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9-022-B-10

ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 9-022-B-10

Complications de la chirurgie
gastroduodénale. Épidémiologie,
physiopathologie, bilan et traitement
P Mariani R é s u m é. – Les indications de la chirurgie gastroduodénale sont actuellement le cancer
P Valleur de l’estomac et la maladie ulcéreuse gastroduodénale. Depuis la découverte des
antiulcéreux, notamment des inhibiteurs de la pompe à protons et d’Helicobacter pylori, la
seule indication actuelle du traitement chirurgical de la maladie ulcéreuse gastroduodénale
est l’existence d’une complication. L’efficacité du traitement médical permet actuellement de
limiter les indications de résection gastrique lorsque cela est possible.
Par ailleurs, il existe des patients qui ont des antécédents de chirurgie gastroduodénale
réalisée avant l’avènement de ces nouvelles thérapeutiques et qui en gardent des séquelles.
Depuis ces 15 dernières années, des examens complémentaires plus précis, comme les
opacifications isotopiques, permettent de quantifier les reflux ou la vidange gastrique. De
nouvelles thérapeutiques, comme l’octréotide, peuvent être proposées dans le traitement du
dumping syndrome. Cependant, malgré l’apport d’explorations et de thérapeutiques
nouvelles, certaines complications restent de physiopathologie inconnue et leurs traitements
empiriques sont souvent inefficaces.
Les séquelles du traitement chirurgical du reflux gastroœsophagien et de la chirurgie de
l’obésité ne seront pas abordées dans cet article, de même que les complications
postopératoires immédiates.

Introduction Vidange gastrique


La chirurgie gastrique et duodénale, depuis l’avènement du traitement
Chez le sujet sain
médical de la maladie ulcéreuse gastroduodénale, ne se conçoit qu’au cours
d’une complication. Pour les adénocarcinomes gastriques, la résection L’estomac sert de réceptacle aux aliments, les accumule, les modifie sous
gastrique est le seul traitement à visée curative. Les indications de la chirurgie l’effet conjugué de la sécrétion gastrique et de l’activité antrale qui liquéfie
gastroduodénale se sont donc modifiées mais il s’agit d’un traitement les aliments solides. Puis, l’évacuation gastrique règle le rythme d’arrivée des
chirurgical toujours d’actualité. nutriments dans l’intestin et leur absorption.
Les premières complications de la chirurgie gastrique ont été décrites après
gastro-entéro-anastomose en 1881 avant même l’aire de la gastrectomie. Il L’estomac peut être divisé en deux zones :
s’agissait d’un vomissement postopératoire incoercible. D’autres complications – la région fundique qui se comporte comme un réservoir ;
après chirurgie gastroduodénale sont venues s’ajouter avec, pour les chirurgiens, – la région antropylorique, sous le contrôle vagal, qui présente des
la gageure de les traiter médicalement et plus rarement chirurgicalement.
contractions péristaltiques et régule la vidange des solides ; les contractions
Le traitement est souvent rendu difficile par une mauvaise connaissance du augmentent lors de la distension de l’estomac et diminuent lors de la
mécanisme physiopathologique qui ne permet pas toujours de lui adapter le distension du grêle proximal ou de l’arrivée des graisses dans le
traitement. duodénojéjunum.
Le but de cet article est de faire une revue des complications de la chirurgie
gastroduodénale en précisant pour chaque complication la physiopathologie, Le syndrome postgastrectomie qui peut exister chez certains patients a des
les méthodes diagnostiques actuelles et les traitements. conséquences à la fois sur la fonction de réservoir de l’estomac suivant la
quantité d’estomac restant, mais aussi sur la vidange gastrique en fonction du
type de vagotomie associée à la gastrectomie et du type de montage réalisé
Physiopathologie pour vidanger l’estomac.
Les séquelles de la chirurgie gastrique associent des troubles de la vidange
gastrique et une malabsorption. Après vagotomie (fig 1)
Après vagotomie tronculaire ou sélective, le débit acide basal diminue de
80 % ainsi que le débit acide maximal. La vidange des liquides est accélérée
Pascale Mariani : Chef de clinique-assistant.
Patrice Valleur : Professeur de chirurgie digestive.
et la vidange des solides est ralentie.
Service de chirurgie digestive, hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75475 Paris Après vagotomie fundique, le débit acide basal diminue de 80 % et le débit
cedex 10, France.
© Elsevier, Paris

acide maximal seulement de 50 %. La vidange des liquides est accélérée par


perte de relaxation du fundus, conséquence de la vagotomie fundique. La
Toute référence à cet article doit porter la mention : Mariani P et Valleur P. Complications vidange des solides est en revanche normale, car il n’existe pas d’altération
de la chirurgie gastroduodénale. Épidémiologie, physiopathologie, bilan et traitement.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Gastro-entérologie, 9-022-B-10, 1998, 10 p.
de la pompe antropylorique. À distance, les paramètres d’évacuation des
liquides se normalisent [57].
9-022-B-10 COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE GASTRODUODÉNALE. Gastro-entérologie
ÉPIDÉMIOLOGIE, PHYSIOPATHOLOGIE, BILAN ET TRAITEMENT

1 Conséquences physiopathologiques des vagotomies.


A. Vagotomie tronculaire.
Sécrétion acide : débit acide basal : 80 à 90 % ; pic acide
maximal : 80 à 90 %.
Vidange des liquides légèrement accélérée : perte de la
contractilité fundique ; diminution des contractions duodé-
nales.
Vidange des solides ralentie.
B. Vagotomie fundique.
Sécrétion acide : débit acide basal : 80 à 90 % ; pic acide
maximal : 50 %.
Vidange des liquides légèrement accélérée : perte de la
contractilité fundique ; diminution des contractions duodé-
nales.
A B Vidange des solides normale.

