Demncias

PANORAMA EPIDEMIOLGICO
Segundo as perspectivas epidemiolgicas actuais, estima-se que cerca
de 5% dos indivduos com mais de 65 anos sofrem de demncia. Atendendo
s curvas de distribuio etria, que indicam um aumento exponencial
com a idade (as taxas de prevalncia duplicam cada 5 anos) e ao
incremento sucessivo da esperana de vida nos pases desenvolvidos ou
em vias de desenvolvimento, a demncia salienta-se como uma das
situaes patolgicas mais frequentes na populao geritrica,
constituindo j a segunda causa de morte nos Estados Unidos e a
primeira causa de institucionalizao. A extrapolao para a populao
portuguesa dos resultados de estudos epidemioigicos efectuados em
vrios pases da Europa sugerem que em Portugal devero existir mais
de 50.000 casos de demncia. Neste panorama epidemiolgico, a Doena
de Alzheimer, responsvel por mais de 50% dos casos de demncia,
salienta-se como a doena neurodegenerativa mais prevalecente uma das
principais causas de morbilidade e mortalidade do idoso.

NOES FUNDAMENTAIS NO ESTUDO DA DEMNCIA

O SNDROME DEMENCIAL OU DEMNCIA
Definio e caracterizao
Demncia um sndrome clnico definido como um deficite adquirido das
capacidades cognitivas e da memria com repercusso funcional. Nesta
definio salientam-se, como premissas obrigatrias, a perda de
capacidades intelectuais relativamente ao estado pr-mrbido (excluso
do atraso mental) e o envolvimento especfico da capacidade mnsica;
tambm considerado como critrio obrigatrio que estes defeitos tenham
uma repercusso funcional, ou seja, que interfiram nas actividades de
vida diria e/ou profissionais. Na sua expresso mais caracterstica,
e tambm mais frequente, os doentes, alm das alteraes da memria,
apresentam uma deteriorao de mltiplas funes cognitivas desorientao
pessoal,
espacial
e
temporal,
afasia,
apraxia,
acalculia, dificuldades no desenho, dificuldades no planeamento e
execuo de tarefas complexas - que reflectem uma desorganizao
funcional extensa do manto cortical. Na grande maioria dos casos de
demncia, o quadro clnico tem um perfil progressivo crnico, ou seja,
trata-se de um processo insidioso, lento e com durao superior a um
ano.
O sndrome demencial a expresso clnica de mltiplas entidades
patolgicas que sero enunciadas de uma forma pormenorizada no
decorrer deste captulo e que tm em comum a sua capacidade para
provocar a deteriorao intelectual referida. O exemplo mais tpico e
tambm mais frequente deste tipo de entidades a Doena de Alzheimer,
uma doena degenerativa caracterizada por uma perda neuronal severa
que afecta predominantemente as reas de crtex multimodal (as zonas
corticais
mais
complexas
responsveis
pelas
funes
nervosas
superiores), e que portanto utilizaremos nesta fase como base
descritiva do sndrome demencial nas suas diversas fases de evoluo.
Os doentes com Alzheimer comeam por apresentar um defeito de memria
que
afecta predominantemente a memria recente - as recordaes de factos
antigos esto relativamente preservadas relativamente capacidade
para memorizar os acontecimentos do dia-a-dia (como por exemplo
reproduzir uma conversa telefnica ocorrida h algumas horas). Neste
estdio os sintomas podem passar despercebidos aos familiares prximos
e o diagnstico clnico poder ser pouco afirmativo, at porque em
muitos casos estas alteraes so acompanhadas de alteraes do humor
ou mesmo depresso, uma situao que tambm pode cursar com alteraes
cognitivas (estdio de demncia duvidoso). Num tempo posterior o
doente comea a demonstrar dificuldades em planear e executar as
tarefas profissionais mais complexas (orientar as finanas, organizar
o trabalho dirio, cozinhar, etc.),e tem desorientao temporal.
Tambm nesta fase comea a notar-se alguma desagregao da linguagem
(oral e escrita), salientando-se o defeito da nomeao (nomes de
objectos e de pessoas), e dificuldades no clculo complexo e no
raciocnio abstracto; nesta fase, estdio de demncia liqeiro, os
deficites so notados pelos familiares. medida que os deficites
descritos se tornam progressivamente mais incapacitantes tornam-se
tambm evidentes as dificuldades de concentrao (o doente tem
dificuldade em focalizar a ateno na tarefa a executar, ou seja
dispersa-se),
de
orientao
espacial,
torna-se
repetitivo
(perseverao),
deixa
de
reconhecer
as
pessoas
menos
ntimas

prosapognosia), confunde os objectos menos habituais (agnosia), no

reconhece os seus deficites (anosognosia), fica mais lento e mais
aptico (sem iniciativa). Muitas vezes, neste estdio moderado, os
doentes apresentam alteraes do comportamento e outros sintomas
psiquitricos - agitao vs. apatia, insnia, desconfiana (o delrio
paranide no infrequente), agressividade - alteraes do apetite e
tornam-se descuidados com a sua apresentao pessoal e higiene. No
estdio severo, o defeito de memria severo, no existindo
praticamente reteno de informao, o discurso fragmentado e vazio,
o doente no reconhece os familiares prximos, est desorientado
espacial e pessoalmente, torna-se incapaz de assegurar as actividades
de vida diria mais simples (higiene e alimentao) e fica
incontinente. So tambm habituais as alteraes do ritmo de sono, a
agitao vs. apatia, e alguns sintomas psicticos (alucinaes,
agressividade). Na fase terminal o doente fica acamado, incontinente
sem comunicao verbal.
Na Doena de Alzheimer, o sndrome demencial apresenta-se na sua forma
mais tpica e praticamente sem conspurcao por outro tipo de
manifestaes neurolgicas; noutro tipo de situaes neurolgicas que
tambm cursam com demncia, as alteraes cognitivas acompanham-se ou
so precedidas de sintomas e sinais que reflectem a afectao de
outros sistemas. A identificao destes sinais secundrios , como
veremos, fundamental no diagnstico etiolgico da demncia. Na doena
de Parkinson ou na Coreia de Huntington, por exemplo, as alteraes do
movimento geralmente precedem em meses ou anos a deteriorao
cognitiva e so facilmente detectadas em todas as fases evolutivas da
demncia, tornando o diagnstico relativamente acessvel. Por outro
lado, embora o sndrome demencial seja relativamente montono,
reflectindo, de uma forma relativamente inespecfica, a disfuno
cortical de diferentes etiologias, muitas vezes possvel, sobretudo
-nas fases iniciais, evidenciar clusters de sintomas cognitivos que
no s expressam o tropismos das patologias para determinadas regies
corticais, como permitem igualmente sugerir o diagnstico etiolgico.
Assim, por exemplo, enquanto que na Doena de Alzheimer o defeito de
memria dominante no quadro clnico da doena (a regio mesial do
lobo temporal a rea cortical mais severamente afectado pela
degenerescncia neuronal), na Doena de Parkinson, por outro lado, a
lentificao e a dificuldade da programao motora so mais
exuberantes, reflectindo a afectao predominante do crtex pr-motor
(frontal) e das suas conexes com os gnglios da base.
Diagnstico
O diagnstico clnico do sndrome demencial (independentemente da sua
etiologia) decorre de dois tipos de intervenes semiolgicas: o
estabelecimento do perfil da deteriorao cognitiva mediante uma
histria clnica cuidada e o exame neuropsicolgiico.
A histria da doena essencial para confirmar a natureza crnica e
progressiva do sndrome, a sua relao com outros eventos patolgicos
(AVC, por exemplo) e sua relevncia na capacidade funcional do doente;
o estudo neuropsicolgico permite confirmar, de uma forma objectiva, a
afectao da memria e de outras funes cognitivas (critrios de
diagnstico obrigatrios) e definir eventuais padres especficos de
alterao da funes nervosas superiores. Estas atitudes devem ser
complementadas por um exame somtico (exame neurolgico), para
verificar
o
envolvimento
de
outros
sistemas
(piramidal,
extrapiramidal, etc.). Dois tipos de informaes complementares
obrigatrias em Funes Nervosas Superiores so a escolaridade e a
idade dos doentes, j que a performance intelectual depende largamente

