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I. DATOS DE IDENTIFICACIN
1. Nombre completo:
N DE FICHA:
Apellido
Paterno
2. Sexo:___ M
Apellido
Materno
Nombres
___ F
3. Edad: ____
4. Fecha y lugar de nacimiento: ____________________________________________________________
5. Estado Civil: ___________________________________
Soltero
Casado
Conviviente
Separado
Otro______________
Viudo
6. Ocupacin actual: _____________________________________________________________________
7. Profesin u Oficio _________________________________________________________________
II ANTECEDENTES INICIALES
1. Seale brevemente las razones que lo han trado a consultar
..
..
3. Cmo evala usted, la severidad de sus problemas psicolgicos actuales?
Muy poco severos
Poco severos
Severos
Muy severos
Incapacitantes
4. Haga una breve sntesis sobre el comienzo y desarrollo de sus problemas psicolgicos actuales
5. En su opinin, cules son las principales causas de sus actuales problemas psicolgicos?
.
6. Ha consultado anteriormente a algn psiclogo, psiquiatra o neurlogo? Por favor explique cuando y
por qu.
7. Seale brevemente que espera de la atencin que est iniciando en esta oportunidad
..
8. Ha tenido experiencias psicolgicas traumticas, tales como castigos traumticos, momentos de
pnico, peligros de muerte, etc.? Por favor explique.
Mi dibujo es
3
- 1. Trastorno Depresivo
- 9. Crisis de Pnico
- 2. Trastorno de Ansiedad
- 10. Fobias
- 3. Trastorno Obsesivo-Compulsivo
- 4. Trastornos Psicosomtico
- 5. Disfuncin Sexual
- 13 Trastorno Bipolar
- 6. Trastorno de Alimentacin
- 14. Esquizofrenia
- 7. Alcoholismo
- 8. Adiccin a Drogas
- 16. Otros.
12. De la siguiente lista marque los sntomas que usted, presenta con frecuencia en la actualidad:
___ 1. Problemas de atencin y concentracin
___ 2. Angustia
___ 4. Insomnio
___ 6. Pesadillas
___ 7. Sonambulismo
___ 8. Aburrimiento
___ 9. Irritabilidad
(
(
(
(
(
(
44. Otros_____________
) 1. Las alturas
) 2. Los espacios cerrados
) 3. Viajar en avin
) 4. Ver sangre
) 5. Los espacios abiertos
) 6. Otros______________
4
___ 32. Eyaculacin Precoz
___ 33. Dolor vaginal al tener relaciones
sexuales
___ 34. Poco deseo sexual
___ 35. Tics
Comentarios:____________________________________________________________________________
13 A continuacin se enumeran diversas caractersticas a las que se da el nombre de rasgos de
personalidad. Cada rasgo se presenta en un continuo con dos polos extremos. Ennegrezca el nmero de
cada continuo en el que se ubica usted. El nmero 2 indica que tiene acentuado el rasgo hacia ese polo y el
0 indica que se ubica entre ambos polos. Por favor responda a todas las preguntas ennegreciendo cada
respuesta.
1.
Egosta
21012
Poco egosta
2.
Introvertido
21012
Extrovertido
3.
Dominante
21012
Sumiso
4.
Competitivo
21012
Poco competitivo
5.
Tolerante
21012
Intolerante
6.
Optimista
21012
Pesimista
7.
Pacfico
21012
Agresivo
8.
Celoso
21012
No celoso
9.
Confiado
21012
Desconfiado
10.
Carioso
21012
Fro
11.
Pasivo
21012
Activo
12.
Alegre
21012
Triste
13.
Perfeccionista
21012
Descuidado
14.
Gastador
21012
Ahorrativo
15.
Ambicioso
21012
Sin ambiciones
16.
Tenso
21012
Relajado
17.
Tmido
21012
Poco tmido
18.
Impulsivo
21012
Sobre controlado
19.
Independiente
21012
Dependiente
20.
Paciente
21012
Impaciente
21.
Flexible
21012
Rgido
22.
Fsicamente atractivo
21012
23.
Honesto
21012
Deshonesto
24.
Seguro
21012
Inseguro
25.
Simptico
21012
Antiptico
26.
Responsable
21012
Irresponsable
27.
Estable
21012
Inestable
5
28.
Inteligente
21012
Poco inteligente
29.
Trabajador
21012
Flojo
30.
