Dislipidemias.

Dra.Laura Ma. Moysn Mason

Endocrinologa

Dislipidemias
Definicin.
Conjunto
de
enfermedades
asintomticas,
detectadas por concentraciones anormales de
colesterol, triglicridos y/o colesterol HDL, que
condicionan aterosclerosis, ya sea por acmulo de
partculas que pueden alterar al endotelio y
depositarse en las placas de ateroma o por
concentraciones insuficientes de partculas que
protegen contra el desarrollo de la aterosclerosis.

SMNE. Rev Endocr Nut 2004; 12:7-43

JUSTIFICACION

Causa de enfermedad macrovascular

Causa de Xantomas
Dolor abdominal de origen obscuro
Bsqueda de causas secundarias

Consecuencias Patolgicas
del Colesterol Alto
Aterosclerosis
Niveles elevados de C-LDL
pueden daar a las clulas
endoteliales
Niveles altos de C-LDL
facilitan la progresin de la
lesin endotelial
La lesin endotelial genera la
formacin de la placa, que
reduce el tamao de la luz y
limita el flujo sanguneo
La ruptura de la placa lleva a
la trombosis

Arteria coronaria humana en la que se

observa una placa grande, rica en lpidos

Adaptado de Ross R. En Hursts The Heart, Arteries and Veins. 9th ed. New York: McGraw-Hill, 1998:1139-1159; Davies MJ.
En Hursts The Heart, Arteries and Veins. 9th ed. New York: McGraw-Hill, 1998:1161-1173.
Diapositiva 3

Dislipidemias
Epidemiologa en Mxico.
48% de los adultos con edad de 20-69 aos tienen
HDL menor de 35 mg/dl.
42% tienen valores de triglicridos mayores de 150
mg/dl.
27 % tienen valores de Colesterol total mayor de
200 mg/dl.

SMNE. Rev Endocr Nut 2004; 12:7-43

Colesterol LDL y riesgo cardiovascular:

The Framingham Study
Incidencia por 1000

150
125
100
75
50
25
0

<100

100130

130-160

160-190

>190

Colesterol LDL (mg/dl)

(Adaptado de Castelli WP, 1984)

Poblacin afectada ECNT 2004 (Mxico)

Condicin

Colesterol >200 mgdL

LDL > 130 mgdL
Triglicridos > 200 mgdL
Diabetes mellitus
GCA (110-126 mgdL)
Sobrepeso (IMC 25-29 kg/m2)
Obesidad (IMC >30kg/m2)
Hipertensin arterial
Tabaquismo
Proteinuria
Fuente: ENEC93 Aguila- Salinas C et al. J Lipid Res 2001:42 1298-307
ENSA 2000 Velzquez-Monroy O et al. Arch Cardial Mex 2003, 73:62-77

Prevalencia
(%)

Poblacion
(millones)

27.5

15.7

31.7

18.1

25.3

14.4

10.7

6.1

12.7

7.2

39.8

22.7

24.4

13.9

30.0

17.1

36.6

20.8

9.2

5.2

Riesgo relativo de mortalidad

Relacion de colesterol srico y

mortalidad por ECV
Estudio MRFIT

3.42

2.21
1.73

n = 356,222
(35-57 yrs)

1.29

< 182

182-202

203-220 221-244

Colesterol mg / dl
Stamler J, et al. JAMA. 1986;256:2823-2828.

> 244

Comparacin de las principales causas de Mortalidad

entre Mxico y Estados Unidos
Mxico

Estados Unidos

%
35

35

principales
causas

30

69.0%

31.0%

otras
causas

principales
causas

30

25

25

20

20

15

15

10

10

80.0%

20.0%

otras
causas

0
Enfs.
Corazn
Cncer

Diabetes

Enf.
Cerebrovasc.

Accidentes

Fuente: DGEI. SSA.

Neumonas

Cirrosis

M. Violentas

Afecciones
Perinatales

Nefropatas

Enfs.
Corazn

Enf.
Cerebrovasc.

