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URGENCIAS MAXILO FACIALES

La traumatologa y las infecciones de la cara configuran la patologa maxilofacial con


mayor demanda de atencin urgente. Las fracturas y/o heridas de la cara representan el
60% de las urgencias maxilofaciales, mientras que las infecciones significan un 20% del
total de las consultas urgentes que afectan a nuestra especialidad.
Alrededor del 25% de los enfermos con traumatismo facial presentan asociado algn
otro tipo de traumatismo que, en muchas ocasiones, puede resultar menos llamativo
pero de peores consecuencias para la vida del enfermo.
En la sociedad en la que vivimos, caracterizada por su progresiva industrializacin y
motorizacin, la frecuencia de los traumatismos faciales se ha visto incrementada
debido en parte a la exposicin y falta de proteccin de la cara. Las estadsticas
europeas demuestran cmo desde los aos sesenta no slo se ha ido produciendo un
aumento cuantitativo en el nmero de las fracturas de nuestro territorio, si no que
tambin se han ido originando modificaciones cualitativas: las fracturas mltiples y
complejas (panfaciales), han ido incrementado su frecuencia. En nuestro medio, la
incidencia de las fracturas quirrgicas de la cara es de 17 casos/100.000 habitantes y
ao, aprecindose cmo en los ltimos 5 aos el nmero de casos parece haber remitido
en su histrica progresin. Similares resultados han sido apuntados en otras series, y
constituyen un reflejo de los poderosos condicionantes que influyen en la epidemiologa
de la traumatologa facial. La obligatoriedad del cinturn de seguridad y del casco en
automviles y motos, la aparicin del air-bag, las variaciones en los lmites de velocidad
de circulacin son, junto a las caractersticas socioeconmicas del pas o de la regin
que se considere, elementos clave para interpretar la frecuencia y los tipos de las
fracturas faciales. Alrededor del 80% de los traumatismos faciales son consecuencia de
los accidentes de circulacin y de las agresiones, representando los accidentes
deportivos, laborales y las cadas casuales el 20% restante.
El predominio por el sexo masculino es incontestable en la mayora de las series,
afectando, por lo general, a pacientes jvenes (18-36 aos).
Entre el 66% y el 32% de los pacientes politraumatizados presentarn alguna lesin
facial, volviendo a insistir en la necesaria evaluacin craneal, cervical, abdominal y
torcica que debe acompaar a toda fractura de la cara. Pese a ello, los errores en el
diagnstico se producirn en el 12% de las vctimas por accidentes de trfico, y en el
23% de los accidentes causados por motocicletas.
La infeccin en el territorio crvico-facial suele tener como causa originaria un foco
dentario (caries avanzada con necrosis, periodontitis, pericoronaritis, fracturas
dentarias), por lo que la denominada infeccin odontognica representa la mayor fuente
de las denominadas celulitis faciales. En menos ocasiones el foco infeccioso es ajeno a
los dientes y deber pensarse en una infeccin cutnea (foliculitis, quiste sebceo
infectado, herida infectada), glandular (submaxilitis, parotiditis), o de causa
otorrinolaringolgica o traumatolgica (fracturas mandibulares infectadas). En casos
espordicos no es posible identificar la causa del proceso.

Ninguna infeccin odontognica alcanzar su resolucin definitiva si no se acta sobre


el diente causante. Por ello, una vez superada la fase aguda es preceptiva la actuacin
(exodoncia, conductometra, quistectoma, etc.) sobre el diente causante del mismo.
En el ecosistema oral se puede reconocer la existencia de hasta 264 morfotipos
microbiolgicos diferentes, variando su composicin y caractersticas con la edad,
higiene oral, tipo de nutricin, composicin salival, ingesta antibitica y estado
inmunitario. El 62% de las infecciones odontognicas son producidas por una flora
polimicrobiana mixta (aerobios y anaerobios). En el 28% de los casos slo se identifican
grmenes anaerobios, y en el 4% slo es posible el aislamiento de grmenes aerobios.
En las infecciones cutneas el Staphylococcus epidermidis (foliculitis, fornculo,
ntrax) y el Streptoccocus - hemoltico (imptigo, erisipela, fascitis necrotizante)
suelen ser los grmenes responsables.
La edad de presentacin de las infecciones maxilofaciales manifiesta dos picos, (entre
los 20-30 aos, y por encima de los 45), debiendo resaltar el hecho de que en los
pacientes de menor edad (por debajo de los 14 aos), la participacin del Haemophilus
influenzae en las infecciones del maxilar superior es relativamente frecuente, lo que
justifica el empleo de cefalosporinas como antibitico de eleccin.
No se reconoce una clara predileccin sexual, aunque muchos trabajos coinciden en la
existencia de un ligero predominio por el sexo masculino
2.1 Concepto y clasificacin
Inicialmente los traumatismos sobre la regin pueden provocar de forma aislada o
sincrnica contusiones, heridas y fracturas faciales.
CONTUSIONES
Son lesiones de partes blandas sin solucin de continuidad cutnea. Se acompaan de
dolor, equimosis, hematoma y, en los casos ms severos, de necrosis cutnea. Pueden no
requerir tratamiento o precisar obligatoriamente la realizacin de un drenaje, sobre todo
en lo que respecta a los hematomas del tabique nasal y del pabelln auricular.
HERIDAS
Representan soluciones de continuidad cutnea, caracterizndose las que afectan al
territorio facial por un manejo conservador, gracias a la rica vascularizacin del
territorio lo que posibilita su cierre primario hasta 48 horas despus del accidente. No
suele ser necesario hacer Friedrich, y la viabilidad de los colgajos es segura con
mnimos pedculos. En todo caso, resulta perentoria la exploracin de la funcionalidad
del VII par craneal, as como la valoracin de la integridad del conducto de Stenon, y de
la necesidad de aplicar o no la correspondiente profilaxis antitetnica.
La pauta de vacunacin del adulto no inmunizado requiere de la administracin de
toxoide antitetnico en el momento del tratamiento de la herida, una segunda dosis al
mes, una tercera dosis al ao, y un recuerdo a los 10 aos. (Tabla 1)

