PATOLOGA PLEURAL

Dr. Rafael F. Pramo Arroyo, FCCP.

Neumologa
Endoscopa Torcica

PATOLOGA PLEURAL
Derrame pleural.
Empiema.
Neumotrax.

DERRAME PLEURAL
FISIOPATOLOGA

La pleura normal consiste de 5

compartimentos anatomofuncionales:
1. La circulacin parietal sistmica (ramas
intercostales y de mamaria interna)
2. Espacio pleural intersticial
3. Espacio pleural limitado a ambos lados
por capa de clulas mesoteliales.
4. Intersticio pulmonar
5. Circulacin visceral (arterias bronquiales
y pulmonares)

Antunes. BTS guidelines for the manegement of malignant pleural effusions.Thorax

2003;58 (Suppl II):ii29-ii38

DERRAME PLEURAL
Es resultado de la acumulacin anormal

de lquido en el espacio pleural.

Es un problema frecuente.
Establecimiento de patologa pleural,

pulmonar o sistmica.

Maskell. BTS guidelines for investigation of unilateral pleural effusion. Thorax 2003,58(suppl II):ii8-ii17

DERRAME PLEURAL
Volumen normal y constante (7-14ml)
Produccin y recambio diario (0.1-0.2

ml/k/dia)
Capa de aproximadamente 10 l
Fuerzas de Starling

Barterr. The Evaluation of pleural effusion. CHEST 1994, 106:1209-14.

Zocchi. Physiology and pathophysiology of pleural fluid turnover. Eur Respir J 2002; 20:
1545-58

DERRAME PLEURAL
COMPOSICION DE LIQUIDO PLEURAL

Concentraciones similares al liquido

intersticial
Pobre nmero de clulas (mesoteliales,
neutrofilos, macrfagos y linfocitos)
> (HCO3)
= (Glucosa)
< (Na)
Zocchi. Physiology and pathophysiology of pleural fluid turnover. Eur Respir J 2002; 20:
1545-58

DERRAME PLEURAL
INTERCAMBIO DE LIQUIDO

Pleura parietal.
Mayor secrecin en el pex.
Absorcin mayor en direccin al diafragma y
mediastino ( mayor numero de linfticos)
Agua y solutos difusin simple.
Otros:
Transporte citoplasmtico
Comunicacin pleurolinftica (estomas y
canales linfticos con vlvulas reguladoras)
Ligth. Pleural diseases.14th edition
Loddenkemper. Pleural diseases. Eur Respir Monograph. 2002

DERRAME PLEURAL
MECANISMOS DE PRODUCCION

Incremento de la permeabilidad de la
membrana pleural.
Incremento en la presin capilar pulmonar.
Descenso en la presin negativa
intrapleural.
Descenso en la presin onctica.
Obstruccin del flujo linftico.
Paso a travs del diafragma
Barterr. The Evaluation of pleural effusion. CHEST 1994, 106:1209-14
Antunes. BTS guidelines for the manegement of malignant pleural effusions.Thorax 2003;58 (Suppl II):ii29-ii38

DERRAME PLEURAL
ETIOLOGIA.

Mltiples causas.
Mecanismos nicos o compuestos.
Conveniente diferenciar:
Exudado
Trasudado
Maskell. BTS guidelines for investigation of unilateral pleural effusion. Thorax 2003,58(suppl II):ii8-ii17
Ligth.Update:management of the Difficult to Diagnose Pleural Effusion. Clinical Pulmonary Medicine
2003(jan) 10(1):39-46

DERRAME PLEURAL
TRASUDADO

Prdida del balance de la fuerzas

hidrostticas
a
favor
de
la
acumulacin de lquido.
EXUDADO
Alteracin de la permeabilidad de la
superficie pleural y/o capilar.
Ligth. Pleural diseases
Barterr. The Evaluation of pleural effusion. CHEST 1994, 106:1209-14

DERRAME PLEURAL
TRASUDADOS

Insuf. Cardiaca izquierda.