Cncer

Accidentes

Enf.
Pulmonar

Diabetes

Neumona
e Influenza

Nefropatas
Suicidio

Enf. Crnica
del Hgado

Niveles bajos de colesterol HDL es la

dislipidemia ms comn en Mxico

< 35 mg/dl

27.5%

35-60 mg/dl
24.1%

Poblacin total
17.7%

58.8%

> 60 mg/dl

48.4%

34.5%

40.8%

24.6 %

23.5%

Hombres

Mujeres
J Lipid Research 2001;42:1298-1307

Justificacin para seleccionar la meta de colesterol

LDL < 100 mg/dl

PROVE IT

VLDL
Acetato
HMGCa R

LPL
TEJIDOS
PERIFERICOS

IDL

Colesterol

Acidos
biliares

Rec
LDL

LDL

Bilis

Captacin
de remanentes

LPL

QMC
Duodeno / yeyuno

LCAT
HDL
HDL

HMG Co A
reductasa
LDL
Catabolismo
Y liberacin
De
colesterol

Esterificacin
de colesterol
Receptores
De LDL

Reabsorcin de cidos biliares

Ileon

Clasificacin Fenotpica de Fredrickson

Fenotipo

Lpidos
elevados
Triglicridos

Suero

Tipo I

Lipoproteina
elevada
Quilomicrones

Tipo IIa

LDL

Colesterol

Tipo IIb

LDL y VLDL

Tipo III

IDL y Q residual

Colesterol y
triglicridos
Col y TG

Suero
transparente
Suero turbio

Tipo IV

VLDL

TG

Turbio

Tipo V

Qmc y VLDL

TG

Turbio con
anillo cremoso

Anillo cremoso

Turbio

Hiperlipoproteinemias
Hipercolesterolemias
aisladas
(fenotipo IIa)

Hiperlipemia
combinada
(fenotipos IIb y III)

Hipertrigliceridemias
aisladas
(fenotipos I, IV y V)

PRIMARIAS
.Hipercolesterolemia familiar
.Apolipoproteina B100 defectuosa
.Hipercolesterolemia polignica
.Hiperlipemia Familiar combinada
.Hiperalfalipoproteinemia

.Hiperlipemia Familiar
combinada
.Disbetalipoproteinemia

.Hipertrigliceridemia Familiar
.Hiperlipemia Familiar Combinada
Dislipemia Familiar con
hipertensin
.Hiperquilomicronemia(dficit LPL,
apo CII)
Hiperlipemia mixta o tipo IV

SECUNDARIAS
.Hipotiroidismo
.Sx nefrtico
.Colestasis
.Anorexia Nervosa

.Sx nefrtico
. Anticonceptivos
.Hipotiroidismo
.DM mal controlada

.DM mal controlada

.Obesidad
.Hepatitis aguda
. IRC,etc

Dislipidemias
Criterios de seleccin de individuos
En todo adulto se debe de medir la concentracin
de Colesterol total, Colesterol HDL y Triglicridos.
Estas determinaciones deben de formar parte de
cualquier chequeo mdico.
De ser normales se deben de repetir cada 5 aos.

SMNE. Rev Endocr Nut 2004; 12:7-43

Dislipidemias
Escrutinio en nios
El colesterol debe de ser medido en nios con
padres con cardiopatia isqumica prematura.
Cuando algn padre tiene colesterol total por arriba
de 240 mg/dl.
Antes de la pubertad en nios con diabetes o alguna
otra causa de dislipidemia secundaria, as como la
presencia de xantomas, pancreatitis.
Los valores CT menor de 170mg/dl, limtrofe 170199mg/dl y alto mayor de 200mg/dl
SMNE. Rev Endocr Nut 2004; 12:7-43

Dislipidemias
Metodologa de la toma de muestra sangunea.
Ayuno de 9-12 hrs.
El sujeto debe permanecer sentado por espacio de
5 minutos.
El torniquete no debe de permanecer por mas de 1
minuto.
Las muestras deben de ser colocadas en tubos sin
anticoagulante.
Si se mide en plasma utilizar EDTA, los valores en
plasma son 3% menores a los del suero.
SMNE. Rev Endocr Nut 2004; 12:7-43

Dislipidemias
Medicin de colesterol
La determinacin se puede realizar dentro de las
primeras 24 hrs de ocurrido el infarto.
No se recomienda la medicin en embarazadas, o
en personas que en las ltimas 6 semanas hubieran
sufrido estrs fsico.