Exitoso
21012
Fracasado
Comentarios:____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
14. En el recuadro siguiente, relate lo que en su opinin ha sido el momento o la experiencia ms difcil que
haya vivido hasta ahora:
2. Bastante
3. Relativa
4. Poca
5. Muy Poca
III SISTEMA BIO - CLINICO
1. Algn miembro de su familia sangunea (padres, hermanos, abuelos, primos, tos, etc.) ha tenido algn
tipo de alteracin psicolgica o enfermedad mental? Por favor especifique el parentesco y el tipo de
alteracin o enfermedad mental.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2. Algn miembro de su familia sangunea (padres, hermanos, abuelos, primos, tos, etc.) ha tenido o tiene
abuso de alcohol, drogas o medicamentos (estimulantes, tranquilizantes u otros)?:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
3. Embarazo: Sabe usted si su madre tuvo problemas cuando lo esperaba? Por favor especifique:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
4. Cuando usted naci el parto fue:
1. Normal
6
2. Prematuro
6. Con frceps
3. Tardo
7. Otros_______________________
4. Por cesrea
5. Indique si cuando nio tuvo alguno de los siguientes problemas:
1. Para aprender a andar
6. Dislexia
8. Dficit Atencional
5. Hiperactividad o Hiperkinsis
10. Otros________________
10. Tumores
3. Epilepsia
12. Alergias
4. Diabetes
13. Ulceras
5. Hipertiroidismo
6. Hipotiroidismo
7. Bocio
16. Psoriasis
8. Cardiopatas
17. Otro________________
9. Hipertensin Arterial
7. A algunas personas les ocurre que a veces estn en lugar en el que saben que no han estado nunca
antes, sin embargo les parece que s han estado. Le ha ocurrido esto a Ud.?
SI
NO
8. A algunas personas les ocurre que a veces que estn en lugar en el que saben que han estado antes, sin
embargo les parece que no han estado nunca. Le ha ocurrido esto a Ud.?
SI
NO
9. Algunas personas estando dormidas, ejecutan diversos tipos de conductas como caminar. A esas
conductas se les denomina sonamblicas y las personas que las ejecutan reciben el nombre de sonmbulas.
Ha ejecutado Ud. Este tipo de conductas?
SI
NO
7
En caso afirmativo, comente
11. Se le han efectuado exmenes neurolgicos: electro encfalo grficos, scanner cerebral, etc?
SI
NO
NO
Explicite
D. Tensa
E. Pasiva
F. Angustiada
___ 2. NO
8
_______________________________________________________________________________________
16. Su estatura es: __ Mts.
17. Su peso actual es: __ Kgrs.
18 Tiene usted tendencia a subir de peso?
___ 1. SI
___ 2. NO
NO
4. Mala
5. Muy Mala
22. El cuestionario siguiente se refiere al modo en que usted piensa, siente y acta. Por favor responda a
cada pregunta poniendo una X en el casillero correspondiente. No hay respuestas buenas o malas. Trabaje
rpidamente y no piense mucho sobre el significado exacto de cada pregunta. Por favor trate de responder
todas las preguntas.
E.P.Q. (Hans Eysenck)
PREGUNTA
SI
NO
PREGUNTA
SI
NO
9
efectos dainos o peligrosos?
6. Le preocupa tener deudas?
PREGUNTA
37. De pequeo haca las cosas tal y
como le decan, inmediatamente y sin
protestar?
38. Se considera una persona
despreocupada?
39. La buena educacin y la limpieza son
muy importantes para usted?
40. Se inquieta por cosas terribles que
pudieran suceder?
41. Alguna vez ha roto o perdido alguna
cosa que fuera de otro?
42. Generalmente toma la iniciativa para
hacer nuevos amigos?
43. Puede comprender fcilmente cmo
se sienten las personas cuando le cuentan
sus problemas?
44. Se considera muy excitable o tenso?
45. Tira al suelo papeles cuando no hay
un basurero a mano?
SI
NO
SI
NO
10
46. Se mantiene generalmente tranquilo
cuando est con otra gente?
47.Piensa que el matrimonio est
pasado de moda, y que debiera ser
suprimido?
48. Siente lstima por usted mismo de
vez en cuando?
49. A veces presume un poco de sus
cualidades?
50. Puede dar fcilmente un poco de
animacin a una fiesta un poco aburrida?
SI
NO
PREGUNTA
94. A veces le sobra energa y otras se
siente muy desganado?
SI
NO
10
11
92. Le gusta tener mucha actividad o
animacin a su alrededor?
SI
NO
..
3. Indique la profesin u ocupacin de su padre.
4. Haciendo un balance general, evale la calidad de su relacin actual con su padre:
1.
2.
3.
4.
5.
Cercana
Afectuosa
Buena comunicacin
Estable
Poco conflictiva
21012
21012
21012
21012
21012
Lejana
Fra
Mala comunicacin
Inestable
Conflictiva
Comentarios_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
5. Su madre vive?
SI
NO
Cercana
Afectuosa
Buena comunicacin
Estable
Poco conflictiva
21012
21012
21012
21012
21012
Lejana
Fra
Mala comunicacin
Inestable
Conflictiva
Comentarios_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
11
12
10. Sus padres se separaron?
SI
NO
12. Haciendo una evaluacin de su infancia, Ud. considera que fue un nio(a):
- 1. Muy Regaln
- 3. Relativamente Regaln
- 5. No fue Regaln
- 2. Regaln
- 4. Muy Mala
13. - Haciendo una evaluacin global del estilo y/o caractersticas, d cada, uno de sus padres, ennegrezca
de 1 a 5 (siendo 1 poco y 5 mucho) cmo fueron en cada una de las siguientes caractersticas
PADRE
1 - 2 - 3 - 4 5 . CARIOSO...