Après gastrectomie totale, la perte totale du réservoir gastrique, associée à une


vagotomie tronculaire, a un plus grand retentissement sur la diminution des
apports ingérés par le patient que sur des troubles de vidange gastrique.
Influence du type de drainage associé à une vagotomie tronculaire
(fig 3)
Le drainage gastrique a pour but de diminuer les résistances à l’évacuation
gastrique dues à la vagotomie tronculaire.
Après vagotomie tronculaire et pyloroplastie, le débit acide basal diminue de
80 % et le débit acide maximal de 50 %. La vidange des liquides est accélérée
par le même mécanisme qu’une vagotomie tronculaire auquel il faut ajouter
2 Conséquences physiopathologiques de la perte de résistance du pylore en raison de la pyloroplastie. La vidange des
la gastrectomie distale. solides est quasi normale.
Sécrétion acide : débit acide basal : 50 à 60 % ; Après vagotomie tronculaire et antrectomie, le débit acide basal diminue de
pic acide maximal : 50 à 60 %. 80 % ainsi que le débit acide maximal. La vidange des liquides est accélérée
Vidange des liquides légèrement accélérée :
diminution du réservoir ; diminution des résis- par le même mécanisme qu’une vagotomie tronculaire auquel il faut ajouter
tances à l’évacuation. la diminution du réservoir gastrique. La vidange des solides est ralentie par la
Vidange des solides légèrement accélérée : diminution des contractions antropyloriques et il existe, de plus, une
augmentation de la taille des particules. augmentation de la taille des particules solides, avec plus de 30 % d’entre
elles qui ont une taille de plus de 1 mm [25].
Après gastrectomie (fig 2)
Malabsorption
Après gastrectomie distale, le débit acide basal diminue de 50 % ainsi que le
débit acide maximal. La vidange des liquides est accélérée ainsi que la Après gastrectomie
vidange des solides avec une augmentation de la taille des particules. La stéatorrhée, définie par un pourcentage de graisse dans les selles supérieur
Le temps de vidange gastrique passe de 3 à 4 heures chez le sujet non opéré à à 5 % du poids total de selles par 24 heures, est de 15,5 % après gastrectomie
une demi-heure à 2 heures chez le gastrectomisé, sans qu’il y ait une totale, de 8,3 % après gastrectomie distale suivie d’un montage type Billroth
différence suivant le type d’anastomose (gastroduodénale ou gastrojéjunale). II (anastomose gastrojéjunale), de 5,5 % après gastrectomie distale suivie
Chez le sujet opéré, il existe une phase initiale de vidange très rapide de 15 à d’un montage type Billroth I (anastomose gastroduodénale), de 8,4 % après
65 % du repas, suivie d’un délai de 20 à 30 minutes, puis d’une phase de vagotomie tronculaire et gastro-entéro-anastomose et de 5,2 % après
vidange plus lente [55]. vagotomie tronculaire et pyloroplastie [58]. La créatorrhée est augmentée en
L’accélération de la vidange gastrique aboutit au remplissage massif et cas de gastrectomie totale ou partielle chez quelques patients [58]. Une
précoce du duodénojéjunum par un liquide hyperosmotique comportant de malabsorption des hydrates de carbone a été décrite. Elle est la conséquence
gros fragments alimentaires. Cela a pour conséquences une modification de d’une maldigestion au niveau du grêle [58].
la cinétique d’absorption des glucides, une hyperosmolarité du contenu Les sécrétions biliopancréatiques, pourtant normales en quantité comme en
intraluminal et une accélération du passage du repas à travers le jéjunum. Les qualité, se trouvent débordées et diluées, responsables d’une insuffisance
sécrétions biliopancréatiques sont débordées et diluées. pancréatique exocrine. Le mécanisme évoqué est :

3 Conséquences physiopathologiques de la vagotomie tronculaire-


pyloroplastie et de la vagotomie-antrectomie.
A. Vagotomie tronculaire-pyloroplastie.
Sécrétion acide : débit acide basal : 80 à 90 % ; pic acide maximal :
50 à 60 %.
Vidange des liquides accélérée : perte de la contractibilité fundi-
que ; diminution des contractions duodénales ; diminution des
résistances à l’évacuation.
Vidange des solides quasi normale.
B. Vagotomie tronculaire-antrectomie.
Sécrétion acide : débit acide basal : 90 % ; pic acide maximal : 80 à
90 %.
Vidange des liquides accélérée : perte de la contractibilité fundi-
que ; diminution des contractions duodénales ; diminution des
résistances à l’évacuation ; diminution de la taille du réservoir.
Vidange des solides ralentie : augmentation de la taille des
A B particules.