SMNE. Rev Endocr Nut 2004; 12:7-43

Dislipidemias
Abordaje clnico
Historia clnica completa
Historia familiar de muertes cardiovasculares prematuras,
pancreatitis, hipertensin arterial, diabetes, obesidad o
dislipidemias.
Identificar otros factores de riesgo, tabaquismo,
hipertensin arterial, DM, intolerancia a la glucosa y sx
metablico
Consumo de medicamentos
Alcoholismo
Causas secundarias de dislipidemia

Dislipidemias
Exploracin fsica
Bsqueda de Xantomas.
Eruptivos, tuberosos, tendinosos, estreata palmaris

Dislipidemias
Exploracin fsica:
Soplos carotdeos
Pulsos perifricos
Presin arterial
IMC
Circunferencia de cintura.
Hombres menor de 94 cm
Mujeres menor de 80 cm

Dislipidemias
Abordaje por sndromes
Hipercolesterolemia
Dislipidemia mixta
Hipertrigliceridemia
Hipoalfalipoproteinemia

SMNE. Rev Endocr Nut 2004; 12:7-43

Dislipidemias

Valores normales de lpidos.

Colesterol total 200 mg/dl
Triglicridos 150 mg/dl.
HDL mayor de 40 mg/dl.
Colesterol LDL ptimo < 100 mg/dl
cercano al ptimo 101-129 mg/dl
limtrofe 130 -159 mg/dl
alto mas de 160 mg/dl
Colesterol no HDL. 30 mg de lo esperado LDL.
SMNE. Rev Endocr Nut 2004; 12:7-43

Colesterol > 200 mg/dl

Triglicridos
> 150mg/dl

Triglicridos
< 150mg/dl

Dislipidemia
Mixta

Colesterol HDL
< 40 mg/dl

Glucemia, Cr, EGO

TSH, FA

Anormales

Hipercolesterolemia
secundaria

Normales
LDL < 160

>60mg/dl
Hiperalfa
LDL
>160mg/dl
Bsqueda de Xantomas
P. Hipercolesterolemia

familiar
Diagnstico diferencial de la
hipercolesterolemia.

Triglicridos > 150mg/dl

Colesterol
< 200mg/dl

Hipertrigliceridemia

Glucemia, Cr, EGO

TSH, FA

Causas secundarias
DM
Obesidad
Sx metablico

Colesterol
> 200 mg/dll

Dislipidemia
Mixta

Estudio
familiar

Bsqueda
Otros factores
De riesgo

Causas Primarias:
Hiperlipidemia Familiar Combinada
Disbetalipoproteinemia
Diagnstico diferencial de la
Dislipidemia mixta.

Triglicridos > 150mg/dl

150 -300 mg/dl

Buscar causas
secundarias

300-1000 mg/dl

Buscar causas
primarias

Colesterol <200mg/dl
HDL > 35mg/dl

Colesterol >200mg/dl
HDL < 35mg/dl

Dislipidemia
No aterognica

Dislipidemia aterognica
mixta

> 1000 mg/dl

Riesgo de
pancreatitis
Causas primarias
Hipertrigliceridemia familiar
Deficiencia de lipasa
Lipoproteica
Deficiencia de apo CII
Causas secundarias
Diabetes, Obesidad
Frmacos
IRC

Diagnstico y tratamiento de las

dislipidemias.
Pacientes que requieren tratamiento prioritario
Cardiopata isqumica.
Insuficiencia carotdea.
Insuficiencia arterial de miembros inferiores.
Diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2.
Intolerancia a la glucosa.
Sndrome metablico.
Hipercolesterolemia familiar.
Hiperlipidemia familiar combinada.
SMNE. Rev Endocr Nut 2004; 12:7-43

Diagnstico y tratamiento de las

dislipidemias.
Pacientes que requieren tratamiento prioritario
Disbetalipoproteinemia,
hipoalfalipoproteinemia,
hipertrigliceridemia familiar, si coexisten con algn
otro factor de riesgo cardiovascular.
Dislipidemia asociada a trasplante, sndrome
nefrtico y uso de antiretrovirales.