1 - 2 - 3 - 4 - 5 . COMPRENSIVO .
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ..... CASTIGADOR.
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ................................. INTELIGENTE.
1 -2 - 3 - 4 - 5 ..................... IRRITABLE..
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ................................. FLEXIBLE
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ................................. SOCIABLE
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ................................. HONESTO
1 - 2 - 3 - 4 - 5 .......................... EGOISTA
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ................... SOBREPROTECTOR
1 - 2 - 3 - 4 - 5 .......................... PESIMISTA.
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ................................. IMPULSIVO
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ................................. ESTABLE
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ................................. AUTORITARIO ..
1 - 2 - 3 - 4 - 5................................. TIMIDO.
1 - 2 - 3 - 4 - 5. MANEJADOR Y TEATRAL..
1 - 2 - 3 - 4 - 5..... JUSTO.
1 - 2 - 3 - 4 - 5. AGRESIVO.
1 - 2 - 3 - 4 - 5.... EMPRENDEDOR..
1 - 2 - 3 - 4 - 5....... ALEGRE.
1 - 2 - 3 - 4 - 5.... PERFECCIONISTA..
1 - 2 - 3 - 4 - 5.... ANGUSTIADO
1 - 2 - 3 - 4 - 5.... COMPETITIVO..
1 - 2 - 3 - 4 - 5.... SIMPATICO
MADRE
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
1-2-3-4-5
12
13
14. Algunos padres aplican una poltica educativa comn y bien sincronizada (padres consistentes entre s).
Otros difieren que polticas educativas y se contradicen en la prctica, por ejemplo en qu premian y qu
castigan (padres inconsistentes entre s).
Haciendo una evaluacin general acerca de cmo fueron sus padres al respecto, usted considera que fueron:
1. Muy consistentes entre s
2. Consistentes
3. Relativamente consistentes
4. Inconsistentes
5. Muy inconsistentes
Por favor, explicite
_______________________________________________________________________________________
15. Evaluando en general lo que ha sido la relacin entre sus padres a travs de los aos, Ud. considera
que:
1. Ha sido buena, sin mayores conflictos
2. Ha sido aceptable, con algunos conflictos
3. Ha sido mala, con muchos conflictos
Por favor comente
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
16.- En su vida con sus padres o con su familia de origen hubo algn hecho o caracterstica que Ud.
considere especialmente importante?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________ ________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
17.- Desde no nuestros padres nos transmiten ciertas ideas o principios. En la transmisin de valores
sociales, polticos o religiosos, sus padres fueron (marque las que correspondan)
1. Poco claros
2. Contradictorios
3. Impositivos
4. Rgidos
5. Fanticos
6. Bastante claros
7 Flexibles
8 Consecuentes
9 Otros
18. En relacin a los valores personales, polticos, religiosos, etc., que le inculcaron sus padres, sus valores
actuales son:
1. Muy similares
2. Bastantes similares
3. Relativamente similares
4. Ms bien, diferentes
5. Muy diferentes
Por favor, comente..
13
14
19. - Relacin con sus hermanos:
Nombre del
hermano (a)
Edad
Ocupacin
Actual
Relacin Actual
con Ud. (Buena,
Regular, Mala)
20 Haciendo una evaluacin global de lo que ha sido o fue su vida familiar con sus padres y hermanos Ud.
considera que fue:
1. Excelente
4. Mala
2. Buena
5. Muy mala
3. Regular
Por favor, comente ..
.
..
V HISTORIA ESCOLAR
1.- De los siguientes seale cul es el nivel de estudios ms alto que ha aprobado:
1. Enseanza bsica
2. Licencia Secundarla
3.-Nivel Tcnico
4. Nivel Profesional
5. Magister
6. Doctorado
SI
NO
4. Malo
5. Muy Malo
Regular
Poco
6. -Seale para qu ramos o materias ha sido especialmente apto y para cules especialmente deficiente:
- Apto:
.
- Deficiente: ..
14
15
.
7.-Su adaptacin a las reglas y normas del colegio fue:
1. Muy Buena
2. Buena
3. Regular
4. Mala
5. Muy mala
SI
NO
SI
NO
10. Evaluando en trminos generales lo que ha sido su historia como estudiante Ud. se encuentra:
1. Muy satisfecho
2. Satisfecho
3. Relativamente satisfecho
4. Insatisfecho
5. Muy Insatisfecho
12345
12345
3. Cantidad de trabajo
12345
12345
12345
12345
7. Estabilidad laboral
12345
12345
Comente:
.
3.- Haciendo un balance global cmo evala Ud. su historia laboral?