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Gastro-entérologie COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE GASTRODUODÉNALE. 9-022-B-10
ÉPIDÉMIOLOGIE, PHYSIOPATHOLOGIE, BILAN ET TRAITEMENT
– une diminution du taux des cholécystokinines (CCK) nécessaires à la Après vagotomie
stimulation des enzymes pancréatiques en raison de la vagotomie ;
Après une vagotomie tronculaire, une carence en vitamine B 12 est
– un by-pass des cellules duodénales riches en CCK. exceptionnelle. L’anémie par carence martiale a été décrite après vagotomie
Cette insuffisance pancréatique exocrine a été montrée plus particulièrement tronculaire associée à une anastomose gastrojéjunale avec une prévalence de
après gastrectomie totale où elle contribue à la maldigestion et à la perte de 14 %, et à une pyloroplastie avec une prévalence de 11 % [14].
poids des patients [28] . En cas de gastrectomie distale, les sécrétions
biliopancréatiques stagnent dans l’anse afférente et le pic de sécrétions
biliopancréatiques n’est atteint qu’après un certain délai dans l’anse Atteintes osseuses
efférente [58].
Les troubles osseux touchent 3 à 25 % des patients ayant une résection
Des intolérances au lactose ont été décrites en raison de l’évacuation rapide gastrique [7]. Ils apparaissent avec un délai de 3 ans après gastrectomie
du contenu gastrique après gastrectomie. Elles peuvent être à l’origine d’une totale [87] et surviennent chez plus de la moitié des patients [91]. Ils sont moins
hydrolyse insuffisante du lactose par les enzymes intestinales ou démasquer fréquents après gastrectomie partielle et surviennent surtout après anastomose
une intolérance au lactose jusque-là latente [50]. type Billroth II [48]. De même, ils sont moins fréquents après gastrectomie
qu’après vagotomie sans résection gastrique [8] . Les biopsies osseuses
Après vagotomie trouvent l’association d’une ostéoporose et d’une ostéomalacie. La
Les conséquences de la vagotomie fundique sont pratiquement nulles sur la physiopathologie de ces carences est l’association d’une carence calcique par
malabsorption. Après vagotomie tronculaire et antrectomie, l’augmentation exclusion duodénale et d’un déficit en vitamine D par malabsorption des
de la taille des particules est responsable d’une maldigestion des graisses graisses [58].
prouvée expérimentalement [25].
Amaigrissement
Troubles nutritionnels S’il existe une reprise de poids après chirurgie gastrique, la moitié des patients
restent en dessous de leur poids idéal [58]. L’amaigrissement peut exister après
Anémie gastrectomie partielle et après vagotomie à l’exclusion des vagotomies
fundiques. L’amaigrissement existe surtout après gastrectomie totale par
Après gastrectomie totale diminution des ingesta [9]. L’hypothèse est la satiété survenant rapidement en
période postprandiale, conséquence de l’absence de réservoir gastrique. Dans
Une anémie modérée, entre 10 et 12 g/100 mL d’hémoglobine, est habituelle l’étude de Buhl et al [13], la confection d’un néogastre après gastrectomie totale
après chirurgie gastrique. L’étiologie la plus fréquente de cette anémie est la augmentait significativement le poids des patients en postopératoire. Ces
carence martiale à laquelle peut s’associer une carence en folate ou en résultats n’ont pas été confirmés par une étude prospective randomisée qui
vitamine B12. comparait 31 gastrectomies totales et 20 gastrectomies totales avec confection
d’un réservoir en S [74]. Les troubles alimentaires étaient les mêmes dans les
Anémie par carence en vitamine B12 deux groupes.
Après gastrectomie totale, la carence en vitamine B 12 est inéluctable en Cet amaigrissement est principalement dû à une diminution de la masse
l’absence de traitement préventif. Cette carence répond à une réduction de la graisseuse survenant dans les 6 premiers mois sans nette diminution de la
sécrétion de facteur intrinsèque. L’anémie n’apparaît qu’à distance de masse musculaire [54]. Il doit se stabiliser après 2 à 3 ans. Toute dégradation
l’intervention, car les réserves hépatiques en vitamine B12 sont de 2 à 7 ans [9]. ultérieure de l’état nutritionnel doit faire suspecter une récidive néoplasique
La symptomatologie se limite le plus souvent à une macrocytose sans anémie. chez des patients ayant eu une gastrectomie totale pour cancer de l’estomac.
La carence en vitamine B 12 doit être évoquée devant des signes
neuropsychiatriques, même en l’absence d’anémie, le dosage de la vitamine
B12 confirmant alors le diagnostic. Dumping
Le traitement préventif repose sur l’injection parentérale de vitamine B12.
Décrit par Mix en 1922 [60], le dumping syndrome réunit des manifestations
Anémie par carence en folates locales et générales survenant précocement après le repas. Il est la
conséquence d’un court-circuit ou d’une altération du pylore. Il peut donc
Les folates sont absorbés au niveau du jéjunum. Cette absorption est pH- survenir après vagotomie tronculaire et drainage chez 6 à 14 % des patients [41]
dépendante L’hypochlorhydrie postopératoire après gastrectomie diminue ou après gastrectomie partielle dans 14 à 20 % des cas. Cependant, seuls 5 %
l’absorption des folates. La carence en folates après gastrectomie totale est des patients ayant un dumping ont des troubles sévères [68]. Après vagotomie
aussi due à une réduction des apports alimentaires par réduction des apports fundique qui, en principe, n’altère pas la fonction du pylore, la prévalence du
de légumes riches en fibres. dumping est inférieure à 2 % [41, 49] et le trouble n’est jamais invalidant.
Le traitement de cette anémie macrocytaire repose sur l’apport per os de
folates.
Physiopathologie
Anémie par carence en fer Les mécanismes physiopathologiques incriminés sont nombreux et leur
Elle n’est pas le fait particulier des gastrectomies totales en dehors de compréhension demeure fragmentaire. Ils ont en commun le déclenchement
l’insuffisance d’apport. du dumping par la perte de la compliance gastrique et par l’arrivée brutale des
solides et des liquides dans le duodénum ou le jéjunum. Il a été montré une
Après gastrectomie partielle corrélation entre la rapidité de la vidange gastrique pour un repas solide et
semi-liquide et l’intensité des symptômes après gastrectomie distale et
Anémie par carence en vitamine B12 montage type Billroth II [85]. Les symptômes peuvent aussi être reproduits par
Elle est rare après gastrectomie subtotale dans la mesure où l’estomac normal l’ingestion de solution glucosée hypertonique [81] , ce qui entraîne une
sécrète 100 fois la quantité de facteur intrinsèque nécessaire au maintien du distension intestinale importante et un appel d’eau intraluminal pour rétablir
stock de vitamine B 12 [4]. En cas de gastrectomie partielle, les cellules l’équilibre osmotique. La distension entraîne une traction sur les mésos qui
pariétales restantes, en l’absence de gastrite sur moignon, sont suffisantes pourrait être responsable des douleurs abdominales. Il apparaît une
pour sécréter le facteur intrinsèque. hypovolémie, conséquence de l’exsudation intraluminale de liquide
plasmatique pour diluer le contenu hypertonique. Cette hypovolémie
Anémie par carence en fer n’explique pas totalement le mécanisme du dumping car le maintien
expérimental de la volémie par une perfusion de sérum isotonique ne prévient
La fréquence est de 30 à 60 % après gastrectomie partielle et augmente avec pas l’apparition du dumping provoqué par l’ingestion d’une solution glucosée
le recul postopératoire [77]. Les femmes sont plus exposées que les hommes. Il hypertonique [16].
faut savoir éliminer un saignement à bas bruit dû à une gastrite Des facteurs humoraux ont aussi été mis en cause. Il s’agit, chez le chien, de
périanastomotique ou à une œsophagite. l’élévation expérimentale de 50 % de la concentration portale de sérotonine
La carence martiale est due en majorité à l’achlorhydrie qui, en empêchant la après une charge en glucose [26], et de l’élévation, encore plus précoce que
transformation du fer ferreux en fer ferrique, diminue son absorption. Il n’a celle de la sérotonine portale des bradykinines artérielles. En fait, tous les
pas été montré de relation entre la carence martiale et le type d’anastomose autres peptides intestinaux semblent avoir un rôle (VIP [vasoactive intestinal
effectué après résection gastrique partielle [67, 77] peptide], GIP [gastric inhibitory peptide], entéroglucagon, motiline,
C’est une anémie hypochrome, microcytaire hyposidérémique avec un taux neurotensine), comme le montrent Lawaetz et al [52] en comparant des patients
de ferritine abaissé. Le traitement repose sur l’administration par voie orale ayant un dumping postopératoire et présentant une élévation de la
d’ascorbate ferreux. concentration de ces peptides à des patients opérés mais asymptomatiques.