En la cara, las heridas que siguen la direccin de las lneas de tensin cutnea son
mucho ms estticas que las que se disponen oblicua o perpendicularmente a las
mismas. El tratamiento de las heridas faciales tiene su principal secreto en la
meticulosidad con la que se efecte su limpieza. El cierre debe hacerse por planos, de
profundidad (cido poligliclico) a superficie (seda o monofilamentos), asegurando
siempre la integridad del soporte seo. Las heridas intraorales, no suelen generar
complicaciones siendo preferible su cierre con seda de 2/0. En las heridas que
comunican la piel con la cavidad oral, debe iniciarse el cierre por la boca.
FRACTURAS
Las fracturas faciales han sido objeto de multitud de clasificaciones en la literatura
mundial atendiendo no slo al hueso o los huesos afectos, sino tambin segn el nmero
de fragmentos, localizacin y disposicin del trazo, existencia o no de dientes a ambos
lados del foco de fractura (fracturas mandibulares), estado de la oclusin, afectacin
concomitante de los tejidos blandos, y presencia de lesiones asociadas.
Aunque al categorizarlas se facilita su comprensin y conocimiento, las fracturas no son
tan sencillas como las clasificaciones las hacen parecer. La complejidad de cualquier
fractura individual es raramente expresada por la simple inclusin en uno de los grupos.
Atendiendo al hueso o huesos afectos podremos clasificar las fracturas faciales de la
siguiente manera (Tabla 2).
Fracturas mandibulares. Constituyen junto con las fracturas nasales las lesiones
seas ms frecuentes del territorio facial. Estadsticamente, y si no consideramos las
fracturas de los huesos propios, podemos establecer que las fracturas de mandbula
representan el 60% y las del tercio medio el 40% del total de fracturas de la cara. La
mayora cursan con una alteracin de la oclusin (relaciones interdentarias fuera de lo
normal), debiendo investigarse la posible existencia de una anestesia labial (lesin del
nervio alveolo-dentario inferior). Las fracturas mandibulares ms frecuentes afectan a
los cndilos, el ngulo y el cuerpo de misma. Aproximadamente un 40% de las fracturas
mandibulares tienen ms de un trazo. Segn su ubicacin podremos distinguir entre:
Fracturas dentoalveolares. Fractura parcial englobando uno o varios dientes junto
con el hueso que forma el alveolo dentario. Representan el 3% de las fracturas
mandibulares. Las avulsiones o subluxaciones de los dientes requieren un tratamiento
precoz (por debajo de las dos horas) para mejorar su resultado. El pronstico tambin se
ve favorecido por el medio de transporte utilizado (suero fisiolgico, en la propia boca
del enfermo, leche). Las fracturas dentarias que slo afectan al esmalte y a la dentina
pueden no requerir un tratamiento endodntico primario, la afectacin de la pulpa
obliga a la remisin del enfermo a un especialista.
Fracturas sinfisarias y parasinfisarias. Se ubican en la lnea media mandibular y en
la regin comprendida entre dos lneas verticales tangentes a las caras distales de los
caninos inferiores, respectivamente. No son fracturas frecuentes (15%), pero cuando son
bilaterales pueden acompaarse de una cada de la lengua hacia atrs provocadora de
asfixia.

Fracturas del cuerpo y ngulo mandibular. Las fracturas del cuerpo representan el
21% de las fracturas mandibulares y se localizan entre el lmite distal del canino inferior
y una lnea imaginaria que pase a nivel del borde anterior del msculo masetero. Las del
ngulo (20% del total) se localizan entre el borde anterior del msculo masetero y el
tercer molar inferior.
Fracturas de la rama ascendente. Son muy infrecuentes (3%), localizndose entre
la escotadura sigmoidea y el lmite superior de las fracturas del ngulo.
Fracturas del cndilo. Representan la localizacin ms frecuente de las fracturas
mandibulares en la mayora de las series (36%), provocando cuando se trata de una
fractura bicondlea la denominada mordida abierta anterior.
Fracturas de la apfisis coronoides. Muy poco frecuentes (2%) se sitan por encima
del lmite anterosuperior de la regin de la rama ascendente. No suelen requerir
tratamiento.
Fracturas del maxilar superior. Las fracturas del tercio medio facial se clasifican en
fracturas oclusofaciales (tipo LeFort, y/o sagitales), fracturas laterofaciales
(cigomticas), y fracturas centrofaciales (naso-etmoido-fronto-orbitarias). Por orden de
frecuencia las fracturas cigomticas (49% de todas las fracturas del tercio medio) seran
las de mayor frecuencia de presentacin, seguidas por las fracturas oclusofaciales (36%)
y centrofaciales (15%, descontando las fracturas nasales aisladas).
Aunque las fracturas tipo Lefort no afectan exclusivamente al maxilar superior, con
fines didcticos podemos hacer esta consideracin ya que con ella se justifica la comn
maloclusin que las acompaa. Las fracturas de Lefort se pueden dividir en fracturas
infracigomticas (Lefort I y II) y supracigomticas (Lefort III). La ms frecuente de los
tres tipos es el Lefort II, seguido por el LeFort I.
Fractura tipo LeFort I o de Gurin. Es una fractura longitudinal del maxilar a nivel
del suelo de las fosas nasales y de los senos maxilares, por encima de los pices
dentarios. La lnea de fractura se extiende posteriormente a travs de las paredes lateral
y medial del seno maxilar hasta las apfisis pterigoides del hueso esfenoidal
produciendo un paladar flotante.
Fractura tipo LeFort II o piramidal. En superficie, el trazo fracturario puede afectar
a los huesos propios (Fractura de Wassmund II), o pasar por debajo de los mismos
(Fractura de Wassmund I). Los trazos derecho e izquierdo discurren inferior y
lateralmente a travs del maxilar atravesando los huesos lacrimales, pared interna de la
rbita, fisura esfeno-maxilar y fisura cigomtico-maxilar hasta llegar posteriormente al
tercio medio de las apfisis pterigoides.Una fractura tipo LeFort II completa, disocia los
maxilares de la cara y puede entenderse como un maxilar flotante.
Fracturas tipo LeFort III o disfuncin craneofacial. Superficialmente el trazo
afecta a los huesos propios (Fractura de Wassmund IV) o no (Fractura de Wassmund
III), contina por la pared interna de la rbita (unguis, lmina papircea del etmoides),
pasa por detrs del agujero ptico (habitualmente indemne), y termina en el extremo
posterointerno de la hendidura esfenomaxilar, rompiendo las apfisis pterigoides en su
raz. Lateralmente afecta a la articulacin frontomalar as como al arco cigomtico, por

