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CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Insuficiencia respiratoria y enfermedades de las


vas areas

VIII

Nmero de preguntas del captulo en el MIR


11

10

8
7
5

7
6

6 6

5
4

8
7
6
5

1
6

6 6

6 6

5
4

4
3 3

5
2

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95f 95 96f 96 97f 97 98f 98 99f 99 00f 00. 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10 11 12 13

Nmero de preguntas de cada tema


Insuficiencia respiratoria
Insuficiencia respiratoria restrictiva

25
9

EPOC

69

Asma bronquial

45

Bronquiectasias
Mucoviscidosis
Sndrome de hipoventilacin

15
20

Imprescindible

Este captulo es uno de los ms rentables, en cuanto a conceptos RepeMIR:


1. Situaciones de shunt (no se corrigen con O2 al 100%): atelectasia, neumona, edema agudo de pulmn, shunt intracardiaco y
fstula arterio-venosa (2MIR).
2. La hipoventilacin alveolar cursa con elevacin de la PaCO2, con gradiente alveolo-arterial normal. Es tpica de enfermedades
neuromusculares e intoxicacin por frmacos neurodepresores (13MIR).
3. El enfisema cursa con disminucin de la difusin de monxido de carbono (DLCO) (10MIR).
4. El enfisema pAnAcinar se localiza en bAses, se debe al dficit de Alfa-1-Antitripsina y afecta a todo el Acini (se puede asociar con
cirrosis heptica). El enfisema Centrolobulillar se localiza en vrtiCes, se debe al tabaCo y afecta bronquiolos respiratorios
(7MIR).
5. En el EPOC, el cor pulmonale es tpico de la bronquitis crnica. En el enfisema slo aparece como situacin terminal (3MIR).
6. O2 domiciliario mejora calidad de vida y pronstico en EPOC estable y correctamente tratado con PO2 < 55 mmHg o entre 55
y 59 con cor pulmonale, hipertensin pulmonar, arritmias cardiacas o poliglobulia (8MIR).
7. Los betabloqueantes estn contraindicados en pacientes con patologa bronquial obstructiva (6MIR).
8. Acropaquias = dedos en palillos de tambor = clubbing = hipocratismo digital. No aparecen en el EPOC. Se relacionan con
fstula arterio-venosa, bronquiectasias, infeccin por anaerobios, fibrosis y cncer pulmonar (5MIR).
9. La enfermedad pulmonar obstructiva cursa con ndice de Tiffeneau <70% (2MIR).
10. Los anticolinrgicos (Tiotropio / Ipratropio) son los frmacos de eleccin para el tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) (2MIR).
11. El tratamiento antibitico de eleccin para las descompensaciones del EPOC es la amoxicilina-clavulnico (2MIR).
12. Los AINEs, virus y el ejercicio fsico desencadenan asma (2MIR).
13. Criterios de mal pronstico en asma: PCO2 >45 mmHg, ausencia de sibilancias, uso de musculatura accesoria y pulso paradjico. Se recomienda ingreso en UCI (6MIR).

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

Captulo fundamental. Todos los aos hay una media de 5 preguntas sobre este tema.
Lo ms preguntado en los ltimos aos (ha cado en los 10 ltimos exmenes) es el tratamiento del asma.
Hay que conocer la clasificacin GOLD del EPOC y los fenotipos publicados por GesEPOC (Grupo espaol del EPOC). Tambin es importante el tratamiento farmacolgico del EPOC.
Est de moda el Sndrome de Apnea-Hipopnea del Sueo. Recientemente estn apareciendo varias preguntas sobre el diagnstico y tratamiento de esta patologa.
Las alteraciones del lactante con Fibrosis Qustica (o mucoviscidosis) son muy preguntadas en pediatra.

127

VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA


14. Asma persistente leve: corticoides inhalados con agonistas beta-2 de accin corta a demanda (6MIR).
15. Tratamiento del asma persistente moderada: corticoides inhalados y beta2-agonistas de accin larga pautados cada 12 horas
(5MIR).
16. La va de eleccin para el tratamiento corticoideo en el asma es la inhalada, para evitar los efectos secundarios (2MIR).
17. Ante una situacin aguda de retencin de carbnico con PaCO2 >45 mmHg est indicada la ventilacin mecnica (inicialmente
no invasiva) (4MIR).
18. PaCO2 bajo en el contexto de asma = crisis asmtica. PaCO2 alto = estatus asmtico (grave) que puede requerir ingreso en
UVI (2MIR).
19. La presencia de normo o hipercapnia en el contexto de una crisis asmtica es criterio de ingreso en UVI (2MIR).
20. El germen que ms frecuentemente coloniza el rbol traqueobronquial y produce neumona en los pacientes con fibrosis qustica
es la Pseudomonas aeruginosa (6MIR).
21. Apneas del sueo: las ms frecuentes son las obstructivas, cursan con hipersomnia diurna (por falta de adecuado sueo nocturno) y HTA, se diagnostican con polisomnografa nocturna y se tratan con CPAP (11MIR).

b. HIPERCPNICA:
Alteracin de la ventilacin.
Etiologa:
Hipoventilacin (MIR) por:

Depresin del centro respiratorio por drogas


(MIR).

Enfermedad del SNC (MIR).

Enfermedades neuromusculares (MIR): esclerosis


lateral amiotrfica (MIR) poliomielitis, GuillainBarr (MIR), miastenia (MIR), miopatas.

Cifoescoliosis.
PaO2 baja. PaCO2 alto (MIR).
Gradiente alveolo-arterial de oxgeno normal (6MIR)
(hay poca diferencia entre la presin parcial de oxgeno del alveolo y de la sangre). El gradiente alveoloarterial de oxgeno normal permite diferenciar la
hipercapnia debida a hipoventilacin de la debida a
alteracin del cociente ventilacin / perfusin (PAO2PaO2 aumentada).

1. Insuficiencia respiratoria
1.1. Concepto
Existencia de una PaO2 inferior a 60 mm de Hg (MIR) (hipoxemia,
con la exclusin de la secundaria a shunt intracardiaco derechaizquierda) y/o PaCO2 igual o superior a 50 mm de Hg (hipercapnia, con la exclusin de la secundaria a la alcalosis metablica)
en reposo y al nivel del mar.
Se clasifica en:

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA PARCIAL:


Hipoxemia (PaO2 inferior a 60 mm Hg).

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GLOBAL:


Hipoxemia + hipercapnia (2MIR).

1.2. Tipos y etiologa


A. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
a. HIPOXMICA:
Alteracin de la oxigenacin.
Etiologa: EPOC (MIR), asma, neumona (MIR), atelectasia, edema pulmonar, enfermedades intersticiales
(MIR), tromboembolismo (MIR).
PaO2 baja. PaCO2 normal.
Gradiente alveolo-arterial de O2 (PAO2-PaO2) alto
(gran diferencia entre la presin parcial de oxgeno
en el alveolo y en la sangre).

B. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRNICA

PaO2 baja, PaCO2 alta, bicarbonato aumentado, exceso de


bases aumentado (2MIR).

La causa ms frecuente de hipercapnia crnica es el EPOC.


El mecanismo principal por el que se produce es por alteracin del cociente ventilacin / perfusin.

1.3. Fisiopatologa
A. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS DISTINTOS MECANISMOS PRODUCTORES DE HIPOXEMIA
HIPOXEMIA
PaCO2 aumentada?
SI
Hipoventilacin
NO
PAO2-PaO2 aumentada?

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

PAO2PaO2aumentada?

128

NO

SI

Hipoventilacin
aislada

Hipoventilacin
asociada a otro
mecanismo

Se corrige la

Disminucin
de PO2 inspirado

hipoxemia con O2

al 100%?

SI
Depresin respiratoria (4MIR)
Enfermedad neuromuscular (3MIR)
Hipoventilacin alveolar central (3MIR)

NO

SI

Alteracin
Ventilacin perfusin
Enfermedad de vas areas
(EPOC, asma, 2MIR)
Enfermedad pulmonar intersticial (MIR)
Enfermedad vascular pulmonar (MIR)

NO
Shunt

Gran altitud (MIR)


Disminucin FiO2 inspirado

Atelectasia (MIR)
Ocupacin de los alveolos
(edema pulmonar 2MIR, neumona MIR)
Malformacin arteriovenosa pulmonar (MIR)
Shunt intracardiaco (MIR)

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS


MIR 03 (7538): Enfermo con disnea, PaO2 59 mmHg respirando
aire y 65 mmHg con O2 al 40% (FiO2 0,4). La PaCO2 es 40
mmHg. Cul de los siguientes diagnsticos es MENOS probable?
1. Fibrosis Pulmonar Idioptica.* (Nota: hipoxemia por alteracin
2.
3.
4.
5.

del cociente ventilacin perfusin, la PaO2 debera subir ms con la


oxigenoterapia).

Neumona por Klebsiella.


Edema pulmonar cardigeno.
Atelectasia (colapso).
Sndrome de Rendu-Osler-Weber (telangiectasias congnitas).

MIR 04 (8019): NO podr Vd. normalizar la saturacin arterial


de oxgeno mediante oxigenoterapia si un postoperado presenta:
1. Anemia importante.
2. Crisis asmtica severa con hipoxemia.
3. Sndrome de distress respiratorio del adulto.* (Nota: shunt).
4. Hipoventilacin alveolar por sobredosificacin de anestsicos opiceos.
5. Tres costillas fracturadas con movilidad respiratoria restringida.
c.

Hiperventilacin Alcalosis
respiratoria Compensacin
renal Perdida urinaria HCO-3

(MIR)

Capacidad respiratoria Vasoconstriccin pulmonar


mxima por
Resistencias pulmonares
Sobrecarga VD
densidad aire

Poliglobulia

Capilares por
unidad de tejido

2,3 BPG

Fisiopatologa de la respiracin a grandes alturas.

b. SHUNT
Se produce cuando la sangre desaturada de oxgeno
hace un "by-pass" de la oxigenacin a nivel alveolocapilar. Esto puede deberse a malformaciones arteriovenosas (por ejemplo, por un sndrome de RenduOsler-Weber MIR), shunt intracardiaco derechaizquierda (MIR) (cardiopatas ciangenas con CIA o
CIV e hipertensin pulmonar que revierta el shunt) o
porque los alveolos que son perfundidos no son ventilados: atelectasia (2MIR), edema pulmonar (3MIR),
neumona (2MIR).
Se asocia a un aumento de la PAO2-PaO2, y la
hipoxemia NO se corrige con oxgeno al 100 %.
(2MIR). En la clnica se emplea el O2 en estas enfemedades para que ayude a elevar la PaO2 tan pronto se
vaya resolviendo la situacin que origina el shunt.
MIR 99 (6225): Un paciente de 65 aos, sin antecedentes de
inters, excepto cirrosis heptica por virus C, consulta por disnea
de esfuerzo. La gasometra muestra: pH 7.4; pCO2 35 mmHg;
PO2 58 mmHg y PO2 (A-a) 48, no mejorando tras oxigenoterapia, La radiografa de trax es normal. Cul es, entre los siguientes, el trastorno subyacente responsable?
1. Alteraciones de la pared torcica.
2. Shunt intrapulmonar.*
3. Enfermedad intersticial pulmonar.
4. Enfermedad vascular pulmonar.
5. Enfermedad obstructiva de la va area. (Nota: En una tercera
parte de los pacientes con hepatopata crnica puede aparecer una
hipoxemia ligera, como en el caso de la pregunta. Esta se debe a la
aparicin de cortocircuitos intrapulmonares de derecha a izquierda,
a travs de dilataciones de los vasos pulmonares. Este cuadro se
denomina sndrome hepatopulmonar, y clnicamente se caracteriza
por disnea, como en la pregunta, platipnea y ortopnea).

ALTERACIN DEL COCIENTE VENTILACIN /


PERFUSIN:
Es la causa ms importante y frecuente de hipoxemia
(MIR).
Causas: enfermedad de las vas areas (EPOC, asma),
enfermedad pulmonar intersticial, enfermedad vascular pulmonar (MIR).
Se asocia a un aumento de la PAO2-PaO2. La PaCO2
suele ser normal. La hipoxemia se corrige con oxgeno
suplementario (diagnstico diferencial con el shunt,
MIR), que eleva la PaO2 de la sangre procedente de
zonas con bajo cociente ventilacin / perfusin.
La hipoxemia que aparece en la embolia de pulmn
masiva se debe fundamentalmente a aumento del espacio muerto ventilatorio en las reas mal perfundidas
(MIR).

MIR 99 (6229): Cual de las siguientes aseveraciones relativas a


la insuficiencia respiratoria es correcta?
1. Conceptualmente se considera que existe cuando la PO2 es
inferior a 70 mmHg.
2. Su mecanismo fisiopatolgico ms frecuente es una discordancia entre la ventilacin y la perfusin.*
3. Se produce con ms frecuencia por una dificultad de la capacidad de difusin alveolo-capilar del O2.
4. Conceptualmente se considera que existe cuando la PCO2 es
superior a 42 mmHg.
5. Produce una disminucin de la diferencia alveolo arterial de
O2 (PAO2-PaO2).
MIR 00 FAMILIA (6498): Una mujer fumadora de 45 aos, consulta por disnea progresiva. La gasometra detecta hipoxemia
corregible con oxgeno, hipocapnia y disminucin de la capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO). Cul de las
siguientes patologas es la ms probable?
1. Proteinosis alveolar.
2. Comunicacin interventricular.
3. Hipertensin pulmonar.* (Nota: el resto de las opciones de la
4.
5.

pregunta cursan con hipoxemia no corregible con oxgeno, debida


a cortocircuito o shunt).

Neumona obstructiva.
Atelectasia tumoral.

d. HIPOVENTILACIN
Produce hipoxemia por disminucin de la presin "Alveolar" de oxgeno inspirado (PAO2), y por lo tanto de
la PaO2.
Cuando la hipoventilacin es alveolar pura, el intercambio gaseoso ocurre normalmente, por lo que la
PAO2-PaO2 es normal (MIR). Si la PAO2-PaO2 est
elevada, junto con la PaCO2, adems de la hipoventilacin existe otro mecanismo productor de hipoxemia
(alteracin ventilacin / perfusin o shunt).

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

B. HIPOXEMIA
Las causas principales de hipoxemia son:
a. DISMINUCIN DE LA PRESIN PARCIAL DE OXGENO
INSPIRADO
Ocurre a grandes altitudes (MIR), donde la presin
baromtrica es baja, y cuando el paciente est respirando una concentracin de oxgeno (FiO2) menor del
21%.
Produce hipoxemia por disminucin de la presin "Alveolar" de oxgeno inspirado (PAO2), y por lo tanto de
la presin arterial de oxgeno (PaO2). El intercambio
gaseoso ocurre normalmente, por lo que la PAO2PaO2 es normal.
Un individuo que resida largo tiempo a gran altura
presentar hipoxemia, hiperventilacin, hipocapnia,
alcalosis respiratoria, aumento del bicarbonato urinario (MIR) (Nota: elimina bicarbonato para compensar
la alcalosis respiratoria), e incremento de las resistencias vasculares pulmonares (MIR).

129

VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA


C. HIPERCAPNIA
La hipercapnia se produce por una inadecuada ventilacin alveolar para la cantidad de CO2 producido. Las causas principales de hipercapnia son:
a. AUMENTO EN LA PRODUCCIN DE CO2.
b. ALTERACIN DEL COCIENTE VENTILACIN /
PERFUSIN.
c. HIPOVENTILACIN (MIR):
El marcador gasomtrico de la hipoventilacin es el
aumento de la PaCO2 (7MIR). La hipoventilacin existe, por definicin, cuando la PaCO2 aumenta por encima de los lmites normales de 37 a 43 mm de Hg,
pero en los sndromes de hipoventilacin clnicamente
importantes, la PaCO2 suele estar en el intervalo de
50 a 80 mm de Hg.
Cuando la hipoventilacin es alveolar pura, el intercambio gaseoso ocurre normalmente, por lo que la
PAO2-PaO2 es normal (6MIR).
Las causas que producen hipoventilacin son: depresin del SNC por frmacos (MIR, enfermedades neuromusculares (4MIR), hipoventilacin alveolar central
(MIR).

repeMIR
La hipoventilacin alveolar cursa con elevacin de la PaCO2 y
gradiente alveolo-arterial normal. Es tpica de enfermedades
neuromusculares e intoxicacin por frmacos neurodepresores.
(13+)

MIR 10 (9351): Un hombre de 40 aos, turista extranjero, es


remitido a un centro de urgencias por bajo nivel de conciencia,
temperatura de 37.7C y disnea. No tiene traumatismos. Se
realizan varias pruebas. La ms inmediata es una gasometra
arterial sin oxigenoterapia que muestra pH 7.33, PC02 50
mmHg, P02 65 mmHg, HC03-27 mEq/1. Seale el diagnstico
ms probable entre los siguientes:
1. Tromboembolismo pulmonar.
2. Neumona lobar.
3. Edema agudo de pulmn.
4. Hipoventilacin alveolar.*
5. Bronconeumona.
RECORDEMOS
Las manifestaciones clnicas tpicas de la intoxicacin aguda por
un opiceo son miosis, depresin respiratoria y coma (MIR).
REGLA NEMOTCNICA

Los sntomas y signos de la intoxicacin opicea son miosis (pupilas PUNTiformes), COMA, y DISMINUCIN de la frecuencia
respiratoria, la tensin arterial, las pulsaciones cardiacas y la
temperatura corporal.
MIR 98 FAMILIA (5443): Ante una gasometra arterial con pH
7.25, pCO2 58 mmHg, pO2 60 mmHg y bicarbonato 16 mEq/L,
usted pensara en:
1. Diabetes en descompensacin cetsica.
2. Sobredosificacin de salicilatos.
3. Sobredosificacin de benzodiacepinas.* (Nota: es una insufi4.
5.

Las benzodiacepinas son actualmente la causa ms frecuente de intoxicacin aguda farmacolgica. Producen depresin del centro respiratorio
(hipoventilacin alveolar), hipoxemia y acidosis mixta.

MIR 97 FAMILIA (4925):En cul de las siguientes situaciones de


hipoxia la diferencia alveoloarterial de oxgeno (PAO2-PaO2)
puede ser normal?
1. Neumona.
2. Tromboembolismo pulmonar.
3. Hipoventilacin alveolar.*
4. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
5. Fibrosis pulmonar.

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

MIR 97 (5188): La hipoventilacin alveolar se identifica en la


gasometra arterial por el hallazgo de hipoxemia ms:
1. Hipocapnia.
2. Alcalosis respiratoria.
3. Elevacin del gradiente alveolo-arterial de oxgeno.
4. Acidosis metablica.
5. Hipercapnia.*

130

MIR 00 (6740): En sangre arterial de un paciente, respirando a


nivel del mar, una elevacin de la PaCO2 con gradiente alveoloarterial de oxgeno normal, significa:
1. Hipoventilacin alveolar.*
2. Alteracin de la relacin ventilacin-perfusin.
3. Alteracin de la capacidad de difusin alveolo-capilar.
4. Efecto shunt.
5. Respiracin hiperbrica.

ciencia ventilatoria con acidosis mixta).

Sepsis con mala perfusin perifrica.


Intoxicacin por CO.

Nota: Las benzodiacepinas han reemplazado a los barbitricos como


causa ms frecuente de intoxicacin aguda farmacolgica. Puede producirse depresin del centro respiratorio que origina hipoventilacin alveolar, hipoxemia y acidosis mixta.

MIR 05 (8058): Un da en que la presin atmosfrica es de 705


mmHg, un paciente de 40 aos se presenta en la sala de urgencias con una presin arterial de oxgeno de 37 mmHg, una presin de anhdrido carbnico de 82 mmHg y un pH de 7.22. Calculamos la presin alveolar de oxgeno, que resulta ser 39
mmHg. Entre las causas de insuficiencia respiratoria mencionadas ms abajo cul ser la ms probable?
1. Una embolia de pulmn.
2. Es una insuficiencia respiratoria crnica reagudizada en un
paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC).
3. Tiene una crisis asmtica grave.
4. Una neumona extensa.
5. Una sobredosis de morfina.* (Nota: El paciente tiene hipercapnia, hipoxia, acidosis y gradiente alveoloarterial de oxgeno normal.
Todo ello se debe a hipoventilacin. La nica causa de las anteriores de hipoventilacin alveolar pura es la sobredosis de morfina, el
resto cursan con gradiente alveoloarterial de oxgeno aumentado).

MIR 05 (8241): Cules de las siguientes son manifestaciones


clnicas tpicas de la intoxicacin aguda por un opioide agonista
puro?
1. Midriasis, activacin generalizada, convulsiones.
2. Miosis, depresin respiratoria y coma.*
3. Depresin respiratoria, hipertensin arterial y miosis.
4. Midriasis, hipotermia, hipotensin, bradicardias.
5. Depresin respiratoria, hipertemia y taquiarritmias.

1.4. Clnica
Poco fiable para valorar el grado de alteracin gasomtrica.
A. RESPIRATORIA
a. Taquipnea, apnea, tiraje intercostal.
b. Cianosis:

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

La cianosis en la insuficiencia respiratoria aguda slo


aparece cuando la hipoxemia es severa (PaO2 inferior a 40 mm de Hg en un paciente con concentracin
normal de hemoglobina).
La cianosis central se observa cuando la concentracin de Hb reducida es superior a 5 gr. / dl (MIR).

B. PULSIOXIMETRA
Mide el % de saturacin de oxgeno de la hemoglobina, es decir
la saturacin arterial de oxgeno (MIR).
Se considera insuficiencia respiratoria cuando la Saturacin es
inferior al 90%.

B. NERVIOSA
a. La hipoxemia crnica se acompaa de apata, falta de
concentracin y respuesta lenta a los diversos estmulos.
b. La hipercapnia crnica puede presentarse sin manifestaciones clnicas, pero no es extrao que aparezcan cefalea
y somnolencia, sntomas propios del efecto vasodilatador
del CO2 sobre la circulacin cerebral (MIR), y flapping
tremor.
C. CARDIOVASCULAR
Hiper o hipotensin. Taquicardia (el aumento del volumen minuto
cardiaco es un mecanismo compensador de la hipoxemia, MIR) o
bradicardia.
D. DIGESTIVA
La insuficiencia respiratoria crnica favorece la lcera pptica.

Pulsioxmetro.

La pulsioximetra es una forma incruenta de monitorizar la oxigenacin,


que mide la saturacin arterial del O2.

La insuficiencia respiratoria crnica favorece la lcera pptica.

1.5. Mtodos complementarios


A. GASOMETRA
Mide la PaO2. Se considera insuficiencia respiratoria cuando la
PaO2 es inferior a 60 mm de Hg (4MIR).

MIR
1.
2.
3.
4.
5.

00 (6741): Qu mide una pulsioximetra?


Frecuencia del pulso arterial.
Presin parcial de oxgeno en sangre arterial.
Saturacin arterial de oxgeno.*
Presin parcial de anhdrido carbnico en sangre arterial.
Contenido de oxgeno en sangre arterial.
RECORDEMOS (HEMATOLOGA)

La saturacin arterial de oxgeno es baja en los pacientes con


insuficiencia respiratoria y normal en los pacientes con policitemia vera (6MIR).

1.6. Tratamiento: oxigenoterapia

El diagnstico de la insuficiencia respiratoria no es clnico, sino gasomtrico.

El tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda busca la


correccin de la hipoxemia y de la causa desencadenante
(3MIR). En los casos en los que la oxigenoterapia suplementaria aislada no es suficiente para tratar la insuficiencia respiratoria, se emplea la ventilacin mecnica, con el objetivo
de corregir la hipoxemia y mantener un pH normal. El tratamiento de la hipoventilacin es la ventilacin mecnica
(MIR).

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

Para la gasometra se debe obtener sangre arterial.

131

VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

En el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxmica


normocpnica aguda puede administrarse oxgeno a altas
concentraciones.
En el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxmica
hipercpnica debe administrarse oxgeno a bajas concentraciones (MIR), para evitar abolir el estmulo respiratorio que
supone la hipoxemia.
En el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxmica
hipercpnica aguda se utilizar ventilacin mecnica (MIR).
La oxigenoterapia tambin est indicada en situaciones de
hipoxia hstica sin hipoxemia: anemia, disminucin del gasto
cardaco, infarto de miocardio, intoxicacin con CO, estados hipermetablicos.

MIR 99 FAMILIA (5963): Con relacin a la insuficiencia respiratoria aguda, slo uno de los siguientes enunciados es verdadero.
Selelo:
1. El diagnstico se establece fundamentalmente mediante la
exploracin clnica.
2. La cianosis es una manifestacin clnica especfica.
3. El tratamiento consiste, fundamentalmente, en la correccin
de la hipoxemia y de la causa desencadenante.*
4. La diferencia alveolo-arterial de oxgeno es normal o poco
elevada.
5. Cuando la PaO2 no mejora al administrar oxgeno a alto
flujo, se ha de sospechar hipoventilacin alveolar como mecanismo desencadenante.

3.

Insuficiencia ventricular derecha.

Arritmias cardiacas.

Hematocrito > 55%.


Paciente con enfermedad pulmonar crnica no EPOC
con PaO2 basal < 60 mmHg. (slo Farreras).

repeMIR
La oxigenoterapia crnica domiciliaria (durante un mnimo de
15 16 h / da) est indicada en paciente con EPOC estable y
correctamente tratado que tengan una PaO2 basal < 55 mm Hg
o entre 59 55 mm Hg si adems tienen: hipertensin pulmonar, cor pulmonale, insuficiencia de ventrculo derecho, arritmias
o poliglobulia. (6+)
C. FORMAS DE ADMINISTRACIN DEL OXGENO
a. GAFAS NASALES:
Forma ms barata y ms cmoda. Es til aunque el paciente respire por la boca. Los flujos nasales muy altos
tienen efectos irritantes. Se utiliza en el EPOC (oxigenoterapia continua domiciliaria), a concentraciones bajas de
O2 (24% de concentracin MIR, o un flujo de 2-5 litros por
minuto) y un mnimo de 15-16 horas / da (3MIR). FiO2
25-30%.

A. TOXICIDAD DEL OXGENO

Se deben procurar mantener fracciones inspiradas inferiores


al 60% para evitar toxicidad (MIR).

Sntomas precoces de la toxicidad por oxgeno son tos y


dolor retroesternal (MIR).

Con altas fracciones inspiradas de oxgeno se pueden formar


membranas hialinas intraalveolares (MIR).

Oxigenotepia por gafas nasales.

b. MSCARAS DE VENTURI:
Concentraciones de O2 ms estables que las gafas. FiO2
25 50%.

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

Se deben procurar mantener fracciones inspiradas inferiores al 60% para


evitar toxicidad.

132

B. OXIGENOTERAPIA CONTINUA DOMICILIARIA

Es la nica alternativa teraputica eficaz, cientficamente


demostrada, que mejora el pronstico de vida en los casos
de insuficiencia respiratoria crnica con EPOC (2MIR).

Disminuye el nmero de ingresos hospitalarios (MIR).

El hbito tabquico importante desaconseja su administracin (MIR).

Para que aumente la supervivencia debe administrarse oxgeno continuadamente un mnimo de 16 h / da (3MIR), con
el fin de que el paciente pueda llevar una vida relativamente
activa durante las 8 horas restantes.

La forma de administracin ms extendida son las gafas


nasales a un flujo de 2-5 L / min. (MIR).

Las indicaciones de oxigenoterapia domiciliaria son:


1. Paciente con EPOC estable y correctamente tratado que
tenga una PaO2 basal < 55 mm Hg. (4MIR).
2. Paciente con EPOC estable y correctamente tratado que
tenga una PaO2 basal entre 55 y 59 mm Hg. que asocie:

Hipertensin Pulmonar.

Cor pulmonale (MIR).

Oxigenoterapia por mscara de Ventura.

c. TIENDAS DE OXGENO:
Nios.
d. VENTILACIN MECNICA:

Indicada en:

Insuficiencia respiratoria grave: distress respiratorio del adulto (MIR).

Hipoventilacin (retencin de CO2, MIR), por depresin respiratoria por drogas (2MIR), EPOC reagudizado (MIR), enfermedad neuromuscular
(MIR), hipoventilacin alveolar primaria, etc.

Cuando, en el curso de una insuficiencia respiratoria,

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

la PaCO2 empieza a elevarse indica que el centro


respiratorio se est haciendo insensible (MIR).
Si la PaCO2 arterial ha aumentado en forma importante (70 mm Hg) se debe hacer bajar la PaCO2 lentamente (1 mm Hg / min, MIR).

MIR 99 (6236): Hombre de 25 aos que, hace un mes, sufri un


traumatismo craneal y precis ventilacin mecnica durante
cinco das. Fue dado de alta sin secuelas neurolgicas pero, dos
semanas despus, presenta dificultad respiratoria progresiva con
episodios de estridor inspiratorio. No ha mejorado con salbutamol inhalado. El diagnstico ms probable, entre los siguientes,
es:
1. Tromboembolismo.
2. Asma alrgica extrnseca.
3. Insuficiencia cardiaca izquierda.
4. Estenosis traqueal inflamatoria.*
5. Hematoma subdural.
e. OXGENO HIPERBRICO:
Indicado en intoxicacin por CO, gangrena gaseosa. FiO2
100 % y tres atmsferas.

2. Insuficiencia respiratoria
restrictiva
REPASO
CARACTERISTICAS GENERALES DE LAS PRUEBAS
FUNCIONALES RESPIRATORIAS EN LA OBSTRUCCIN Y
RESTRICCIN
Obstruccin
Disminuido
Disminuido
Aumentada

VEMS
Tiffeneau
CPT

Restriccin
Normal o disminuido
Normal o aumentado
Disminuida

REPASO

La ventilacin mecnica est indicada en la hipoventilacin.

CARACTERSTICAS DE LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS


SEGN SU PATRN DE FUNCIN PULMONAR
Enfermedades

Una de las complicaciones de la ventilacin mecnica


es la estenosis traqueal (MIR), tras intubacin endotraqueal prolongada o cuando se produce una excesiva compresin de la mucosa traqueal por el manguito de neumotaponamiento del tubo. El sntoma
ms frecuente es la disnea. Con menor frecuencia
aparece estridor (que es el sntoma ms orientador
de una obstruccin de las vas areas superiores). El
estridor inspiratorio es muy sugestivo de obstruccin
extratorcica (MIR), mientras que ante un estridor espiratorio hay que descartar enfermedades obstructivas de las vas areas.

FEV1
/CVF

PIM

PEM

N/

N/

Restrictiva extraparenquimatosa inspiratoria

N/

/N*

(*) Reducido si se debe a debilidad de los msculos respiratorios, y normal (N) si se debe a rigidez de la pared torcica.
CPT: capacidad pulmonar total, VR: volumen residual, CV: capacidad vital, FEV1/CVF: ndice de Tiffeneau, PIM: presin inspiratoria mxima, PEM: presin espiratoria mxima.
La PIM y la PEM valoran la fuerza muscular desarrollada en una
inspiracin o espiracin forzada contra una va area ocluida.

2.1. Insuficiencia respiratoria restrictiva


parenquimatosa
REPASO
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS RESTRICTIVAS
PARENQUIMATOSAS
Restrictivas PARENQUIMATOSAS
Sarcoidosis (MIR).
Fibrosis pulmonar idioptica (MIR).
Neumoconiosis (MIR).
Enfermedad intersticial inducida por frmacos.
Enfermedad intersticial inducida por radiacin.

Estenosis traqueal.

CV

Las alteraciones restrictivas se caracterizan por dificultad


para el llenado de aire de los pulmones, que origina una
disminucin de los volmenes pulmonares.
Estn muy disminuidos los volmenes estticos (Capacidad
Vital, Volumen Residual y Capacidad Pulmonar Total, 2MIR).
La medicin del volumen residual y de la capacidad pulmonar total est indicada en los pacientes en los que se sospecha restriccin (MIR).

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

VR

Restrictiva parenquimatosa

Obstructivas

Intubacin nasotraqueal para ventilacin mecnica.

CPT

133

VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

El FEV1 diminuye de forma paralela a la capacidad vital


forzada o incluso est relativamente preservado. En consecuencia, se observan valores normales o incluso aumentados
del cociente FEV1 / FVC (MIR).
Este tipo de alteracin espiromtrica se puede observar en la
sarcoidosis, fibrosis pulmonar idioptica (MIR), neumoconiosis y enfermedad pulmonar intersticial inducida por frmacos
o radiacin (Ver captulo XV: Enfermedades pulmonares intersticiales).

VRI
VRI

CV
CPT

VT

VT
CRF

Normal

CV

CPT

VRE

VR

Inervacin del diafragma por el nervio frnico.

VRE

CRF

VR
Restrictivo

En el patrn funcional restrictivo hay disminucin de la capacidad pulmonar total a expensas de disminucin del volumen residual y de la capacidad vital.

2.2. Insuficiencia respiratoria restrictiva extraparenquimatosa

Bypass mamario-coronario. El 10 % de las cirugas de by-pass coronario


se complican con parlisis del frnico.

REPASO
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS RESTRICTIVAS EXTRAPARENQUIMATOSAS
Restrictivas EXTRAPARENQUIMATOSAS
Neuromusculares:
Disfuncin inspiratoria:
Debilidad/parlisis diafragmtica (MIR).
Disfuncin inspiratoria + espiratoria:
Miastenia grave (MIR).
Sndrome de Guillain-Barr (MIR).
Distrofias musculares (MIR).
Lesiones de la columna cervical (MIR).
Enfermedades de la pared torcica:

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

Disfuncin inspiratoria:
Cifoescoliosis.
Obesidad.
Disfuncin inspiratoria + espiratoria:
Espondilitis anquilosante (MIR).

134

A. POR ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES CON


DISFUNCIN INSPIRATORIA
a. PARLISIS DIAFRAGMTICA UNILATERAL

La causa ms frecuente de parlisis unilateral del


diafragma es la compresin neoplsica del nervio
frnico.

La incidencia de lesiones del nervio frnico en la ciruga de las arterias coronarias es del 10% (MIR).

La parlisis del diafragma se puede sospechar en


una radiografa de trax PA (en inspiracin mxima)
por el ascenso del hemidiafragma paralizado (MIR).
En la radioscopia dinmica (MIR) se observa un movimiento paradjico del hemidiafragma paralizado.

No suele precisar tratamiento.

Elevacin del hemidiafragma izquierdo secundaria a parlisis frnica


idioptica. Atelectasia laminar (flechas).

b. PARLISIS DIAFRAGMTICA BILATERAL

La causa ms frecuente de parlisis diafragmtica


bilateral son las lesiones medulares altas y los traumatismos torcicos.

Suele producir insuficiencia respiratoria restrictiva extraparenquimatosa con limitacin de la inspiracin


(MIR).

Cursa con retencin de CO2 (hipoxemia, hipercapnia,


gradiente alveolo arterial de O2 normal, MIR).

Se trata con ventilacin mecnica (MIR), no invasiva,


mediante mascarilla y, si el nervio frnico est intacto, se puede emplear marcapasos diafragmtico.
MIR 98 (5688): En un paciente se muestra una insuficiencia
ventilatoria con fallo global tanto en la inspiracin como en la
espiracin. Seale en qu situacin clnica de las siguientes NO
se produce esta circunstancia:
1. Espondilitis anquilosante.
2. Parlisis diafragmtica.*
3. Miastenia gravis.
4. Sndrome de Guillain-Barr.
5. Distrofias musculares.

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

B. POR ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES CON


DISFUNCIN INSPIRATORIA Y ESPIRATORIA
a. ETIOLOGA:
Miastenia gravis, sndrome de Guillain-Barre, distrofias
musculares y lesiones de columna cervical.
b. COMPLICACIONES:
Insuficiencia respiratoria.
La habilidad de toser requiere un esfuerzo muscular eficaz que no siempre es posible en estos pacientes lo que
favorece las infecciones y atelectasias (MIR).
c. ESPIROMETRA:
Disminucin de la capacidad vital a consecuencia de
debilidad de los msculos inspiratorios y espiratorios,
sobre todo en decbito supino, por menor distensibilidad pulmonar, que es el dato ms constante y cuya ausencia excluye debilidad muscular clnicamente significativa (2MIR).
Disminucin de la capacidad pulmonar total y de la capacidad vital forzada, y aumento del volumen residual,
por debilidad de los msculos para espirar un volumen
normal (MIR). Nota: al contrario que las enfermedades
restrictivas
parenquimatosas
y
las
extraparenquimatosas con disfuncin inspiratoria, que tienen disminuido el volumen residual.
Existe una desaparicin de la respuesta ventilatoria
frente a la hipercapnia.
La constante de difusin (KCO) no suele modificarse,
pero puede aumentar (MIR), por alteracin de la relacin ventilacin / perfusin e intento de compensacin
sanguneo con aumento de la hemoglobina o de su
afinidad por los gases.
d. GASOMETRA
Produce hipoxemia por disminucin de la presin "Alveolar" de oxgeno inspirado (PAO2), y por lo tanto de
la PaO2.
Cuando la hipoventilacin es alveolar pura, el intercambio gaseoso ocurre normalmente, por lo que la
PAO2 PaO2 es normal (MIR). Si la PAO2 PaO2 y la
PaCO2 estn elevadas, adems de la hipoventilacin
existe otro mecanismo que est contribuyendo a la
hipoxemia (alteracin ventilacin / perfusin o shunt).
MIR 98 FAMILIA (5453): Seale cul de estas situaciones suele
cursar con hipoxemia con hipercapnia:
1. Metstasis pulmonares.
2. Crisis de miastenia.*
3. Neumona lobar.
4. Tromboembolismo pulmonar.
5. Edema pulmonar.
MIR 00 FAMILIA (6494): Un hombre de 20 aos consulta por
dificultad respiratoria que se agudiza con los esfuerzos fsicos. La
radiografa de trax es anodina. El estudio gasomtrico demuestra hipercapnia y gradiente alveolo arterial de oxgeno normal.
Hacia cul de las siguientes patologas orientar su diagnstico?
1. Enfermedad neuromuscular.*
2. Asma bronquial.
3. Enfermedad intersticial pulmonar.
4. Neumonitis por hipersensibilidad.
5. Shunt vascular-pulmonar.

e. TRATAMIENTO
La hipoventilacin en las enfermedades neuromusculares ocasiona un descenso de PAO2 y PaO2 (con PAO2
PaO2 normal), que disminuyen con una rapidez mucho
mayor que el aumento de la PaCO2, por lo que la hipercapnia, siempre presente en hipoventilacin, NO es un
parmetro vlido para determinar la gravedad del cuadro ni para orientar las decisiones teraputicas (MIR).
La mayora de los pacientes necesitan soporte ventilatorio con ventilacin mecnica en la fase aguda (MIR). El
riesgo de complicaciones, como la lesin pulmonar inducida por el respirador, se reduce en el sujeto ventilado con insuficiencia neuromuscular ya que la mecnica
pulmonar se aproxima al nivel normal y la sobredistensin regional es menos probable.
MIR 06 (8318): Cul de las siguientes afirmaciones NO es
apropiada en lo referente a insuficiencia respiratoria en una
paciente con patologa neuromuscular?
1. Una capacidad vital, en decbito supino, normal excluye
debilidad muscular clnicamente significativa.
2. El defecto tpico es reduccin en la capacidad pulmonar total
y la capacidad vital forzada con aumento del volumen residual. (Nota: Al contrario que las enfermedades restrictivas parenquimatosas y las extra-parenquimatosas con disfuncin inspiratoria,
que tienen disminuido el volumen residual).

3. La constante de difusin (KCO) PUEDE estar aumentada.


(Nota: por intento de compensacin sanguneo de la hipoxia con
aumento de la hemoglobina o de su afinidad por los gases).

4. La habilidad de toser requiere una fuerza muscular suficiente


y es crucial para prevenir infecciones.
5. En caso de fallo agudo debemos tratar conservadoramente
al paciente hasta que la gasometra muestre hipercarbia.*
(Nota: necesitan ventilacin mecnica).

C. POR ENFERMEDADES DE LA PARED TORCICA

La cifoescoliosis puede provocar una insuficiencia respiratoria restrictiva y


asociarse con cor pulmonale.

MIR 00 (6899): Un enfermo de 5 aos que presenta una escoliosis torcica derecha de 120, Cul puede ser la patologa ms
grave que pueda presentar en la vida adulta?
1. Deformidad y giba costal.
2. Paraplejia.
3. Cor pulmonale e insuficiencia cardaca derecha.*
4. Hipercifosis.
5. Dolor intratable.
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

MIR 99 (6232): Paciente diagnosticado de esclerosis lateral


amiotrfica que tiene afectado el diafragma, presentando crnicamente un cuadro de insuficiencia respiratoria Cul de las
siguientes aseveraciones es correcta?
1. La diferencia alveolo-arterial de O2 (PAO2-PaO2) suele ser
normal.*
2. La PO2 puede estar en los lmites de la normalidad
3. La PCO2 suele ser normal.
4. El tratamiento de eleccin es la administracin de oxigeno
por mscara tipo Venturi.
5. Lo primero es actuar farmacolgicamente por va endovenosa.

135

VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

3. Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC)
REPASO
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS OBSTRUCTIVAS
OBSTRUCTIVAS
Asma (MIR).
EPOC (bronquitis crnica. y enfisema) (2MIR).
Bronquiectasias (MIR).
Fibrosis Qustica.
Bronquiolitis (MIR).

3.1. Concepto
Obstruccin bronquial crnica no reversible (en la espirometra)
con el tratamiento (MIR).
Incluye a la bronquitis crnica, enfisema y la enfermedad de las
pequeas vas areas.

La causa ms importante de EPOC es el tabaco. Slo el 15 % de los


fumadores desarrollan EPOC.

La inflamacin bronquiolar es la anomala morfolgica ms


constante y temprana de la va area en los fumadores.
El humo del tabaco produce:

Reclutamiento de neutrfilos al pulmn (incrementando la actividad elastasa, produciendo destruccin de


las fibras elsticas de las paredes alveolares).

Oxida e inactiva a las antiproteasas endgenas.

Hipertrofia de las glndulas secretoras de moco (MIR).

Constriccin del msculo liso bronquial (MIR).

Disminucin de la movilidad de los cilios (MIR).

Aumento de las resistencias de las vas areas (MIR).

Lo ms frecuente es que el EPOC sea una mezcla de bronquitis crnica y


de enfisema, aunque puede predominar cualquiera de los dos componentes.

MIR 97 FAMILIA (4933): Qu aspecto de los siguientes caracteriza al paciente con diagnstico cierto de Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica?
1. Persistencia de bronquitis crnica hipersecretora.
2. Limitacin al flujo areo de ms del 30%, reversible.
3. Existencia previa de asma bronquial.
4. Hbito tabquico persistente ms de 20 aos.
5. Obstruccin bronquial crnica no reversible con tratamiento.*

El humo del tabaco recluta neutrfilos al pulmn (incrementando la actividad elastasa) e inactiva las antiproteasas endgenas.
Fase aguda
Infiltrado
inflamatorio

3.2. Etiologa

Glndula mucosa

A. FACTORES GENTICOS
Dficit de alfa-l-antitripsina, fibrosis qustica,
sndrome del cilio inmvil, alteraciones del tejido
conjuntivo.

Hipertrofia clula muscular

Resistencia y obstruccin crnica al flujo

Patogenia de la EPOC.

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

136

La causa ms importante de EPOC es el tabaco.