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9-022-B-10 COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE GASTRODUODÉNALE. Gastro-entérologie
ÉPIDÉMIOLOGIE, PHYSIOPATHOLOGIE, BILAN ET TRAITEMENT
Diagnostic Traitement
Le tableau typique survient 5 à 20 minutes après le repas et dure 20 à Le traitement est le même que celui du dumping précoce en privilégiant les
40 minutes. Il associe des signes généraux : règles hygiénodiététiques. La chirurgie n’a là que des indications
– une asthénie majeure s’accompagnant de faiblesse musculaire obligeant le exceptionnelles [83].
patient à s’allonger avec des lipothymies, des vertiges et une somnolence ;
– des troubles vasomoteurs : sueurs, pâleur des téguments, tachycardie ; Diarrhée
– des troubles digestifs : sensation de plénitude gastrique avec météorisme
abdominal, inconfort digestif, et, plus rarement, vomissements. L’apparition d’une diarrhée après une gastrectomie ou une vagotomie
La fin du malaise est parfois marquée par une crise polyurique ou une débâcle s’observe dans de multiples circonstances. Si la diarrhée survient à distance
diarrhéique. Le plus souvent, la symptomatologie est tronquée et plusieurs de l’intervention, il faut éliminer une cause de diarrhée n’ayant aucun rapport
éléments permettent de rattacher les signes cliniques à un dumping : les avec celle-ci. On peut distinguer la diarrhée postvagotomie de la diarrhée
symptômes surviennent 5 à 20 minutes après les repas, sont améliorés par le postgastrectomie.
décubitus, disparaissent en 20 à 40 minutes et sont toujours identiques chez
un même patient. Des opacifications gastriques avec ingestions de marqueurs
isotopiques peuvent aider au diagnostic. Ainsi, il a été montré que la vidange
Diarrhée postvagotomie
rapide d’un repas semi-liquide était bien corrélée avec les symptômes du Elle survient principalement après vagotomie tronculaire et peut survenir
dumping [40]. jusque dans 30 % des cas. Cependant, elle est sévère dans moins de 10 % des
La fréquence des troubles est variable : certains opérés ont un dumping après cas [33]. Après vagotomie fundique, il existe moins de 10 % de diarrhée et les
chaque repas, d’autres n’éprouvent des symptômes qu’au décours des repas formes sévères sont exceptionnelles [45].
abondants. Les formes d’intensité modérée s’amendent en quelques semaines
ou quelques mois. Physiopathologie
Les mécanismes évoqués associent à l’accélération de la vidange gastrique,
Traitement présente après vagotomie tronculaire, des troubles de la sécrétion biliaire. En
effet, Condon et al [21] ont montré qu’en respectant l’innervation biliaire lors
Le traitement associe un fractionnement des repas, l’éviction des sucres d’une vagotomie tronculaire, l’incidence de la diarrhée diminuait. Une
d’absorption rapide et l’ingestion des boissons en dehors des repas. Des augmentation de la concentration des sels biliaires fécaux a été montrée chez
médicaments comme la pectine [53], le glucomannan [43], l’acarbose [72], les des patients ayant eu une vagotomie tronculaire comparée à un groupe
inhibiteurs des alphaglucosidases [10] peuvent être proposés en cas d’échec des contrôle [1].
règles hygiénodiététiques mais ils ont été décevants. L’octréotide, en inhibant
la sécrétion des peptides régulateurs (glucagon, VIP, GIP, neurotensine) et le Diagnostic
flux splanchnique, est le traitement actuellement prometteur [89]. De plus, ce
médicament a une action directe sur l’estomac en ralentissant la vidange Il peut exister des diarrhées transitoires postopératoires, des diarrhées
gastrique et, pour certains, le transit intestinal [44], ce qui n’a pas été confirmé épisodiques survenant par accès brutaux, des diarrhées dans les formes
par une étude prospective récente [34]. sévères qui sont des diarrhées impérieuses, n’ayant aucun rapport avec les
repas et pouvant survenir la nuit.
Quatre études contrôlées ont montré l’efficacité à court terme de l’octréotide
sur les symptômes cliniques [29, 30, 42, 78]. Ces résultats prometteurs ne portent
que sur dix patients car l’étude et l’emploi de l’octréotide au long cours sont
Traitement
gênés par l’absence de forme orale. Enfin, certains patients semblent Il repose sur des mesures hygiénodiététiques associant des repas riches en
« échapper » au traitement après un certain temps. fibres pour ralentir le transit et des antibiotiques pour lutter contre la
Dans certaines formes sévères, une réintervention peut être envisagée. Il a été pullulation microbienne. Des chélateurs des acides biliaires ont été utilisés
proposé de rétablir le circuit duodénal en transformant une anastomose avec succès dans une étude contrôlée en double aveugle [2]. Les analogues de
Billroth II en Billroth I [82], de diminuer le calibre de la partie efférente de la somatostatine ont aussi été proposés avec des résultats variables [63].
l’anastomose gastrojéjunale, de reconstruire le pylore [18, 51], de faire une En cas d’échec du traitement médical, il a été proposé d’interposer un segment
dérivation gastrique sur une anse en Y [85], d’interposer une anse jéjunale de grêle antipéristaltique à 1 m de l’angle duodénojéjunal pour ralentir le
antipéristaltique de 10 cm pouvant être, soit placée sur une anse jéjunale en Y transit (fig 4) [69]. Pour Cuschieri [22], il existe des diarrhée résiduelles après ce
de type Roux, soit sur la branche efférente d’une anastomose type d’intervention qui demeure de toute façon d’indication exceptionnelle.
gastrojéjunale [70]. Cependant, aucune de ces techniques n’est validée de façon
définitive, ce qui est explicable par la rareté des indications du traitement
chirurgical du dumping. Diarrhée postgastrectomie
Elle survient chez 50 % des patients qui ont eu une gastrectomie totale et chez
15 % des patients qui ont eu une gastrectomie partielle. Elle serait plus
Syndrome postprandial tardif fréquente après anastomose gastrojéjunale que gastroduodénale [24].
(ou dumping tardif) Deux mécanismes peuvent s’associer :
– l’accélération du transit par inondation brutale du jéjunum par un liquide
Il regroupe des signes survenant 2 à 3 heures après le repas, dus à une hyperosmolaire entraînant une hypersécrétion intestinale réactionnelle et la
hypoglycémie poststimulative. Certains patients ont, associé au dumping libération de sérotonine ;
précoce, des symptômes tardifs. La prévalence du dumping tardif est difficile
– une maldigestion pancréatique par débordement des sécrétions
à apprécier suivant le type de montage car les critères de jugement du dumping
biliopancréatiques et une pullulation microbienne (syndrome de l’anse
tardif sont souvent mal définis.
borgne).
Le traitement est dicté par l’analyse physiopathologique de la diarrhée
Physiopathologie amenant à proposer des antibiotiques, des extraits pancréatiques ou des
ralentisseurs du transit.
La vidange gastrique rapide en cas de gastrectomie ou d’altération du pylore
est responsable d’un pic hyperglycémique postprandial conditionné par
l’irruption brutale des hydrates de carbone dans le jéjunum. Cette Reflux biliaire
hyperglycémie entraîne une sécrétion réactionnelle d’insuline trop
importante, responsable d’une hypoglycémie. Cet excès d’insuline n’a pas de
mécanisme démontré. En revanche, il a été montré qu’il existait chez les Physiopathologie
patients ayant un dumping tardif une hypersécrétion d’un peptide analogue
du glucagon qui pourrait inhiber son action hyperglycémiante [59]. La physiopathologie du reflux biliaire est le reflux du contenu duodénal dans
l’estomac, responsable d’une gastrite biliaire. Seuls 20 % des patients ayant
un reflux biliaire gastrique sont symptomatiques [6]. Les acides biliaires ont
Diagnostic un effet détergent et provoquent une altération de la barrière muqueuse
gastrique entraînant une rétrodiffusion importante des ions H+ dans le chorion
Il s’agit des manifestations classiques des hypoglycémies : asthénie, malaise sous-épithélial. Cela provoque une libération d’histamine qui va stimuler les
lipothymique avec sueurs jusqu’à la perte de connaissance. La confirmation récepteurs H2 des cellules pariétales fundiques et les récepteurs H1 des
est apportée par un dosage de la glycémie lors des malaises. vaisseaux du chorion [39]. Il peut s’installer progressivement une gastrite du

