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Dclaration de soutien financier

Lorsque votre demande doit tre accompagne de preuves de capacit financire, selon lOPTION correspondant votre situation, cette dclaration
doit tre remplie et signe par toute personne qui assumera les cots relatifs votre sjour dtudes au Qubec.

tudiant ou
enfant mineur :

__________________________________________________________________ _________________________________
Nom et prnom

Date de naissance

Je, soussign,

______________________________________________________________________________________________________________________
Nom et prnom de la personne qui prend en charge ltudiant ou lenfant mineur

domicili au

______________________________________________________________________________________________________________________
N
Rue
App.
____________________________________________________________________________________________________________________
Ville
Pays
Code postal

qui suis :

rsident permanent au Canada

citoyen canadien

autre nationalit / citoyennet __________________________________________________________________________________


(Prcisez)

mengage, par la prsente, assumer tous les cots relatifs au sjour dtudes au Qubec de ltudiant ou de lenfant mineur identifi ci-dessus,
soit plus particulirement :
ses frais de logement, de nourriture, de vtements et de ncessits personnelles, ou lhberger gratuitement chez moi et lui fournir la
nourriture, les vtements et les ncessits personnelles;
ses droits de scolarit et autres frais relatifs aux tudes exigs par ltablissement denseignement frquent au Qubec, y compris, sil y a lieu,
les droits de scolarit additionnels applicables aux tudiants trangers;
ses frais de transport au Qubec et du Qubec vers son pays dorigine ou vers une autre destination la fin de son sjour au Qubec;
souscrire son nom une assurance maladie et hospitalisation prive au Qubec afin de couvrir ses frais mdicaux et maintenir celle-ci en
vigueur pendant la dure de son sjour au Qubec.

Cet engagement est valable pour la dure de validit du certificat dacceptation du Qubec (CAQ) pour tudes demand.
Je comprends que le ministre de lImmigration et des Communauts culturelles peut :
vrifier ou faire vrifier auprs de tiers lexactitude des renseignements fournis, et que si je communique au Ministre, lenquteur ou au
vrificateur un renseignement que je sais ou aurais d savoir tre faux ou trompeur relativement une demande de CAQ, je commets une
infraction la loi et je suis passible dune amende;
rejeter toute demande qui contient une information ou un document faux ou trompeur;
refuser dexaminer une demande de certificat de la part dune personne qui a fourni, depuis cinq ans ou moins, une information ou un document
faux ou trompeur relativement une demande en vertu de la Loi sur limmigration au Qubec;
annuler un CAQ lorsque la demande contenait une information ou un document faux ou trompeur, lorsque le certificat a t dlivr par erreur ou
lorsque les conditions requises pour sa dlivrance cessent dexister.

En foi de quoi, jai sign

__________________________________________________________________ le ________________________
Ville

Signature:

Pays

Anne / Mois / Jour

______________________________________________________________________________________________________________

Ministre de lImmigration et des Communauts culturelles

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D-09-F (2008-01)