1. Muy satisfactoria
2. Satisfactoria
4. Insatisfactoria
5. Muy insatisfactoria
15
16
3. Relativamente satisfactoria
Comente: _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
VII HISTORIA SOCIAL
1.- A travs de su vida Ud. ha sido una persona
1. Muy sociable
2. Sociable
3. Relativamente sociable
4. Poco sociable
5. Muy poco sociable
2.- Al conocer a alguien interesante para Ud., su actitud suele ser (marque las que correspondan):
1. Cautelosa
2. Inhibida
3. Tensa
4. Activa
5. Desenvuelta
6. Tranquila
7. Hostil
8. Otra ________________________
3 En su historia escolar, universitaria, social, etc. ha asumido conductas de liderazgo como conductor,
coordinando o conduciendo grupos?
1. Frecuentemente
2. Ocasionalmente
3. Casi nunca
Comente:..
.
4.- En la actualidad Ud. sale con amigos o recibe amigos en su casa:
Con frecuencia
A veces
5.- Con respecto a la cantidad y calidad de amigos cercanos o ntimos que Ud. tiene en la actualidad, Ud.
se siente:
1. Muy satisfecho
2. Satisfecho
3. Relativamente satisfecho
4. Insatisfecho
5. Muy insatisfecho
6.- Haciendo un balance global cmo evala Ud. su vida social, incluyendo cantidad y calidad de amigos,
frecuencia de actividades, etc., a Ud. le resulta?
1. Muy satisfactoria
2. Satisfactoria
3. Relativamente satisfactoria
4. Insatisfactoria
5. Muy insatisfactoria
Comente: _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
VIII HISTORIA SEXUAL
1. En trminos generales la informacin y formacin sexual que recibi de sus padres y profesores la
considera
1. Adecuada.
16
17
2. Relativamente adecuada.
3. Inadecuada
Comente
.
3. Ha tenido ansiedades o culpas en relacin a aproximaciones o relaciones sexuales?
SI
NO
Por favor explique .
.
4. Ha tenido algn tipo de experiencia homosexual?
SI
NO
Comente.
NO
.
6. Indique aproximadamente, con qu frecuencia tiene Ud. relaciones sexuales en este perodo de su
vida:
1. Todos los das
5. 1 vez cada 15 das
2. 4 o 5 veces a la semana
6. 1 vez al mes
3. 2 a 3 veces a la semana
7. Menos de 1 vez al mes
4. 1 vez a la semana
8 No tiene relaciones sexuales
7. Con respecto a sus relaciones sexuales actuales, evale el grado de satisfaccin en los siguientes
aspectos (1= Muy poco satisfaccin y 5= Mucha satisfaccin):
1. Frecuencia
12345
2. Caricia preliminares
12345
3. Deshinibicin
12345
4. Placer
12345
Comente:
..
8. La satisfaccin de sus necesidades sexuales es para Ud. algo
1. Muy importante
4. Poco Importante
2. Importante
5. Muy poco importante
3. Relativamente importante
17
18
1.
2.
2. Ni muchos ni pocos
3. Pocos
4. Ninguno
3. Marque cmo ha sido en general en sus pololeos, considerando cada una de las siguientes
caractersticas (1= Muy poco y 5= Mucho) :
4.
1. Egosta
12345
2. Dominante
12345
3. Agresivo
12345
4. Celoso
12345
5. Posesivo
12345
6. Infiel
12345
7. Introvertido
12345
8. Afectivamente fro
12345
5.
2. De mutuo acuerdo
Porque Ud lo ha decidido
4. Insatisfactoria
5. Muy insatisfactoria
2. Si estuvo casado antes por favor indique por cuanto tiempo y las principales razones de la separacin
: .
..
.
3. Si tiene hijos evale su calidad como padre o madre :
1. Muy buena
2. Buena
3. Regular
18
19
Por favor comente.
4. Insatisfactoria
5. Muy insatisfactoria
2. Preferentemente a lo negativo
4. Preferentemente a lo positivo
2. Frecuentemente
5. No le ocurre
3. En general no magnifica
4. Magnificar lo positivo
4. Algunas personas tienden a quedarse pegadas en ciertas ideas o pensamientos que se les repiten una
y otra vez. Esto le ocurre a usted:
1. Muy frecuentemente
19
20
2. Frecuentemente
3. A veces
4. Prcticamente nunca
5. En general consigo mismo Ud., es una persona:
1. Muy exigente
2. Exigente
3. Relativamente exigente
4. Poco exigente
5. Muy poco exigente
6. En general con las dems personas Ud., es:
1. Muy exigente
2. Exigente
3. Relativamente exigente
4. Poco exigente
5. Muy poco exigente
7. A continuacin se plantea un conjunto de afirmaciones o creencias. Indique el grado en que cada una es
aplicable a usted (siendo 1 = poco y 5 = mucho):
1. Constantemente me exijo perfeccin en las cosas que hago
12345
2. Me siento demasiado mal cuando alguien me rechaza
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
11. Generalmente me siento muy mal cuando las cosas en la vida no son como yo
quiero que sean
12345
1234-5
8. En trminos generales seale cun capaz se considera usted de desempearse muy bien en las
siguientes reas (1 = poco capaz y 5 = muy capaz):
1. rea Social
1 -2345
20
21
2. rea Sexual
1 -2345
1 -2345
4. rea Intelectual
1 -2345
5. rea Laboral
1 -2345
9. Creo que mis xitos y satisfacciones futuras dependern bsicamente de (marque el nmero que
corresponda en el continuo) :
Mis decisiones y conductas
21012
10. A continuacin se presentan algunas afirmaciones. Indique ennegreciendo el nmero que mejor lo
represente, es decir el grado en que usted est de acuerdo con cada afirmacin ( 1 = muy poco de acuerdo y
5 = mucho)
1. En general estoy satisfecho conmigo mismo
12345
12345
12345
12345
12345
12345
7. Creo que soy una persona digna de estima, el menos en la misma medida que los
otros
12345
12345
12345
12345
2. Relativamente fcil
3. Ms bien complicado
4. Le es muy difcil
14. La toma de decisiones tiende a verse afectada por diferentes dificultades. Indique ennegreciendo el
grado en que cada una de las siguientes dificultades afecta sus decisiones (1 = poco y 5 = mucho):
1. Se apresura en exceso (impulsivo)
1 2 3 4 5
2. Se pierde en detalles
1 2 3 4 5
21
22
3. Es excesivamente perfeccionista
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
5. No se informa lo suficiente
1 2 3 4 5
6. Otra
1 2 3 4 5
Comente_________________________________________________________________________
.