detrs de la articulacin tmporomalar. Una fractura completa disocia la cara del crneo,
provocando un desplazamiento de la misma hacia atrs y hacia abajo.Aunque las
fracturas tipo LeFort se describieron inicialmente como bilaterales, pueden existir de
forma parcial y unilateral.
Fracturas sagitales o verticales. El trazo de fractura adopta una disposicin vertical,
separando ambos maxilares en su lnea media o ms frecuentemente de forma
paramediana (Fractura de Lannelongue: disyuncin intermaxilar). Tambin es posible
reconocer la existencia de fracturas en las que se combinan trazos horizontales (tipo
Lefort) con disyunciones intermaxilares (Fracturas de Richet, Walther, etc.).
Fracturas cigomtico-malares (laterofaciales). Se pueden incluir en este grupo las
fracturas del suelo de la rbita, desplazndose los fragmentos seos hacia el seno
maxilar (fracturas Blow-out) o hacia el interior de la cavidad orbitaria (fracturas Blowin).
Fracturas rbito-naso-etmoidales (centrofaciales). Fracturas aisladas o combinadas
de los huesos nasales, apfisis ascendente del maxilar, etmoides y apfisis nasal del
frontal.
Fracturas frontales. Incluyen marcos supraorbitarios y senos frontales, en sus paredes
anterior y/o posterior con o sin afectacin del conducto nasofrontal.
2.2.1 Evaluacin Clnica
Si bien hoy en da disponemos de una gran batera de pruebas radiogrficas que
culminan con la tomografa computarizada (TC), el diagnstico fundamental de las
fracturas faciales se realiza mediante la exploracin clnica del paciente. El examen se
inicia con la observacin y despus se procede a la palpacin. Debemos explorar
concienzudamente y de forma sistemtica cada uno de los tres tercios faciales, en busca
de sntomas y signos clnicos que nos hagan sospechar la existencia de alguna fractura.
La confirmacin de la misma se realizar mediante tcnicas de imagen, que servirn a
su vez como documento legal.
Fracturas de mandbula
El examen clnico comienza con la inspeccin de piel, mucosa, dientes y hueso.
Debemos observar la existencia de heridas, equimosis o hematomas intra o extraorales.
El paciente puede presentar impotencia mandibular, alteracin de la oclusin dentaria o
anestesia en el territorio de distribucin del nervio alveolo-dentario inferior.Los dedos
pulgares e ndices se usan de forma bilateral para intentar la movilizacin de los
extremos fracturarios, observando la existencia de movilidad o crepitacin. Se palpa el
borde inferior mandibular en busca de escalones o irregularidades. Los cndilos pueden
ser palpados endoauralmente instando al enfermo a la apertura mandibular. Con la
ayuda de un otoscopio podremos identificar la presencia de un hemotmpano o
laceraciones en el conducto auditivo externo.
Fracturas maxilares

La tpica cara de plato suele ser reflejo de la existencia de una fractura tipo Lefort trazo
alto. Observaremos una cara edematosa, redonda con presencia de hematomas
periorbitarios, equimosis subconjuntival y maloclusin dentaria. El desplazamiento
hacia atrs y hacia abajo del tercio medio facial puede generar una obstruccin de la va
area sobremanera si se combina con un hematoma.
La inspeccin intraoral puede revelar la existencia de una equimosis en herradura en los
fondos vestibulares del maxilar superior, reflejo de la existencia de una fractura de
Lefort de trazo bajo.
La exploracin contina mediante la palpacin de resaltes, movilidad de los fragmentos
o crepitacin que puede indicar la existencia de aire en el tejido subcutneo, proveniente
de los senos paranasales.
Una fractura tipo LeFort I se comprueba asiendo los incisivos centrales y el hueso
alveolar adyacente, con los dedos ndice y pulgar de la mano dominante. Se observa si
existe movilidad, mientras se palpa con la otra mano ambos arbotantes cigomticomaxilares y la apertura piriforme. Para identificar un nivel de fractura tipo LeFort II se
procede de la misma manera, palpando con la mano no dominante la nariz y la sutura
nasofrontal. Finalmente, en la fractura tipo Lefort III la mano menos dominante palpar
la sutura frontocigomtica de forma bilateral.
La nariz debe ser inspeccionada valorando la existencia de asimetras, epistaxis y
posible rinorrea de lquido cefaloraqudeo (LCR). Si se sospecha una fstula de LCR
debe recogerse una muestra para estudiar la concentracin de glucosa y de cloro. Una
concentracin de glucosa mayor que la del suero (120 mg/100 ml) y una concentracin
de cloro menor que la del suero (95 mEq/litro) confirman la fstula de LCR. Mediante
un espculo observamos la existencia de hematomas, laceraciones o desviaciones en el
tabique nasal. Deben palparse los rebordes orbitarios en busca de escalones y resaltes,
con especial atencin en las suturas frontocigomticas, cigomtico-maxilares y la
apfisis frontal del maxilar. Si estn afectados los rebordes internos puede existir un
telecanto que se puede confirmar midiendo la distancia entre las comisuras internas
palpebrales. El examen oftalmolgico incluye la observacin de la presencia de
hematomas subconjuntivales o intraoculares, laceraciones o heridas penetrantes y se
comprueba el estado de la agudeza visual, la motilidad ocular, la existencia de diplopia,
la forma, tamao y reactividad pupilar, adems de realizar un examen del fondo de ojo.
Fracturas del hueso cigomtico malar
Se repiten muchos de los sntomas de las fracturas maxilares. Puede existir equimosis o
hematoma periorbitario y subconjuntival, tumefaccin de la mejilla, enoftalmos o
exoftalmos y alteracin en la hendidura palpebral siendo tpico el descenso del canto
lateral (hendidura antimongoloide).
El paciente puede presentar diplopia, anestesia en el territorio de distribucin del nervio
infraorbitario, o limitacin de la apertura oral al interponerse la porcin deprimida del
arco cigomtico entre el cndilo y la escotadura sigmoidea. La diplopia puede ser
debida a una fractura del suelo de la rbita con atrapamiento muscular, o consecuencia
del edema postraumtico.