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Gastro-entérologie COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE GASTRODUODÉNALE. 9-022-B-10
ÉPIDÉMIOLOGIE, PHYSIOPATHOLOGIE, BILAN ET TRAITEMENT
appréciée suivant les auteurs. Cette complication est peu fréquente si on s’en
tient aux seuls critères cliniques, alors qu’elle est endoscopiquement et surtout
histologiquement très souvent rencontrée. Le reflux biliaire survient plus
fréquemment après gastrectomie distale et gastro-entéro-anastomose
qu’après gastrectomie distale et gastroduodénostomie et plus rarement après
vagotomie tronculaire associée à une pyloroplastie [15].
Récemment, le rôle d’Helicobacter pylori a été suggéré dans la genèse de la
gastrite par reflux alcalin, car il a été trouvé plus fréquemment chez des
patients ayant un reflux biliaire que chez des patients qui avaient eu une
gastrectomie et qui étaient asymptomatiques. De plus, dans cette étude,
l’éradication d’Helicobacter pylori semble améliorer les symptômes [64].

Diagnostic
Les symptômes incluent des douleurs épigastriques, des vomissements
biliaires et des brûlures épigastriques continues, aggravées par les repas. En
endoscopie gastrique, la muqueuse est érythémateuse avec un lac muqueux
biliaire et un reflux biliaire dans l’estomac. Les endoscopistes en surestiment
en général l’importance car l’endoscopie provoque elle-même un reflux
biliaire [39].
L’étude, décrite par Capper [17], de la progression de la baryte de l’estomac au
duodénum sous scopie n’a jamais beaucoup été utilisée. La mesure des acides
biliaires dans le liquide gastrique à jeun a été quantifiée par Hoare [37], qui a
montré que, pour un taux d’acide biliaire supérieur à 120 µmol/h, il y avait
une corrélation entre les signes cliniques et l’endoscopie. La mesure du pH
des 24 heures a aussi été utilisée, ainsi que des tests de provocation par
ingestion de NaOH [39] . Seule la scintigraphie à l’HIDA permet la
quantification du reflux avec une corrélation avec les symptômes [56, 62].
100 cm Le diagnostic de reflux biliaire reste difficile à poser car il implique d’éliminer
une autre cause de vomissement et de douleur abdominale avant d’attribuer
la symptomatologie abdominale au reflux. Seul un pH gastrique inférieur à 3
peut éliminer le diagnostic.

