Vous êtes sur la page 1sur 4

Prezado (a) Cliente,

O Formulrio que segue abaixo uma etapa muito importante em seu processo
de adeso. Todos os campos so de preenchimento Obrigatrio e a DPS(pgina
2/3) deve conter todos os esclarecimentos. Aps preench-lo totalmente, envieme via e-mail. Se surgir alguma dvida, entre em contato comigo atravs dos contatos
abaixo.
Atenciosamente,
DADOS DO TITULAR
Matrcula SIAPE(Servidores)/ Ent. de
Classe:

rgo/Conselho / Entidade:
CPF:

Nome Completo:
Sexo: Masculino ( ) /
Feminino ( )
Informe o Tipo de documento:

Data de nascimento:

Estado Civil:

N do documento (RG ou CNH):


rgo Emissor:

Data de expedio:

Ocupao principal:

Nome da Me COMPLETO:

CEP:

Endereo:

Nmero:

Complemento:
Bairro:
Tipo de endereo: Residencial ( ) /
UF:
Comercial ( )
Telefone Comercial: Telefone Celular:

Cidade:
Telefone Residencial:

UF:

E-mail:
Possui plano de sade? S( )

N( )

Qual o plano? Est ativo ou cancelado dentro h no mx. 25 dias?

PRODUTO ESCOLHIDO

OPCIONAIS

Operadora:

SIM NO

Plano odontolgico

Plano Escolhido:
Acomodao: Enfermaria ( ) / Apartamento ( )

Se Sim, Informe a Operadora escolhida:

FORMA DE PAGAMENTO
Dbito em conta
Banco:

Agncia:

Conta:

O Dbito automtico somente ser efetivado mediante


autorizao do beneficirio e no incio do ms de cobertura.
Verifique condies para seu rgo/entidade.

DEPENDENTE 1
CPF:
Data de nascimento:

Nome completo:
Grau de parentesco:

Estado Civil:

Sexo:

N do documento (RG, CNH, Certido de Nascimento): Tipo de documento (RG, CNH, outros):
rgo emissor:

Data de expedio:

UF:

Nome da Me completo:

Formulrio de Pr-adeso

Pgina 1

Caso seja necessrio incluir mais dependentes, basta copiar e colar o quadro
abaixo:
DEPENDENTE 2
CPF:

Nome completo:

Data de nascimento:
Grau de parentesco:
Data de nascimento: Sexo:
N do documento (RG, CNH, Certido de
Tipo de documento (RG, CNH, outros):
Nascimento):
rgo emissor:
Data de expedio:
UF:
Nome da Me completo:

DEPENDENTE 3
Nome completo:
Data de nascimento:
Grau de parentesco:
Data de nascimento: Sexo:
N do documento (RG, CNH, Certido de
Tipo de documento (RG, CNH, outros):
Nascimento):
rgo emissor:
Data de expedio:
UF:
Nome da Me completo:

DEPENDENTE 4
Nome completo:
Data de nascimento:
Grau de parentesco:
Data de nascimento: Sexo:
N do documento (RG, CNH, Certido de
Tipo de documento (RG, CNH, outros):
Nascimento):
rgo emissor:
Data de expedio:
UF:
Nome da Me completo:

DEPENDENTE 5
Nome completo:
Data de nascimento:
Grau de parentesco:
Data de nascimento: Sexo:
N do documento (RG, CNH, Certido de
Tipo de documento (RG, CNH, outros):
Nascimento):
rgo emissor:
Data de expedio:
UF:
Nome da Me completo:

DEPENDENTE 6
Nome completo:
Data de nascimento:
Grau de parentesco:
Data de nascimento: Sexo:
N do documento (RG, CNH, Certido de
Tipo de documento (RG, CNH, outros):
Nascimento):
rgo emissor:
Data de expedio:
UF:
Nome da Me completo:

DPS DECLARAO PESSOAL DE SADE:


Informe o seu peso e altura e o de todos os seus dependentes. Feito isso,
assinale os campos de 1 a 28 com S (SIM) ou N (NO). Para as respostas
afirmativas, preste o devido esclarecimento no fim deste questionrio.