Cirrosis heptica.
Hipoalbuminemia
Dilisis peritoneal
Hipotiroidismo
Sndrome nefrtico
Estenosis mitral
Embolismo pulmonar
Pericarditis constrictiva
Urinotrax
Obstruccin de vena cava
superior
Hiperestimulacin ovrica.
Sndrome de Meiggs

EXUDADOS

Neoplasias
Derrame paraneumonico
Infarto pulmonar
Artritis reumatoide
Enfermedades autoinmunes
Asbestosis
Pancreatitis
Sndrome post-infarto
(Dressler)
Sndrome de uas
amarillas.
Frmacos
Infecciones micticas

Light. Pleural Effusion. NEJM 2002;346 (25):1971-77

DERRAME PLEURAL
FARMACOS ASOCIADOS A DERRAME PLEURAL

Amiodarona
Nitrofurantoina
Fenitoina
Metrotrexate
Carbamacepina
Procanamida
Propiltiuracilo
Penicilamina
GCSF
Ciclofosfamida
Bromocriptina

Maskell. BTS guidelines for investigation of unilateral pleural effusion. Thorax

2003,58(suppl II):ii8-ii17

DERRAME PLEURAL
EVALUACION CLINICA

La presencia de enfermedades
primarias
concomitantes
que
expresan
el
derrame
pleural
adecuadamente
investigadas
mediante
el
interrogatorio
y
exploracin,
orientaran
la
categorizacin en casi el 100% de los
casos
Bradinath. Is the pleural fluid a transudate or exudate?.A revist of the diagnostic
criteria. Thorax 2001;56:867-70

DERRAME PLEURAL
EVALUACION RADIOLOGICA

Se identifica en Rx PA 100ml al
menos.
Obliteracin de ngulo
costodiafragmtico.
Radiografa en decbito lateral con
rayo tangencial.
Light. Pleural Effusion. NEJM 2002;346 (25):1971-77
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DERRAME PLEURAL
RADIOGRAFIA ANTEROPOSTERIOR

Subestima la cuanta del derrame

Signos:
Opacidad difusa de un hemitrax
Perdida de la agudeza de la silueta
del hemidiafragma
Engrosamiento cisura menor

DECUBITO LATERAL CON RAYO TANGENCIAL

RADIOGRAFIA EN DECUBITO

DERRAME PLEURAL
ULTRASONIDO

Mayor precisin para estimar

volumen (desde 5 a 50ml).
til en los casos de toracocentsis
difcil (xito en 97%)
til en loculacin.
Diferenciacin entre derrame y
paquipleuritis
Barterr. The Evaluation of pleural effusion. CHEST 1994, 106:1209-14
Diacon.Accuracy of Pleural Punture sites. A prospective comparison of clinical examination with ultrasound.
CHEST 2003,123,436-41.

DERRAME PLEURAL
TOMOGRAFIA COMPUTADA

Siempre contrastado.
Preferir tras drenaje del derrame.
Diferencia con precisin patologa pleural
de parenquimatosa.
til en la evaluacin y manejo del derrame
loculado.
Puede utilizarse para guiar punciones.
Barterr. The Evaluation of pleural effusion. CHEST 1994, 106:1209-14

DERRAME PLEURAL
TORACOCENTESIS

Principal medio de evaluacin

Sus hallazgos delinearn
intervenciones subsecuentes.
La evaluacin clnica permite puncin
exitosa en primer intento en 67% de
los casos.
Diacon.Accuracy of Pleural Punture sites. A prospective comparison of clinical
examination with ultrasound. CHEST 2003,123,436-41.

DERRAME PLEURAL
CONTRAINDICACIONES PARA

TORACOCENTESIS.
Ditesis hemorrgica.
Anticoagulacin sistmica.
Derrame pleural muy pequeo (<10mm)
Ventilacin mecnica
Falta de cooperacin.
Enfermedades cutneas en el sitio a
puncionar
Barterr. The Evaluation of pleural effusion. CHEST 1994, 106:1209-14

DERRAME PLEURAL
COMPLICACIONES

Incidencia de 11.6 a 30.3%

Neumotrax (3.9 6% requiere SEP)
Aspiracin seca.
Edema pulmonar por reexpansin.

Barterr. The Evaluation of pleural effusion. CHEST 1994, 106:1209-14

Light. Pleural Effusion. NEJM 2002;346 (25):1971-77

DERRAME PLEURAL
TECNICA TORACOCENTESIS

Tcnica asptica
Jeringa 50m y aguja verde (21G)
No xilocaina
Borde superior de la costilla.

H:Colt. Manual of pleural procedures. LWW 1999.

DERRAME PLEURAL
Manipuleo de la muestra

Obtener 50ml si es posible

Enviar a estudio microbiolgico,
citoqumico y citolgico.
El envo en frascos de cultivo
hemtico mejora el margen
diagnostico (anaerobios).
Antunes. BTS guidelines for the management of malignant pleural
effusions.Thorax 2003;58 (Suppl II):ii29-ii38

DERRAME PLEURAL
MANIPULEO DE LA MUESTRA

El estudio citolgico debe ser

inmediato.
Muestra en tubos con citrato para
evitar coagulo (Bloque celular)
Refrigeracin a 4C hasta por 4 das.

