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EMC-Mdecine 2 (2005) 3441

http://france.elsevier.com/direct/EMCMED/

PNEUMOLOGIE/PULMONARY AND RESPIRATORY MEDICINE

Mucoviscidose
Cystic fibrosis
D. Hubert (Praticien hospitalier)
Service de pneumologie, Hpital Cochin, 27, rue du faubourg Saint-Jacques,
75679 Paris cedex 14, France

MOTS CLS
Mucoviscidose ;
CFTR ;
Pseudomonas
aeruginosa

Rsum La mucoviscidose est la plus frquente des maladies gntiques graves dans la
population blanche. Le gne impliqu code pour la protine CFTR (cystic fibrosis
transmembrane conductance regulator), canal chlore qui sexprime au niveau de nombreux appareils. Les manifestations cliniques dbutent tt dans la vie et sont domines
par latteinte respiratoire qui conditionne la morbidit et la mortalit. Le tableau
clinique est en rapport avec une dilatation des bronches et une infection bronchique
chronique staphylocoque dor et Haemophilus influenzae, puis Pseudomonas aeruginosa, voluant par pousses vers linsuffisance respiratoire. Latteinte digestive est la
deuxime en frquence, avec principalement une insuffisance pancratique externe,
mais aussi la possibilit datteinte intestinale et hpatique. Parmi les autres manifestations, citons latteinte rhinosinusienne, le diabte, lostoporose, lagnsie bilatrale
des canaux dfrents. Le diagnostic repose sur le test de la sueur et lanalyse gntique.
Des diagnostics tardifs lge adulte sont possibles. Le dpistage nonatal de la
mucoviscidose est gnralis en France depuis 2002. La prise en charge de la mucoviscidose se fait dans des centres de ressources et de comptences pour la mucoviscidose,
pdiatriques et adultes, dots dune quipe multidisciplinaire et travaillant en rseau
avec les diffrents acteurs de soins hospitaliers et du domicile. Le traitement repose sur
la kinsithrapie respiratoire et lantibiothrapie pour lutter contre linfection bronchique, ainsi que sur la prise en charge digestive et nutritionnelle. La transplantation
pulmonaire est indique en cas dinsuffisance respiratoire svre. Lamlioration de la
prise en charge aboutit une prolongation de la survie (mdiane dpassant 30 ans) et
laugmentation du nombre de patients adultes (un tiers des patients) rclamant une prise
en charge spcifique.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS
Cystic fibrosis;
CFTR;
Pseudomonas
aeruginosa

Abstract Cystic fibrosis (CF) is the most frequent severe genetic disease in Caucasian
populations. The modified gene codes for the CFTR (cystic fibrosis transmembrane
conductance regulator) protein, a chloride channel which is expressed in many organs.
Clinical manifestations begin early in life and are dominated by the respiratory disease
which conditions morbidity and mortality. The clinical symptoms are secondary to
bronchiectasis and chronic bronchial infection with Staphylococcus aureus and Haemophilus influenzae, then with Pseudomonas aeruginosa, leading to acute exacerbations
and finally to chronic respiratory insufficiency. The digestive tract symptoms are the
second more frequent symptoms, mainly due to exocrine pancreatic insufficiency, but

Adresse e-mail : dominique.hubert@cch.ap-hop-paris.fr (D. Hubert).


1762-4193/$ - see front matter 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcmed.2004.09.004