destas duas variveis (num doente analfabeto irrelevante inquirir

sobre a deteriorao da escrita e num idoso aceitvel uma maior
dificuldade em todas as tarefas que impliquem plasticidade mental).
Em investigao clnica, a colheita da histria clnica efectuada
atravs de entrevistas padronizadas; na prtica clnica, aceitvel
uma entrevista cuidadosa com os familiares e o doente, que inclua
questes objectivas relativas s funes mais afectadas nos sndromes
demenciais:
O doente apresenta esquecimentos ou alteraes da memria
recente?
Desorienta-se em locais pouco familiares?
No sabe o ms ou a estao do ano?
Tem dificuldade a fazer trocos?
Apresenta maior dificuldade em organizar o trabalho dirio?
Esquece-se dos ingredientes para cozinhar?
Est mais aptico e abandonou os hobbies?
O seu discurso e escrita so pouco informativos e com parafasias?
Deixou de entender o enredo dos filmes ou de explicar as
notcias?
Etc.
O estudo neuropsicolgico ou das Funes Nervosas Superiores um
instrumento de avaliao constitudo por baterias de testes orientados
para as diversas funes cognitivas. Existem mltiplos testes e
baterias de testes, alguns extremamente longos e complexos que s
podero ser aplicados e interpretados por avaliadores especficos,
outros rpidos, relativamente acessveis e fceis de aplicar. 0
Minimental-State Examination (MMSE) (ver pgina seguinte), o teste
cognitivo breve mais utilizado na prtica clnica diria como
instrumento de triagem de deteriorao mental. A sua aplicao
geralmente no ultrapassa 20 minutos e fornece indicaes sobre as
capacidade de orientao (pessoal, temporal e espacial), linguagem
(repetio de palavras e frases, nomeao de objectos, compreenso de
ordens simples, leitura, escrita), capacidade prxica, controlo mental
e clculo, memria e capacidade construtiva (desenho). Em indivduos
com escolaridade mdia, admite-se que uma pontuao inferior a 24/30
seja indicadora de deteriorao mental ou demncia. Em analfabetos
este score desapropriado, uma vez que o fraco desempenho nos testes
de linguagem clculo e eventualmente do desenho no podero ser
valorizados como indiciadores de deficite cognitivo; nestes casos, o
examinador dever basear as suas concluses na avaliao qualitativa
da execuo nos restantes itens (orientao, memria, praxia, e alguns
dos testes de linguagem).
Diagnstico diferencial
As situaes ou sndromes neurolgicos mais relevantes que podem
simular o sndrome demencial e que com ele estabelecem diagnstico
diferencial so: o sndrome confusional, as afasias fluentes e outras
alteraes cognitivas focais, a depresso e o envelhecimento
fisiolgico.
Sndrome confusional
O sndrome confusional a manifestao clnica de uma alterao
funcional do sistema reticular ascendente (responsvel pela activao
do manto cortical) provocada por diversos processos encefalopticos
(encefalopatias
metablicas,
por
exemplo).
Em
termos
neuropsicolgicos, existe uma alterao da capacidade atencional, que

pode variar entre a sonolncia e a agitao e que caracteristicamente

flutuante ao longo do dia e com agravamento nocturno. Esta situao
pode
simular
o
sndrome
demencial
porque
a
desateno
ou
distractibilidade interferem de uma forma marcada com a performance
cognitiva global do doente, impossibilitando a avaliao adequada
dessas mesmas funes. Outras caractersticas clnicas diferenciadoras
do S. confusional vs. S. demencial e que se relacionam quer com a
alterao funcional cerebral quer com as situaes patolgicas que
esto na sua origem, so o seu incio abrupto, o perfil agudo ou
sub-agudo, o carcter reversvel, as manifestaes motoras (tremor,
astrixis, mioclonias, convulses, etc.) e as manifestaes sistmicas
(febre, taquicardia, sudorese, etc.). Na sua forma mais exuberante,
que inclui todas as manifestaes referidas e em que o doente est
agitado e delirante, o sndrome confusional habitualmente denominado
por DELIRIUM.
Como referimos, as entidades patolgicas que se manifestam por um
sndrome confusional, so as encefalopatias metablicas (heptica,
renal, os desequilbrios hidroelectrolticos, do metabolismo da
glicose, etc.); txicas (a intoxicao etlica ou o sndrome de
abstinncia
alcolica,
por
exemplo),
infecciosas
(meningo-encefalites), os sndromes febris, e todas as situaes que
cursam com hipxia ou hipoperfuso cerebral.
Afasias fluentes e outros deficites cognitivos focais
Neste tipo de defeitos afsicos (a afasia de Wernicke, por exemplo),
os doentes apresentam-se verborreicos (aumento do dbito), o discurso
parafsico e com alteraes marcadas de todas as funes da
linguagem: compreenso, repetio e nomeao. Um exame superficial
pode sugerir erroneamente o diagnstico de demncia porque a alterao
marcada do discurso - que pode ser totalmente incompreensvel - e da
compreenso de material verbal (o doente incapaz de obedecer a
ordens simples), simulam um deficite cognitivo global. Mais uma vez o
carcter habitualmente abrupto de instalao da afasia (quase sempre
de origem vascular) e a adequao do comportamento do doentes nas
actividades de vida diria, permitem estabelecer o carcter focal do
defeito
das
funes
nervosas
superiores.
Nestas
situaes,
o
diagnstico facilmente evidencivel pela observao passiva da
actividade espontnea do doente.
Tal como acontece com as afasias fluentes, alguns deficites cognitivos
mais
restritos
podem
sugerir
sndromes
demenciais;
o
mais
significativo neste contexto o defeito puro de memria. O
diagnstico destas situaes depende quase sempre de um estudo
neuropsicolgico adequado.
Depresso
A depresso, sobretudo no idoso, acompanha-se muitas vezes de
alteraes do comportamento/psiquitricas (apatia, alteraes do sono,
apetite e libido, por exemplo) e defeitos cognitivos (deficite
atencional, alteraes da memria espontnea, alterao executiva)
comuns ao sndrome demencial. Por outro lado, a maioria dos doentes
com demncia manifesta desvio depressivo numa outra fase de evoluo
da doena. Por estas razes, a depresso tem sido e continua a ser uma
das situaes de diagnstico diferencial mais problemtico, tanto no
plano terico como na prtica clnica diria. Em investigao clnica,
a necessidade de rigor diagnstico impe que todos os casos que
obedecem aos critrios de Depresso Major sejam considerados casos
improvveis de demncia (critrio de excluso). Na prtica clnica, a