Deben palparse los rebordes orbitarios lateral e inferior poniendo especial nfasis en las
suturas fronto-cigomtica, cigomtico-maxilar, y cigomtico-temporal. El hundimiento
del arco cigomtico se acompaa de una deformidad esttica caracterstica (signo del
hachazo), adems de la ya descrita limitacin en la apertura de la boca.
Fracturas naso-rbito-etmoidales
Pueden variar desde una simple fractura nasal hasta una fractura nasoetmoidal
conminuta, impactada dentro de la fosa craneal media. Los huesos nasales son los ms
frecuentemente fracturados del esqueleto facial. Su presencia se acompaa de epistaxis
y una piramide nasal mvil o una deformidad o escaln en los huesos propios. No deben
pasar desapercibidas las fracturas del esqueleto cartilaginoso de la nariz. La dislocacin
del septum nasal del surco vomerino, o la luxacin de los cartlagos laterales debajo de
la pirmide sea, pueden producir una distorsin nasal sin ninguna evidencia
radiogrfica de fractura. Un examen interno de la nariz, demostrando una hemorragia
submucosa en el suelo nasal a los lados del tabique, o equimosis en la vlvula nasal
interna, indican la existencia de una lesin cartilaginosa.
Una fractura nasoetmoidal conminuta puede producir epistaxis, edema y hundimiento
del puente nasal, hematoma periorbitario y subconjuntival, telecanto, anosmia y fstula
de LCR. Si los ligamentos cantales internos estn desinsertados pueden ocasionar
diplopia.
Mediante la palpacin se apreciar tumefaccin, crepitacin, deformidad en los
contornos y fragmentacin sea.
Fracturas del reborde supraorbitario y de los senos frontales
La equimosis periorbitaria es la norma debido a la extravasacin de sangre a travs del
periostio. Debemos observar la presencia de heridas, hundimiento y alteracin del
contorno de la frente, que pueden estar enmascarados por el edema de los tejidos
blandos. Existir exoftalmos si el hueso frontal se desplaza dentro de la rbita,
disminuyendo el volumen orbitario. Si el paciente est consciente puede describir la
existencia de anestesia en la regin frontal por lesin de los nervios supraorbitarios o
supratrocleares. Tambin deber descartarse la presencia de una fstula de LCR. La
obstruccin del conducto nasofrontal en los pacientes que no fueron tratados, terminar
generando, a la largo plazo, mucoceles o mucopioceles frontales, con graves
consecuencias oftamolgicas o cerebrales
2.2.2 Evaluacin radiogrfica
Proyeccin anterior o posteroanterior de crneo. Se objetivan porciones de todos los
senos paranasales, la cavidad nasal y las relaciones de estas estructuras con las rbitas y
los huesos faciales. Si se hace con la boca abierta es posible identificar la existencia de
fracturas mandibulares y analizar su grado de desplazamiento.
Proyeccin de Cadwell. Permite una correcta visualizacin de las celdillas etmoidales
anteriores, los senos frontales, la cavidad nasal, las porciones superiores de los senos
maxilares, la apfisis frontal del malar, los techos orbitarios y la fisura orbitaria
superior.

Proyeccin de Waters. Muy til para estudiar el suelo de la rbita, reborde orbitario
inferior, hueso malar y senos maxilares. Es casi obligada para el estudio de las fracturas
del suelo de la rbita, maxilares, malar y arco cigomtico. Tambin documenta el estado
de los huesos nasales, la apfisis ascendente de maxilar y el marco supraorbitario. La
proyeccin de Waters invertida se utiliza cuando el paciente no puede permanecer en
decbito prono.
Proyeccion submentooccipital (Hirz). Particularmente til para reconocer la integridad
de los arcos cigomticos. Tambin se aprecia la cavidad nasal y los senos etmoidales y
frontales.
Proyeccin lateral de crneo. Se aprecia la silla turca, los senos esfenoidal, frontal y
maxilar. Se ven claramente el paladar duro y el proceso alveolar del maxilar.
Desenfilando el haz radiolgico, permite descubrir la existencia de fracturas de
mandbula y valorar su grado de desplazamiento (Desenfilada de mandbula).
Visin lateral de los huesos nasales. Se pueden observar fracturas de los huesos
propios de la nariz, de la espina nasal anterior y de la apfisis frontal del maxilar
superior.
Ortopantomografa. Es la proyeccin radiogrfica ms sensible para el diagnstico de
las fracturas mandibulares. Proporciona una visin panormica de toda la morfologa
mandibular, los dientes y tambin permite el estudio parcial de los huesos maxilares,
arco cigomtico, tabique nasal, cornetes inferiores y senos maxilares.
La tomografa axial computarizada (TAC) se utiliza para el diagnstico minucioso de
las fracturas del tercio medio facial (fracturas de Lefort II y III, nasoetmoidales,
frontales, orbitarias, y cigomticas complejas), as como para el anlisis de las fracturas
con desplazamiento del cndilo mandibular.
La posibilidad de realizar reconstrucciones tridimensionales ha permitido obtener una
visin ms real de la relacin entre los fragmentos seos, siendo especialmente tiles
para el diagnstico y tratamiento de las secuelas postramaticas.
FRACTURAS

PRUEBAS
PRINCIPALES

PRUEBAS ESPECIALES O SI EXISTE


DUDA

Mndibula

Ortopantomografa
- TAC (cndilo)
- PA y lateral del crneo

Maxilar
superior - PA y lateral de crneo TAC
LeFort
I - Todas las proyecciones - Su complejidad obliga a realizar
- LeFort II y III
faciales estndar
estudio con TAC.
Suelo de rbita

- Waters.

- TAC. Cortes coronales

Malar

- Waters y PA de crneo. - TAC.

Arco Cigomtico

- Hirtz.

Nasal

- Lateral
nasales.
- Waters.

- TAC.
de

huesos

Naso-rbitoEtmoidal

- TAC.

Frontal

- Caldwell
crneo.
- TAC.

lateral

2.3 Tratamiento
El traumatizado facial puede presentar otro tipo de lesiones sincrnicas. La
espectacularidad de los traumatismos faciales pueden hacer incurrir en un error
lamentable: asignar al paciente, con rapidez, a un servicio concreto, descuidando la
exploracin completa y los cuidados bsicos de todo paciente politraumatizado.
2.3.1 Tratamiento de urgencia primario
MANTENIMIENTO Y CONTROL DE LA VA AREA
Constituye el primer objetivo a conseguir. La boca y la orofarnge deben ser limpiadas
de sangre, dientes rotos, prtesis dentales y otros cuerpos extraos.
En pacientes comatosos, y en especial en las fracturas de mandbula bilaterales, el
fragmento seo intermedio y con l la lengua, tienden a desplazarse hacia atrs por la
accin de la gravedad y los msculos suprahioideos, obstruyendo la faringe. Debe
colocarse la mandbula en protrusin y traccionar hacia delante la lengua mediante
pinzas, suturas o simplemente con las manos.
En las fracturas del tercio medio facial puede existir impactacin de los fragmentos
seos, tumefaccin de los tejidos blandos o hemorragias graves que impidan respirar al
paciente.
Si una vez retirados los cuerpos extraos la va area no se mantiene permeable, es
necesaria la intubacin inmediata. En los traumas maxilofaciales severos la intubacin
orotraqueal puede ser difcil y la nasotraqueal imposible, por lo que muchas veces es
necesario realizar una coniotoma (cricotirotoma) o una traqueostoma de urgencia. La
coniotoma se realiza con una aguja o mediante una incisin quirrgica. La
cricotirotoma mediante aguja proporciona un rpido acceso a la va area, pero el
pequeo dimetro de la aguja limita el volumen de aire intercambiado y es difcil
mantener una ventilacin adecuada. La cricotirotoma quirrgica conlleva ms tiempo
pero permite la colocacin de un tubo de mayor dimetro. Tras la coniotoma
realizaremos la traqueostoma de forma reglada, entre el 2 y el 3 anillo traqueal.
Una vez abierta la va area hay que comprobar la adecuada ventilacin de los
pulmones. Si los ruidos respiratorios estn disminuidos o ausentes, debemos descartar la
presencia de un neumotrax, hemotrax o alguna fractura de la parrilla costal.
CONTROL DE LA HEMORRAGIA

