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del mdico
Revisin y gua de Buenas prcticas
El vuelo de caro
El desgaste profesional
del mdico
Revisin y gua de Buenas prcticas
El vuelo de caro
ERRNVPHGLFRVRUJ
DESGASTE_PROF_DEL MEDICO.indd 6
23/06/2009 21:04:20
ndice
PRLOGO ........................................................................................................... xi
PARTE PRIMERA: Por qu se queman los sueos?
Comprendiendo el desgaste profesional mdico
I. El desgaste profesional: concepto y evaluacin............................................... 1
1.1. Introduccin. El mito de caro como metfora................................................ 1
1.2. Evolucin y desarrollo del concepto de desgaste profesional......................... 5
1.2.1. Los usos del trmino: Burnout y desgaste profesional . .............. 5
1.2.2. Marcos tericos clsicos: del estado al proceso de desgaste............... 6
1.2.3. Modelos y tendencias explicativas actuales........................................ 17
1.2.4. Sociodemografa del desgaste profesional.......................................... 17
1.2.5. El proceso de desgaste profesional como riesgo psicosocial
en el trabajo y consideracin jurdica al respecto.............................. 43
1.2.6. Medida y evaluacin del desgaste profesional.................................... 46
1.2.7. Los nuevos retos en la definicin del constructo y su
diagnstico.......................................................................................... 62
2. El desgaste profesional mdico.................................................................... 71
2.1. Evolucin de la profesin mdica y su entorno psicosocial........................... 71
2.1.1. Historia, medicina y sociedad............................................................. 71
2.1.2. Evolucin de la relacin teraputica mdico-paciente....................... 75
2.1.3. Organizacin de la relacin asistencial en el Sistema
Sanitario Espaol................................................................................ 78
VII
VIII
2.1.4. Realidad presente y futura: la feminizacin de la
profesin mdica................................................................................. 81
2.2. El proceso de desgaste profesional mdico: Antecedentes y
facilitadores .................................................................................................. 84
2.2.1. Las demandas sociales........................................................................ 84
2.2.2. Las demandas organizacionales.......................................................... 88
2.2.3. Las demandas emocionales................................................................. 92
2.3. Caractersticas especficas del sndrome de desgaste profesional
en mdicos .................................................................................................... 96
2.3.1. Prevalencia del desgaste profesional en la profesin mdica............. 96
2.3.2. Enfrentndose a las utopas. Elementos descriptivos del
desgaste profesional mdico................................................................ 99
2.4. Las consecuencias del desgaste profesional mdico: un problema
de salud pblica............................................................................................ 101
2.4.1. La salud fsica y emocional del mdico............................................. 101
2.4.2. Efectos del desgaste profesional mdico sobre la implicacin
laboral y la calidad asistencial......................................................... 106
3. Los recursos de la personalidad................................................................ 109
3.1. Marco contextual: la perspectiva salutognica y la psicologa
positiva ........................................................................................................ 109
3.2. Personalidad positiva y salud........................................................................112
3.2.1. Modelo procesual y transaccional de personalidad..........................113
3.2.2 Dos conceptualizaciones globales de la personalidad
positiva: la resiliencia y la madurez personal....................................115
3.2.3. Modelos parciales de personalidad positiva......................................119
3.3. La capacidad de establecer cambios: renovar y mantener la ilusin
por el trabajo . ........................................................................................... 130
PARTE SEGUNDA: Gua de buenas prcticas para la prevencin e
intervencin sobre el desgaste
profesional mdico
4. Introduccin ................................................................................................. 139
5. Prevencin primaria...................................................................................... 141
5.1. Afrontamiento del desgaste profesional mdico como un problema
de salud pblica............................................................................................ 143
5.1.1 Educacin para la salud..................................................................... 143
5.1.2. Apoyo administrativo......................................................................... 144
ndice
IX
Prlogo
XII
Prlogo
XIII
Juliana Faria
Presidenta del Ilustre Colegio de Mdicos de Madrid
I
Parte Primera:
Por qu se queman los sueos?
Comprendiendo el desgaste
profesional mdico
1
El desgaste profesional:
concepto y evaluacin
Sin entrar en un anlisis crtico sobre lo adecuado o no de cada una de las diferentes denominaciones que en espaol se proponen para este sndrome, en el presente
trabajo se utilizar siempre el concepto de desgaste profesional, por las siguientes
razones:
Se considera oportuno y necesario mantener una coherencia y denominacin
nica a lo largo del texto.
Es una terminologa que se adapta al modelo procesual postulado como marco
terico de partida y que plantea elementos diferenciales de los clsicos modelos de burnout derivados de la perspectiva de Maslach et al.
El trmino desgaste define adecuadamente el carcter progresivo y dinmico del sndrome en la vida laboral de los profesionales.
El calificativo profesional encuadra la consideracin del mismo como un
riesgo psicosocial del trabajo y focaliza su atencin como objeto de anlisis
desde la salud laboral.
A continuacin se exponen, en primer lugar y de forma breve, los modelos clsicos y tendencias explicativas que han sido clave para las aproximaciones ms
actuales sobre el proceso de desgaste profesional; en segundo lugar, y como objetivo
principal de este captulo, se expondrn las aportaciones tericas ms recientes sobre
el desgaste profesional, la consideracin del sndrome como riesgo psicosocial del
trabajo, y los nuevos retos tericos y metodolgicos que se derivan de todo ello y
justifican el planteamiento aqu propuesto sobre el desgaste profesional mdico.
Cristina Maslach ser as la precursora de la denominada perspectiva psicosocial, desde la que se considera que en el sndrome intervienen tanto caractersticas
personales, como propias del entorno laboral, y se valora la naturaleza interpersonal
del desgaste profesional como factor decisivo en su definicin.
10
11
1993b). Como veremos en pginas posteriores en relacin al papel de las expectativas profesionales con el desgaste profesional, segn esta autora, cuando surge la
desilusin, cuando falla el sentido de la vida en las personas altamente motivadas,
se desarrolla el desgaste profesional.
La consideracin de que la interaccin entre las caractersticas del contexto
de trabajo y las caractersticas del individuo, sus expectativas y demandas, puede
producir estrs en aquellos sujetos que adopten mecanismos de afrontamiento poco
funcionales, se debe primordialmente a Cherniss (1980). Este autor seala que el
estrs de rol (como conflicto de rol, sobrecarga de rol y ambigedad de rol) es un
importante predictor del desgaste profesional. De igual manera, la autoeficacia,
juega un papel esencial, siendo posible establecer una relacin causal entre la incapacidad del sujeto para desarrollar sentimientos de competencia o xito personal,
y el desgaste profesional, debido a las creencias del individuo sobre su capacidad
para afrontar con xito las situaciones difciles (Cherniss, 1993).
En la misma lnea explicativa, tambin se ha propuesto que la variable que desempea un papel esencial en la etiologa del sndrome es la capacidad de un individuo
para autorregular su nivel de estrs durante la realizacin del trabajo (Thomson,
Page y Cooper, 1993). El mayor o menor xito en este control influir en el estado
anmico y en la autoconfianza profesional, influyendo sobre la realizacin personal
y las intenciones de abandono.
Dentro de los modelos que analizan aspectos interpersonales del desgaste profesional, otro grupo terico procede de las teoras del intercambio social y defienden
las relaciones interpersonales como factor clave para la etiologa del sndrome.
Cuando los sujetos perciben, de manera continuada, que aportan ms de lo que
reciben a cambio de su implicacin personal y su esfuerzo, sin ser capaces de resolver adecuadamente esa situacin, desarrollan sentimientos de desgaste profesional.
Desde esta perspectiva se han analizado diferentes variables, algunas de las cuales
se exponen a continuacin:
El sentido de reciprocidad y la inequidad percibida son variables relacionadas con el intercambio social y que se analizan a partir de la teora de la equidad
(Adams, 1963, 1965). La premisa que la fundamenta es que los sujetos buscan la
equidad y la justicia en las relaciones de intercambio social en el trabajo. Se basa en
los procesos de comparacin social, y consideran que la motivacin es esencialmente
un proceso de comparacin en el que se tiene en cuenta el esfuerzo y los resultados
o recompensas recibidos, y se compara con los resultados y los esfuerzos realizados
por otros.
A partir de esta teora y en relacin con el desgaste profesional, se desarrolla el
modelo de comparacin social (Buunk y Schaufeli, 1993). Este modelo propone que
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En un posterior estudio sobre enfermeras y trabajadores sociales de forma conjunta (Truchot y Deregard, 2001), los autores indicaron que la diferencia de resultados dependa del modelo de ayuda que respalde el profesional. Si se trata de lo que
denominan modelo mdico (con un receptor de la ayuda pasivo), un alto nivel de
orientacin comunal se relacionar con bajo nivel de desgaste emocional cuando
perciban situacin de inequidad en el trato con el paciente. Por el contrario, si se
trata de un modelo de ayuda compensatoria (con receptores de la ayuda activos),
los sujetos con altos niveles de orientacin comunal presentan menor realizacin
personal en situaciones de inequidad.
Una variable ampliamente estudiada en relacin con el desgaste profesional y
que en cierta medida engloba algunos de los elementos revisados en este punto, es el
apoyo social. Esta variable ha sido analizada desde diferentes perspectivas tericas
y empricas (Winnubst, Buunk y Marcelissen, 1988):
Como indicador de integracin social.
Como manifestacin de relaciones interpersonales de calidad.
Como ayuda percibida.
Como actualizacin de conductas de apoyo.
El desarrollo de esas diferentes perspectivas explica los resultados aparentemente
poco consistentes en relacin al papel jugado por el apoyo social en el proceso de
desgaste profesional, entre los que cabe destacar los siguientes (Gil Monte y Peir,
1997):
1. Efectos indirectos sobre el sndrome: su ausencia influye sobre los niveles de
estrs percibido y en consecuencia afecta a los niveles del desgaste profesional.
2. Efectos directos: su ausencia incrementa los niveles percibidos de desgaste
profesional (independientemente de que cambien o no los niveles de estrs
percibido).
3. Efectos de amortiguacin o buffering: cuando el apoyo social percibido no
disminuye directamente los niveles de estrs o de desgaste profesional, pero
puede hacer que el impacto del estrs sobre el sujeto o la valoracin que haga
sobre el potencial estresante de los acontecimientos sea menor.
Autores como Cohen y Wills (1985), sealan que es posible la coexistencia de un
modelo de efectos directos y un modelo de efectos de amortiguacin, de forma que
cuando el apoyo social se evala como disponibilidad percibida de las fuentes de
apoyo ante las demandas estresantes, se sigue un modelo de amortiguacin, mientras
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luadas mediante el MBI en 135 mujeres que trabajan en servicios asistenciales. Sin
embargo, otros autores (Jackson, Schwab y Schuler, 1986) concluyen que el conflicto de rol est asociado al agotamiento emocional pero no a la despersonalizacin
ni a la realizacin personal, y que la ambigedad de rol solo se relaciona de forma
significativa con una disminucin de la eficacia profesional.
Otras dimensiones organizacionales incluidas en diferentes aproximaciones
psicosociales al estudio del desgaste profesional han sido: el ambiente fsico de
trabajo (Savicki y Cooley, 1987), las dimensiones estructurales de la organizacin
(centralidad, complejidad y formalizacin) (Lee y Ashford, 1991), o el clima organizacional (con variables tales como la participacin, la autonoma permitida y el
tipo de supervisin) (Schwab, Jackson y Schuler, 1986).
Quizs como un paso ms alla de la perspectiva psicosocial en el afrontamiento
del desgaste profesional, podramos hablar de algunas aproximaciones que siguen
una perspectiva sociocultural en el estudio transaccional del sndrome. Desde esta
perspectiva se incluyen factores procedentes tanto de las propias organizaciones
como de los entornos sociolgicos donde el sujeto se ve inmerso.
La importancia de esas variables en el proceso de desgaste profesional ha estado
presente desde las primeras aproximaciones al sndrome, sealndose, por ejemplo,
que valores de logro, de adquisicin de poder, de compensacin econmica y de
competitividad, que son caractersticos de la sociedad occidental, son precursores
del desgaste profesional (Freudenberger, 1974). A pesar de esos antecedentes, no
son abundantes los estudios que despus han adoptado esta perspectiva en el estudio
del sndrome.
Pedro Gil Monte seala diversos factores clave que desde una perspectiva sociolgica estn contribuyendo en la actualidad al incremento en la frecuencia e intensidad del desgaste profesional entre la poblacin trabajadora (Gil Monte, 2005):
Las transformaciones en el entorno socioeconmico y en el mercado laboral
que han contribuido significativamente al desarrollo del sector servicios y a
la aparicin de nuevas formas de trabajo.
Los cambios demogrficos en la poblacin trabajadora, con un incremento
de trabajadores inmigrantes, con mayor heterogeneidad en los grupos tnicos
y culturales que conforman las organizaciones. Esta circunstancia repercute
en factores de comunicacin, en la disfuncin de roles profesionales y en la
relacin con los receptores del servicio.
La masificacin en la atencin y el rpido avance tecnolgico, en contraposicin a la lentitud con la que en ocasiones las administraciones dan respuesta
a los problemas.
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17
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Figura 1.3. Modelo del proceso de desgaste profesional (Moreno et al., 1997-2005).
De igual manera, Gil Monte et al. han desarrollado tambin un modelo integrador
que desde sus primeras formulaciones sigue una perspectiva procesual (Gil-Monte,
1994; Gil-Monte, Peir y Valcrcer, 1995; Gil Monte y Peir, 1997). Se da gran
importancia al peso de las variables organizacionales, individuales y relacionales
en el proceso de desgaste profesional, de forma que determinan las estrategias de
afrontamiento, que si no son eficaces desembocan en el desgaste profesional. Analizan a su vez las consecuencias del mismo, tanto en el individuo (falta de salud o
satisfaccin laboral percibida, por ejemplo) como en relacin con otros aspectos
sociolaborales, como la propensin al abandono, entre otros.
Actualmente, Gil Monte incluye el desgaste profesional en un proceso ms
amplio del estrs laboral (vase Figura 1.4).
Como se aprecia en los modelos integradores del desgaste profesional, la perspectiva procesual que proponen considera necesario no solo el anlisis del sndrome,
sino tambin los antecedentes que proceden de la actividad, organizacin y marco
social que afecta a la poblacin estudiada. A su vez, el estudio del proceso debe
incidir tambin el anlisis de los consecuentes de este desgaste, tanto para la salud
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fsica y emocional del profesional como en lo referente a las consecuencias sociolaborales a que pueda dar lugar.
El proceso de desgaste mantiene una interaccin con el ambiente, con la persona y la situacin en la que esta se encuentra. Esta naturaleza transaccional ha
conducido a investigar sobre las caractersticas individuales que implican aspectos
motivacionales, cognitivos y emocionales que pueden incrementar o disminuir la
evaluacin de las situaciones estresantes como amenazantes, determinar estilos
de afrontamiento y reducir el efecto de las consecuencias negativas del desgaste
emocional, en profesiones asistenciales y no asistenciales. Las nuevas tendencias
explicativas se pueden resumir en seis perspectivas:
Adaptacin de modelos explicativos del estrs: el equilibrio entre demandas/
recursos y esfuerzos/recompensas como explicacin del desgaste profesional.
Enfoques positivos en el estudio del desgaste profesional.
Estudios sobre la secuencia de desarrollo del desgaste profesional.
Importancia del agotamiento como principal componente descriptor del desgaste profesional.
El papel de las expectativas profesionales en el proceso de desgaste profesional.
Consideracin del desgaste profesional como un problema de salud pblica.
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El modelo de demandas-recursos del trabajo ha sido tambin ampliamente desarrollado por Evangelia Demerouti y sus colaboradores, definiendo como demandas
laborales aquellas de carcter fsico, psicolgico, social u organizacional que requieren un esfuerzo y coste determinado, que no son intrnsecamente negativas, pero
pueden llegar a ser factores de estrs, tales como la sobrecarga, la presin temporal,
el trabajo a turnos, etc. Por otro lado, el trabajo tambin facilita recursos que reducen
las demandas y sus costes fsicos y psicolgicos asociados, permiten conseguir metas
en el trabajo y/o promueven el crecimiento personal, el aprendizaje y el desarrollo.
Algunos ejemplos de estos recursos son el feedback recibido, las recompensas, el
control sobre el propio trabajo, la participacin, la seguridad en el trabajo y el apoyo
percibido.
Segn los estudios realizados con este modelo mediante el Oldenburg burnout
inventory (OLBI) (Demerouti, Bakker, Nachreiner y Schaufeli, 2001b), las demandas laborales se encuentran principalmente relacionadas con la dimensin de agotamiento mientras que la prdida de recursos parece predecir principalmente la falta
de compromiso (disengagement), repitindose este patrn en diferentes grupos ocupacionales pertenecientes a servicios asistenciales, industria y transporte. De igual
manera, con el MBI-GS, mediante ecuaciones estructurales, y sobre una muestra de
3.092 trabajadores, sealan que el primer aspecto del proceso de desgaste profesional
son las demandas laborales, relacionadas positivamente con el agotamiento, mientras
que los recursos laborales se relacionan negativamente con cinismo y con eficacia
profesional (positivamente) (Bakker, Demerouti, Taris y Schaufeli, 2003).
22
En la actualidad, Schaufeli y Bakker (2004) trabajan tambin esta lnea explicativa del desgaste profesional en relacin con las demandas y recursos en el trabajo
centrndose en:
Las demandas: emocionales, de sobrecarga, desequilibrio entre la vida laboral
y familiar, problemas de rol.
Los recursos: apoyo social, control sobre el propio trabajo, retroalimentacin
sobre el mismo y participacin en toma de decisiones.
Los autores consideran que en circunstancias normales de trabajo, los individuos desarrollan de forma eficaz sus tareas, con una inversin razonable de energa
para conseguirlo. Cuando por algn motivo esas exigencias aumentan, necesitan activar nuevas estrategias a pesar de que eso suponga un coste extra, o de lo contrario,
resignarse a una ejecucin de menor calidad. El problema estriba en que a pesar de
que esas estrategias sean eficaces para la consecucin de los objetivos propuestos,
su mantenimiento de forma prolongada supone un coste energtico que no se puede
prolongar y que agota a la persona. Este hecho se relaciona con la dimensin de
agotamiento del desgaste profesional, mientras que las estrategias de evitacin o
huida conduciran al cinismo.
Como se comentar en el siguiente apartado, relativo a los enfoques positivos en
el estudio del desgaste profesional, Schaufeli et al. relacionan tambin este proceso
con el engagement, constructo opuesto al desgaste profesional, en el que la situacin
determina un estado individual caracterizado por altos niveles de energa o vigor,
dedicacin y absorcin en el trabajo (Demerouti, Bakker, Janssen y Schaufeli, 2001a;
Schaufeli et al., 2004), estando este nivel de engagement directamente relacionado
con los recursos del trabajo y moderado por recursos personales del trabajador
(Bakker et al., 2007; Xanthopoulou et al., 2007).
Respecto al papel que juega el control del individuo en el desgaste profesional,
algunas investigaciones sugieren que el propio desgaste profesional es en s una
prdida de control (Browning, 2002). A su vez, otras lneas de trabajo lo categorizan como modulador, de forma que el control sobre el trabajo disminuye el efecto
negativo de las demandas laborales sobre los niveles de agotamiento emocional y
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despersonalizacin e incrementa la relacin entre las demandas laborales y la realizacin personal en sujetos con alta autodeterminacin (Fernet, Guay y Sencal,
2004).
El modelo de estrs esfuerzo-recompensa (Siegrist, 1996a; 1996b; Siegrist y
Peter, 2000) es ms reciente y, quizs por ello, ha sido algo menos utilizado que el
de demandascontrol como base explicativa del proceso de desgaste profesional.
Tericamente asume tres principios bsicos:
1. Hiptesis extrnseca del desequilibrio esfuerzo-recompensa: propone que altos
esfuerzos en combinacin con bajas recompensas incrementan el riesgo de
problemas de salud.