Mucoviscidose

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intestinal or liver disease is possible. Rhino-sinusitis, diabetes, osteoporosis and bilateral
absence of the vas deferens are other manifestations of CF. The diagnosis is based on the
sweat test and genotyping. Late diagnosis in adulthood is possible. Neonatal screening has
been generalised in France in 2002. Care for CF patients is given in paediatric and adult CF
centres by a multidisciplinary team who works with a network of caregivers in the hospital
and at home. The treatment is based on chest physiotherapy and antibiotics in order to
fight bronchial infection, and on digestive and nutritional measures. Lung transplantation
is indicated in case of severe respiratory insufficiency. The improvement in the care of CF
leads to improvement in survival (median survival above 30 years) and to an increase in
the number of adult patients (1/3 of patients) requiring a specific follow-up.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction
La mucoviscidose est la plus frquente des maladies
gntiques graves dans la population blanche,
transmission autosomique rcessive, avec une incidence de 1/2500 naissances. Une personne sur
25 est porteur sain ou htrozygote.1
La mdiane de survie, qui tait de 5 ans en 1963,
a considrablement augment et dpasse 30 ans.
Dsormais, la mucoviscidose nest plus une maladie
exclusivement pdiatrique, puisquun tiers des patients sont adultes, justifiant une prise en charge
spcifique.

Gntique et physiopathologie2,8
Le gne de la mucoviscidose (gne CF), situ sur le
bras long du chromosome 7, a t dcouvert en
1989. La protine code par ce gne est nomme
CFTR ou cystic fibrosis transmembrane conductance regulator ; elle comprend 1480 acides amins
et possde les caractristiques dun canal ionique
transmembranaire.
La mutation la plus frquente (70 %) est une
dltion de trois nuclotides entranant labsence
dun acide amin phnylalanine, normalement situ en position 508 sur la protine CFTR (do la
dsignation symbolique DF508). Plus de 1000 mutations du gne CF ont maintenant t caractrises.
Les mutations du gne CFTR sont classes en
fonction du mcanisme par lequel elles peuvent
causer une perte de fonction de CFTR totale ou
partielle : la classe I regroupe les mutations affectant la synthse de la protine CFTR, la classe II
celles qui altrent les processus de maturation
et/ou de trafic intracellulaire comme la mutation
DF508, la classe III celles qui altrent la rgulation
du canal chlore, les mutations de classe IV altrent
la conductance du canal CFTR et celles de classe V
rduisent la quantit de canaux CFTR fonctionnels
la membrane. Les mutations de classe I III sont
dites svres alors que les mutations de classes

IV et V sont modres , la prsence dau moins


une mutation modre dterminant un gnotype
modr . Dans certains organes comme le pancras, le gnotype CFTR est bien corrl avec le
phnotype (un gnotype modr saccompagnant rarement dinsuffisance pancratique), mais
dans les poumons la relation gnotype CFTRphnotype est moins nette. Le phnotype respiratoire est modul par des facteurs denvironnement
et des facteurs gntiques autres. La recherche de
gnes modulateurs est actuellement en plein essor.
Les anomalies de transferts ioniques (inhibition
de la scrtion de chlore et augmentation de labsorption de sodium au ple apical cellules pithliales) sont responsables de lpaississement des
scrtions au niveau des bronches, des canaux pancratiques, de lintestin, des voies biliaires et des
canaux dfrents chez lhomme.

Manifestations cliniques1,3,5
Le tableau clinique associe dans la forme classique
une dilatation des bronches et une insuffisance
pancratique exocrine.

Manifestations respiratoires
Les manifestations respiratoires dominent le tableau clinique dans la plupart des cas et conditionnent le pronostic vital. Elles apparaissent souvent
dans lenfance, dans plus de 80 % des cas au cours
de la premire anne de vie.
Signes cliniques
La symptomatologie est non spcifique, domine
par une toux chronique, accompagne dune expectoration purulente et visqueuse. Chez le nourrisson, il sagit frquemment de bronchites tranantes, rptition. Des sibilances sont possibles. Les
hmoptysies de faible abondance sont frquentes
chez ladulte.
lexamen clinique, lhippocratisme digital est
habituel et une dystrophie thoracique se dveloppe