Slo el 15 % de los fumadores desarrollan EPOC, posiblemente en relacin con factores constitucionales.
El tabaco de cigarros puros y de pipas tambin se asocia a
EPOC, aunque con menor intensidad que los cigarrillos.
El tabaco es la primera causa de muerte prevenible, en nmeros absolutos, en Espaa (MIR).
La tasa global de mortalidad entre los fumadores es un
70% mayor que entre los no fumadores (MIR).

Fibroblasto
Inmovilidad ciliar

B. TABAQUISMO

Fase crnica

La primera alteracin respiratoria demostrable en fumadores, reversible al suspender el hbito de fumar, es la obstruccin de vias respiratorias distales (MIR).

MIR 01 (7231): La primera alteracin respiratoria demostrable


en fumadores, reversible al suspender el hbito de fumar, es:
1. Tos.
2. Expectoracin.
3. Obstruccin de vas areas distales.*
4. Disminucin del movimiento ciliar.
5. Hipertrofia de glndulas secretoras de moco.

La intervencin de eleccin para controlar el abuso del tabaco es la prevencin del inicio de su consumo.
Para el tratamiento farmacolgico de apoyo a los pacientes que quieren dejar de fumar se puede utilizar:

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Nicotina en chicles, parches, sprays nasales, etc. Para


valorar si el paciente tiene una dependencia importante
de la nicotina, que se beneficiara de la utilizacin de
sustitutos de la misma, el mdico debe preguntarle
cunto tiempo pasa entre que se levanta y fuma el primer cigarrillo (MIR).
Bupropin (MIR), un antidepresivo atpico, dopaminrgico y noradrenrgico, que ha demostrado claramente
su eficacia en el tratamiento de la adicin al tabaco.

La intervencin de eleccin para controlar el abuso del tabaco es la


prevencin del inicio de su consumo.

Otros efectos no respiratorios del consumo de tabaco son:

La menopausia se presenta antes en las mujeres fumadoras (MIR).

Cncer de boca, laringe, pulmn, pncreas, vejiga


urinaria, cuello del tero, etc. El tabaco se relaciona
con el cncer de boca (MIR), laringe (2MIR), pulmn
(6MIR), pncreas (2MIR), vejiga urinaria (5MIR), cuello
del tero (MIR), etc. El nico procedimiento preventivo
del cncer de pulmn en fumadores, que se ha demostrado eficaz, es dejar de fumar (prevencin primaria del
cncer, 2MIR). No se relaciona con el cncer de mama
(MIR).

El tabaco se relaciona con el cncer de boca, laringe, pulmn, pncreas,


vejiga urinaria, cuello del tero, etc.

MIR 98 (5874): Un varn de 45 aos, que fuma 20 cigarrillos /


da desde los 14 aos, acude a una consulta por una bronquitis
crnica reagudizada y se le aconseja dejar de fumar. Para valorar si tiene una dependencia importante de la nicotina, que se
beneficiara de la utilizacin de sustitutos de la misma, qu
pregunta se le debe formular?
1. Cunto tiempo pasa entre que se levanta y fuma el primer
cigarrillo?.*
2. Qu tipo de tabaco fuma: rubio o negro?
3. En qu grado quiere dejar de fumar, puntuando del 1 al
10?
4. Cunto piensa que depende de los cigarrillos?
5. Si una noche se encuentra sin cigarrillos, sale a comprarlos?

MIR 99 FAMILIA (6149): Seale la afirmacin correcta sobre la


epidemiologa y prevencin del cncer:
1. Para todos los grupos de edad, el cncer es en Espaa la
quinta causa de mortalidad.
2. La prevencin del cncer de mama se basa casi exclusivamente en la prevencin primaria.
3. El hbito de fumar aumenta el riesgo de padecer cncer de
pulmn y de vejiga.*
4. El cncer de pulmn es, desde 1995, el ms frecuente en
Espaa en hombres y en mujeres.
5. El virus de la hepatitis A es uno de los principales agentes
virales asociados a la etiologa del cncer.

MIR 03 (7722): Cul de los siguientes psicofrmacos ha demostrado claramente eficacia en el tratamiento de la adicin al
tabaco?
1. Clorpromacina.
2. Fluoxetina.
3. Bupropin.*
4. Flunitrazepan.
5. Venlafaxina.

MIR 99 (6406): Cul de los siguientes ejemplos NO corresponde a la prevencin primaria de una enfermedad?
1. Inmunizacin contra las enfermedades del calendario vacunal en los nios.
2. Campaas de prevencin anti-tabaco entre adolescentes.
3. Recomendacin del uso de guantes en el manejo de productos txicos.
4. Tratamiento hipolipemiante en individuos con historia de
angor.* (Nota: prevencin terciaria).
5. Fluoracin de las aguas para prevenir la caries dental.

Al dejar de fumar, el riesgo asociado a la cardiopata y al


cncer de pulmn disminuye de forma progresiva (MIR). El
riesgo cardiovascular cae rpidamente (50 % en el primer
ao). 10-15 aos despus de dejar de fumar, el riesgo de
desarrollar un cncer de pulmn se aproxima al de las personas no fumadoras (MIR), aunque nunca llega a igualarse
con el de un no fumador.

Taquicardia
La frecuencia cardiaca es superior en los fumadores
(MIR).

La frecuencia cardiaca es superior en los fumadores.

El tabaquismo es un factor de riesgo


en la cardiopata isqumica.

Poliglobulia
El hematocrito es ms alto en fumadores. La hemoglobina es ms alta en fumadores de ms de una cajetilla diaria (MIR).

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

137

VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

3.5. Clnica

El hematocrito es ms alto en fumadores.

MIR 99 (6326): Respecto a la hemoglobina, seale cul de las


siguientes es la afirmacin correcta:
1. Es, a partir de la pubertad, ms baja en varones que en
mujeres.
2. Difiere en los dos sexos en la infancia.
3. No vara con la gestacin.
4. No vara con la altitud en la que habita el individuo.
5. Es ms alta en los sujetos que fuman ms de una cajetilla
diaria.*

Aumento de la carboxihemoglobina
El nivel de carboxihemoglobina es ms alto en fumadores (MIR) (2-15%) que en los no fumadores
(menos del 1%).

El nivel de carboxihemoglobina es ms alto en


fumadores (2-15%).

La disnea es el sntoma ms caracterstico de los fumadores que


han desarrollado EPOC.
Entre los signos en pacientes EPOC se incluyen:
Espiracin alargada (MIR), sibilancias o disminucin del
murmullo vesicular en todos los campos pulmonares (MIR),
sobre todo en personas con enfermedad grave.
Cianosis (MIR), ms visible en labios y lechos ungueales.
No suele aparecer en el enfisema (soplador rosado) pero
s en la bronquitis crnica (ciantico abotargado).
Edemas perifricos (MIR), asociados con otros signos de
insuficiencia cardiaca derecha como la ingurgitacin yugular, el tercer ruido cardiaco, la congestin heptica y la ascitis, que se deben a descompensacin del ventrculo derecho a causa de la hipertensin pulmonar crnica. En la actualidad, debido al tratamiento con oxgeno suplementario,
estos signos son poco frecuentes.
Los pacientes con EPOC pueden tener pulso paradjico
(MIR).
MIR 98 FAMILIA (5462): La existencia de pulso paradjico puede
detectarse en las siguientes situaciones clnicas, EXCEPTO:
1. Taponamiento cardiaco.
2. Estenosis artica.*
3. EPOC.
4. Tromboembolismo pulmonar.
5. Pericarditis crnica constrictiva.

TAponamiento cardiaco
Pericarditis constrictiva
Obstruccin de arteria pulmonar
Neumopata obstructiva (EPOC)

3.3. Epidemiologa
El EPOC es ms frecuente en hombres entre 45-65 aos. El 14%
de los varones adultos, y un 8% de las mujeres adultas tienen
EPOC.

3.4. Fisiopatologa

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

La limitacin al flujo areo espiratorio se produce por alteraciones en las vas areas de pequeo calibre por fibrosis, inflamacin (MIR) y disminucin del soporte elstico de estas vas al
destruirse paredes y septos alveolares. La primera lesin en los
fumadores es la infiltracin mononuclear de los bronquiolos
respiratorios.
El ejercicio aumenta la frecuencia respiratoria que, en estos pacientes, provoca un vaciado incompleto de las unidades alveolares, produciendo hiperinsuflacin dinmica (MIR).

138

MIR 07 (8580): Por qu mecanismo aparece la hiperinsuflacin dinmica durante el ejercicio en los enfermos con EPOC?
1. Por alteraciones en la relacin ventilacin / perfusin.
2. Por vaciado incompleto de unidades alveolares a causa del
aumento de la frecuencia respiratoria.*
3. Por vaciado incompleto de unidades alveolares a causa de
una disminucin en la orden respiratoria.
4. Por los problemas mecnicos asociados a una alcalosis
metablica.
5. Por los problemas mecnicos asociados a una alcalosis
respiratoria.
MIR 13 (10134): Respecto a la EPOC, cul es FALSA?
1. El hbito tabquico es el factor ms importante para desarrollar EPOC.
2. Contrariamente al asma, no hay componente inflamatorio.*
3. El factor gentico para desarrollar EPOC mejor documentado es el dficit de alfa-1-antitripsina.
4. Las acropaquias no son caractersticas de la EPOC y su
presencia debe sugerir bronquiectasias asociadas o carcinoma broncopulmonar.
5. Espiromtricamente se detecta obstruccin por un cociente
FEV1/FVC inferior a 0.70.

Causas de pulso paradjico: (TAPN).

Las acropaquias son muy raras en el EPOC (2MIR), y su presencia


debe sugerir bronquiectasias asociadas o carcinoma broncopulmonar.
MIR 06 (8317): Cul de los siguientes hallazgos NO es un
signo de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC),
obligando su deteccin a descartar otros procesos?:
1. Espiracin alargada.
2. Cianosis.
3. Acropaquias.*
4. Disminucin del murmullo vescular.
5. Edemas perifricos.
Lo ms frecuente es que el EPOC sea una mezcla de bronquitis
crnica y de enfisema, segn cul de las dos entidades predomine, los pacientes con EPOC se clasifican en:
A. FUNDAMENTALMENTE ENFISEMATOSOS (TIPO A)
Astnicos, disnea (4MIR), poca alteracin de gases, sin cianosis
(MIR), trax en tonel, espiracin con labios fruncidos (MIR). El cor
pulmonale no es frecuente, y cuando aparece suele ser un fenmeno terminal (3MIR).

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS


MIR 01 (7003): El presidente de un equipo de ftbol de Primera
Divisin es entrevistado en un programa deportivo de televisin
al final de un partido. Se trata de un hombre de mediana edad,
calvo, obeso, de cuello corto, que se est fumando un puro. Est
muy enfadado con el rbitro. Observamos que habla entrecortado, con cierta dificultad, con tos frecuente y que presenta coloracin ciantica de los labios. Entre las pruebas que a continuacin se citan, seale cul es la que MENOS informacin ofrecer
al mdico de cabecera de este hombre:
1. Gasometra arterial basal.
2. Polisomnografa.
3. Determinacin srica de alfa-1-antitripsina.*
4. Espirometra.
5. Hemograma.

EPOC con predominio de enfisema: Astnicos, disnea, poca alteracin


de gases, sin cianosis, trax en tonel, espiracin con labios fruncidos.

MIR 98 (5690): En un paciente con EPOC se precisa diferenciar


si el componente enfisematoso predomina sobre el bronqutico.
Cul de las siguientes caractersticas es ms definitoria del
componente enfisematoso?
1. Disnea importante.*
2. Expectoracin purulenta abundante.
3. Incremento de las marcas pulmonares en RX.
4. Hipercapnia.
5. Aumento de la presin venosa.
B. FUNDAMENTALMENTE BRONQUTICOS (TIPO B)
Tos productiva, obeso, cor pulmonale (MIR), cianosis, estertores,
roncus, sibilantes, mayor hipoxemia e hipercapnia, episodios
frecuentes de insuficiencia respiratoria (MIR).

EPOC con predominio de bronquitis: Tos productiva, obeso, cor pulmonale, cianosis, estertores, roncus, sibilantes, mayor hipoxemia e hipercapnia, episodios frecuentes de insuficiencia respiratoria.

REPASO

Infecciones bronquiales
Rx de trax

Hipoxemia
Hipercapnia
Cianosis
Poliglobulia
Hipertensin pulmonar en
reposo
Cor pulmonale
CPT
VR
Capacidad de difusin

TIPO A
Astnico, soplador rosado.
Grave (4MIR).
Mnima.
No (MIR).
S (MIR).
Poco frecuentes.
Hiperinsuflacin (2MIR), cambios bullosos, corazn pequeo.
Leve.
No.
No.
No.
No o ligera.
Raro, salvo en fase terminal
(2MIR).
Aumentada.
Aumentado.
Disminuida (10MIR).

TIPO B
Pcnico, ciantico abotargado.
Leve (MIR).
Importante (MIR).
S (MIR).
No.
Frecuentes (MIR).
Aumento trama broncovascular en bases, corazn grande.

Grave.
S (MIR).
S.
S (MIR).
Moderada o intensa.
Frecuente.
Normal.
Moderadamente aumentado.
Normal o ligeramente disminuida.

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

CARACTERSTICAS
Tipologa
Disnea
Tos
Esputo
Espiracin con labios fruncidos

139

VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

3.6. Mtodos complementarios

En la obstruccin hay atrapamiento areo en la espiracin. Para disminuirlo, los pacientes con enfisema espiran con los labios fruncidos.

MIR 12 (9818): Cul es el ndice ms empleado para establecer la gravedad de la EPOC?


1. Grado de disnea.
2. ndice de masa corporal.
3. Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1).*
4. Distancia recorrida en la prueba de la marcha de 6 minutos.
5. Puntuacin obtenida en los cuestionarios de calidad de vida.

(VRI)

(V T)

(VRI)

Valoracin del paciente con sospecha de EPOC.

(VRE)

CPT
CV

A. PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS


a. OBSTRUCCIN

La primera alteracin que se produce en el bronqutico crnico es la disminucin de los flujos mesoespiratorios (flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75%
de la capacidad vital). El nivel del flujo mximo espiratorio medio (MMFR), est disminuido (MIR). La primera alteracin respiratoria demostrable en fumadores, reversible al suspender el hbito de fumar es la
obstruccin de vas respiratorias distales (MIR).

La obstruccin prolonga el tiempo espiratorio (espiracin alargada MIR), impidiendo el vaciado de los
alveolos y aumentando los volmenes pulmonares.
El volumen residual (RV) est elevado (2MIR). La capacidad vital (VC) suele estar disminuida (2MIR).
Segn el Consenso GesEPOC (Gua espaola de la
EPOC), el ndice ms empleado para catalogar la
gravedad del EPOC es el ndice BODE (o BODEx),
que incluye: grado de disnea, ndice de masa corporal, FEV1, test de la marcha de 6 minutos y nmero de
exacerbaciones. De todos ellos, el ms empleado es
el FEV1 (MIR).
Va area en el enfisema

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

Va area normal

140

Traccin
radial de las
fibras
elsticas

Presin pleural

Prdida de la traccin
radial de las fibras
elsticas

CPT

(VR)

(V T)

(VRE)

CV

CRF

(VR)

CRF

Normal

Obstruccin

En el patrn funcional obstructivo hay aumento de la capacidad pulmonar


total, a expensas de un aumento en el volumen residual. La capacidad
vital est normal o disminuida.

El ndice de Tiffeneau est disminuido (MIR).


El volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1),
est disminuido (4MIR). El FEV1 puede retornar a la
normalidad en el paciente joven (menos de 35
aos), con obstruccin leve (FEV1 entre 60 y 80%),
que deja de fumar. En pacientes adultos, el dejar de
fumar, enlentecer, pero no eliminar el progresivo
descenso del FEV1 (MIR). La correlacin entre el FEV1
y la gasometra es escasa.
Si a un paciente fumador con EPOC se le aconseja
dejar de fumar se est haciendo prevencin terciaria
de la enfermedad pulmonar obstructiva (tratamiento
de secuelas, MIR).

MIR 00 FAMILIA (6488): En la enfermedad pulmonar obstructiva


incipiente originada en la pequea va area, la medida ms
sensible de las que recoge la espirometra es:
1. Capacidad vital forzada.
2. Volumen espiratorio forzado por segundo.
3. Flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75% de la capacidad vital.*
4. Relacin entre volumen espiratorio forzado por segundo y
capacidad vital forzada.
5. Capacidad vital.

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS


MIR 07 (8792): Usted ve en consulta por primera vez a un paciente de 45 aos diagnosticado de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Desde los 25 aos haba fumado 5
cigarrillos al da (5 paquetes/ao). El sntoma fundamental es
una disnea de mnimos esfuerzos. La auscultacin pulmonar es
normal, aunque en la exploracin fsica destaca la presencia de
aumento de presin venosa y edemas en ambos miembros inferiores. Cul de las siguientes actuaciones considera ERRNEA
en este paciente?
1. Realizar una espirometra con prueba broncodilatadora para
demostrar la existencia de obstruccin crnica al flujo areo.
2. Iniciar inmediatamente tratamiento con altas dosis de broncodilatadores, corticoides inhalados y teofilina para mejorar
su situacin clnica.*
3. Cuestionar el diagnstico de EPOC y valorar otras patologas que cursen con insuficiencia cardiaca derecha.
4. Ampliar el estudio del paciente con radiografa de trax y
ecocardiograma.
5. Valorar la existencia de patologa vascular pulmonar si se
descarta alteracin parenquimatosa pulmonar y enfermedad
cardiolgica.

3.7. Tratamiento
A. GENERAL
Abstencin del tabaco (MIR), alcohol y contaminantes. El
abandono del consumo de tabaco es la medida que ms
contribuye a enlentecer el curso de la enfermedad y a aumentar las expectativas de vida. El elemento ms importante para dejar de fumar es la voluntad del paciente.
Ejercicio, fisioterapia respiratoria, dieta e hidratacin
equilibrada.
B. BRONCODILATADORES
La mayora de los EPOC tienen broncoespasmo.
1. BETA ADRENRGICOS
Los beta 2 estimulantes inhalados son los broncodilatadores ms eficaces. Sus efectos secundarios ms importantes
son el temblor y la taquicardia.

MIR 13 (10139): En la exploracin funcional de un paciente con


enfermedad pulmonar obstructiva crnica, son esperables todos
los hallazgos MENOS uno:
1. FE V1 menor del 80%.
2. DLCO disminuida.
3. Cociente FEV1/FVC inferior al 0.7.
4. Volmenes pulmonares disminuidos.*
5. Prueba broncodilatadora negativa.

Clasificacin de la gravedad de la EPOC segn el FEV1 (SEPAR)


GRADO
% FEV1
Ligera
80 60 %
Moderada
59 40%
Grave
< 40 %
b. DISMINUCIN DE LA CAPACIDAD DE DIFUSIN EN EL
ENFISEMA (10MIR)
Al contrario de lo que ocurre en el enfisema, en la bronquitis y el asma la DLCO es normal.
MIR 97 FAMILIA (5101): Un varn de 50 aos de edad, diagnosticado de enfermedad pulmonar obstructiva crnica desde hace
5, fumador desde los 15 y bebedor de 60 gr de alcohol al da,
acude por primera vez al centro de atencin primaria. Si se le
aconseja que deje de fumar, se est haciendo:
1. Atencin curativa.
2. Prevencin secundaria.
3. Prevencin primaria.
4. Promocin de la salud.
5. Prevencin terciaria.* (Nota: tratamiento de secuelas).
B. GASOMETRA
Mayor hipoxemia, hipercapnia y poliglobulia en la bronquitis. Ello
explica la mayor frecuencia de cor pulmonale en la bronquitis
(2MIR) (la hipoxia alveolar es la causa ms frecuente de hipertensin pulmonar, MIR). No suelen retener CO2 hasta que el VEMS
es inferior a 1500 1000 ml.
C. RADIOLOGA
a. EPOC TIPO A:
Hiperinsuflacin pulmonar radiolgica (MIR), aplanamiento o inversin del diafragma, atrapamiento areo, disminucin de la vascularizacin pulmonar.
b. EPOC TIPO B:
Cardiomegalia, hipertensin pulmonar.

Los beta 2 estimulantes inhalados son los broncodilatadores ms eficaces.

2. ANTICOLINRGICOS
Atropina, bromuro de ipratropio (MIR). Actan disminuyendo los niveles de GMP cclico, que es broncoconstrictor, al inhibir la guanidilciclasa.
En general, en el EPOC se emplean ms los anticolinrgicos que los beta-adrenrgicos.
MIR 12 (9816): Un hombre de 67 aos consulta por disnea de
moderados esfuerzos de aparicin progresiva en los ltimos
aos. Tiene expectoracin blanquecina diaria y a veces ruidos
respiratorios, especialmente en invierno con las infecciones respiratorias. Ha sido fumador de unos 20 cigarrillos diarios durante los ltimos 45 aos. En la exploracin se encuentra eupneico,
normocoloreado, con una saturacin de oxgeno del 94%, y
presenta disminucin generalizada del murmullo vesicular en la
auscultacin torcica como nicos hallazgos de inters. La radiografa de trax muestra una silueta cardiaca alargada, con
signos de hiperinsuflacin o atrapamiento areo pulmonar, sin
otras alteraciones. Se realiza una espirometra el siguiente resultado: FVC 84%, FEV1 58%, FEV1/FVC 61%, sin cambios tras
broncodilatador. Entre los sealados, indique el tratamiento ms
adecuado para este paciente.
1. Corticoide inhalado diario.
2. Oxigenoterapia domiciliaria con fuente porttil de oxigeno
para deambulacin.
3. Antagonista de leucotrienos por va oral.
4. Corticoide oral durante tres meses.
5. Tiotropio inhalado.*
3. TEOFILINAS.
C. MUCOLTICOS Y FLUIDIFICANTES
Vapor de agua. N-acetil cistena.
D. CORTICOIDES
En agudizaciones con insuficiencia respiratoria o broncoespasmo.
Su uso regular no mejora la funcin pulmonar. En general, no se
recomiendan por va oral debido a sus efectos secundarios.
En cuadros graves, tras los broncodilatadores, se debe
comenzar con corticoides inhalados (MIR).