2. Hiptesis intrnseca de la sobreimplicacin: una elevada sobreimplicacin
puede incrementar el riesgo de problemas de salud.
3. Hiptesis de interaccin: las personas que reporten un elevado desequilibrio
extrnseco esfuerzo-recompensa y a su vez elevados niveles de sobreimplicacin, tendrn un mayor riesgo de padecer problemas de salud.
La utilizacin de este modelo en el estudio del desgaste profesional se est produciendo de forma prioritaria en Europa. Por ejemplo, (Bakker, Killmer, Siegrist y
Schaufeli, 2000), en un estudio en 204 enfermeras alemanas analizaron la hiptesis
de que un desequilibrio entre alto esfuerzo extrnseco (ante las demandas laborales)
y una obtencin de bajas recompensas (como una escasa promocin interna) estaba
asociada al desgaste profesional (medido mediante MBI). Su hiptesis se confirm
solo respecto a dos dimensiones: agotamiento emocional y despersonalizacin.
Considerando solo la variable de agotamiento (medida mediante MBI-GS), junto
con otros consecuentes de salud como problemas psicosomticos y sintomatologa
fsica (van Vegchel, de Jonge, Bakker y Schaufeli, 2002) entre diferentes grupos
profesionales confirmaron una correlacin positiva entre el desequilibrio esfuerzorecompensa y todas las variables que evaluaban problemas de salud. Sin embargo, en
los anlisis de regresin logstica, para la muestra total, la relacin entre alto esfuerzo
y baja recompensa no fue significativa respecto al agotamiento (s para el resto de
consecuentes analizados), pero atendiendo solo a los profesionales sanitarios, los
sujetos con alto nivel de esfuerzo y de recompensa percibidos eran los que presentaban un mayor riesgo de agotamiento y sintomatologa fsica. Sus resultados ponen de
manifiesto la importancia del tipo de recompensa y de su estudio diferencial. Analizando de forma independiente recompensas medidas segn salario, estima (referida
al respeto y apoyo percibido en el trabajo) o seguridad laboral, concluyen que si bien
todas tienen efectos sobre las variables de salud y agotamiento, un alto desequilibrio
24
25
26
Figura 1.6. Relacin entre desgaste profesional y engagement (Schaufeli et al., 2002).
Ampliando esta conceptualizacin, posteriormente definen un modelo de dos procesos (The dual-proces model) (vase Figura 1.7), cuya propuesta incluye (Schaufeli
et al., 2004):
Un proceso energtico: las demandas laborales ponen en marcha un proceso
de activacin y gasto energtico que si se mantiene en el tiempo agota a la
persona y si se evita ocasiona conductas de distanciamiento y cinismo, ocasionando, en consecuencia, problemas de salud.
27
Un proceso motivacional: los recursos en el trabajo tienen un papel motivacional extrnseco ya que posibilitan el afrontamiento de las demandas laborales,
e intrnseco porque proporcionan oportunidades de aprendizaje y desarrollo
personal, con conductas de implicacin en la organizacin que disminuyen
la intencin de cambio o abandono del trabajo.
Investigaciones de los autores sobre profesionales de la enseanza (Hakanen,
Bakker y Schaufeli, 2006) han confirmado este modelo y los procesos energtico y
motivacional. A su vez, analizando si el desgaste profesional y el engagement son
factores independientes o polos opuestos de un mismo continuo, concluyen que existen dos dimensiones bipolares: energa (cuyos extremos son agotamiento y vigor) e
identificacin (cuyos polos son cinismo y dedicacin), quedando de nuevo fuera la
dimensin de eficacia profesional por considerarla un elemento externo al sndrome,
tanto por causas conceptuales como empricas (Gonzlez-Rom, Schaufeli, Bakker
y Lloret, 2006).
Figura 1.7: Modelo de dos procesos (The Dual-Proces Model) (Schaufeli y Bakker, 2004).
28
Esta perspectiva de la vinculacin con el trabajo, ha abierto nuevas vas de investigacin desde una perspectiva positiva, que pueden ser muy relevantes a la hora
de proponer lneas de intervencin preventiva frente al desgaste profesional. Sin
embargo, es un constructo que contina en estudio y que no est exento de crticas,
como por ejemplo las relativas a que sus dimensiones no hayan sido deducidas tericamente y engloben aspectos ya evaluados por otros constructos (Shirom, 2003a),
y otras que sealan que la correlacin negativa con el desgaste profesional no se
corrobore con otros instrumentos diferentes al MBI-GS, como por ejemplo el MBIHSS (Durn, Extremera y Rey, 2004).
Otro constructo definido desde una visin positiva frente al desgaste profesional
es el que propone Shirom al sealar que el desgaste profesional es representativo de
la conducta de inhibicin/evitacin, mientras que la postura contraria, la activacin,
es lo que denomina vigor (Shirom, 2003a).
Este constructo se describe como una experiencia afectiva atribuible al trabajo, se
trata de una manifestacin energtica, variable con el tiempo, vinculada a respuestas
activas de obtencin de recursos. Segn su autor, se configura por una percepcin
individual de fortaleza fsica, energa emocional y activacin cognitiva con tres
caractersticas:
1. Se trata de tres formas de energa que se poseen de manera individual y que,
de acuerdo con la teora de conservacin de recursos, estn interrelacionadas
entre s.
2. Las tres representan un conjunto coherente de energas personales que no se
recogen en otras aproximaciones psicolgicas como el concepto de resiliencia,
o los aspectos relativos al autoconcepto como la autoestima o la autoeficacia.
3. El concepto de vigor se diferencia a su vez de otros constructos como el compromiso o el ambiente de trabajo que se configuran ms como consecuentes.
Sin embargo Shirom no plantea el vigor como algo totalmente opuesto al desgaste profesional, sino que mantiene que entre ellos existe una relacin oblicua.
Basndose en la perspectiva sobre los sistemas de activacin de Watson, Wiese,
Vaidya y Tellegen (1999), seala que se trata de dos componentes subjetivos de un
sistema ms general y bioconductual, que incluye diferentes tipos de respuestas.
El desgaste profesional es probablemente un antecedente de los componentes de
nuestro sistema conductual inhibitorio orientado a la evitacin del peligro fsico,
del dolor o de otras consecuencias negativas. Desde esta perspectiva, la respuesta de
desgaste emocional puede llegar a ser adaptativa cuando la probabilidad de prdida
de recursos, riesgo o dolor es alta. Por el contrario, el vigor es un componente de un
sistema conductual facilitador orientado a la aproximacin hacia situaciones que
29
En: hhtp://recanati.tau.ac.il/faculty/shirom_arie.htm
30
31
Organizaciones saludables
Las caractersticas de la organizacin y la posibilidad que esta ofrece para el desarrollo personal y la autorrealizacin en el trabajo se han estudiado desde el modelo
de demandas y recursos en el trabajo revisado anteriormente. Concretamente se ha
analizado cmo el desgaste profesional contribuye a explicar la varianza de dicha
realizacin in rol y extra-rol (Bakker, Demerouti, de Boer y Schaufeli, 2003a):
Realizacin in-rol: alude a la puesta en prctica de conductas oficialmente
requeridas para el cumplimiento efectivo y funcional de los objetivos y metas
de la organizacin (por ejemplo, las reuniones para cumplir objetivos organizacionales).
Realizacin extra-rol: se refiere a la posibilidad de poner en prctica conductas
que influyen en el funcionamiento de la organizacin sin que necesariamente
repercutan sobre la productividad individual de la persona que las ejecuta (por
ejemplo, la conducta de ayuda a un compaero que tiene una sobrecarga de
trabajo o la evitacin de problemas de interaccin con los compaeros).
En este sentido, Bakker et al. proponen una serie de relaciones donde los recursos
aportados por el entorno laboral no solo repercuten en la posibilidad de que el
trabajador sufra desgaste profesional, sino tambin en su posibilidad de desarrollo personal dentro de su trabajo y organizacin (Bakker, Demerouti y Verbeke,
2004). En su estudio confirman las relaciones propuestas en el modelo hipotetizado (Figura 1.9), excepto la relacin directa entre los recursos en el trabajo y el
agotamiento.
32
Relacionado con el concepto ya revisado de relaciones comunitarias (communal relationships), pero vinculado con la organizacin ms que con el individuo, se
ha estudiado el papel de la comunidad del lugar de trabajo (workplace community), como la cualidad de una organizacin con un ambiente de preocupacin social
(Maslach et al., 1997), de forma que cuanto mayor sea esta cualidad menor ser el
impacto de las demandas del trabajo sobre los sentimientos de desgaste profesional
(Pretty, McCarthy y Catano, 1992).
Otros autores le asignan tambin un papel modulador entre el desgaste profesional
y otros riesgos psicosociales como las situaciones de abuso en procesos de interaccin
(Leiter et al., 2001b). Mediante ecuaciones estructurales confirman un modelo en
el que una orientacin general hacia el ambiente social en la organizacin media la
relacin entre el desgaste profesional y la percepcin de riesgo de abuso en el lugar
de trabajo, concluyen as que el sentido de comunidad puede ser una parte del mecanismo a travs del cual el desgaste profesional tiene impacto en la conducta del da
a da en el lugar de trabajo (vase Figura 1.10).
Figura 1.10. Modelo causal del papel mediador del sentido de comunidad (Leiter et al., 2001).
33
34
35
Desde esta perspectiva, la motivacin es producto de tres factores y tendr distintos grados de acuerdo a la intensidad de los mismos:
Valencia: es el nivel de deseo que una persona tiene para alcanzar una meta.
Es nica para cada empleado, est condicionada por la experiencia y puede
variar con el tiempo en la medida que las necesidades antiguas queden satisfechas y aparezcan otras nuevas. La valencia puede ser negativa o positiva.
Expectativa: es el grado de conviccin de que el esfuerzo relacionado con el
trabajo producir la realizacin de una tarea. Se presenta en forma de probabilidades. Aumenta la evaluacin de la expectativa la autoeficacia del individuo
(la creencia de que se cuenta con las capacidades necesarias para realizar el
trabajo) y la disminuye el fenmeno de impostor (considerar que no se es
tan capaz como se hace ver a otros).
Instrumentalidad: el empleado realiza una evaluacin de la probabilidad de
que la empresa valore su desempeo y le otorgue recompensas. Si evala que
las promociones son en funcin del desempeo, la instrumentalidad tendr
una calificacin alta.
Sin embargo, estos factores motivacionales no solo se relacionan con variables de
desempeo sino tambin con variables de salud laboral. Como ya hemos sealado,
aspectos como los valores personales y la dedicacin a una causa (Freudenberger,
1974, 1975), la motivacin para la ayuda (Harrison, 1983) o la prdida de referencias (Maslach, Jackson y Leiter, 1996), analizan el desgaste profesional como
una crisis en la relacin del individuo con su propio trabajo.
Cherniss (1980), denomina mstica profesional al conjunto de creencias, expectativas u opiniones que se mantienen en relacin con el trabajo. Estas expectativas
son adems perpetuadas por los mass media y trasmitidas en la mayor parte de los
programas de entrenamiento a los nuevos profesionales. Este autor distingue cinco
elementos claves en esta mstica profesional:
1. Competencia: cuando los profesionales comienzan sus primeros aos de prctica profesional probablemente poseen la acreditacin necesaria pero perciben
un choque entre la falta de experiencia que ellos sienten y la competencia que
espera de ellos el personal atendido.
2. Autonoma: tradicionalmente el estatus profesional se ha asociado con libertad y control para la toma de decisiones que afectan al propio trabajo. Sin
embargo, en la prctica, esta es una expectativa que se ve frecuentemente
frustrada por actividades burocrticas y reglas estrictas en la organizacin
del trabajo.
36
37
Este modelo terico ha servido como fundamento para posteriores aproximaciones sobre las expectativas frustradas y el desgaste profesional, como la de Jackson
et al. (1986), que diferencian entre:
Expectativas de realizacin: creencias individuales a cerca de lo que el profesional llevar a cabo con las personas receptoras de su trabajo.
Expectativas organizacionales: relativas a la profesin en general y a su trabajo en particular.
Estos autores hipotetizaron que el agotamiento emocional, la despersonalizacin
y la falta de realizacin personal en 248 profesores estaran asociados a altos niveles
de expectativas frustradas. Sin embargo los resultados de su estudio no confirmaron estas hiptesis y los autores sealaron que el deterioro en la memoria sobre
las primeras expectativas y la falta de concrecin de su escala de respuesta fueron
elementos explicativos de la falta de relacin encontrada.
Por el contrario, otras lneas de estudio han encontrado que una puntuacin
total de expectativas correlaciona con la percepcin de baja realizacin profesional
(Stevens y O'Neill, 1983). Un resultado esencial de esta investigacin es que los
cambios evolutivos en las expectativas del profesional correlacionan con las tres
38
dimensiones de desgaste profesional, de forma que altos niveles de desgaste profesional se asocian con un cambio negativo en las expectativas. Concretamente, los
empleados con menor experiencia mantienen expectativas focalizadas en el cliente
y mayores niveles de desgaste profesional, mientras que los profesionales de mayor
experiencia han cambiado el objeto central de sus expectativas desde el cliente hacia
otros factores como sus propias competencias, por ejemplo, y sus niveles de desgaste
profesional son menores.
La adaptacin de las propias expectativas ante la realidad laboral supone aplicar
diferentes estrategias de afrontamiento de forma adaptativa. Lazarus y Folkman
(1986) sealan que el proceso de afrontamiento se desarrolla a travs de una serie de
fases de carcter secuencial y cclico denominadas evaluacin primaria, secundaria
y reevaluacin, entendiendo por evaluacin aquel proceso de apreciacin cognitiva
que media entre el evento o situacin y la respuesta del sujeto. Desde esta perspectiva, la presencia de expectativas ilusorias o irreales en un profesional que se enfrenta
a unas demandas laborales estresantes debera impulsar estrategias de afrontamiento
en las que se desarrollen cogniciones y conductas destinadas a realizar un reajuste
progresivo y adaptativo de dichas expectativas. Cuando este ajuste no se produce
con xito, la prdida de expectativas puede ser un componente ms del desgaste
profesional. Si esto es as, es de esperar que tambin influyan en las consecuencias
individuales y sociolaborales que el sndrome produce. El resultado de la comparacin entre las expectativas profesionales y la realidad encontrada en el da a da
influir en las reacciones de los sujetos hacia su trabajo, y el grado de discrepancia
encontrado influir tanto en el empleado como en la propia organizacin (Wanous,
1973, 1976).
Segn Pines (1993), las personas idealistas trabajan duro porque esperan que
el trabajo haga que sus vidas tengan sentido a largo plazo y aporte significado a su
existencia. El desgaste profesional se define como respuesta a un frustrado sentido
existencial (Figura 1.12), donde existen tres tipos de metas y expectativas resultantes de sus correspondientes motivaciones laborales:
1. Motivaciones universales: por ejemplo, la experiencia de xito o reconocimiento en el trabajo.
2. Motivaciones especficas de la profesin: como el impacto social del trabajo
o proporcionar ayuda a personas que lo necesitan.
3. Motivaciones laborales personales: procedentes de la internalizacin de una
imagen romntica del trabajo.
La combinacin de esas tres expectativas constituye la importancia, propsito
y significado del propio trabajo. La orientacin clnica de Pines no impide que
39
Figura 1.12. Expectativas y modelo existencial del desgaste profesional (Pines, 1993).
Parece bsica, por tanto, la relacin organizacin-individuo en el proceso de desgaste profesional, y como sugieren Durn, Montalbn y Stangeland (2003), no lograr
las expectativas personales conduce a un proceso en el que la insatisfaccin laboral
tendr un efecto directo sobre el agotamiento emocional, la despersonalizacin y la
realizacin personal.
40
41
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46
De todas estas condiciones laborales, aquellas que ocasionan a su vez un conflicto trabajo-familia producen insatisfaccin y deseos de abandono de la profesin
(Posig y Kickul, 2004), pero adems incrementan el riesgo de desgaste profesional
(Kinnunen y Mauno, 1998).
47
48
Emocionales
Cognitivos
Conductuales
Sociales
Depresin.
Indefensin.
Desesperanza.
Irritacin.
Apata.
Desilusin.
Pesimismo.
Hostilidad.
Falta de tolerancia.
Acusaciones a los
clientes.
Supresin de sentimientos.
Prdida de significado.
Prdidad de valores.
Desaparicin de
expectativas.
Modificacin del
autoconcepto.
Desorientacin cognitiva.
Prdida de la creatividad.
Distraccin
Cinismo.
Criticismo generalizado.
Evitacin de responsabilidades.
Absentismo.
Conductas inadaptativas.
Desorganizacin.
Sobreimplicacin.
Evitacin de decisiones
Aumento del uso de
cafena, alcohol, tabaco y
drogas.
Evitacin de
contactos.
Conflictos
interpersonales.
Malhumor
familiar.
Aislamiento.
Formacin de
grupos crticos.
Evitacin.
profesional.
49
50
51
2. Antecedentes y manifestaciones del desgaste profesional. Las sentencias describen detalladamente algunos de los sntomas presentados por los afectados,
as como las situaciones laborales que propiciaron la aparicin del sndrome. Se
incide en que los factores de personalidad no constituyen en si mismos enfermedad, sino que son los factores laborales los que se determinan el componente
patolgico:
El trabajador posee una personalidad perfeccionista y obsesiva, lo cual no constituye una enfermedad, pero esta ha surgido al estar el demandante en contacto
con las personas con las que trabaja, cuyas mermas psquicas han originado
en aquel un desgaste anmico determinante [...] el actor ha venido padeciendo
durante los ltimos aos una sintomatologa de trastornos del sueo con repeticin recurrente de las dificultades de su trabajo en relacin a su imposibilidad
de afrontarlas [...] alcanzando un nivel de agotamiento psicofsico que le llev a
no encontrarse en condiciones de acudir a su trabajo...
El mdico [...] desde su llegada al centro de salud demostr un afn de compromiso, entrega y pasin en su trabajo que destacaba enormemente y que le
llevaba a sentir como propios muchos de los problemas que sus pacientes le
presentaban [...]viva con pasin e ilusin los cometidos de su perfil profe-
52
[...] Las prestaciones de viudedad y orfandad han estimado dimanantes de accidente de trabajo, por contingencia de enfermedad diagnosticada sndrome de burnout, por la realizacin de sus actividades profesionales en su calidad de mdico
de atencin primaria en el Centro de Salud [...] La causa exclusiva del infarto
sufrido fue la ejecucin de su trabajo, dada la peculiar forma de ser y entender
la profesin de este mdico...
[...] se ha acreditado la naturaleza del padecimiento (sndrome de desgaste personal o burnout) y su conexin directa y exclusiva con la prestacin laboral por
lo que resulta clara la consideracin de la incapacidad temporal como accidente
laboral...
53
[...] Para que se pueda hablar de accidente de trabajo es preciso que exista una
relacin de causalidad: por un lado un nexo entre trabajo y lesin, y por otro, entre
lesin y situacin protegida [...] enfermedades de etiologa comn son accidentes
de trabajo siempre y cuando se acredite fehacientemente la relacin causa efecto
entre la realizacin de un trabajo y la aparicin posterior de la enfermedad [...]
el cuadro que viene padeciendo responde a un sndrome de desgaste personal
o sndrome de burnout, patologa que deriva de su relacin con su actividad y
entorno laboral [...] por todo ello puede afirmarse que la patologa psquica de la
que est afecta la parte actora es de las llamadas enfermedades del trabajo, que
ha venido configurndose como accidente de trabajo...por lo que debo declarar
y declaro que la incapacidad permanente absoluta reconocida a la parte actora
deriva de accidente de trabajo
"Los riesgos caractersticos de este centro son: sndrome de Burnout, agresiones y sobreesfuerzos, exposicin a agentes biolgicos. Dichos riesgos
afectan a todos los trabajadores del centro en mayor o menor medida [...] en
el Hospital Psiquitrico que constituye el centro de trabajo la prestacin de
los servicios mdicos asistenciales y formativos a favor de las personas ingresadas [...] no convierte el riego en meramente potencial o abstracto [...] los
trabajadores sufren en el desarrollo de sus funciones riesgos tan significativos
y de entidad como el sndrome de Burnout [...] situacin sta que conduce a
la calificacin como peligrosos de los puestos desempeados por el personal
del centro.