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Tableau 1 Signes des pousses de surinfection bronchique.
Signes fonctionnels respiratoires :
- majoration de la toux;
- modification de laspect ou du volume des crachats;
- diminution de la tolrance lexercice, augmentation de
la dyspne.
Altration de ltat gnral :
- anorexie, amaigrissement, fivre.
Examen clinique :
- augmentation de la frquence respiratoire;
- modification de lauscultation pulmonaire habituelle.
Signes biologiques :
- hyperleucocytose;
- augmentation de la protine C ractive.
Signes radiologiques :
- augmentation des opacits bronchiques;
- foyer pulmonaire.
Signes fonctionnels respiratoires :
- diminution de la CVF et du VEMS;
- aggravation de lhypoxmie et de lhypercapnie.
CVF : capacit vitale force ; VEMS : volume expiratoire
maximal seconde.

paralllement linstallation de linsuffisance respiratoire. La cyanose des extrmits, quand elle


existe, tmoigne de lvolutivit de latteinte respiratoire. lauscultation, on peut entendre des
rles crpitants et des rles bronchiques, mais les
signes dauscultation sont souvent discrets, en
contradiction avec la richesse des signes radiologiques.
volution
Lvolution se fait par pousses (Tableau 1) caractrises par une aggravation de la symptomatologie
fonctionnelle respiratoire, mais aussi par une altration de ltat gnral avec asthnie majeure,
anorexie et amaigrissement. La fivre, parfois leve, est inconstante.
Cette volution est maille de complications
qui peuvent engager le pronostic vital : pneumothorax volontiers rcidivant et plus frquent chez les
adultes, hmoptysies parfois massives.
Le dcs survient en rgle au dcours dune
exacerbation des signes respiratoires.
Signes radiologiques
Ils ne sont pas spcifiques, mais lassociation
dimages diffuses, bronchiques et alvolaires, prdominant aux sommets, est vocatrice. Il existe
une distension thoracique et une hyperclart des
deux champs pulmonaires. On peut retrouver des
zones datlectasies, des opacits linaires ou nodulaires, des paississements bronchiques.
Le scanner thoracique permet de prciser lintensit et ltendue des dilatations bronchiques, de

D. Hubert
reprer des bulles sous-pleurales accroissant le risque de pneumothorax.
Exploration fonctionnelle respiratoire
Il existe un trouble ventilatoire mixte, prdominance obstructive. Alors que la fonction respiratoire peut tre normale au dbut de la vie, des
anomalies apparaissent en gnral rapidement, dbutant au niveau des petites voies ariennes.
On retrouve frquemment une hyperractivit
bronchique. Les tests de bronchodilatation sont
positifs chez 40 70 % des patients adultes, aussi
bien aux bta-2-sympathomimtiques quau bromure dipratropium.
Ltude des gaz du sang artriel, au repos et
leffort, permet de mieux juger du retentissement
pulmonaire de la maladie. Lhypoxmie apparat
dabord lors des pousses de la maladie, puis
ltat de base, initialement leffort et dans les
priodes de sommeil. Lapparition dhypercapnie
revt une signification pronostique pjorative.
Bactriologie
Lexamen cytobactriologique des crachats avec
numration semi-quantitative des germes, fournit
des renseignements fiables sur la colonisation bactrienne de larbre trachobronchique. Les germes
initialement retrouvs sont le staphylocoque dor
et Haemophilus influenzae. En cours dvolution,
apparat le Pseudomonas aeruginosa, prsent chez
plus de 80 % des adultes, frquemment sous forme
de souches mucodes quasi spcifiques de la mucoviscidose. Cette colonisation bronchique a une valeur pronostique pjorative, correspondant le plus
souvent une aggravation de latteinte respiratoire.
La forte osmolarit du mucus bronchique semble
jouer un rle au niveau de lactivation des gnes
bactriens qui synthtisent des exopolysaccharides, et notamment des alginates qui forment un
gel, le slime , entourant les microcolonies et les
protgeant des antibiotiques, des anticorps et de la
phagocytose par les macrophages. Le Pseudomonas
scrte des toxines (lastase, exotoxines A et S, ...)
susceptibles de provoquer directement des lsions
tissulaires et qui perturbent les dfenses immunitaires locales, favorisant le maintien de linfection
bactrienne.
Les souches particulirement rsistantes aux antibiotiques deviennent frquentes chez ladulte,
quil sagisse de Pseudomonas aeruginosa ou
dautres germes Gram ngatif comme Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans et Burkholderia cepacia.
Enfin, parmi les autres infections, citons le rle
aggravant possible des mycobactries (Mycobacte-