Traitement
Il a été proposé des médicaments facilitant la vidange gastrique :
– le métoclopramide, en l’absence d’antrectomie ;
10 cm – l’acide ursodésoxycholique, qui entraîne une amélioration sur les
symptômes cliniques mais pas sur les signes endoscopiques [73] ;
– des chélateurs d’acide biliaire, sans succès ;
– des antagoniste des récepteurs H2, de façon à éliminer l’entrée d’ions H+
dans la muqueuse gastrique qui provoque l’inflammation ;
– les analogues des prostaglandines comme protecteurs gastriques [65] ;
– le sucralfate, pour lequel Buch et al [12] ont montré une amélioration des
signes inflammatoires sur des biopsies gastriques.
4 Traitement chirurgical des
diarrhées postvagotomie. Les traitements chirurgicaux sont la fermeture d’une pyloroplastie, la
transformation d’anastomose gastrojéjunale en anastomose gastroduodénale,
la transformation d’une anastomose Billroth I ou II en anastomose
moignon ou un cancer du moignon. Le reflux peut aussi se compliquer gastroduodénale avec interposition d’un segment jéjunal isopéristaltique de
d’œsophagite. L’implication pathologique du reflux biliaire est différemment 15 à 30 cm, selon Henley [3], ou la variante de Soupault (fig 5). Ces techniques

C C

B
20-30 cm

A D
A

E 5 Traitement chirurgical du
reflux biliaire.
A. Anse jéjunale interposée
B selon Henley.
B. Anse jéjunale interposée
E selon Soupault réalisée
après anastomose gastrojé-
A B junale.

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9-022-B-10 COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE GASTRODUODÉNALE. Gastro-entérologie
ÉPIDÉMIOLOGIE, PHYSIOPATHOLOGIE, BILAN ET TRAITEMENT
incidence de 30 % de reflux après anastomose gastroduodénale et de 20 %
après anastomose gastrojéjunale. La symptomatologie est celle d’un reflux
acide avec la particularité de ne pas être calmé par les antiacides et de survenir
entre les repas. L’endoscopie révèle des signes d’œsophagite non spécifique
1
avec un éventuel reflux biliaire. Le pH gastrique peut être supérieur à 7, avec
des troubles de la manométrie œsophagienne montrant une hypotension du
sphincter inférieur de l’œsophage.
Le traitement associe des prokinétiques avec une action du cisapride montrée
dans une étude prospective récente [79] ou des chélateurs d’acide biliaire. En
cas d’œsophagite résistant au traitement médical, il faut proposer une
diversion duodénale totale (fig 7) [39].

Syndrome de Roux

Physiopathologie
Après anastomose gastrojéjunale en Y réalisée soit après gastrectomie
partielle, soit après diversion duodénale, il peut survenir une gastroparésie
nommée stase de l’anse en Y ou Roux en Y stase syndrome. En 1897, Roux
rapportait 29 cas d’anastomoses gastrojéjunales en Y et son nom a été associé
à cette technique. Dans les années 1950, il y a eu un engouement pour ce type
de dérivation gastrique qui était sensée mettre à l’abri du reflux et du dumping.
Après une entéroanastomose type Billroth II, la vidange gastrique se fait en
1 heure. Après une gastroanastomose sur anse en Y après gastrectomie
6 Anse en Y selon Roux. partielle ou diversion duodénale, elle peut se faire jusqu’en 5 heures. Ces
1. Vagotomie.
troubles de la vidange gastrique seraient dus à la transsection du jéjunum lors
de la confection de l’anastomose qui entraînerait une diminution de la
sont moins efficaces que la diversion en Y selon Roux (fig 6). La technique de transmission du péristaltisme [84]. Karlstrom et al [47] ont montré qu’il existait
l’anse en Y type Roux a pu être proposée et doit être accompagnée d’une de plus des pacemakers ectopiques responsables d’onde de motilité inverse
vagotomie tronculaire pour éviter l’ulcère anastomotique s’il persiste une sur l’anse jéjunale qui ralentissait la vidange gastrique.
sécrétion acide [39]. En fait, ces traitements chirurgicaux ont pour but de traiter La stase gastrique n’est pas accentuée en cas de vagotomie tronculaire réalisée
les vomissements bilieux avec, pour plusieurs auteurs, des résultats très en association avec l’anse en Y pour prévenir l’ulcère anastomotique [80].
décevants [31, 71].
Diagnostic
Complications
Il existe des syndromes de Roux précoces pouvant survenir chez 40 % des
Gastrite sur moignon patients qui ont eu une anse en Y et se manifestant par des vomissements
postopératoires qui prolongent l’hospitalisation. Le transit baryté ou aux
Le rôle du reflux biliaire dans la survenue d’une gastrite est l’objet de hydrosolubles peut montrer l’absence de vidange gastrique, ce qui contraste
controverses. Il s’agit d’un facteur essentiel pour certains, marginal pour avec l’endoscopie gastrique qui montre une anastomose normale [82]. Les
d’autres. Une étude comparative randomisée chez 44 gastrectomisés syndromes de Roux de survenue plus tardive sont de diagnostic plus difficile.
(17 anastomoses gastroduodénales, 27 anastomoses gastrojéjunales) a montré Ils se manifestent par des vomissements intermittents. Il existe un
que la gastrite était corrélée à l’existence d’une hyperplasie des cryptes mais ralentissement de la vidange gastrique sur le transit baryté, avec un estomac
pas à celle d’une gastrique chronique atrophique. L’hyperplasie siégeait dans souvent dilaté contenant un éventuel bézoard. L’endoscopie trouve une
la région périanastomotique et s’amenuisait à distance de la stomie. Elle anastomose normale. Seule la scintigraphie avec un repas marqué objective
existait dans 100 % des cas après anastomose gastrojéjunale et dans 30 % le ralentissement de la vidange gastrique [82].
après anastomose gastroduodénale [5]. La fibroscopie œsogastroduodénale
permet d’affirmer le diagnostic et surtout d’éliminer un ulcère anastomotique
ou un cancer. Traitement
Lorsque le traitement médical visant à atténuer le reflux s’avère insuffisant et Pour les syndromes de Roux précoces, il ne faut les réopérer qu’en cas d’échec
que la gastrite est invalidante, il paraît raisonnable de proposer une diversion des prokinétiques qui peuvent mettre 3 à 4 semaines pour agir. En cas de syndrome
duodénale totale (fig 7). de Roux tardif, le métoclopramide ne semble pas avoir d’effet. L’érythromycine
est en cours d’évaluation. Le cisapride est en cours d’évaluation mais semble avoir
Cancer sur moignon gastrique peu de résultats [82]. Le traitement chirurgical repose sur la réduction de la cavité
Dès 1922, il a été décrit une augmentation de l’incidence des cancers gastrique [36, 46] pour éviter la stase gastrique. Vogel et al [86] ont montré chez 27
gastriques après gastrectomie pour ulcère. Les étiologies évoquées sont patients sur 37 une amélioration clinique et du transit isotopique en cas de
l’augmentation induite par l’hypochloridrie de la flore bactérienne réduisant gastrectomie quasi totale (de plus de 90 %). Ensuite, dix patients ont subi une
les nitrates [19, 27, 66], le reflux biliaire et la gastrite. Les études les plus récentes totalisation de la gastrectomie, avec sept patients sur dix satisfaits après la
comportant un suivi des patients supérieur à 20 ans s’accordent pour estimer deuxième réintervention.
que le risque relatif de cancer n’augmente que 15 ans après l’intervention et
est compris entre 1,23 et 4,77. Cependant, la majorité des études sont
rétrospectives et ne calculent qu’un pourcentage de cancer gastrique chez des Anse afférente
patients opérés sans le comparer à celui de la population générale. Il a été
montré que l’incidence des cancers était plus importante après anastomose Ce syndrome est dû à l’accumulation postprandiale des sécrétions bilio-
gastrojéjunale [76]. pancréatiques dans l’anse afférente après gastrojéjunostomie. Il existe un
Des endoscopies systématiques ont été proposées aux patients ayant eu une syndrome de l’anse afférente précoce et un syndrome de l’anse afférente tardif.
gastrectomie partielle il y a plus de 15 ans. D’après Clark [19], il est surtout Le syndrome de l’anse afférente précoce survient le plus souvent dans le mois
plus rentable de faire une endoscopie digestive chez des patients ayant des postopératoire. Il s’agit soit d’une rotation de l’anse afférente soit d’une
symptômes ainsi que chez les patients qui ont des métaplasies. En cas de sténose (au niveau de l’anastomose ou au niveau du Tretz) (fig 8).
dysplasie sévère, ce même auteur propose une totalisation de la gastrectomie Le syndrome tardif de l’anse afférente peut correspondre à une obstruction
systématique. partielle sur l’anse afférente sans que celle-ci soit systématiquement trouvée
lors de l’intervention [23].
Reflux alcalin œsophagien
Il survient soit après gastrectomie totale, soit lorsque le moignon gastrique Diagnostic
restant a déjà subi une intervention inhibant la sécrétion gastrique.
L’incidence de l’œsophagite est de 70 % après anastomose œsojéjunale [61]. Lors d’un syndrome de l’anse afférente précoce, au cours du repas ou
Après une gastrectomie respectant le cardia, Windsor [88] rapporte une immédiatement après, apparaît une douleur de l’hypocondre droit