15. De las siguientes afirmaciones, elija aquella que refleje mejor sus creencias actuales:
___ 1. Tengo mucha confianza en que mi vida hacia delante ser satisfactoria
___ 2. Tengo alguna confianza en que mi vida hacia delante ser satisfactoria
___ 3. Tengo bastantes dudas de que mi vida hacia delante ser satisfactoria
___ 4. No creo que mi vida hacia delante ser satisfactoria
16. Ordenadas en jerarqua de importancia, las 3 principales metas de su vida hacia delante son:
1.
2.
3.
XIII SISTEMA AFECTIVO
1. En las lneas siguientes se explicitan algunas necesidades que tenemos todos los seres humanos y que
se manifiestan en todas las culturas. Seale de 1 a 5 cun satisfecho se siente en esta etapa de su vida, en
cada una de sus necesidades siguientes (1 = muy insatisfecho y 5 = muy satisfecho):
1. Necesidades bsicas (alimentacin, vestuario, vivienda)
1 2 3 4 5
2. Necesidades sexuales
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
12345
2. Relativa
3. Poca
4. Ninguna
3. Las emociones son experiencias afectivas intensas, pasajeras, que se relacionan con una situacn
especfica. Ejemplo de emociones son la rabia, pena, alegra. Algunas personas tienden aser ms sensibles y
emocionales que otras. Al respecto Ud. tiende a ser:
22
23
1. Intensamente emotivo(a)
2. Emotivo(a)
3. Relativamente emotivo(a)
4. Poco emotivo(a)
5. No es en absoluto emotivo(a)
4. La facilidad o propensin para experimentar diversos tipos de emocin vara de una persona a otra. As,
algunas personas experimentan ms fcilmente rabia que pena o alegra que entusiasmo. Indique con
cuanta facilidad experimenta usted cada una de las emociones siguientes. (1 = poca facilidad y 5 = mucha):
1. Alegra
12345
2. Pena
12345
3. Rabia
12345
4. Entusiasmo
12345
5. Angustia
12345
6. Envidia
12345
7. Ternura
12345
8. Miedo
12345
9. Vergenza
12345
5. Los sentimientos- a diferencia de las emociones- son experiencias afectivas prolongadas o estables que,
al menos por algn tiempo, forman parte de nuestro mundo afectivo. Ejemplos de sentimientos estables son
el amor, la tristeza, la felicidad, los sentimientos de culpa, etc. En general Ud. experimenta sentimientos
estables.
1. Frecuentemente
2. Con relativa frecuencia
3. Raras veces
4. Prcticamente nunca
6. La facilidad o propensin para experimentar diversos tipos de sentimientos estables vara de una persona
a otra. As, algunas personas experimentan ms fcilmente tristeza que resentimiento, o ms fcilmente
admiracin que sentimientos de odio. Indique con cunta facilidad experimenta usted cada uno de los
sentimientos siguientes (1 = poca facilidad y 5 = mucha):
1. Admiracin
12345
2. Culpa
12345
3. Felicidad
12345
4. Desprecio
12345
5. Amor
12345
6. Resentimiento
12345
7. Gratitud
12345
8. Odio
12345
9. Sentimientos de inferioridad
12345
23
24
7. En la siguiente escala evale de 1 a 5 el grado en que cada afirmacin es aplicable a usted (siendo 1 =
poco y 5 = mucho): SUB-ESCALA TORONTO ALEXITIMIA
1. Cuando lloro, siempre s por qu
12345
2. El fantasear es una prdida de tiempo
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
9. Prefiero simplemente dejar que las cosas ocurran, en vez de pretender comprender
por qu ocurrieron as
12345
10. Rara vez tengo fantasas
12345
12345
12345
12345
12345
8. La empata es concebida como la capacidad para ponerse en el lugar de la otra persona, para
comprender sus sentimientos y para captar lo que ocurre en su mundo interno ante las circunstancias que
esa persona enfrenta. Se trata de ser capaz de mirar el mundo con los ojos del otro. De acuerdo a esto, su
capacidad de empata tiende a ser:
1. Mucha
2. Relativa
3. Poca
9. Hay personas que a veces se sienten muy tristes o muy nerviosas sin que perciban una causa para estar
as. Esto le ocurre a Ud:
1. Muy frecuentemente
2. Frecuentemente
3. Con relativa frecuencia
4. Pocas veces
5. No le ocurre
10. En general sus estados de nimos son:
1. Muy estables
2. Relativamente estables
3. Varan mucho en funcin de las experiencias que va teniendo.
11. La autoimagen o forma en que la persona se percibe a si misma puede variar sustancialmente segn los
cambios de nimo que va experimentando la persona. As por ejemplo en un estado de nimo alegre puede
percibirse como capaz, atractiva, etc. que un estado de nimo triste. Con los cambios en su estado de nimo
su autoimagen tiende a cambiar:
1. Mucho
2. Relativamente
3. Poco
4. Muy poco
12. Algunas personas son muy propensas a experimentar emociones displacenteras o perturbacin
emocional. Fcilmente y en muchas situaciones sienten angustia, pena rabia, o temor. Otras personas son
muy poco propensas a experienciar este tipo de emociones. Al respecto Ud. es:
24
25
1. Muy propenso(a) a experimentar emociones displacenteras
2. Bastante propenso(a)
3. Relativamente propenso(a)
4. Poco propenso(a)
5. Muy rara vez experimenta emociones displacenteras
14. En el recuadro siguiente, relate lo que en su opinin ha sido el momento o la experiencia emocional
ms agradable o satisfactoria hasta ahora:
2. Disfruta bastante
3. Disfruta relativamente
5. Prcticamente no disfruta
16. El realizar algunas conductas puede generar algn tipo de disconfort emocional. El grado de
perturbacin emocional se refiere a la cantidad de emocin perturbadora que la persona experimenta en la
situacin, por ejemplo el grado de rabia, ansiedad, culpa o miedo. Para cada una de las situaciones que se
presentan a continuacin. Evale su grado de perturbacin emocional al enfrentar esas situaciones,
escribiendo un nmero de 1 a 5 en el espacio en blanco correspondiente (1 = poca perturbacin y 5 =
mucha):
SUB-ESCALA GAMBRILL Y RICHIE
1. ______ Pedir un favor a alguien
2. ______ Resistir la insistencia de un vendedor
3. ______ Disculparse cuando ha cometido un error
4. ______Admitir debilidad o temor y pedir ayuda
5. ______ Pedir un aumento de sueldo
6. ______ Admitir ignorancia en algn rea
7. ______ Rechazar una peticin para prestar dinero
8. ______ Hacer callar a un amigo parlanchn
9. ______ Iniciar una conversacin con un extrao
10. ______ Admitir que no entiende un punto en discusin
11. ______ Decirle a alguien que usted lo considera agradable
12. ______ Requerir la atencin adecuada en una tienda o restorn
13. ______ Expresar una opinin que difiera de la de su interlocutor
25
26
14. ______ Decirle a una persona que usted siente que le ha hecho algo injusto
15. ______ Devolver cosas defectuosas en una tienda o restorn
16. ______ Recibir elogios
17. ______ Pedir que le devuelvan cosas que usted ha prestado
18. ______ Decirle a alguien con quien usted trabaja, que ha dicho algo que a usted le molesta
17. Su estado de nimo bsico o predominante es:
1.
2.
3.
4.
5.
Muy Positivo
Positivo
Relativamente positivo
Negativo
Muy negativo (tristeza, aburrimiento, etc)
18. Cuando algo o alguien impide que satisfagamos una necesidad o un deseo hablamos de frustracin. En
general frente a las frustraciones usted (1 = poco y 5 = mucho):
1. Las tolera y asimila bien
12345
12345
12345
12345
12345
2. Bastante feliz
3. Relativamente feliz
4. Poco feliz
21012
Eminentemente evitadora
12345
12345
12345
12345
26
27
5. Escucha con inters y atencin a los dems
12345
12345
12345
8. Es clido y afectuoso
12345
9. Se da bien cuenta de lo que sienten las personas con las que interacta
12345
12345
12345
12345
12345
14. Su rostro y sus gestos son muy expresivos de las emociones que
est sintiendo
12345
3. De las siguientes conductas marque aquellas que Ud. es capaz de realizar mejor que el promedio de las
personas:
A. Cantar
B. Recitar
C. Hablar en pblico
D. Contar un chiste.
E. Imitar
F. Otra (Cul?)
4. Frente a cada una de las afirmaciones siguientes haga una X en la columna que lo caracterice o describa
mejor:
Totalmente falso
Falso
Verdadero
PREGUNTAS
VerdaderoTotalmente
ESCALA RATHUS
27
28
28
29
26. Cuando me alaban con frecuencia, no s responder.
27. Si dos personas en el teatro o en una conferencia estn
hablando demasiado alto, les digo que se callen o que se vayan a
hablar a otra parte.