La definicin clara y consensuada de todos estos elementos ser de gran relevancia a la hora de justificar tanto principios activos (incorporacin a la evaluacin de riesgos, establecimiento de medidas preventivas en los lugares de trabajo,
entrenamiento en el manejo y control del desgaste profesional en el personal con
riesgo, etc.) como reactivos (bajas laborales e incapacidades temporales, acciones
interventivas, etc.) ante este riesgo psicosocial del trabajo. Como se aprecia en las
diferentes sentencias recogidas, el trabajo interdisciplinar entre juristas y profesionales de la salud es todava una asignatura pendiente a la que el estudio cientfico
sobre el desgaste profesional puede aportar puntos de apoyo y consenso.
54
55
56
aspectos actitudinales del sndrome (las correlaciones con las otras dos dimensiones
del MBI oscilan entre .32 y .58).
57
De la factorizacin de sus tems proceden las tres dimensiones que luego conformarn gran parte de la aproximacin terica al desgaste profesional y que ha sido
reproducida en diversos estudios mediante anlisis factoriales con rotacin ortogonal
(Gold, Bachelor y Michael, 1989; Sderfeldt, Sderfeldt y Warg, 1995), oblicua
(Abu-Hilal, 1995) y anlisis factorial confirmatorio (Gold, Roth, Wrigth, Michael
y Chen, 1992).
En cuanto a las propiedades psicomtricas del cuestionario, la consistencia del
MBI oscila en el rango de .75 a .90 y la fiabilidad en test-retest, en periodos de hasta
cuatro semanas, tienen un rango de entre .60 y .80 (Jackson et al., 1986).
En la ltima edicin del manual (Maslach et al., 1996) se presentan tres versiones
del MBI:
MBI-human services survey (MBI-HSS): dirigido a los profesionales de la
salud y coincidente con la versin clsica del instrumento de 1981.
MBI-educators survey (MBI-ES): versin para los profesionales de la educacin de Schwab y colaboradores (1986) en la que se cambia el trmino
paciente por alumno, se reproduce la solucin factorial del MBI-HSS y
se mantiene el mismo nombre en las dimensiones.
MBI-general survey (MBI-GS): en esta nueva versin del MBI los autores
(Schaufeli, Leiter, Maslach, y Jackson, 1996) generalizan su uso a diferentes
profesiones fuera del mbito asistencial y del trabajo con personas. Se reduce
el nmero de tems a 16 y se mantiene la estructura tridimensional del MBI
pero cambiando su denominacin a: agotamiento, cinismo y eficacia profesional. Se han comprobado sus caractersticas psicomtricas de validez de
constructo (Taris, Schreurs y Schaufeli, 1999) y validez factorial (Schutte,
Toppinen, Kalimo y Schaufeli, 2000) y ha sido adaptada al castellano y validada en muestra espaola (Moreno-Jimnez, Rodriguez y Escobar, 2001).
58
hhtp://recanati.tau.ac.il/faculty/shirom_arie.htm
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60
oscilan de .73 a .93 y las correlaciones con la escala de agotamiento emocional del
MBI son superiores a .73.
Recientemente los autores han redefinido las escalas como personal burnout,
work-related burnout y client-related burnout, confirmando buenas propiedades
psicomtricas del cuestionario entre 1.914 empleados de servicios asistenciales
(Kristensen, Borritz, Villadsen y Christensen, 2005).
61
62
63
dores sociales (Lzaro, 2006). Esto permite, adems de conocer las especificidades de
cada grupo profesional, establecer anlisis entre esos desencadenantes y la generacin
de desgaste profesional en los trabajadores, y/o las consecuencias del mismo.
Desde un punto de vista preventivo e interventivo, esa informacin es vital.
Si deseamos realizar una prevencin primaria, el conocimiento profundo de los
antecedentes del desgaste en las diferentes profesiones podr guiar las posibles
lneas de actuacin sobre el origen del riesgo. Desde una prevencin secundaria,
este conocimiento facilitar el establecimiento de acciones oportunas que den a los
profesionales afectados por el sndrome y a sus organizaciones herramientas de
afrontamiento y control para evitar las consecuencias negativas del mismo.
64
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66
67
Tabla 1.2. Clasificacin poblacional y tripartita del desgaste profesional en muestras originales
(USA) y espaolas (MBI).
Cansancio
emocional
Despersonalizacin
Realizacin
personal
Alto: > 26
Profesionales mdicos
Medio: 19-26
(USA) (n = 1.104)
Bajo: < 19
Alto: > 9
Medio: 6-9
Bajo: < 6
Alto: < 34
Medio: 34-39
Bajo: >39
Alto: > 31
Profesionales mdicos
Medio: 22-31
(Espaa) (n = 156)
Bajo: < 22
Alto: > 13
Medio: 7-13
Bajo: < 7
Alto: < 30
Medio: 30-35
Bajo: >35
Alto: > 24
Muestra total espaola
Medio: 15-24
(n = 1.138)
Bajo: < 15
Alto: > 9
Medio: 4-9
Bajo: < 4
Alto: < 33
Medio: 33-39
Bajo: >39
68
En conclusin:
Toda la dinmica de progreso terico mantenido en el tiempo y que ha
sido revisada en el presente captulo, ha permitido una evolucin desde
las primeras definiciones conceptuales a constructos explicativos ms
complejos y a nuevos retos explicativos. Este desarrollo, paralelo al de los
nuevos avances metodolgicos de estudio, ha conseguido que, despus de
ms de treinta aos desde sus primeras conceptualizaciones, el desgaste
profesional contine siendo objeto de anlisis cientfico, sealndose, tanto
la necesidad de su evaluacin y control, como la importancia de desarrollar
lneas de prevencin eficaces.
69
2
El desgaste profesional mdico
71
72
73
Juro por Apolo mdico, por Asclepio, Higiea y Panacea, as como por
todos los dioses y diosas, ponindolos por testigos, dar cumplimiento en
la medida de mis fuerzas y de acuerdo con mi criterio a este juramento y
compromiso:
74
Tener al que me ense este arte en igual estima que a mis progenitores,
compartir con l mi hacienda y tomar a mi cargo sus necesidades si le hiciere
falta; considerar a sus hijos como hermanos mos y ensearles este arte, si
es que tuvieran la necesidad de aprenderlo, de forma gratuita y sin contrato;
hacerme cargo de la preceptiva, la instruccin oral y todas las dems enseanzas de mis hijos, de los de mi maestro y de los discpulos que hayan suscrito el compromiso y estn sometidos por juramento a la ley mdica pero a
nadie ms. Har uso del rgimen diettico para ayuda del enfermo, segn mi
capacidad y recto entender: del dao y la injusticia le preservar. No dar a
nadie, aunque me lo pida, ningn frmaco letal, ni har semejante sugerencia. Igualmente tampoco proporcionar a mujer alguna un pesario abortivo.
En pureza y santidad mantendr mi vida y mi arte. No har uso del bistur ni
an con los que sufren el mal de piedra: dejar esa prctica a los que la realizan. A cualquier casa que entrare acudir para asistencia del enfermo fuera
de todo agravio intencionado o corrupcin, en especial de prcticas sexuales
con las personas, ya sean hombres o mujeres, esclavos o libres. Lo que en el
tratamiento, o incluso fuera de l, viere u oyere en relacin con la vida de los
hombres, aquello que jams deba trascender, lo callar tenindolo por secreto.
En consecuencia same dado, si a este juramento fuera fiel y no lo quebrantare,
el gozar de mi vida y de mi arte, siempre celebrando entre todos los hombres.
Mas si lo trasgred y cometo perjurio, sea de esto lo contrario.
75
paciente a travs de expresiones y/o actitudes negativas (hecho que, en un profesional quemado, puede formar parte de la sintomatologa de distanciamiento
hacia el paciente).
76
El rol del mdico y del paciente segn este modelo se fundamenta en una serie
de derechos y obligaciones recprocos que se pueden resumir en la siguiente tabla:
Tabla 2.1. Modelo parsoniano de relacin entre mdico y paciente (Parsons, 1966).
PACIENTE
Estatus
Rol de enfermo
MDICO
Rol de profesional
Actuar para el bienestar del
paciente
77
Sin embargo, esta propuesta recibi las mismas crticas del modelo de Parson
en cuanto a su perspectiva funcionalista, y a lo largo de los aos setenta y ochenta,
aunque se ha mantenido la perspectiva psicosocial parsoniana, se ha sealado su
limitacin por considerar solo la perspectiva del mdico olvidando la del resto del
contexto (pacientes, familiares y otros profesionales asistenciales), por ser un estndar ideal ms que una conducta real, y por ignorar las situaciones de conflicto siempre presentes en las relaciones humanas. As, en funcin de los diferentes patrones
relacionales, se sealan dos tipos diferentes de interaccin (Byrne y Long, 1976):
a) Relacin centrada en el profesional: el profesional dirige la interaccin
mediante preguntas breves que exigen respuestas breves, centradas en el problema y con una finalidad diagnstica, eludiendo otros problemas que pueda
plantear el paciente.
b) Relacin centrada en el paciente: el rol del mdico es menos controlador,
utiliza en menor medida la jerga mdica y formula preguntas abiertas que
permitan al paciente dar ms informacin as como una mayor participacin
en la toma de decisiones.
Tabla 2.2. Tipos de relacin mdico-paciente segn el nivel de control (Roter y Hall, 1992).
Control mdico
Control del
Paciente
Bajo
Alto
Bajo
Alto
Defectuosa
Clientelista
Paternalista
Mutualista
78
(Moreno-Jimnez, Rodriguez, Glvez y Garrosa, 2005b) y repercutiendo directamente en los estados de ansiedad y estrs del profesional (Gmez Esteban, 2002).
Todo este dinamismo en la relacin mdicopaciente viene determinado por el
entorno social, la condicin fsica, el estado y tipo de enfermedad, as como los
factores culturales, legales y demogrficos, y tiene relevancia para el rol profesional
del facultativo. Se trata de una relacin interpersonal de trabajo que est orientada
al diagnstico, al tratamiento de la enfermedad y a la educacin para la salud del
enfermo, que debe tener lugar entre los dos extremos de la sobreimplicacin y la
deshumanizacin, que debe establecerse desde un inters autorregulado y que en
el trabajo cotidiano se ve afectado adems por procesos de relacin con los dems
profesionales asistenciales: trabajadores sociales, enfermeras, celadores, personal
administrativo, etc. (Mingote Adn y Lpez Espino, 2005).
79
TIPO DE PACIENTE:
Atencin peditrica
Atencin a la mujer
Atencin al adulto y
mayores
FUNCIONES Y ACTIVIDADES:
Consulta
Vacunaciones
Revisiones del nio sano (de 0 a 14 aos)
Educacin para la salud en centros educativos
Captacin, valoracin y seguimiento de la mujer embarazada
Preparacin al parto
Seguimiento del primer mes de postparto
Informacin y seguimiento de mtodos anticonceptivos
Vacunacin de rubeola
Diagnstico precoz de cncer de cerviz y de mama
Atencin durante el climaterio
Consulta de adultos
Vacunacin de la gripe, ttanos y hepatitis B (a grupos de
riesgo)
Prevencin de enfermedades cardiovasculares
Atencin a pacientes crnicos (hipertensos, diabetes, obesos,
hipercolesterolemia)
Atencin a pacientes con VIHSIDA
Educacin para la salud
Atencin domiciliaria a pacientes inmovilizados
Atencin a pacientes terminales
Atencin al consumidor excesivo de alcohol y deshabituacin
tabquica
Prevencin y deteccin de problemas en el mayor
Ciruga menor
Atencin al joven
80
FUNCIONES Y ACTIVIDADES
- Asistencia especializada en consultas
- Asistencia especializada en hospital de da, mdico y quirrgico
- Hospitalizacin en rgimen de internamiento
(Contina)
81
(Continacin)
As, los centros hospitalarios y consultas externas se conforman como un microsistema con diferentes objetivos y funciones (de asistencia, investigacin, tcnicas,
de docencia, etc.) que requieren equipos multidisciplinares que se construyen en
relacin con la salud en una dimensin emocional del trabajo. La aplicacin de la
tcnica y la ciencia tienen que combinarse con una necesaria interaccin con los
pacientes, familiares de los mismos y dems profesionales, de forma bsica para la
calidad de las tareas asistenciales. Mdicos, enfermeras, auxiliares, celadores, trabajadores sociales, psiclogos, personal administrativo y otros profesionales como
tcnicos de laboratorio, farmacuticos, etc., forman parte de un complejo engranaje
humano destinado al cumplimiento de un objetivo comn para el que necesitan
interactuar.
Existe un permanente reto de comunicacin y relacin entre la atencin primaria
y la especializada. Esta relacin es poco conocida e infrautilizada frecuentemente
por los usuarios, plantea diferentes formas de organizacin, conflictos en algunos casos para la definicin de funciones y, en ocasiones, desconocimiento mutuo
entre ambos niveles asistenciales (Vergeles-Blanca, 2002). Estas situaciones pueden
desencadenar prdidas o dificultad en la transmisin de informacin, carencia de
retroinformacin, problemas en el seguimiento de los pacientes (principalmente
para el mdico de atencin primaria que deriva a especializada) y sobresaturacin
de algunos servicios como las urgencias hospitalarias.
82
http://www.ine.es
83
Si revisamos la informacin sanitaria que se ofrece desde la prensa, este estereotipo masculino es claro ya que se acude con mayor frecuencia a profesionales
hombres para difundir la informacin. El Informe Quiral (de Semir y Revuelta, 2001)
recoge una revisin pormenorizada de textos sobre salud y medicina publicados en
cinco diarios de mxima difusin (El Pas, El Mundo, ABC, La Vanguardia y El
Peridico de Catalunya) desde 1997 hasta el ao 2001 y dichos textos aparecen
firmados en un 81,43% por un hombre y en un 17,77% por una mujer. El anlisis
de la evolucin del peridico New York Times a lo largo de un siglo (1900-1999)
(Revuelta, Alonso, Toms, Guerrero y Rohlfs, 2004) parece indicar que estos datos
no son solo generalizables a la poblacin espaola, sino que en poblacin anglosajona, tambin el mayor volumen de informacin mdica est firmada por expertos
de gnero masculino.
Los estereotipos de gnero se encuentran tambin reflejados en las preferencias
de los pacientes, deseando en mayor medida ser atendidos por mujeres para problemas preventivos, psicosociales, de salud mental y de medicina general. Para problemas sexuales y de aparato excretor, los pacientes escogen, si es posible, mdicos
de su mismo gnero (Delgado y Lpez-Fernndez, 2004).
Toda esa realidad socioprofesional afecta asimismo a cuestiones tales como la
distribucin en puestos directivos y de responsabilidad, de forma que las mujeres
mdicos ocupan uno de cada cuatro puestos de gerencia, un 11% participan en rganos
de representacin de los colegios mdicos, apenas un 4% dirigen centros de investigacin, en el entorno universitario un 16% del profesorado titular es femenino y solo
un 4% de las ctedras de medicina estn ocupadas por mujeres. Es lo que algunas
autoras refieren como un proceso que afecta a las mujeres mdicas que las ha llevado
de la incorporacin a la discriminacin (Arrizabalaga y Valls-Llobet, 2005).
Estas condiciones de inequidad laboral se debern considerar desde el punto de
vista de la salud laboral de la profesin mdica con vistas al futuro:
El hecho de ser mujer con hijos y tener que ocuparme de su educacin y cuidado, as como de la organizacin de la casa, hace que tenga menos tiempo que la
mayora de los compaeros varones y que progresivamente te vayas quedando atrs
en el estudio y la investigacin. Al principio te intentas mantener, pero segn vas
hacindote mayor y disminuye la fortaleza fsica y la capacidad de dormir poco, se
hace casi imposible. Esto no se percibe por los jefes y hasta les viene bien a algunos
compaeros varones, pero ser un problema a solucionar en el futuro, porque ahora
solo nos afecta fundamentalmente a nosotras, pero cuando vaya disminuyendo el
nmero de varones en la medicina afectar a toda la sociedad. (Mdico de Medicina
Interna, doctorada, 49 aos, 26 aos de experiencia profesional).5
5
Apunte anotado en un ejemplar del cuestionario de evaluacin utilizado en estudio emprico sobre
el desgaste profesional mdico (Glvez, 2006).
84
85
Figura 2.1. Efecto de retroalimentacin entre la realidad social y los medios de comunicacin.
86
interminables (11 de enero de 2004); La sanidad pblica recibe 50.000 quejas por
listas de espera y deficiencias en la atencin. La Defensora del Paciente abre 710
expedientes por denuncias de los enfermos (29 de enero de 2004); Mdicos en
precario. La falta de oportunidades somete a muchos facultativos a los contratos
basura, la emigracin o el abandono (4 de abril de 2004); La sanidad pblica
necesita ms especialistas. Madrid retrasa la edad de jubilacin de mdicos hasta
los 70 aos para paliar la falta de facultativos (12 de diciembre de 2004); <Los
Inventores de Enfermedades> muestra el negocio de laboratorios y mdicos que
exageran riesgos sanitarios. El mito de los pacientes informados (9 de enero de
2005); Yo sufr, ahora te toca a ti. Un alto porcentaje de enfermeros y mdicos han
sufrido agresiones o insultos (5 de Junio de 2005); Los mdicos forenses descartan que hubiera sedaciones excesivas en el Hospital de Legans. El informe pedido
por la fiscala concluye que no se pueden atribuir las muertes a las sedaciones (26
de junio de 2005); El desgaste emocional de los sanitarios. Cuatro de cada diez
mdicos y enfermeras espaoles sufren elevados niveles de cansancio anmico (7
de marzo de 2006)... Todas estas noticias hacen referencias a deficientes condiciones
laborales de los facultativos, a problemas en su relacin con los pacientes, a carencias relacionadas con la calidad asistencial o a responsabilidades penales y posible
mala praxis.
A toda esa dinmica de cambios sociolgicos se unen transformaciones ms
concretas en los entornos laborales que influyen sobre la salud de los profesionales
mdicos (Fernndez-Lpez, Siegrist, Rdel y Hernndez-Meja, 2003):
1. Una mayor sobrecarga en la atencin a pacientes, lo que ha derivado en el
aumento de la carga emocional y mental.
2. Mayores exigencias macroeconmicas, que han implicado un incremento de
las exigencias de adaptacin de los trabajadores sanitarios.
3. Un empeoramiento de las condiciones laborales actuales, lo que ha supuesto
incrementos en los turnos de trabajo, escasa promocin, movilidad descendente o forzosa, cambios de oficio o profesin, desempleo eventual y prejubilaciones sin causas relacionadas con la enfermedad.
Por todo ello, podemos decir que la presin social de la profesin mdica se
encuentra inmersa en diversos componentes:
a) Aspiracin del hombre a estar sano con una justificacin de la misma en
trminos de derecho (derecho a la salud, derecho asistencial) y negacin
generalizada del dolor y los procesos degenerativos en el ser humano.
87
Desde este modelo social y como fruto de l se ocasiona una prdida de prestigio
en los profesionales, se cuestiona la propia profesin, las organizaciones exigen una
eficiencia y eficacia a veces no recompensada y el desgaste profesional se convierte
en una enfermedad laboral de una sociedad del bienestar.