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

REPASO

141

VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA


MIR 09 (9114): Un paciente con EPOC acude a revisin. Realiza
tratamiento habitual con agonistas 2-adrenrgicos y anticolinrgicos de accin prolongada. Ha presentado 3 exacerbaciones de su enfermedad en el ltimo ao que han requerido tratamiento con antibiticos y glucocorticoides orales, con mejora.
Se realiza una espirometra en la que se aprecia un patrn obstructivo grave con respuesta broncodilatadora positiva. Cul de
los siguientes frmacos considera que es ms apropiado aadir
en primer lugar a su tratamiento de base?
1. Teofilina.
2. Glucocorticoides inhalados.*
3. Antagonistas de los receptores de los leucotrienos.
4. N-acetilcistena.
5. Cromoglicato.
E. PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES

La causa ms frecuente de descompensacin de un EPOC


son las infecciones bacterianas.

Est indicada la vacunacin antigripal, (MIR).

Las causas ms frecuente de neumona en estos enfermos


son neumococo, H. influenzae (MIR), y B. catarrhalis que se
tratan con amoxicilina + a. clavulnico (2MIR) (antes con
ampicilina, MIR) o con trimetoprim-sulfametoxazol.

Est indicada la vacuna antineumoccica.


MIR 00 (6746): Seale cul es el germen que con mayor frecuencia causa infecciones bronquiales agudas de origen bacteriano en pacientes con EPOC:
1. Pseudomonas aeruginosa.
2. Klebsiella pneumoniae.
3. Mycoplasma pneumoniae.
4. Chlamydia pneumoniae.
5. Haemophilus influenzae.*

F. OXIGENOTERAPIA CONTINUA DOMICILIARIA


La oxigenoterapia continua domiciliaria (15 16 horas /
da como mnimo (3MIR), a concentraciones bajas o un
flujo de 2 5 litros / min) es el nico tratamiento que ha
reducido la mortalidad del EPOC (3MIR). Mejora la calidad de vida y disminuye el nmero de ingresos hospitalarios de los pacientes con EPOC (MIR). Es la segunda medida que ms contribuye aumentar la supervivencia en el
EPOC (MIR) (tras el abandono del tabaco).
Evita la vasoconstriccin pulmonar como consecuencia de
la hipoxia, impidiendo la progresin de la hipertensin
pulmonar crnica (MIR).
Est indicada en EPOC con situacin clnica estable en fase de insuficiencia respiratoria (PaO2 inferior a 55 mm de
Hg), o PaO2 de 55 59 mm de Hg si coexiste con poliglobulia, hipertensin pulmonar o cor pulmonale (6MIR).
El hbito tabquico importante desaconseja su administracin (MIR).
La oxigenoterapia con altas concentraciones de O2 puede
provocar complicaciones severas en el EPOC por abolicin del estmulo hipxico respiratorio, empeorando la
hipercapnia.

repeMIR
La oxigenoterapia crnica domiciliaria (durante un mnimo de
15 h / da) est indicada en paciente con EPOC estable y correctamente tratado que tenga una PaO2 basal < 55 mm Hg o entre
55 59 mm Hg si adems tienen poliglobulia, arritmia, hipertensin pulmonar o cor pulmonale. (6+)

MIR 01 (7011): Hombre de 62 aos diagnosticado de enfermedad pulmonar obstructiva crnica desde hace 4 aos que presenta un cuadro agudo febril (38,5C), dolor de costado, esputo
purulento y una radiografa de trax donde existe una imagen
de condensacin con broncograma areo en lbulo inferior
derecho. Cul es el tratamiento antibitico, de entre los siguientes, que debe utilizarse inicialmente de forma emprica?
1. Amoxicilina.
2. Penicilina endovenosa.
3. Amoxicilina-clavulnico.*
4. Ciprofloxacino.
5. Eritromicina asociada a amoxicilina.
REPASO
Clasificacin de la Agudizacin de la EPOC y pautas de
tratamiento
GRUPO

DEFINICIN

EPOC leve,
< 65 aos,
sin comorbilidad

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

II a

142

II b

EPOC moderado o grave sin


riesgo
de
infeccin por P.
aeruginosa
EPOC leve en
> 65 aos o
con comorbilidad
EPOC moderada o grave con
riesgo
de
infeccin por P.
aeruginosa

ETIOLOGA
MS PROBABLE
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis

Idem grupo I
+ K. pneumoniae y E. coli

Idem grupo IIa


+ P. aeruginosa

TRATAMIENTO
ORAL
Amoxicilinaclavulnico
MIR,
cefditoren,
levofloxacino,
moxifloxacino,
azitromicina,
claritromicina.
Levofloxacino,
moxifloxacino,
amoxicilinaclavulnico o
cefditoren.

Ciprofloxacino,
levofloxacino.

La oxigenoterapia continua domiciliaria est indicada en pacientes en


situacin clnica estable con PaO2 inferior a 55 mm de Hg, o PaO2 de 55
59 mm de Hg si coexiste con poliglobulia, hipertensin pulmonar o cor
pulmonale.

MIR 97 FAMILIA (4929): La oxigenoterapia crnica domiciliaria


est indicada en el tratamiento de la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica cuando:
1. La PaO2 es superior a 60 mmHg con el enfermo estable,
pero desciende por debajo de 55 mmHg durante las agudizaciones.
2. La PaO2 es inferior a 55 mmHg en el enfermo estable y
correctamente tratado.*
3. Aparece disnea de reposo o de mnimos esfuerzos (grado III
de la escala de la Asociacin Cardiolgica de Nueva York).
4. El hematocrito se mantiene por debajo del 50% mediante
sangrias mensuales.
5. Se quiere evitar la aparicin de cor pulmonale.

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

MIR 01 (7002): Hombre de 70 aos con antecedentes de EPOC


grave y cor pulmonale crnico que presenta una gasometra
arterial con pH 7,45, PO2 57 mm de Hg, PCO2 35 mm de Hg,
HCO3 25 mEq/l. Cree que estara indicado iniciar oxigenoterapia domiciliaria?
1. No, porque todava la PO2 se mantiene por encima de 55
mmHg.
2. No, porque empeorara la insuficiencia respiratoria hipercpnica que presenta.
3. No, porque empeorara la insuficiencia cardaca que probablemente presenta.
4. Si, pero nicamente en las exacerbaciones.
5. Si, porque aumentara su esperanza de vida.*
MIR 04 (8017): Segn las pautas de prctica clnica generalmente aceptadas, la oxigenoterapia crnica domiciliaria est indicada en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) cuya presin parcial arterial de oxgeno (PaO2) sea:
1. Inferior a 55 mm Hg en situacin clnica aguda.
2. Entre 55 y 60 mm Hg en situacin clnica aguda, pero con
historia de agravamientos frecuentes ms severos, por debajo de 55 mm Hg.
3. Inferior a 55 mm Hg en situacin clnica estable.*
4. Entre 55 y 60 mm Hg en situacin clnica estable, pero con
historia de agravamientos frecuentes ms severos, por debajo de 55 mm Hg.
5. Superior a 60 mm Hg en situacin clnica estable, pero con
un valor hematocrito superior a 55%.
MIR 05 (8061): Un paciente de 68 aos con EPOC fue dado de
alta en el hospital en tratamiento con oxgeno domiciliario. Dos
meses ms tarde acude a consulta refiriendo disnea de medianos esfuerzos. Ha dejado de fumar y sigue tratamiento correctamente con broncodilatadores inhalados. Presenta saturacin
de oxgeno de 85% respirando aire ambiente y hematocrito de
49%. Cul de las siguientes afirmaciones respecto a la oxigenoterapia domiciliaria es correcta?
(Nota: una saturacin de O2 por debajo de 88% corresponde a una
PaO2 de menos de 55 mm Hg).

1.
2.
3.
4.
5.

Debe interrumpirse por tener hematocrito normal.


Debe continuar, pero no ms de 12 horas al da.
Debe administrarse mediante gafas nasales con flujo del, al
menos, 10 litros / minuto.
Debe mantenerse a largo plazo, pues se ha demostrado
que alarga la supervivencia en pacientes como ste.*
Debe mantenerse mientras el paciente permanezca sintomtico.

G. TRATAMIENTO DEL EPOC GRAVE ESTABLE


El tratamiento aconsejable en un paciente con EPOC muy severo
estable es bromuro de tiotropio y budesonida / formoterol pautados de forma continua y salbutamol de rescate con o sin bromuro
de ipratropio, y rehabilitacin respiratoria (MIR).

MIR 06 (8319): Un paciente afecto de EPOC, estable clnicamente, presenta disnea de pequeos-medianos esfuerzos y aporta
las siguientes pruebas: FEV1 29% (prueba broncodilatadora +
25%), FVC 66%, FEV1 / FVC 35%, PaO2 63 mmHg, PaCO2 45
mmHg, pH 7,39, al ser visitado ambulatoriamente. Ha ingresado en 5 ocasiones por episodios de exacerbacin de EPOC en
los ltimos 2 aos. Cul es el tratamiento regular ms aconsejable?: (Nota: es un EPOC muy grave, tipo IV de Gold, que responde al
broncodilatador).
1. Formoterol y salmeterol / fluticasona, pautados de forma

continua, y salbutamol a demanda, porque el paciente presenta una buena respuesta broncodilatadora. (Nota: Mejor

2.

3.

sustituir uno de los beta agonistas continuos por el anticolinrgico


bromuro de ipatropio. Falta la rehabilitacin respiratoria).

Bromuro de tiotropio y budesonida / formoterol, pautados


de forma continua, y salbutamol con o sin bromuro de ipratropio, de rescate, y rehabilitacin respiratoria, dada la gravedad clnico-funcional y el antecedente de exacerbaciones
repetidas.*
Xinafoato de salmeterol y formoterol / budesonida, pautados de forma continua, y salbutamol de rescate, con oxigenoterapia continua porque el paciente muy posiblemente
presente hipoxemia arterial al esfuerzo. (Nota: No est indicada la oxigenoterapia porque la PaO2 es de 63 mm Hg).

4.

Bromuro de tiotropio, salmeterol / fluticasona, pautados de


forma continua, y terbutalina de rescate, al margen de su
hiperreactividad bronquial con sesiones de ventilacin mecnica no invasiva ambulatoria (2 horas 3 veces por semana). (Nota: No est indicada la ventilacin mecnica no invasiva
porque el pH no es menor de 7,35 ni la PaCO2 mayor de 45 mm
Hg).

5.

Bromuro de tiotropio y budesonida / formoterol, pautados


de forma continua, salbutamol de rescate, N-acetil cisteina y
antibioterapia intermitente con levofloxacino. (Nota: no refiere antecedentes de expectoracin purulenta).

MIR 11 (9592): La rehabilitacin pulmonar produce todas


EXCEPTO una de las siguientes acciones en los pacientes con
EPOC.
1. Mejora la calidad de vida.
2. Mejora la disnea.
3. Mejora la capacidad del ejercicio.
4. Disminuye la frecuencia de hospitalizacin.
5. Disminuye la mortalidad.* (Nota: slo disminuyen la mortalidad

el abandono del hbito tabquico y la oxigenoterapia crnica domiciliaria, en los casos en los que est indicada).

H. TRATAMIENTO DE LAS DESCOMPENSACIONES


El diagnstico de insuficiencia respiratoria crnica agudizada
debe ser gasomtrico y se basa en la existencia de:
Descenso de la PaO2 mayor o igual a 10 15 mm Hg (MIR).
Aumento de la PaCO2 (MIR), y/o pH igual o inferior a 7.30.
La descompensacin de la EPOC presenta un cambio agudo
en la situacin basal del paciente, ms all de la variabilidad
diaria, que cursa con:
1. Aumento de la disnea,
2. Aumento de la expectoracin,
3. Expectoracin purulenta,
o cualquier combinacin de estos 3 sntomas, y precisa un cambio teraputico. Estos 3 sntomas se denominan CRITERIOS DE
ANTHONISEN.
El tratamiento se realiza con:
Tratar la infeccin con antibiticos (amoxicilina-clavulnico,
2MIR).
Eliminar las secreciones con drenaje postural.
Contrarrestar la broncoconstriccin con combinaciones de
broncodilatadores anticolinrgicos y beta-2-adrenrgicos
(2MIR), aminofilina, o corticoides (2MIR). Una pauta adecuada de corticoterapia sera prednisona 30 40 mg va
oral durante 10 14 das, en pauta descendente.
Oxigenoterapia al 24-28% (2MIR), con mascarilla de Venturi o 1 2 L / min. con gafas nasales, para lograr una
PaCO2 de alrededor de 50 y una PaO2 superior a 60. La
hipoxemia es la complicacin ms grave y debe tratarse
inmediatamente con la administracin de oxgeno. Es nece-

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

MIR 98 (5686): Un varn de 70 aos diagnosticado de EPOC de


grado moderado, estable, con tratamiento correcto de su patologa pulmonar, ingresa por fibrilacin auricular rpida cuya
reversin a ritmo sinusal no se consigue. La ecocardiografa
muestra ausencia de hipertensin pulmonar y cavidades derechas normales. El hematocrito es de 45%. La PaO2 basal en
revisiones anteriores est alrededor de 52 mmHg y la PaCO2 de
45 mmHg. A su tratamiento habitual se deben aadir frmacos
frenadores de la frecuencia cardiaca:
1. Exclusivamente.
2. Ms oxigenoterapia domiciliaria nocturna.
3. Ms oxigenoterapia domiciliaria durante 16 horas / da
mnimo.*
4. Ms analpticos.
5. Ms presin positiva nocturna.

143

VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA


saria la vigilancia clnica y gasomtrica (MIR), porque si el
O2 produce un aumento importante de la PaCO2, con estupor y coma, es necesario aplicar ventilacin mecnica
(MIR). Si se produce estupor y coma, la interrupcin de la
oxigenoterapia es la peor medida posible. La ventilacin
mecnica, inicialmente puede ser no invasiva con presin
positiva mediante mascarilla nasal (2MIR), que evita la intubacin aproximadamente en el 70% de los casos y reduce la estancia hospitalaria. Est indicada en pacientes con
una PaCO2 > 45 mmHg. El traslado a UVI para ventilacin
mecnica invasiva mediante intubacin endotraqueal se
reserva para el fracaso de la teraputica anterior (ausencia
de mejora de la acidosis y la hipercapnia despus de 1
hora de ventilacin no invasiva), distress respiratorio,
hipoxemia e hipercapnia severa, inestabilidad hemodinmica y alteracin importante del estado mental (2MIR).
Si el paciente presenta agitacin, desorientacin temporal y
espacial, insomnio y agresividad verbal y fsica hacia el personal cuidador se deber proceder a la sujecin mecnica
del paciente para posibilitar su sedacin mediante la administracin de haloperidol por va I.V. y la realizacin de los
procedimientos diagnsticos y teraputicos que se estimen
indicados (MIR).
MIR 02 (7284): Un paciente de 68 aos con historia de EPOC
presenta desde hace dos das incremento de la disnea y del
volumen de la expectoracin que es purulenta. En la radiografa
de trax no se aprecian infiltrados y la gasometra arterial muestra pH 7,28; PCO2 53 mm de Hg y PO2 48 mm de Hg. Cul de
los siguientes tratamientos NO estara indicado administrarle?
1. Oxgeno con mascarilla de efecto Venturi.
2. Salbutamol inhalado.
3. Amoxicilina-clavulnico oral.
4. Metilprednisolona intravenosa.
5. Bicarbonato sdico 1 / 6 molar intravenoso.*

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

MIR 03 (7662): Un hombre de 73 aos con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica est ingresado en una planta de Medicina Interna tras ser atendido en Urgencias por una Insuficiencia
Respiratoria Global, secundaria a una Infeccin Respiratoria.
Durante su segunda noche en el hospital, presenta agitacin,
desorientacin temporal y espacial, falsos reconocimientos,
insomnio y agresividad verbal y fsica hacia el personal cuidador. El paciente se arranca la mascarilla de oxgeno y las vas de
perfusin. Es portador de una prtesis de cadera derecha. La
enfermera de turno le avisa a Vd., que es el mdico de guardia.
Cul de los siguientes comportamientos asistenciales es correcto en el contexto clnico descrito?
1. Invitar al paciente a firmar el Alta Voluntaria, previa informacin de los riesgos derivados del no tratamiento de su
condicin patolgica.
2. No iniciar ningn procedimiento diagnstico ni teraputico
al tratarse de un problema psiquitrico.
3. Proceder a la sujecin mecnica del paciente para posibilitar su sedacin mediante la administracin de cloracepato
dipotsico por va I.M.
4. Proceder a la sujecin mecnica del paciente para posibilitar su sedacin mediante la administracin de haloperidol
por va I.V. y la realizacin de los procedimientos diagnsticos y teraputicos que se estimen indicados.*
5. Proceder a la sujecin mecnica del paciente, evitando
sedacin de ningn tipo, aislndolo en una habitacin insonorizada.

144

MIR 04 (7801): Paciente de 78 aos de edad, afecto de EPOC


muy grave, (FEV1 25%), ex fumador, con tres hospitalizaciones
por exacerbacin de EPOC durante el ltimo ao. Es ingresado
de urgencias por disnea muy severa y febrcula. No se ausculta
murmullo vesicular y el esputo es verdoso y abundante. La gasometra arterial (FIO2, 21%) muestra PaO2, 36 mmHg; PaCO2,
63 mm Hg; pH 7,28; CO3H 31; EB -6; placa de trax sin infiltrados. Cul sera, entre las siguientes, la pauta teraputica
ms recomendable?
1. Combinar dos broncodilatadores (beta2-agonista y anticolinrgico) de accin corta, nebulizados, glucocorticoides sistmicos y un antibitico de amplio espectro, con el empleo
de oxigenoterapia de flujo reducido (usando lentillas nasales) durante las primeras horas de observacin. (Nota: no est

2.

3.

4.

5.

indicada oxigenoterapia sin ventilacin mecnica, por la retencin


importante de CO2).

Combinar dos broncodilatadores (beta2-agonista y anticolinrgico) de accin prolongada, inhalados, glucocorticoides


sistmicos y un antibitico de amplio espectro, con el empleo de ventilacin mecnica no invasiva durante las primeras horas de observacin. (Nota: no se debe emplear broncodilatadores inhalados, sino nebulizados, por la hipoventilacin que
presenta el paciente).

Combinar dos broncodilatadores (beta2-agonista y anticolinrgico) de accin corta, nebulizados, glucocorticoides inhalados, con el empleo de ventilacin mecnica no invasiva
durante las primeras horas de observacin. (Nota: no se debe
emplear corticoides inhalados, sino sistmicos, por la hipoventilacin que presenta el paciente. Faltan los antibiticos para el tratamiento de la infeccin respiratoria).

Combinar dos broncodilatadores (beta2-agonista y anticolinrgico) de accin corta, nebulizados, glucocorticoides sistmicos y un antibitico de amplio espectro, con el empleo
de ventilacin mecnica no invasiva durante las primeras
horas de observacin.*
Traslado a UVI para intubacin traqueal, sedacin, ventilacin mecnica, glucocorticoides sistmicos y una cefalosporina de tercera generacin ms macrlido iv. (Nota: no se recomienda inicialmente la ventilacin mecnica invasiva con intubacin, sino ventilacin no invasiva, que evita la intubacin hasta en el
70% de los casos. Faltan los broncodilatadores).

MIR 08 (8840): Un paciente de 65 aos diagnosticado de


EPOC, es trasladado al hospital por disnea progresiva y expectoracin purulenta. Durante el traslado en la ambulancia se le
administra oxgeno y fluidoterapia. A su llegada el paciente est
obnubilado y tembloroso. Se auscultan crepitantes en la base
derecha. La gasometria arterial muestra un pH: 7,08, p02: 90,
pC02: 106. El tratamiento inicial ms adecuado sera:
1. Retirar oxgeno y administrar bicarbonato sdico.
2. Reducir flujo de oxgeno a 1 L/min y administrar bicarbonato
sdico.
3. Mantener flujo de oxgeno y administrar acetazolamida.
4. Intubacin y ventilacin mecnica.*
5. Administrar epinefrina iv. y bicarbonato sdico.
MIR 10 (9352): Un paciente diagnosticado previamente de
EPOC acude a urgencias por un cuadro de 3 das de duracin
con aumento de su disnea habitual hasta hacerse de reposo, tos
con expectoracin blanquecina y somnolencia acentuada. Tras
recibir tratamiento con oxgeno a bajas concetraciones broncodilatadores y corticoides se realiza una segunda gasometra arterial con fraccin inspiratoria de oxgeno al 28% que muestra un
pH de 7.32, P02 61 mmHg, PC02 58 mmHg, HC03- 29 mmol/L.
Cul sera la interpretacin que hara usted de la gasometra
arterial y qu tratamiento utilizara?
1. Aumentara el flujo del oxgeno porque tiene acidosis respiratoria aguda e hipoxemia.
2. Iniciara ventilacin mecnica no invasiva porque tiene una
insuficiencia respiratoria hipercpnica aguda con acidosis
respiratoria moderada.*
3. Aadira bicarbonato sdico para corregir la acidosis metablica aguda.
4. El paciente no tiene insuficiencia respiratoria por lo que
continuara con la misma pauta farmacolgica.
5. Aadira aminofilina intravenosa como estimulante respiratorio, ya que aprecio hipoxemia e hipercapnia.

