horas, si se ha hecho caca
le cambio rpido de paal

Duerme aprox. 12 horas

DOMINIO 04:
SUEO Y REPOSO

ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 01: SUEO/REPOSO

Madre refiere: Ella duerme

temprano y ya no se levanta
hasta el otro da, en la tarde
a veces duerme porque se
levanta temprano
Recibe un bao diario.
Madre refiere: Uso su tina,
el agua tiene que estar tibia
y la bao con su jabn
Al realiza el examen fsico:
La

HIGIENE

Piel,

el

cabello,

los

pabellones auriculares de la
beb

se

encontraron

limpios.
Genitales

ntegros

irritacin.
No
recibe

y sin

estimulacin

temprana.
En la aplicacin del Test
peruano, presenta los tems
DOMINIO 13:
ESTIMULACIN

D, J y K en proceso de

CRECIMIENTO/DESARROLLO desarrollo.
CLASE 01: CRECIMIENTO

Madre refiere: Quiero que

CLASE 2: DESARROLLO

ella

tenga

crecimiento,
usted

me

ensee
SEGURIDAD Y

DOMINIO 07:

PROTECCIN

ROL/RELACIONES
CLASE 02: RELACIONES
FAMILIARES

un

buen

quisiera

que

ayude

cmo

me
debo

estimular a mi beb
Piel integra, sin presencia
de irritaciones o heridas.
Mucosas

hmedas,

permeables e integras.
Presencia

de

Mancha

monglica en zona sacro

coccgea.
Madre refiere: Su pap y
yo

DOMINIO 07:

la

queremos

mucho,

siempre

estamos

al

pendiente

de

la

ella,

AMOR Y

ROL/RELACIONES

cuidamos mucho Le gusta

PERTENENCIA

CLASE 02: RELACIONES

que le hable, porque ella

FAMILIARES

sonre, es muy risuea

Madre refiere: Aqu en la
casa, todos la cuidamos

II.
Diagnstico

ANALISIS E INTERPRETACION DE
LOS DATOS
DX:

Disposicin para mejorar la alimentacin r/c inters de la madre ante

inicio de alimentacin complementaria m/p Madre refiere: Seorita,
ahora que empieza a comer, cmo tengo que prepararle la comida?,
cuantas veces al da le doy?, Qu alimentos le puedo dar?.
Disposicin para el mantenimiento eficaz de la salud r/c cuidados
adecuados a la nia m/p eutrfico, buena higiene en la nia, Quiero que
ella tenga un buen crecimiento#
Riesgo de trastorno del desarrollo r/c falta de estimulacin m/p no
cumplir tems D, J, K del test peruano correspondiente a la edad,
Vnculo afectivo eficaz r/c apego entre madre e hija m/p madre refiere:
Le gusta que le hable, porque ella sonre, es muy risuea, Su pap y
yo la queremos mucho, siempre estamos al pendiente de ella, la
cuidamos mucho

III.
Planificacin

IV.
Ejecucin

V.
Evaluacin