Los pacientes en la actualidad poseen una mayor formacin e informacin, exigen
una fcil accesibilidad a los servicios sanitarios y demandan innovacin tecnolgica
acorde con los avances de nuestro tiempo. La sociedad de la informacin facilita el
acceso a travs de Internet a material relacionado con la sintomatologa, diagnstico
y posible tratamiento de los problemas de salud. La bsqueda de informacin mdica
es una de las principales actividades realizadas en la red y en muchas ocasiones los
pacientes acuden al mdico con esta previa recopilacin de informacin, lo que
influye directamente en el proceso de comunicacin con el mdico, en las preguntas
y demandas realizadas, y en el rol que el mdico debe adoptar. Se est pasando en la
actualidad de una confianza ciega a una confianza informada que se ve afectada
por la calidad y fiabilidad de dicha informacin y por las propias habilidades del
88
Figura 2.2. Desgaste profesional mdico como interaccin entre sociedad y el ambiente de trabajo
(Weber y Jaekel-Reinhard, 2000).
El control percibido sobre el ambiente de trabajo, las demandas laborales percibidas, el apoyo social de los compaeros, y la satisfaccin con los recursos que
se poseen para el trabajo cotidiano son importantes predictores de la satisfaccin
89
www.diezminutos.es
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91
92
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96
Segn lo expuesto, el manejo de situaciones asistenciales difciles, la identificacin con la angustia del enfermo y de sus familiares, la frustracin en los mismos
de unas expectativas teraputicas poco realistas, etc., originan, junto a determinadas
condiciones laborales y sociales del mdico, una situacin de estrs crnico que abre
el camino al desgaste profesional en los facultativos.
97
Poblacin
CE
DP
RP
Trabajadores sanitarios
de AP (Jan; n = 123)
57,7 %
28,4 %
51,7 %
59,7 %
36,1 %
31,2 %
32,5 %
26,8 %
66,1 %
(BRP)
29,9 %
31,7 %
55,1 %
38,9 %
33,8 %
36,0 %
23,2 %
39,3 %
35,7 %
(BRP)
5%
3%
18 %
(BRP)
0%
7,7 %
7,7 %
30,6 %
31,2 %
30,6 %
46,8 %
41,6 %
30,4 %
31,6 %
38,8 %
41,7 %
2%
1%
6 % (BRP)
(Contina)
98
(Continuacin)
Personal Hospital de
Matar (n = 291)
Personal AP (Huelva;
n = 95)
Mdicos de AP (BarceSos et al., 2002
lona; n = 586)
Mdicos del rea SaniMartnez de la Casa et taria de Talavera de la
Reina (n AP = 63); (n
al., 2003
AE = 129)
Cebri, Sobrequs,
Mdicos de AP (BarceRodrguez, y Segura,
lona; n = 220)
2003
Molina Siguero, Garca
Prez, Alonso Gonz- Mdicos de AP (Madrid;
lez, y Cecilia Cermeo, n = 196)
2003
Esteva, Larraz, Soler, y Mdicos de familia (n
Yaman, 2005
= 86 )
Personal de pediatra
Lpez et al., 2005
hospitalaria (n = 93)
Personal sanitario de
Grau, Suer, y Garca,
hospitales (Girona; n =
2005
1.095)
Mdicos AP (Burgos;
Mata, Cordero, Media- n = totalidad de los
villa, y Pereda, 2006
mdicos (no especifican nmero)
Pardo et al., 2002
12,5 %
(Ur) 14
% (R)
16,7 %
(Ur) 10,7
% (R)
5,9 % (Ur)
6,7 % (R)
12,9 %
80,43 %
3,2 %
42,6 %
43,5 %
45,1 %
55,5 %
(AP) 30
% (AE)
54 % (AP)
52 % (AE)
24 % (AP)
30% (AE)
31,4%
22,7 %
37,3 %
42,6 %
35,4 %
29,3 %
30,2 %
34,9 %
43,0%
14,5 %
23,9 %
67,7 %
41,6%
23%
27,9%
(BRP)
56,8%
37%
37%
(BRP)
Nota: CE: cansancio emocional; DP: despersonalizacin; RP: realizacin personal; BRP: baja realizacin personal; Ur: servicio de Urgencias; R: Resto del hospital; AP: atencin primaria; AE: atencin
especializada.
A la hora de analizar los resultados de distintos trabajos de investigacin, con frecuencia existen dos dificultades para establecer comparaciones entre los mismos:
Cuando se menciona la prevalencia referida a la dimensin de realizacin
profesional, no siempre se seala si se ofrece el dato correspondiente a la
evaluacin directa (realizacin personal) o al anlisis de los tems de forma
inversa (baja realizacin personal).
99
La referencia explcita a cmo se han obtenido los niveles de desgaste profesional vara ampliamente a pesar de que se refieran siempre al MBI. En
algunos casos se indica que se han seguido los criterios oficiales para poblacin mdica espaola, si bien lo ms frecuente es que se sigan los baremos de
poblacin americana. En otras ocasiones se seala que se han seguido criterios
procedentes de otros estudios similares, y en algunas investigaciones se
ofrecen los datos resultantes de prevalencia para cada nivel sin especificar el
origen del criterio para dichos baremos.
100
101
102
103
104
105
106
107
76% de profesionales con desgaste profesional que encuentran, un 53% consideran que como mnimo, mensualmente, realizan cuidados no ptimos a los
pacientes a causa del sndrome.
Cuando se buscan elementos estresores relacionados con esos cuidados
no ptimos, la bibliografa indica diversos aspectos tales como (GonzlezHermoso, 2001):
1. Limitaciones del conocimiento humano.
2. Desarrollo acelerado de los conocimientos mdicos.
3. Incertidumbre en la toma de decisiones mdicas.
4. Innovacin tecnolgica.
5. Errores personales inducidos por el sistema (como las polticas tendentes a mejorar la eficacia con disminucin de los tiempos de estancia
hospitalaria, ciruga mayor ambulatoria, sesiones quirrgicas vespertinas, etc.).
Coincidiendo con el tercer punto, Benbassat, Pilpel y Schor (2001) han
analizado la relacin entre los aspectos emocionales de las actitudes de los
mdicos hacia sus propios errores (por ejemplo, el miedo a las litigaciones)
y sus consecuencias funcionales (por ejemplo, la medicina defensiva), los
autores encuentran que las situaciones que originan incertidumbre en la prctica mdica son las que determinan de forma directa la tendencia a la prctica
defensiva.
En relacin con el coste del servicio asistencial y su vinculacin al desgaste profesional, es comn en la bibliografa encontrar referencias que los
relacionen entre s pero son pocas las aproximaciones empricas sobre el
tema. Un novedoso estudio en este sentido se ha realizado entre profesionales de atencin primaria en Barcelona, analizando cmo los mdicos con
mayor desgaste profesional compensan la falta de recursos psicolgicos y la
dificultad en la toma de decisiones, con una gestin menos eficiente del gasto
farmacutico, siendo especialmente significativa la relacin entre un alto nivel
de agotamiento emocional y un elevado gasto en prescripcin farmacutica
(Cebri et al., 2003).
Absentismo laboral. Evitar el foco de las tensiones es una respuesta frecuente,
por lo que el profesional puede tratar de evitar sus obligaciones disminuyendo
la actividad laboral y en ltimo trmino faltando al trabajo, retrasndose o
solicitando la baja laboral durante determinados periodos de tiempo.
108
3
Los recursos de la personalidad
109
110
y cmo pueden ser mejoradas? Desde esta perspectiva surge un nuevo paradigma
que asume los siguientes principios:
1. Los estresores, la adversidad, el afrontamiento de dificultades, son factores
inherentes a la condicin humana.
2. A la vez, hay recursos y fortalezas que permiten manejar esa condicin e
incluso superarla.
3. Las dificultades fsicas, emocionales y sociales pueden ser utilizadas para el
crecimiento personal.
111
Se concibe la salud como un aspecto social y poltico: la solucin a los problemas de salud pasa por la participacin activa y solidaria de la comunidad.
Este planteamiento parte de aspectos positivos y no de dficit, y propone centrarse no tanto en el estudio de las causas del enfermar como en los procesos de
resistencia y fortaleza ante situaciones de riesgo. Estudia los recursos de afrontamiento, as como la promocin de lo positivo ms que la inhibicin de lo negativo,
fomentando la adaptacin del organismo a su ambiente. Algunos autores defienden
que desde esta perspectiva surge una nueva disciplina dentro de la psicologa que
denominan psicofortologa (psychofortology) (Strmpfer, 1995, 2002, 2003; Wissing
y van Eeden, 1997), que profundiza no solo en el origen del bienestar psicolgico,
sino tambin en su naturaleza, manifestaciones, consecuencias y modos en que
facilita el desarrollo de capacidades y competencias en el hombre.
La salud queda as relacionada con aspectos objetivos pero tambin subjetivos.
Elementos como la calidad de vida percibida, el bienestar subjetivo, la satisfaccin
vital y el bienestar social aportan componentes subjetivos, emocionales y cognitivos
a la concepcin de la propia salud (Cuadra y Florenzano, 2003). Pero quizs lo que
llama ms la atencin es que no son solo aspectos de felicidad los que se relacionan
con procesos de salud, sino que el proceso vital forma parte de ella con sus elementos positivos y negativos, la capacidad de enfrentarse a ellos y darles un significado
como dignos de ser vividos. En palabras de Alfredo Fierro: ... se propone entender
por salud (comporta)mental no el hecho de ser feliz, sino la capacidad de ser feliz,
de autoprocurarse una experiencia satisfactoria de la vida en lo poco o mucho que
esto dependa de la persona misma (Fierro, 2000a).
La psicologa positiva pretende seguir ese enfoque basndose en tres pilares
bsicos (Seligman, 2003):
1. El estudio de la emocin positiva.
2. El estudio de las fortalezas, virtudes y habilidades.
3. El estudio de las instituciones positivas que sustentan las virtudes y sostienen
las emociones positivas.
112
de la disposicin de recursos para el afrontamiento de las adversidades y el crecimiento personal (Vzquez y Hervs, 2008).
113
los miembros de la familia) y el apoyo social son altos predictores de salud mental
y se relacionan con un nivel bajo de estrs (Weiner, Swain y Gottlieb, 1998). Las
variables de resistencia y afrontamiento individual del profesional mdico son un
terreno an poco explorado y para su estudio emprico es necesaria una perspectiva
terica de la que partir.
114
115
1. La personalidad positiva supone un afrontamiento cognitivo de los estmulos aversivos y estresantes de la vida con recursos que facilitan un control
de las situaciones en funcin de su consistencia, significado y ajuste a las
demandas ambientales y expectativas personales.
2. Se parte de un enfoque motivacional, centrado en la implicacin de la
persona con lo que hace, enfrentndose a las situaciones y valorndolas
en su justa medida.
3. Se plantea la perspectiva de una personalidad activa, centrada en la capacidad del sujeto para intervenir modificando al menos parcialmente su
contexto y mantener alguna forma de control sobre el ambiente con una
conducta constructiva, que le permite aprender todo tipo de experiencias,
aunque sean aparentemente negativas, para obtener mejores resultados en
el futuro. Para ello es esencial la concepcin de las dificultades como oportunidades de avanzar y la percepcin de poseer las habilidades y recursos
necesarios para ello.
4. Se propone el anlisis de las competencias emocionales de la persona como
facilitadoras de un modo de interaccin personal, con nosotros mismos y
con los dems, y que permiten la identificacin de las necesidades bsicas
y el reconocimiento adaptativo, permitiendo el autocontrol y la expresin
de las emociones que dan lugar a conductas saludables.
116
117
118
Segn este modelo, no hay una forma nica de madurez personal, hay indicadores. La personalidad madura ser capaz de desarrollar su actividad en distintos
niveles, ser la persona biolgicamente viva y activada que realiza actividades
espontneas, de juego y otras; que atiende a sus propias necesidades y a las tareas
de la vida mediante las oportunas actividades consumatorias y las respectivas acciones instrumentales; que afronta con algn xito las adversidades de la existencia; y
que es capaz incluso, llegado el caso, de confrontarse con situaciones de tragedia
(Fierro, 2002, p. 371).
Puede existir madurez en la edad adulta, pero tambin en la adolescencia y la
infancia. Desde la perspectiva de la psicologa de la accin (Fierro, 2000b, 2004),
se define al sujeto maduro como un ser activo en su afrontamiento de la vida, es
aquella persona que:
Mantiene comportamientos consistentes pero con flexibilidad y capacidad de
cambio adaptativo.
Se configura como diferente a las dems como resultado de un proceso de
desarrollo diferenciador generado a travs de la experiencia.
Transforma la activacin biolgica en actividad.
Se adapta a las circunstancias a la vez que acta para adaptarlas a sus propias
necesidades.
Hace de la necesidad virtud y establece una jerarqua de lo necesario ajustada
a razn.
Planea y emprende actividades que dotan a la vida de significado.
Afronta los acontecimientos adversos y las situaciones complejas.
Reacciona para defender espacios de libertad eventualmente amenazados.
Sabe discernir cundo est indefenso.
Lleva a cabo acciones autorreferidas y autorreguladoras para alcanzar un
cierto control sobre su vida.
Se conoce, percibe y valora a s mismo de modo realista.
Es capaz de tomar decisiones razonables, relevantes para s, en condiciones
de incertidumbre.
Realiza comportamientos en cursos abiertos de accin y no solo repetitivos.
Gracias a todo lo anterior, es capaz de cuidar de s misma, de gestionar su
propia experiencia de la vida de forma satisfactoria.
119
120
121
concluye que existen suficientes datos empricos como para considerar su estructura factorial como multidimensional (Eriksson y Lindstrm, 2005). Los autores
tambin aportan datos sobre su adecuada fiabilidad y validez a lo largo de todos
los estudios, indicando, por ejemplo, una consistencia interna que oscila entre los
valores a de .70 a .92.
En un estudio sobre profesorado (Moreno-Jimnez, Gonzlez y Garrosa, 1999a),
se ha podido comprobar cmo el sentido de la coherencia acta, en funcin del nivel
que presente, como un facilitador o un inhibidor de los procesos de estrs de rol, de
burnout, y de la sintomatologa percibida. Concretamente, se confirma la presencia
permanente de esta variable durante el procesamiento de la informacin, de forma
que los profesores con un alto sentido de la coherencia informan de mejor calidad
de la supervisin recibida y de mejores condiciones organizacionales, as como de
una intensidad menor de las preocupaciones acerca de su profesin. Estos resultados
parecen indicar que el sentido de la coherencia tiene una funcin moduladora en los
procesos de estrs y burnout.
Segn James Armikhan y Helen Greaves, existen tres posibles modelos explicativos acerca de cmo el sentido de la coherencia acta modulando el estrs e influye
en la salud (Amirkhan y Greaves, 2003):
1. Como mecanismo perceptual: las personas con un alto sentido de la coherencia diferenciarn las propiedades de coherencia y controlabilidad de los
estmulos estresores.
2. Como mecanismo cognitivo: las personas con un alto sentido de la coherencia
usarn diferentes atribuciones para explicar de forma adaptativa los problemas
que les afectan en relacin a su origen, estabilidad en el tiempo y capacidad
de controlarlos.
3. Como mecanismo conductual: se tratara de una disposicin hacia un afrontamiento exitoso que implica la eleccin de diferentes estilos positivos de
afrontamiento.
Los autores finalmente proponen un modelo causal entre sentido de la coherencia y afrontamiento/enfermedad en el que los diferentes estilos de afrontamiento aparecen como mediadores de la relacin entre sentido de la coherencia
y salud. Concretamente, afirman que a mayor sentido de la coherencia, mayores
probabilidades de establecer afrontamientos de las situaciones aversivas con estrategias centradas en el problema y menor probabilidad de situaciones de evitacin
(Figura 3.3).
122
123
es positiva respecto a la posibilidad de control en el trabajo, apoyo social y condiciones generales de vida (evaluadas mediante una versin modificada del Gtemborg
Quality of Life Instrument (Tibblin, Tibblin, Peciva, Kullman y Svrdsudd, 1990)
y no existe correlacin respecto a la educacin y ocupacin de los sujetos.
Segn lo expuesto, parece que las dimensiones de sentido de la coherencia mantienen:
Relaciones directas y de modulacin con variables del entorno laboral.
Relaciones negativas con la percepcin de sintomatologa de falta de salud y
dolor.
Relaciones positivas con estilos de afrontamiento funcionales ante el estrs.
Por todo ello, su estudio en relacin al proceso de desgaste profesional es importante tanto en las primeras fases de percepcin de los estresores laborales, como en
la explicacin del sndrome y sus consecuencias.
124
125
Figura 3.4. Modelo personalidad resistente y salud (adaptado del Hardiness Institute, 2001)
126
127
personas. Se trata de un constructo multidimensional (Zapf, Vogt, Seifert, Mertini y Isic, 1999), en el que diversos factores como la expresin de emociones
positivas y negativas, la variedad y frecuencia de las emociones expresadas, los
requerimientos emocionales del puesto de trabajo y el control sobre las situaciones
de interaccin van a configurar diversas influencias sobre el propio trabajador y
sobre la efectividad de su desempeo. La definicin y operativizacin del trabajo
emocional es relativamente reciente y su desarrollo nos ofrece resultados todava
inconsistentes entre las distintas aproximaciones. En gran parte esto se debe a las
diferentes formas que adopta segn los modelos tericos de partida y metodologa
de evaluacin.
Algunos autores lo definen como el manejo o modificacin de las emociones
como una parte ms del rol profesional (Hochschild, 1983), como los requerimientos profesionales que implican mostrar las emociones apropiadas para dar una
imagen determinada (Bailey, 1996) o como el esfuerzo, planificacin y control
necesarios para expresar en la organizacin emociones deseadas en las relaciones
interpersonales (Morris y Feldman, 1996). En general todas estas definiciones
comparten una serie de caractersticas descriptivas:
El trabajo emocional ocurre en situaciones de interaccin personal con los
usuarios de su trabajo (cara a cara o voz a voz).
Las emociones implicadas influyen en las emociones de otras personas, sus
actitudes y conductas.
La expresin de esas emociones sigue determinadas reglas.
Concretamente, en relacin con el desgaste profesional, algunos autores proponen una estrecha relacin entre disonancia emocional y los niveles de ambigedad
de rol y conflicto de rol, ambos frecuentes predictores de desgaste profesional (Lee
y Ashforth, 1996). La disonancia emocional adems parece relacionarse de forma
positiva con agotamiento emocional y despersonalizacin (Heuven y Bakker, 2003;
Zapf, 2002).
Desde esta perspectiva, el manejo y control individual de las emociones en el
trabajo parece mostrarse como un factor que podra tener un papel relevante frente
al desgaste emocional. A la capacidad y autoeficacia en el conocimiento de las
propias emociones, de expresarlas verbalmente, la habilidad para diferenciar y
entender las emociones de los dems, de empatizar, de utilizar estrategias adaptativas ante las emociones negativas o el estrs en contextos sociales, se le denomina
competencia emocional, y tiene como caracterstica esencial derivar de un proceso
de maduracin y crecimiento personal (Saarni, 2000).
128
129
130
En recientes estudios donde se analiza la influencia del estrs de rol y la competencia emocional sobre el desgaste profesional y el engagement, se ha comprobado
que el desgaste profesional est ms relacionado con el estrs de rol, mientras que
las variables de competencia emocional, concretamente la empata tienen un importante papel explicativo del engagement (para las tres dimensiones: vigor, dedicacin
y absorcin), probablemente a travs de procesos que minimizan el aislamiento y
crean un ambiente propicio para la comunicacin emocional y solucin de problemas
(Garrosa et al. 2008).
"... y ray con una tiza el muro de mi hasto como una pizarra de
escolar y volv a recomenzar mi vida por el poder de una palabra
escrita en silencio. Libertad."
Blas de Otero.
Entendemos por flexibilidad adaptativa la capacidad individual de adaptarse a
las circunstancias cambiantes que afectan a la vida (laboral) de una persona y de
considerar el cambio como una oportunidad de desarrollo, de aprendizaje. La capacidad de anticiparse a las demandas para obtener un futuro resultado adaptativo y
funcional. No se trata de una personalidad voluble, con cambios arbitrarios, sino
adaptativos, orientados hacia una meta.