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Los psicofrmacos que deprimen menos el centro respiratorio


son las butirofenonas (haloperidol) (MIR).
REGLA NEMOTCNICA
El HALOtano es un neurolptico que pertence al grupo de las
BUTirofenonas

HALOtano

BUTirofenona (BUTano)

H. REHABILITACION PULMONAR
Ha demostrado que produce una mejora de la calidad de vida y
de la capacidad de ejercicio, as como una disminucin de la
disnea.
I. TRASPLANTE PULMONAR
En pacientes con FEV1 inferior al 25-30 %. Casi siempre se hace
unipulmonar. No aumenta la supervivencia, pero mejora la calidad de vida.

3.8. Pronstico

La causa ms frecuente de muerte en el EPOC es la insuficiencia respiratoria.


El pronstico depende del grado de obstruccin. El valor del
FEV1 es el ndice ms fiable de la gravedad de la enfermedad y el que debe utilizarse para valorar su evolucin. Si el
VEMS es inferior a 700 ml, la supervivencia a los 5 aos es
del 20%.
El FEV1 tras la administracin de broncodilatador es el mejor
predictor de la mortalidad en pacientes EPOC.
En los enfermos con EPOC que requirieron ventilacin mecnica el factor que se correlaciona significativamente con la
tasa de supervivencia al ao de alta es el nivel de actividad
fsica previo al episodio (MIR). La tasa de mortalidad a los 6
meses del alta es del 40%, aproximadamente.
La ciruga no est indicada, por regla general, en pacientes
con EPOC con VEMS inferior a 1 litro (MIR). Un paciente con
VEMS de menos de 1 litro debe tener una insuficiencia respiratoria hipoxmica e hipercpnica (MIR), es decir, una insuficiencia respiratoria global.
REPASO

Criterios GOLD
Etapa
I: Leve
II: Moderada
III: Grave (MIR)
IV: Muy grave

(2013) para valorar la gravedad del EPOC


Sntomas
Espirometra
FEV1/FVC <0.7 y FEV1 80%
Tos crnica
FEV1/FVC <0.7 y FEV1 5180%
o no
FEV1/FVC <0.7 y FEV1 3050%
o esputo
FEV1/FVC <0.7 y FEV1 <30%

Nota: La clasificacin anterior inclua como Estado IV aquellos con


Estado III ms insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardiaca derecha
(2MIR). La Clasificacin GOLD 2013 simplifica los criterios.

MIR 98 FAMILIA (5456): Cul de los siguientes datos es el


nico que se correlaciona significativamente con la tasa de supervivencia, al ao de alta, de enfermos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) que requirieron ventilacin
mecnica?
1. Presencia o ausencia de cor pulmonale.
2. Nivel de actividad fsica previo al episodio.*
3. Nivel de hipercarbia.
4. Presencia de insuficiencia ventricular izquierda.
5. Vol. Espir. Mx/Seg (VEMS) < 40% del predicho.

MIR 98 (5714): Diagnosticado casualmente, en una ecografa


abdominal, un aneurisma de aorta infrarrenal de 4.2 cm de
dimetro en un varn de 85 aos, con coronariopata isqumica
no revascularizable y EPOC con FEV1 menor de un litro, la actitud
ms adecuada, de las siguientes, ser:
1. Ciruga urgente.
2. Ciruga electiva.
3. Conducta expectante.
4. Aortografa.
5. Seguimiento ecogrfico cada 6 meses.* (Nota: no est indica-

da la intervencin por el elevado riesgo quirrgico, ni por ser un


aneurisma de menos de 5 cm.)

MIR 06 (8321): Un paciente presenta disnea para moderados


esfuerzos, tos, produccin de esputo y signos de insuficiencia
cardiaca derecha. Se le realiza una espirometra en la que se
obtiene un volumen espiratorio forzado en el primer segundo
(FEV1) del 45% del valor predicho, y una relacin
FEV1/capacidad vital forzada (FVC) de 0,56. Qu grado de
obstruccin presenta segn la iniciativa GOLD?
1. Grado 0.
2. Grado I.
3. Grado II.
4. Grado III.
5. Grado IV. * (Nota: Pregunta obsoleta. Segn los criterios GOLD
2.013, sera un Grado III)

MIR 08 (8837): Un paciente fumador presenta en la espirometra forzada un volumen espiratorio forzado en el primer
segundo (FEV1) del 31% del predicho, una capacidad vital
forzada (FVC) del 80% del predicho y una relacin FEV1/FVC del
40%. Segn estos resultados, el paciente presenta:
1. Una obstruccin al flujo areo leve.
2. Una obstruccin al flujo areo moderada
3. Una obstruccin al flujo areo grave.* (Nota: grado III segn la
clasificacin GOLD).

4. Una obstruccin al flujo areo muy grave.


5. Una obstruccin al flujo areo grave asociada a restriccin al
menos moderada.
MIR 09 (9111): Un paciente fumador de 79 aos consulta por
disnea para moderados esfuerzos y tos poco productiva. Se
realiza una gasometra arterial en la que se observa: pH 7,45,
PaO2; 54 mmHg y PaCO2; 42 mmHg. La radiografa de trax
muestra signos de hiperinsuflaccin pulmonar. En la espirometra se observa un volumen espiratorio forzado en el primer
segundo (FEV1) del 48%, una capacidad vital forzada (FVC) del
85% y una relacin FEV1/FVC del 56%. A la vista de estos resultados el paciente es diagnosticado de EPOC. Cul es la gravedad de su enfermedad segn la clasificacin GOLD?:
1. Muy leve.
2. Leve.
3. Moderada.
4. Grave.
5. Muy grave.* (Nota: Pregunta obsoleta. Segn los criterios GOLD
2.013, sera un Grado III, grave).

Se definen nuevos criterios en la Clasificacin GOLD del

EPOC. Adems de los grupos leve, moderado, grave o


muy grave (en funcin del VEMS), se tienen en cuenta escalas clnicas (mMRC y CAT) y el nmero de exacerbaciones al ao, clasificndose por grupos de gravedad (A, B,
C o D), de la siguiente manera:

* Escala mMRC de disnea:


0 = Slo con actividad fsica muy intensa.
1 = Al andar muy rpido o subir cuestas.
2 = Al caminar a paso normal.
3 = Obliga a parar antes de 100 m en llano.
4 = Al realizar mnimos esfuerzos (vestirse).
* La escala CAT del EPOC valora 8 items de 0 a 5 y se contabiliza la suma total.

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

RECORDEMOS (PSIQUIATRA)

145

VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Grupo

A
B
C
D

Caracterstica

Bajo riesgo
Poco sintomtico
Bajo riesgo
Ms sintomtico
Alto riesgo
Poco sintomtico
Alto riesgo
Ms sintomtico

Clasificacin
espiromtrica

GOLD 12

Exacerbaciones
mMRC
por ao

<2

01

CAT

<10

La causa ms frecuente
de...
Hipoxemia

GOLD 12

<2

>2

>10
Hipercapnia crnica

GOLD 34

GOLD 34

>2

>2

01

>2

<10

>10

Segn el ltimo consenso publicado (GesEPOC), se distin-

guen 4 fenotipos de pacientes:


1.- NO Agudizador.
2.- EPOC Asma.
3.- Reagudizador tipo Enfisema.
4.- Reagudizador tipo Bronqutico Crnico.
- Se denomina Reagudizador si presenta 2 o ms episodios
de exacerbaciones al ao.
- EPOC Asma requiere para su diagnstico una Prueba
Broncodilatadora con mejora en el VEMS >15% y >400 ml.
- Reagudizador tipo Bronqutico Crnico se beneficia de
aadir Roflumilast a su tratamiento (Inhibidor de la fosfodiesterasa 4 dificulta la degradacin del AMPc).

REPASO

Hemoptisis
Neumotrax espontneo
secundario
Insuficiencia respiratoria
crnica
EPOC
Hipertensin pulmonar
Descompensacin de
EPOC
Neumona en EPOC
Muerte en el EPOC

Es...
Alteracin de la relacin ventilacin /
perfusin (MIR).
EPOC (por alteracin de la relacin
ventilacin / perfusin)
Bronquitis y cncer (antes bronquiectasias y EPOC) (2MIR).
EPOC.
EPOC.
Tabaco.
Hipoxia alveolar (MIR).
Infecciones bacterianas (MIR).
Neumococo, Haemophillus influenzae
y B. catarrhalis.
Insuficiencia respiratoria.

3.9. Enfisema

Tratamiento con Corticoides Inhalados (CI) en funcin del


Fenotipo:
- NO Agudizadores: no precisan tratamiento con CI.
- EPOC Asma: se administran CI desde el Estado I de
GOLD.
- Reagudizadores: se tratan con CI desde Estados
GOLD II o superiores.

A. CONCEPTO
Distensin de espacios areos ms all de los bronquios terminales con destruccin de las paredes alveolares (MIR).

Alveolo normal

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

146

Alveolo enfisematoso

El pronstico del EPOC empeora conforme van aumentando


las comorbilidades asociadas. Entre las ms frecuentes, se
han descrito: Sndrome de Apnea-Hipopnea del Sueo, ansiedad, depresin y osteoporosis (secundaria al tratamiento
esteroideo, MIR).

MIR 12 (9995): Entre las comorbilidades asociadas a la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) se encuentran
todas EXCEPTO:
1. Sndrome de apnea del sueo.
2. Hipotiroidismo.*
3. Osteoporosis.
4. Anemia.
5. Ansiedad/depresin.

El concepto de enfisema es histolgico: distensin de espacios areos ms


all de los bronquios terminales con destruccin de paredes alveolares.

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Capilares

Espacio areo

Presin elstica
(retroceso)

Enfisema: trax en tonel.

En el enfisema la capacidad de difusin est disminuida por prdida de


parte de la membrana alveolocapilar.

repeMIR
El enfisema cursa con disminucin de la difusin de monxido
de carbono (DLCO). (10+)
MIR 97 FAMILIA (4923): Cul de los siguientes datos funcionales respiratorios esperar encontrar usted en pacientes afectos
de enfisema pulmonar?
1. Disminucin de la capacidad pulmonar total.
2. Aumento de la capacidad vital.
3. Disminucin del volumen residual.
4. Aumento de la retraccin elstica pulmonar.
5. Disminucin de la capacidad de difusin de CO.*

Enfisema: espiracin con los labios fruncidos.

MIR 97 (5187): Los hallazgos caractersticos del enfisema pulmonar en la exploracin funcional respiratoria son:
1. Patrn ventilatorio restrictivo, disminucin del volumen residual y aumento de la capacidad de difusin alveolo-capilar.
2. Patrn ventilatorio obstructivo, aumento del volumen residual y disminucin de la capacidad de difusin alveolocapilar.*
3. Patrn ventilatorio obstructivo, aumento de la capacidad de
difusin alveolo-capilar y disminucin de la capacidad pulmonar total.
4. Disminucin de la capacidad residual funcional, aumento
de la capacidad de difusin alveolo-capilar y elevacin de
la capacidad pulmonar total.
5. Hiperreactividad bronquial, disminucin del volumen residual y descenso de la capacidad pulmonar total.

repeMIR

Enfisema: la espiracin con labios fruncidos disminuye el atrapamiento de


aire en el pulmn por cierre precoz de la va area durante la espiracin.

MIR 00 (6745): Cul de las siguientes caractersticas NO es


propia del enfisema pulmonar?
1. El cor pulmonale es una complicacin frecuente.*
2. Aparece hiperinsuflacin en la radiografa del trax.
3. La disnea es ms grave que en la bronquitis crnica.
4. La cianosis no es un signo llamativo.
5. La capacidad de difusin de los gases a nivel alveolar est
disminuida.

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

En el EPOC, el cor pulmonale es tpico de la bronquitis crnica.


En el enfisema slo aparece como situacin terminal. (3+)

147

VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA


B. TIPOS
Cuando el enfisema es grave, puede ser dificil distinguir entre
enfisema centroacinar y panacinar, los cuales suelen coincidir en
el mismo pulmn (MIR).
a. PANACINAR
Por dficit de Alfa-1-Antitripsina, (MIR), donde hay destruccin de todo el Acini. Se localiza ms frecuentemente en las bases (Abajo) (MIR). Existe un aumento de la
distensibilidad (compliance) pulmonar (MIR).

TC de alta resolucin pulmonar. Corte a nivel de los campos pulmonares


superiores mostrando un severo enfisema centrolobulillar (algunas reas
estn sealadas con la letra e).

Enfisema pAnacinar: se afecta todo el Acini y predomina en las bAses


pulmonares.

REGLA NEMOTCNICA
El enfisema PANacinar se localiza en la BASE del pulmn. El
PAN es la BASE de la alimentacin.
REGLA NEMOTCNICA
El enfisema centroacinar se debe al humo del tabaco: El humo
sube (VRTICES).
b.

CENTROACINAR O CENTROLOBULILLAR
Por el tabaCo, (MIR), donde hay destruccin de la regin Central del acini, los bronquiolos respiratorios
(2MIR), estando normales los alveolos distales. Se localiza ms frecuentemente en los vrtiCes (MIR). En el centroacinar es tpica la existencia de infiltrado inflamatorio
y cierto grado de fibrosis en los bronquiolos respiratorios (MIR).

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

Enfisema Centrolobulillar: se afectan los bronquiolos respiratorios.

148

El enfisema Centroacinar predomina en los vrtiCes pulmonares.

C. ENFISEMA POR DFICIT DE ALFA-1-ANTITRIPSINA


a. ALFA-1-ANTITRIPSINA:
Es una antiproteasa, que acta como mecanismo de defensa frente a las elastasas
de los neutrfilos. Se produce en el hgado.
b. HERENCIA:
Herencia codominante (Nota: en el Robbins y en un captulo del Harrison se dice que es autosmica recesiva, pero en
el captulo de respiratorio del Harrison se habla de herencia codominante). El gen est localizado en el cromosoma
14 (MIR). Hay 75 alelos implicados:
Los alelos normales son los M.
El alelo Z lo portan 1 de cada 50 caucasianos y est relacionado con un dficit importante de alfa-1antitripsina.
Los homocigotos (fenotipo ZZ) padecen enfisema
a edades tempranas (MIR).
Hay otros fenotipos que tambin desarrollan la enfermedad (MIR). Los heterocigotos (fenotipo MZ)
padecen enfisema con ms de 60 aos de edad.
El alelo S lo portan uno de cada 25 caucasianos, y
los homocigotos SS slo tienen un riesgo ligero de
desarrollar enfisema.
c. CLNICA:
Puede provocar enfisema panacinar (5MIR), colestasis y
cirrosis heptica (2MIR). La lesin heptica predispone a
hepatocarcinoma (MIR).
d. ANATOMA PATOLGICA:

Pulmn: enfisema panacinar.

Hgado: El trastorno de la secrecin heptica de la


alfa-1-antitripsina determina su acmulo en los
hepatocitos (en el interior del retculo endoplsmico).
Puede aparecer hepatitis neonatal, cirrosis (2MIR), en
el nio y en el adulto. Se diagnostica por la presencia en los hepatocitos de glbulos citoplasmticos de
alfa-1 antitripsina retenida resistente a la PASdiastasa. Si la biopsia de un recin nacido con ictericia colesttica muestra abundantes hepatocitos con
glbulos hialinos citoplasmticos PAS positivos debemos sospechar dficit de alfa-1 antitripsina (MIR).
e. DIAGNSTICO DE SOSPECHA:
Pacientes con antecedentes familiares de enfermedad
obstructiva crnica.
Enfisema en una mujer.
Enfisema en un hombre joven (menos de 40 aos).
Enfisema en un no fumador. Cada vez est ms claro
que el tabaquismo es un cofactor extraordinariamente
importante para que los pacientes con dficit de alfa-1
antitripsina desarrollen enfisema.
f. DIAGNSTICO DE SEGURIDAD:
Determinacin de niveles plasmticos de alfa-1antitripsina.
g. PROFILAXIS:
Administrar alfa-1-antitripsina por va intravenosa semanalmente.
h. TRATAMIENTO:
Puede estar indicado el trasplante pulmonar o heptico
(MIR).

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

repeMIR
El enfisema pAnAcinar se localiza en bAses, se debe al dficit de
Alfa-1-Antitripsina y afecta a todo el Acini (se puede asociar con
cirrosis heptica). El enfisema Centrolobulillar se localiza en
vrtiCes, se debe al tabaCo y afecta bronquiolos respiratorios.
(7+)

D. ENFISEMA BULLOSO
a. CONCEPTO
Conjunto de alteraciones parenquimatosas pulmonares
que cursan con la formacin de una o ms bullas, espacios
areos intraparenquimatosos con un dimetro superior a 1
cm.

MIR 99 FAMILIA (5969): Seale, entre las siguientes afirmaciones


relativas al enfisema pulmonar, la que NO es correcta:
1. En el centroacinar es tpica la existencia de infiltrado inflamatorio y cierto grado de fibrosis en los bronquiolos respiratorios.
2. El panacinar es ms frecuente y grave en los lbulos superiores.*
3. El centroacinar y el panacinar suelen coexistir en el mismo pulmn. (Nota: cuando el enfisema es grave, puede ser dificil distingir

entre ambos tipos de enfisema, que pueden coexistir en el mismo


pulmn. El enfisema panacinar no es exclusivo del dficit de alfa-1antitripsina y los fumadores tambin pueden presentarlo).

5.

El panacinar es tpico de los pacientes con dficit de 1 antitripsina.


En el panacinar existe un aumento de la distensibilidad (compliance) pulmonar.

MIR 99 (6426): La biopsia de un recin nacido con ictericia


colesttica muestra abundantes hepatocitos con glbulos hialinos citoplasmticos PAS positivos. Cul es el diagnstico ms
probable entre los siguientes?
1. Les congnita.
2. Enfermedad de Wilson.
3. Dficit de alfa 1-antitripsina.*
4. Enfermedad de Gaucher.
5. Fibrosis qustica.
REPASO
TIPOS DE ENFISEMA
Norma l

Enfisema bulloso.

b. ETIOLOGA
Pueden ser de origen congnito pero es ms frecuente que
se asocien con enfisema generalizado o con un proceso fibrtico progresivo.
c. CLNICA
Las bullas que aparecen en pulmones normales pueden tener un curso asintomtico y ser detectadas de forma casual
en un examen radiogrfico. Si existe enfisema subyacente,
la clnica ser la propia de EPOC pudiendo estar ms
comprometida la funcin pulmonar por el efecto compresivo de la bulla.
d. MTODOS COMPLEMENTARIOS
El TAC es la tcnica que mejor permite delimitar las bullas.
El estudio funcional pondr de manifiesto una obstruccin
al flujo areo y las alteraciones del enfisema: disminucin
de la DLCO e hipoxia durante el esfuerzo.
e. COMPLICACIONES
Neumotrax (3MIR), infeccin y hemorragia.

Dficit

Dficit de

antiproteasas

Proteasas

Antipro teasas


Liberacin de proteasas

Enfisema panacinar

1 antitripsina

Exceso de proteasas

Tabaco

Liberacin de proteasas

Enfisema centroacinar

Enfisema centroacinar

TC pulmonar: enfisema bulloso (B) en pulmn dcho y enfisema centrolobulillar en el pulmn izqdo (varias de las reas de enfisema estn sealadas
con la letra e).

Enfisema panacinar

f. TRATAMIENTO
En general, no requieren tratamiento, a menos que se
acompaen de complicaciones.
Si la incapacidad es grave, las bullas son extremadamente grandes y las gammagrafas de ventilacin /
perfusin demuestran que todava existe funcin suficiente en las zonas no bullosas, la reseccin quirrgica
de las bullas puede mejorar la funcin, al descomprimir
el parnquima vecino (MIR). No obstante, generalmente
la mejora es relativamente transitoria debido a que
despus de la ciruga otras regiones enfisematosas se
agrandan progresivamente hasta formar nuevas bullas.
Los pacientes que se beneficiarn en mayor medida del
tratamiento quirrgico son los que presentan bullas de
tipo 1 (nicas, localizadas, MIR), preferentemente en los
vrtices pulmonares, subpleurales, de paredes finas,
ausencia de enfisema) en los que el parnquima pulmonar subyacente es normal.

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

4.

149

VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA


D. TIPOS
No siempre cursa con obstruccin.
a. BRONQUITIS CRNICA SIMPLE:
Esputo mucoso y pruebas funcionales respiratorias normales.
b. BRONQUITIS CRNICA MUCOPURULENTA:
Esputo purulento recurrente en ausencia de enfermedad
supurativa localizada (como por ejemplo, bronquiectasias).
c. BRONQUITIS CRNICA ASMTICA:
Tos e hipersecrecin de moco relacionadas con disnea, sibilancias e infecciones respiratorias agudas o exposicin a
irritantes inhalados.

La ciruga del enfisema bulloso pretende la descompresin del parnquima vecino.

E. ANATOMA PATOLGICA
La caracterstica principal de la bronquitis crnica es una excesiva
secrecin mucosa traqueobronquial que produce obstruccin al
flujo areo. Hay hiperplasia de clulas caliciformes y aumento de
las glndulas seromucosas. Este aumento se cuantifica calculando el cociente entre el espesor de la capa glandular y el grosor
total de la pared bronquial, conocido como ndice de Reid, que
normalmente es inferior a 0,25, pero aumenta a ms de 0,40 en
la bronquitis crnica (2MIR). Hay inflamacin y metaplasia escamosa de la mucosa. Hay obstruccin de los bronquiolos debido a tapones mucosos, inflamacin y fibrosis.

E. ENFISEMA PARASEPTAL O ACINAR DISTAL


Afectacin exclusiva de la parte distal del acino. Ms intenso en
la vecindad de la pleura, a lo largo de los tabiques de tejido
conectivo del lobulillo y en los bordes de los mismos. Suele aparecer en la parte superior de los pulmones. Aparece en muchos
casos de neumotrax espontneo en adultos jvenes.

3.10. Bronquitis crnica


A. EPIDEMIOLOGA
Aproximadamente el 20% de los varones adultos tienen bronquitis crnica, aunque slo una minora est incapacitada clnicamente.