28. Si alguien se me cuela en una fila, le llamo abiertamente la
atencin.
29. Expreso mis opiniones con facilidad.
30. Hay ocasiones en que soy incapaz de decir algo.
6. Haga una evaluacin del grado o frecuencia con que realiza cada una de las siguientes actividades.
Marque de 1 a 5 (siendo 1 = muy poco y 5 = mucho):
1. Viajar fuera de la ciudad
12345
2. Escuchar msica
12345
3. Trabajar
12345
4. Ver Televisin
12345
5. Estudiar
12345
6. Practicar deportes
12345
7. Conversar
12345
8. Asistir al cine
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
17. Otra
12345
29
30
XV. SISTEMA AMBIENTAL
1. El medio ambiente de una persona le ofrece diversas posibilidades para que satisfaga sus necesidades
(bsicas, afectivas, sociales, etc.). En relacin a la posibilidad de satisfacer sus necesidades, su medio
ambiente actual le ofrece:
1. Excelentes posibilidades
2. Buenas posibilidades
3. Regulares
4. Menos que regulares
5. Deficientes posibilidades
2. Cuando una persona es activa, eficiente y simptica, suele lograr una muy buena respuesta en su
ambiente. Por el contrario, el mismo ambiente, puede responder mal si la persona es pasiva, ineficiente y
antiptica. En su medio ambiente actual, su conducta tiende a ser en general:
1. Activa
2. Eficiente
3. Simptica
21012
21012
21012
Pasiva
Ineficiente
Antiptica
3. Los aportes y esfuerzos de una persona pueden ser reconocidos y valorados en mayor o menor medida
segn las caractersticas de su ambiente. En algunos ambientes, los aportes y esfuerzos son prcticamente
ignorados y no producen resultados positivos. Seale qu ocurre en general- en su medio ambiente actual :
1. Sus aportes y esfuerzos son bien reconocidos y valorados
2. Son relativamente reconocidos y valorados
3. Son poco reconocidos y valorados
Comente
4. El medio ambiente de una persona puede, en diferentes momentos del tiempo, presentar una serie de
situaciones potencialmente perturbadoras o estresantes. Seale cul o cuales de las situaciones
siguientes ha estado presente en su vida durante el ltimo ao:
1. Cesanta
2. Enfermedad
3. Accidente
4. Despido laboral
5. Enfermedad de un hijo
6. Separacin matrimonial
Comente ..
.
XVI RELACION DE PAREJA
1. En la actualidad tiene usted una relacin de pareja:
1. SI
2. NO
30
31
1. Pololeo
3. Matrimonio
2. Noviazgo
4. Convivencia
5. Otro ___
3. Con respecto a su pareja actual indique:
1. Edad ___
2. Nivel Educacional ___
3. Ocupacin actual ___
2. NO
5. Marque ennegreciendo, cmo es Ud. y su pareja actual en cada una de las siguientes caractersticas ( 1 a
5, siendo 1 poco y 5 mucho)
USTED
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ..
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ..
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ..
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ..
1 - 2 - 3 - 4 5..
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ..
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ..
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ..
SU PAREJA
EGOISTA . 1- 2 - 3 - 4 - 5
DOMINANTE ... 1- 2 - 3 - 4 - 5
AGRESIVO... 1- 2 - 3 - 4 - 5
CELOSO.. 1- 2 - 3 - 4 5
POSESIVO.. 1- 2 - 3 - 4 - 5
INFIEL.. 1 - 2 - 3 - 4 - 5
INTROVERTIDO. 1 - 2 - 3 - 4 - 5
AFECTIVAMENTE FRIO 1- 2 - 3 - 4 - 5
Comente:_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________
6. En su relacin de pareja, cada persona espera, necesita y exige cosas en alguna medida diferentes,
incluso a lo que espera, necesita y exige su propia pareja. As cada persona posee un distinto umbral de
satisfaccin en la relacin, el que es una especie de lnea a partir de la cual la persona pasa a estar
satisfecha con su relacin de pareja. Al respecto en su actual relacin:
1. Ud est ms satisfecho que su pareja
2. Ambos estn igualmente satisfechos
3. Su pareja est ms satisfecho que Ud.
7. Algunas parejas funcionan bien sin requerir de un gran esfuerzo de ninguno de los dos miembros de la
pareja. Estas parejas poseen un bajo costo energtico de la relacin. Por el contrario, las parejas que
poseen un alto costo energtico de la relacin requieren para funcionar bien- de grandes esfuerzos de
uno o de ambos miembros de la relacin. En su opinin, su relacin de pareja actual posee:
1. Un alto costo energtico.
2. Un moderado costo energtico
3. Un bajo costo energtico
31
32
8. En algunas parejas, ambos miembros tienen caractersticas psicolgicas bastantes similares (parejas
simtricas); se aproximan al lema aves del mismo plumaje vuelan juntas. En otras parejas, ambas
personas son bastantes diferentes y lo que no tiene una tiende a tenerlo la otra (parejas complementarias);
se aproximan al lema los polos opuestos se atraen. Su actual relacin de pareja tiende a ser:
Muy simtrica
21- 012
Muy complementaria
12345
2. Amor mutuo
12345
3. Vida sexual
12345
12345
5. Intereses comunes
12345
12345
12345
8. Manejo de dinero
12345
12345
12345
12345
12. Fidelidad
12345
V
V
V
V
V
F
F
F
F
F
32
33
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
EDAD
ACTIVIDAD
PARENTESCO O
RELACION CON
USTED
33
34
..........................................................................................................................................................
