FINIQUITO MAYORES DE EDAD

En la ciudad de Guatemala, el _____ de abril de dos mil quince, yo ___________________________

_____________________________________, de ______ aos de edad, ___________________ (estado civil) ,
Guatemalteco, ( Profesin ) de este domicilio, me identifico con el Documento Personal de Identificacin -DPI- con
cdigo nico de identificacin -CUI-

___________________________, emitido por el Registro Nacional de las

Personas RENAP , aseguro ser de los datos de identificacin anteriormente consignados y hallarme en el libre ejercicio de
mis derechos civiles, y manifiesto que tengo conocimiento que se est realizando en la ciudad de Guatemala, una jornada
mdico dental gratuita por personal y mdicos especialistas de los Estados Unidos de Amrica, en las reas de Medicina y
Odontologa, promovida por la Iglesia de Jesucristo de los Santos de los ltimos Das, para sus miembros y para personas
de escasos recursos econmicos, que aprovechando esta jornada mdica dental voluntariamente y bajo mis propios riesgos
acepto someterme a los exmenes, revisin y tratamiento mdico, dental y quirrgico que sea necesario realizar para mi
persona, por medio, del personal y mdicos que tienen a su cargo estas jornadas y si fuere necesario continuar mi
tratamiento lo realizar por mis propios medios una vez finalizada dicha jornada medico dental. Y agrego que tomando en
cuenta que esta jornada mdica es gratuita, y que mis exmenes, tratamiento e intervenciones son para mi propio
beneficio, y conociendo que estos tratamiento pueden tener algunos riesgos, los que asumo bajo mi propia
responsabilidad, por medio de este documento, voluntariamente en forma expresa declaro que desligo desde ya de
cualquier responsabilidad al personal y mdicos dentales que desarrollan y realizan esta jornada mdica, as como a la
IGLESIA DE JESUCRISTO DE LOS SANTOS DE LOS ULTIMOS DIAS de cualquier responsabilidad, reclamo o
accin que pudiera dar lugar por el tratamiento mdico dental e intervenciones quirrgicas realizadas a mi persona en
dicha jornada mdica. Y adems desde ya y en forma expresa renuncio a cualquier reclamacin, accin, indemnizacin o
demanda civil o penal, amparo o de cualquier otra naturaleza, que pudiera dar lugar o derecho por algn problema que
resulte del tratamiento o intervencin quirrgica que se me realice, en contra del personal, mdicos y dentistas y la Iglesia
que promueve dicha jornada mdica dental. Manifiesto haber ledo ntegramente el contenido de este documento y bien
enterado de su contenido, objeto, validez y efectos legales, lo acepto, ratifico y firmo.
f) ____________________________________
En la ciudad de Guatemala, el _________ de abril de dos mil quince, Yo, el Infrascrito Notario, DOY FE: De que la firma
que antecede, es autntica, por haber sido puesta el da de hoy en mi presencia por el seor(a)
________________________________________, quien se identifica con el documento personal de identificacin -DPIcon cdigo nico de identificacin CUI- __________________________, emitido por el Registro Nacional de las
Personas RENAP-; de que el signatario firma juntamente con el Infrascrito Notario la presente acta de legalizacin
notarial.
f) ___________________________________
Ante m: