TRASTORNOS DEL SUEO

INTRODUCCIN
Los profesionales de la salud son a menudo consultados a causa de una
perturbacin del sueo y todo mdico, en su experiencia clnica, descubre la
necesidad de conocer acerca de los trastornos del sueo con cierta dosis de
desasosiego, ante un proceso difcil desde que se intenta definir, hasta cuando
se aproxima a sus mecanismos biolgicos o fisiolgicos imprescindibles para
entender sus alteraciones y decidir la conducta ms adecuada a seguir.
Otros elementos de inters son las marcadas diferencias individuales y los
aspectos que se relacionan directamente con las edades, as como las
fantsticas paradojas que siguen fascinando a muchos, a pesar de la
conviccin racional que confiere el conocimiento cientfico, en cuanto al mundo
de los sueos, el cual puede afirmarse ha influido en la conducta de todas las
etapas del desarrollo de la humanidad, segn lo atestiguan la Historia, la
Religin y la Literatura, en sus recopilaciones de temas onricos.
No se puede soslayar la importancia que ve el ser humano en el sueo y las
experiencias de ensoaciones. Hasta que punto tienen algn significado ms
profundo que el simple resultado de juegos aleatorios de circuitos
neuronales1,

ser

una

interrogante

que

seguir

inquietando

los

investigadores. Llama la atencin como sujetos de comportamiento rgido y

esquemtico, para salirse de su desesperacin callada y cotidiana, enfrentan
los sueos como un mundo de colorido, sin ataduras ni las limitaciones de la
temporalidad, la lgica y la cintica. Por otro lado cuantos no optan por dormir
para evadirse de alguna perturbacin.
Entonces, resulta atinado intentar una puesta al da en asuntos relativos al
sueo y sus alteraciones ms frecuentes, con el propsito de ayudar a quienes
tienen que enfrentar estos padecimientos en el primer nivel de atencin
sanitaria.

DESARROLLO
Definicin
El vocablo sueo tal y como se emplea en Medicina, nada tiene que ver con la
designacin de proyectos o deseos de cosas carentes de realidad o
fundamento, ni a esperanzas sin probabilidad de realizacin. Esto queda para
las expresiones poticas o literarias.
La palabra sueo proviene del latn, sonnus (sehlaf, Ale., sonneil, Fr., sleep,
In., sonno, It., sono, Port.) y significa accin de dormir. Se le considera como
una prdida o suspensin normal y peridica de la conciencia y de la vida de
relacin, vinculado a un familiar y a la vez poco explicado estado de reposo, del
cual puede despertarse con estmulos sensoriales u otros; y es reconocido
tcnicamente como un proceso activo que requiere la participacin de
numerosas influencias hipngenas, surgidas en determinadas estructuras
neurales con compleja transmisin y modulacin neurobioqumica.
Aspectos fisiolgicos del sueo
Al igual que se dan formas nada naturales de la conciencia vigil, existen
irregularidades del sueo que bordean extremos serios. Por esto es importante
aclarar elementos de la fisiologa del sueo para entender sus disturbios, tan
comunes en la vida diaria y poder decidir el comportamiento ms pertinente.
El sueo, ese fenmeno elemental e indispensable de la vida humana, se
encuentra adems en otros representantes anteriores de la escala filogentica
como los reptiles, las aves y los mamferos.
Fuera del campo de la ficcin y convencidos de an poder considerar los
viajes csmicos muy prolongados y la sobre vivencia fuera del planeta Tierra
por largos periodos, meras suposiciones futuristas; el sueo hasta hoy, para
todos, mantiene el modelo ajustado al da de 24 horas y a las diferentes pocas
vitales, edades o etapas de la existencia.
El fenmeno del sueo es el resultado de un cambio bsico que acontece
cada 24 horas como ciclo en el sistema nervioso central (SNC) y est

estrechamente vinculado a la edad y al neurodesarrollo. Los recin nacidos

duermen 16 a 20 horas, los niosde manera global, duermen de 10 a 12
horas y los adultos usualmente, 7 horas; pero se observan grandes diferencias
individuales en el nmero de hrs. de sueo. Estas variaciones estn
determinadas por cuatro tipos de factores:

Factores biogenticos.

Condicionamientos esenciales en la primera etapa de la vida.

Estado fsico (salud y daos orgnicos).

Estado psicolgico (salud mental).

En los nios nacidos a trmino y de forma eutcica, despus de las primeras
semanas de vida, debe aparecer el modelo nocturno de sueo.
A medida que transcurre el neurodesarrollo se van suprimiendo horas de
sueo, principalmente las matutinas. A los 4 y 5 aos, las siestas vespertinas
disminuyen por lo general, hasta quedar consolidado el sueo nocturno como
un nico perodo largo de dormir, aunque se sabe que 50% de la poblacin del
mundo contina con siestas vespertinas desde hace siglos.
De no aparecer enfermedades fsicas o perturbaciones emocionales, los
adultos mantienen el rgimen nocturno hasta la vejez en que sobreviene una
fragmentacin del sueo con incremento de despertares nocturnos y perodos
de vigilia diurnos interrumpidos con frecuencia por accesos de sueo ms o
menos paroxsticos, durante segundos o minutos a lo que se denomina
microsueos y aparecen siestas que pueden ser cada vez ms largas.
Tambin se ha comprobado que despus de los 35 aos, las mujeres tienden
a dormir una hora ms que los hombres.
Hasta el momento se desconoce la intimidad de las bases subcelulares,
moleculares y la bioqumica exacta del sueo por lo que se prefiere llamar,
antes que biologa del sueo, solo macrofisiologa del fenmeno. La
comprensin del sueo debe mucho a los trabajos de Loomis (1937) Dement y
Kleitman (1957) a partir de anlisis electroencefalogrficos (EEG), junto a la
polisomnografa (PSG) en la cual adems de obtener el EEG de vigilia y sueo,
tambin se registra la actividad migena o electromiogrfica (EMG) y se

monitorean los signos vitales como las frecuencias cardiaca y respiratoria, la

tensin

arterial

la

temperatura.

Gracias

los

estudios

electro

neurofisiolgicos se han podido definir cinco estadios representativos de los

mecanismos fisiolgicos alternantes que se observan en el sueo.
Del sujeto en vigilia se obtiene registro de EEG con ondas alfa cuya
frecuencia es de 9 Hz de modulacin sinusoidal y actividad rpida de bajo
voltaje con formas mixtas y variaciones durante los cuales se asocian
parpadeos, movimientos de los ojos y de las extremidades, resultando el EMG
casi mudo con excepcin de la musculatura facial.
Cuando el individuo se ha dormido, el trazado cambia, tiene menos voltaje,
pierde la frecuencia alfa y se ven movimientos giratorios, lentos de los globos
oculares y a estas modificaciones corresponde la fase I, de reposo tranquilo.
Posteriormente aparecen rfagas tpicas en el registro con una modulacin en
forma de husos (husos de sueo) y grandes grafoelementos (complejos K) que
caracterizan la fase II, de sueo ligero.
Despus el EEG contina lentificndose con ondas cuya frecuencia es de 1 a
3 Hz, lo que se conoce como fases III y IV, de sueo profundo.
Los investigadores describen otras subfaces que carecen de inters clnico y
sobrepasan la finalidad de esta exposicin.
El registro de las 4 fases mencionadas corresponde al llamado sueo lento y
en contraposicin a este, existe otra modalidad electrofisiolgica con rfagas
asociadas a movimientos oculares rpidos (MOR),nombradas en la literatura
como REM por su sigla en ingls, en la cual se desincroniza el EEG con bajo
voltaje y mayor frecuencia a 10 Hz, asociado a prdida de la activacin tnica
de la musculatura del rostro en el EMG. A esta fase se llega desde cualquier
otra, pero por lo general desde las de sueo profundo y la misma puede
concluir con un trnsito a la vigilia o hacia otro estadio sin un despertar o con
sencillo reacomodo postural del durmiente.
Con gran inters didctico y acadmico se divide el sueo por sus
caractersticas electrofisiolgicas en sueo lento o NO REM y sueo REM o
4

paradjico, en funcin de las descargas neuronales por estallidos sincronizados

o asincrnicos respectivamente.
Aunque se pueden ver grandes variaciones, se afirma que cada 70 a 100
minutos de estadios 3 y 4, ocurre un perodo REM y esto sucede normalmente,
de 4 a 6 veces por noche.
Los recin nacidos tienen 50 % de sueo tipo REM en ciclos de una hora que
alternan NREM / REM media hora cada uno, aproximadamente cada 3 4 hrs.
En general y con notables diferencias se observa que 2025 % del sueo total
es REM, 3 a 5 % fase I, 50 a 60 % fase II y del 10 al 20 % corresponde a las
fases IIIIV; disminuyendo esta ltima proporcin del sueo lento y profundo a
medida que progresa la edad del individuo.
Los ciclos de sueo REM se alargan con la edad hasta 90 a 100 minutos y
permanecen usualmente estables. En vigilia pueden surgir de manera casi
imperceptible. El sueo REM se relaciona con la motilidad gstrica, el hambre,
la alerta y la capacidad para la actividad cognoscitiva. En l ocurren los
ensueos visuales complejos, coherentes y recordados si despierta el sujeto;
pero tambin hay actividad mental en el NREM. El tono muscular es muy bajo y
se ven movimientos de crispadura o temblor en segmentos distales y el rostro.
La mxima expresin de movimientos sucede en el trnsito del REM al NREM,
aunque en todas las fases hay alguna movilidad.
Los movimientos oculares caractersticos del REM son conjugados,
desordenados, en todas las direcciones, pero ms horizontales que verticales
como se ven en vigilia.
Otras seales fisiolgicas que acompaan al REM son cambios alternantes
del dimetro pupilar, disminucin de la temperatura corporal (que tiene ritmo
circadiano),

disminucin

de

las

frecuencias

respiratoria

cardiaca,

irregularidades de la tensin arterial, menor presin parcial de oxgeno arterial,

menor consumo de este, incremento de la secrecin de la hormona
antidiurtica (ADH) y de la osmolaridad del sodio y el potasio excretados con
disminucin de su concentracin sangunea, activacin cada 90 minutos de la

excrecin de la adenocorticotropa (ACTH), el cortisol, la somtotropina (STH) y

la prolactina.
En general, el sueo REM es desincronizado, paradjico y se vincula a
posibles seales cerebrales mal canalizadas, refleja un cerebro activo; pero
cuya actividad no est dirigida en la direccin adecuada para que la persona se
percate de algo. El sueo NoREM, lento, es el profundo, de descanso,
reparador y ocupa la mayor parte de la noche, sin pesadillas y el tono
muscular, la frecuencia respiratoria y la tensin arterial permanecen bajas.
El basamento neuroestructural de sueo se vincula a la influencia de aminas
bigenas neurotransmisoras como la serotonina y la noradrenalina. La
serotonina interviene en conexiones desde el tegmento interno del tallo
cerebral, en sus porciones bulbar, protuberancial y mesoceflicas con
proyecciones que ascienden al hipotlamo, tlamo y la corteza cerebral rbito
frontal y temporal interna (Lmbica). La noradrenalina acta desde el lcus
cerleo

regiones

externas

de

la

protuberancia

con

proyecciones

descendentes desde la formacin reticular pontina que llegan a las astas

laterales de la sustancia gris medular. Adems hay descritas conexiones que
ascienden a

la

corteza

y el cerebelo.