SMNE. Rev Endocr Nut 2004; 12:7-43

LDL Colesterol
Permanece el colesterol como piedra angular en el
tratamiento de la dislipidemia1

Fuertemente asociado con aterosclerosis y eventos

CV1
El incremento del 10% resulta en un 20% de
incremento de riesgo de ECV1
La mayora de los pacientes con LDL elevado no estan
en tratamiento2,3.
1. Wood D et al. Atherosclerosis. 1998;140:199-270.
2. National Centre for Health Statistics. National Health and Nutrition
Examination Survey (III), 1994.
3. Jacobson TA, et al. Arch Intern Med. 2000;160:1361-1369.

HDL Colesterol
El colesterol HDL bajo es un factor independiente
importante en el pronstico de ECV1
Los niveles bajos de HDL colesterol elevan el riesgo
de aterosclerosis y ECV2

El HDL bajo es definido categoricamente como un

nivel < 40 mg/dL (un cambio de < 35 mg/dL en ATP
II)1
El colesterol HDL tiende a ser bajo cuando los
triglicridos estn altos2
1. NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.
2. Wood D, et al. Atherosclerosis. 1998;140:199-270.

Triglicridos
Estudios recientes sugieren que los triglicridos
elevados son un factor de riesgo independiente para
ECV
Niveles normales de trigliceridos: < 150 mg/dL
Triglicrido limite-alto : 150 to 199 mg/dL

Triglicrido alto: 200 to 499 mg/dL

Triglicrido muy alto: ( 500 mg/dL) incrementa el
riesgo de pancreatitis

NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.

No-HDL Colesterol
No-HDL Cholesterol = CT HDL Colesterol1
Meta secundaria de tratamiento cuando el nivel de TG 200
mg/dL1
Nueva meta de no-HDL-C para pacientes con elevacin de TG
es: meta LDL-C + 30 mg/dL
No-HDL-C incluye todas las particulas de lipoprotenas
aterognicas LDL-C, Lp(a), IDL-C, and VLDL-C
1. NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:2486-2497.
2. Cui Y, et al. Arch Intern Med. 2001;161:1413-1419.

Diagnstico y tratamiento de las

dislipidemias.
Metas de tratamiento prioritario
Hipercolesterolemia aislada
Colesterol LDL menor de 100 mg/dl.

Pacientes con triglicridos mayores de 200mg/dl

Colesterol No HDL menor de 130mg/dl.

Hipertrigliceridemia y HDL bajo

Triglicridos menor de 150 mg/dl y HDL mayor de 40 mg/dl

HDL bajo.
Correccin del nivel de no conseguirlo LDL menor de
100mg/dl

Agentes Farmacolgicos Actualmente

Disponibles
Inhibidores de la HMGCoA reductasa
Inhiben la sntesis de
colesterol
Aumentan los receptores
LDL
Disminuyen el C-LDL de
2540%
Disminuyen el C-VLDL

Resinas secuestradoras
de cidos biliares
Interrumpen la circulacin
enteroheptica de los
cidos biliares
Aumentan los receptores
C-LDL
Disminuyen el C-LDL de
2030%
Aumenta el C-VLDL
Disminuye el C-HDL

Ginsberg HN, Goldberg IJ. En: Harrisons Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998:2138-2149.

Agentes Farmacolgicos Actualmente

Disponibles (cont.)
cido nicotnico (niacina)

Derivados del cido fbrico

Inhibe la secrecin de
lipoprotenas
Disminuye la sntesis de LDL y
VLDL
Disminuye el C-LDL en 15
25%
Disminuye el C-VLDL en 25
35%
Puede aumentar el C-HDL

Activa los PPARs

Induce liplisis de lipoprotenas
Reduce la produccin de
triglicridos
Aumenta la eliminacin de LDL
Reduce el intercambio de lpidos
neutrales
Aumenta la produccin de HDL y el
transporte inverso de colesterol
Disminuye los triglicridos en 25
40%
Aumenta el C-HDL

RAPPs= receptores activados para la proliferacin de peroxisomas

Ginsberg HN, Goldberg IJ. En: Harrisons Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill,
1998:2138-2149; Illingworth DR Med Clin North Am 2000;84(1):23-42; Staels B y cols Circulation 1998;98:2088-2093.

Agentes Farmacolgicos Actualmente

Disponibles (cont.)
Ezetimiba
Inhibe la absorcin intestinal
de colesterol (54%)
Aumenta la expresin de
los receptores de C-LDL
Aumenta la sntesis
heptica de colesterol
Disminuye el C-LDL en 15
25%
Disminuye el C-VLDL en
<10%
Puede aumentar el C-HDL
3%
Circulation 2001.