La bronquitis crnica produce una excesiva secrecin mucosa traqueobronquial que ocasiona obstruccin al flujo areo.

Luz bronquial

B. ETIOLOGA
El tabaquismo es el factor que ms se ha correlacionado con la
bronquitis crnica.

Luz bronquial

C. CONCEPTO
Tos y expectoracin durante ms de 3 meses al ao, durante dos
aos consecutivos.
X

Cartlag
o
Pared bronquial
l

Cartlag
o
Bronquitis crnica

En la bronquitis crnica, el ndice de Reid est u.

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

El concepto de bronquitis crnica es clnico: tos y expectoracin durante


ms de 3 meses durante dos aos consecutivos.

150

EPOC tipo B: predominio de bronquitis crnica.

MIR 97 FAMILIA (5126): En cul de las enfermedades pulmonares, asociadas a obstruccin del flujo areo, se observa un
ndice de Reid superior a 0,4 medido en el bronquio principal?
1. Bronquitis crnica.*
2. Enfisema.
3. Asma bronquial.
4. Bronquiectasias.
5. Neumona.
F. CAUSAS DE DESCOMPENSACIN
a. INFECCIN: El esputo hemoptoico suele presentarse en
bronquticos crnicos con infeccin bronquial.
Virus.
Bacterias: (la infeccin bacteriana es la causa ms frecuente de descompensacin del EPOC) Neumococo,
H. influenzae y Moraxella (Branhamella) catarrhalis
son las bacterias responsables ms frecuentes de infecciones respiratorias en el EPOC. Por lo general son
sensibles a Amoxicilina + cido clavulnico (antes

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS


ampicilina,
MIR),
eritromicina,
trimetroprimsulfametoxazol y cefalosporinas de segunda generacin.
b. DESCOMPENSACIN CARDIACA.
c. SEDACIN IATROGNICA.

3.11. Hiperclaridad pulmonar unilateral.


Sndrome de Swyer-James-Mcleod
A. ETIOLOGA
La causa es desconocida, probablemente se trate de una infeccin vrica (adenovirus, MIR).
B. EPIDEMIOLOGA
Nios y jvenes.

REPASO
Sndrome
Poland
Swyer-James-McLeod

Radiologa
Hiperclaridad pulmonar unilateral.
Hiperclaridad pulmonar unilateral.

3.12. Bronquiolitis obliterante


A. ETIOLOGA
Infecciones vricas (adenovirus, MIR), artritis reumatoide (MIR)
tratada o no con penicilamina, humos txicos, frmacos, neumona por aspiracin, trasplante alognico de mdula sea
(MIR), enfermedad injerto contra husped (MIR).
La enfermedad injerto contra husped suele afectar a la piel,
hgado e intestino, pero puede afectar tambin al pulmn. Afecta a la mayora de los receptores del trasplante alognico de
mdula sea (MIR) y al 20-50% de los receptores de trasplantes
cardio-pulmonar o pulmonar (MIR). Cuando afecta al pulmn, lo
hace habitualmente en forma de bronquiolitis obliterante. En la
anatoma patolgica de la bronquiolitis obliterante hay infiltrado
inflamatorio de la pared bronquiolar. Tras el trasplante pulmonar o cardiopulmonar, la aparicin de bronquiolitis obliterante
se considera una forma de rechazo crnico del rgano trasplantado.

El sndrome de Swyer-James-McLeod es ms frecuente en nios y jvenes.

C. CLNICA
Infecciones respiratorias de repeticin.
D. MTODOS COMPLEMENTARIOS
a. RADIOLOGA: Hiperclaridad y atrapamiento areo durante la espiracin.
E. PRONSTICO
Bueno.
F. TRATAMIENTO
El de las infecciones respiratorias.

MIR 02 (7279): En lo referente a las manifestaciones pulmonares


de la enfermedad Injerto contra husped todas las afirmaciones siguientes son ciertas SALVO una. Selela:
1. PUEDE existir alteracin funcional obstructiva progresiva.
2. PUEDE aparecer bronquiolitis obliterante.
3. Es frecuente la vasculitis de pequeo vaso.*
4. Afecta a la mayora de los receptores del trasplante alognico de mdula sea.
5. Afecta al 20 50% de los receptores de trasplante cardio
pulmonar o pulmonar.
B. ANATOMA PATOLGICA
Obstruccin inflamatoria fibrosa de la pared de los bronquiolos
(bronquiolitis obliterante).
C. CLNICA
Tos seca y disnea (MIR). La exploracin fsica puede ser normal o
bien caracterstica de obstruccin bronquial, auscultndose una
espiracin alargada (MIR), roncus y sibilancias.

Hiperclaridad
unilateral por
atrapamiento areo

Sndrome de Swyer-James-Mcleod.
MIR 92 (3182): Cul de los siguientes patgenos causantes de
bronquiolitis aguda en el lactante se asocia a bronquiolitis obliterante y a sndrome de pulmn hiperclaro unilateral?
1. Virus sincitial respiratorio.
2. Virus de la parainfluenza 3.
3. Mycoplasma penumoniae.
4. Chlamydia trachomatis.
5. Adenovirus.*

D. MTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNSTICO

Radiografa de trax: insuflacin pulmonar (MIR)

Funcin respiratoria: alteracin ventilatoria obstructiva


(2MIR), con reduccin del cociente FEV1 / FVC, que no suele
revertir tras la administracin de un broncodilatador.

Lavado broncoalveolar: neutrofilia (MIR).

Biopsia por minitoracotoma. Permite el diagnstico de


seguridad. La bronquiolitis es el resultado de la reaccin inflamatoria producida tras la lesin del epitelio bronquiolar y
del subsiguiente proceso de reparacin, que da lugar a una
proliferacin excesiva de tejido de granulacin. Dependiendo de la intensidad del proceso de reparacin se produce el
estrechamiento y distorsin de los bronquiolos (bronquiolitis
constrictiva) o su completa oclusin (bronquiolitis obliterante).
E. EVOLUCIN
A diferencia de otras enfermedades obstructivas de la va area,
la bronquiolitis obliterante tiene una instauracin relativamente
corta, de pocos meses de evolucin. Evoluciona hacia una insuficiencia respiratoria crnica con mala respuesta al tratamiento
broncodilatador.
F. TRATAMIENTO
Corticoides. Los broncodilatadores pueden ayudar en algunos
pacientes. En los pacientes trasplantados, adems, aumentar los
inmunodepresores.

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

L. AULL

Rx

151

VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA


G. PRONSTICO
Respuesta favorable slo en el 50 % de los casos.
Nota: para el diagnstico diferencial con la bronquiolitis obliterante con neumona organizada (BONO), ver el captulo 15,
enfermedad pulmonar intersticial.
MIR 00 FAMILIA (6486): Paciente de 24 aos, fumador de 20
cigarrillos al da tratado con un trasplante alognico de mdula
sea tras ser diagnosticado de leucemia aguda mieloblstica. La
presencia de enfermedad de injerto contra el husped oblig a
un tratamiento con 30 mg de metilprednisolona al da y azatioprina 100 mg al da. Seis meses despus del trasplante aparece
tos no productiva y disnea de instauracin rpidamente progresiva hasta hacerse de mnimos esfuerzos. En la auscultacin
respiratoria se evidencia una espiracin alargada. En la radiografa de trax existe una insuflacin pulmonar bilateral. La
espirometra evidencia una capacidad vital forzada (CVF) del
59%, un volumen espiratorio mximo en el primer segundo
(VEMS) del 36% y un cociente VEMS / FVC del 42%. El lavado
broncoalveolar muestra una neutrofilia del 62%. Cul es del
diagnstico ms probable?
1. Enfisema centrolobulillar.
2. Neumopata intersticial por citostticos.
3. Bronquiolitis obliterante con neumona organizada.
4. Bronquiolitis obliterante.*
5. Neumonitis por Cytomegalovirus.

4. Asma bronquial
4.1. Epidemiologa
La prevalencia del asma es del 4 5% de la poblacin adulta y
el 6 15% de los nios. De todos los nios pequeos que sufren
sibilancias recidivantes, slo una minora tendr asma persistente
posteriormente (MIR).

Broncoconstriccin.

Broncoconstriccin

En el asma se produce una broncoconstriccin episdica reversible.

4.3. Patogenia
Es una enfermedad inflamatoria crnica de la va area. La
inflamacin de la va area est en relacin con dos
mecanismos inmunolgicos:
A. HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA DEPENDIENTE DE IgE
El contacto entre el factor desencadenante y la mucosa
bronquial produce una reaccin de hipersensibilidad tipo
I (MIR), dependiente de IgE (MIR). La reaccin comienza
minutos despus del contacto con el alrgeno (MIR).
Cuando una clula presentadora de antgenos le muestra
el Ag a los linfocitos T4, stos se activan y provocan que
los linfocitos B segreguen una IgE especfica contra el antgeno. La IgE es la inmunoglobulina que se une a los
mastocitos (MIR), basfilos, macrfagos, plaquetas y eosinfilos, sensibilizndolos contra el alrgeno.

La IgE es la inmunoglobulina que se une a los mastocitos, sensibilizndolos contra el alrgeno.

4.2. Etiologa

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

Enfermedad inflamatoria de las vas areas a la que se asocia


una intensa hiperactividad bronquial frente a estmulos diversos.
Ambos fenmenos producen una broncoconstriccin episdica
reversible (2MIR), de manera espontnea o por el tratamiento
(MIR).

152

Luz normal de un bronquio.

Cuando se produce la reexposicin al Ag, ste se une a


las IgE, lo que estimula la liberacin de los mediadores:
histamina (MIR) (mediador preformado), SRS-A (leucotrienos MIR, C4 y D4, mediadores no preformados MIR, producidos a partir de cido araquidnico por la lipooxigenasa), prostaglandina D2, bradiquinina, etc. que provocan broncoconstriccin a los 10-15 minutos tras el contacto con el alrgeno (MIR).

Mecanismo patognico de la reaccin de hipersensibilidad tipo I en el


asma.

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Los principales mediadores de las reacciones de mecanismo anafilctico en el hombre son la SRS-A (leucotrienos) y la histamina (MIR).
El estado de hipersensibilidad puede ser transferido pasivamente por medio de suero que contenga los anticuerpos
(IgE, MIR).

Contaminacin

B. MECANISMO INDEPENDIENTE DE IgE


En respuesta a algunos antgenos, los linfocitos se activan y
liberan citoquinas. stas activan a los leucocitos. Los eosinfilos
se activan por la interleucina 5 y liberan leucotrienos, factor
activador plaquetario, prostaglandinas y tromboxanos. Estos
mediadores provocan contraccin del msculo liso, secrecin
glandular y extravasacin vascular. Su produccin es inhibida
por los corticoides.
C. MECANISMO NEURAL
Algunos estmulos areos inespecficos (aire fro, niebla, polvo),
estimulan receptores sensitivos de las vas areas y desencadenan un reflejo por va autonmica, mediado por el vago, que
puede desencadenar una crisis asmtica (la acetilcolina tambin
provoca broncoconstriccin).

4.4. Factores desencadenantes

Infecciones respiratorias. Para Harrison: el desencadenante


ms frecuente de un ataque asmtico agudo son las infecciones respiratorias (MIR) (principalmente las vricas, MIR),
sobre todo en el asma intrnseco o idiosincrtico. Para Farreras: la alergia es el desencadenante ms frecuente del
asma bronquial.
Alrgenos (30%). El alrgeno principal del polvo de casa es
un caro, el dermaphagoides pteronyssinus. Plenes y otros
alrgenos inhalatorios.
Los estmulos farmacolgicos que se asocian con ms frecuencia a episodios agudos de asma son inhibidores de la
ciclooxigenasa como la aspirina (2MIR) (10%) y los AINES:
indometacina (MIR), naproxeno (MIR), cido mefenmico
(MIR), los beta-bloqueantes (propanolol, 5MIR, timolol), los
colorantes como la tartrazina, y los compuestos del azufre.
Ejercicio (MIR) (aire fro), estrs emocional (MIR), estmulos
ocupacionales (MIR), hongos (Histoplasma capsulatum MIR,
Aspergillus fumigatus 2MIR), polucin, agentes colorantes y
preservantes de alimentos y bebidas (MIR), concentraciones
elevadas de ozono (MIR), la menstruacin, el embarazo, etc.
Reflujo gastroesofgico (3MIR).
Reposo nocturno (MIR).

La contaminacin y los epitelios de mascotas pueden desencadenar una


crisis de asma extrnseco.

El reflujo gastroesofgico puede producir asma.

RECORDEMOS (PEDIATRA)
El reflujo gastroesofgico en la infancia se puede asociar clnicamente con vmitos (MIR), disfagia (MIR), retraso del crecimiento (MIR), laringotraqueitis (MIR), broncoespasmo (2MIR), infeccin respiratoria (2MIR), fibrosis pulmonar (MIR) y anemia (MIR).

repeMIR
Los betabloqueantes estn contraindicados en pacientes con patologa bronquial obstructiva. (6+)
El alrgeno principal del polvo de casa es un caro, el dermaphagoides
pteronyssinus.

REGLA NEMOTCNICA
El histoplASMA puede producir ASMA

Los plenes y otros alrgenos inhalatorios pueden desencadenar una


crisis de asma.

La toma de antinflamatorios no esteroideos puede desencadenar una crisis de asma. La crisis puede desembocar en la
muerte del paciente. Se desconoce el mecanismo responsable de esta reaccin a los AINEs. No parece estar implicada
la hipersensibilidad inmediata y se piensa que puede estar
en relacin con la liberacin de leucotrienos broncoconstrictores. Este fenmeno es excepcional en el asma infantil, pero puede afectar al 10 20% de los adultos asmticos. En
estos pacientes es caracterstico encontrar una rinosinusitis
crnica con poliposis nasal.

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

Epitelio del gato

153

VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA


MIR 97 (5380): Los siguientes factores pueden asociarse con
episodios agudos de asma, EXCEPTO:
1. Estrs emocional.
2. Concentraciones elevadas de ozono.
3. Aspirina.
4. Bebidas con cafena.* (Nota: pertenece al grupo de las metilxan5.

tinas y es, por lo tanto, broncodilatadora, no broncoconstrictora).

Infecciones del tracto respiratorio alto.

MIR 98 FAMILIA (5422): El reflujo gastroesofgico puede relacionarse con cualquiera de las entidades siguientes EXCEPTO
una. Selela:
1. Fibrosis pulmonar.
2. Broncoespasmo.
3. Neumona recurrente.
4. Sinusitis.*
5. Laringotraqueitis.
MIR 00 (6742): Entre los desencadenantes de una crisis asmtica
son frecuentes los siguientes, EXCEPTO:
1. Reposo nocturno.
2. Infecciones respiratorias.
3. Ejercicio fsico.
4. Baos termales.*
5. Colorantes y preservantes de alimentos.
MIR 01 (7159): El reflujo gastroesofgico en la infancia:
1. Es fisiolgico hasta los 3 aos de edad.
2. Se presenta clnicamente con vmitos, disfagia, retraso del
crecimiento, infeccin respiratoria, broncoespasmo y anemia.*
3. Para su diagnstico la primera prueba a realizar en la actualidad es una monitorizacin del pH esofgico distal en
24 horas.
4. Se debe a un disbalance entre las hormonas intestinales
gastrina, colecistoquinina y secretina.
5. En la mayora de los nios se trata quirrgicamente con una
funduplicatura segn la tcnica de Nissen.
MIR 03 (7540): Los siguientes frmacos pueden asociarse con la
induccin de un ataque agudo de asma EXCEPTO uno de ellos
que es, en general, bien tolerado. Selelo:
1. Aspirina.
2. Acetaminofen.* (Nota: paracetamol).
3. cido mefenmico.
4. Naproxeno.
5. Indometacina.
MIR 07 (8563): Est CONTRAINDICADO usar betabloqueantes
como tratamiento en sujetos hipertensos que tengan adems
una de las siguientes circunstancias acompaantes, SALVO:
1. Bloqueo aurculo-ventricular de 2o grado.
2. Asma bronquial.
3. Enfermedad del ndulo sinusal.
4. Diabetes mellitus en tratamiento con hipoglucemiantes.
5. Insuficiencia cardiaca.*

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

4.5. Clasificacin

154

Antgenos especficos

Historia familiar
positiva

Pruebas cutneas
positivas

Eccema en
infancia

IgE
Eosinofilia

Asma extrnseco

En el asma extrnseco es frecuente el antecedente de dermatitis atpica en


la infancia.

b. ASMA INTRNSECO:
Sin factores externos desencadenantes, inicio en vida
adulta, pruebas cutneas negativas, la IgE no est elevada (aunque s hay eosinofilia, MIR), peor pronstico.

Historia familiar
negativa

No relacin

Pruebas
cutneas
IgE
normal
Eosinofilia

A. CLASIFICACIN TRADICIONAL
a. ASMA EXTRNSECO:
Historia de broncoespasmo desencadenado por alrgenos, inicio en la infancia, pruebas cutneas alrgicas positivas, aumento de la inmunoglobulina E, rinitis alrgica,
buen pronstico.

Asma intrnseco
B. OTROS TIPOS DE ASMA
Poliposis e idiosincrasia a la aspirina y otros antiinflamatorios no
esteroideos (MIR), asma profesional (MIR), asma de esfuerzo
(desencadenado por el ejercicio, MIR), asma asociado a aspergilosis broncopulmonar alrgica (5MIR), a neumona eosinfila
crnica (3MIR), y a Sndrome de Churg-Strauss (MIR).

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Trada de Widal: asma, poliposis nasal y alergia a la aspirina.

4.6. Formas clnicas

A. CRISIS ASMTICA
Crisis con disnea, sibilancias y tos que dura de minutos a horas.
La hiperventilacin provoca hipocapnia. En los periodos intercrisis el paciente est normal.
B. ATAQUE ASMTICO
Crisis que dura varios das. Hipoxemia con hipocapnia (2MIR)
(hiperventilacin). Alcalosis respiratoria (MIR).
C. ESTADO ASMTICO O AGUDIZACIN GRAVE DEL ASMA
La obstruccin respiratoria persiste das o semanas. Es el
ms grave. Resistente al tratamiento broncodilatador.
Taquipnea, disminucin de las sibilancias, tiraje intercostal, sntomas vegetativos, expectoracin de tapones mucosos, hiperinsuflacin torcica. Hay correlacin entre la
utilizacin de msculos respiratorios accesorios y la aparicin de pulso paradjico con la severidad de la obstruccin (3MIR). Estos dos sntomas en el asma indican la
realizacin de una gasometra y monitorizacin del flujo
espiratorio pico (PEFR Peak Espiratory Flow Rate) o del
VEMS. Se entiende por pulso paradjico un descenso de
la tensin arterial superior a 10 mm de Hg en la inspiracin. Es una acentuacin de un fenmeno fisiolgico que
se considera normal hasta 10 mm Hg. El trmino paradjico es, por tanto, equvoco.

Hay correlacin entre la utilizacin de msculos respiratorios accesorios


con la severidad de la obstruccin.

Agudizacin grave del asma.

MIR 98 FAMILIA (5607): Un nio de ocho aos mantiene una


crisis asmtica desde hace 50 horas, con pobre respuesta a la
medicacin broncodilatadora y tiene fiebre de 38,7C que motiv tratamiento con antibiticos. Cul de las siguientes situaciones de equilibrio cido-base sera la ms propia de su situacin?:
1. Normalidad.
2. Alcalosis respiratoria pura.
3. Acidosis respiratoria pura.
4. Acidosis mixta o combinada.*
5. Alcalosis metablica pura.

Nota: A medida que se agravan la obstruccin y la hipoxia, aparece una


acidosis mixta (respiratoria y metablica) debidas, respectivamente, a
hipercapnia y a acidosis lctica.

MIR 98 (5685): Una paciente de 35 aos acude a Urgencias por


disnea. Refiere una historia de asma bronquial, pero nunca ha
requerido asistencia ventilatoria. En los ltimos das ha presentado disnea sibilante y en las ltimas 12 horas ha utilizado al
menos 12 veces su inhalador de salbutamol. A la exploracin,
est bien perfundida y coloreada, con una FC de 110 lpm y una
FR de 35 rpm, con tiraje supraclavicular e intercostal. Su TA es
de 140 / 80 mmHg y se objetiva un pulso paradjico de 20
mmHg. A la auscultacin pulmonar hay una disminucin global
del murmullo vesicular y prcticamente no se escuchan sibilancias. La auscultacin cardiaca es rtmica, sin soplos. El resto de
la exploracin es anodina. La gasometra arterial basal muestra
un pH 7.46, PCO2 44 mmHg, PO2 58 mmHg y bicarbonato 16
mmol/L. Cul, de los siguientes planteamientos, es el ms
adecuado?
1. Es una crisis asmtica leve y hay que aadir esteroides inhalados, remitindola para control por su mdico.
2. Se trata de un abuso de betamimticos. Hay que desaconsejar su uso de esa forma y asociar una xantina o ipratropio.
3. Es un cuadro de ansiedad por abuso de betamimticos. Hay
que ajustar las dosis a las recomendadas y aadir una benzodiacepina.
4. Es una crisis asmtica severa que puede requerir asistencia
ventilatoria de forma inmediata.*
5. Es un cuadro de somatizacin, por lo que hay que recomendar una interconsulta psiquitrica.
MIR 00 FAMILIA (6496): Un joven de 18 aos, con antecedentes
de alergia a plenes y eczema, acude a Urgencias por dificultad
respiratoria progresiva, con broncoespasmo muy severo que
obliga a actuacin teraputica inmediata. Seale de los siguientes datos observados, cul es el que MENOS nos indica la
gravedad de la situacin?:
1. Hipersinsuflacin torcica.
2. Sibilancias.*
3. Hipercapnia.
4. Pulso paradjico.
5. Uso de msculos accesorios respiratorios.