Mucoviscidose
rium tuberculosis mais surtout mycobactries atypiques telles que Mycobacterium avium, Mycobacterium abcessus et Mycobacterium chelonae) et des
infections virales. Sur le plan mycotique, on retrouve frquemment dans lexpectoration du Candida ou de lAspergillus fumigatus. Cette colonisation est parfois associe une authentique
aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA)
dont la frquence augmente avec lge et peut
atteindre 10 % des patients dans certaines sries.
Les critres de diagnostic habituel de lABPA sont
difficiles appliquer dans la mucoviscidose et on
retiendra lassociation : dgradation de ltat respiratoire ne ragissant pas un traitement antibiotique, sensibilisation immdiate Aspergillus
(tests cutans ou RAST), mais surtout lvation
franche des IgE totales, prsence ou augmentation
significative des prcipitines IgG antiaspergillaires.

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gie digestive et de dcompensation dmatoascitique.
La vsicule biliaire est frquemment atrophique.
Par ailleurs, des lithiases vsiculaires sont plus souvent observes avec la prolongation de la survie.
Reflux gastro-sophagien
Il est frquent, essentiellement secondaire la
bronchopneumopathie chronique.
Troubles nutritionnels
Les carences nutritionnelles sont la consquence de
la malabsorption des graisses et de linsuffisance
respiratoire chronique, mais aussi dun mtabolisme de repos suprieur 25 % de la normale.
Une hypolipidmie avec diminution des triglycrides et du cholestrol est frquente, de mme
quune malabsorption des vitamines liposolubles
(E, A, D et K).

Manifestations digestives
Autres manifestations cliniques
Atteinte pancratique
Une insuffisance pancratique exocrine existe chez
85 % des patients. Non traite, elle se manifeste par
des douleurs abdominales et une statorrhe. Le
dosage de llastase pancratique fcale est bien
corrl latteinte pancratique, effondr en cas
dinsuffisance pancratique externe. Ltude du
dbit fcal des graisses et de leur coefficient dabsorption chiffre limportance de la maldigestion
lipidique
Des pousses de pancratite aigu sont possibles, essentiellement chez les patients suffisants
pancratiques.
Un diabte peut apparatre lors de lvolution de
la maladie, lorsque la fibrose pancratique stend
aux lots de Langerhans, et sa frquence augmente
avec lge. La pratique dune hyperglycmie provoque par voie orale est indique une fois par an
aprs lge de 10 ans dans un but de dpistage du
diabte.
Atteinte intestinale
Un ilus mconial rvle la maladie dans 15 % des
cas de mucoviscidose. Ultrieurement, peuvent
survenir des pisodes subocclusifs ou occlusifs,
avec douleurs abdominales et parfois une masse
mobile la palpation de la fosse iliaque droite. Le
traitement en reste mdical.
Atteinte hpatobiliaire
Une hpatomgalie et une cholestase biologique
sont frquentes, mais une cirrhose biliaire ne se
dveloppe que chez 5 10 % des patients. Elle peut
alors se compliquer dhypertension portale et dinsuffisance hpatocellulaire avec risque dhmorra-

Atteinte ORL
Elle est quasi constante, se traduisant par une
infection rhinosinusienne chronique. Chez ladulte,
il existe une pansinusite radiologique, pas toujours
symptomatique. Une polypose nasosinusienne
existe chez un quart des patients.
Manifestations allergiques
Elles sont frquentes, ce qui nest pas sans poser de
problme en cas dallergie aux antibiotiques.
Manifestations ostoarticulaires
Les arthralgies, sintgrant parfois dans un tableau
darthrites lies des conflits immunologiques,
sont plus frquentes lge adulte et peuvent se
retrouver dans 5 10 % des sries dadultes.
Lostoporose pose galement des problmes
avec laccroissement de la dure de vie.

