AXA AURORA VIDA, S.

A DE SEGUROS Y REASEGUROS Inscrita en el Registro Mercantil de Vizcaya tomo 4926, folio 115, hoja BI-640. Inscripcin 579. CIF A-48464606. D.S. Buenos Aires, 12. 48001 - Bilbao (Vizcaya)

Producto 2331 - Vida Grupo No Exteriorizacin

Datos del Tomador
Razn Social

C.I.F.

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

Q-2818014I

Cdigo Mediador

Oficina

N pliza

59.011.537

727015

Datos de la persona a asegurar

Nombre

Primer Apellido

N.I.F.

Domicilio

Poblacin

C.P.

Provincia

Fecha nacimiento

Sexo

Profesin

Telfono fijo

Telfono mvil

Segundo Apellido

Nacionalidad

Email

Pas de Residencia Fiscal

Domiciliacin bancaria
Banco/Caja de Ahorros

Cdigo entidad

Cdigo oficina

D.C.

N cuenta/libreta

Caractersticas del Seguro

Fecha efecto

Garantas

Capitales

Muerte por cualquier causa

Muerte por accidente
Muerte por accidente de circulacin
Incapacidad permanente absoluta (I.P.A)
Incapacidad perm. absoluta por accidente
Incapacidad perm. absoluta por accidente de circulacin

Beneficiario
En caso de supervivencia

En caso de fallecimiento (salvo indicacin expresa del Asegurado el orden preferente y excluyente ser: 1 Cnyuge no separado legalmente, 2 Hijos, 3 Padres, 4 Herederos legales

Clusula de consentimiento y autorizacin

De conformidad con la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, el interesado queda informado y autoriza la
incorporacin de sus datos a los ficheros de AXA AURORA VIDA, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS y el tratamiento de los mismos con la
finalidad de gestionar su solicitud. La cumplimentacin de todos los datos personales facilitados en la solicitud es totalmente voluntaria, pero necesaria
para la gestin de la misma. El Solicitante consiente expresamente a que sus datos de carcer personal, incluidos los datos de salud, sean tratados por la
entidad aseguradora, as como que estos datos puedan ser comunicados entre dicha entidad y los mdicos, centros sanitarios, hospitales e instituciones o
entidades que, de acuerdo con la finalidad y objeto del contrato, as como por razones de reaseguro y coaseguro, intervengan en la gestin de la pliza,
incluido el mediador del seguro. Los datos deben ser adecuados, pertinentes y no excesivos para la finalidad expresada en relacin con el contrato de seguro.
El Solicitante podr dirigirse a AXA SEGUROS E INVERSIONES, (Departamento de Marketing-CRM), Camino Fuente de la Mora, 1 Madrid Edificio AXA 28050
Madrid, o bien a travs de cualquiera de los siguientes telfonos 901 900 009 93 366 93 51, para ejercitar los derechos de acceso, rectificacin,
cancelacin y oposicin, en los trminos establecidos en la legislacin vigente.
El Solicitante abajo firmante declara haber contestado con toda sinceridad a las preguntas formuladas en la declaracin de salud y reconoce que las
respuestas dadas deben servir de base para la valoracin del riesgo por AXA AURORA VIDA, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS, aceptando las consecuencias
legales de su omisin o falta de veracidad.

En prueba de conformidad y autorizacin:

En ____________________ a _____ de ______________ de _______
Firma del Tomador

Firma del asegurado

Ejemplar para la Entidad Aseguradora

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AXA AURORA VIDA, S.A DE SEGUROS Y REASEGUROS Inscrita en el Registro Mercantil de Vizcaya tomo 4926, folio 115, hoja BI-640. Inscripcin 579. CIF A-48464606. D.S. Buenos Aires, 12. 48001 - Bilbao (Vizcaya)

Cuestionario de salud de la persona a asegurar

Cumplimentar las preguntas y marcar con una X la casilla que corresponda
Estatura, cm. : ________________

Peso, kg.: _______________

Tensin arterial - mxima: _________

mnima: _______________

1. Se encuentra actualmente en buen estado de salud y sin sntoma alguno de enfermedad?

2. Est usted de baja por enfermedad o accidente?
3. Padece usted alguna enfermedad que le obligue a una asistencia mdica?
4. Ha padecido alguna enfermedad en los ltimos 5 aos?
5. Tiene usted algn defecto fsico, ha sufrido accidentes graves, ha sido o va a ser intervenido quirrgicamente?
Si ha contestado afirmativamente a cualquiera de las preguntas 2, 3, 4, 5, complete los siguientes datos
1. Naturaleza del padecimiento o lesin.

2. Fecha, duracin aproximada y situacin actual:

3. Nombre y direccin de los Mdicos o Instituciones que le han asistido:

El Asegurado certifica haber contestado completa y verdicamente a las preguntas antes citadas. Autoriza a mdicos, a las instituciones
mdicas y a otras compaas de seguros interrogadas por la Compaa a darle a sta las informaciones necesarias para este propuesta o para
la liquidacin de un eventual siniestro.

En ____________________ a _____ de ______________ de _______

Firma del Tomador

Firma del asegurado

Ejemplar para la Entidad Aseguradora

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