As los

complejos

circuitos

interconectados y con funcin serotonino-catecolaminrgica, actan sobre el

sistema reticular activador (SRAA) en ntima relacin con ncleos vestibulares
y haces vestbulo-espinales mediando el fenmeno del sueo.
Tambin se han definido como neurotransmisores hipnginos que se suman a
la funcin serotonnica en el REM y a la noradrenalnica alertizante; la
histamina involucrada en los alertamientos (arousal), la acetilcolina en el alerta
y el REM y varias sustancias en estudio como la interleukina-1, el alfa
interfern y el pptido intestinal vaso activo (PIVA); todos con un gran trecho
por recorrer an en cuanto a su funcin hpnica2.
El aspecto de la neurofarmacologa en la fisiologa del sueo es incompleto.
Desde hace ms de 30 aos se conoce la existencia de unas sustancias
peptdicas con peso molecular entre 350 y 500, aislables en el lquido
cefalorraqudeo (LCR), llamadas factor de sueo. Este es destruible mediante

enzimas pronasas y se ha comprobado su elevacin cuando se depriva de

sueo al sujeto y si se inyecta al animal de experimentacin, se duerme.
De la fisiologa del sueo se ha conocido ms en cuanto a los efectos de
deprivacin sobre el organismo. Se afirma que la deprivacin total (privar del
todo de la posibilidad de dormir a un individuo) es imposible porque se
producen perodos muy rpidos de microsueos en fase IV, II y REM. A pesar
de esto, la insistencia experimental en privar de sueo produce la muerte del
animal.
En las personas sin dormir durante 60 a 200 hrs. se produce un sndrome
florido caracterizado por:
Fatiga, irritabilidad creciente, concentracin pobre, ilusiones, alucinaciones
visuales o tctiles, degradacin de la destreza motora y el inters por las
tareas, lagunas en la atencin y aparece nistagmus leve, pasajero; temblores,
ptosis palpebral, facie inexpresiva, enpastamiento de la voz y emisin de
palabras

incorrectas.

hidroxicorticoides

Se

obtienen

aumenta

la

concentraciones

produccin

de

elevadas

cortisol.

En

de

17-

sujetos

predispuestos aparecen episodios psicticos y en individuos normales

aparecen cuadros de frenes, sollozos, murmullos incoherentes, delirios
fragmentarios y pensamiento paranoide.
Cuando la deprivacin se efecta parcialmente, por ejemplo si se impide el
sueo REM, se observa al repetir la experiencia noche tras noche:
hiperactividad, labilidad emocional, pobre control de los impulsos, exaltacin,
aumento del apetito y de la sexualidad y el comportamiento general se torna
perezoso. Si se depriva solo de sueo profundo (fases III-IV), aparece
somnolencia excesiva y disminucin de toda respuesta a los estmulos.
Es muy difcil medir la deprivacin parcial y se sabe que existen grandes
variaciones en las necesidades de sueo de una persona a otra. Algunas
funcionan bien con 4 hrs. o menos y tambin las hay que no logran el mximo
beneficio con dormir largas horas. Adems la funcin viceral del sueo es su
valor menos comprendido y se acepta como lmite normal para el adulto un
rango de 7 a 89 hrs. con una variacin de 4 a 11.

Se ha supuesto que el efecto fisiolgico del sueo se relacione con equilibrar

la recuperacin funcional de las neuronas, mas no se ha demostrado que sea
indispensable sobre otros sistemas segn se ha comprobado en organismos
con seccin completa de la mdula espinal a nivel cervical.
Trastornos del sueo
El estudio del complejo fisiolgico y conductual del sueo es inseparable de la
edad como influyente y determinante.
La terminologa comnmente empleada se presta a confusin. En ocasiones
ocurren problemas vinculados al sueo y no trastornos del fenmeno hpnico
como tal. Los problemas del sueo se relacionan con patrones insatisfactorios
para la persona (o el nio) y su entorno microsocial, familiar ( o padres) y tiene
que ver con el bienestar del individuo o de su familia. Muchas veces el
problema es de los cuidadores y hay que tener en cuenta las diferencias por
edades y no por patrones de sueo. Algo puede ser normal a los 2 aos y muy
anormal a los 9 aos. Tambin es cierto que hay alteraciones del sueo que
llegan a constituir importantes factores de estrs en el ncleo familiar y
repercuten en el mbito escolar o laboral.
En resumen, el problema apunta hacia la insatisfaccin y se hablar de
trastorno cuando se trate de una alteracin funcional real que deja fuera las
variaciones fisiolgicas que controlan el sueo y operan durante el mismo 3.
Otros elementos importantes a considerar en Medicina del Sueo son las
diferencias en la velocidad de organizacin interna y demandas elevadas
durante el neurodesarrollo que confiere particularidades individuales. Solo la
persistencia de disturbios ms all de los periodos habituales sugerir
problemas psquicos, familiares, empleo de sustancias o alteraciones
orgnicas, o sea la presencia de dificultades, sobrepasado ya supuestamente,
el ciclo de organizacin del sueo.
Es necesario conocer junto a la fisiologa del sueo, algunas caractersticas
del desarrollo infantil para un mejor comprensin de fenmeno.

Como consecuencia directa del deseo de proximidad y contacto del menor

con el adulto (madre, cuidador) y no por aprendizaje, el nio desarrolla un
acoplamiento (attachment) con los mayores. Este proceso es motivado por el
sistema de cuidado que recibe el pequeo. A veces, el acoplamiento se
manifiesta diariamente provocado por separaciones.
De manera normal el acoplamiento tiene cuatro etapas: en los primeros tres
meses en que hay respuesta a todo estmulo social y no a alguien en particular,
entre los tres y los siete meses el lactante ya muestra predileccin por
determinada persona y de de los 7 meses hasta los 3 aos, manifiesta
comportamiento de bsqueda y acercamiento afectivo. Aqu es cuando ya el
nio se puede decir que est acoplado . Hay una cierta etapa en edades
posteriores muy cambiante.
En dependencia del proceso de maduracin y acoplamiento, cada edad
mostrar caractersticas determinantes del sueo. Durante el primer ao el
sueo ser de baja estabilidad. Entre los 2 y los 5 aos se va consolidando el
sueo hasta llegar a los 7 ciclos en cada periodo. De los 5 a los 10 aos ya el
patrn es ms estable con importantes estados de alerta y vigilancia. Los
adolescentes, por lo general, tienen permanente necesidad de sueo y son
muy vulnerable al dficit. Como dato curioso y de inters, se sabe que 27 % de
los nios mayores de 10 aos presentan roncopatas (roncan) y esta
proporcin alcanza 47% cuando tienen trastornos de las vas areas
superiores, lo que provoca somnolencia diurna, hiperactividad alternante y
sueo de la peor calidad.
En la tercera edad se reduce la intensidad, duracin y calidad del sueo y
aumenta la susceptibilidad a las alteraciones. El anciano se siente menos
satisfecho con el sueo4 a causa de la afectacin en la cantidad y calidad del
mismo. A pesar de esto y de aceptarse que en el envejecimiento aparece una
alteracin global del sueo, los trastornos del sueo disminuyen con la edad, al
igual que se observa mayor facilidad para siestas y cabezadas diurnas,
probablemente relacionadas con el incremento de despertares, preponderancia
de fase I y disminucin del sueo lento5. El 50% de los mayores de 60 aos
refiere dificultad para conciliar o mantener el sueo.