Tratamiento hipercolesterolemia aislada

Colesterol > 200mg/dl
Triglicridos < 150mg/dl
Alimentacin, ejercicio, reduccin del consumo de alcohol,
Control glucmico, eliminacin de medicamentos hiperlipemiantes
Descartar hipotirodismo
Casos Prioritarios
LDL > 100mg/dl

Normalizacin del
perfil de lpidos

Estatinas

LDL >100mg/dl

Vigilancia
largo plazo

Combinacin con ezetimibe

Aumento de dosis hasta alcanzar
LDL < 100mg/dl

CONCORDANCIAS
Sujetos
alto
riesgo

LDL

SMNE

100

ATPIII
2001
ATPIII
2004
EGCV
DPCP

100

70

HDL

40

N-HDL

130

100
130

TG

150

Cintura

90
84

102
88

Principios Generales del Tratamiento

Medicamentoso
Qun debe recibir tratamiento
medicamentoso?
Cualquier persona que tenga hiperlipidemia sin
importar el tipo de riesgo.

Controversia
Costo-Beneficio del tratamiento
A menor riesgo basal mayor el nmero de casos a
tratar para evitar un evento.
Manejo con hipolipemiantes a sujetos de alto riesgo,
pero con colesterol normal.
No existe evidencia de beneficio al bajar LDL a
menos 50 mg/dl.

Cmo identificar a los sujetos con la mayor

probabilidad de beneficiarse con el
tratamiento hipolipemiante?
Individuos con evento cardiovascular previo.
Personas sin cardiopata isqumica pero con
condiciones equivalentes (insuficiencia
carotdea, insuficiencia arterial de miembros
plvicos, aneurisma de la aorta, diabetes
mellitus, intolerancia a la glucosa e
hiperglucemia en ayunas).

Factores en contra para lograr

adherencia sostenida al tratamiento.
Como en toda enfermedad crnica la educacin
juega un papel determinante en el xito a largo
plazo del tratamiento.
El costo.
Modificaciones necesarias al estilo de vida.
Ausencia de beneficios palpables a corto plazo.
El carcter asintomtico de las dislipidemias.

Efectos pleiotrpicos de las

estatinas
Papel secundario.
Propiedades antioxidantes.
Disminuyen factores que favorecen a la
trombosis.
Mejora la fibrinlisis.
Disminuye la proliferacin de clulas del
msculo liso de la pared vascular.
Disminuye la actividad inflamatoria.

Frmacos que afectan al metabolismo de las

lipoprotenas
Clase
Farmacolgica

Compuesto y dosis diaria

Efectos sobre
lpidos/lipoprotenas

Efectos secundarias

Contraindicaciones

Inhibidores de la
HMG-CoA
reductasa
(estatinas)

Atorvastatin (10-80mg)2
Fluvastatina (20-80mg)3
Lovastatina (20-80mg)
Pitavastatina (2-4mg)4
Pravastatina (20-40mg)6
Rosuvastatina (10-40mg)6
Simvastatina (5-80mg)7

LDL

18-55%

Absolutas

HDL

5-15%

Miopata
Elevacin de las
enzimas hepticas

TG

7-30%

Acido niotnico

Liberacin inmediata
(1,5-3 g)
Liberacin prolongada
(1-2 g)
Liberacin mantenida
(1-2 g)

LDL

5-25%

HDL

15-35%

TG

20-50%

Ezetime (10 mg)10

LDL

5-20%

HDL

10-25%

Inhibidor de la
absorcin de
colesterol

TG

6-11%

Hepatopata activa o
crnica

Relativas

Uso concomitante de
determinados
frmacos
Rubor
Hiperglucemia
Hiperglucemia
(o gota)
Malestar gstrico
Hepatotoxicidad

Absolutas

Cefalea
Dolor abdominal
Diarrea

Relativas

Hepatotopata crnica
Gota grave

Relativas

Diabetes mellitus
Hiperuricemia
lcera pptica
Hepatopata

Dosis de estatinas actualmente disponibles requeridas

para alcanzar una reduccin aproximada de 30% a 40%
en niveles LDL-C (Dosis estndar)
Frmaco
Atorvastatina
Lovastatina
Pravastatina
Simvastatina
Fluvastatina
Rosuvastatina
Pitavastatina