Formulrio de Pr-adeso

Pgina 2

DPS DECLARAO PESSOAL DE SADE

Dependentes
Titul
ar
1 2 3 4

Declare o peso atual


Declare a altura
Tem ou teve alguma doena do aparelho respiratrio, tal como
asma, doena pulmonar obstrutiva crnica, bronquite, enfisema
ou outra?
Tem ou teve alguma doena oftalmolgica, tal como catarata,
2
glaucoma, astigmatismo, miopia, hipermetropia ou outra? Usa
culos ou lentes de contato? Fez cirurgia refrativa?
Tem ou teve alguma doena do ouvido, nariz ou garganta, tal
como sinusite, desvio de septo, amigdalite, otite ou outra? Se
3
sim, informe a data do diagnstico, o tratamento realizado e o
perodo de tratamento.
Tem ou teve alguma doena neurolgica, tal como acidente
4
vascular cerebral (derrame), doena de Parkinson, epilepsia,
paralisia cerebral, Alzheimer, esclerose mltipla ou outra?
5
Tem ou teve hipertenso arterial (presso alta)?
Tem ou teve alguma doena cardiovascular, tal como angina,
6
infarto do miocrdio, cardiopatia ou outra?
Tem ou teve doena das veias e artrias (varizes, tromboses,
7
aneurismas, hemorroidas, m circulao entre outras)?
Tem ou teve alguma prtese e/ou rtese, tal como marca-passo,
8
prtese ortopdica, vlvula cardaca, stent ou outra?
9
Tem ou teve diabetes?
Tem ou teve alguma doena urolgica ou renal, tal como clculo
10
renal, insuficincia renal, doena de prstata, varicocele ou
outra?
Tem ou teve alguma doena gastroenterolgica, tal como
11
lcera, cirrose heptica, pancreatite, doena inflamatria
intestinal ou outra?
Tem ou teve hrnias (hiato, inguinal, umbilical, incisional, entre
12
outros)?
Tem ou teve alguma doena sexualmente transmissvel ou outra
13
doena infectocontagiosa, tal como AIDS, doenas venreas,
hepatite, meningite, tuberculose ou outra?
14
Tem ou teve cncer? Em que rgo? Apresenta metstases?
Tem ou teve doena do sangue (anemia, leucemia, hemofilia,
15
linfoma, anemia falciforme, talacemia, entre outros)?
Submeteu-se a algum tipo de tratamento base de
16
quimioterapia, radioterapia, dilise ou litotripsia? Se sim,
informe o tipo de tratamento e o tipo de patologia.
Tem ou teve alguma doena ortopdica, tal como hrnia de
17
disco, escoliose,cifose, artrose, osteomielite ou outra?
Tem ou teve alguma doena reumtica, tal como artrite, lpus,
18
tendinite, gota ou outra?
Tem ou teve alguma doena endocrinolgica, tal como
19
hipotireoidismo, tireoidite, obesidade ou outra?
Tem ou teve alguma doena ginecolgica, tal como mioma
20
uterino, cisto de ovrio, ndulo de mama, prolapso genital ou
outra?
Tem ou teve indicao para submeter-se a algum tratamento
21
clnico ou cirrgico?
Tem ou teve alguma doena ou deformidade congnita ou
22
hereditria? Se sim, informe qual.
23
Est grvida? Se sim, informar o tempo de gravidez.
Tem ou teve alguma doena psiquitrica, tal como depresso,
24 esquizofrenia, demncia, alcoolismo, dependncia de drogas ou
outra?
transplantado ou tem indicao de submeter-se a algum tipo
25
de transplante?
Tem ou teve alguma sequela provocada por doena ou
26
acidente?
Tem ou teve qualquer outra deficincia de rgos, membros ou
27
sentidos?
Formulrio de Pr-adeso
Tem ou teve alguma doena no relacionada nas perguntas
28
anteriores?
1

Pgina 3

TITULAR OU
DEPENDENTE

Formulrio de Pr-adeso

ESCLARECIMENTOS

Pgina 4