conduta habitualmente seguida de tratar o sndrome depressivo e

efectuar reavaliaes seriadas (incluindo estudos neuropsicolgicos),
para verificar o padro de evoluo das alteraes cognitivas.
Envelhecimento fisiolgico
O envelhecimento fisiolgico constitui igualmente uma situao de
diagnstico diferencial complexo. Em primeiro lugar, porque o padro
normal da performance cognitiva do idoso no se encontra perfeitamente
definido e, em segundo, porque nestes estratos etrios que os
sndromes demenciais em geral e a Doena de Alzheimer em particular
so mais frequentes. A elevada prevalncia de demncia nos andares
etrios mais elevados (a prevalncia de Doena de Alzheimer acima dos
80 anos atinge taxas de 40% nalguns estudos epidemiolgicos) e a
ambiguidade do conceito de envelhecimento normal, tem mesmo levado
alguns autores a propor a demncia como o resultado inevitvel do
envelhecimento
cerebral.
Contribuem
para
esta
dificuldade
de
diagnstico a maior prevalncia no idoso de situaes patolgicas que
cursam com alterao do estado mental (algumas j referidas como causa
de S. Confusional), a maior susceptibilidade destas populaes a
apresentar este tipo de perturbaes e a elevada taxa de polimedicao
com frmacos com actividade anticolinrgica e/ou hipotensores que
podem igualmente provocar S. Confusionais.
Voltamos agora novamente questo do envelhecimento cerebral normal e
ao conceito de envelhecimento fisiolgico. Admite-se que a perda
neuronal e as alteraes da substncia branca que acompanham o
envelhecimento fisiolgico se repercutam na capacidade intelectual do
idoso, sendo apontadas como funes cognitivas mais susceptveis a
capacidade de ateno, a memria espontnea e a capacidade executiva
(e dentro desta a plasticidade mental) - do senso comum que os idosos
so mais lentos, mais esquecidos e mais renitentes mudana.
Estabelecer os limites de normalidade desta perda de capacidade no
entanto muito complexo porque existe uma grande variabilidade
individual (por exemplo, actualmente prope-se a considerao de
subgrupos de idosos normais e de idosos excepcionais, em termos de
performance cognitiva) e porque a progresso dos deficites pode
ocorrer de uma forma no contnua e extremamente dependente da idade
(o que implica a considerao de mltiplos subgrupos etrios nos
estudos normativos). Em Portugal, existe uma dificuldade acrescida na
definio de scores de normalidade devido elevada taxa de
analfabetismo nos andares etrios mais avanados.
A inexistncia de padres normativos definitivos e extrapolveis para
as diversas comunidades faz com que o diagnstico de demncia,
sobretudo em idades muito avanadas e em analfabetos, constitua mais
um exerccio de bom senso do que a obedincia a regras fixas ou
critrios de diagnstico rgidos. Na nossa experincia, os adjuvantes
de diagnstico mais teis so uma histria clnica cuidadosa que
permita definir o carcter recente e disfuncional da situao actual
(o diagnstico de demncia implica uma perda de capacidades que
interfira com a capacidade funcional do indivduo), mantendo sempre um
elevado grau de suspeio relativamente a patologias concorrentes e a
frmacos nocivos. Tal como referimos relativamente depresso, poder
ser necessrio, e -o muitas vezes, efectuar avaliaes seriadas.
Como referimos, a demncia a expresso clnica de uma grande
diversidade de entidades patolgicas. A sua identificao e eventual
tratamento constituem os objectivos fundamentais de toda a abordagem
diagnstica j descrita e que continuaremos a desenvolver. No captulo
anterior descrevemos as normas e estratgias que permitem delimitar o

subgrupo com demncia no grande universo de sndromes clnicos que

incluem
perturbaes
do
estado
mental.
Neste
captulo
debruar-nos-emos sobre as patologias que lhe esto subjacentes e as
diversas etapas do seu diagnstico.
Teoricamente qualquer doena neurolgica ou mesmo sistmica que
provoque uma alterao estrutural/funcional extensa do crtex cerebral
ou que afecte reas chave em termos de funes cognitivas, pode
apresentar-se clinicamente como um sndrome demencial. O mesmo ser
dizer que quase todas as doenas do SNC, pelo menos em fases avanadas
da sua evoluo, podem determinar alteraes da funes nervosas
superiores que cumprem os critrios de diagnstico de demncia. No
entanto, em muitas delas, a identificao e investigao do sndrome
demencial pouco acrescenta em termos de diagnstico ou tratamento da
patologia subjacente, pelo que nos absteremos de desenvolver o seu
quadro clnico ou os meios de diagnstico especficos. Nesta exposio
consideraremos na especialidade dois tipos entidades patolgicas: as
que se manifestam exclusivamente ou preferencialmente como sndromes
demenciais -como acontece com algumas da doenas neurodegenerativas
mais frequentes (as denominadas demncias primrias); e um segundo
subgrupo, composto essencialmente por doenas tratveis quando
diagnosticadas precocemente e que podem igualmente manifestar-se deste
modo nas fases iniciais da sua evoluo.
As casusticas clnicas e tambm os estudos necrpsicos indicam que as
demncias primrias (formas no reversveis) so responsveis por mais
de metade dos casos de demncia, restringindo-se a menos de 10% o
nmero de doentes com formas reversveis. Um nmero restrito, mas nem
por isso menos significativo uma vez que a possibilidade, mesmo que
remota, de reverter a deteriorao cognitiva, suficientemente
poderosa para justificar que a investigao diagnstica seja orientada
para a identificao destas causas de demncia. Esta orientao vem
tambm de encontro s normas diagnsticas das demncias degenerativas,
que impem que se excluam todas as outras causas de demncia, ou seja,
na prtica so consideradas diagnsticos de excluso.
Na pgina 14 apresentamos uma lista das principais causas de demncia,
de acordo com a classificao em formas reversveis e no reversveis.
No segundo grupo classificativo consideram-se ainda os subgrupos de
demncia prevenveis, ou seja aquelas em que possvel intervir no
processo patolgico que conduz ao aparecimento da demncia (correco
de factores de risco - preveno primria), embora sem hiptese de
tratamento curativo uma vez manifestado o quadro demencial. Na pgina
15 indicam-se os exames complementares mais relevantes para o
diagnstico de cada uma das doenas ou grupos de doenas enunciadas
(atender correspondncia dos itens numerados) e na pgina 16 uma
minibateria para triagem das formas reversveis de demncia. Esta
pequena lista de exames dever integrar a primeira abordagem do doente
com demncia, devendo por isso ser bem conhecida dos mdicos ligados
medicina familiar e comunitria.
DEMNCIA - CLASSIFICAO
I. REVERSVEIS:
1. Endcrina (Tiride, paratiride e Supra-renal)
2. Deficincia Vitamnica (Vit. B12 e cido Flico)
3. Meningoencefalites (Sfilis, Brucelose, Borreliose, M.
Tuberculosa)