Manifestations gnitales4
La pubert est retarde dans les deux sexes.
Les hommes sont striles dans plus de 95 % des
cas, en raison dune azoospermie obstructive par
atrsie bilatrale des canaux dfrents. Cependant, les testicules sont normaux et la spermatogense reste active. Un traitement de strilit par
injection intracytoplasmique de spermatozodes
(ICSI) peut dsormais leur tre propos.
Chez la femme, il ny a pas danomalie morphologique de lappareil gnital, mais la fertilit est
diminue en raison dpaississement de la glaire
cervicale. La grossesse est possible, mais les indications dpendent de ltat respiratoire et nutri-

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tionnel. Une contraception par pilule minidose est
bien tolre.
Un conseil gntique, avec analyse gntique du
conjoint, est indiqu avant toute grossesse.

Diagnostic9,11
Le diagnostic de mucoviscidose est voqu devant
des signes cliniques respiratoires et/ou digestifs. Il
est confirm par le test de la sueur et/ou lidentification de deux mutations du gne CF.

D. Hubert
res ou monosymptomatiques, rvles lge
adulte. Il peut sagir de dilatation des bronches
sans atteinte digestive ou plus rarement de signes
digestifs isols (insuffisance pancratique externe,
pancratite aigu, cirrhose biliaire). Enfin, la mucoviscidose est parfois rvle par un diabte ou
une strilit masculine.
Lagnsie bilatrale des canaux dfrents apparat dans 80 % des cas comme une forme gnitale de
mucoviscidose avec mise en vidence de mutations
sur le gne CF ; par consquent, son bilan implique
un conseil gntique et la recherche dautres signes
de mucoviscidose passs jusque-l inaperus.

Test de la sueur
Il est positif lorsque la concentration de chlore est
suprieure 60 mmol/l par la mthode de iontophorse la pilocarpine et deux mesures sont ncessaires avant de confirmer le diagnostic. Il doit
tre effectu dans un laboratoire expriment.

Analyse gntique
Elle doit tre ralise devant toute suspicion de
mucoviscidose. Lidentification de deux mutations
sur le gne CFTR permet daffirmer le diagnostic
dans les rares cas de test de la sueur ngatif ou
douteux.

Mesure de la diffrence de potentiel nasal


Cet examen peut tre une aide au diagnostic dans
les formes mineures de mucoviscidose, lorsquil
montre des potentiels nettement ngatifs par rapport aux sujets normaux. Les tests dynamiques
permettent daffiner la rponse : diminution de
llectrongativit aprs dpt intranarinaire
damiloride, absence de modification aprs instillation disoprotrnol ou de solution faiblement chlore.

Dpistage
Le dpistage nonatal a t gnralis en France en
2002. Il repose sur le dosage sanguin de la trypsine
immunoractive. En cas de valeur anormalement
leve, cet examen est complt par une analyse
gntique. La dcouverte dau moins une mutation
CF fera pratiquer un test de la sueur.