TRASTORNOS DEL SUEO

Disomnias
Insomnios
NarcolepsiaCataplejia
Desvelo Patolgico
Hipersomnios patolgicos
Somnosis (Tripanosomiasis, tumores, traumas e Hipotiroidismo)
KleinLevin
Hipersomnio Idioptico
Alteraciones del Ritmo Circadiano
Patrn irregular del ciclo vigiliasueo
Sndrome de adelanto de fase
Sndrome de retraso de fase
Inversin del ciclo sueovigilia
Parasomnias
Angustias nocturnas
Terror nocturno
Pesadillas
Despertar ansioso
Sonambulismo
Enuresis
Epilepsia nocturna
Ritmias del sueo
Parlisis del sueo
Sobresaltos somnolescentes
Paroxismos sensoriales
Sndrome de las piernas inquietas (SPI)
Movimientos peridicos de las piernas (MPP)
Fenmenos estticos
Posicin hipertnica
Posicin de muerto
Cabeza colgando
Brazos estirados
Posicin arqueada
Dormir con los ojos abiertos
Dormir el nio en la cama paterna
Bruxismo
Apneas del sueo (SARVAS, SAOS)
Otros
Epilepsia nocturna
El insomnio
Conocido el importante papel que desempea el acoplamiento en los nios, si
este se desarroll bien, sern menos susceptibles al miedo y a la angustia de
separacin o abandono, en los cuales la figura del cuidador es fundamental.
Las consecuencias del fallo de acoplamiento estn muy vinculadas a los

10

problemas en el momento de acostarse y el paradigma de este tipo de

trastorno del sueo es el insomnio por hbitos incorrectos (IHI).
Es muy frecuente entre los 2 y los 5 a 6 aos de edad y se le reconocen tres
factores predisponentes:
1. Condiciones exteriores defectuosas como ritual, ruidos, iluminacin y
cohabitacin.
2. Presin externa inadecuada con rigidez excesiva e imposiciones.
3. Estado de ansiedad.
Las manifestaciones clnicas del IHI son: oposicin a acostarse, sentarse en
la cama, gritos, verdadera fobia a acostarse (2-3 aos), rituales (4-6 aos),
exigir una luz encendida o tomar una mano del cuidador. Este insomnio llega a
ser el autntico de los preadolescentes y algunos adolescentes.
Otras causas principales de insomnio infantil, aadidas al mal acoplamiento y
los miedos son la presencia de malos hbitos y asociaciones con alimentacin
nocturna excesiva e innecesaria, ausencia del ritual del presueo, alteraciones
del comportamiento, as como situaciones mdicas u orgnicas, sobre todo
dolores y trastornos neurolgicos en raras ocasiones.
En los adultos se llama comnmente insomnio, a la incapacidad para conciliar
el sueo en el momento del da en que por lo regular se espera dormir, aunque
se mal use el trmino para designar cualquier deterioro en la duracin,
profundidad o propiedades reparadoras. En la literatura se menciona para
referirse a la dificultad en quedarse dormido, despertar final demasiado
temprano y para formas combinadas de las anteriores.
An sin conocerse con certeza los requerimientos naturales de sueo en el rol
que desempean en la economa corporal, se acostumbra a subdividir el
insomnio en dos categoras: primario, en el cual se altera mucho tiempo el
sueo nocturno sin nuevos despertares u otros disturbios mdicos o psquicos;
y otro insomnio llamado secundario, causado por trastornos de la salud fsica o
mental.

11

Se puede aceptar otra variedad o tercer subgrupo llamado pseudoinsomnio

que por estudios de PSG, se sabe que en el padecimiento en realidad el sujeto
duerme bien, fisiolgicamente; pero siente que su sueo es muy corto y a
esto se concede una connotacin grande en el plano psicolgico que ocasiona
falta de confort, lo que entra en el plano de la percepcin de la calidad subjetiva
del sueo.
El insomnio primario (del adulto) debe ser reconocido como una entidad
nosolgica. Los pacientes a causa de este sufrimiento recurren a los remedios
ms inimaginables y su vida llega a girar alrededor del acto de dormir. Se les
ha llegado a llamar pedantes del sueo y son personas por lo general
exageradas.
Uno de cada diez pacientes con insomnio presenta 40% del siguiente
conjunto de sntomas:
Somnolencia diurna de intensidad variable con fatiga o astenia, dolores
abdominales, cada del cabello, alteracin del apetito, usualmente desmedido,
quejas de sabor metlico, y frecuentes cuadros que remedan la para
influenza, nauseas, odontalgias, palpitaciones, episodios de pnico, ideas
paranoides, exantemas, ardor ocular, visin borrosa, ansiedad, vrtigos,
sudoracin, dolor de espalda (y cervicalgia), alteracin de la libido, silbidos en
los odos, obstruccin nasal, irritabilidad, cefalea, inatencin, inquietud
depresin, falta de concentracin y memoria dbil.
Sin dejar de lado los rasgos de posible afectacin en la personalidad del
insomne, Rechtschaffen y Monroe (1969) confirmaron ampliamente que estos
enfermos duermen muy mal con perodos cortos y despiertan a menudo. Su
sueo tiene poca fase IV y su despertar es exaltado. En los test de
personalidad es normal encontrar rasgos psicopticos, pero no se ha precisado
si son consecuencia o pertenecen a la etapa premrbida.
El insomnio secundario, atribuido a malestar, dolor, preocupaciones, ansiedad
o depresin se subdivide en: situacional y aquel causado por perturbaciones
psicolgicas. El insomnio situacional se considera pasajero o transitorio y se
relaciona con problemas de la columna vertebral acompaados de afectacin

12

de races nerviosas espinales o no, dolencias abdominales, sobre todo

dispepsias, lceras gastroduodenales y neoplasias digestivas, sndrome de
piernas inquietas, fatiga excesiva, movimientos de aspecto mioclnicos
nocturnos cada 20 o 30 segundos que produce despertares, presencia de
acroparestecias (en momentos evolutivos de neuropatas focales por
atrapamientos compresivos como el Tnel del Carpo) y cefalalgias vasculares
racemosas o tipo migraa comn que surgen en el sueo REM.
El insomnio secundario a perturbaciones psicolgicas se relaciona con
disturbios domsticos, laborales, ajetreo, actividad mental vigorosa, fuertes
excitaciones en la noche, camas y entornos extraos, o sea condicionamiento
inadecuado. Adems aparece en enfermos con temores y ansiedad y en
sujetos que presentan cuadros de ansiedaddepresin (con incremento de
REM), ensueos inquietantes, temprano despertar del fatigado y preocupado,
estados manacos en fase agitada (sin REM), en las intoxicaciones crnicas
por barbitricos (disminucin de REM y fases IIIIV), supresin de frmacos o
drogas adictivas, sobre todo la primera noche y en pacientes con idiosincrasia
medicamentosa (efecto opuesto al esperado).
Tambin puede deberse a este tipo de insomnio despus de cuadros
confusodelirantes, procesos con alucinaciones terrorficas, y durante la
adaptacin a cambios de horarios por turnos laborales que alternan el da y la
noche u otras necesidades en los viajeros transmeridianos (sndrome de los
viajeros) y en la senilidad.
Otra forma til de clasificar el insomnio como problema de salud es la que
plante tres tipos segn la manera de evolucionar el padecimiento: sbito,
paulatino y crnico.
El insomnio sbito es el que aparece en pacientes con enfermedades
sistmicas, aflicciones, preocupaciones recientes, imprudencias dietticas y
rezagos de viajero. El ms paulatino en manifestarse es el asociado con el
consumo de alcohol y estupefacientes, trastornos depresivos, envejecimiento,
importantes cambios en las relaciones personales y muy raramente, en
trastornos neurolgicos entre los cuales se citan la neurosfilis (Parlisis

13

General Progresiva, PGP), Corea de Huntington, Enfermedad de Parkinson,

degeneraciones cerebelosas, lesiones del tronco del encfalo, enfermedades
cerebro vasculares (ECV) y en el Insomnio Familiar Fatal (IFF).
El IFF, Prusiner6 (1994) es una encefalopata espongiforme subaguda, mortal,
de carcter genticoinfeccioso. Es una prionopata (gPrP), relacionada con la
enfermedad de JacobCreutzfeldt (y con la enfermedad de las vacas locas).
El insomnio crnico (de muchos aos) no se vincula con la existencia de
dolores, senilidad, enfermedades debilitantes, trastornos cardiopulmonares,
cncer ni artritis graves. Solo tiene implicaciones fsicas benignas, incluso
pudiera ser una variedad individual normal de los requerimientos, an mal
precisados o sencillamente, ser parte de alguna alteracin psiquitrica de curso
crnico acompaada de ansiedaddepresin.
Narcolepsia
Es un sndrome neurolgico especfico, llamado as por Gelineau (1870) y por
Westphall (1887). En 1918, Henneborg aadi la catapleja al proceso y ms
de un siglo despus, an se desconoce su frecuencia. Instituciones de elevado
prestigio como la Mayo Clinic diagnostican 100 casos nuevos cada ao.
No es privativa del ser humano, tambin la padece el perro de agua enano,
despus de lo cual no se puede atribuir a problemas psquicos como se haba
intentado. Se ha definido que la produce un mecanismo autoinmune con
influencia gentica. Ms de 90% de los pacientes tienen haplotipo DQB1-0602
y mutacin del cromosoma 6, aunque el antecedente familiar inmediato se
detecta en 10% de los casos.
La sintomatologa suele aparecer en el adulto, pero puede verse desde la
segunda infancia. Lo principal es una excesiva somnolencia diurna casi
constante que cursa en forma de ataques de sueo incontrolable o un dormir
insistente, hasta en condiciones inusuales (puede dormirse de pie). Las crisis
duran aproximadamente 15 minutos y tienen como sntomas asociados, la
catapleja en 85 a 90% de los pacientes con una media de 70%.

14

La catapleja ocurre por breve tiempo, por uno o dos minutos y el cuadro de
narcolepsiacatapleja (NC) aparece con frecuencia ante el menor aburrimiento
o monotona, el sujeto se torna gelatinoso con la risa o emociones fuertes
inmediatamente previas al ataque. Tambin el estar en clases o cualquier
inactividad del enfermo desencadena las crisis. En algunos episodios ocurren
parlisis del sueo, ensueos y alucinaciones hipnaggicas (Wilson, 1916) en
10% de los casos y son frecuentes las interrupciones del sueo nocturno en el
momento de trnsito de sueo a vigilia hasta en 50 a 60% de los pacientes.
Al diagnstico positivo se llega por los antecedentes y el carcter crnico sin
remitir, la aparicin, en general, antes de los 25 aos de edad. La enfermedad
dura toda la vida y su distribucin por sexos es controvertida, unos afirmas que
afecta ms a los hombres y otros reportan igual proporcin de casos para
ambos sexos.
Raramente se ha visto asociada la NC a Esclerosis Mltiple, traumas
craneoenceflicos, craneofaringiomas y epilepsias. Tambin se reporta que
puede interferir con la memoria, el rendimiento, aprendizaje, empleo y se
involucra en no pocos accidentes de trafico7.
Se debe diferenciar de los efectos de la de privacin de sueo, encefalopatas
metablicas, raras lesiones del SNC y enfermedades psiquitricas, as como de
las importantes apneas del sueo y de Hipersomnio Idioptico (HSI). Este
ltimo solo planteable una vez descartados los procesos anteriores. Bueno es
recordar que las apneas y la privacin de sueo son mucho ms frecuentes
que la NC.
Desvelo patolgico
Tambin llamado asomnia, es un trastorno muy raro, experimentado por
animales con lesin en los ncleos del rafe medio de la protuberancia. Se ha
visto un cuadro similar en enfermos con delirium tremens, psicosis por
privacin de drogas y en las hipomanas.
Somnosis

15

Se apartan de las disomnias por su carcter francamente patolgico,

generalmente causadas por lesin a nivel del hipotlamo, el subttalamo y el
mesocfalo. Comenzaron a verse despus de la 2 Guerra Mundial, como
cuadros posencefalticos (Encefalitis Letrgicas). A este grupo pertenecen
adems, el Hipersomnio de la Enfermedad del Sueo (Tripanosomiasis) y los
secundarios a tumores del hipotlamo posterior o del mesocfalo con
hipertensin arterial y Diabetes Inspida, as como consecuencia de trauma
craneal, tumores cerebrales y el hipotiroidismo.
Sndrome de KleinLevin
Consiste en episodios de hipersomnio acompaada de bulimia, retraimiento
con negativismo, bradipsiquia, incoherencia, inatencin y dismnesia, frecuente
en adolescentes cuyas crisis ocurren tres o cuatro veces al ao.
Hipersomnio idioptico del SNC
Es un raro trastorno observado en 5 a 10% de pacientes tratados en clnicas
especializadas, el cual cursa con una inexplicable y excesiva somnolencia
diurna que responde bien a los psicoestimulantes8.
Alteraciones del ritmo circadiano
Desde la sexta semana de vida hasta los 13 meses de edad, corresponde al
perodo en que se establece por el reloj biolgico innato, el control del ritmo
sueovigilia. Despus, el desarrollo de un ciclo estable depende de la
interaccin biolgica del nio con el medio ambiente en las etapas de su
formacin biosociopsicolgica.
Los trastornos del ritmo circadiano son causados por un defecto en la
sincronizacin del ritmo, donde el perodo largo de sueo se localiza mal dentro
del ciclo circadiano. Los trastornos de mayor inters son:

Patrones irregulares de vigiliasueo.

16

El paciente tiene un comportamiento de vigilia y sueo desorganizado y

variable

con

interrupciones

frecuentes

conducta

francamente

problemtica.

Sndrome de adelanto de fase.

Aparece un ritmo avanzado en el horario habitual con insomnio y

trastornos matutinos. Su despertar es muy temprano.

Sndrome de retraso de fase.

Se llama tambin nios vespertinos al extremo. Se observa hasta en 7%

de los adolescentes y es frecuente su asociacin con trastornos de la
personalidad futura y problemas escolares en lo que influye las repetidas
ausencias a la escuela por somnolencia diurna. En estos enfermos se
retarda mucho el momento de dormirse en la noche hasta bien entrada la
madrugada.
En los ancianos con cierto grado de deterioro demencial es probable la
aparicin de inversiones del ciclo sueovigilia9, lo que al avanzar el proceso
se manifiesta por convertir el da en noche y viceversa.
Conductas anmalas durante el sueo: Parasomnias
Se trata de un grupo de trastornos motores o autonmicos que perturban el
sueo. Los ms frecuentes son:

Angustias nocturnas.
o Terror nocturno (pavor nocturnus).
Se producen bruscos despertares con gritos, gemidos, taquicardia
con frecuencia cardiaca de 150 a 170 latidos por minuto. Es
frecuente que estos pacientes en el futuro sean sonmbulos. Es
tpico entre los 2 y los 4 aos, aunque se ve a los 5 y los 6 aos
tambin. Por lo comn se encuentra algn antecedente familiar y
fisiolgicamente se localizan en la fase ms profunda del sueo, al
inicio de la noche en los primeros 30 minutos. El nio, por lo

17

general, no recuerda nada en la maana. Tambin afecta a los

adultos durante crisis personales recientes y pueden recurrir
motivados por el abuso de alcohol o estupefacientes. Pueden verse
en trastornos psiquitricos y en lesiones del SNC.
o Pesadilla
Sueos angustiosos o ensueos terrorficos que ocurren hasta en
30% de los nios desde los 2 aos. Es un trastorno poco importante
y transitorio sin significado como hecho aislado que aparecen en el
ltimo tercio de la noche durante el REM. Se hace difcil separar la
vivencia de la realidad y surgen ms cuando hay rebote de REM
por deprivacin de sueo. El trastorno es ms comn que los
terrores nocturnos y puede ser recordado en detalles. La fiebre y
desajustes del organismo por indigestin y las lecturas de terror
(filmes y programas de televisin) predisponen. Cuando son muy
persistentes como queja acuciante, suelen acompaarse de
problemas neurticos, abuso de bebidas alcohlicas, barbitricos o
de sustancias txicas.
o Despertar ansioso
Son tenidos por un cuadro intermedio entre los terrores nocturno y
las pesadillas.

Sonambulismo

Es un trastorno muy comn en los varones de 7 a 12 aos de edad con

antecedentes familiares en 80% de los casos. Si un progenitor es o fue
sonmbulo, el hijo tiene 6 veces ms probabilidades de serlo. Se presenta
en las fases ms profundas del sueo, durante la primera mitad de la
noche. Al da siguiente el enfermo no recuerda nada. Se ha observado en
las 4 noches previas al inicio del ciclo menstrual en algunas adolescentes,
asociado a terror nocturno.
Algunos autores (psiquiatras), tienen el criterio, no compartido por muchos,
de su vinculacin a un fenmeno similar a la fuga histrica.
18

Posiblemente, ellos hayan confundido sus observaciones clnicas con el

trastorno recin identificado y descrito como Alteracin de conducta
durante el sueo REM que es una parasomnia, dentro del sonambulismo,
en la cual el enfermo, generalmente varones de mayor edad, acta sus
sueos y pueden sufrir lesiones.
El sonambulismo es ms frecuente en la infancia, pero se puede iniciar de
manera tarda que es cuando puede prolongarse hasta la madurez del
individuo y se ha visto relacin entre estos cursos evolutivos largos y una
elevada incidencia de procesos psiconeurticos y esquizofrenias.
Esta parasomnia tambin puede vincularse con otras como la Enuresis y
los Terrores nocturnos que afortunadamente, cuando as sucede, por lo
general, solo expresan despertares parciales por deterioro del sueo
profundo sin mayores dificultades y por lo comn superados con el tiempo.
Durante los episodios de sonambulismo, el paciente habitualmente se
sienta en la cama, puede andar y hacer algo familiar de sus actos
cotidianos como encender la luz, intentar abrir puertas y tambin
lesionarse. Es usual que den la sensacin de aislados y no muestren
emocin alguna.

Enuresis

La Enuresis o incontinencia conforma una entidad propia como

parasomnia. La Enuresis nocturna (primaria) es causada por la
incapacidad de respuesta ante la profundidad del sueo en las fases III y
IV.
Cada 10 nios de 4 a 14 aos, uno se orina en la cama de noche con
perfecta continencia de da, o sea, es un trastorno frecuente en la niez,
pero puede persistir en edades posteriores. Afecta ms a varones que
hembras e incluso de 1 a 3 % de reclutas militares se orinan con la
connotacin de estos eventos en los cuarteles.

19

Los estudios de Gastaud y Broughton (1965) revelaron peculiaridades

fisiolgica de la vejiga de los pacientes con Enuresis, en momentos que
atribuan el padecimiento a asuntos psicgenos y puramente funcionales.
Se ha demostrado que la presin intravesical del enurtico es superior,
peridicamente, y el tiempo de despertar est retardado. Adems la vejiga
de estos enfermos tiende a ser ms pequea y estos elementos indican la
existencia de un fallo en el proceso de maduracin de las influencias
neurales moduladoras.
La incontinencia ocurre en el primer tercio de la noche, especialmente
durante la fase IV, precedida de una actividad electroencefalogrfica de
ondas lentas delta, arrtmicas, asociadas a movimientos corporales
generales. La observacin por el profano (o familiar, cuidador) de esta
conducta del paciente enurtico en lecho, puede llevarlo a la falsa idea de
que el enfermo est casi despierto y se orina, mojando las sbanas y
ropas porque es irresponsable o dormiln o haragn. Este craso error ha
provocado no pocos contratiempos y dificultades en el seno de muchas
familias y en ambientes con rgimen de internamiento.
La Enuresis secundaria, la surgida despus que el sujeto ya controlaba
perfectamente los esfnteres, como si regresara a etapas anteriores de su
desarrollo, obedece generalmente a situaciones de conflictos psicolgicos.
Ante la Enuresis es obligado descartar la presencia de uropatas,
Diabetes Mellitus, empleo iatrognico de medicamentos, Diabetes
Inspida, epilepsias, Siclemia y lesiones neurolgicas raras como
mielopatas o daos neuropticos a nivel de la cauda equina (cola de
caballo).
Solo de pasada es importante mencionar que la encoprexis (incontinencia
fecal) no es un trastorno del sueo. Ocurre por alteraciones serias del
sistema nervioso y el paciente se defeca en la cama o fuera de esta.

Epilepsia nocturna

20

Las crisis epilpticas que se presentan durante el sueo nocturno son

frecuentes. Se desencadenan en la fase IV del sueo No REM. Hay
sujetos epilpticos que padecen en conjunto (como comorbilidad) crisis y
terrores nocturnos o sonambulismo y a veces, los tres procesos.
En los epilpticos con ataques en horarios circunscritos al tiempo de
sueo nocturno junto a las otras parasomnias descritas, asalta la
interrogante de si en realidad se trata de posibles automatismos
posepilpticos (posictales) y en ellos es muy valioso y eficaz el estudio con
registros de EEG de sueo nocturno. En estos casos la teraputica se
dirigir a la enfermedad de base.
Otro cuadro relacionado es la distona paroxstica nocturna, sin duda un
fenmeno epilptico bien documentado. En nios con estos padecimientos
es necesario hacer un cuidadoso diagnstico diferencial con las ritmias
del sueo.