4. Txica (Metais pesados, Alumnio, Cobre, lcool)

5. Neoplsica (Tumores primrios e secundrios do SNC,
paraneoplsicos)
6. Hidrocfalo de Presso Normal
7. Hematoma Sub-Dural Crnico
II. NO REVERSVEIS:
II.A PREVENVEIS
1. Vascular
2. Demncia Post-Traumtica
3. Infecciosa (SIDA)
II.B NO PREVENVEIS (Demncias Primrias - DEGENERATIVAS)
1. Doena de Alzheimer
2. Doenas Extrapiramidais com Demncia
3. (Demncia de Corpos de Lews, Parkinson...)
4. Demncias Fronto-temporais (Demncia de Pick...)
5. Doenas de Pries
DEMNCIA - INVESTIGAO
I. REVERSVEIS:
1. Hormonas tiroideias (F. livres), paratormona ....
2. Vit. B12 e cido Flico
3. VDRL, Rosa de Bengala, S. Borrelia, HIV, Estudo do LCR
4. Histria, doseamento de txicos
5. TAC-Crnio
6. TAC-Crnio, Estudo do LCR e manometria
7. TAC-Crnio
II. NO REVERSVEIS:
II.A PREVENVEIS
1. Histria, exame, TAC-Crnio
2. Histria (TCE grave), TAC-Crnio, RNM
3. Serologia, TAC-Crnio, RM, Estudo do LCR

II.B NO PREVENVEIS
DIAGNSTICO DE EXCLUSO - TODA A INVESTIGAO ANTERIOR
DEMNCIA INVESTIGAAO BSICA
Hemograma, Leucograma
Bioqumica (Glicmia, P. renais, P. hepticas, lpidos, VS)
Serologia (VDRL, Rosa de Bengala/Wright)
Doseamento de Vit. B12 e Acido Flico
Doseamento de hormonas tiroideias (Fraces livres)
TAC-Crnio

DEMNCIAS REVERSVEIS
DEMNCIAS SECUNDRIAS A ALTERAES HORMONAIS OU DEFICITES
VITAMNICOS
A maioria dos doentes com alteraes hormonais ou deficites
vitamnicos apresentam alteraes inespecficas do estado mental que
podem variar entre o S. Confusional e a Demncia. Na maioria dos
casos, o diagnstico sugerido pelos sintomas sistmicos associados
e, eventualmente, por sinais neurolgicos mais ou menos especficos. A
sua ausncia, no entanto, no exclui o diagnstico, pelo que os
doseamentos
hormonais
(fraces
livres
no
caso
das
hormonas
tiroideias) e de vitaminas devero ser considerados estudos de rotina
em doentes com demncia.
O quadro neurolgico mais caracterstico das patologias referenciadas
do hipotiroidismo, caracterizado por uma lentificao psicomotora
marcada que pode atingir a sonolncia diurna prolongada e por
alteraes caractersticas dos reflexos miotticos (...). Sintomas
sistmicos clssicos deste desequilbrio endcrino so a hipotermia, a
bradicardia, e a alopcia. O hipertiroidismo acompanha-se de sintomas
perifricos
de
hiperfuno
adrenrgica
taquicardia,
tremor,
hiperhidrose - e eventualmente de exoftalmia e parsias oculares. O
hipoparatiroidismo, alm da demncia, pode acompanhar-se de alteraes
psiquitricas,
hiperexcitabilidade
neuromuscular,
convulses
e
eventualmente um quadro muito sugestivo de Doena do Neurnio Motor.
O deficite de vitamina B12 uma causa clssica mas rara de demncia.
Sugerem o seu diagnstico a coexistncia de anemia megalobltica, de
nevrite ptica e ainda de alteraes motoras e sensitivas dos membros
inferiores (o quadro clnico mais caracterstico desta hipovitaminose
a designada degenerescncia combinada da medula).
O diagnstico destas situaes essencialmente laboratorial, e deve
ser considerado mandatrio, atendendo ao carcter reversvel de todas
as manifestaes descritas, incluindo a demncia.
Meningoencefalites
Algumas meningoencefalites crnicas (tambm denominadas meningites de
liquor claro) podem tambm apresentar um quadro de alterao do estado
mental sugestivo de demncia que, devido ao seu perfil sub-agudo ou
mesmo crnico e menor evidncia ou mesmo ausncia de S. febril e
sinais de irritao menngea, podem simular uma forma de demncia
primria. As meningites tuberculosa, bruclica, sifiltica (Demncia
Paraltica) e a borreliose so os exemplos concretos deste tipo de
processos menngeos arrastados e o seu diagnstico, mesmo que
improvvel, justifica a realizao por rotina de puno lombar em
todos os doentes com sndromes demenciais atpicos (com convulses,
por exemplo) ou de instalao recente.
NOTA: Nos casos em que exista suspeio clnica de envolvimento
parenquimatoso
associado
(meningoencefalite,
abcessos,
leses
vasculares) ou sinais de hipertenso intracraniana (indicador de
hidrocefalia ou edema cerebral), a puno lombar dever ser precedida
pela realizao de TAC-Crnio, para prevenir uma eventual herniao
cerebral secundria expoliao intempestiva de LCR.
Demncias provocadas por txicos ou metais

10

So exemplos deste grupo de entidades a demncia provocada pela

exposio profissional ou ambiental a metais pesados (mangans, por
exemplo), a Doena de Wilson (alterao do metabolismo do cobre), a
demncia dialtica (uma doena iatrognica causada pelo excesso de
alumnio na gua utilizada na dilise) e a demncia alcolica. Nos
casos particulares da Doena de Wilson e da exposio a metais
pesados, o quadro demencial geralmente precedido ou acompanhado de
manifestaes extrapiramidais ou psiquitricas. Na Doena de Wilson, o
diagnstico pode ser confirmado pelo estudo da funo heptica
(coexistncia de cirrose) e pelos doseamentos da ceruloplasmina
plasmtica e do cobre urinrio; a intoxicao pelo mangans quase de
origem profissional (histria concordante) e o doseamento do txico
envolvido confirma a sua etiologia.
As demncias dialtica e alcolica so situaes de nosologia
controversa e de diagnstico complicado devido grande complexidade
da disfuno metablica e encefaloptica decorrentes da insuficincia
renal e heptica, respectivamente. Em ambos os casos, a demncia
dever ser encarada como um diagnstico de excluso, assegurado pela
inexistncia de indicadores directos (electroencefalogrficos) ou
indirectos (laboratoriais) de encefalopatia. Os doseamento sricos dos
txicos envolvidos constituem elementos adjuvantes de diagnstico.
O carcter reversvel da demncia txica (pelo menos nas fases mais
avanadas) tambm um dado controverso, pelo que admissvel a sua
incluso no subgrupo de demncias no reversveis mas susceptveis de
preveno. Chama-se especial ateno para a possibilidade efectiva de
prevenir a demncia dialtica mediante a utilizao de filtros
adequados e controlo dos nveis de alumnio na gua da dilise.
Tumores cerebrais
Os tumores primrios ou secundrios do SNC manifestam-se habitualmente
por sndromas focais ou por sintomas e sinais de hipertenso
intracraniana. Alguns tumores, sobretudo os de crescimento lento
(meningeomas, por exemplo), com localizao estratgica a reas de
crtex
multimodal
(lobos
frontais,
temporal
esquerdo,
regies
centro-parietais) e tambm as leses mltiplas (metstases), podem
apresentar-se predominantemente com sintomas mltiplos da esfera
cognitiva com as caractersticas de uma disfuno cortical progressiva
(demncia). Causas mais raras de S. Demenciais de origem oncolgica
so as meningites carcinomatosas ou as invases menngeas do tipo
leucmico ou linfomatoso e alguns sndromes paraneoplsicos. Em quase
todos os exemplos citados existem associadamente sinais neurolgicos
focais ou sinais indirectos de hipertenso intracraniana, indiciadores
do tipo de patologia subjacente ao sndrome demencial. Os estudos de
imagem, sobretudo a TAC de Crnio e a Ressonncia Magntica so
instrumentos de diagnstico definitivos e que devem ser efectuados com
carcter de obrigatoriedade em todos os casos que apresentem algum dos
indicadores clnicos referidos.
Hidrocfalo de presso normal
O hidrocfalo de Presso Normal (HPN) uma das raras formas de
demncia reversvel quando diagnosticada atempadamente e a sua
expresso clnica suficientemente caracterstica para permitir um
diagnstico precoce.

11

Trata-se de uma forma de hidrocefalia compensada (sem aumento da

presso do LCR), mas mesmo assim com repercusso no parnquima
cerebral: o equilbrio de tenses estabelece-se custa de uma
dilatao das cavidades ventriculares e este aumento de volume, assim
como as perturbaes da dinmica do LCR que se lhe associam, acabam
por lesar o parnquima cerebral adjacente. O resultado a
degenerescncia progressiva da substncia branca periventricular
(desmielinizao), que se torna evidente clinicamente quando as fibras
de associao cortical e cortico-sub-cortical so afectadas. A clnica
caracterstica do HPN reflecte exactamente a disfuno progressiva,
mas tambm reversvel se tratada precocemente, destas fibras de
associao - uma forma particular de S. demencial marcado por uma
lentificao psicomotora e por alteraes inespecficas da memria,
estando preservadas as funes corticais (demncia sub-cortical),
alteraes precoces da marcha (marcha aprxica) e incontinncia
urinria.
ETIOLOGIA: Na grande maioria dos casos, sobretudo no idoso, a
etiologia
da
HPN
permanece
indeterminada
(idioptica);
causas
conhecidas desta e doutras formas de hidrocefalia so as hemorragias
sub-aracnoideias,
as
meningites
e
os
traumatismos
de
crnio.
Habitualmente, a HPN ou pelo menos o seu quadro clnico aparece muitos
anos aps o insulto causal.
DIAGNSTICO: Para alm da sua trada sintomtica caracterstica, os
principais adjuvantes de diagnstico so: a TAC (estabelece o
diagnstico de hidrocefalia), a puno lombar' (confirma a normalidade
da presso e dos parmetros citoqumicos do LCR) e a cisternografia
isotpica (permite demonstrar os padres anormais da dinmica do LCR a
nvel dos ventrculos e do espao sub-aracnoideu, confirmatrios do
diagnstico).

12

TRATAMENTO: Punes lombares expoiiadoras (controlo

colocao de vlvula de derivao ventricular.

transitrio) ;

Hematoma sub-dural crnico

O hematoma sub-durai crnico (HSC) mais uma das causas reversveis
de demncia. Resulta de um sangramento crnico a nvel do espao
sub-aracnoideu provocado por um traumatismo de crnio mais ou menos
grave. mais frequente no idoso (a atrofia cerebral provoca um
estiramento dos vasos menngeos) e no alcolico (maior frequncia de
alterao da crase e de traumatismos) e, curiosamente, em cerca de 50%
dos casos no h referncia ao insulto inicial.
O quadro clnico mais caracterstico do HSC uma alterao do estado
mental do tipo do S. Confusional, acompanhado de sinais focais
(alteraes piramidais, por exemplo). O sndrome demencial uma
ocorrncia rara (16% dos casos) sendo tambm habituais nestes casos os
sinais neurolgicos focais. A TAC permite o seu diagnstico precoce e
a drenagem cirrgica de urgncia considerada mandatria (risco de
vida).

DEMNCIAS NO REVERSVEIS
PREVENVEIS
Demncia Vascular
A Demncia Vascular parece ser a segunda forma de demncia mais
prevalente, sendo responsvel por 20 a 30% dos casos de demncia em
estudos clnicos ou antomo-clnicos. Admite-se que estas taxas sejam
ainda mais significativas em regies geogrficas ou pases que, como
Portugal, possuem uma elevada prevalncia de hipertenso arterial e de
acidentes vasculares cerebrais. uma forma de demncia no reversvel
(tem como substrato anatmico leses estruturais mltiplas do
parnquima cerebral de natureza vascular - multienfartes cerebrais),
mas pode ser prevenida (tal como os AVC's) por um controlo adequado
dos factores de risco vasculares (preveno primria) e pela
instituio
precoce
de
medicao
anti-agregante
(preveno
secundria).
Durante muitos anos pensou-se que a demncia do idoso, a denominada
demncia senil, era causada por um processo mais ou menos global de
arteriosclerose cerebral - da a denominao errnea, mas que ainda
perdura, de demncia aterosclertica ou arteriosclerose cerebral.
Nesta altura atribua-se arteriosclerose um papel activo num processo
crnico, mas algo obscuro do ponto de vista fisiopatolgico, de
hipoperfuso cerebral crnica, que conduziria secundariamente morte
neuronal. A constatao de que a maioria dos casos de demncia
acessveis ao estudo neuropatolgico apresentavam as alteraes
histolgicas caractersticas da Doena de Alzheimer (uma doena
primariamente neuronal), relegou para segundo plano a hiptese
vascular da degenerescncia neuronal e a relevncia dos processos
vasculares na fisiopatologia da demncia em geral. A revoluo do
conceito fisiopatolgico da demncia senil teve como resultado uma
1

A puno lombar, alm da sua utilidade diagnstica e teraputica, permite tambm prever a eficcia a longo prazo da drenagem
definitiva e assim decidir da sua utilidade - a manuteno dos sintomas aps uma puno expoliadora antecipa uma provvel ineficcia
do tratamento cirrgico e aponta para a existncia de leses irreversveis do parnquima cerebral. A severidade do processo demencial
outro indicador objectivo do carcter reversvel da situao - quanto mais severa a demncia, mais desfavorvel o proqnstico.