Howard Gardner, el autor de la teora de las inteligencias mltiples, ha desarrollado recientemente una lnea de estudio a cerca de lo que denomina mentes flexibles
(Gardner, 2004). Segn este autor, todos desarrollamos a lo largo de la vida representaciones mentales, algunas de ellas sern realistas o adaptativas y otras incorrectas
o incluso falsas, y muchas, adems, resistentes al cambio. El cambio mental supone
transformar esas representaciones mentales.
Concretamente en el mbito laboral, un slido cdigo tico, el apoyo de compaeros y mentores durante el periodo de formacin, y las experiencias peridicas de
refuerzo, son elementos que consolidarn una perspectiva cognitiva positiva frente
al trabajo. La consecucin de un buen trabajo, segn Gardner, requiere dos clases
de cambio mental: el convencimiento de que el buen trabajo es una parte importante
de la vida y no merece la pena dejarlo todo en manos de los dems, y la creacin
131
Una aproximacin semejante es la propuesta en el modelo de Bar-On de inteligencia emocional (1997) en una de sus cinco dimensiones clave:
1. Componente intrapersonal: incluye la autoidentificacin general del individuo, la autoconciencia emocional, la asertividad, la autorrealizacin e independencia emocional, la autoconciencia y la autoevaluacin.
2. Componente interpersonal: compuesto por la empata, la responsabilidad
social y las relaciones sociales.
3. Componente de manejo de emociones: con la capacidad para tolerar presiones
y estrs y la capacidad de controlar impulsos.
4. Componente de estado de nimo: incluye el optimismo y la satisfaccin.
5. Componente de adaptabilidad: este componente se refiere a la capacidad
del individuo para evaluar correctamente la realidad y ajustarse de manera
eficiente a nuevas situaciones, as como a su capacidad para crear soluciones
adecuadas a los problemas diarios. Incluye las nociones de prueba de la realidad (reality testing), flexibilidad y capacidad para solucionar problemas.
132
133
caractersticas personales que sirvan para afrontar situaciones futuras (Frese, Kring,
Soose, y Zempel, 1996; Parker, 2000). Se trata de una disposicin individual que
incluye la iniciativa personal (Frese et al., 1996), la capacidad de adoptar cambios
(Morrison y Phelps, 1999), de mantener una flexibilidad de rol (Parker, Wall y Jackson, 1997) y una bsqueda activa de oportunidades de aprendizaje y compromiso
en dichas actividades (Frese et al., 1996).
En los primeros estudios sobre la misma, predominaba una visin como disposicin individual estable en las personas que estaba relacionada con otras dimensiones
de personalidad de los cinco grandes como ser extravertido y concienzudo (Baterman
y Crant, 1993), pero recientemente, desde una perspectiva ms transaccional, se ha
confirmado el papel activo que asigna el sujeto, y cmo a su vez se ve influenciada
por factores organizacionales y del lugar de trabajo (Fay y Frese, 2001).
Esta ltima visin est abriendo una lnea de trabajo en la que la conducta proactiva se analiza como variable de personalidad positiva y se estudia, por ejemplo,
su relacin con otras dimensiones como la recuperacin ante el estrs (recovery) y
la vinculacin psicolgica con el trabajo (engagement) (Sonnentag, 2003). Sabine
Sonnentag encuentra una relacin entre la capacidad de recuperacin de los individuos ante el estrs y la conducta proactiva que est mediada por el compromiso en
el trabajo (Figura 3.6).
Si el engagement es, segn algunos autores, un polo opuesto al desgaste profesional, sera interesante comprobar las relaciones que se establecen entre la conducta proactiva y este riesgo psicosocial, sin embargo es escasa la investigacin al
respecto. Un reciente estudio de la misma autora junto a Charlotte Fritz analizando
desgaste profesional, evaluado a travs del cuestionario OLBI (Demerouti et al.,
2003), con las dimensiones de agotamiento y falta de compromiso (disengagement),
indica que dos componentes de la conducta proactiva, la iniciativa personal y la
134
En conclusin:
La utilizacin de una perspectiva procesual y transaccional de la personalidad puede aportar datos relevantes sobre las variables individuales que
actan como recursos positivos frente al desgaste profesional. Como primera aproximacin a este enfoque, puede ser de utilidad partir de algunos
modelos parciales de personalidad positiva con el objetivo de conocer un
poco ms sobre los mecanismos de accin de los recursos funcionales de
un sujeto activo ante situaciones relevantes para su salud.
135
II
parte segunda:
Gua de buenas prcticas para la
prevencin e intervencin sobre el
desgaste profesional mdico
4
Introduccin
139
140
Desde esa perspectiva, se plantean algunas lneas de actuacin sobre las fuentes
estresoras, con objeto de evitar los desencadenantes y/o cambiar la naturaleza de
dicho estresor antes de que se perciba como tal, se cronifique y origine el desgaste profesional: prevencin primaria; actuando sobre la gestin y control del
desgaste profesional antes de que se desencadenen sus consecuentes: prevencin
secundaria; e interviniendo sobre la sintomatologa, prdida del bienestar y salud
del mdico y de la organizacin sanitaria, cuando ya existe el desgaste profesional
entre sus facultativos: intervencin.
5
Prevencin primaria
141
142
Prevencin primaria
143
144
Prevencin primaria
145
Probablemente un factor que puede ser determinante para el apoyo administrativo en el establecimiento de estas lneas de trabajo desde la perspectiva
de la salud pblica, sea la necesidad de incluir el desgaste profesional como
una enfermedad laboral que puede afectar a la poblacin asistencial. Hasta
el momento la jurisprudencia lo ratifica como accidente de trabajo pero esto
no ha sido suficiente para la elaboracin de programas oficiales de accin
diagnstica y preventiva.
146
Incluir en el proceso formativo la adquisicin de competencias para la investigacin y el desarrollo de un pensamiento cientfico y de solucin de problemas
proporcionarn a los alumnos capacidades adaptativas necesarias para ser flexible
ante las futuras necesidades sociales y cientficas de su profesin.
La formacin sobre ciencias sociales y del comportamiento junto a la formacin biomdica y las habilidades clnicas, la inclusin de aspectos relativos
a la organizacin del trabajo, a la interaccin con los pacientes, al trabajo en
equipos multidisciplinares, etc., de forma transversal en los planes formativos
universitarios referidos a la prctica de la profesin, es una manera de incrementar la formacin e informacin de los futuros profesionales mdicos sobre los
riesgos psicosociales a los que se pueden ver expuestos y sus posibles estilos de
afrontamiento. Con esos contenidos tambin se podran ajustar sus expectativas
ante las dificultades del trabajo diario y transmitir habilidades y competencias
para su posterior desarrollo y aplicacin en los periodos de residencia y prctica
profesional.
Concretamente, en relacin al desgaste profesional, la informacin sobre su
presencia en la profesin, caractersticas especficas, facilitadores, consecuencias y
moduladores son contenidos que deberan comenzar a transmitirse a lo largo de la
formacin universitaria, transfiriendo as conocimientos que el alumno posteriormente podr contrastar con la experiencia.
Prevencin primaria
147
Las dos primeras fases se centran en el trabajo sobre las propias expectativas y
tienen el objetivo de que los nuevos mdicos sean conscientes de cmo piensan,
sienten y se comportan, mientras que la tercera intenta que evalen lo que los
dems esperan de ellos y que valoren sus posibilidades de xito/fracaso. La ltima
fase pretende la adquisicin de destrezas para convertirse en agentes de cambio.
Algunos expertos (Bonal Pitz, 1999) sugieren la importancia de la participacin
conjunta de residentes de distintos aos y mdicos experimentados en actividades
docentes, incrementando as la dinamizacin de las mismas y su productividad.
La formacin pre y postgrado es una herramienta de prevencin primaria que
no evitar la posible exposicin a circunstancias facilitadoras del desgaste pro-
148
Prevencin primaria
149
150
6. Fomento de la participacin de todos los estamentos implicados en el desarrollo de las lneas de prevencin. La actividad desempeada por los Comits de
seguridad y salud de las organizaciones sanitarias ser una herramienta clave
en este aspecto.
7. Potenciacin de las unidades de salud laboral en los centros sanitarios y facilitacin de su colaboracin con otros servicios (direccin, recursos humanos,
etc.) con la finalidad de desarrollar un trabajo conjunto sobre aspectos tales
como:
Definicin de roles profesionales.
Rediseo de tareas y/o puestos de trabajo.
Rehabilitacin y recuperacin de personal afectado por desgaste profesional.
Mejora de vas y patrones de comunicacin interna.
8. Vigilancia de la salud de los profesionales y de los niveles de desgaste profesional en los mismos.
9. Asesora a los profesionales asistenciales sobre desgaste profesional y formas
de prevencin, manejo y control del mismo.
10. Difusin de todas estas medidas entre la poblacin asistencial de la organizacin.
Prevencin primaria
151
152
La expresin verbal de las emociones (9 tems) y el autocontrol emocional (4 tems), as como variables de competencia emocional procedentes
ambas del cuestionario de competencia emocional (Moreno-Jimnez et
al., 2001a; Moreno-Jimnez et al., 2004b).
Prevencin primaria
153
154
2. Anlisis de riesgos:
Identificacin de peligros. Teniendo en cuenta el carcter de las actividades
de trabajo y el lugar donde se desarrollan segn el apartado anterior; en la
lista de peligros a identificar durante la evaluacin general de riesgos se
deben incluir los que se conocen como antecedentes del desgaste profesional.
Estimacin del riesgo. Si se detectan dichos antecedentes (peligro) debe
estimarse el riesgo de desgaste profesional, determinando la potencial
severidad del dao (consecuentes) y la probabilidad de que ocurra el
hecho. Estas estimaciones presentan mayores dificultades cuando hablamos de riesgos psicosociales en comparacin con los riesgos de seguridad
o higiene, donde identificar si se trata de ligeramente daino, daino o
extremadamente daino es algo para lo que se pueden seguir criterios
tales como partes del cuerpo afectadas y establecer probabilidades altas,
medias y bajas es algo que vendr determinado por la ocurrencia del dao.
En el caso del desgaste profesional existen diferencias individuales que
pueden variar dicha severidad, por ello, desde un punto de vista preventivo,
no solo es necesario evaluar las consecuencias individuales, organizacionales y sociales que puede tener el desgaste del profesional mdico, sino
tambin los factores moduladores que pueden intervenir en ese proceso
as como establecer criterios en relacin con puntos de corte a partir de
los cuales hablar de prevalencias bajas, medias o altas.
3. Valoracin de los riesgos. Decidir si el riesgo de desgaste profesional es trivial, tolerable, moderado, importante o intolerable es algo posiblemente no
aplicable desde la perspectiva de buenas prcticas que promulga esta gua.
No estamos hablando de un nivel de estrs que sirva como motivador en el
desarrollo de la actividad profesional, no hay un nivel tolerable de desgaste
profesional, ya que estamos hablando de un problema crnico que surge
como un proceso. Valorar el riesgo en este caso debera consistir en sealar si
nos encontramos ante niveles bajos, medios o altos en ese proceso para poder
establecer las medidas preventivas e interventivas oportunas.
Prevencin primaria
155
Vigilancia y valoracin peridica de los niveles de estrs y desgaste profesional que sirva de pauta para el establecimiento de prioridades de intervencin.
Eliminacin o reduccin de estresores.
Mejora del ajuste entre empleado y organizacin.
Institucionalizacin de proyectos y servicios en lo referente a salud corporativa y salud laboral.
Uno de los primeros niveles sobre los que se puede actuar es la propia tarea que
desempea el facultativo. Bajo el concepto de enriquecimiento de la tarea (Hackman y Oldham, 1980) se incluyen acciones orientadas a incrementar algunos
factores clave:
El inters y la variedad de la misma: potenciando la capacitacin y oportunidades para la realizacin de un nmero de actividades diferentes y motivadoras. En el caso de los mdicos, es frecuente por ejemplo encontrar carga
de trabajo por presin temporal y sin embargo grandes dificultades para
compaginar la tarea asistencial con otras como la docencia y la investigacin (Gabbe, Melville, Mandel, y Walker, 2002). Ser por tanto importante
incentivar espacios de intercambio, estudio e investigacin.
La importancia o significatividad: este aspecto tiene que ver con la medida
en que una tarea produce un impacto substancial en la vida de otras personas,
bien sea dentro del trabajo o fuera de l. El valor social de la medicina es
indiscutible, pero como se coment en el Captulo 1, la relevancia social de
la profesin y la presin social existente sobre la misma pueden actuar como
desencadenantes del desgaste profesional mdico. En este sentido, es esencial
que desde la organizacin se d un apoyo tcnico y emocional al profesional
ante dificultades, relacin con los pacientes, protocolos de actuacin, etc.,
que faciliten su tarea e impidan la prctica de una medicina defensiva como
nico medio de proteccin.
156
Identificacin: entendida como el grado por el cual un puesto requiere la realizacin de un trabajo de modo completo e identificable, es decir, desde que
se empieza hasta que se termina, con un resultado visible. Este factor debera
cuidarse de forma especial en los profesionales de atencin primaria que con
frecuencia se encuentran ante situaciones en las que, despus de dirigir determinados tratamientos que finalmente precisan ser derivados hacia alguna especialidad, carecen de una informacin posterior sobre el desarrollo del proceso
de salud-enfermedad y su resultado final. Los canales de informacin entre los
diferentes niveles asistenciales y las pautas a seguir en los historiales clnicos
deberan considerar tales aspectos.
La autonoma: la libertad en la eleccin de mtodos, secuencias y ritmos de
trabajo no solo viene definida por las caractersticas de la actividad desempeada sino que tambin est influida por la existencia o no de una definicin
clara de objetivos y cmo lograrlos, de oportunidades para la autoevaluacin,
control sobre el propio trabajo, planificacin y toma de decisiones, la claridad
en los roles a desempear, etc.
La oportunidad de desarrollar reas de competencia, utilizar conocimientos,
habilidades y destrezas, proporcionarn al profesional una mejora de las condiciones de trabajo, efectividad organizacional y bienestar personal.
El feedback o retroalimentacin sobre los resultados (positivos y negativos):
ser bsico tanto para la satisfaccin del profesional como para el aprendizaje
continuo, el ajuste de expectativas y la potenciacin de la autoeficacia y la
autoestima. Por este motivo, la creacin de adecuados sistemas de supervisin
y apoyo a los equipos y de gestin del conocimiento, ser necesaria en vas a
optimizar los recursos humanos y la calidad del servicio prestado.
Prevencin primaria
157
158
Concretamente Cherniss (1995) propone el desarrollo de habilidades de negociacin organizacional con tres componentes bsicos:
Habilidad para evitar o resolver conflictos con compaeros y supervisores.
Habilidad para conseguir el apoyo organizacional para las propias iniciativas.
Desarrollo de una orientacin hacia la solucin de problemas derivados
de dificultades organizacionales.
Prevencin primaria
159
160
Prevencin primaria
161
Tabla 5.1. Tabla resumen: prevencin primaria del desgaste profesional mdico.
NIVEL DE
ACTUACIN
PRINCIPIOS PREVENTIVOS.
GUA DE BUENAS PRCTICAS
Individual
6
Prevencin secundaria
163
164
Para trabajar esos diez factores, el grupo o equipo de trabajo y el propio individuo sern los dos objetivos bsicos de las principales lneas de prevencin secundaria.
Prevencin secundaria
165
global; ser importante pasar por un periodo de desarrollo de los equipos, donde se
produzcan cambios de estado y de procedimientos, y ser necesario definir y cuidar
su dimensin operativa (relativa a la tarea, al apoyo instrumental) y dimensin socioemocional (relativa a las interacciones entre sus miembros, al apoyo social).
Pines (1983) distingue seis formas diferentes de prestar apoyo social en el trabajo
que son tiles frente al desgaste profesional:
1. La escucha activa.
2. Apoyo tcnico por parte de los compaeros.
3. Creacin en el profesional de necesidades y pensamientos de reto, desafo,
implicacin y creatividad por parte de los compaeros expertos.
4. Apoyo emocional incondicional, siempre que lo necesite.
5. Apoyo emocional desafiante, que le haga reflexionar sobre si ha agotado todos
los recursos y soluciones posibles.
6. Participar en la realidad social del sujeto, confirmndole o cuestionndole las
creencias sobre s mismo, autoconcepto, autoeficacia y autoestima.
166
La caracterizacin de los grupos de apoyo depender de las necesidades especficas del grupo y se podrn orientar a fines de resolucin de problemas mdicos, de
la relacin con los pacientes, relacin con otros servicios, aspectos de comunicacin,
de clima, etc., pero siempre en relacin con aspectos laborales y con un director
del grupo que acte como monitor del mismo. Para su correcto funcionamiento
y cohesin ser adecuado delimitar las funciones, unificar criterios, fomentar la
cooperacin frente a la competitividad y facilitar la comunicacin interna (Barrutia
Arregi et al., 2003).
Con los grupos de apoyo se reducen los sentimientos de soledad y agotamiento
emocional de los profesionales, se incrementa el conocimiento de los resultados y el
feedback, la ayuda para desarrollar formas efectivas de afrontar los problemas y la
facilitacin de un clima de trabajo ms confortable (Gil Monte et al., 1997). Diversos
estudios han confirmado esas consecuencias positivas y su efecto preventivo ante
el desgaste profesional en el entorno asistencial, (Golembieswski y Runtree, 1991)
y moderador de las demandas laborales (Bakker, Demerouti y Euwema, 2005).
Potenciar las actividades grupales satisfactorias para el profesional (como la investigacin, por ejemplo) facilitar lo que algunos autores denominan interpersonal flourishing (Ryff y Singer, 2000), para referirse a la importancia de la calidad del tiempo
pasado con los otros adems del dedicado al crecimiento personal. Tanto esta teora
como la del flujo (flow) (Csikszentmihalyi, 1990), proponen que el bienestar est en la
actividad humana en s y no en la satisfaccin o logro de la meta final. Lo que el individuo hace produce un sentimiento especial de flujo, donde expresa su singularidad y a
la vez experimenta la complejidad del mundo en el que vive. Facilitar esta percepcin
en el mdico mediante el desarrollo de competencias profesionales y recursos positivos
personales, actuar como antdoto frente a la prdida de expectativas y enfocar los
esfuerzos del profesional a una satisfaccin de logro.
Leiter y Maslach (2000) proponen incluir las siguientes fases en las intervenciones grupales:
1. Reunin inicial, en la que el lder del proyecto junto con los otros miembros del
equipo revisarn informacin bsica sobre desgaste profesional y engagement,
discutiendo las tareas a realizar, roles, responsabilidades y cronograma.
2. Planificar la evaluacin del proceso.
3. Planificar la comunicacin del proceso.
4. Realizar un informe final de resultados.
5. Planificacin, implementacin y evaluacin de los cambios y posibles intervenciones derivadas del proceso.
Prevencin secundaria
167
168
No se trata tanto de hacer una amplia exposicin terica de los diferentes modelos
explicativos como de exponer su definicin como riesgo psicosocial del trabajo al
que se est expuesto, y dar a conocer los factores de riesgo en el mismo y su diferenciacin de otros riesgos de carcter psicosocial.
La explicacin del proceso especfico de desgaste en la profesin mdica (antecedentes, sndrome, consecuentes y moduladores) ayudarn a construir una situacin y
permitirn crear un marco de comprensin para las dems medidas preventivas que
se decidan aplicar. La evaluacin del sndrome y la elaboracin del propio perfil de
desgaste, permitir realizar un ejercicio de autoconocimiento al respecto.
Prevencin secundaria
169
170
La medicina moderna puede solucionar La medicina moderna tiene poderes limitamuchos de mis problemas.
dos.
El mdico puede mirar mi interior y saber Equivocarse es peligroso.
qu est mal.
Nosotros no podemos solucionar todos los
El mdico sabe todo lo que es necesario problemas, especialmente los de tipo social.
saber.
Yo no lo s todo, pero s lo difciles que son
El mdico puede solucionar mis problemas, muchas cosas.
incluso los problemas sociales
La distancia entre hacer las cosas bien y equiPor ello, le damos un alto estatus y un buen vocarse es pequea.
salario.