Barterr. The Evaluation of pleural effusion. CHEST 1994, 106:1209-14

DERRAME PLEURAL
ANALISIS DEL LIQUIDO PLEURAL

Apariencia macroscopica.
Turbio (centrifugar)
Lechoso (centrifugar)
Hemtico (hematocrito)
Olor

DERRAME PLEURAL
CARACTERISTICAS

Olor ftido
Partculas alimenticias
Aspecto biliar
Aspecto lechoso
Salsa de anchoas
Aspecto achocolatado

SOSPECHAR

Empiema (anaerobios)
Ruptura esofgica
Colotrax o fstula biliar

Quilo/pseudoquilotorax
Ruptura de absceso
Apertura de absceso
heptico amibiano

Barterr. The Evaluation of pleural effusion. CHEST 1994, 106:1209-14

DERRAME PLEURAL
ESTUDIO CITOQUIMICO

Esencial para categorizacin

mediante determinacin de protenas
Exudado > 30g/l
Trasudado <30 g/l
Hipoproteinemia??
Diureticos??
Barterr. The Evaluation of pleural effusion. CHEST 1994, 106:1209-14
Bradinath. Is the pleural fluid a transudate or exudate?.A revist of the diagnostic criteria. Thorax
2001;56:867-70

DERRAME PLEURAL
CRITERIOS DE LIGHT

El liquido pleural es un exudado si coincide con

uno o mas de los siguientes criterios:
Protenas del liquido dividido entre las protenas
sricas >0.5
DHL del liquido dividido entre DHL srica >0.6
DHL en liquido es mas de 2/3 del limite superior
del valor normal de la srica
Ligth. Pleural diseases

DERRAME PLEURAL
DETERMINACION DEL pH.

Se debe realizar en todos los lquidos

no purulentos.
pH<7.28 indicativo de necesidad de
insercin de drenaje costal.
Su determinacin debe realizar en
muestra anaerbica con heparina (no
infiltrar xilocaina) y procesado en
gasmetro
Maskell. BTS guidelines for investigation of unilateral pleural effusion. Thorax 2003, 58 (suppl
II) : ii8-ii17

DERRAME PLEURAL
GLUCOSA

<60mg/dl (3.3mmol/l)
Empiemas
Enfermedad

reumatoidea.

Lupus
Tuberculosis
Ruptura

esofgica
Neoplasias

Maskell. BTS guidelines for investigation of unilateral pleural effusion. Thorax

2003,58(suppl II):ii8-ii17

DERRAME PLEURAL
AMILASA

No es de rutina.
Se
eleva
en
pancreatitis
aguda,
pseudoquiste
pancretico,
ruptura
esofgica, embarazo ectopico roto,
neoplasia de pleura (adenocarcinoma)
Relacin liquido/suero >0.1
La isoenzima amilasa salival es Dx
CREATININA
Se eleva en Urinotrax por arriba del valor
srico
Maskell. BTS guidelines for investigation of unilateral pleural effusion. Thorax 2003,58(suppl II):ii8-ii17

DERRAME PLEURAL
TRIGLICERIDOS, COLESTEROL

Sospecha de quilotrax o
pseudoquilotorax
Quilotrax
50% neoplasias (linfoma)
25% trauma
Otras (TB, sarcoidosis, amiloidosis)
Bradinath. Is the pleural fluid a transudate or exudate?.A revist of the diagnostic
criteria. Thorax 2001;56:867-70

DERRAME PLEURAL
Anlisis
Triglicridos
Colesterol
Cristales de
colesterol
Quilomicrones

Pseudoquilotorax
<50mg/dl

Quilotrax
>110mg/dl

>200mg/dl

<200mg/dl

Frecuentemente
presentes

Ausentes

Ausentes

Presentes

DERRAME PLEURAL
OTRAS DETERMINACIONES

Cloro: TB
Linfoma: marcadores tumorales no
concluyentes
Marcadores inmunolgicos (ACS.
Antinucleares, Factor reumatoide) no
tienen mayor sensibilidad.
Barterr. The Evaluation of pleural effusion. CHEST 1994, 106:1209-14
Maskell.BTS guidelines for investigation of unilateral pleural effusion.Thorax 2003,58(suppl II):ii8-ii17