La hemorragia en el traumatizado facial puede ser masiva y si no se trata


adecuadamente puede llevar al shock. El 20 % del volumen cardaco se destina a la
regin de la cabeza y el cuello, y esta cifra debe mantenerse, an en periodos de shock,
para preservar la circulacin central. Debemos recordar siempre que todos los sangrados
se controlan mediante presin y que debemos ser sistemticos en el tratamiento de las
hemorragias.Las hemorragias en las heridas del cuero cabelludo (scalp) se controlan
mediante la sutura en un plano cogiendo todo su espesor. La ligadura de los grandes
vasos tributarios slo est indicada en caso de que los vasos sean identificados en un
plano subgaleal.
La hemorragia proveniente de la parte externa de la cara, incluyendo orejas, prpados,
nariz y labios pueden ser controladas mediante presin directa. No se debe ligar sin
observacin directa del sitio de sangrado. Las ligaduras intempestivas en las regiones
temporal, malar o bucal pueden generar lesiones irreversibles en las ramas del nervio
facial.Ante una hemorragia oral o nasal debemos usar, en principio, mtodos
conservadores de tratamiento. En las fracturas de mandbula las arterias ms
frecuentemente daadas son la facial, la lingual y la alveolar inferior. La compresin y
posterior ligadura lograrn el control de las dos primeras, mientras la reduccin correcta
de los fragmentos seos lo har con la tercera.
En el caso de una fractura del tercio medio facial las arterias implicadas suelen ser la
maxilar interna o alguna de sus ramas. El control se debe realizar mediante
taponamiento nasal, anterior o antero-posterior, o mediante ligadura arterial, selectiva de
la maxilar interna a travs de un abordaje transantral o de la cartida externa a nivel
cervical, ya que es el tronco de origen de la mayora de las arterias de la cara. Debe
evitarse el empleo de sondas de Brighton para realizar el taponamiento posterior, en las
fracturas del tercio medio, pues producen distraccin de los fragmentos seos
fracturados perpetuando la hemorragia.
Cuando no se controla la hemorragia con los mtodos conservadores y su carcter lo
permite, se puede procurar su control mediante tcnicas de embolizacin endovascular.
Si la hemorragia amenaza la vida del paciente no debe considerarse la angiografa, sino
que debe ligarse directamente la cartida externa del lado afecto. Los pacientes estables
hemodinmicamente pueden tratarse mediante la embolizacin endovascular, mientras
que los inestables son mejor tratados mediante la ligadura de la cartida
externa.Despus de controlar las hemorragias debe evitarse el shock manteniendo al
paciente caliente y en reposo, eliminando el dolor y restaurando el volumen sanguneo.
2.3.2 Tratamiento de urgencia secundario
Consiste en un exhaustivo estudio de la vctima desde la cabeza a los pies, intentando
localizar otras lesiones que nos hayan podido pasar desapercibidas. Debe valorarse la
integridad de la piel, las deformidades que puedan indicar la existencia de una fractura
sea o articular, decoloracin, falta de aporte vascular y alteraciones neurolgicas. Es el
momento de evaluar la existencia de daos oculares, y cervicales. No debe obviarse el
hecho de que aproximadamente el 10% de los traumatismos faciales se acompaan de
lesiones en la mdula cervical, siendo las que se localizan a nivel de C1/C2 y C6/C7
difciles de reconocer.
2.3.3 Tratamiento temprano de las lesiones faciales

Incluimos en este apartado el tratamiento de las lesiones que se pueden realizar en la


sala de urgencias bajo anestesia local, aunque a veces se prefiera o est indicado
diferirlas.
Las heridas de los tejidos blandos son, de lejos, las formas ms frecuentes de trauma
facial. El primer acto consistir en informarnos del estado de vacunacin antitetnica
del paciente y si es necesario realizar la profilaxis oportuna.
Las abrasiones de la superficie de la piel, con la dermis intacta, requieren un tratamiento
como una herida superficial. La herida se limpia y se aplican antibiticos tpicos para
prevenir la contaminacin bacteriana y curas hmedas para evitar la desecacin.
Debemos evitar dejar cuerpos extraos o tatuajes traumticos en la dermis.
Si las heridas se encuentran en el territorio de distribucin de las ramas del nervio facial,
deben ser cuidadosamente exploradas mediante magnificacin, tras la evaluacin de la
funcin del nervio facial. En las heridas de la mejilla que crucen una lnea imaginaria
que va desde el trago a la comisura labial, puede existir lesin del conducto de Stenon el
cual desemboca en la mucosa oral a la altura del primer molar superior, drenando la
saliva parotdea. Si existe lesin del mismo debe ser canalizado y suturado, de lo
contrario se producirn fstulas salivales de laborioso manejo. En las heridas palpebrales
deber descartarse una posible lesin de las vas lacrimales.
La mayora de las fracturas de los huesos nasales pueden ser reducidas en la sala de
urgencias usando anestesia regional y frceps de reduccin. Sin embargo, la idoneidad
de esta reduccin y el satisfactorio resultado final, estn frecuentemente limitados por el
grado de conminucin de los huesos faciales. Obviando esta limitacin, la preservacin
del volumen del pasaje nasal mediante reduccin apropiada de tabique nasal y el
taponamiento nasal son las primeras medidas en la sala de emergencia.
Los hematomas septales, debajo del mucopericondrio, deben ser tratados mediante
drenaje colocado inferiormente.
Tambin la mayora de las fracturas dento-alveolares pueden ser tratadas bajo anestesia
local mediante alambres y frulas, posicionando los fragmentos seos en su posicin
original
2.3.4 Tratamiento diferido o tardo de las fracturas faciales
Aunque la mayora de los autores recomiendan un tratamiento precoz de las fracturas
faciales, existen ocasiones en las que la prudencia obliga a mantener una conducta
expectante.
A lo largo de las dos ltimas dcadas el advenimiento de los modernos sistemas de
osteosntesis ha revolucionado el rea de la traumatologa facial. Sin embargo, los
mtodos conservadores (bloqueos intermaxilares y osteosntesis almbrica), lejos de
haber desaparecido siguen siendo empleados con mucha frecuencia teniendo sus
indicaciones especficas.
El tratamiento tradicional ms utilizado en las fracturas mandibulares consiste en
realizar un bloqueo intermaxilar mediante frulas, fijadas a los dientes de la arcada