Lo mejor es mantenerse prudente y no desagradar a mis pacientes perdiendo adems mi
estatus.
El nuevo contrato: paciente y mdico saben que...
La muerte, la enfermedad y el dolor son parte de la vida.
La medicina tiene poderes limitados, particularmente para la resolucin de problemas
sociales y sus riesgos.
Los mdicos no lo saben todo, necesitan tomar decisiones y tener apoyo psicolgico.
Todos estamos juntos en esto.
Los pacientes no pueden delegar todos los problemas en los mdicos.
Los mdicos deben aceptar sus limitaciones.
La Administracin poltica debera refrenar promesas difciles de cumplir y concentrarse
en la realidad.
Fuente: adaptado de Smith (2001).
Estrategias instrumentales
El entrenamiento en solucin de problemas y en la gestin del tiempo, son actividades preventivas que pueden ayudar al profesional en el manejo de estresores propios
de la organizacin del trabajo y de las caractersticas de la tarea a desempear.
Prevencin secundaria
171
En el primer caso, el objetivo final es entrenar al profesional en una cierta flexibilidad a la hora de solucionar un problema, mostrando una actitud abierta
ante diferentes soluciones posibles, valorando cada una de ellas y tomando una
decisin para aplicar y juzgar la eficacia de la solucin elegida.
En el caso del entrenamiento en una gestin eficaz del tiempo, una de las prioridades es que el profesional diferencie lo importante de lo urgente, que se dedique
el tiempo necesario para las actividades prioritarias de forma efectiva y que
aprenda a identificar los ladrones del tiempo que en el da a da dificultan la
gestin temporal del trabajo.
Estrategias interpersonales
En la profesin mdica, el peso de las habilidades profesionales cobra tal importancia que en ocasiones diluye el valor de las habilidades interpersonales. Sin
embargo, las demandas cotidianas a este nivel en el entorno laboral son muy
altas, y surgen en el trato con pacientes y familiares, enfermera, colegas, etc.
Por este motivo, el entrenamiento en habilidades sociales, asertividad, empata,
etc., puede utilizarse como medida preventiva para el manejo y control de dichas
demandas.
Maslach (1982a) hace referencia a algunas habilidades que define como especialmente necesarias para afrontar demandas interpersonales en relacin con
el desgaste profesional, entre ellas menciona la capacidad de tratar con personas diferentes, saber hablar adecuadamente sobre aspectos difciles (como dar
malas noticias o preguntar sobre cuestiones potencialmente embarazosas, por
ejemplo).
En ocasiones, en el entorno asistencial, la asertividad, es decir, la competencia
para expresar honesta y adecuadamente las emociones, pensamientos, deseos y
necesidades, puede estar mal vista por chocar con ideas de servicio y auto-sacrificio y confundirse con actitudes incorrectas, sin embargo es muy importante de
cara al desgaste profesional como forma de expresin emocional y de control de
la propia sobrecarga cuantitativa de trabajo (Schaufeli et al., 1998). Por ello, el
entrenamiento para aprender a decir no adecuadamente, defender los propios
derechos, emociones y pensamientos, asumir sus consecuencias y el derecho a
equivocarse, puede proporcionar a los profesionales, herramientas tiles para
afrontar efectivamente las relaciones interpersonales en el trabajo y, como sugieren Gil Monte y Peir (1997), mejorar su autoconfianza y sentimientos de control
sobre la tarea y funciones.
172
Conductas saludables
El autocuidado, los hbitos de alimentacin, de descanso, la prctica de ejercicio
fsico, la desconexin del entorno laboral fuera del horario de trabajo, la relajacin, etc., son conductas que potenciarn la salud personal a corto y largo plazo
(Garrosa, Benevides-Pereira, Moreno-Jimnez y Gonzlez, 2002).
Maslach (1982a), estableciendo una analoga con el buceo con escafandra, habla
de la necesidad de seguir un proceso de descompresin a la hora de salir del
ambiente de presin emocional en el trabajo para incorporarse a la vida privada,
y seala que este proceso se debe realizar mediante actividades placenteras no
relacionadas con la actividad laboral.
El equilibrio entre la vida personal y la laboral es bsico. Cuando no existe una
vida satisfactoria fuera del trabajo, cuando no se trabaja para vivir sino que se
vive para trabajar, la vulnerabilidad al desgaste profesional se incrementa (Cherniss, 1995).
Prevencin secundaria
173
Compromiso: dimensin de personalidad resistente que alude a la tendencia a involucrarse en los aspectos de la vida que considera valiosos
incluido los laborales, con tendencia a identificarse con lo que hace. Ello
implica el conocimiento de las metas y valores que orientan la conducta
personal.
174
La prevencin secundaria considera los aspectos cognitivo-conductuales, emocionales, de habilidades sociales y apoyo social que pueden mitigar la experiencia de desgaste profesional y las consecuencias negativas del sndrome.
En este caso no se eliminan los estresores del entorno organizacional, sino que
se acta sobre el grupo de trabajo y el individuo, pero, en cualquier caso, es
esencial que estas polticas preventivas tengan el apoyo sociopoltico necesario para ser puestas en prctica y cuenten con los recursos necesarios para
su aplicacin.
La prevencin secundaria debe ser siempre complementaria a la de carcter primario, y nunca aplicarse como nica medida preventiva del desgaste
profesional.
Prevencin secundaria
175
Procedimiento:
1. Ser necesario realizar previamente a este ejercicio una evaluacin del desgaste profesional con el CDPM y posteriormente, sin revisar los resultados,
una breve introduccin terica descriptiva por parte del monitor, sobre el
desgaste profesional en general.
2. A continuacin, se sugiere trabajar (de forma individual o grupal) sobre los
siguientes versos:
Falsificada lumbre que hace alarde
de zarza ardiente y de punzante espina;
hoguera que no alumbra ni ilumina;
tizn que me envenena mientras arde.
(Luis Lpez Anglada. Las palabras y el viento, 1996).
a) Falsificada lumbre que hace alarde... (prevalencia del desgaste profesional):
"Hace alarde el desgaste profesional en ti?
Crees que no te afecta?
Te ocurre pero a un nivel bajo y controlable? cmo lo controlas?
A un nivel medio que en ocasiones te dificulta la tarea? en qu se ve
afectada?
A un nivel elevado donde tu vida personal y laboral se ven altamente
afectadas? cmo afecta a ambas?
b) ... de zarza ardiente y de punzante espina... (sintomatologa percibida):
c) ... tizn que me envenena mientras arde (consecuencias del desgaste profesional):
cmo afecta a tu salud?
cmo afecta a tu vida social?
cmo afecta al grupo de trabajo?
cmo afecta a tu organizacin?
176
Procedimiento:
1. Explicacin terica por parte del monitor de las fases de la tcnica de solucin
de problemas: orientacin general hacia el problema, definicin y formulacin
del problema, generacin de soluciones alternativas, toma de decisiones y
puesta en prctica y verificacin de la solucin.
2. Orientacin hacia el problema: las situaciones problemticas son algo normal
en la vida. Especifique cinco problemas que se presentan con cierta frecuencia
en su jornada laboral.
3. Definicin y formulacin del problema: elija uno de los problemas indicados
y defnalo de la forma ms objetiva posible (con hechos, no opiniones ni
creencias). Incluya las circunstancias que hacen de esa situacin un problema
y el quin, qu, dnde, cundo, por qu y cmo de cada problema.
4. Generacin de soluciones alternativas: la tormenta de ideas. Establezca un
listado de al menos diez posibles soluciones, positivas o negativas, adaptativas
o no, eso no importa ahora, no establezca juicios sobre ellas.
5. Toma de decisiones. Ahora es el momento de evaluar las propuestas anteriores
en cuanto determinados criterios, por ejemplo:
Prevencin secundaria
177
178
Analizar cmo se perciben las condiciones asistenciales segn las circunstancias personales.
Analizar cmo es posible el cambio en los recursos personales positivos.
Procedimiento:
Se propone trabajar a partir de la pelcula El Doctor (The Doctor; 1991, Director: Randa Haines; Touchstone Pictures). Por la duracin de la pelcula (128 m.) y
la importancia de obtener diferentes perspectivas, probablemente sea ms eficaz la
realizacin de este ejercicio de forma grupal.
El guin de Robert Caswell est basado en el libro A taste of my own medicine de
Ed Rosembaum, MD y relata la historia del doctor. Jack McKee (papel desempeado
por William Hurt), un brillante cirujano, que a pesar de sus elevadas competencias
cientfico-tcnicas mantiene actitudes deshumanizadas y de distanciamiento hacia
los pacientes. Al diagnosticarle un cncer de laringe, del que se trata en su propio
hospital, su rol de mdico se transforma en rol de enfermo dentro del entorno de
trabajo habitual. A partir de este momento, su concepto de lo que debe ser la medicina y la interaccin con el paciente, se transforman.
1. Visualizacin de la pelcula.
2. Contestar y comentar en grupos de trabajo:
Prevencin secundaria
179
Comprensibilidad.
Compromiso.
Procedimiento:
Ejercicio en grupo con el que se pretende trabajar lo que (Silberman & Hansburg,
2001) denominan Inteligencia Interpersonal, incidiendo sobre diferentes aspectos
facilitadores del trabajo en grupo, del desarrollo de habilidades sociales y de resolucin de conflictos.
1. Se solicitar la colaboracin voluntaria de seis participantes. Dos de ellos
representarn el papel de Ana y Juan (mdicos residentes del caso prctico
180
Prevencin secundaria
181
Intercambiar informacin:
Invitar.
Ser invitado .
Ser til.
Resolver conflictos:
Crear un clima de inters mutuo
Plantear los problemas reales.
Negociar soluciones beneficiosas.
Trabajar en equipo:
Aliarse con los otros.
Facilitar el trabajo en equipo.
Crear consenso.
Cambiar de rumbo:
Aceptar el reto.
Descubrir cul es el problema.
Actuar de forma diferente.
4. Puesta en comn de la evaluacin realizada, incidiendo en los aspectos negativos y positivos mostrados, los resultados que se han obtenido con cada uno
de ellos y confirmando la comprensin de cada uno de los elementos del
listado anterior. El monitor pedir adems al grupo ejemplos que se hayan
dado durante el role playing sobre las siguientes situaciones:
Utilizacin de un lenguaje cercano.
Desarrollo de solo una idea a cada vez.
Emisin de preguntas control (me entiendes?, sabes a qu me refiero?).
182
Procedimiento:
1. Se ofrecen dos textos, uno de Mahatma Gandhi y otro un fragmento de El
hombre en busca de sentido, (Frankl, 1988):
a) Mantn tus pensamientos positivos
porque tus pensamientos se convierten en tus palabras.
Mantn tus palabras positivas
porque tus palabras se convierten en tus acciones.
Mantn tus acciones positivas
porque tus acciones se convierten en tus hbitos.
Mantn tus hbitos positivos
porque tus hbitos se convierten en tus valores.
Mantn tus valores positivos porque tus valores se
convierten en tu destino.
(Mahatma Gandhi)
Prevencin secundaria
183
4. Discusin y comentarios.
184
Procedimiento:
1. Revisin de expectativas iniciales: comentar (de t a t" con el monitor o
entre grupos de unas seis personas) las expectativas profesionales que se
recuerdan pertenecientes a los comienzos de la actividad profesional.
2. Exposicin por el monitor del mito de caro. Para la deteccin de expectativas
irreales analizar:
. En la profesin mdica, qu expectativas (propias o vistas en compaeros) hacen volar demasiado alto hasta quemarse con el sol? Anlisis de
expectativas utpicas.
En la profesin mdica, qu expectativas (propias o vistas en compaeros) hacen volar demasiado bajo hasta mojarse las alas? Anlisis de ideas
relativas a falta de implicacin y compromiso.
3. Crtica de las expectativas. Discutir y compartir opiniones en torno a las
siguientes cuestiones:
Qu me ha parecido pensar en mi punto de partida?
He volado demasiado alto y/o demasiado bajo?
Cmo de distanciado me encuentro de ese punto? (cualitativamente
hablando).
Cmo ha evolucionado mi autoconcepto como profesional?
Qu cosas he cambiado en relacin con los compaeros, los pacientes,
las tareas a realizar, la organizacin a la que pertenezco?
Cmo he realizado esos cambios?
4. Ajuste de expectativas: Imagine que forma parte de un equipo de acogida a
nuevos profesionales ante los que tienes que dar una charla de bienvenida.
Prevencin secundaria
185
Teniendo en cuenta su experiencia personal (y la de los compaeros, si el ejercicio se realiza grupalmente), redactar algunas frases que expresen expectativas realistas para el trabajo diario en su profesin en relacin con los factores
que se exponen a continuacin. Intentar utilizar expresiones motivadoras a la
vez que realistas.
Factores organizacionales.
Caractersticas de la tarea mdica.
Factores de la interaccin con los pacientes y familiares.
Procedimiento:
1. Se comenzar con una charla psicoeducativa mediante la cual se explicar qu
son las ideas irracionales, por qu surgen especialmente en situaciones estresantes y cul es su relacin con las respuestas emocionales y conductuales.
2. Se propone trabajar en primer lugar sobre un ejemplo para posteriormente
hacerlo sobre el caso particular del facultativo.
a) Ejemplo: un paciente de 57 aos y con sobrepeso acude a la consulta
del mdico de atencin primaria quejndose de dolores en las rodillas y
pidiendo una derivacin para traumatologa. El mdico le realiza preguntas acerca del tipo de dolor y le aconseja que independientemente de las
pruebas que sea necesario hacer, debera bajar de peso porque eso agrava
cualquier otro problema que pudiera tener. El paciente, indignado, levanta
la voz para decir que l solo quera un volante para el traumatlogo y
comienza a llamarle intil mientras se levanta y se va de la consulta.
Rellenar las siguientes hojas de registro en funcin de posibles emociones,
pensamientos, conductas y consecuencias que puede tener el mdico del ejemplo y sealando qu tipo de distorsin cognitiva representan los pensamientos
que se han incluido.
b) A continuacin imagine una situacin personal. Realice el mismo procedimiento.
186
Conflicto
con un
paciente
Emociones
(intensidad
de 0 a 10)
Pensamientos
(creencia en
el mismo de 0
a 10)
Todos los
pacientes son
iguales (2/10)
Clera
(8/10)
TIPO DE
DISTORSIN
COGNITIVA
Generalizacin
Conducta
(eficacia de 0
a 10)
Consecuencias
(deseabilidad de
0 a 10)
Recibo al
siguiente
Mi autoconpaciente con
cepto como prodistanciamiento fesional se ve
y a la defensiva afectado (0/10)
(3/10)
Conflicto
con un
paciente
Emociones
(intensidad
de 0 a 10)
Pensamientos
(creencia en
el mismo de 0
a 10)
PENSAMIENTO
ALTERNATIVO
(creencia de 0 a
10)
Conducta
(eficacia de 0
a 10)
Consecuencias
(deseabilidad
de 0 a 10)
Clera
(8/10)
Todos los
pacientes son
iguales (2/10)
"La interaccin
con este paciente
no ha sido fcil"
(9/10)
Recibo al
siguiente
paciente como
acostrumbro
(9/10)
Mi autoconcepto como
profesional se
ve reforzado
(9/10)
Emociones
(intensidad
de 0 a 10)
Pensamientos
(creencia en
el mismo de 0
a 10)
TIPO DE
DISTORSIN
COGNITIVA
Conducta
(eficacia de 0
a 10)
Consecuencias
(deseabilidad de
0 a 10)
Prevencin secundaria
187
Emociones
(intensidad
de 0 a 10)
Pensamientos
(creencia en
el mismo de 0
a 10)
PENSAMIENTO
ALTERNATIVO
(creencia de 0 a
10)
Conducta
(eficacia de 0
a 10)
Consecuencias
(deseabilidad
de 0 a 10)
Autocontrol emocional
Objetivo: trabajar sobre las emociones en momentos de dificultad profesional
mediante unan correcta identificacin, deteccin de la utilidad de las emociones
propias y ajenas, comprensin y manejo de las mismas. Este ejercicio se puede
realizar tanto de forma individual como en grupos de discusin.
Procedimiento:
1. Piense en una situacin conflictiva que haya vivido en el trabajo (con compaeros, pacientes, enfermeras) y que te haya afectado con un importante
malestar. Analice y describa la situacin:
Cul es la situacin?
Quin est implicado?
2. Identifique las emociones: cmo me he sentido en esa situacin y cmo se
han sentido los dems.
Preguntas ayuda: Soy consciente de mis emociones?, era consciente de
cmo me senta durante esa situacin?, expres a los dems lo que senta?,
lo hice adecuadamente?, expres mis verdaderos sentimientos o trat de
ocultarlos?, me concentr solo en mis sentimientos o fui consciente de los
de los dems?
188
SENTIMIENTO
Enfadado
Feliz
Temeroso
Triste
Afectuoso
Celoso
Avergonzado
Sorprendido
YO
PERSONA 1
PERSONA 2
3. Utilice las emociones: cmo afectan los sentimientos a las personas implicadas, cmo esos sentimientos influyeron en mi forma de pensar.
Preguntas ayuda: Para qu me sirvi sentirme as?, me concentr en el problema o me desvi de l?, vi el estado de nimo de los otros?, fui capaz de
sentir lo que senta el otro?, trat de sentir las emociones o las bloque?
PENSAMIENTO
Concentrado
Atento
Distrado
Lleno de ideas
Evitativo
Intranquilo
YO
PERSONA 1
PERSONA 2
4. Comprenda las emociones: evaluacin de los distintos escenarios emocionales. Examine las causas que han provocado esos sentimientos y qu puede
pasar en el futuro.
Preguntas ayuda: Por qu me sent as?, qu hizo que me sintiera as?,
intensidad de los sentimientos, cmo me senta despus?
PENSAMIENTO
Causas
Sentimientos posterioreS
YO
PERSONA 1
PERSONA 2
Prevencin secundaria
189
Procedimiento:
1. Anlisis de metas y recursos: sealar las metas y objetivos vitales generales,
a corto, medio y largo plazo. Indicar los recursos y competencias personales
y profesionales (internos y externos) percibidos.
ANLISIS DE METAS
a) Metas y objetivos en mi vida que siempre estoy
buscando
190
12345-
Intensidad (1-10)
b) Profesionales
Intensidad (1-10)
12345-
12345-
Prevencin secundaria
191
vidades que nos dan placer o nos alejan del dolor, as como la importancia
del equilibrio entre las bases del bienestar (control del entorno, crecimiento
personal, propsitos vitales, autonoma, autoaceptacin y relaciones positivas
con los otros) (Ryff, 1989).
4. Identificar las metas vitales y laborales que facilitan el bienestar psicolgico
en la vida en general y en el trabajo en particular, buscando con el facultativo
las posibilidades personales y laborales de control del entorno, crecimiento
personal, propsitos vitales, autonoma, autoaceptacin y relaciones positivas
que el trabajo mdico facilita.
5. Analizar:
a) QU es lo que quiero / QU me falta para conseguirlo.
b) Cules de esas metas y acciones para su consecucin implicarn decisin,
aporte de energa y VIGOR en el trabajo.
c) Cules de esas metas y acciones para su consecucin supondrn implicacin, motivacin y DEDICACIN en el trabajo.
d) Sobre cules de esas metas y acciones para su consecucin s que me
resulta ms placentero trabajar y que el tiempo pasa casi sin darme cuenta,
cules suponen mayor ABSORCIN.
6. Establecer un plan personal para la consecucin de un mayor bienestar personal y profesional.
Tabla 6.3. Tabla resumen: prevencin secundaria del desgaste profesional mdico.
NIVEL DE
ACTUACIN
Sociopoltico
Organizacional
Grupal
Individual
7
Intervencin
193
194
Intervencin
195
196
Los tratamientos deben ser breves en el tiempo y focalizados sobre los problemas
derivados de la exposicin a los estresores. Adems, debe analizarse en qu medida
se incorpora estrs autoenerado a partir de rasgos neurticos de la personalidad
individual y de los patrones desadaptativos de conducta secundarios. Para ello,
podrn utilizarse un amplio abanico de intervenciones teraputicas especficas, de
corte psicodinmico, cognitivo-conductual, interpersonal, etc.