Ritmias del sueo

Son parasomnias que padece 4% de los nios y ocurren en mitad de la

noche, repitindose 3 4 veces. Su ritmo es regular, alrededor de 1 por
segundo. Los pacientes giran la cabeza, balancean una pierna y algunos
logran mover la cama. En muchas ocasiones lo que motiva la consulta es
el ruido que generan. A partir de los 3-4 aos, desaparecen
espontneamente. Cuando persisten ms all de los 6 aos hay que
investigar la posible asociacin con enfermedades fsicas o psquicas.
o Jactatio capitis
Es una llamativa ritmia del sueo que consiste en movimientos de
afirmacin y rotacin de la cabeza o de todo el cuerpo. Puede verse
en dos tercios de los nios menores de uno ao y son ms
frecuentes en los varones.

21

Parlisis del sueo

Se llama as a un curioso fenmeno, comn en sujetos sanos,

adolescentes

principalmente,

descrito

por

lo

general,

como

una

experiencia breve, penosa, de absoluta incapacidad para realizar algn

movimiento al despertar, despus de un periodo de sueo sostenido. La
persona siente estar en perfecta vigilia, sus funciones respiratorias y
cardiacas no se alteran, yacen como si durmieran de forma apacible con
los ojos cerrados. Perciben un susto enorme, temor creciente y establecen
una lucha tremenda por conseguir moverse porque tienen la impresin que
de lograr un movimiento, se desvanecer la parlisis y as ocurre en
realidad. Desaparece la parlisis a voluntad o por el efecto del ms leve
estmulo sensorial, llamar o tocar al presumible durmiente.
Las parlisis del sueo carecen de significado especial, excepto por lo
angustiante que resulta. Un pequeo reajuste postural es suficiente y no
vuelve a presentarse. Es probable su relacin con cierto nivel de ansiedad.

Sobresaltos somnolescentes (Oswald,1959)

Sacudidas del durmiente incipiente o muy prximo al despertar, en que se

mueven bruscamente las piernas, el tronco o en menor grado los
miembros superiores. Se asocia a sueos terrorficos y a fuertes
experiencias sensoriales. Empeora con los estados de tensin o de
ansiedad.
Son considerados como trastornos del periodo de transicin desde el
sueo ligero. No se trata de verdaderas mioclonias como se haba
pensado. Las mioclonias del sueo es propia de etapas profundas en los
periodos III o IV y por otro lado, tampoco obedecen a naturaleza epilptica.
De forma bien documentada se ha relacionado la ocurrencia de
sobresaltos con evidencias de estrs, fatiga, alucinaciones y sndrome del
viajero.

22

Paroxismos sensoriales

Son sbitas sensaciones que provocan el despertar y se describen como

una rara experiencia de sentir modalidades bizarras inexplicables. Las
ms comentadas por los pacientes son: or o creer escuchar un gran
estrpito metlico o como si clavaran algo, ver relmpagos y sentir que
estn bruscamente alzados del lecho o mojados. El enfermo tiene idea de
lo irreal de la sensacin, pero no deja de asombrarse con ellas. Algunos
en busca de autoexplicaciones, afirman con tozudez momentnea que se
trata de un posible toque o llamada inusual a la puerta e incluso van y
comprueban en repetidas ocasiones su falsa idea. Esto aumenta el
desconcierto y lo relatan con dosis de intenciones esotricas o
metafsicas,

pero

sin

mucho

convencimiento.

Comnmente,

los

paroxismos sensoriales descritos por un mismo paciente son de patrn

repetitivo y muy raras veces se quejan de ms de un tipo de sensacin.

Sndrome de las piernas inquietas (SPI) Eeckborn,1945

Es una sensacin desagradable en las pantorrillas que obligan a mover las

piernas. El paciente lo realiza como si marchara acostado o se fricciona en
busca de alivio temporal. Poco frecuente en ancianos, solo 40 %, y la
mitad de los casos tienen antecedente familiar. La forma hereditaria sigue
un patrn autosmico dominante y los casos espordicos se han vinculado
a la uremia, oligohemia ferripriva, disfuncin tiroidea, el embarazo, la
neuropata diabtica, la Porfiria y el dficit de cido flico. Se ha informado
en enfermos con Artritis Reumatoide10.

Movimientos peridicos de las piernas (MPP)

Se llama as a un conjunto de polimioclonias que aparecen en el sueo de

algunos pacientes. Por su nmero se clasifican como leves cuando
ocurren entre 5 y 20 por hora, moderadas si se observan de 25 a 50 y
graves si sobrepasan las 50 por hora.

23

Tanto los MPP como el SPI, cumplen los criterios de perturbar el sueo a
causa de las parestesias que provocan deseos de moverse, la real
inquietud motora que producen y la peculiaridad de empeorar de noche.
Los calambres musculares nocturnos pueden afectar tambin de da y su
efecto sobre el sueo es externo, pues son verdaderos dolores en los pies
y las piernas de naturaleza muy variada.

Fenmenos estticos

Corresponde a parasomnias caracterizadas por la adopcin de posturas

peculiares durante el sueo, las que pueden formar parte del desarrollo
normal, pero algunas posiciones de apariencia caprichosa junto a la
imposibilidad de cambiarlas pasivamente y su marcada persistencia,
indican un futuro problema. Con la maduracin nerviosa se observa que
pasan de unas a otras y las hay que predicen siempre ciertas alteraciones.
o Posicin hipertnica (o de preparado)
Se comprueba en la fase II. Estos nios, de mayorcitos se arrancan
los cabellos y consultan a psiquiatras.
o Cabeza colgante
Por lo general, la cabeza pende fuera de la cama. Es frecuente el
antecedente de trauma craneoenceflico.
o Posicin arqueada
Semeja un opisttono. Ocurre en la fase III y es frecuente despus
de crisis de asma nocturna.
o Posicin de muerto
Se ve al durmiente en absoluta relajacin y se ha comprobado que
corresponde a la fase II. Posteriormente, desarrollan Enuresis,
apneas del sueo y movimientos rtmicos de la cabeza.
o Postura de brazos estirados
24

Mantienen las extremidades superiores hacia atrs y arriba, por

encima siempre de la cabeza, casi estiradas. Se ve en la fase III.
Estos pacientes con frecuencia desarrollan despus sonambulismo
o somniloquios.
o Dormir con los ojos abiertos
Ocurre en el principio de las fases II y III. No aparece en las siestas
ni durante el sueo REM. Su pronstico es variable, unos son
sanos, pero otros presentan trastornos neurolgicos.
o Dormir en la cama de los padres!
Por su enorme inters (igual que la Enuresis) requerira un tratado
aparte, pero algunas consideraciones son de utilidad prctica.
Del total de nios de 2 a 4 aos que duermen en la cama de los
padres, 24% desarrollan problemas del sueo. Esta psima
costumbre

se

asocia

conflictos

familiares

donde

tienen

importancia los estados afectivos depresivos de la madre,

ambivalencia afectiva de la madre con el menor y el padre,
ocurrencia de enfermedades o accidentes dentro de la familia
cercana y en casos de excesiva ausencia de la madre durante el
da. En algunos contextos, este proceder ha favorecido la prctica
de abusos sexuales sobre los nios y en general se asocia con
perturbacin de las diferencias matrimoniales o dentro de la pareja.
Como conducta anmala, refleja inseguridad y psicopatologa
parental. Interfiere con la necesaria independencia, progresiva del
nio y establece un hbito muy difcil de romper y obviamente se
relaciona con dificultades del sueo.
Se ha observado que cuando el nio menor de un ao duerme en la
cama de los padres, tiene poca fase III IV y mucho periodo III, o
sea, falta el sueo profundo, reparador, tan necesario para el
lactante porque predomina, casi toda la noche, un sueo muy
ligero. Esto pude traducirse en siestas inoportunas que distorsionan
25

el plan general diario de funcionamiento en el hogar, al correrse los

horarios propios para las diferentes tareas domsticas.
El proceder vara segn la influencia de costumbres culturales. En
occidente significa rechazo a la hora de acostarse y se ven
aumentos de despertares nocturnos, mientras en el oriente es
habitual que los nios menores de 4 aos duerman con los padres.
Se ha reportado 59% en parejas asiticas y 15% de las familias
entrevistadas en los Estados Unidos.
Por lo general estos nios se muestran ms cansados o fcilmente
fatigables con numerosos despertares nocturnos que indican
indudables problemas vinculados al dormir y con el momento de ir a
la cama.

Bruxismo

Consiste en rechinar los dientes y sobre todo aparece despus de

la pubertad o incluso antes. El trastorno se ve en 30% de los nios
y en 5 a 20% de los adultos11. Se han descrito casos de
presentacin marcadamente familiar. Es ms frecuente que surja en
ambientes en los que predomine la tensin emocional o la ansiedad
notable alrededor de los pacientes. Muchos de estos pacientes se
quejan de dolor de cabeza en las maanas.
Alteraciones respiratorias durante el sueo
Comprende un importante grupo de padecimientos que dificultan el
mantenerse dormido, aunque la mayora de los pacientes no se despiertan, los
cuales empobrecen la calidad final del sueo. Reciben el nombre genrico de
apneas del sueo y son el resultado de trastornos con frecuencia,
otorrinolaringolgicos y no necesariamente vinculados a la obesidad como
antes se crea, procesos obstructivos cardiopulmonares, cambios estructurales
en las vas respiratorias relacionados con el desarrollo, o el envejecimiento y
con problemas mdicos, adems de ser una infrecuente expresin de procesos
neurolgicos o neuromusculares raros.

26

Las apneas pueden ser obstructivas, no obstructivas y centrales.