13

delimitao progressiva da Demncia Vascular ao subgrupo de doentes

que apresentam alteraes parenquimatosas focais de natureza vascular
suficientemente relevantes para produzir um deficite cognitivo
mltiplo,
ou
seja,
aos
casos
com
evidncia
imagiolgica
ou
2
neuropatolaica de multienfartes cerebrais . Esta noo de relao
causal inequvoca entre os insultos vasculares mltiplos do parnquima
cerebral e a emergncia e somao de deficites cognitivos mantm-se
como o critrio maior no diagnstico da demncia vascular (ver Quadro
1) e determinante do tipo de perfil clnico atribudo a esta forma
de demncia: manifestar-se de uma forma relativamente abrupta,
apresentar um perfil temporal em escada e com flutuaes do deficite
cognitivo, e acompanhar-se de sinais neurolgicos focais (piramidais,
extrapiramidais,
defeitos
dos
campos
visuais
e
alteraes
da
sensibilidade) que esto tambm eles sujeitos ao mesmo perfil de
apresentao e de flutuaes.
Quadro 1
Critrios de Diagnstico de Demncia Vascular (NINDS-AIREN) DIAGNSTICO
CLNICO

1. Demncia: Alterao progressiva da memria e de outras funes cognitivas.

2. Doente Crebro-Vascular: Confirmada pela histria clnica, exame neurolgico e estudo
de imagem (evidncia imagiolgica de multienfartes cerebrais, enfarte em regio
estratgica ou alterao severa da substncia branca).
3. Estabelecimento de nexo causal entre a doena vascular e o deficite cognitivo: a
Instalao do deficite cognitivo at trs meses aps o insulto vascular (ou) b. Perfilem
escada do deficite cognitivo

Outras formas de demncias prevenveis:

A demncia post-traumtica resulta de traumatismos cerebrais com leso
parenquimatosa severa; ao contrrio do hematoma sub-dural crnico,
tambm de origem traumtica, uma forma de demncia irreversvel
embora susceptvel de preveno primria. No possvel atribuir-lhe
um padro clnico caracterstico, uma vez que as alteraes cognitivas
variam de caso para caso, de acordo com as reas do crebro
preferencialmente
afectadas;
no
entanto,
atendendo

maior
susceptibilidade
dos
lobos
temporais
e
frontais
aos
insultos
traumticos,
so
especialmente
frequentes
as
alteraes
do
comportamento (nomeadamente do comportamento social) e os sndromes

Os critrios de diagnstico admitem que alguns tipos de leses vasculares focais - os denominados enfartes em regies estratgicas
(tlamo e lobo temporal esquerdo, por exemplo), ou as alteraes mais ou menos difusas da substncia branca e dos gnglios da base,
possam igualmente condicionar alteraes das funes nervosas superiores que obedecem aos critrios de sndrome demencial. Estas
formas de demncia - "por enfartes estratgicos" e "demncia vascular sub-cortical" constituem sub-tipos ou formas particulares da
Demncia Vascular.

14

desexecutivos. A maior parte dos doentes apresentam concomitantemente

sinais neurolgicos focais e epilepsia.
Uma forma particular de demncia post-traumtica a demncia
pugilstica. A sua relao com os traumatismos cerebrais repetidos que
ocorrem neste desporto, embora desfasada no tempo, inequvoca, mas a
sua
fisiopatologia
complexa,
sugerindo-se
o
envolvimento
de
mecanismos de morte neuronal comuns s demncias degenerativas
(excitotoxicidade e stress oxidativo, por exemplo). Tem tambm um
substrato histolgico particular: caracteriza-se pela presena de um
dos marcadores histolgicos da Doena de Alzheimer, as tranas
neurofibrilhares.
A demncia uma das complicaes neurolgicas mais frequentes e mais
graves do Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (SIDA), afectando
cerca de 60% dos casos em estdios avanados de doena e relaciona-se
directamente com a invaso do parnquima cerebral pelo vrus HIV
(vrus da imunodeficincia humana). portanto uma forma especfica de
encefalite vrica, com um tropismos particular para a substncia
branca dos hemisfrios cerebrais, evidencivel in vivo por exames de
imagem (TAC e RM e SPECT). Clinicamente tem as caractersticas das
demncias sub-corticais, ou seja, caracteriza-se por uma lentificao
marcada, alteraes da capacidade de ateno e controlo psicomotor,
alteraes psiquitricas (depresso) e sinais piramidais (tetraparsia
espstica). A demncia na infeco HIV indicador de prognstico
vital desfavorvel. Espera-se que as condutas sanitrias de preveno
primria
(evico
do
contgio)
e
que
os
novos
tratamentos
anti-retrovirus venham a ter um impacto significativo no controlo da
infeco e na reduo da prevalncia (j elevada) desta nova forma de
demncia.
NO PREVENVEIS
Este subgrupo das demncia inclui um conjunto de entidades aparentadas
no
seu
substrato
fisiopatolgico
(doenas
relacionadas
com
o
envelhecimento)
e
com
aspectos
clnicos
e
antomo-patolgicos
interpenetrveis. Tm ainda em comum as seguintes caractersticas: so
actualmente doenas incurveis (embora susceptveis de tratamento
sintomtico) e o seu diagnstico definitivo s pode ser estabelecido
atravs de estudo neuropatolgico.
Doena de Alzheimer
Como tem sido repetidamente referido neste texto, a Doena de
Alzheimer a principal causa de demncia sendo responsvel por mais
de 50% dos casos de demncia do adulto.
As caractersticas clnicas e histolgicas da Doena de Alzheimer
constituem ainda hoje os elementos chave do seu diagnstico:
Clnica:
Alteraes da memria e de outras
funes cognitivas e
manifestaes
psiquitricas:
depresso,
ansiedade,
psicose
(delrio paranide, alucinaes, etc.) e alteraes da actividade
(apatia, agitao, fuga, agressividade, etc.).
Perfil progressivo crnico.
Ausncia de sinais neurolgicos focais.
Diagnstico clnico provvel:

15

 Confirmao,
atravs
de
uma
entrevista
cuidadosa
com
os
familiares, da presena e carcter disfuncional das alteraes
referidas. Confirmao, atravs do estudo neuropsicolgico, do
compromisso da memria e de outras Funes Nervosas Superiores
(S. Demencial). Ausncia de sinais neurolgicos focais.
Excluso de outras causas de demncia ou de Depresso Major
(estudo laboratorial e imagiolgico adequado)
Alteraes neuropatolgicas (diagnstico definitivo):
Atrofia cerebral (mais marcada a nvel parieto-temporal)
Marcadores histolgicos - morte neuronal selectiva, tranas
neurofibrilhares e placas senis.
Introduco
A Doena de Alzheimer (DA) a principal causa de demncia conhecida e
a doena neurodegenerativa mais frequente na idade adulta. Apesar de
ter sido descrita pela primeira vez numa doente de 51 anos (Alzheimer,
1907), e da doena ter sido confirmada repetidamente em casos cujo
incio rondou os 40 anos, estas formas precoces (e quase sempre
familiares) so quantitativamente pouco representativas. A partir dos
60 anos, no entanto, a sua prevalncia aumenta de forma exponencial
com a idade e, segundo alguns estudos epidemiolgicos recentes, 4.6%
das pessoas com mais de 65 anos e 25 a 47% dos idosos com mais de 85
anos possuem a doena. Esta taxas de prevalncia assumem um
significado especial nos pases industrializados, pases em que se tem
verificado
um
envelhecimento
progressivo
da
populao.
A
sua
importncia torna-se ainda mais relevante porque, apesar da intensa
investigao clnica e bioqumica desenvolvida nos ltimos anos, a sua
etiologia e fisiopatologia so parcialmente desconhecidas, no se
identificou um marcador clnico ou bioqumico que permita um
diagnstico precoce e generalizado da doena e no existe um
tratamento eficaz.
Clinicamente a Doena de Alzheimer caracteriza-se por uma alterao
progressiva e irreversvel da memria, deteriorao de outras funes
cognitivas e alteraes do comportamento; estas manifestaes clnicas
parecem ser determinadas por alteraes em determinados sistemas de
neurotransmisso, dos quais se destaca o deficite da actividade
colinrgica a nvel do neocortex e hipocampo. As alteraes
neuropatolgicas encontradas na doena, e que foram descritas
inicialmente por Alois Alzheimer em 1907 so a perda neuronal
selectiva (mais afectadas as populaes de neurnis do neocortex e
hipocampo que recebem aferncias colinrgicas do ncleo basal de
Meynert), tranas neurofibrilhares intraneuronais (TNF), e a deposio
de amiloide sob a forma de placas senis (PS) e perivascular
(angiopatia
amiloide).
A
associao
deste
tipo
de
alteraes
histolgicas em determinadas reas corticais (regio lmbica e crtex
parieto-temporal),
e
sobretudo
a
sua
relevncia
em
termos
quantitativos, constituem ainda hoje os nicos marcadores objectivos
(definitivos) de diagnstico da Doena de Alzheimer (na ausncia de
estudo histolgico considera-se o diagnstico como provvel).
Passaremos agora a descrever com maior pormenor os marcadores
histolgicos referidos, as protenas que entram na sua constituio e
a suas implicaes fisiopatolgicas.
As tranas neurofibrilhares foram descritas por Alzheimer como
aglomerados intraneuronais de fibrilhas, facilmente corveis pela
prata e que aumentavam progressivamente de tamanho acabando por

16

determinar a destruio da clula e a sua consequente libertao para

o meio extracelular. Atravs de tcnicas ultramorfolgicas estas
"fibrilhas" foram posteriormente caracterizadas como agregados de neurofilamentos de 10--13mm de dimetro, emparelhados e com uma
conformao helicoidal (da a denominao de PHF "Paired Helical,
Filaments"), presentes igualmente nos terminais axonais degenerados que
constituem as placas senis. Atravs de tcnicas imunoqumicas
comprovou-se que estes filamentos eram formados primariamente pela
forma fosforilada e anormalmente agregada da protena tau, uma
protena que na sua forma no fosforilada est envolvida na regulao
da formao de microtbulos no Sistema Nervoso Central promovendo a
sua agregao e estabilidade. Os mecanismos exactos que conduzem
fosforilao da tau e constituio dos PHFs no esto esclarecidos,
sugerindo-se uma interveno activa de mecanismos de natureza gentica
e ambiencial (excitotoxicidade, stress oxidativo e alterao ---do
metabolismo do clcio).
Especulativos so tambm neste momento os processos de citotoxicidade
que eles determinam, embora paream conduzir a uma alterao funcional
e estrutural progressiva do citoesqueleto e, por fim, desagregao
estrutural da prpria clula. O transtorno induzido na capacidade de
transporte poder ter um papel chave na fisiopatologia da doena: por
um lado parece prejudicar o transporte de factores de crescimento, os
quais parecem estar implicados na degenerescncia dos neurnios
colinrgicos, por outro, pode interferir, eventualmente de uma forma
crtica, na formao da protena f3-amilide e assim contribuir
decisivamente para a gnese das placas senis, o segundo marcador
histolgico da doena.
Na microscopia ptica, as placas senis foram definidas como estruturas
esfricas, extracelulares, constitudas por um'core central de
amilide (PAS positivo) e perifericamente por uma coroa de estruturas
que se coravam pela prata e que, morfologicamente, correspondiam a
clulas microgliais, astrcitos activados e corpsculos argirfilos.
Com a ajuda da microscopia electrnica foi possvel caracterizar estas
ultimas estruturas como ssendo axnios e terminais axonais (sinapses)
degenerados. Posteriormente, atravs de tcnicas imuno-citoqumicas,
-identificaram-se as protenas que entram na sua composio. O
principal constituinte do seu core central, e tambm dos depsitos que
constituem a denominada angiopatia amilide, a forma fibrilhar da
protena 3-amilide, um peptdeo de 39 a 42 aminocidos que se forma
a partir de uma protena membranar (denominada protena precursora da
3-amilide - PPA), e cujo processamento anormal conduz formao de
fragmentos amiloidognicos. A 3-amilide parece ser uma protena
fulcral na doena, intervindo directamente na degenerescncia dos
terminais sinpticos atravs de mecanismos citotxicos ainda mal
esclarecidos. Outros polipeptdeos identificados no core central das
placas so a APOE, proteoglicanos, alfa-l quimiotripsina e outras
protenas inflamatrias, o que permite especular acerca de um eventual
contributo de processos inflamatrios no processo degenerativo.
Fisiopatologia
A investigao desenvolvida nos ltimos anos permitiu identificar um
nmero considervel de alteraes do metabolismo ou erros genticos
que, de uma forma directa ou indirecta, intervm na fisiopatologia da
Doena de Alzheimer. Apesar disso, e tambm por isso, no foi possvel
definir um modelo patolgico suficientemente abrangente para integrar
todas anomalias ou desvios identificados e explicar a aparente
heterogeneidade clnica desta forma de demncia (formas familiares vs.
formas espordicas e formas precoces vs. tardias). Outra limitao dos