Una psicoterapia de apoyo frente al desgaste profesional tendr los siguientes
componentes bsicos:
Formulacin diagnstica y contrato teraputico.
Vnculo o alianza teraputica: considerando los roles, respeto mutuo y empata.
Intervenciones tcnicas.
Motivacin del autoconocimiento y del compromiso con el tratamiento.
Sin pretender ser exhaustivos, en este apartado se expondrn algunas aproximaciones que pueden ser de utilidad:
Psicoeducacin. Se ha definido como el entrenamiento de una persona en varias
reas para alcanzar metas de tratamiento y rehabilitacin, y aumentar sus habilidades de afrontamiento con determinados objetivos (Vallejo y Jimnez, 2003):
Facilitar informacin actualizada.
Ensear a discriminar la sintomatologa procedente del sndrome.
Identificar y potenciar recursos de afrontamiento.
Proporcionar un ambiente de apoyo afectivo y social.
Intervencin
197
198
Intervencin
199
200
Intervencin
201
ambos. Pueden ser tiles tanto desde una perspectiva preventiva como interventiva. El apoyo social generado tendr dos tipos de efectos:
Principales: actuando directamente sobre el nivel de desgaste emocional
Moderadores: actuando sobre las consecuencias en la salud que el desgaste
emocional produce.
Para crear grupos de apoyo en el trabajo hay diversos factores que deben
considerarse:
1. La accesibilidad: las condiciones de trabajo deben facilitar la creacin de
los grupos.
2. Formacin y entrenamiento a los participantes en apoyo social tanto instrumental (en relacin con la tarea) como emocional.
3. Su uso debe ser recompensado y reforzado en todos los niveles de la organizacin.
Dentro de los diversos grupos que se pueden generar para una intervencin,
hay un tipo que se ha utilizado de forma especial entre profesionales mdicos.
Se trata de los grupos Balint:
M. Balint es un mdico autor de diversas publicaciones fruto de su investigacin
sobre la relacin mdico-paciente (Balint, 1961, 1979). En 1950 cre esta metodologa para la investigacin y tratamiento de las dificultades que encontraban
los profesionales mdicos de la Clnica Tavistok de Londres. El objetivo era crear
una distancia que permitiera al profesional la reflexin y la autoobservacin para
detectar los mecanismos que interfieren en la relacin teraputica. Esquemticamente el procedimiento seguido en los mismos es el siguiente:
1. Exposicin de un caso por parte de uno de los participantes en el que
exponga un problema concreto de relacin con un paciente, teniendo en
cuenta los elementos clnicos, pero sobretodo los aspectos emocionales
vividos y las ancdotas donde se ha percibido algo como sorprendente o
no comprendido.
2. Discusin grupal compartiendo impresiones, opiniones y preguntas.
3. El terapeuta invita a la reflexin sobre los aspectos planteados.
4. Propuesta de estrategias para llevar a cabo.
202
Intervencin
203
204
Intervencin
205
206
Desde ese enfoque, adems de los factores ya sealados en el apartado de prevencin primaria, las acciones para la intervencin organizacional sobre el desgaste
profesional mdico deber considerar aspectos tales como:
a) Relacin entre las estructuras sanitarias implicadas (servicios, planta, equipos de trabajo, etc.), contenido del trabajo (demandas de la tarea, demandas
emocionales, variedad, dificultad), tecnologa y competencias cientficotcnicas requeridas, tiempos de trabajo (relacin entre guardias y tiempos de
Intervencin
207
208
Intervencin
209
210
Motivo de consulta:
Jess reconoce que de forma gradual y desde hace cinco aos ha ido experimentando un proceso de agobio, desmotivacin y aversin al trabajo, con aumento
de la ansiedad e inseguridad personal y prdida gradual del sentido de su trabajo
como mdico. Este proceso lo relaciona con sobrecarga laboral crnica, excesivas
demandas y dificultades y escasez de recursos para afrontarlos.
Destaca el incremento de la presin asistencial, del nmero de casos complejos
y crnicos, la burocratizacin de la prctica clnica, etc. El paciente reconoce que
el trabajo clnico ha dejado de ser una actividad reforzante positiva para convertirse
en una actividad aversiva e insoportable, en especial desde que los dos episodios de
taquicardia paroxstica supraventricular, con intenso temor a que le repitan desencadenados por el estrs de la prctica clnica. Se siente muy vulnerable al estrs en
general, con elevada tendencia a hacer somatizaciones: En la actualidad mi gran
problema es que tengo terror a volver a mi consulta, tener que enfrentarme de nuevo
con el paciente, me supone tal ansiedad que incluso pensando en pacientes con los
que tengo buena relacin, me es dificilmente soportable, presiento que me va a pasar
como en veces anteriores o que me pueda pasar algo peor [] Creo que ha sido
por el aumento en la cantidad de trabajo y el empeoramiento en las condiciones del
mismo, cada vez me voy encontrando ms nervioso, sin poder conciliar el sueo
y con opresin en el pecho. Sobre todo con sntomas de angustia al enfrentarme a
los pacientes [] les das todo a los enfermos pero me noto muy nervioso, ya los
domingos por la tarde cuando anticipo que he de volver al consultorio al da siguiente
[] me gusta la medicina con el enfermo virtual, temo equivocarme, ya no tengo
Intervencin
211
Evaluacin clnica-laboral:
Se realizaron entrevistas clnicas, se recogieron y analizaron los informes clnicos
procedentes del SUMA 112, atencin urgente en hospitales y especialistas cardiovasculares, de digestivo y psiquiatra. Se solicitaron autorregistros narrados (al paciente
le gustaba escribir) en distintos momentos del proceso teraputico. Se aplicaron los
instrumentos de evaluacin Cuestionario de Desgaste Profesional Mdico, Test de
Ansiedad de Hamilton, Cuestionario de Depresin de Beck, SCL-90 e IPDE, con
los siguientes resultados:
Antecedentes de DPM: los principales desencadenantes percibidos son los
referentes a las dificultades de interaccin con los pacientes, la presin social
y presin temporal para la realizacin del trabajo.
Sndrome de DPM: niveles altos en las tres dimensiones del cuestionario,
agotamiento, distanciamiento y prdida de expectativas.
Consecuentes de DPM: elevadas puntuaciones en todas las dimensiones:
deseo de abandono o cambio profesional, consecuencias fsicas, emocionales
y tendencia al aislamiento socioprofesional.
Recursos personales positivos: se obtiene una puntuacin alta en autocontrol
emocional y medias en la capacidad para expresar verbalmente las emociones.
Sin embargo, las puntuaciones son bajas en las dimensiones de personalidad
resistente (compromiso) y sentido de la coherencia (comprensibilidad), lo que
indica dificultades para implicarse e identificarse con la actividad desarrollada
as como para encontrar un sentido consistente a las demandas del entorno y
el medio laboral.
212
Intervencin psicoteraputica:
En determinado momento de su baja laboral el paciente acudi a un gabinete
psicolgico en el que se intent una desensibilizacin sistemtica con exposicin
graduada en imaginacin, pero interrumpi voluntariamente el tratamiento desbordado por la angustia que le produca el afrontamiento de los hechos.
Posteriormente, se realiza un enfoque psicoterpico integrador con los siguuientes
objetivos:
Psicoeducacin: principalmente respecto a los factores personales de estrs,
desgaste profesional y respuesta de ansiedad y angustia.
Conocimiento del estilo cognitivo personal: expectacin ansiosa, preocupacin continuada, pensamiento rgido y dilogo interno.
Identificacin y autocontrol de la respuesta psicofisiolgica al estrs y la
angustia. Entrenamiento en el manejo de la ansiedad.
Identificacin de estilos de afrontamiento tiles y estilos poco funcionales o
autogeneradores de estrs: Reconozco mi parte de responsabilidad sobre el
problema, ante la sobrecarga de trabajo hua totalmente, no me integraba en
las reuniones del equipo, no supe motivarme ni afrontar los problemas con
los pacientes [] hasta que no empezaron los sntomas fsicos no afront el
problema.
Incremento de las habilidades de afrontamiento y control, orientadas a la
identificacin y resolucin de problemas, sobre todo interpersonales y emocionales, en vez de la negacin de los mismos.
Reconocimiento y anlisis de prioridades y metas vitales (personales y laborales)
Autoconocimiento emocional, como tarea vital prioritaria para mejorar la
vivencia de ser agente de su propio recorrido vital y personal, las capacidades de autorregulacin y creatividad personal para la solucin de problemas.
Se consider necesario apoyar la psicoterapia con tratamiento psicofarmacolgico consistente en Citalopran (20 mg/da), Sumial (10 mg/cada 12 h) y se estableci un plan gradual de reduccin de las benzodiacepinas que estaba consumiendo
previamente. El paciente tiene episodios de extrasstoles que se trata de forma sintomtica.
Intervencin
213
Intervencin laboral:
El paso del tiempo alarg su baja laboral hasta los 18 meses mantenindose
la imposibilidad de reincorporacin al trabajo asistencial. Esta situacin, junto
a la impresin clnica derivada del abordaje psicoteraputico, fueron factores
determinantes para recomendar una reincorporacin laboral en un puesto de trabajo sin asistencia clnica directa, donde se realizara prioritariamente una labor
de tipo burocrtico y/o tcnico, facilitando as su total recuperacin y evitando
riesgos concomitantes para su salud.
La baja laboral estaba produciendo ya un menoscabo en su autoestima y autoconcepto profesional, por lo que con el apoyo del Servicio de Prevencin y la
Gerencia de su rea, se incorpor a una unidad de coordinacin en la que hasta el
momento realiza tareas de gestin sin contacto directo con pacientes. Desde el primer
momento, el cambio no solo no result estresante para Jess, sino que le ayud a
recuperar la ilusin por el trabajo, el sentido del mismo y una adecuada autoeficacia:
Los domingos han vuelto a ser un da de descanso, tengo ganas de trabajar, a pesar
de que los principios siempre son duros, percibo que estoy aprendiendo
Pautas de seguimiento:
Se realizaron consultas de seguimiento una vez finalizada la psicoterapia y en
los primeros meses de reincorporacin laboral, reforzando la correcta solucin de
problemas, afrontamiento de los mismos y el autocontrol emocional ajustado a las
situaciones.
Extracto de autorregistro:
MI EXPERIENCIA
Me ha pedido mi mdico que relate mi experiencia en el trabajo en los ltimos
aos. Espero que adems de serme til a m, lo sea tambin para algn compaero
que se encuentre en una situacin similar a la que yo sufr. Como mdico he aprendido que no hay posibilidad de curacin o mejora hasta que uno no sabe que est
enfermo. Es a partir de ese momento cuando se comienza un camino que, con ayuda
y esfuerzo, te puede llevar a buen puerto. El mdico tambin tiene derecho a estar
enfermo y a recibir el tratamiento ms adecuado.
Me gustara comenzar esta narracin sealando que la eleccin de la carrera
de Medicina fue vocacional, no haba antecedentes familiares. Siempre quise ser
mdico, poder ayudar a la persona enferma. Con estas ideas tan claras comenc
214
mis estudios en los prometedores aos 70. Con la ilusin e idealismo que dan los 18
aos entr en la Facultad de Medicina impresionado por su historia y por quienes
haban formado y formaban el claustro de profesores. Recuerdo con mucho cario
mi estancia en la Facultad, pero sobre todo lo que ms me reafirm en mi eleccin
fue el paso por el Hospital. Disfrutaba estudiando y aprendiendo, mis primeros contactos con el enfermo, la implicacin con los pacientes asignados... Tengo todava
fresco en mi recuerdo las primeras sesiones clnicas, aprendiendo de la actividad
detectivesca del clnico para llegar a un diagnstico.
Una vez finalizado mi periodo formativo comenc mi andadura como mdico
rural. Era una experiencia que me apeteca realizar desde haca tiempo. Quera
ejercer una medicina integral, emparejando desde mi pequeo consultorio la labor
preventiva y curativa. Fue una etapa muy interesante y ms dura de lo que yo pensaba. En esos tiempos no haba sistema de guardia y estaba de servicio las 24 horas
del da, lo que me impeda entre otras cosas seguir formndome adecuadamente
(no haba Internet!), pero humanamente fue muy enriquecedora. Me senta querido y respetado. Me gan la confianza de la gente, no cuestionaban mis decisiones
profesionales (qu diferencia con lo que ocurre hoy en da!).
Pasado un tiempo, dej el medio rural por el urbano. Fue una decisin difcil
pero en ese momento pens que era lo mejor para mis expectativas profesionales.
Estuve durante unos aos dedicado a la Urgencia. Conoc otra faceta de mi profesin que, como no podra ser de otra manera, me enriqueci tanto en el plano
profesional como humano. Me gustaba mi profesin, no me podra imaginar realizando otra cosa que no fuese la Medicina. Era algo tan natural como que al da le
sucede la noche.
Hace unos 18 aos me traslad a un Centro de nueva creacin en lo que se denomin Reforma de la Atencin Primaria. Las expectativas eran muy esperanzadoras, el nmero de pacientes asignados era razonable, la zona donde estaba situado el
Centro de Salud era buena Pens en ese momento que haba encontrado el puesto
definitivo. Al tener una demanda asumible y, por tanto controlada, poda dedicar
tiempo al paciente, tanto de agudos como de crnicos y realizar las visitas domiciliarias, alardeando ante mis amigos de que tena una extraordinaria consulta y,
por tanto, una buena relacin con mis pacientes. Sin embargo, desde hace unos 5-6
aos, de forma insidiosa, fue aumentando la presin asistencial (mayor nmero de
pacientes asignados, geriatrizacin de la poblacin), empeoraron las condiciones
de trabajo (mayor burocratizacin, criterios economicistas de control, asuncin de
ms cargas). Cada vez mayores exigencias de los pacientes, en muchas ocasiones
con expectativas difciles de asumir, imbuidas por actitudes polticas demaggicas e irresponsables. Ante esta situacin, comenc a dedicar menos tiempo a los
pacientes para que me diese tiempo a verlos a todos. Esto traa consigo una mayor
Intervencin
215
216
Intervencin
217
y adems yo no saba hacer otra cosa. La disyuntiva era volver al infierno pasado y
por ende no vivir y seguramente dejar de hacerlo fsicamente o iniciar una nueva
etapa en mi vida con el apoyo de mi mujer.
Cada vez me encontraba mejor. La sintomatologa tanto cardaca como digestiva
haba desaparecido. Me empezaba a sentir como haca aos que no me encontraba.
Tuve la suerte adems de encontrarme con unos superiores que se implicaron y me
ofrecieron un cambio de tareas, empezando en un puesto de trabajo nuevo alejado
de la asistencia directa al paciente En la actualidad, me encuentro bastante bien.
Ha sido un reto cambiar de trabajo. Estoy nuevamente ilusionado. He vuelto a levantarme por las maanas contento, ir a gusto al trabajo (nadie que no haya pasado por
una situacin similar sabe lo que esto significa). He vuelto a leer, a hacer planes de
futuro, a vivir, porque la etapa anterior era no vivir. Mi vida era un infierno. El
levantarme todos los das para ir a la consulta era un sacrificio. Solo deseaba que
pasase el tiempo sin saber a qu meta quera llegar, solo pensaba en la huida.
Antes de concluir, me gustara hacer dos comentarios: por una parte me gustara dejar un mensaje de esperanza a personas que se encuentran en una situacin
similar a la que yo tuve. Decirles que se puede salir de esa situacin y que adems
del apoyo externo, que es importante, es fundamental el autoconocimiento y la toma
de decisiones; por otra parte, que escribir este pequeo relato me ha resultado ms
difcil de lo que yo pensaba.
Comentarios:
Los sntomas psicosomticos de Jess funcionan como refuerzos negativos que
incrementan la hipersensibilidad interpersonal y el estilo de afrontamiento evitativo
del estrs social, esto a su vez incrementa la activacin psicofisiolgica, establecindose as un proceso etiopatognico cada vez ms intenso y difcil de modificar,
explicando la progresin de las alteraciones psicosomticas, psicopatolgicas y
participando en el desarrollo del desgaste profesional que padece. El abordaje teraputico incluy dos aspectos fundamentales: la contencin emocional y tratamiento
sintomtico por una parte y el intento de elaboracin cognitivo-afectiva de los conflictos psicolgicos del paciente.
En este caso fue esencial afrontar el nivel patolgico de la autoexigencia relativa al rol de mdico y el ajuste de expectativas profesionales. A partir de ah, la
reflexin sobre las metas y valores vitales y la toma de decisiones favorecieron el
afrontamiento de la ansiedad y la angustia.
La personalidad obsesiva de Jess favoreci que desde los inicios de su dedicacin profesional, persiguiera una imagen de perfeccionismo y bsqueda de la exce-
218
Motivo de consulta:
La sobrecarga laboral, que me produce enorme ansiedad y angustia, estoy aptico, irritable y deprimido [] necesito recursos, armas para afrontar el estrs, creo
Intervencin
219
que soy vulnerable [] ahora estoy de baja y pensar en volver al trabajo es como
pensar en volver a la guerra.
Desde la entrevista inicial, el paciente relaciona su estado emocional con las
dificultades laborales: atiende una media de 60 nios al da, a los que hay que unir
los que acuden sin cita previa (urgencias) que nunca son previsibles en nmero, en
ocasiones ha llegado a atender a 70-80 pacientes. Indica que esta presin asistencial
repercute en la calidad de su trabajo asistencial, en su irritabilidad (especialmente
con los padres de los nios que acuden sin cita), que se siente agotado, sin fuerzas
para desempear su trabajo, con dudas sobre si esta es la profesin que l desea
llevar a cabo. Uno de los sntomas que ms le ha asustado es que ltimamente no
soporto el llanto de los nios, no lo puedo tolerar, lo oigo y me pongo malo y esta
situacin le produce importantes sentmientos de culpa. Los domingos por la noche
se acentan los problemas de sueo y los pensamientos rumiativos sobre el trabajo,
al anticipar las posibles situaciones con las que se va a encontrar.
Ha intentado hablar con la coordinacin y direccin de su centro para buscar
soluciones a la presin asistencial sin obtener respuestas satisfactorias. De hecho,
desde que l est de baja nadie ha ocupado su plaza, con lo que su ratio de pacientes
se ha repartido entre otros compaeros del rea (hecho que le hace sentir culpable) y
que incrementa su percepcin de indefensin y abandono organizacional que expresa
explcitamente. Se plantea dejar la medicina pblica e irse a la privada, prev que
all tendra mejor reconocimiento econmico y profesional pero no comparte la
concepcin de la medicina que cree tendra que practicar.
Evaluacin clnica-laboral:
Se realizaron diversas entrevistas clnicas y evaluaciones psicomtricas con los
siguientes instrumentos de evaluacin: Cuestionario de Desgaste Profesional Mdico
(CDPM), SCL-90 e IPDE.
220
Las entrevistas muestran un cuadro clnico depresivo con elevado nivel de ansiedad y trastornos del sueo, relacionando su estado psquico con respuestas fbicas
en relacin al medio laboral.
Se observa una imagen profesional muy daada, culpa y preocupacin especial ante la irritabilidad que le produce el llanto de sus pacientes peditricos que
comienza a generalizarse a otras situaciones extralaborales: El otro da estaba en un
hipermercado y un nio comenz a llorar, ni siquiera le vea, estaba en otro pasillo,
pero me empec a poner muy nervioso, a pensar que era como en la consulta, y sal
de all.
A su vez, se percibe una gran frustracin personal y ansiedad ante la esterilidad de
la pareja, sintomatologa que se actualiza mes a mes en cada nueva menstruacin.
Intervencin psicoteraputica:
Se realiz un abordaje multidisciplinar con el objetivo de permitir al paciente un
mayor autoconocimiento; detectando, tolerando y disminuyendo la sintomatologa
ansioso-depresiva, tomando conciencia del problema y comprendiendo las diferentes
variables que participan de l (personales y laborales), as como potenciando sus
recursos y estrategias positivas de afrontamiento frente al mismo.