Las obstrucciones de vas con cambios de descompensacin cardiopulmonar
o sin estos, causan el mayor nmero de apneas obstructivas del sueo. Se
observan de preferencia en los varones y principalmente en las edades de 40 a
70 aos.
Estos pacientes presentan alto ndice de ronquidos y cuadros de
atragantamiento temporal que permite la designacin de apnea obstructiva.
Fuera de su preferencia por hombres mayores, carece de complicaciones.
Se implican en sus mecanismos fisiopatognicos la obstruccin parcial
supragltica y esta s puede estar asociada a obesidad. La condicin
estructural aumenta la resistencia al paso del aire, ante la contraccin del
diafragma y empeora la ventilacin nocturna a nivel farngeo, lo que demanda
mayor esfuerzo respiratorio.
Cualquier obstruccin adicional de las vas respiratorias por Ej. ante un
edema alrgico, rinitis o faringoamigdalitis, incremento de secreciones
mucosas (como es frecuente en fumadores) y estrechamientos de por s,
aumentan el riesgo de crear disfuncin en la respiracin nocturna.
Algo parecido ocurre por estrechamientos constitucionales o secundarios a
tumores farngeos y de la lengua, independientemente de su benignidad o
malignidad histolgica y en disendocrinias como el hipotiroidismo y la
acromegalia.
Las apneas obstructivas recurrentes terminan por despertares breves e
insensibles y producen la fatigabilidad diurna que puede ser marcada,
somnolencia, deterioro incluso de la personalidad o del modo habitual de
conducta, disminucin del rendimiento laboral con lentitud o torpeza mental e
intelectual, irritabilidad y la sensacin de necesitar ms tiempo de descanso o
de horas de sueo.
En los sujetos obesos se perturba a veces la gasometra diurna con
disminucin de la presin parcial de oxgeno [ pO2 (g)] e incremento del valor
del CO2(g), [pCO2(g)], los cuales, de haber enfermedad pulmonar restrictiva
27

asociada, pueden llegar a las arritmias, la insuficiencia cardiaca, hipertensin

arterial pulmonar y la muerte prematura.
Las apneas no obstructivas del sueo ocurren en el transcurso de
episodios de insuficiencia cardiaca aguda y grave o en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Cualquiera de estas
condiciones provocan hipoxia e hipercapnia a la vez que se instala una
depresin respiratoria que puede empeorar por la fatiga, empleo (iatrognico)
de frmacos con efecto inhibidor del proceso respiratorio y el propio sueo,
convirtindose en verdaderas urgencias mdicas.
Se llama apnea central durante el sueo a crisis secundarias y por suerte,
poco frecuentes que se presentan en el curso de raros trastornos neurolgicos
progresivos, capaces de disminuir la sensibilidad de los quimiorreceptores de
los arcos reflejos del tallo cerebral y centro respiratorio bulbar, ante los
aumentos recurrentes de hipercapnia con hipoxia y algunos procesos
perifricos como miopatas distrficas, dficit de maltasa cida, Miastenia
Gravis, sndrome pospolio y enfermedades de la neurona motora (esclerosis
lateral amiotrfica y parlisis bulbar progresiva ).
Estas enfermedades disminuyen gradualmente la capacidad ventilatoria hasta
la incompetencia tisular, manifestndose con disnea de empeoramiento
progresivo o descompensacin insidiosa de los gases arteriales, lo que
produce amortiguacin de los reflejos troncoencflicos, elevacin del umbral y
aparicin de apneas episdicas de gravedad variable.
Dos cuadros importantes en este grupo son la insuficiencia del diafragma (por
deficiencia de la maltasa) del adulto y las neuropatas silenciosas del Frnico
ocasionadas por lesiones del plexo braquial de diversos orgenes.
De lo mencionado hasta aqu y por los adelantos indiscutibles en la
investigacin del fenmeno del sueo, se conoce que una de las funciones
normales que ms modificaciones sufren durante el sueo es la respiracin 12 y
su fisiologismo dista mucho de ser una simple atenuacin de la actividad
mientras se duerme con respecto a lo observado en vigilia.

28

El mecanismo que permite la terminacin del episodio obstructivo de la vas

areas superiores durante el sueo es el arousal y a su vez el elemento ms
importante en la fragmentacin del sueo de los pacientes con trastornos
respiratorios durante el mismo.
Los estudios fisiolgicos han permitido delinear dos sndromes diferentes
dentro de las apneas obstructivas del sueo:
Sndrome de aumento de la resistencia en las vas superiores
(SARVAS)
Sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS)
El SARVA provocado por la hipoxiahipercapnia de la insuficiencia
respiratoria, parte del incremento de la resistencia al paso del aire por las vas
superiores o altas. Los pacientes son habitualmente delgados y se muestran
con aspecto fatigado al da siguiente, pobre estado de nimo, poco rendimiento
intelectual y ronquidos menos constantes de lo que cabra esperar.
Con frecuencia se asocian a Hipertensin Arterial (como muchas roncopatas
crnicas sin hipoxia), por estimulacin del sistema autonmico simptico de
origen respiratorio y su incidencia se calcula igual para ambos sexos.
El SAOS13 es distinto porque no aparecen apneas ni hipopneas o
desaturacin arterial significativas de la [pO2], excepto cuando las apneas sean
exageradamente recurrentes. Se reporta en 2 a 10% de la poblacin y tiende a
aumentar con la edad14. Algunos presentan MPP asociados y cefalea matinal.
En ambos trastornos se ve fatiga y somnolencia diurna por igual y requieren
similar rehabilitacin porque son muy numerosos los despertares que
ocasionan los brevsimos episodios obstructivos repetitivos durante la noche y
la ostensible disminucin de la calidad del sueo.
Por ltimo es importante mencionar las apneas hpnicas o alteraciones
respiratorias del lactante que suelen ocurrir centenares de veces en la noche.
Estas duran por lo general 10 a 20 segundos, pero pueden llegar hasta los 2
minutos. Se vinculan mucho a obstrucciones de las vas altas, movimientos

29

pobres del diafragma y a formas mixtas, en ocasiones relacionadas con

arritmias cardiacas. Son consideradas como causa de muerte sbita en los
menores de un ao.
Un proceso emparentado o no relacionado con la obesidad (Picwic) se ve en
adultos y se puede diferenciar de la NC o la hipersomnia nocturna por la
dificultad para despertarse totalmente, pero no conforma un entidad.
Otras alteraciones del sueo
Trastornos del arousal
Arousal (del Ingls, despertar) es un termino anglosajn, de uso muy
extendido15 en la literatura mdicocientfica cuya traduccin al Castellano
parece restarle significado. Se puede entender como alertamiento transitorio
durante el sueo, consecuencia de estmulos exgenos, endgenos o por
elevado nivel de activacin corporal.
Se describen un hiperarousal, hipoarousal y microarousal y su precisin
polisomnogrfica

(PSG)

muestra

una

rpida

desincronizacin

de

la

electrognesis cerebral, acompaada de activacin muscular y autonmica o

sin estas.
El hiperarousal es propio del insomnio y provoca sintomatologa diurna que
consiste en astenia y fatigas propias de los cuadros reumticos de la
Fibrositis, en la cual, los pacientes al levantarse en la maana expresan la
sensacin de no haber dormido y perciben dolores osteomioarticulares por todo
el cuerpo, principalmente en la espalda y el cuello posterior.
El hipoarousal se ha relacionado con el sndrome de muerte sbita. Sin
embargo, los valores de normalidad del arousal y su significado clnico se ha
prestado a interpretaciones polmicas. A pesar de esto, su empleo en Medicina
del Sueo gana espacio rpidamente.
En definitiva, la fragmentacin del sueo y la deprivacin del mismo se ha
podido vincular estrechamente con la somnolencia diurna y con los dficit
cognitivos. Adems se ha encontrado relacin entre los alertamientos

30

nocturnos y la generacin de excesiva somnolencia de da, causada

directamente por la fragmentacin del sueo nocturno. Tambin hay
hiperarousal diurno que es motivado por una deficiencia en iniciar y mantener
el sueo.
Se ha reconocido que perturbaciones del arousal, se relacionan con
dificultades no solo del sueo como los terrores nocturnos y casos de
sonambulismo, sino tambin con procesos de deficiencia inmunolgica con
importante volumen de estudio para la Psiconeuroinmunologa.
Comorbilidad de algunos trastornos del sueo
Los pacientes con lcera pptica presentan alteraciones de la secrecin del
cido clorhdrico durante el sueo REM, lo que no ha pasado de ser una
observacin.
Los enfermos con coronariopatas arteriosclerticas tienen cambios en el
electrocardiograma (ECG) en la fase REM y este hallazgo se relaciona con
anginas nocturnas.
Las crisis de asma bronquial no tienen que coincidir con determinada fase del
sueo, pero en esto pacientes se aprecia disminucin de la etapa IV (falta de
sueo profundo, reparador), despertares frecuentes y poco porcentaje de
sueo tranquilo que provocan una marcada sensacin de cansancio al
levantarse.
El hipotiroidismo se acompaa de disminucin del sueo NoREM en sus
fases III y IV. Cuando los sujetos exhiben funcionamiento eutiroideo, el sueo
es normal.
Los estudios de PSG a los enfermos con demencia senil tipo Alzheimer,
muestran disminucin del sueo REM y de la fase IV NoREM. Al avanzar la
enfermedad, es un biomarcador la progresiva inversin del ciclo sueovigilia
junto a la segmentacin del 90% del sueo total.
En las depresiones endgenas (Psicosis maniacodepresiva,PMD) se
observan latencias de REM cortas y aumento del NoREM en mitad de la