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

Los sntomas del asma consisten en la trada de disnea, tos y


sibilancias, siendo estas ltimas la condicin sine qua non (MIR)
(Harrison). Una caracterstica extremadamente comn del asma
es el hecho de despertarse por la noche con disnea, sibilancias o
ambas cosas.

La obstruccin puede ser tan acentuada que no se ausculten ruidos respiratorios ni sibilancias, lo que no debe ser
interpretado errneamente como signo de obstruccin leve, ya que precisamente seala lo contrario (obstruccin
grave, 2MIR).
En la agudizacin grave del asma se observan cuatro fases gasomtricas:
1. Al inicio se observa una PaO2 normal, una PaCO2
descendida por la hiperventilacin y una alcalosis
respiratoria.
2. La segunda fase se caracteriza por hipoxemia, con
hipocapnia y alcalosis.
3. En la tercera fase persiste la hipoxemia y se normaliza la PaCO2 y el pH.
4. Por ltimo se observa hipoxemia acusada, hipercapnia y acidosis (2MIR). En la agudizacin grave del
asma del nio hay una acidosis mixta: respiratoria
(hipercapnia) y metablica (acidosis lctica) (2MIR).
Una PaCO2 normal o elevada debe alarmar, ya que puede estar en relacin con una severa fatiga de los msculos
respiratorios y obstruccin respiratoria. En estos casos est indicado el ingreso en UVI (4MIR).

155

VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA


MIR 00 FAMILIA (6499): Una paciente de 40 aos con antecedentes de asma bronquial acude al Servicio de Urgencias de un
Hospital por presentar disnea de reposo de 24 horas de evolucin; en la exploracin fsica destaca Taquipnea a 32 respiraciones / minuto, sibilancias inspiratorias y espiratorias; el hemograma y la radiografa de trax son normales; en la gasometra
arterial se observa un signo de gravedad que hace indicar el
ingreso de la paciente en una Unidad de Cuidados Intensivos.
Cul de entre los siguientes signos, le parece el ms probable?
1. Presin parcial de Oxgeno de 70 mmHg.
2. Presin parcial de Dixido de Carbono menor de 30
mmHg.
3. Presin parcial de Oxgeno de 60 mmHg.
4. Presin parcial de Dixido de Carbono mayor de 40
mmHg.*
5. PH mayor de 7.40.
MIR 02 (7277): Un hombre de 35 aos acude a un servicio de
urgencias de Alicante por disnea. En la gasometra arterial basal
tiene un pH de 7.48, PaO2 de 59 mm Hg, PaCO2 de 26 mm Hg
y HCO3 de 26 mEq/L. Tras administrarle oxgeno al 31% la
PaO2 asciende a 75 mm Hg. Cul de los siguientes diagnsticos
es el ms probable?
1. Intoxicacin por monxido de carbono.
2. Enfermedad neuromuscular.
3. Crisis asmtica.* (Nota: alcalosis respiratoria con hipoxemia e
hipocapnia. La hipoxemia se corrige con oxgeno, por lo que se debe a una alteracin del cociente ventilacin perfusin).

Fases del asma segn el grado de obstruccin: leve, moderada y severa.

4.7. Anatoma patolgica

Atelectasia del lbulo inferior derecho por cuerpo extrao


intrabronquial.
Sndrome de distress respiratorio del adulto.

MIR 11 (9589): Una mujer de 23 aos de edad, con


antecedentes de asma extrnseca desde nia, con
varios ingresos hospitalarios en los ltimos aos por
este motivo, acudi hace dos semanas de una consulta rutinaria en el Servicio de Alergia, donde una espirometra
fue normal. Acude al Servicio de Urgencias presentando un
nuevo episodio de disnea, ruido al respirar y tos improductiva,
instaurado en el plazo de las 48 horas previas. A su llegada la
TA es de 130/70 mm Hg. Pulso 120 lpm regular y rtmico, saturacin capilar de oxgeno 93 %, 22 respiraciones por minuto y,
en la auscultacin pulmonar, espiracin alargada y sibilancias
generalizadas. Se realiza una gasometra en sangre arterial,
cuyo resultado nos dan a conocer enseguida: pH 7,40, P02 64
mmHg, PC02 44 mmHg. Bicarbonato 23 mEq/1. Cul, entre
las siguientes, es la decisin ms correcta?:
1. Traslado a la UVI. (Nota: inicialmente, dieron sta como correcta)
2. Aerosoles con beta agonistas en el rea de Urgencias para
escalar progresivamente el tratamiento mdico segn respuesta.
3. Ingreso inmediato en planta porque es poco probable que
se recupere antes de 4-5 das.
4. Poner 40 mg. iv de metil-prednisolona y mandar a domicilio
con inhalaciones de salbutamol a demanda.
5. Antes de tomar decisiones teraputicas, realizar radiografa
de trax y hemograma.

4.
5.

Hipertrofia de las clulas musculares de la pared (broncoconstriccin episdica reversible, MIR).


(aumento de moco, que en el estatus asmtico puede producir verdaderos tapones mucosos bronquiales).
Inflamacin de la mucosa, edema e infiltrado eosinfilo
(MIR).
En el esputo se pueden encontrar cristales de Charcot Leyden
(formados por los eosinfilos), espirales de Curschmann (estructuras mucinosas formadas en los bronquios distales),
cuerpos de Creola (agregados de clulas epiteliales) y eosinfilos.

En el esputo del asma se pueden encontrar cristales de Charcot Leyden


formados por los eosinfilos.

Brococonstriccin

aguda de los bronquios

Msculo bronquial

hipertrofiado

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

Edema de las vas


respiratorias

156

Moco espeso
que rellena las
vas areas

Pared de la va
area estrecha

Mocoespeso
querellenalos
avolos

Cambios en las vas areas de los asmticos.

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS


En un paciente que muere en una crisis de asma, el hallazgo
ms caracterstico de los pulmones es su gran hiperdistensin y la ausencia de colapso cuando se abren las cavidades pleurales. Al cortar los pulmones aparecen numerosos
tapones gelatinosos (MIR), de exudado en la mayor parte de
las ramificaciones bronquiales. Hay infiltrado de eosinfilos
(MIR).

4.8. Mtodos complementarios


A. PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS
Obstruccin reversible (2MIR), de manera espontnea o por el
tratamiento (MIR).
B. PRUEBA BRONCODILATADORA
Aumento del VEMS en ms de un 12% del valor terico y 200 ml.
respecto a los valores basales, tras la administracin de un broncodilatador (MIR) (Nota: debe cumplir los dos criterios).
Ante un paciente con sospecha de asma, y obstruccin en la
espirometra est indicado realizar una prueba broncodilatadora
(espirometra repetida despus de la administracin de un agonista B2-adrenrgico de accin corta en inhalacin, MIR).
MIR 99 (6222): Cul de las siguientes pruebas sirve para confirmar el diagnstico de asma en un paciente con clnica de
episodios recurrentes de broncoespasmo?
1. Reaccin drmica positiva a determinados alergenos.
2. Eosinofilia en esputo.
3. Aumento de IgE en suero.
4. Hiperinsuflacin pulmonar en la radiografa de trax.
5. Obstruccin reversible en la espirometra.*
MIR 06 (8320): Un paciente con tos nocturna, en el que se sospecha la existencia de asma bronquial, presenta en la espirometra basal un volumen espiratorio forzado en el primer segundo
(FEV1) del 68% del valor predicho. Cul es la siguiente prueba a
realizar para establecer el diagnstico de asma?
1. Gasometra arterial.
2. Espirometra repetida despus de la administracin de un
agonista B2-adrenrgico de accin corta en inhalacin.*
3. Prueba de provocacin bronquial con histamina o metacolina.
4. Determinacin de la imnunoglobulina E srica.
5. Estudio del porcentaje de eosinfilos en el esputo.
C. BRONCOPROVOCACIN
a. ESPECFICA:
Para demostrar la causa.
b. INESPECFICA:
Cuando la espirometra en la presentacin es normal, el
diagnstico puede hacerse mostrando una hiperreactividad de la va respiratoria a la estimulacin con histamina,
metacolina o hiperventilacin isocpnica de aire fro (la
prueba es positiva si disminuye el VEMS en un 20 % respecto al valor basal, tras la inhalacin de estas sustancias). En todos estos enfermos hay broncoconstriccin
aumentada en respuesta a la inhalacin de metacolina o
histamina (MIR) (broncoconstrictores inespecficos).

MIR 97 (5185): Un varn de 42 aos refiere un cuadro de 6


meses de evolucin de tos, disnea y sensacin de opresin torcica que aparecen tras realizar ejercicio. No tiene factores de
riesgo cardiovascular. La exploracin fsica es normal as como
Rx de trax y ergometra. Cul sera la siguiente prueba diagnstica indicada?
1. TAC torcica.
2. Gasometra arterial basal y tras esfuerzo.
3. Gammagrafa pulmonar ventilacin / perfusin.
4. Espirometra basal y tras esfuerzo.* (Nota: probable asma
de esfuerzo)
5. Gammagrafa con talio / dipiridamol.
MIR 11 (9590): Un hombre de 65 aos, oficinista jubilado y
fumador de un paquete diario de cigarrillos, acude a la consulta
por un cuadro de tos persistente, generalmente seca y disnea
progresiva de 2 aos de evolucin que en la actualidad es de
grado 2. El paciente niega otros sntomas. La exploracin fsica
no muestra datos relevantes. La actitud a seguir sera:
1. Iniciar tratamiento con broncodilatadores inhalados.
2. Realizar radiografa de trax y espirometra con prueba
broncodilatadora.*
3. Pautar corticoides orales.
4. Realizar TC torcica.
5. Realizar gasometra arterial basal.
D. PH-METRA
Ante un paciente con tos crnica, si la espirometra, la radiografa de trax y la prueba de la metacolina son normales, se debe
continuar el estudio colocando una sonda de pH esofgico durante 24 h. (MIR).
MIR 97 (5181): Varn de 42 aos, obeso reciente, no fumador,
con asma desde hace 1 ao, que empeora despus de las comidas y se despierta por las noches con tos irritativa. Sigue tratamiento con broncodilatadores y prednisona. Cul sera la mejor
prueba diagnstica para aclarar el cuadro?
1. Endoscopia bronquial.
2. Pruebas de provocacin con alergenos.
3. pH esfgico durante 24 horas.* (Nota: reflujo gastroesofgico).
4. Eco doppler de venas de piernas.
5. Radiografa esfago-gastro-duodenal.
MIR 11 (9560): La enfermedad por reflujo gastroesofgico puede producir sndromes extraesofgicos, algunos de ellos estn
establecidos o confirmados, y otros, slo estn propuestos.
Cul de ellos NO es un sndrome extraesofgico establecido?:
1. Sinusitis.*
2. Erosin dental por reflujo.
3. Asma.
4. Laringitis.
5. Tos crnica.

ALGORITMO DIAGNSTICO ANTE UNA TOS CRNICA

Ante un paciente con tos crnica, si la espirometra, la radiografa de


trax y la prueba de la metacolina son normales, se debe continuar el
estudio colocando una sonda de pH esofgico durante 24 h.

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

157

VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA


E. RADIOGRAFA DE TRAX
a. INTERCRISIS
Normal (MIR).
b. EN EL ASMA CRNICO GRAVE
Atrapamiento areo, infiltrados pulmonares, impactaciones mucosas, neumotrax, neumomediastino, atelectasias.

MIR 07 (8583): El hallazgo ms frecuente en la radiografa de


trax en un paciente con asma es:
1. Hiperinsuflacin pulmonar.
2. Condensaciones alveolares bilaterales y difusas.
3. Radiografa de trax normal.*
4. Engrosamiento de paredes bronquiales.
5. Neumomediastino.

MIR 01 (7000): En una crisis asmtica, el mejor parmetro para


valorar el grado de obstruccin bronquial y severidad de la
enfermedad es:
1. Taquipnea.
2. Taquicardia.
3. Sibilancias.
4. Gasometra.*
5. RX de trax.

F. FLUJO ESPIRATORIO MXIMO


Los pacientes con asma tienen una variabilidad del flujo espiratorio mximo superior al 20%, en ms de 3 das durante una
semana, durante un registro domiciliario de, al menos, 2 semanas de duracin.
El curso de la enfermedad y la eficacia del tratamiento pueden
seguirse midiendo en casa el flujo espiratorio mximo (PEFR,
PEF), o el VEF1 en el laboratorio. Cuando el paciente acude para
recibir tratamiento, su VEF1 suele ser inferior al 30% del previsto,
y el volumen residual suele acercarse al 400% del normal. El
paciente tiende a decir que termina la crisis cuando el VR desciende al 200% y el VEF1 asciende al 50%.
REPASO
Clasificacin de las crisis asmticas segn el PEF:
Crisis
PEF
Leve
Mayor de 300 L / min
Moderada
150 300 L / min
Grave
Menor de 150 L / min.

La mayora de los asmticos tienen, durante la crisis, hipoxia,


hipocapnia y alcalosis respiratoria.
La insuficiencia ventilatoria franca slo aparece en el 10
15%.
Cuando se encuentra normocapnia en una crisis debe considerarse un signo de insuficiencia respiratoria inminente
(4MIR).

H. ELEVACIONES LEVES DE LA IGE


Elevaciones notorias pueden sugerir aspergilosis broncopulmonar
alrgica.
I. EOSINOFILIA
MIR 04 (8012): Cul de las siguientes entidades NO se acompaa de eosinofilia?
1. Asma intrnseca.
2. Infectaciones por helmintos.
3. Enfermedad de Hodgkin.
4. Fiebre tifoidea.*
5. Mastocitosis.
J. PRUEBAS CUTNEAS DE ALERGIA
Colocar sobre la piel una gota de solucin conteniendo el alrgeno y pinchar la piel a travs de la gota. Se considera como
prueba positiva la aparicin de eritema y ppula a los pocos
minutos.
Las pruebas alrgicas cutneas son el mtodo ms sencillo, sensible y especfico para corroborar una historia de alergia como
factor desencadenante de asma. Sin embargo, su positividad no
se correlaciona necesariamente con los eventos intrapulmonares.

Inspiracinprofunda
Espiracinmximaatravsdelaparato
Repetirtresvecesyregistrarelmximo

Se considera como prueba cutnea positiva de alergia la aparicin de


eritema y ppula a los pocos minutos.

K. RAST (RADIO ALLERGENO SORBENT TEST)


Permite demostrar la presencia de IgE especficas en el suero del
paciente (MIR).

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

4.9. Diagnstico diferencial

158

Insuficiencia cardiaca (asma cardiaco), tromboembolismo pulmonar, cuerpos extraos, obstruccin de va area superior por
tumores, edema de laringe o disfuncin gltica, tumor carcinoide y sndrome acompaante, bronquitis crnica.

4.10. Tratamiento
Empleo del medidor de flujo espiratorio pico.

G. GASOMETRA
En una crisis asmtica, el mejor parmetro para valorar el
grado de obstruccin bronquial y severidad de la enfermedad es la gasometra (MIR).

El tratamiento actual del asma se realiza mediante medidas


preventivas de la exposicin a los agentes desencadenantes y
tratamiento farmacolgico. El tratamiento farmacolgico de
fondo est dirigido a disminuir la inflamacin de las vas respiratorias (glucocorticoides inhalados, 2MIR), reservando los broncodilatadores para un papel paliativo de los episodios de broncoconstriccin.

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS


MIR 99 FAMILIA (6176): Cul de los siguientes frmacos constituye un tratamiento de fondo en el asma?
1. Sulbutamol inhalado.
2. Loratadina oral.
3. Budesonida inhalada.*
4. Ipatropio inhalado.
5. Ibuprofeno oral.
A. PREVENTIVO
Evitar la exposicin a factores desencadenantes.
El cromoglicato sdico y el nedocromilo sdico son frmacos de accin preventiva y no actan como broncodilatadores. Se administran por va inhalatoria y carecen de
efectos secundarios. Estabilizan la membrana del mastocito (2MIR), son tiles para el tratamiento a largo plazo o
para la prevencin (2MIR), pero no para las crisis agudas
(MIR). Estos frmacos mejoran la funcin pulmonar, reducen los sntomas y disminuyen la reactividad de la va
area en los pacientes asmticos.

El aerosol es la mejor va de administracin de los beta-2 estimulantes, al


ser la ms eficaz y la que tiene menos efectos secundarios.

La forma ms eficaz de tratar los episodios agudos de asma son


los aerosoles de agonistas beta-2. De hecho, los sntomas de
hasta el 80% de pacientes vistos en Urgencias pueden resolverse
solo con Beta-2 estimulantes.
MIR 00 (6970): En una crisis asmtica aguda, el tratamiento ms
adecuado para la pronta resolucin de la obstruccin bronquial
es:
1. Corticoides intravenosos.
2. Teofilina intravenosa.
3. Epinefrina subcutnea.
4. Beta-2 agonistas adrenrgicos en aerosol.*
5. Anticolinrgicos en aerosol.
Como broncodilatadores, los frmacos anticolinrgicos (bromuro
de ipratropio o tiotropio) son mucho menos potentes que los
beta-agonistas (MIR).

Hiposensibilizacin al alrgeno (en rinitis y asma polnica). La desensibilizacin y la inmunoterapia no han probado hasta ahora ser altamente eficaces en el asma.

La hiposensibilizacin est indicada en el asma


polnico y en la rinitis alrgica.

MIR 97 (5190): Panadero de 20 aos que, a la una o dos horas


de comenzar su trabajo, empieza con disnea y ruidos de pecho.
En la espirometra tan slo hay afectacin de la pequea va
area (MEF50 < 50%). De la siguiente medicacin inhalada,
cul sera la ms indicada como tratamiento de mantenimiento?
1. Budesonida.
2. Cromoglicato sdico.*
3. Bromuro de Ipatropio.
4. Beclometasona.
5. Salmeterol.
B. ASMA EPISDICA O INTERMITENTE LEVE
Agonistas beta 2 de accin corta inhalados (salbutamol, 2MIR,
terbutalina, MIR, carbuterol y fenoterol). El aerosol es la mejor va
de administracin pues es la ms eficaz y la que tiene menos
efectos secundarios (MIR). Su efecto se inicia a los pocos minutos
y dura 6 horas. Actan aumentando los niveles de AMP cclico,
estimulando a la adenilciclasa. Sus efectos secundarios principales son el temblor y la taquicardia.

MIR 07 (8579): En el asma persistente leve, cul de los siguientes esquemas teraputicos puede considerarse de eleccin?
1. Salmeterol a demanda.
2. Salbutamol pautado ms salbutamol a demanda.
3. Budesonida a demanda ms salbutamol a demanda.
4. Budesonida pautada ms salbutamol a demanda.*
5. Budesonida pautada ms salbutamol pautado.
D. ASMA PERSISTENTE MODERADA
El tratamiento de eleccin del asma moderada es la combinacin
de corticoides inhalados (beclometasona, budesonida, fluticasona) y agonistas beta-selectivos adrenrgicos de accin prolongada inhalados pautados (2MIR) cuando el asma pasa de ser
leve a ser moderada, a pesar del tratamiento correcto.
Los glucocorticoides son potentes antiinflamatorios que se emplean en el asma como frmacos preventivos.
Su efecto tarda en aparecer una semana o ms. Son coadyuvantes en el tratamiento crnico, pero no son tiles en la crisis aguda.
La administracin por va inhalatoria (beclometasona, budesonida) est desprovista de efectos secundarios sistmicos relevantes,
salvo candidiasis orofarngea y disfona. La va inhalatoria es la
indicada de entrada en el asma estable, ya que as los efectos
secundarios son menores (MIR). La absorcin sistmica que
acompaa al tratamiento con altas dosis de corticoides inhalados puede llegar a producir supresin suprarrenal, cataratas,
osteoporosis, prpura y retraso del crecimiento intrauterino.
En estos pacientes est indicada la vacunacin anual contra la
gripe (MIR), as como tratar la rinitis o sinusitis (MIR) que puedan
tener.
Conviene ensear a medir el flujo espiratorio mximo en su domicilio (MIR), de cara a ajustar el tratamiento.
Deben evitar o reducir la exposicin a los alrgenos a los que
estn sensibilizados y a otros irritantes de la va respiratoria
(MIR).
En las exacerbaciones moderadas a graves del asma infantil se
recomienda el tratamiento con ciclos cortos de corticosteroides
sistmicos, tanto para acelerar la curacin como para evitar la
recidiva de los sntomas. Su eficacia est firmemente establecida
en las agudizaciones del asma en nios (MIR).

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

El cromoglicato se administra por va inhalatoria.

C. ASMA PERSISTENTE LEVE


El tratamiento de eleccin del asma persistente leve se realiza
con corticoides inhalados pautados + beta-2 agonistas a demanda (MIR).

159

VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA


Si un enfermo ha sufrido un ataque severo de asma, motivo por el
cual ha recibido dosis elevadas de esteroides, el mejor criterio
para poder reducir la dosis del esteroide sin riesgo de recada es
la normalizacin del flujo pico (MIR).
MIR 97 FAMILIA (4930): Cuando se usen corticosteroides en el
asma bronquial, es necesario saber que:
1. La va inhalatoria es la indicada de entrada en el asma
estable, ya que as los efectos secundarios son menores.*
2. Por va parenteral, se deben emplear preferentemente los
preparados de depsito.
3. Si se recurre persistentemente a la va oral es conveniente
suspender el resto de la medicacin antiasmtica.
4. Los aerosoles de budesonida o de beclometasona SLO
son eficaces cuando se combinan con corticoesteroides por
va oral.
5. Los orales son la base del tratamiento en la mayora de los
casos de asma.
MIR 04 (7800): Mujer de 21 aos de edad, que ha comenzado
hace tres meses con pitos en el pecho y tos especialmente a la
noche. Se ha hecho ms frecuente y los ltimos das no le deja
descansar. La exploracin muestra una discreta disminucin del
murmullo vesicular y algunos sibilantes, de forma poco intensa
en ambos hemitrax, frecuencia cardaca 86 pulsaciones por
minuto. Cul ser la PRIMERA decisin teraputica? (Nota: asma
persistente moderado).