Dosis, mg/d

Reduccin LDL, %

10
40
40
20 40
40-80
5 - 10

39
31
34
35-41
25-35
39-45

2-4mg/da

30-40%

% de Pacientes que NO alcanzan meta LDL-C

MEDICO / PACIENTE
Falta o no adherencia al

Tto
Intolerancia a estatinas
Temor a altas dosis
Costo

METAS
Cada da ms estrictas

TRATAMIENTO
Pocas opciones seguras

y efectivas en
monoterapia
Efectos indeseables de

combinaciones

Pearson et al Arch Int Med 2000; 160: 459-467

Coincidencias en lo general
Dislipidemias
El nivel de colesterol LDL, es el que mejor se relaciona con
el pronstico a mediano y largo plazos.
Los niveles de LDL recomendados cada vez van mas hacia
abajo y tendientes a lo fisiolgico (< 70 mg/dl).
Las drogas convencionales en este contexto ya no tienen
la potencia suficiente para alcanzar las nuevas metas.
Solamente se puede lograr metas agresivas con
monoterapia de alta dosis o con combinaciones de dos o
ms drogas (estatinas, ISACs, fibratos, etc )
La seguridad y tolerabilidad a largo plazo es fundamental
en un reductor de colesterol (heptica, muscular y renal).

Hay que llevar el LDL a

niveles de 60-70 mg/dL
La pregunta es como hacerlo ?
Con dosis altas de estatina o
con terapia de inhibicin dual?

Inhibicin dual vs. Estatinas (Ezetimiba/Simvastatina)

Reduccin de C-LDL en dosis de inicio

% cambio

Inhibicin dual
10/20 mg

Rosuvastatina
10 mg

(n=86)

(n=156)

Atorvastatina Simvastatina Pravastatina

10 mg
20 mg
20 mg

(n=158)

(n=162)

10

10

20

20

(n=164)

-24%
30

30

37%
40

40
50
60

51%

-46%

P< 0.001
P< 0.001

50
60

35%

P< 0.001

Inhibicin dual
Rosuvastatina
Atorvastatina
Simvastatina
Pravastatina

P para Rosuva 10 mg vs Atorvastatina, Simvastatina y Pravastatina Adapt de Jones P, Davidson M et al Stellar trial

Inhibicin dual vs. Estatinas

(Ezetimiba/Simvastatina)

Reduccin de TGs en dosis de inicio

Inh. Dual
10/20 mg

% cambio

(n=86)

Rosuvastatina
10 mg

Atorvastatina
10 mg

Simvastatina
20 mg

Pravastatina

(n=158)

(n=158)

(n=164)

(n=160)

20 mg

10

10

-8%
20

20

-20%
30

27%

30

19%

18%

Inhibicin dual
Rosuvastatina
Atorvastatina
Simvastatina
Pravastatina

Adapt de Jones P, Davidson M et al Stellar trial

Data on file MSD In a multicenter, double-blind, placebo-controlled, 12-week tria

Inhibicin dual : Efecto en PCR

Global
Plb

Cambio % promedio

10
0

EZ

12
EZ +
Simva Simva

-10
-18

-20
-30
-35*

-40

*P<0.01 Combination versus statin alone

Sager et al Am J cardiol 2003;92:1414 (dic 15)

Mas all del LDL hay efecto en

endotelio
En sujetos con cardiopata isqumica
aun estando dentro de las metas
convencionales de LDL (<100 mg/dl)
Aquellos que estn por debajo de 80,
tienen una mejor funcin endotelial que
los que estan entre 80 y 100 mg/dl de
LDL.
Kuvin J, Pandian N

American Journal of Cardiology 2005;95:93-95 ( enero)

Tratamiento dual
Ezetimibe.- Inhibidor selectivo de la absorcin
de colesterol en el intestino.
Ms estatinas.

Conclusiones.
Las dislipidemias son un conjunto heterogneo
de enfermedades que incrementan riesgo
cardiovascular.
Se debe de intentar llegar al dx nosolgico y
ofrecer un tratamiento integral.
Con cumplimiento de las metas recomendadas
para pacientes con tx prioritario.