31

noche, mientras que los deprimidos, en general, tienen dificultad en conciliar un

sueo reparador, frecuentes despertares y llegan a la vigilia definitiva muy
temprano, lo que repercute en su agotamiento de base e incrementa su
sensacin de desaliento y desnimo.
Se acepta la existencia de relacin entre la inteligencia (el inteligir) y la calidad
del sueo REM, pero abundar en el tema sera especular por el momento.
En el sndrome de Down, la Fenilcetonuria, y en algunas lesiones estticas
del SNC se ve disminuido el sueo REM y la fase IV del NoREM.
Los sujetos adictos al alcohol y a drogas barbitricos u otros sedantes
hipnticos, presentan reduccin del sueo REM.
Hay dos situaciones mdicas que no son disfunciones primarias del sueo,
pero dada su capacidad de perturbar el dormir merecen un comentario. Se trata
de la parlisis de presin y las acroparestesias.
Se llama parlisis de presin durante el sueo a cuando una extremidad
permanece inmvil en una postura incmoda durante 30 minutos o ms y
segn sea el rea principal de apoyo, se interrumpir la circulacin intraneural
(vasa nervorum) de los nervios por lo comn, cubital, radial o peroneo; lo que
produce una parlisis sensorimotora que dura horas, das o ms, de acuerdo
con la severidad de la compresin ejercida. Esto cuadros son frecuentes en
pacientes con intoxicaciones alcohlicas y cae en el terreno de las
mononeuropatas focales, que asustan tremendamente al paciente quien se
acost normal.
Las acroparestesias se perciben como hormigueo, picazn o alfilerazos en los
dedos y las palmas de las manos, al despertar. Son ms frecuentes en las
mujeres y amas de casa, purperas y sujetos obesos. Pueden adoptar la
modalidad dolorosa que es independiente de la postura asumida al dormir,
cuando el nervio afectado es el Mediano. Por lo comn no se ven atrofias de
los msculos abductores u oponentes del dedo pulgar y regin tenar como
expresin de un sndrome del tnel del carpo, aunque los estudios de
neuroconduccin confirman el compromiso neurtico. Es frecuente escuchar

32

quejas semejantes en enfermos con Artritis reumatoide, mixedema y Mieloma

mltiple. Las molestias, obviamente, provocan un insomnio secundario.
Datos epidemiolgicos de algunos trastornos del sueo
No se cuenta con estudios serios de la epidemiologa de las alteraciones del
sueo, pero hay algunos reportes sobre la frecuencia de algunos procesos.
Segn la encuesta de Eyberg (1994) realizada a padres de nios de 2 a 12
aos, se encontr dificultad para acostarse en 14,2%.
Se ha estimado que aproximadamente 30% de los nios menores de 5 aos
presentan problemas o alteraciones de sueo de diverso orden. Los nios con
problemas de sueo en los primeros 6 meses de vida tienen 3 veces ms
posibilidades de padecer dificultades a los 5 aos y 2 veces ms a los 2 aos.
Los despertares nocturnos se aprecian en 46,6 a 53,3% de escolares y
lactantes, respectivamente y el promedio estimado es de 3 cada semana.
Los problemas del sueo alcanzan su mximo pico en el segundo ao de
edad.
Se observan largas latencias del sueo en 11,3 % de nios de 5 a 12 aos y
despertar nocturno en 6,5%, fatiga relacionada con trastornos del sueo en
17%. Las dificultades en iniciar el sueo se relacionan fundamentalmente con
miedos, despertares, alteraciones mdicas o psquicas y antecedentes
familiares de problema con el sueo.
Hay trabajos que reportan el 16,5% de los adolescentes de 17 y 18 aos
como malos durmientes y de estos, 19% de las hembras y 11,7% de los
varones tienen asociados factores emocionales, algunas parasomnias y mala
higiene del sueo.
La literatura recoge que 14% de los nios de 5 a 18 aos tienen somniloquios
y 14 a 21% son sonmbulos, sufre pesadillas e igual proporcin padece de
Bruxismo.

33

Otras estadsticas sobre trastornos del sueo en adolescentes de 13 y 14

aos muestran 50,4% de sensacin de cada al dormirse en ms de 2 noches
por semana. Tienen despertar nocturno una vez a la semana 45,6% y 34,4%
demoran ms de 20 minutos de latencia. Se quejan de sensacin de
movimientos agitados de los miembros 29,5% y muestran sonambulismo
tranquilo una vez a la semana 6,7%, mientras que 5,2% son sonmbulos
activos con igual periodicidad y 3,7% articula somniloquios, al menos una vez a
la semana.
Las cifras expuestas proceden de casusticas personales, entrevistas o
encuestas y estadsticas institucionales, no extrapolables, pero ayudan a
formarse una idea de algunos aspectos cuantificables de los trastornos del
sueo.
CONDUCTA ANTE LOS TRASTORNOS DEL SUEO
Para evaluar las alteraciones del sueo existen diferentes instrumentaciones.
Se puede emplear entrevistas, obtencin de relatos sobre la dificultad, aplicar
cuestionarios validados como el Cuestionario Matutino del Instituto de
Karolinska16, revisar diarios del enfermo o llevados por un familiar o cuidador,
registros de sueo (previamente orientados), observacin directa del paciente y
con el uso de alguna tecnologa; sobre todo, video polisomnografa (VPSG) y
actigrafa. Resultan tiles los videos caseros.
El mdico en la atencin primaria, escaln inicial y bsico en la asistencia a
pacientes con trastornos del sueo, debe partir de conocer, a travs de la
necesaria capacitacin, los diferentes procesos, sus caractersticas y
encararlos igual que otros problemas clnicos.
Un enfoque de utilidad prctica probada es tomar como paradigma al IHI. En
el primer nivel de asistencia (y en los subsiguientes) hay que tener en cuenta
que muchas alteraciones no se relacionan con el mundo del sueo. Por Ej.
algunos insomnios infantiles son expresin de sndromes de hiperactividad con
dficit de atencin (SHDA) o de fracaso escolar, la no progresin normal de
medro se vincula a la ocurrencia de apneashipopneas nocturnas y casos de
narcolepsias pueden haber sido confundidos con crisis comiciales.

34

Es necesario recordar que los nios hasta los 3 4 aos pueden ser grandes
dormilones nocturnos, sin ser por obligacin dormidores de siestas, pequeos
dormilones nocturnos que a veces son grandes dormidores de siestas y saber
que ellos duermen un promedio de 93 minutos de esta manera. Tambin los
hay pequeos dormidores diurnos, cuyas siestas duran aproximadamente 11
minutos; y todos son normales.
En los primeros 18 meses de edad, los problemas del sueo son circunscritos
y no se relacionan con otras perturbaciones del comportamiento. A partir de
este tiempo los nios con problemas del sueo, suelen tener alteraciones de
conducta a los 3, 5 y 10 aos.
Muy til resulta la confeccin de una detallada anamnesis donde se recoja el
ritmo circadiano seguido por el paciente y la familia, los antecedentes de esta y
tener la certeza de que el sueo nocturno forma parte del ciclo circadiano de 24
horas. Es importante especificar la hora habitual de acostarse y dormir el
enfermo, describir el ritual del presueo, la duracin del perodo de latencia y
las medidas empleadas usualmente para ayudarlos.
Puede recomendarse llevar un diario o registro de sueo a completar durante
dos semanas por la familia. En ocasiones se logra un video tape casero que
puede ser muy valioso al mostrar el ntimo binomio madrehijo o niofamilia y
hacer evidente fallas del sueo.
Es imprescindible practicar un examen clnico completo y con los resultados,
la evaluacin del diario o registro, se procede a efectuar el diagnstico positivo
y diferencial.
No se debe olvidar que los padres dramatizan las descripciones y
habitualmente se refieren a la peor noche. A menudo, la nica diferencia entre
un nio que duerme toda la noche y otro que parece despertarse con
frecuencia, no radica en el nmero de despertares sino en la habilidad del otro
en volverse a dormir.
Hay que indagar como funciona el acoplamiento, cuya implicacin en el
insomnio de los tres primeros aos de vida est bien documentada. Por el tipo

35

de acoplamiento se encuentra 66% de nios seguros, con poco estrs por

separarse de la madre a la que reciben sonrientes y son los de mejor
pronstico. Otro 20% clasifican como insegurosevitadotes. Estos extraan
poco, pero despus rehuyen el contacto con la madre o figura del cuidador y su
tratamiento es ms difcil con requerimiento casi seguro del manejo de un
especialista. El 14% restante corresponde a nios conflictivos, inseguros,
ambivalentes y muy resistentes (inseguroresistente). Ellos no consienten la
separacin de la madre y de ocurrir esta, genera mucho estrs, adems de
tornarse la reunin posterior con la figura materna u otro, muy difcil.
Generalmente requieren del concurso de un experto para ser atendidos.
Sobre las nefastas consecuencias de dificultades con el acoplamiento, an
estn frescos en la memoria de muchos, la experiencia de los nios criados en
el sistema de Kibutz en el Estado de Israel. All los nios dorman juntos, pero
separados de sus familias y sus frecuentes y largos llantos nocturnos eran
ignorados. Esos nios de un ayer reciente, pueden ser los soldados israeles
de hoy. Por suerte, el sistema ya no se practica.
Al conjunto de datos que se obtengan en la primera aproximacin integral al
paciente, se agregar el relato sobre la conducta asumida en el hogar tanto al
inicio del sueo, como durante los despertares nocturnos y se completar la
visin general con la historia mdica y psicosocial, caractersticas de la
vivienda y el dormitorio, as como el uso de luces. Se evitarn palabras vagas o
absolutas como: mucho, siempre, nunca; y se preferir especificar el nmero
concreto de despertares, su duracin y presentacin cada noche o frecuencia
dentro de la semana.
Las conductas anmalas como dificultades para mantenerse dormido, ya sea
por imposibilidad en iniciar el sueo o para mantenerlo, entran de lleno en el
marco de la atencin primaria de salud. Solo si se comprueba un real fracaso
en la aplicacin de las medidas instructivas convenientes, es que se debe
remitir al especialista en sueo o profesional ms afn con el trastorno.