Formes de diagnostic tardif5


ct de la forme classique diagnostique dans la
majorit des cas ds la premire enfance, il existe,
chez 15 20 % des patients, des formes plus mod-

Prise en charge et traitement


Organisation de la prise en charge10
La prise en charge de patients atteints de mucoviscidose est coordonne par les centres de ressources
et de comptences pour la mucoviscidose (CRCM)
situs en milieu hospitalier, officialiss par la circulaire du 22 octobre 2001. Les centres pdiatriques suivent au moins 50 patients et doivent assurer le suivi des dpists. Les centres adultes qui
prennent le relais des centres pdiatriques regroupent au moins 20 patients. Le CRCM sappuie sur
une quipe soignante multidisciplinaire (constitue
du mdecin coordinateur, des infirmiers, du kinsithrapeute, du psychologue, de la ditticienne,
de lassistante sociale) et fonctionne en rseaux,
dune part avec dautres services hospitaliers qui
interviennent pour certains problmes particuliers
(comme le diabte, lostoporose, la reproduction,
latteinte ORL, la transplantation pulmonaire, ...),
dautre part avec lquipe mdicale de ville (mdecin traitant, kinsithrapeute et infirmiers) et des
structures de soins hospitalires plus petites mais
proches du domicile. La collaboration troite entre
les mdecins du centre de soins et le mdecin
gnraliste de proximit est une des conditions
dun suivi optimal des patients. Ce dernier peut
effectuer les soins courants : visites de routine,
vaccinations, prise en charge des problmes mdicaux non en rapport avec la mucoviscidose, valuation mdicale en cas de complication intercurrente,
modifications
thrapeutiques
en
concertation avec le CRCM, soutien psychologique
et social du patient et de sa famille. Les patients
sont suivis rgulirement en consultation, ils ralisent un bilan annuel (Tableau 2) et sont hospitaliss
en cas daggravation respiratoire, de complications
ou lorsque les cures dantibiotiques ne sont pas
ralisables au domicile.

Mucoviscidose
Tableau 2 Bilan annuel de mucoviscidose.
Bilan diagnostique initial
Test de la sueur
Analyse gntique
Mesure de la diffrence de potentiel nasal (si possible)
Bilan biologique
NFS, CRP, ionogramme sanguin, cratinine
Hyperglycmie provoque par voie orale (glycmie jeun et
120 min)
Bilan lipidique, bilan hpatique, lectrophorse des protides
IgE totales et RAST aspergillaires
Vitaminmies A,D,E,K, fer srique
Bilan radiologique
Radiographie de thorax
Scanner du thorax et des sinus (initial, puis non systmatique)
chocardiographie
chographie abdominale
Ostodensitomtrie
Bilan bactriologique
Examen cytobactriologique des crachats + antibiogramme
Recherche de BK dans les crachats
Recherche dAspergillus dans les crachats + srologie aspergillaire
Agglutinines antipyocyaniques
Bilan fonctionnel respiratoire
Spiromtrie + courbe dbit-volume avec tests de bronchodilatation
Gaz du sang artriel tests dexercice
Bilan digestif
lastase pancratique fcale (bilan initial)
Dbit lipidique des selles/ 24 heures
Audiogramme (en cas de traitements par aminosides)

Prise en charge respiratoire7


La kinsithrapie respiratoire et le drainage bronchique constituent la base du traitement et doivent
tre quotidiens. Les techniques actuellement recommandes sont bases sur lacclration du flux
expiratoire qui permet une meilleure autonomisation du patient. La pratique dun sport est recommande, car lexercice physique favorise lexpectoration et renforce les muscles respiratoires. Dans
certains cas, la prise de mucolytiques, soit en nbulisation avant la sance de kinsithrapie, soit per
os, permet une meilleure fluidification des scrtions bronchiques.
La doxyribonuclase recombinante humaine
(rh-DNase, Pulmozyme), qui hydrolyse lADN extracellulaire en concentration leve dans les scrtions bronchiques, permet une amlioration respiratoire chez les patients rpondeurs. Elle
sadministre par arosol raison dune dose de
2,5 mg par jour. Un essai de 3 mois parat souhaitable pour juger de lefficacit du traitement.
Une antibiothrapie systmique est indique lors
des pisodes de surinfection bronchique, adapte