DERRAME PLEURAL
BIOPSIA PLEURAL

Aguja optima : Abrahams

Mnimo 4 muestras
Estudio histopatolgico (formol 15%)
Solucin salina para Cultivo LJ
TB pleural: baciloscopia, tincin, histologa
y cultivo = Dx 80-90%
Aguja tru-cut fina + TAC superior a
Abrahams en reas focales ndulares
Antunes.BTS guidelines for the manegement of malignant pleural effusions.Thorax 2003;58 (Suppl II):ii29-ii38
H:Colt. Manual of pleural procedures. LWW 1999

DERRAME PLEURAL
TORACOSCOPIA

Considerar siempre que los

dems estudios han fallado
Permite visualizacin directa
del espacio pleural
Teraputica
Sensibilidad 90% en neoplasia.
Mejora rango hasta en 66% en
biopsia cerrada no diagnostica

Ligth.Update:management of the Difficult to Diagnose Pleural Effusion. Clinical Pulmonary

Medicine 2003(jan) 10(1):39-46

DERRAME PLEURAL

DERRAME PLEURAL NO DIAGNOSTICADO

15% a pesar de citologa y biopsia pleural.
Leslie y Kinasewitz: exudado no dx y pleuritis
inespecfica rene criterios podr ser vigilado sin
intervencin.( a 33 meses>>> 1% neoplasia)
1)
Paciente clnicamente estable
2)
No prdida de peso
3)
PPD negativo
4)
Afebril
5)
<95% de linfocitos en liquido pleural
6)
Derrame ocupa <50%
Barterr. The Evaluation of pleural effusion. CHEST 1994, 106:1209-14

DERRAME PLEURAL
DERRAME PLEURAL DE ORIGEN

NEOPLASICO
Pulmn
Mama
Linfoma
Tubo digestivo

DERRAME PLEURAL
Derrame neoplsico

Toracocentesis seriada (3) 75%

sensibilidad.
Asociada a biopsia pleural 90%
Drenaje
Toracocentesis evacuadora
Sonda pleural
Sistemas de drenaje permanente
(Pleurx)

DERRAME PLEURAL
PLEURODESIS

QUIMICA
Talco
Tetracicilinas
Yodopovidona
MECANICA
Durante toracoscopia

EMPIEMA

EMPIEMA
EMPIEMA

Presencia de pus en cavidad pleural

EMPIEMA
MECANISMOS DE PRODUCCION

Consecutivo a proceso neumnico

(derrame paraneumonico
complicado)
Secundario a procesos invasivos

EMPIEMA

Davies C. BTS Guidelines for the management of pleural infection. Thorax 2003;58)Suppl II:18.28

EMPIEMA
MICROBIOLOGIA

Frecuentemente no hay crecimiento

bacteriano en los cultivos
Streptococcus
Staphylococcus
Escherichia coli
Pseudomonas
Klebsiella
Haemophillus
Anaerobios (12.34%).

EMPIEMA
Una

vez detectada pus en la

toracocentsis es necesaria la insercin
de drenaje torcico

En derrames no purulentos, un pH <7.2

es indicativo de insercin de tubo

pleural

EMPIEMA PLEURAL
CLASIFICACION

AMERICAN THORACIC SOCIETY:

FASE I.- EXUDATIVA ( hrs).
FASE II.- FIBRINOPURULENTA (das)
FASE III.- ORGANIZACIN (semanas)

MADURACION CORTICAL 3-4 semanas.

Am Rev Resp Dis 85;935 1962.

RADIOLOGIA EMPIEMA
Cruza fronteras

segmentarias
Desplaza marcas
broncovasculares
Angulo obtuso
Nivel hidro-areo
hacia pared torcica
Paredes delgadas

EMPIEMA

DERRAME PARANEUMONICO.
CLASIFICACION DE LIGTH.
Clase 1.- Derrame pleural

Clase 4.- Derrame pleural

no importante (<10mm).
complicado simple pH < 7,
Clase 2.- Derrame pleural
glucosa
< 40mg/dl,
tpico. >10mm, glucosa
Cultivo o T.Gram (+) sin pus
>40mg/dl, pH >7.2, Cultivo
o loculos.
y T.Gram (-).
Clase 5.- Derrame pleural
Clase 3.- Derrame pleural
complicado compleja
complicado limite. pH 7.0 a
LOCULACIONES.
7.2, DHL > 1000UI, glucosa Clase 6.- Empiema simple
> 40mg/dl. Cultivo y
pus franca sin loculos.
T.Gram (-).
Clase 7.- Empiema
complicado tiene mltiples
lculos.
Ligth. Chest 108;2, 299 1995

EMPIEMA TORACICO.
MANEJO.