3. Si algunos hijos no viven actualmente con Ud., indique nombres, edades y las razones por las que viven
aparte:
..
4. En la relacin con los hijos algunas caractersticas son particularmente importantes. Evale cmo son
tanto Ud. como su pareja en relacin con los hijos-.Marque de 1 a 5 (siendo 1 poco y 5 mucho) cmo fueron
en cada una de las siguientes caractersticas
USTED
SU PAREJA
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ..CARIOSO 1- 2 - 3 - 4 - 5
1 - 2 - 3 - 4 - 5 .COMPRENSIVO 1- 2 - 3 - 4 - 5
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ..CERCANO.. 1- 2 - 3 - 4 - 5
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ..................... . COMUNICATIVO 1- 2 - 3 - 4 - 5
1 -2 - 3 - 4 - 5 .....................BUEN MODELO ........................ 1- 2 - 3 - 4 - 5
1 - 2 - 3 - 4 - 5 .................................. ALEGRE.............................. 1 - 2 - 3 - 4 - 5
1 - 2 - 3 - 4 - 5 ..................................PACIENTE.. 1 - 2 - 3 - 4 - 5
1 - 2 - 3 - 4 - 5 .................................. DEMOCRATICO.... 1- 2 - 3 - 4 - 5
Comente:_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________
5. Las parejas muestran distinto grado de sincronizacin tanto en teora como en la prctica cotidianapara formar, educar a sus hijos. Al respecto Ud. Y su pareja tienden a estar:
1. Muy bien sincronizados
2. Bien sincronizados
3. Relativamente sincronizados
4. Mal sincronizados
5. Muy mal sincronizados
Comente:.................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
6. Su sistema familiar actual o el grupo de personas con las cuales vive, influye o gravita en su vida actual :
1. Muchos
2. Bastante
3. Relativamente
4. Poco
5. Muy poco
7. Si Ud. superara sus actuales dificultades psicolgicas, su sistema familiar o el grupo de personas con las
cuales vive:
1. Apoyara positivamente los cambios
2. Reaccionara con indiferencia a esos cambios
3. Ms bien rechazara esos cambios.
4. Otra
Comente:.................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
8. Desde su perspectiva su sistema familiar actual o grupo de persona con la que vive le resulta:
1. Plenamente satisfactorio
2. Satisfactorio
3. Relativamente satisfactorio
4. Insatisfactorio
34
35
5. Muy insatisfactorio
Comente :.................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
XVIII SENTIDO DE VIDA
1. Las personas tienen distintas motivaciones vitales y/o existenciales. A continuacin se presenta una
serie de motivaciones de los seres humanos. Marque de 1 a 5 (siendo 1 = muy poco y 5 = mucho) cuanto
gravita o importa en su vida cada una de ellas:
1. Bsqueda de justicia social
12345
2. Bsqueda de conocimientos
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
2. Obligado a optar, indique (de la lista anterior) cules sera las tres principales motivaciones vitales
y/o existenciales de su vida :
A.
B.
C.
XIX SISTEMA INCONSCIENTE Y SELF
Complete cada una de las frases que Ud., encontrar a continuacin:
1. Yo fui un(a) nio(a)
2. Siempre me sent
3. Las cosas ms importantes para m fueron
4. En el colegio me sent
5. Mis padres me dieron
6. Lo que me habra gustado
7. Hoy me importa mucho
8. Espero de mi vida futura
35
36
9. Lo que me gustara tener junto a m
10. Hoy siento que lo ms difcil es
11. Estoy consciente que mis cualidades son...
XX INFORMACION COMPLEMENTARIA
1.- Por favor agregue cualquier informacin que considere importante y que no haya comunicado en las
respuestas precedentes:
2.- Seale brevemente qu aspectos de Ud. sus circunstancias actuales espera cambiar:
3.- Ha tenido Ud. alguna experiencia atpica o sorprendente para Ud. sea esta de carcter parapsicolgico
(telepata, clarividencia, sueos premonitorios u otra) o de carcter ms bien religioso (experiencia mstica,
experiencia con presencia de espritus u otra)?
SI
NO
En caso de haber respondido afirmativamente, haga un resumen lo ms fidedigno posible de esa o esas
experiencias en el recuadro siguiente:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
6. Por favor indique la fecha en la que respondi este cuestionario:
36