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aux germes prsents dans les crachats et lantibiogramme. On utilise de fortes posologies en raison dune augmentation des volumes de distribution et dune diminution de la demi-vie
plasmatique des mdicaments.
Le traitement de linfection staphylococcique
repose le plus souvent sur une monothrapie, ou
parfois une bithrapie orale de 15 jours. Chez un
patient infect chronique staphylocoque dor qui
rechute ds larrt de lantibiothrapie, un traitement continu alterne peut se discuter. Des cures
dantibiotiques par voie intraveineuse sont indiques lorsque ltat clinique et radiologique saggrave et en cas de staphylocoque multirsistant (on
a alors recours des glycopeptides intraveineux,
vancomycine ou ticoplanine).
Les infections Pseudomonas aeruginosa justifient habituellement le recours la voie veineuse,
associant le plus souvent une btalactamine et un
aminoside pour une priode de 15 jours. Lradication du germe est rare dans linfection chronique
Pseudomonas, mais labsence dradication nest
pas ncessairement corrle de mauvais rsultats
cliniques. Des souches multirsistantes apparaissent au cours de lvolution, ncessitant des traitements antibiotiques plus prolongs, ventuellement en trithrapie ; il faut souligner labsence de
paralllisme strict entre les tests de sensibilit aux
antibiotiques in vitro et la rponse clinique.
Les principes de traitement dinfection bronchique chronique par dautres germes Gram ngatif
souvent multirsistants (Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans) reposent galement sur des cures dantibiotiques en perfusions intraveineuses.
Le dbat porte essentiellement sur le rythme de
ralisation des cures dantibiotiques par voie intraveineuse, savoir cures systmatiques squentielles de 15 jours 3 4 fois par an ou cures la
demande en fonction de la dgradation des critres
cliniques et fonctionnels dfinissant les exacerbations aigus. Si les cures sont faites la demande, il
parat important de traiter sur des critres dexacerbation minime, en particulier une diminution de
la fonction respiratoire dtecte sur les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) rptes
chaque consultation.
Les cures dantibiotiques sont de plus en plus
souvent ralises domicile, le plus souvent
laide de diffuseurs portables qui facilitent lautonomie des patients. La mise en place de cathters
centraux chambre implantable amliore le
confort des patients.
Lantibiothrapie par arosol (aminosides ou colistine) est utilise dans les infections chroniques
Pseudomonas entre deux cures dantibiotiques par

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voie veineuse ou en association aux quinolones lors
de primo-infection Pseudomonas aeruginosa. Une
prparation spcifique de tobramycine pour arosols, TOBI, a donn de bons rsultats en administration fortes doses (300 mg 2 fois/j) 1 mois sur 2,
chez des patients ayant un VEMS compris entre
25 et 80 %.
Lazithromycine semble intressante en traitement au long cours et agirait en diminuant les
facteurs de virulence du Pseudomonas. La dose la
plus couramment utilise est de 250 mg/j.
Le traitement de lABPA associe initialement une
corticothrapie orale et litraconazole ; la corticothrapie inhale prend en gnral rapidement le
relais de la corticothrapie systmique, alors que
litraconazole est poursuivi plusieurs mois.
Les bronchodilatateurs sont indiqus chez les
patients ayant des tests de bronchodilatation positifs ou des signes dasthme.
Loxygnothrapie de longue dure est prescrite
devant lapparition dune insuffisance respiratoire
chronique grave (PaO2 < 60 mmHg). Lapparition
dune hypoventilation alvolaire svre, surtout
sil existe une hypercapnie, doit faire discuter une
ventilation mcanique par masque nasal en pression positive intermittente.