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Gastro-entérologie COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE GASTRODUODÉNALE. 9-022-B-10
ÉPIDÉMIOLOGIE, PHYSIOPATHOLOGIE, BILAN ET TRAITEMENT

70 cm

A 40 cm

B
C

70 cm

7 Diversion duodénale.
A, B. Montage après anastomose gastroduodénale.
C, D. Montage après anastomose gastrojéjunale. D

accompagnée d’un malaise. Une masse douloureuse est trouvée à la palpation Le traitement du syndrome tardif de l’anse afférente est exceptionnellement
de l’hypocondre droit. L’échographie et le scanner abdominal montrent la chirurgical. Hocking et al [38] proposent une gastro-entéro-anastomose en Y
dilatation de l’anse afférente. type Roux. Ces mêmes auteurs préconisent, pour éviter le syndrome de l’anse
Lors d’un syndrome de l’anse afférente tardif, après accumulation des afférente, de réaliser des gastro-entéro-anastomoses de type isopéristaltique
sécrétions biliopancréatiques, celles-ci s’extériorisent sous forme de (fig 9).
vomissements exclusivement biliaires, non alimentaires [38].
Récidive ulcéreuse postopératoire
Traitement
Il s’agit de la récidive, au même endroit, de la maladie ulcéreuse après
Le traitement du syndrome de l’anse afférente précoce est chirurgical. En traitement chirurgical, ce qui suppose que le segment digestif ait été laissé en
cas d’anse afférente viable, il faut faire une anastomose jéjunojéjunale place. Cela peut être le cas après vagotomie. La récidive postopératoire doit
entre les anses afférente et efférente (de type Braun). En cas de nécrose être distinguée de l’ulcère anastomotique qui survient au niveau ou au-
duodénale, des montages par anse en Y interposés peuvent être dessous d’une anastomose digestive et dont la physiopathologie est très
proposés [38]. différente.

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9-022-B-10 COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE GASTRODUODÉNALE. Gastro-entérologie
ÉPIDÉMIOLOGIE, PHYSIOPATHOLOGIE, BILAN ET TRAITEMENT

8 Syndrome de l’anse afférente.


A. Par hernie interne de l’anse afférente.
B. Par plicature de l’anse afférente. B

comme l’hyperparathyroïdisme primaire. Après vagotomie fundique, le


taux acide basal préopératoire supérieur à 7 mmol/h et un taux
postopératoire supérieur à 1,4 mmol/h ou avec une réduction du taux
préopératoire inférieur à 80 % sont des facteurs prédictifs de récidive
ulcéreuse [20].

Diagnostic
Le diagnostic repose sur la fibroscopie œso-gastro-duodénale. Un syndrome
de Zollinger-Ellison doit être systématiquement recherché par des dosages
répétés de gastrine.