36

No olvidar que los nios se recobran ms rpido si la recuperacin ocurre en

el horario nocturno habitual, de no ser as, lo harn en el ciclo siguiente de
sueo normal.
En realidad los problemas del sueo son minora y solamente se puede
pensar en alteraciones psicolgicas u orgnicas, si persisten y cobran mucha
importancia, dentro de la amplsima variedad que muestran la velocidad de
reorganizacin interna y las demandas externas con grandes diferencias
individuales en el desarrollo psicomotor.
Las circunstancias capaces de interferir con el sueo son numerosas y los
tratamientos requieren ser individualizados. Cuando el insomnio se torna
sostenido y refractario o crnico, primero hay que seguir lineamientos
generales y aadir medidas especficas a cada paciente en particular en
dependencia sobre todo de la edad.
Las medidas ms recomendadas son:
Procurar horarios constantes y acortar el tiempo en la cama.
Conservar la regularidad del horario de acostarse y levantarse con el fin
de semana incluido.
Convencer y asegurar que el insomnio no deteriora la salud.
Explicar que las personas, obviamente, solo reconocen el tiempo que
estn despiertas y que por lo comn, se duerme ms de lo que uno
piensa.
Suspender la ingestin de bebidas alcohlicas y frmacos psicoactivos.
Disminuir el caf y el t.
Recomendar la actividad fsica y dentro de lo posible la realizacin de
ejercicios.
No disfrutar de siestas.
No fumar.
Aliviar los dolores.

37

 Evitar las cenas nocturnas y evitar la ingestin de carnes rojas.

Orientar un bao caliente de noche.
Tratar las depresiones.
Ofrecer tranquilidad, sugerir lecturas y el escuchar msica.
Se puede instalar un sonido constante y bajo de fondo, montono como
un ventilador, cuando sea necesario amortiguar ruidos ambientales.
La prescripcin de sedantes se har raras veces, a bajas dosis y por
menos de tres semanas.
Como estrategia con los medicamentos, se ha sugerido su administracin
solo dos o tres noches e interrumpir y alternar con dosis decrecientes. Las
drogas utilizables coadyuvan a corto plazo nicamente y se ha comprobado
que disminuyen el periodo REM y la fase IV del sueo profundo.
Se ha usado el Secobarbital en dosis de 100 a 200 mg, 15 20 min. antes de
acostarse. Este barbitrico depriva de sueo REM. Tambin se emplea el
Fluoracepn que se sabe suprime la fase IV y pierde su eficacia en 2 a 3
semanas cuya dosis recomendada es 30 mg. Aunque en desuso ha sido muy
recomendada la dosis de 1 a 2 g. de Hidrato de cloral y 500 mg de Glutecimida
(Doridn), los cuales disminuyen el REM.
Dentro de los psicofrmacos se prefiere en la actualidad el Zolpidn y el
Trizoln. Cuando se sobrepasan los 0,25 mg daan la memoria y provocan
sensacin de embriaguez. Ambos son inductores de sueo, mientras que las
benzodiazepinas son mantenedoras de sueo y sus metabolitos intermediarios
desalqulicos ocasionan efectos colaterales 10 a 14 das despus de
administrados.
El mal uso de los desgraciadamente extendidos sedantes, no puede continuar
siendo una muleta de por vida. As es muy raro que se solucione un disomnia,
tienen que ser una medida transitoria. S se debe intentar descubrir y corregir
las dificultades situacionales, psicolgicas y convencer de la inmerecida
importancia que se atribuye al insomnio. El organismo siempre obtiene el
sueo que necesita.

38

Recordar que dentro de los efectos indeseables de muchos medicamentos se

encuentran estreimientos de difcil solucin y posibles complicaciones locales,
fatigabilidad, poca energa y fuerzas, as como interferencias con el proceso de
recuperacin del paciente, producto de la habituacin perniciosa. Tambin hay
que tener presente que la supresin de los frmacos no puede ser brusca, si no
se realiza gradual y lentamente, perturba la mente e incluso puede ocasionar
convulsiones.
En parasomnias como el sndrome de las piernas inquietas (SPI) y de
movimientos peridicos con las piernas(MPP) no han demostrado efectos
notables la administracin de carbamazapina, Ldopa con inhibidor perifrico
de carboxilasa, ya sea carvidopa o benserazida, la oxicodeina ni el propxifeno
como narcticos de baja potencia.
Despus de descartar causas secundarias y tratarlas, se recomienda con
mayor xito el Clonazepn en dosis de 0,5 a 2 mg. y la bromocriptina.
Para el molesto Bruxismo el uso de un protector dental, aminora el ruido
(rechinar) y disminuye la aparicin de cefalalgia matinal. Muchas veces se
requiere atencin psiquitrica del estrs de base y de la frecuente ansiedad de
estos enfermos.
El Lorazepn ha resultado beneficioso para tratar el sonambulismo en dosis
de 0,5 a 2 mg. y en segundo lugar el Clonazepn cuando se usan de 0,5 a 3
mg. Es importante recordar que a los sonmbulos hay que protegerlos a travs
de modificaciones en su entorno hogareo inmediato porque pueden sufrir
accidentes durante la ejecucin de los automatismos hpnicos rutinarios, a
pesar de dar la impresin de estar alertas por la modalidad de sonambulismo
semidespierto.
Para los pacientes con narcolepsias se debe programar siestas breves y hay
que apoyarlos con medicacin psicoestimulante como el metilfenidato o la
dextro anfetamina (hasta 60 mg.) o con Pemolina cuya dosis mxima es 112,5
mg. y se tolera durante 6 a 12 meses. Tambin son tiles los antidepresivos
como la Desipramina e Imipramina con vacaciones de un da cada semana.
A los enfermos con Apnea del sueo se le indicarn medidas generales con la
intencin de regular el peso corporal, ejercitacin fsica, prohibicin de bebidas

39

alcohlicas y especficamente, la aplicacin de ventilacin con uso de

mascarilla facial, cuyo nico inconveniente es la posibilidad de algunas fobias 17
descritas en ciertos sujetos predispuestos con personalidad neurtica. Se
administra presin positiva continua de aire (PPCA) en las vas respiratorias
durante toda la noche. Con esta tcnica en la cual un aparato introduce aire a
presin por la nariz, salvando la obstruccin, mejora el 90% de los pacientes y
llega a ser curativa si se cumplen todas las medidas. Junto al padecimiento
mejora la insuficiencia cardiaca en los enfermos con EPOC.
Antes

se

recurra

la

ciruga

se

practicaban

traqueotomas,

afortunadamente ya abandonadas como proceder, aunque hay casos extremos

que pueden necesitarlas y es obligado ofrecerles ventilacin artificial. Algunos
sugieren emplear broncodilatadores como la teofilina. En la actualidad, tanto en
el SARVAS como para el SAOS, la tcnica de PPCA ha constituido un rotundo
xito teraputico.
En cuanto a los ancianos, estos deben recibir una atencin especial. Igual que
los nios, son un grupo con caractersticas especficas. Ellos presentan
alteraciones globales del sueo con despertares, disminucin de fases lentas
profundas y aumento de estadio I, lo que al sumarse a la reduccin del tiempo
de sueo nocturno, hace que perciban menor calidad del sueo y por lo tanto,
de la vida. Hay ancianos dormidores largos y cortos, aunque estos aumentan
paralelamente con la edad18.
Desde el punto de vista estructural, se explican algunos cambios por la
prdida real de neuronas durante el proceso del envejecimiento en sitios de
marcapasos, ncleos suprapticos y vas aferentes visuales que modifican el
ritmo circadiano de sueovigilia, el control de la temperatura y los niveles
hormonales. Estas condiciones dan lugar a que la persona mayor sufra
afectaciones en la cantidad y calidad del sueo y en general se sienta menos
satisfecho al despertar en la maana.
Por todo lo anterior resulta imprescindible al tratar dificultades del sueo en la
tercera edad, determinar la presencia de hbitos incorrectos, trastornos
psicoafectivos

(muy frecuentes),

enfermedades

orgnicas

(esperables),

consumo de psicotnicos, cuadros de agitacin nocturna y cadas 19. Estas

situaciones demuestran que la impresin diagnstica integral en edades
40

avanzadas tambin se fundamenta en relatos del interesado y allegados,

adems de la observacin cuidadosa del paciente y su entorno.
El tratamiento ser mdico e higinico. Es provechoso programarle vigilias
estimulantes para el anciano, capacitarlo o intentar instruirlo en lo posible sobre
el fenmeno del sueo y sus mitos, as como en los cambios propios de su
condicin. Han sido muy tiles las acciones comunitarias con escuelas dirigidas
al adulto mayor, jerarquizadas por geriatras y psiclogos, pero perfectamente al
alcance del mdico de familia, quien ser el mejor y ms aceptado promotor de
salud por su estrecho contacto con la poblacin. En las Escuelas del adulto
mayor, entre muy variados asuntos, se puede enfocar el sueo y sus
peculiaridades.
Debe procurarse establecer horarios de sueo fijos y evitar los medicamentos,
sobre todo la autoprescripcin, ensear tcnicas sencillas de relajacin
muscular o recomendar otros procedimientos de probada eficacia como las
disciplinas orientales de Qigong (Chicun) o el Liang Gong y las Ocho joyas,
adems de algunas posturas (asanas) yogas.
Solo en casos excepcionales, se emplearn hipnticos de nueva sntesis y
baja influencia sobre las posibles apneas del anciano. Para estos se puede
recurrir al Zolpidn y la Zoplicona.
Finalmente, es bueno recordar que incumbe al mdico de la atencin primaria
interesarse y evaluar la calidad subjetiva del sueo, dada por la sensacin de
haber dormido bien o mal. Es posible valorar la funcin restauradora mediante
preguntas que debe responder e sujeto al levantarse y la herramienta ms a la
mano es el cuestionario de Karolinska, no costoso y fcil de aplicar sin
equipamiento alguno.

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Dr. Rolando J. Naranjo lvarez

FCM M. Enrquez / reas de Salud de Guanabacoa
Especialista de II Grado en Neurologa
Master en Psiquiatra Social
Instructor de Fundamentos Biolgicos del Comportamiento
Correo electrnico: rnara@infomed.sld.cu

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