Prise en charge digestive6


En cas dinsuffisance pancratique externe, la
prescription dextraits pancratiques en microsphres gastroprotges permet de corriger les
troubles digestifs.
Des complments en vitamines liposolubles A, D,
K et surtout E, et en oligolments comme le fer,
sont adapter aux taux sriques.
Le rgime des patients atteints de mucoviscidose
doit tre hypercalorique, hyperprotidique et normolipidique. Des supplments dittiques par voie
orale peuvent tre utiles devant un amaigrissement
mal contrl. Linstallation dune nutrition entrale dbit constant prolonge, gnralement nocturne, par sonde nasogastrique ou gastrostomie, se
discute secondairement en cas dchec des supplmentations orales.
Le traitement de lilus stercoral consiste en
lavements la gastrographine ou la
N-actylcystine. Le recours la chirurgie est exceptionnel.
En cas datteinte hpatique, lacide ursodsoxycholique administr prcocement semble ralentir
lvolution vers la cirrhose.

Transplantation pulmonaire
Elle peut tre propose en dernier recours quand
latteinte respiratoire est grave et volutive, ne
permettant plus une activit correcte.

D. Hubert
Les critres retenus par les diffrentes quipes
pour linscription de patients atteints de mucoviscidose sur liste dattente de transplantation pulmonaire sont les suivants :
dtrioration fonctionnelle respiratoire volue
avec VEMS < 30 %, hypoxmie (PaO2 < 55 mmHg)
et hypercapnie (PaCO2 > 50 mmHg) svres en
air ambiant ltat stable, imposant le plus
souvent le recours une assistance respiratoire ;
augmentation de la frquence et de la svrit
des exacerbations infectieuses, souvent associe une antibiodpendance et une antibiorsistance croissantes ;
antcdents rcents de complications pulmonaires mettant en jeu le pronostic vital, comme
des hmoptysies massives rcidivantes ;
altration progressive de ltat gnral et perte
de poids ne samliorant pas au dcours des
antibiothrapies parentrales et ncessitant un
support nutritionnel ;
altration de la qualit de vie lie la svrit
de la maladie et aux contraintes thrapeutiques
majeures.
Les rsultats samliorent progressivement, avec
des taux de survie 1 an variant de 65 85 % suivant
les sries. La principale complication long terme
en est la bronchiolite oblitrante. En cas de cirrhose hpatique, la transplantation hpatique doit
tre associe.

Autres traitements
La mucoviscidose ncessite une prise en charge
multidisciplinaire, et le centre de soins assure la
coordination avec des spcialistes lorsque se posent
des problmes spcifiques, comme une intervention ORL, la prise en charge dune strilit ou le
traitement dun diabte insulinodpendant.

Recherches thrapeutiques
Plusieurs essais de thrapie gnique chez lhomme
ont t effectus depuis 1993, laide de vecteurs
adnoviraux ou de liposomes. Lexpression de protine CFTR est possible mais peu durable. Les recherches actuelles portent sur lamlioration des
vecteurs afin de diminuer les ractions immunologiques, sur une prolongation de lexpression du
gne et sur un meilleur ciblage des cellules respiratoires.
Dautres voies de recherche sont celles des thrapies pharmacologiques pouvant moduler lactivit de la protine CFTR, ou diminuer lactivit des
colonisations bronchiques, en particulier Pseudomonas aeruginosa.

Mucoviscidose

Conclusion
La mucoviscidose est le plus souvent diagnostique
dans les premires annes de vie devant une insuffisance pancratique et une atteinte respiratoire
avec suppuration bronchique chronique. Cependant, des formes modres ou monosymptomatiques peuvent ne se rvler qu lge adulte. La
mucoviscidose reste une maladie grave pour laquelle il nexiste pas ce jour de traitement curatif, mais lesprance de vie samliore progressivement en raison dune meilleure prise en charge par
des quipes spcialises multidisciplinaires, de
loptimisation de la kinsithrapie respiratoire, de
lantibiothrapie et de la prise en charge nutritionnelle. La gnralisation du dpistage nonatal en
France en 2002 et la cration de centres de ressources et de comptences pour la mucoviscidose devraient encore amliorer le pronostic de ces patients et aboutir une proportion de plus en plus
importante de patients adultes.

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