17

modelos propostos a sua incapacidade para congregar numa mesma

vertente patolgica os dois marcadores histolgicos da doena - as
tranas neurofibrilhares e as placas senis. Uma hiptese alternativa
s teorias globalizantes a aceitao de que a doena heterognea
no seu substrato molecular, ou seja, com determinantes genticos e/ou
metablicos diferenciados. Nesta perspectiva, consideram-se dois
subgrupos da doena: as formas familiares precoces autosmicas
dominantes (doenas genticas) e as formas espordicas e/ou familiares
tardias com determinantes fisiopatognicos genticos, epigenticos e
ambienciais
comuns
ao
envelhecimento
fisiolgico
(genes
de
susceptibilidade, alteraes do metabolismo oxidativo e stress
oxidativo, excitotoxicidade, txicos ambienciais, etc.). Esta hiptese
tem sido apoiada pelas descobertas recentes na rea da biologia
molecular. Foram j confirmados 4 loci genticos relacionados com as
formas familiares precoces da doena (FAD). O primeiro a ser
identificado foi o gene da protena precursora da 3-amiloide (APP)
situado no cromossoma 21, tendo sido identificados vrios tipos de
mutaes diferentes com uma expresso fenotpica semelhante (a elevada
prevalncia de Doena de Alzheimer nos doentes com trissomia 21 - S.
de Down - mediada igualmente por este gene). Outro gene causal da
doena a pr-senilina 1 (PS1) situado no cromossoma 14; a sua funo
biolgica ainda no conhecida, mas o seu produto uma protena de
membrana denominada S182, cujo domnio transmembranar parece sofrer as
alteraes condicionadas pelas referidas mutaes. No seu coniunto, as
mutaes referentes aos cromossomas 21 e 14 parecem ser resloonsveis
pela quase totalidade das formas familiares (FAD) com transmisso
autosmica dominante de incio precoce (incio da doena prximo dos
40 anos), e a sua identificao torna finalmente exequvel a
realizao de testes preditivos por anlises directas do DNA. Em 1995,
foi identificado um terceiro gene situado no cromossoma 1 Pr-senilina 2 (PS2); a protena por ele codificada, denominada STM2,
tambm membranar e, curiosamente, apresenta o mesmo nmero de
aminocidos e de domnios transmembranares da S182, sugerindo-se que
podero ter funes biolgicas semelhantes. Estes trs penes so hoje
considerados genes causais da Doenca de Alzheimer, ou seja, os
portadores das mutaes indicadas (menos de 5% dos doentes com
Alzheimer) desenvolvem obrigatoriamente a doena.
O quarto gene definitivamente associado doena, no como agente
causal mas como gene de susceptibilidade, foi identificado por
anlises de segregao (linkage) efectuadas em formas familiares de
incio tardio (depois dos 65 anos). Estes estudos indicaram
primeiramente existir uma associao gentica ao cromossoma 19, que
mais
tarde
se
viria
a
demonstrar
corresponder
ao
locus
da
apolipoproteina E (APOE). Estudos ulteriores confirmaram que um dos
seus trs alelos - APOE F-4 - parece ser um importante factor de risco
para as formas familiares tardias e espordicas (50% do risco nestes
casos). Este mesmo alelo parece tambm influenciar a idade de inicio
da doena, que parece ser tambm significativamente mais precoce nos
casos com homozigotia. Outros genes de susceptibilidade para as formas
tardias aguardam comprovao definitiva; os mais relevantes situam-se
nos cromossomas 3, 6, 12, 20 e 17.
O elemento comum a todas as variantes ou erros genticos descritos
parece ser o aumento da produo ou deposio da protena B-amiloide,
mas a sua relao com o segundo marcador da doena ainda uma
incgnita.
Admite-se
o
envolvimento
dos
mecanismos
lesionais
intermedirios j referidos e comuns ao envelhecimento.
Diagnstico

18

Com a excepo das mutaes descritas, no existe um marcador

biolgico (laboratorial ou imagiolgico) da Doena de Alzheirrer.
Assim, em mais de 90% dos casos, o diagnstico definitivo s pode
afirmar-se mediante a realizao de estudo histolgico (bipsia
cerebral ou estudo necrpsico). O diagnstico clnico provvel
fundamenta-se nos seguintes critrios: perfil clnico adequado e
excluso de outras causas de demncia.
Tratamento
A Doena de Alzheimer actualmente incurvel, embora susceptvel de
tratamento
sintomtico
manifestaes
psiquitricas
(psicose,
depresso) e esfera cognitiva (frmacos que aumentam os nveis de
acetilcolina a nvel cerebral). Agentes no confrmadamente eficazes
como preventivos da doena (diminuir a prevalncia ou adiar gs
sintomas)
so
os
anti-inflamatrios,
os
estrognios
e
alguns
anti-oxidantes.
Doenas extrapiramidais com demncia
A Doena de Parkinson (DP), a Doena de Huntington, a Paralisia
Supranuclear Progressiva (PSP), a Degenerescncia Cortico-Basal (DCB)
e a Demncia de Corpos de Lewis so exemplos de Doenas do Movimento
que mais ou menos precocemente podem cursar com demncia. O seu perfil
cognitivo genericamente do tipo sub-cortical e o seu diagnstico
clnico
baseia-se
essencialmente
no
padro
de
alteraes
extrapiramidais apresentados pelos doentes (paralisia do olhar
vertical na PSP, coreia na Doena de Huntington, apraxia unilateral
='alien limb" - na DCB). Na maioria destas situaes, o diagnstico
definitivo s pode ser estabelecido por estudo neuropatolgico,
mediante a identificao dos seus marcadores histolgicos (corpos de
Lewis na DP e na Demncia de Corpos de Lewis, tranas neurofibrilhares
neuronais e gliais na PSP, clulas de Pick e incluses de
neurofilamentos na DCB). A Demncia de Corpos de Lewis merece-nos um
destaque especial, no s por ser uma forma de demncia relativamente
frequente
(nmero
dois
de
prevalncia
nalgumas
casusticas
neuropatolgicas), mas tambm porque possui um padro clnico
caracterstico - demncia com caractersticas corticais mas flutuante,
S. Parkinsnico e alucinaes visuais precoces.
Demncias Fronto-Temporais
Este grupo inclui uma srie de entidades (demncias) que tm em comum
a afectao predominante do lobo frontal e da poro anterior do lobo
temporal (atrofia lobar). As suas manifestaes clnicas evidenciam
exactamente este tropismo pelos quadrantes anteriores do crebro alteraes do comportamento e conduta social, S. desexecutivo frontal
e
afasia
no
fluente.
Relativamente
Doena
de
Alzheimer,
caracterizam-se
por
apresentar
alteraes
do
comportamento
e
manifestaes extrapiramidais precoces e exuberantes; a memria e as
funes visuo-espaciais encontram-se relativamente preservadas at
fases tardias da doena. A entidade nosolgica mais conhecida deste
grupo a Doena de Pick.
Doenas de pries
Os
pries
so
protenas
endgenas
modificadas
(reconformadas)
caracterizadas pela sua insolubilidade e resistncia (relativamente
aos agentes qumicos e fsicos habituais) e pela sua capacidade
infectante. As Doenas de Pries (tambm designadas por encefalopatias

19

espongifomes) mais frequentes no homem so a Doena Creutzfeld-Jacob e

o S. de Gerstman-Staussler. Recentemente foi descrita uma nova forma
de Doena de pries no homem (forma variante de Jacob-Creutzfeld)
associada ao consumo de carne de vaca infectada (Encefalopatia
Espongiforme Bovina - BSE).
As Doenas de pries tm uma expresso clnica pleomrfica, podendo
afectar quase todos os sistemas neurolgicos, mas o quadro demencial
relativamente caracterstico: demncias rapidamente progressivas, com
mioclonias e traados electroencefalogrficos tpicos - padres
peridicos e pseudo-peridicos. Pelas suas implicaes sanitrias
(contaminao/relao com hbitos alimentares de risco para a sade
pblica) so doenas de notificao obrigatria e urgente. Os doentes
devero ser assistidos em meio hospitalar e o diagnstico confirmado
por estudo necrpsico.

20