Traitement
Il débute par un traitement médical antiulcéreux habituel. Une réintervention
n’est proposée qu’en cas de récidive après traitement médical bien conduit ou
en cas d’ulcère compliqué. Lorsqu’il n’y a pas eu de vagotomie associée à
une gastrectomie lors de la première intervention, on peut proposer une
vagotomie tronculaire en sachant qu’il existe 5 à 15 % de récidives [35]. Si la
première intervention a été une vagotomie fundique ou une vagotomie
associée à une pyloroplastie, on peut proposer une antrectomie associée à une
vagotomie tronculaire qui procure le taux de récidive ulcéreuse le plus bas.
Dans les rares cas où il existe une récidive ulcéreuse après vagotomie associée
à une antrectomie, on peut proposer une gastrectomie plus large en vérifiant
9 Gastro-entéro-anastomose isopéristaltique.
que la section des vagues antérieur et postérieur a bien été complète lors de la
première intervention [33]. Concernant l’impact de l’éradication d’Helico-
Épidémiologie bacter pylori chez des patients ayant un ulcère récidivant après chirurgie, il
La récidive après intervention pour ulcère duodénal est plus fréquente n’existe pas encore d’étude actuellement.
(10 %) qu’après ulcère gastrique (2 %) [75], car c’est pour les ulcères
duodénaux que l’on fait principalement des vagotomies. Le taux de
récidive est de 15 % à 5 ans [20] après vagotomie fundique sans différence Ulcère anastomotique
significative avec les autres types de vagotomie [41]. Il existe des facteurs
individuels de récidive ulcéreuse comme la consommation postopératoire Il s’agit d’ulcère survenant au niveau ou au-dessous d’une anastomose
de tabac ou d’anti-inflammatoires ou des maladies favorisant les ulcères gastro-intestinale.

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Gastro-entérologie COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE GASTRODUODÉNALE. 9-022-B-10
ÉPIDÉMIOLOGIE, PHYSIOPATHOLOGIE, BILAN ET TRAITEMENT
Épidémiologie gauche à destinée vésiculaire. Cette notion a été confirmée par une étude
isotopique japonaise récente [32]. Alors que, actuellement, il n’est plus effectué
En théorie, le risque de survenue d’un tel ulcère est plus grand lorsque de cholécystectomie prophylactique au cours de la chirurgie gastrique, une
l’anastomose n’est pas baignée par les sécrétions biliopancréatiques. Ce fait étude rétrospective de Wu et al [90] chez 474 patients montre qu’en cas de
n’a cependant pas été démontré. curage ganglionnaire associé à la gastrectomie, à 10 ans, 30 % des patients
Ce type d’ulcère survient après résection fundique insuffisante favorisant la avaient des calculs intravésiculaires contre 10 % pour les patients qui
sécrétion acide résiduelle, ou en cas de gastro-entéro-anastomose avec section n’avaient pas eu de curage ganglionnaire. Aucun des patients n’avait de
des vagues incomplète. Il faut savoir évoquer un syndrome de Zollinger- calculs en préopératoire. Les auteurs préconisent donc de réaliser une
Ellison, dont le diagnostic n’est pas aisé car les dosages sont difficilement cholécystectomie systématique au cours des gastrectomies.
interprétables. Enfin, un ulcère anastomotique peut survenir après
duodénopancréatectomie céphalique.
Le délai d’apparition de l’ulcère peut varier de quelques jours à plusieurs Syndrome du petit estomac
années [11].

Il peut survenir, et ce d’autant plus que la cavité gastrique résiduelle est petite.
Diagnostic La prévalence est inégale suivant les séries.
Il peut être révélé par une hémorragie digestive ou par des épigastralgies, plus
rarement par une fistule gastro-jéjuno-colique. Le diagnostic se fait à la Il se caractérise par une sensation de plénitude gastrique survenant
fibroscopie œso-gastro-duodénale. Si l’ulcère est sur le versant gastrique de rapidement au cours du repas.
l’anastomose, il faut le biopser pour éliminer un cancer gastrique.
Le traitement repose sur le fractionnement des repas et le régime pauvre en
résidus. La persistance d’un syndrome du petit estomac peut entraîner des
Traitement dénutritions graves.
Le traitement est médical, utilisant des inhibiteurs de la pompe à protons

associés à l’arrêt éventuel du tabac et des anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Le traitement chirurgical s’impose quand il n’y a pas de guérison de l’ulcère • •
après traitement médical. Le traitement chirurgical doit s’adapter à la cause
de l’ulcère anastomotique. Il faut notamment déterminer s’il existe, associés Les conséquences les plus marquantes de la chirurgie gastrique
à l’ulcère anastomotique, des troubles de la vidange gastrique qui permettent concernent les modifications de la vidange gastrique qui sont à l’origine
d’associer à la vagotomie tronculaire systématique une rerésection gastrique. de l’essentiel des séquelles de la chirurgie gastrique. La liste des
Il a aussi été proposé une anastomose gastrojéjunale avec anse en Y de type séquelles possibles étant impressionnante, il est difficile d’informer
Roux. Si cette intervention met à l’abri du reflux alcalin et des vomissements totalement le patient en préopératoire.
bilieux, les patients peuvent développer un syndrome de Roux. D’autre part,
ce type d’intervention est ulcérogène et doit être associé à une large résection La surveillance postopératoire est donc ici fondamentale en ce qu’elle
gastrique [75]. permet de dépister les complications immédiates qui peuvent souvent
se résoudre par des règles hygiénodiététiques devant être expliquées
avec soin.
Autres syndromes
La surveillance ultérieure doit se poursuivre, même chez les patients
Lithiase biliaire qui vont bien, à la recherche notamment d’un syndrome carentiel. Pour
les patients qui présentent secondairement des signes cliniques, il
Il est classique d’affirmer que la gastrectomie favorise la survenue d’une convient de faire un bilan soigneux afin de traiter de façon adaptée
lithiase biliaire par trouble de la vidange vésiculaire par section du vague l’éventuelle complication.

Références ➤

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ÉPIDÉMIOLOGIE, PHYSIOPATHOLOGIE, BILAN ET TRAITEMENT

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