superior e inferior con alambres. Se consigue la inmovilidad de los fragmentos seos


manteniendo la oclusin correcta.
Las osteosntesis mediante alambres, que muchas veces acompaaban al bloqueo
intermaxilar, se han visto sustituidas por la doctrina actualmente imperante, la cual
preconiza la exposicin amplia del foco de fractura, por va extraoral o intraoral,
alineando los fragmentos y mantenindolos estables mediante la aplicacin de placas y
tornillos de titanio.
En el tratamiento clsico de las fracturas del tercio medio se realizaba la reduccin de
las fracturas, de manera abierta o cerrada, y se inmovilizaban mediante bloqueo
intermaxilar, suspensiones y osteosntesis almbricas.
En la actualidad se preconiza la exposicin amplia del foco de fractura, reduccin y
estabilizacin mediante sistemas de miniplacas y microplacas con tornillos. Estos
sistemas permiten la reconstruccin anatmica perfecta con mnimas secuelas.
En fracturas complejas y conminutadas la reconstruccin de la arquitectura sea facial
se consigue mediante injertos seos (autlogos o heterlogos) fijados con las mentadas
mini o microplacas
3.INFECCIONES MAXILOFACIALES
De todas las infecciones que interesan al territorio de cabeza y cuello, las de origen
dental son las ms comunes. La mayora evolucionan favorablemente con
complicaciones mnimas, pero tambin pueden acarrear una grave morbilidad y hasta
ser letales. La clave de una terapia eficaz reside en el tratamiento correcto precoz. ste
se basa en la antibioterapia dirigida frente a los microorganismos patgenos propios de
este territorio (tabla 3), en la exodoncia del diente causal y en la incisin y drenaje, que
abrevian el curso evolutivo y reducen la probabilidad de complicaciones adicionales.
Existen una serie de factores, generales y locales, que influyen en la diseminacin del
proceso infeccioso. La infeccin se disemina a partir del diente y hueso alveolar de una
forma relativamente radial; una vez que atraviesa el hueso y el periostio, la propagacin
por las partes blandas se ve condicionada por la posicin de los msculos y aponeurosis
regionales. Se han descrito muchos espacios en la cabeza y cuello (tabla 4), algunos son
hendiduras (espacios virtuales entre espacios aponeurticos) y otros verdaderos
compartimentos con tejido conectivo y diversas estructuras anatmicas. El
conocimiento de estos espacios permite valorar la localizacin idnea de la incisin
quirrgica, cuando est indicada. Los compartimentos sublingual, submaxilar, latero y
retrofarngeo son los ms peligrosos por el posible compromiso del paso del aire o por
la extensin a territorios vitales como el mediastino.
Situaciones de emergencia pueden derivarse tanto de complicaciones de vas areas,
como del mismo proceso infecto-inflamatorio, existiendo adems en las infecciones
oromaxilofaciales unas peculiaridades anestsicas.
3.1 Anestesia local

Los anestsicos locales son cidos dbiles, disponibles en condiciones basales en forma
no ionizada. Una vez inyectados en el cuerpo humano se establece un equilibrio entre la
base y la forma catinica activa. Este equilibrio depende de la constante de disociacin
(pKa) y el pH de los tejidos circundantes. En una zona infectada los productos de la
inflamacin producen un pH cido prximo a 5-6. Clnicamente este fenmeno se
traduce por una dificultad en la difusin del anestsico, y por un efecto menor y ms
tardo. Igualmente se han observado cambios degenerativos en los nervios, que podran
justificar el mismo efecto clnico.En la actualidad disponemos de distintas maniobras
para ayudarnos a resolver el problema: los bloqueos tronculares, con las diversas
tcnicas intra-orales (Gow-Gates) y extraorales (Akinosi), y aumentar el volumen
anestsico en las proximidades del nervio, ya que una vez que difunde por la membrana
del axn se reestablece el equilibrio a la casi normalidad.
3.2 Va area
En la prctica totalidad de las infecciones oro-maxilofaciales potencialmente letales,
con la excepcin de la trombosis del seno cavernoso, se afectan los espacios fasciales
profundos. Existen unos determinantes anatmicos y clnicos que hacen a estas
infecciones especiales. As se conoce desde Grodinsky (1939) la existencia de planos de
clivaje anatmicos en la base de la lengua que permiten el paso de la infeccin de los
espacios sublingual o submandibular hasta la epiglotis. Clnicamente, la infeccin de los
espacios submasetrico y pterigomandibular originan un trismus que imposibilita la
exploracin y acceso a la va aerodigestiva.
Tras un primer examen se debe valorar la permeabilidad de la va area, tanto para ese
mismo instante como para todo el tratamiento. La posicin del paciente nos da una
aproximacin : la cabeza extendida y el cuello flexionado, en posicin de esnifar es
un signo de epiglotitis; igualmente el edema de la lengua puede obligar a mantener la
boca abierta. La interrogacin sobre la existencia de una posible disnea, ortopnea,
disfagia, odinofagia, o restriccin de la apertura oral o lingual es tambin obligada.
La situacin de hipoxia o hipercapnia se puede verificar mediante gasometra arterial,
pulsoxmetro, capnografa; o mediante tcnicas de imagen como las radiografas
simples de cuello para partes blandas que pueden ser de utilidad para distinguir procesos
infecciosos superficiales de profundos, quedando por otro lado descartada la tomografa
computarizada para los casos agudos graves. As, un dato de inters es recordar que el
espesor medio de los tejidos retrofarngeos es de 2-7 mm a la altura de C2, y de 14-22
mm en C6.
Todo ello nos permitir valorar al paciente en uno de los subtipos de la clasificacin de
Brown & Sataloff:
Clase I : Distress oculto. No existen alteraciones respiratorias salvo por medicacin o
manipulacin. Esta situacin obliga al mdico a analizar las distintas tcnicas de manejo
de la va area.
Clase II : Distress respiratorio obvio, con estridor, tiraje, retraccin intercostal,
ansiedad. La oxigenacin es todava adecuada, pero es de esperar que con el paso del
tiempo se convierta en un compromiso clase III, por lo que se necesita intubacin