OBJETIVOS:
CONTROL DE INFECCION Y SEPSIS.
EVACUACION DEL MATERIAL
PURULENTO.
OBLITERACIN DE LA CAVIDAD
PLEURAL.
MORBILIDAD 17-21%
MORTALIDAD 3.4 - 16%
Ashbaugh Chest 99:1162, 1996.

EMPIEMA
Todos los pacientes deben recibir

antibiticos.
Cuando es posible, de acuerdo a
antibiograma
Se debe cubrir el espectro de la
neumona comunitaria y anaerobios

EMPIEMA
MANEJO DEL DRENAJE PLEURAL

No existe un consenso en relacin al

calibre ideal del tubo de drenaje.
Preferir 28Fr y mayores.
Permeabilizacin constante.
Adecuado funcionamiento del
sistema colector o sello de agua

EMPIEMAS
La insercin de
sonda intrapleural
continua siendo el
manejo de primera
lnea aun en
empiemas
loculados

EMPIEMA
FIBRINOLITICOS INTRAPLEURALES

Empiemas loculados.
Drenaje muy espeso.
Estreptoquinasa 250,000UI/ da
Uroquinasa 100,000 UI/ da
EFICACIA DISCUTIBLE

EMPIEMA
CIRUGIA EN EMPIEMA

TORACOSCOPIA
TORACOTOMIA, DRENAJE Y
DECORTICACION
TORACOTOMIA EN VENTANA

EMPIEMA

Empiema, Qu hago ?

Qu? hago ? Qu hago ?

Qu hago
Qu
hago
Qu
hago? ?
Lo
puncion
Toracotomia,
Toracoscopia
Le doy antibiticos
y lo vigilo
Sonda
endopleural
lavado y decorticacin
Lo punciono
Le coloco sonda endopleural
Tratamiento mdico, antibiticos
62 aos,
diabtico, alcohlico
Mejorar
condiciones
Sin tratamiento previoQuirrgico ? SI
Siete das de evolucin,
mal
estado
general, hipertermia no cuantificada, tos, expectoracin
NO
HAY
URGENCIA
purulenta
Laboratorio: Leucocitosis
20,000, Glucosa
La urgencia?
Drenarlocentral 320, Tiempos de coagulacin prolongados,
hipoproteinemia e hipoalbuminemia

Un empiema no debe
ver la luz del siguiente
da.

NEUMOTORAX

NEUMOTORAX
Presencia de aire en cavidad pleural.
Espontneo

Primario: No existe patologa

pulmonar subyacente
Secundario: Existe patologa
pulmonar
Iatrogeno:
Secundario a diversos procesos

DERRAME PLEURAL

NEUMOTORAX
MANIFESTACIONES CLINICAS

Indolente.
Aparicin sbita de disnea y dolor
pleurtico
Insuficiencia respiratoria
Estado de choque
Hiperclaridad a la percusin y
ausencia de murmullo vesicular

DERRAME PLEURAL
MANEJO DEL NEUMOTORAX

Evaluar la cuanta del mismo

>30% = Drenaje
>2cm apical = Drenaje. (49% aprox)
SINTOMATOLOGIA

NEUMOTORAX

T3-P3/T3= % Neumotrax

T=Distancia del hemitrax

P=Distancia del pulmn

DERRAME PLEURAL

NEUMOTORAX
OPCIONES TERAPEUTICAS

Reposo absoluto y oxigenoterapia

Flujos y fraccin inspirada de oxigeno alto.
Cambios en la concentracin de Nitrgeno
Reabsorcin 1.25 -2%/ da
Aspiracin con aguja
Reservado para neumotrax pequeos en
manos expertas
Medida de urgencia en neumotrax a
tensin

NEUMOTORAX
DRENAJE INTERCOSTAL SIMPLE

VALVULA UNIDIRECCIONAL
(HEIMLICH).
SELLO DE AGUA

NEUMOTORAX
PLEURODESIS

QUIMICA
TALCO
IODOPOVIDONA
QUIMIOTERAPEUTICOS
MECANICA
ABRASION PLEURAL

NEUMOTORAX
CIRUGIA

PLEUROSCOPIA
PLEURECTOMIA
BULECTOMIA

NEUMOTORAX
COMPLICACIONES

ATRAPAMIENTO PULMONAR
FISTULA BRONCOPLEURALBRONCOPLEUROCUTANEA

FSTULAS BRONCOPLEURALES.
-18% primarios, 40% secundarios.
-Monitorizacin del paciente 4 das en
el primario y 5 das en el secundario
antes de solicitar correccin quirrgica