Se consider necesaria una intervencin farmacolgica que equilibrara el estado
emocional del paciente, le ayudara a recuperar un sueo reparador y facilitara la
intervencin psicoteraputica. Cuando acudi a la consulta estaba ya en tratamiento
Intervencin
221
222
Contencin sintomatolgica: entrenamiento en relajacin progresiva, respiracin profunda y tcnicas personales de distraccin.
Renovar la ilusin por el trabajo: anlisis de metas vitales y personales, deteccin de las necesidades primarias y de su coherencia con la actividad profesional y actitudes personales.
Dar sentido a la sintomatologa: conexin de la angustia por el llanto de los
nios (pacientes) con la ausencia del llanto del hijo propio, permitiendo un
desarrollo ms amplio del proceso teraputico.
Trabajo sobre las emociones: autoconocimiento emocional, identificacin y
expresin de las propias emociones y separacin de la angustia propia de la de
su mujer, de forma que les permitiera a ambos un dilogo con expresin del
deseo individualizado en cada uno de tener hijos como fruto de la motivacin
personal hacia ello y no como fruto de la angustia.
Intervencin laboral:
Tras un periodo de baja laboral y posteriormente al tratamiento, ngel reanud
las conversaciones con coordinacin y gerencia de rea as como con su servicio de
PRL, consiguiendo modificaciones laborales tales como:
Incorporacin tras la baja laboral en turno deslizante.
Incorporacin de un nuevo pediatra al servicio.
Pautas de seguimiento:
Se ofreci la posibilidad de llevar a cabo un diario de estrs para ser revisado
en posteriores consultas de seguimiento, se insisti en la importancia de la prctica
de la identificacin y control de los estados de ansiedad, prctica de la relajacin y
establecimiento de pautas de equilibrio entre el tiempo de trabajo y el tiempo personal.
Se comprob la eficacia de los nuevos estilos de afrontamiento ante las situaciones estresantes y la generalizacin de los estilos asertivos de comunicacin.
Comentarios:
El periodo de baja laboral permiti un distanciamiento de la situacin laboral
que le permiti analizar el problema bajo una situacin emocional de mayor estabi-
Intervencin
223
lidad y ajustar, en cierta medida, sus expectativas profesionales. Salir del conflicto
externo permiti a ngel conectar con el conflicto interno, con su problemtica vital
y biogrfica.
As, a lo largo del proceso psicoteraputico, ngel comenz a hablar de su personalidad y de su biografa ms que de sus sntomas. Este proceso se vio facilitado por
un seguimiento continuado con un programa semanal previamente establecido.
En su mejora fue decisivo el hecho de que separara los sentimientos de culpa
personal de la infelicidad de su mujer. El trabajo sobre la identificacin de emociones, su expresin verbal y estilos de comunicacin asertiva en el ncleo familiar
fueron luego generalizados con gran facilidad al entorno laboral y los procesos de
interaccin con los padres de los nios de la consulta.
Respecto al sntoma de irritabilidad ante el llanto de los nios, ngel reconoci
la estrecha relacin que ello podra tener con el llanto de los hijos no tenidos, con
la angustia por su ausencia, y a partir de ah el manejo de la ira se centr en aspectos
concretos del trabajo y no genricos que lo inundaban todo de pesimismo.
Finalmente, la comprensin e identificacin de rasgos personales obsesivos, la
deteccin de extrema necesidad de control en todos los mbitos de su vida (yo, los
dems y los acontecimientos), permiti a ngel trabajar sobre el estrs autogenerado
y las anticipaciones catastrofistas que le impedan un afrontamiento adaptativo de
su trabajo mdico.
Desde un punto de vista laboral, en este caso, los nuevos estilos comunicativos
de ngel y la colaboracin de la gerencia y coordinacin de rea fue clave en la
reincorporacin laboral satisfactoria del facultativo y en el mantenimiento de los
logros clnicos y personales conseguidos.
El carcter multidimensional del desgaste profesional, el peso de las diferencias y antecedentes individuales, la necesidad de intervencin organizacional y la variedad de consecuencias (personales y laborales) requerirn un
enfoque integrador que trabaje todos los aspectos implicados. En cualquier
caso, los aspectos motivacionales cobran especial importancia, de forma que
el trabajo sobre las expectativas, ilusiones profesionales y su ajuste a la realidad son esenciales. La intervencin debe en todo momento perseguir una
actuacin temprana y como fin ltimo proporcionar al profesional recursos
personales y laborales de afrontamiento y control, as como su reinsercin
laboral.
224
NIVEL DE ACTUACIN
Sociopoltico
Organizacional
Grupal
- Establecimiento de grupos de apoyo.
- Tratamiento psicofarmacolgico.
- Psicoterapia individual.
Individual
- Counselling.
- Reinsercin profesional (con o sin baja laboral).
DP: desgaste profesional
A
Anexo I
Cuestionario de desgaste
profesional mdico1
227
228
SNDROME DE DPM.
Anexo 1
229
(Continuacin)
Expresin verbal Dimensin que evala la habilidad para expresar las emociones
de las emociones con un vocabulario amplio y variado.
Tendencia a involucrarse en los aspectos o reas de la vida,
incluido el trabajo, as como la tendencia a identificarse con lo
Compromiso
que hace. Ello implica el conocimiento de las metas y valores
que orientan la conducta personal.
Es la medida en que la estimulacin ambiental da una sensacin cognitiva ordenada, consistente y clara en vez de azarosa,
Comprensibilidad
catica o desordenada. Supone la comprensin de las demandas
del entorno y proporciona estabilidad.
Consecuencias
emocionales
230
TEMS
8, 9, 14, 22
1, 11, 16, 19
-5, -10, 13, 18
3, 7, 12, 15
2, 6, 20, 23
4, 17, 21, 24
.7557
.7373
.7363
.6941
.7146
.6588
TEMS
2, 5, 8, 11
1, 4, 7, 10
3, 6, 9, 12
.9030
.7752
.7061
TEMS
1, 5, 11, 14
2, 6, 9, 12
3, 7, 15, 16
4, 8, 10, 13
.9192
.8823
.8277
.7694
TEMS
-2, 4, 10, -16
5, 7, 9, 15
3, 8, 12, 14
-1, 6, 11, -13
.8652
.7799
.6211
.6334
0,951** 0,894** 1
NOTA: CDPM = cuestionario de desgaste profesional mdico; MBI = maslach burnout inventory; SM-BM = shirom-elamed burnout measure; BM =
burnout measure; Prd. expectat.= prdida de expectativas; Punt. global = puntuacin global; Agot. emo.= agotamiento emocional; Despersonaliz.=
despersonalizacin; F. eealiz. perso.= falta de realizacin personal; Cansan. cognit.= cansancio cognitivo; Agot.= agotamiento.
0**
Tabla A.2. Correlaciones de Pearson entre las dimensiones de la escala del sndrome del CDPM, MBI, SM-BM y BM.
Anexo 1
231
232
Dimensin
Agotamiento
Distanciamiento
P. expectativas
DP global
Punt.
Mn
1
1
1
1,08
Punt.
Max
4
4
4
3,75
Media
2,17
1,99
2,47
2,21
Desviacin
estndar
,74
,58
,55
,49
Asimetra
Curtosis
,446
,523
,251
,426
-,262
,593
,269
,222
Anexo 1
233
Dimensin
Agotamiento
Distanciamiento
P. expectativas
DP global
Niveles
ALTO
MEDIO
ALTO
ALTO
MEDIO
BAJO
ALTO
MEDIO
BAJO
ALTO
MEDIO
BAJO
%
18,6
51,1
30,1
6,6
54,5
38,9
20,1
67,2
12,7
7,6
62,1
30,3
Tabla A.5. Descriptivos bsicos de las dimensiones de la escala del sndrome de desgaste profesional mdico (CDPM). Atencin especializada (n=706).
Dimensin
Agotamiento
Distanciamiento
P. expectativas
DP global
Punt.
Mn
1
1
1
1
Punt.
Max
4
4
4
4
Media
2,30
1,09
2,50
2,29
Desviacin
estndar
,72
,65
,63
,49
Asimetra
Curtosis
,202
,311
-,012
,194
-,132
,032
,371
,353
Dimensin
Agotamiento
Distanciamiento
Niveles
ALTO
MEDIO
ALTO
ALTO
MEDIO
BAJO
%
18,6
51,1
30,1
6,6
54,5
38,9
(Contina)
234
(Continuacin)
P. expectativas
DP global
ALTO
MEDIO
BAJO
ALTO
MEDIO
BAJO
20,1
67,2
12,7
7,6
62,1
30,3
Segn estos resultados, tanto en atencin primaria como especializada, las dimensiones con mayores puntuaciones medias y frecuencia de niveles altos son el agotamiento y la prdida de expectativas. Atendiendo a la puntuacin global del sndrome,
un 7,6% de los facultativos de atencin primaria y un 8,6% de especializada, tienen
niveles altos de desgaste profesional.
Anexo 1
235
236
Anexo 1
237
20 La culpabilidad por los fallos en la calidad asistencial siempre recae sobre el mdico
21 Me afecta tratar con enfermos con dificultades de comunicacin (ancianos, pacientes en coma, discapacitados...)
238
Anexo 1
239
240
Escala de consecuentes
A continuacin encontrar una serie de cuestiones relacionadas con cmo le
afecta su trabajo con las que podr estar de acuerdo o no. Por favor, indique lo
que piensa en relacin con cada una de ellas, marcando con una cruz la casilla
que mejor describa su opinin segn la siguiente escala de respuesta:
1 = totalmente en desacuerdo
2 = en desacuerdo
3 = de acuerdo
4 = totalmente de acuerdo
Por favor, lea atentamente todas las cuestiones. Asegrese de contestar todas
segn lo que piense en ese momento.
Anexo 1
241
242
Anexo 1
243
A
Anexo II
Entrevista de evaluacin del DPM
246
DATOS PERSONALES:
Nombre y Apellidos:
Edad:
Fecha de Entrevista:
Derivado por (peticin propia o fuente de derivacin):
MOTIVO DE CONSULTA:
HISTORIA SOCIOFAMILIAR:
1. Familiares (indicar edad, sexo, lugar en el genograma, ocupacin, patologa fsica y/o mental, relacin/apoyo percibido, etc.):
Padre:
Madre:
Hermanos:
1.-
Anexo 2
2.3.4.5.Cnyuge/pareja:
HISTORIA LABORAL:
247
248
3. Puestos de trabajo anteriores (definicin, lugar, cargo, motivos de cambio, etc., incluyendo periodo MIR):
DESCRIPCIN PERSONAL:
2. Personalidad (autoconcepto):
3. Entorno sociofamiliar:
4. Entorno laboral:
Anexo 2
249
AGOTAMIENTO
Definicin: dimensin del sndrome que refleja una prdida de energas y de
recursos ante la situacin sociolaboral vivida, con dificultad para afrontar la jornada laboral y sentimientos de cansancio y extenuacin al comienzo y final de la
misma.
Criterios diagnsticos:
Criterios sintomatolgicos:
Se considera la presencia de agotamiento cuando se presente sintomatologa relacionada con cansancio fsico, cognitivo y emocional cronificados en el
tiempo (mnimo seis meses), una vez descartadas patologas de carcter fsico
que pudieran explicarla. Es relevante el diagnstico diferencial respecto al cansancio fsico vinculado a la tarea o a carga de trabajo puntual, cansancio fsico
generalizado, apata laboral, fatiga crnica, depresin y/u otras alteraciones
fsicas o psicosomticas.
Criterios segn el curso del sndrome:
1. Sentimientos de extenuacin
Le cuesta levantarse por las maanas para ir a trabajar?
S/NO
En caso afirmativo:
Cmo se siente en esos momentos cuando suena el despertador?
Qu piensa?
Prev cmo va a ser el da, se lo imagina antes de que comience?
Prolonga lo ms posible el levantarse?
En ocasiones ha faltado a trabajar sin una causa justificada?
Desde cundo le ocurre esto?
250
S/NO
En caso afirmativo:
Desde cundo le ocurre eso?
En qu momentos del da nota ese cansancio?
Durante la jornada de trabajo, asocia un mayor cansancio con alguna
actividad en concreto?
Ese cansancio le deja sin energas, impidindole hacer sus actividades
cotidianas?
Desaparece cuando no trabaja (fines de semana, vacaciones)?
Anexo 2
251
S/NO
En caso afirmativo:
En qu tipo de actividades lo nota?
Tiene dificultad para tomar decisiones?Con qu frecuencia?
Cree que en los ltimos meses ha disminuido su calidad asistencial?
Percibe que le faltan recursos intelectuales que antes tena para realizar su trabajo?
252
1: Respuesta afirmativa a la primera pregunta y elevado cansancio cognitivo vinculado al trabajo que dificulta ocasionalmente la toma de decisiones y la capacidad para la concentracin,
percepcin ocasional de prdida de recursos intelectuales para la realizacin de las actividades
laborales cotidianas.
0: Respuesta negativa a la primera pregunta. Niega percepcin de cansancio cognitivo vinculado al trabajo. Rara vez o nunca muestra dificultad para la toma de decisiones, concentracin
y/o percepcin de prdida de recursos intelectuales para el desarrollo de la actividad.
S/NO
En caso afirmativo:
Hbleme de ello.
En qu lo observa?
Cree que ltimamente no puede con las demandas emocionales de su
trabajo?
Cmo le hace sentir esa idea?
Ha pensado en tirar la toalla en su profesin?
Se recupera emocionalmente cuando no trabaja (fines de semana,
vacaciones)?
El evaluador deber tener en consideracin diferenciar entre el agotamiento emocional vinculado al trabajo de forma crnica (ms de seis meses), respecto a circunstancias extraordinarias y/o puntuales de estrs personal/laboral u otras posibles causas (depresin previa por
ejemplo).
2: Respuesta afirmativa a la primera pregunta y elevado cansancio emocional crnico y vinculado al trabajo que se generaliza a la totalidad de la jornada laboral y que no se repone tras
periodos de desconexin de la actividad profesional (fines de semana, vacaciones). Predominio de emociones negativas en relacin al trabajo.
Anexo 2
253
1: Respuesta afirmativa a la primera pregunta e incipiente cansancio emocional crnico y vinculado al trabajo que dificulta parte de la jornada laboral y que no se repone tras periodos de
desconexin de la actividad profesional (fines de semana, vacaciones). Presencia ocasional
de emociones negativas en relacin al trabajo.
0: Respuesta negativa a la primera pregunta. Niega percepcin de cansancio cognitivo vinculado al trabajo. Rara vez o nunca muestra dificultad para la toma de decisiones, concentracin
y/o percepcin de prdida de recursos intelectuales para el desarrollo de la actividad.
DISTANCIAMIENTO
Definicin: dimensin que describe actitudes de falta de implicacin y frialdad
profesional tanto con los pacientes como con la profesin en general.
Criterios diagnsticos:
Criterios sintomatolgicos:
El objetivo es la deteccin y anlisis de actitudes (en sus componentes cognitivomotivacionales, emocionales y conductuales) de frialdad y distanciamiento respecto
a pacientes y profesin en general, una vez descartadas patologas de carcter psiquitrico que pudieran explicarla.
Criterios segn el curso del sndrome:
1. Distanciamiento cognitivo-motivacional
En lneas generales, cree que ltimamente le importan menos los pacientes?
S/NO
254
En caso afirmativo:
Hbleme de ello.
Ha notado algn cambio en su actitud hacia ellos en los ltimos seis
meses?
Qu cree que opinan sus pacientes de usted como mdico? Por
qu?
Le importa lo que piensen de usted? Por qu?
Cree que para ser un buen profesional es mejor no implicarse con
nada ni con nadie?
Son los pacientes responsables de su situacin actual?
2. Distanciamiento emocional.
En lneas generales, cree que se ha ido endureciendo demasiado como
mdico?
S/NO
En caso afirmativo:
Hbleme de ello.
Qu prefiere tratar, la enfermedad o el enfermo?
Anexo 2
255
3. Distanciamiento conductual
En lneas generales, cree que ltimamente le resulta difcil el trato con
los pacientes?
S/NO
En caso afirmativo:
Hbleme de ello.
Tiene conflictos con los pacientes?
En qu ocasiones percibe mayor dificultad?
Qu hace usted ante esas dificultades?
Qu haca antes que ahora ha cambiado?
256
PRDIDA DE EXPECTATIVAS
Definicin: Dimensin motivacional que describe un nivel de desajuste entre los
valores del facultativo y los de la institucin, con elementos de desilusin respecto
al sentido de la actividad profesional, reconocimiento y recompensas recibidas.
Criterios Diagnsticos:
Criterios sintomatolgicos:
El objetivo especfico se centra en la deteccin y anlisis de sintomatologa
relacionada con ideas de frustracin, indefensin, sentimientos de desmotivacin y
prdida de sentido y significacin del trabajo.
Criterios segn el curso del sndrome:
1. Desajuste de expectativas profesionales y laborales.
Anexo 2
257
S/NO
En caso negativo:
Hbleme de ello.
En qu medida no se han cumplido respecto a la tarea a realizar?
Cmo le afecta al realizar esas actividades?
En qu medida no se han cumplido respecto a los pacientes?
Cmo le afecta en su relacin con ellos?
- Si pudiera volver a empezar, elegira de nuevo dedicarse a la medicina? Por qu?
S/NO
En caso negativo:
Por qu lo cree as?
258
S/NO
En caso negativo:
Por qu lo cree as?
En qu medida le afectan esos sentimientos?
Con qu frecuencia se descubre pensando sobre ello?
Se siente realizado profesionalmente en su trabajo?
Cree que la medicina actual ha perdido parte de su valor? Por
qu?
Anexo 2
259
PUNTUACIN GLOBAL DE DESGASTE PROFESIONAL = Suma de la puntuacin obtenida en las dimensiones del sndrome agotamiento, distanciamiento y
prdida de expectativas (mnima 0, mxima 20).
260
TEMS COMPLEMENTARIOS:
ANLISIS DEL PROCESO DE DESGASTE PROFESIONAL
Una vez detectados los indicadores diagnsticos del sndrome, puede ser interesante (tanto para completar el diagnstico como para futuras lneas de intervencin)
conocer la evolucin y secuencia procesual del desgaste profesional mdico. Para
ello, se ofrece a continuacin un listado de posibles preguntas complementarias que
pretenden aclarar dicha secuencia, as como considerar un diagnstico diferencial
respecto a otras situaciones especficas (ejemplo: conflictos laborales puntuales
en el tiempo) o referidos a otros riesgos psicosociales del trabajo (ejemplo: acoso
laboral).
En caso afirmativo:
Cunto tiempo cree que lleva en esta situacin?
Relaciona algn momento clave con el comienzo de la misma?
Cmo cree que se ha ido produciendo en usted el cambio?
Qu factores considera los principales desencadenantes de su situacin
(tarea, organizacin, pacientes)?
Ha pasado en otras ocasiones por situaciones altamente estresantes en
su trabajo? Qu ocurri? Cmo reaccion? Qu repercusiones tuvo
para usted?
En caso afirmativo:
En qu lo nota?
Anexo 2
261
3. Estilos de afrontamiento
Hasta el momento qu ha ido haciendo usted para afrontar esta situacin?
Ha cambiado sus ideas y expectativas a lo largo de su experiencia profesional? Cmo ha ido haciendo ese ajuste/desajuste?
Ha buscado apoyo social y emocional en su entorno? En qu personas?
Cmo es su relacin con los compaeros de trabajo?
Le resulta difcil el trabajo en equipo?
Cmo es su relacin con su supervisor ms inmediato?
Cmo es su relacin con las personas a su cargo? (si las tiene)
Ha tenido algn problema en el trabajo en los ltimos meses?
Cree que ha obtenido personalmente algn aprendizaje/crecimiento de
esta situacin?
Ha salido reforzado en algn sentido?
B
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