traqueal (transoral, transnasal, transcutnea). Al contrario que en la clase I, en el


tratamiento pasa a ser prioritario la va area frente a la causa de la infeccin.
Clase III : Obstruccin area total o subtotal. En esta ocasin no cabe la controversia
entre los distintos mtodos de manejo de la va area, se debe escoger la tcnica ms
rpida y ms segura.
La Asociacin americana de cirujanos maxilofaciales ha recogido 13 factores de riesgo
que potencian la aparicin de complicaciones en los procesos infecciosos:
1. Co-existencia de trastornos sistmicos mayores (clasificacin ASA).
2. Correcta preparacin preoperatoria (estudios clnicos, de laboratorio, consentimiento
informado...).
3. Restauraciones dentarias.
4. Presencia o ausencia de dientes no vitales.
5. Extensin del proceso infeccioso (localizado, difuso).
6. Direccin y grado de diseminacin.
7. Riesgo de afectacin de estructuras vitales prximas.
8. Obstruccin area.
9. Virulencia de los microorganismos.
10. Susceptibilidad a antibiticos.
11. Enfermedad sistmica no controlada que interfiere la cicatrizacin y la homeostasis
(diabetes, discrasias sanguneas, inmunosupresin).
12. Trastornos del comportamiento, psicolgicos o psiquitricos, o hbitos que afecten
a la ciruga, cicatrizacin o respuesta a la terapia.
13. Grado de cooperacin.Todos ellos pueden aparecer de forma aislada o combinada,
pero los dos principales o ms importantes factores son el 9 y el 11.
3.3 Complicaciones: Diseminacin loco-regional
ANGINA DE LUDWING
Se trata de una celulitis aguda y agresiva, de instauracin y diseminacin rpidas,
progresiva, que afecta a los espacios celuloaponeurticos sublingual, submaxilar y
submental de forma bilateral. El nombre fue utilizado por vez primera por Camener en
1837, para designar un caso clnico similar a otros descritos por Wilhelm Frederick von
Ludwig en el ao anterior. La afeccin puede surgir por diversas causas (heridas en el
suelo de la boca, sialoadenitis, fracturas o neoplasias infectadas), pero lo ms comn es
que se origine de infecciones dentarias de los dientes inferiores, sobre todo de los dos
ltimos molares. Ambos dientes son los nicos cuyos pices se proyectan por debajo de
la lnea de insercin del msculo milohiodeo, y por lo tanto desencadenan infecciones
de forma primaria en la celda submaxilar. Ahora bien, pueden surgir de cualquiera de
los espacios mentados puesto que estn interconectados.
Junto con su topografa, la angina de Ludwig se caracteriza por su forma de
presentacin clnica. Existe induracin, sin fluctuacin ni dolor inicialmente, de los
tejidos situados debajo de la lengua, desplazndose sta hacia arriba y atrs. La
movilidad mandibular, deglucin y habla se ven dificultadas. Todo ello se acompaa de
una grave afectacin del estado general, con temperaturas normalmente superiores a
40C. A travs de la comunicacin con los espacios pterigomandibular y perifarngeos,

la infeccin puede propagarse a territorios vecinos cervicales, e incluso al mediastino.La


mortalidad de la angina de Ludwig se ha reducido del 54% en los aos cuarenta al casi
0% de la actualidad con el tratamiento idneo.
FASCITIS NECROTIZANTE
Es una infeccin agresiva de las partes blandas, originada por bacterias aerobias y
anaerobias. Se caracteriza por su extensin por la fascia superficial y necrosis de los
tejidos suprayacentes. Joseph Jones la describi en 1871 como gangrena hospitalaria,
posteriormente tambin recibi el epnimo de gangrena estreptoccica, no siendo
hasta 1952 cuando Wilson acu el trmino de fascitis necrotizante. Aunque afecta
sobre todo al tronco y extremidades, tambin se observa en cabeza y cuello. Es ms
tpica de pacientes con enfermedades debilitantes crnicas (diabetes, malnutricin,
alcoholismo) o enfermedades vasculares, muchas veces despus de traumatismos o
ciruga.
Las manifestaciones clnicas debutan de forma larvada como una celulitis (edema,
eritema, fiebre baja), para empeorar drsticamente y extenderse de manera
alarmantemente rpida con tendencia a la toxicidad generalizada. Entre las
manifestaciones sistmicas se incluyen la sepsis, hemlisis, CID, fiebre alta o
taquicardia. A nivel local, la piel inicialmente tensa y suave, de bordes imprecisos,
cambia a una coloracin prpura por la gangrena cutnea, necrosis fascial y licuefaccin
grasa. La destruccin final muchas veces supera los lmites externos de la infeccin.
El sistema musculoaponeurtico superficial es el plano fascial involucrado en la fascitis
necrotizante cervicofacial. Hay quienes defienden la afectacin primaria de la fascia
dada la relativa avascularidad de este plano anatmico, lo que favorece la diseminacin
subcutnea, sobre todo de los organismos anaerobios.
Aunque se asoci en un primer momento a estreptococos hemolticos y al estafilococo
dorado, hoy da se considera provocado por grmenes aerobios y anaerobios obligados,
actuando de forma sinrgica. Giuliano observ dos tipos de hallazgos microbiolgicos.
Un tipo I caracterizado por bacterias anaerobias y anaerobias facultativas
(enterobacterias) y distintos estreptococos del grupo A. En los pacientes del tipo II se
cultivaran Streptococcus pyogenes, aislados o en asociacin con estafilococos, pero sin
bacterias anaerobias. La presentacin clnica, empero, sera idntica.
Es un trastorno con un ndice de mortalidad en torno al 30%. El tratamiento se basa en
el diagnstico precoz, actitud quirrgica agresiva, antibioterapia intensiva, y trata
miento mdico de apoyo. Es extremadamente importante iniciar el drenaje y
desbridamiento quirrgico de la lesin en su totalidad, que suele ser bastante mayor que
la impresin inicial. La incisin se contina con diseccin roma subcutnea, y
colocacin de drenajes, posibilitando la irrigacin con distintas sustancias como
perxido de hidrgeno o betadine. Revisiones posteriores valorarn la extensin y
necesidad de exresis de tejidos necrticos.
MEDIASTINIS
La progresin de la infeccin por los distintos espacios : sublingual, submandibular, y
laterofarngeo al retrofarngeo y prevertebral hacia las estructuras profundas del cuello y

mediastino aumenta el riesgo de sepsis y muerte. Adems pueden surgir otras


complicaciones como meningitis, epiglotitis, neumona, empiema, rotura vascular,
erosin bronquial, pioneumotrax o pericarditis.
La infeccin alcanza el mediastino posterior, pero progresa hacia el mediastino anterior
por el espacio visceral anterior (espacio 3 de Grodinski & Holyske). Igualmente la
fascia pretraqueal se fusiona con el pericardio parietal y adventicia de los grandes vasos,
prxima a la pleura parietal mediastnica. Existe por lo tanto un paso directo del pus
tanto hacia la pleura como al pericardio.
La sintomatologa de la diseminacin retrofarngea es anodina, aunque tambin puede
observarse disnea, dolor pleurtico o molestias retroesternales. Pero son las pruebas de
imagen las tcnicas que proporcionan ms informacin (radiologa simple, TAC
torcico).
La mortalidad global es del 40-50%, por lo que se hace necesario an ms si cabe
diagnstico precoz y desbridamiento-drenaje de este proceso, junto con antibiticos de
amplio espectro frente a una flora mixta aerobia/anaerobia.
3.4 Tratamiento
No hay un tratamiento estandarizado para las infecciones oro-maxilofaciales. Este
depende de la fase de la infeccin (periodontitis/osteitis periapical, celulitis, absceso),
de la presentacin clnica y de la respuesta del paciente. Existen sin embargo unos
principios terapeticos generales.
El tratamiento de las infecciones oro-maxilofaciales combina cuidados mdicos,
quirrgicos y odontolgicos.
TRATAMIENTO ODONTOLGICO
Consiste en la apertura cameral u exodoncia habitualmente, con ello se consigue la
descompresin y drenaje, junto con la eliminacin del diente causal.
TRATAMIENTO MDICO
De forma tambin emprica se asuma que las infecciones de cabeza y cuello
predominantemente celulticas estn originadas por aerobios de predominio
estreptoccico, mientras que los procesos localizados abscesificados son producidos por
anaerobios. Diversos estudios concluyeron que el 90-95% de las infecciones
odontognicas son mixtas, alcanzando en ocasiones gravedad por la simbiosis entre
microorganismos aerobios y anaerobios. Los estreptococos alfa-hemolticos son los ms
frecuentes, seguidos por los Bacteroides melaninogenicus, y posteriormente por
Eikenella corrodens, Peptoestreptococcus, Bacteroides fragilis, y estafilococos.
La eleccin del antibitico se va a basar en su eficacia, seguridad, baja toxicidad y coste
aceptable. Aunque en la mayora de las ocasiones efectuemos un tratamiento emprico,
en otros casos pero ms trascendentes, ser necesaria la ayuda del laboratorio para
instaurar un tratamiento dirigido definitivo.

La penicilina ha sido durante dcadas el antibitico de eleccin frente a las infecciones


dentales, de tal forma que hoy en da un 30% de la flora bacteriana oral ha desarrollado
resistencias. Los agentes antimicrobianos ms empleados en Ciruga Maxilofacial son
posiblemente las penicilinas de amplio espectro con efecto antibetalactamasa
(amoxicilina con cido clavulnico) y las cefalosporinas de primera generacin
(cefalexina), siendo tambin de inters la clindamicina por su actividad frente a
Bacteroides y estafilococos no meticilin resistentes. Una pauta ante infecciones graves
podra ser amoxicilina + clavulnico (1-2 g/8-6 h., IV), o clindamicina (600 mg/8 h, IV)
con tobramicina (3-5 mg/Kg/da), reservndose la vancomicina (500 mg/6 h) para
infecciones sin respuesta al tratamiento.Otras medidas de apoyo consisten en la correcta
hidratacin, aplicacin de calor y administracin de frmacos analgsicoantiinflamatorios. La utilizacin de corticoides a altas dosis es un tema debatido, puesto
que si bien su efecto anti-edema es beneficioso cuando existe compromiso, tambin
puede disminuir la capacidad de defensa del paciente y favorecer la diseminacin del
proceso infeccioso.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
La incisin y drenaje del proceso infeccioso permite eliminar material purulento (pus
laudable) y descomprimir los tejidos, permitiendo mejorar la perfusin tisular y
aumentar el grado de oxigenacin.
La incisin quirrgica debe ser suficiente, prctica y esttica. Lo ideal es situar la misma
sobre piel o mucosa sana, para evitar cicatrices inestticas. Debe practicarse en la parte
ms declive del absceso con el fin de favorecerse de la accin de la gravedad. Siempre
que sea posible se intentar un abordaje intraoral. Cuando la incisin sea
necesariamente cutnea debe seguir los pliegues naturales de la cara y del cuello,
siguiendo los ejes de mnima tensin (lneas de Langer) o la sombra de la mandbula,
respetando a su vez las estructuras anatmicas. Especial atencin se tendr con el nervio
mentoniano, vasos palatinos, y conductos de excrecin glandular en incisiones
intraorales; y con el nervio facial, vasos faciales y conducto de Stenon si es extraoral.
De esta manera, se han descrito diversas zonas de menor riesgo para estas estructuras; el
tringulo de Friteau y el trapecio de Ginestet en la regin geniana, el cuadriltero de
Poggiolini y el tringulo de Finochietto-Ziarah en la celda submaxilar, y el tringulo de
Ginestet en la regin submentoniana.
Con el desbridamiento se pretende romper las bandas fibrosas que dificultan la salida de
microorganismos y fragmentos tisulares necrosados. Hay adems un beneficio
sintomtico puesto que con la descompresin cede parcialmente el dolor. Se suele
realizar con una pinza hemosttica curva, de forma suave y en todas las direcciones,
para romper las posibles tabicaciones del absceso.
Con el fin de evitar el cierre precoz de la herida se coloca un drenaje fijado con suturas,
que se mantendr mientras se observe supuracin.Una idea errnea es suponer que las
incisiones y drenajes slo deben realizarse cuando exista fluctuacin, puesto que se ha
comprobado que medidas como la descompresin de los compartimentos aponeurticos,
desbridamiento de los tejidos necrticos y eliminacin de los espacios muertos, junto
con un tratamiento mdico adecuado, acelera la erradicacin del proceso.