1.
2.
3.
4.
5.

Prescribir broncodilatadores B2 estimulantes de corta accin


cada cuatro horas.
Prescribir broncodilatadores de larga accin como formoterol asociado a corticoides inhalados.*
Indicar antibiticos asociados a broncodilatadores anticolinrgicos.
Prescribir N-acetilcistena, cada 6 horas asociado a amoxicilina.
Prescribir prednisona por va oral.

MIR 06 (8466): Cul de estas respuestas sobre el asma en la


infancia es FALSA?
1. Los sntomas del asma SUELEN asociarse con una obstruccin del flujo areo que suele revertirse espontneamente o
con tratamiento.
2. De todos los nios pequeos que sufren sibilancias recidivantes, slo una minora tendrn asma persistente posteriormente.
3. Como broncodilatadores, los frmacos anticolinrgicos son
mucho menos potentes que los beta-agonistas.
4. La eficacia del tratamiento glucucorticoideo en las exacerbaciones del asma en los nios no est establecida.*
5. Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos mejoran los sntomas del asma y reducen las necesidades de beta-agonistas complementarios.

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

MIR 07 (8726): En un nio de 11 aos con asma persistente


moderada, y sensibilizacin a caros de polvo domstico y plenes de ariznicas, gramneas y olea, todas las siguientes medidas son recomendables EXCEPTO una:
1. Vacunar anualmente contra la gripe.
2. Tratar la rinitis y la sinusitis coincidentes.
3. Ensearle a medir el flujo espiratorio mximo en su domicilio.
4. Evitar o reducir la exposicin a los alrgenos a los que est
sensibilizado y a otros irritantes de la va respiratoria.
5. Emplear como tratamiento de mantenimiento betaagonistas de accin larga en monoterapia.* (Nota: el asma

160

persistente moderada se trata con beta-agonistas de accin larga +


corticoides inhalados, ambos de forma continua).

MIR 09 (9113): Por lo que hace referencia al tratamiento del


asma bronquial, una de las siguientes respuestas es FALSA:
1. El salbutamol se indica como medicacin de rescate.
2. La prednisona oral a pequeas dosis PUEDE estar indicada
en el asma inestable moderada.
3. Los glucocorticosteroides inhalados se metabolizan en el
hgado.
4. Los agonistas adrenrgicos-beta2 PUEDEN emplearse en
combinacin con los glucocorticosteroides inhalados en el
asma persistente leve-moderada.
5. El efecto del salmeterol dura 24 horas.*

MIR 10 (9527): Un paciente diagnosticado de asma bronquial


que est siendo tratado con esteroides inhalados a dosis bajas
(200 microgramos de budesonida cada 12 horas) y medicacin
de rescate (salbutamol a demanda) acude a control clnico peridico. El paciente refiere que en los ltimos 3 meses no ha
tenido agudizaciones y que utiliza el salbutamol una vez al da.
nicamente tiene disnea al subir cuestas y algunas noches
duerme de forma irregular por la tos. Cul de las siguientes
opciones teraputicas se considera de eleccin?
1. Aumentar la dosis de corticoides inhalados a 800 microgramos/da.
2. Aadir tiotropio.
3. Mantener la misma pauta farmacolgica.
4. Cambiar a una terapia combinada con corticoides inhalados a dosis bajas y beta2-adrenrgicos de accin prolongada.* (Nota: asma persistente leve que evoluciona a asma persisten5.

te moderada).

Aadir antileucotrienos.

MIR 11 (9591): En un paciente con asma bronquial que presenta


sntomas diurnos diarios, sntomas nocturnos ms de una noche
por semana y que muestra en su espirometra un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) del 70% del valor
predicho. Cal es el tratamiento de mantenimiento ms apropiado?:
1. Corticoides inhalados a dosis bajas y agonistas B2adrenrgicos inhalados de accin corta.
2. Corticoides inhalados a dosis bajas y agonistas B2adrenrgicos inhalados de accin prolongada.*
3. Corticoides inhalados a dosis elevadas y antagonistas de los
leucotrienos.
4. Antagonistas de los leucotrienos y agonistas B2Adrenrgicos inhalados de accin prolongada.
5. Antagonistas de los leucotrienos y teofilinas.
Las metilxantinas (aminofilina, teofilina) por va oral, e.v., i.m. y
rectal, son broncodilatadores que ya no se consideran frmacos
de primera lnea en el tratamiento del asma. Actualmente se
desconoce el mecanismo de actuacin broncodilatador de las
teofilinas, aunque antes se pensaba que eran inhibidores competitivos de la fosfodiesterasa (MIR). La dosificacin habitual de
teofilina en el tratamiento de la crisis asmtica en el nio es de 5
mg / Kg / 6 h. (MIR). Sus efectos secundarios ms importantes
son el nerviosismo, nuseas y vmitos, anorexia, cefalea y alteraciones del sueo.
E. ASMA CRNICA GRAVE
El tratamiento se realiza de forma escalonada, por niveles.
Cuando fracasa un nivel, se pasa al siguiente.
- Nivel 1: Glucocorticoides inhalados a dosis altas (>1000 microgramos / da) + beta-2 agonistas de corta duracin a demanda (MIR). Opcionalmente, se puede comenzar el tratamiento
con un ciclo corto de corticoides orales.
- Nivel 2: Si falla el primer nivel y el paciente requiere ms de 4
6 inhalaciones de beta-mimtico de accin corta al da, se
cambiar ste por uno de accin larga y de forma continuada
(corticoides inhalados pautados + beta-2 de larga duracin
pautados salmeterol). Si falla, aadir teofilina o bromuro de
ipratropio.
- Nivel 3: Si aun as no mejora el paciente, asociaremos glucocorticoides orales (ya no opcionalmente, como ocurra en el nivel
1) a los frmacos propuestos en el nivel 2.
La prednisona o la prednisolona se suelen
utilizar por va oral, ya sea en ciclos cortos o en
tratamientos prolongados en el asma persistente grave. Una vez estabilizado, se debe reducir
la medicacin hasta la mnima requerida para
el bienestar del paciente. Los ajustes de la medicacin deben basarse en medidas objetivas de la funcin pulmonar (FEV1 o PEFR) (MIR).
La aparicin en un ataque de asma de pulso paradjico, utilizacin de msculos respiratorios accesorios o la hiperinsuflacin
severa indican enfermedad grave (2MIR).

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS


Omalizumab es un anticuerpo monoclonal recombinante
para el tratamiento del asma bronquial de origen alrgico,
con afinidad por la IgE humana. No es til en episodios
agudos y se considera como terapia complementaria en
aquellos pacientes con asma persistente grave, refractario al
resto de tratamientos, siempre que exista elevacin de los niveles de IgE plasmticos (>30 UI/ml) (MIR).

MIR 12 (9815): Acude a revisin a la consulta de alergia una


mujer de 53 aos de edad con asma bronquial. Refiere repetidas agudizaciones con clnica nocturna, utilizacin frecuente de
medicacin de rescate y disnea de esfuerzo al caminar en llano.
Tiene una espirometra que muestra un cociente prebroncodilatador del FEV1/FVC del 60% y un FEV1 del 55%. Las pruebas
cutneas son positivas para caros y la IgE total de 150 UI/ml.
La paciente est siendo tratada con una combinacin de salmeterol/budesonida a dosis altas (50/500mg: 2 inhalaciones dos
veces al da), prednisona oral de mantenimeinto (10mg/da) y
teofilina. De las siguientes opciones, cul es la actitud teraputica ms aconsejable?
1. Aadir sulfato de magnesio.
2. Aumentar la dosis de prednisona a 30 mg/da.
3. Aadir omalizumab.*
4. Pautar tratamiento nebulizado en el domicilio.
5. Cambiar a una combinacin con dosis altas de budesonida
y formoterol.
-Uso de msculos respiratorios accesorios
-Aleteo nasal
-Retraccin esternal
-Taquipnea
-Cianosis

Distress respiratorio peditrico.

F. AGUDIZACIN GRAVE DEL ASMA


a. TRATAMIENTO FARMACOLGICO:
Hospitalizacin, adrenalina (o beta-2 estimulante), oxigenoterapia, corticoides, aminofilina endovenosa, fluidoterapia.
Durante el embarazo, se recomienda seguir la misma pauta
farmacolgica (MIR). El abandono del tratamiento consituye una situacin de riesgo tanto para la madre como para el feto.

MIR 13 (10132): Un paciente asmtico de 55 aos acude a


Urgencias con una agudizacin. Una hora despus de la administracin de oxgeno suplementario y dos nebulizaciones de
salbutamol el paciente no mejora. A la exploracin respira a 42
rpm con tiraje supraclavicular y presenta sibilancias inspiratorias
y espiratorias diseminadas. El flujo pico ha bajado de 310 a 220
L/min. Una gasometra extrada con oxgeno al 28% muestra
una pO2 de 54 mmHg y una pCO2 de 35 mmHg. Cul de las
siguientes actitudes le parece MENOS indicada?
1. Aumentar el flujo de oxgeno.
2. Administrar 80 mg de metilprednisolona iv.
3. Nebulizar bromuro de ipratropio junto con salbutamol cada
20 minutos.
4. Administrar magnesio intravenoso.
5. Iniciar ventilacin mecnica no invasiva.*
MIR 13 (10185): Una mujer de 27 aos, embarazada de 10
semanas y con asma alrgico grave persistente. En la actualidad
est adecuadamente controlada con budesonida inhalada diaria
y salbutamol inhalado a demanda de rescate. Acude a su consulta preocupada por los posibles efectos teratognicos de su
medicacin antiasmtica. Cul de las siguientes sera la actitud
correcta?
1. Dado que el asma mejora durante el embarazo en la mayora de pacientes, lo mejor para la paciente y el feto es
suspender el tratamiento antiasmtico.
2. Suspender la budesonida por haberse relacionado con un
riesgo aumentado de malformaciones fetales y reemplazarla por un anti-leucotrieno oral (montelukast).
3. Retirar el tratamiento actual y reemplazarlo por prednisona
oral a la menor dosis posible.
4. Mantener el tratamiento actual y tranquilizar a la paciente
acerca de sus efectos secundarios y de la necesidad de un
adecuado control del asma durante la gestacin.*
5. Reemplazar la budesonida por un anticuerpo monoclonal
anti-lgE (omalizumab) por su mayor seguridad en el embarazo al no ser un frmaco.
G. NUEVOS TRATAMIENTOS BRONCODILATADORES Y
FRMACOS EN EXPERIMENTACIN

Antagonistas del receptor de los leucotrienos (LTD4) (montelukast, zafirlukast). Se administran por va oral en el asma
inducida por el ejercicio. Tienen efectos antiinflamatorios y
bloquean la respuesta aguda broncoconstrictora a la exposicin al alrgeno. El porcentaje de respuesta a estos frmacos es inferior al 50%. Son tiles como tratamiento complementario en el asma leve y moderada (MIR). En nios con
asma mejoran los sntomas, reducen la necesidad de betaagonistas y mejoran la funcin pulmonar (MIR).

Tratamiento con Helio al 70-80%: Podra ser beneficioso en


pacientes con obstruccin severa. Este gas reduce las resistencias en la va area y potencia los efectos de los aerosoles broncodilatadores.
MIR 06 (8502): Los antagonistas de los receptores cisteinilleucotrienos:
1. Causan alta incidencia de reacciones adversas.
2. Son el tratamiento de primera eleccin en el asma aguda.
3. Tienen efecto antiagregante plaquetario.
4. Son tiles como tratamiento complementario en el asma leve y
moderada.*
5. Son de primera eleccin en bronquitis aguda.
>45mmHg

80-100 mmHg

PCO2
Alcalosis respiratoria

Agudizacin grave del asma.

b. VENTILACIN MECNICA:
Indicada en:
Parada cardiorrespiratoria.
Obnubilacin y coma que no responden rpidamente
a la teraputica inicial con oxigenoterapia y broncodilatadores.
Deterioro clnico progresivo con signos de fatiga.
Aumento progresivo de la PaCO2 (4MIR).

Acidosis
<60 mmHg

40mmHg

Frecuencia
respiratoria
Ruidos
respiratorios

Sibilancias

PO2

Variable

Ausente

Msculos
accesorios

Fases del asma segn el grado de obstruccin: leve, moderada y severa.

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

161

VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

REPASO
Gravedad:

Asma leve

Asma moderada

Asma grave

Diagnstico:
Tos y disnea leve y espordica.
VEMS superior al 80% en periodos intercrticos.
< 4 inhalaciones de betamimtico / semana.
Sntomas leves pero frecuentes (2 veces / semana) o
sntomas espordicos pero de gran intensidad.
VEMS 60-80% en periodos intercrticos.
> 2 inhalaciones de betamimtico / da.

Glucocorticoides inhalados, (en los nios nedocromil sdico) + Betamimtico inhalado de largo efecto de forma pautada.

Sntomas diarios.
VEMS inferior al 60% en periodos intercrticos.
> 4 6 inhalaciones de betamimtico / da.

1.- Glucocorticoides inhalados (>1000 microgr/da)


+ betamimticos de corta duracin a demanda
(MIR). Opcionalmente, se puede comenzar el tratamiento asociando, adems, un ciclo corto de corticoides orales.
2.- Si falla, aadir betamimtico de larga duracin
(salmeterol). Si no es suficiente, aadir teofilina o
bromuro de ipratropio.
3.- Si no funciona bien, aadir glucocorticoides
orales.

4.11. Pronstico

5.2. Epidemiologa

La evolucin clnica del asma tiene buen pronstico en el 50 80% de los pacientes, sobre todo en los que la enfermedad es
leve y aparece en la niez.
Estudios recientes parecen sugerir que, de los pacientes que
desarrollan la enfermedad en la edad adulta, hasta el 20%
presentarn remisin espontnea, y el 40% presentarn mejora
clnica, con ataques cada vez menos frecuentes y graves.

Los bronquios afectados ms frecuentemente son los de los lbulos inferiores, lbulo medio y lngula.

5. Bronquiectasias
5.1. Concepto

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

Dilataciones anormales e irreversibles de los bronquios, focales


o difusas, con aumento de la secrecin de moco, consecuencia
de la inflamacin y destruccin de la pared bronquial.

162

Tratamiento farmacolgico:
Betamimtico inhalado de corta accin a demanda
(MIR), cuando el asma leve es episdico o intermitente.
(Si el asma leve es persistente, aadir corticoides
inhalados, (MIR).

5.3. Etiologa
A. ADQUIRIDAS
La causa ms frecuente de bronquiectasias es la inflamacin
necrosante de origen bacteriano. Los grmenes responsables
ms frecuentes son Pseudomonas aeruginosa y Haemophillus
influenzae.
Tambin se producen por enfermedades con retraccin de
parnquima pulmonar, obstruccin de un bronquio o aspergilosis broncopulmonar alrgica (bronquiectasias tpicas, de
localizacin proximal (6MIR).
Los adenovirus y el virus de la gripe son los principales virus
causantes de bronquiectasias en asociacin con la afectacin
de las vas respiratorias inferiores. Entre las bacterias destacan los estafilococos, Klebsiella, anaerobios, M. Tuberculosis
y MAI.
Son relativamente frecuentes en los enfermos de SIDA por las
infecciones bacterianas recurrentes.
Inhalacin de Amonio.
Broncoaspiracin de contenido gstrico.

Bronquiectasias.
La causa ms frecuente de bronquiectasias es la inflamacin necrosante
de origen bacteriano.

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Sndrome de Kartagener.
Aspergilosis broncopulmonar alrgica: bonquiectasias centrales llenas de
moco. Visin microscpica de Aspergillus fumigatus.

Na+

Infecciones
sinopulmonares
crnicas

K+

D.D Mucoviscidosis

Bronquiectasias

L. AULL

B. CONGNITAS
a. DEFECTOS INMUNOLGICOS:
Agammaglobulinemia (MIR), dficit de inmunoglobulina G
(subtipo G2) o M, dficit de alfa-l- antitripsina.
b. MUCOVISCIDOSIS (2MIR): La mucoviscidosis es la causa
ms frecuente de bronquiectasias en las dos primeras dcadas de la vida (MIR). La causa ms frecuente de muerte
se debe a las complicaciones originadas por las bronquiectasias (MIR).
c. TRAQUEOBRONQUIOMEGALIA.
d. SNDROME DE LAS UAS AMARILLAS:
Linfedema, bronquiectasias, derrames pleurales bilaterales
trpidos y uas amarillas.
e. SNDROME DE INMOVILIDAD CILIAR:
La disminucin de la aclaracin de moco por un defecto
en la estructura de los cilios provoca infecciones bronquiales supurativas y bronquiectasias (MIR). Tambin cursa con rinitis crnica, sinusitis (MIR), otitis (MIR), esterilidad masculina (MIR), anomalas corneales, cefaleas y
disminucin del olfato.
f. SNDROME DE KARTAGENER:
Aproximadamente la mitad de los pacientes con discinesia ciliar primaria tienen sndrome de Kartagener. Es un
subgrupo del sndrome de inmotilidad ciliar que cursa con
bronquiectasias, sinusitis y situs inversus (dextrocardias).

g. SNDROME DE YOUNG:
Infecciones sinopulmonares crnicas, bronquiectasias,
azoospermia obstructiva (MIR) (espermatognesis normal,
cabeza del epiddimo dilatada, llena de espermatozoides). No tiene anomalas en los cilios (diagnstico diferencial con el sndrome de inmotilidad ciliar). No tiene alteraciones electrolticas en el sudor (diagnstico diferencial con la mucoviscidosis).

Azoospermia
Obstructiva

Cilios Normales
D.D. Sd. Inmovilidad ciliar

Sndrome de Young.

REPASO

Inmotilidad ciliar

Kartagener
Young

Consiste en...
Bronquiectasias, linfedema, derrames pleurales bilaterales y uas
amarillas.
Bronquiectasias, bronquitis, rinitis,
otitis, anomalas corneales, disminucin del olfato y esterilidad masculina (MIR).
Bronquiectasias, sinusitis y situs
inversus (dextrocardias) (2MIR).
Infnecciones sinopulmonares crnicas, bronquiectasias y azoospermia
obstructiva (MIR).

5.4. Anatoma patolgica:


El sndrome de Kartagener es un subgrupo del sndrome de inmotilidad
ciliar que cursa con bronquiectasias, sinusitis y situs inversus (dextrocardias).

Dilataciones bronquiales. Hipertrofia de la mucosa bronquial


(MIR). Metaplasia escamosa. Inflamacin de la pared con infiltrado linfoctico. Desaparicin del cartlago, msculo y fibras
elsticas, que son sustituidas por cicatrices conjuntivas. Fibrosis,
enfisema, bronconeumona y atelectasia. Aumento de la vascularizacin de la pared bronquial y anastomosis entre la circulacin
bronquial y pulmonar.

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

El Sndrome de...
Uas amarillas

163

VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Absceso cerebral.

5.8. Mtodos complementarios


Bronquiectasias: dilataciones anormales e irreversibles de los bronquios.

5.5. Clasificacin
Cilndricas (son la forma menos grave de la enfermedad), varicosas y saculares.

5.6. Clnica

Los sntomas ms frecuentes son tos y broncorrea (expectoracin muy abundante, en tres capas: serosa, mucosa y purulenta, que puede llegar hasta 1000 ml / da.). Se sospechar bronquiectasias en todo paciente con tos productiva
crnica.
Hemoptisis (MIR). (50 %) Las bronquiectasias y la TBC son
las causas ms frecuentes de hemoptisis masiva. Las bronquiectasias, la bronquitis y el cncer son las causas ms frecuentes de hemoptisis, en general.
Fiebre recidivante, roncus, sibilantes y estertores hmedos.
Acropaquias (que no tienen los pacientes de EPOC) (MIR).
Las causas ms frecuentes de acropaquias son las bronquiectasias, el cncer de pulmn y la fibrosis pulmonar.

A. RADIOGRAFA DE TRAX
La mayora de los enfermos con bronquiectasias tienen una radiografa de trax normal.
B. TAC
Es la prueba ms sensible. Ha sustituido a la broncografa como
principal mtodo diagnstico. La tomografa computarizada de
alta resolucin (TCAR) es la tcnica idnea para demostrar la
dilatacin de la va respiratoria y confirmar el diagnstico de
bronquiectasias.
En la TC se observan los bronquios dilatados, las reas qusticas
y las alteraciones parenquimatosas peribronquiales. En ocasiones puede sugerir incluso la etiologa.

(ABPA: bronquiectasias de localizacin proximal).El TAC es la prueba ms


sensible para el diagnstico de las bronquiectasias.

Las causas ms frecuentes de acropaquias son las bronquiectasias, el


cncer de pulmn y la fibrosis pulmonar. No son frecuentes en los pacientes con EPOC.

En las fases avanzadas, con alteracin ventilatoria obstructiva grave, hay disnea de esfuerzo (MIR) y puede desarrollarse
cor pulmonale y fallo del ventrculo derecho.

TC de alta resolucin pulmonar. Bronquiectasias en el lbulo inferior


derecho. Obsrvese cmo el bronquio dilatado (flecha fina) presenta un
calibre claramente superior que la arteria que lo acompaa (punta de
flecha). Signo del anillo de sello.

REPASO
La causa ms frecuente de...
NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

Bronquiectasias

164

Acropaquias
Hemoptisis
Hemoptisis masiva

Es...
Inflamacin pulmonar necrosante de origen bacteriano.
Bronquiectasias, cncer de
pulmn y fibrosis pulmonar.
Bronquitis y cncer de pulmn.
Bronquiectasias y tuberculosis.

5.7. Complicaciones
Amiloidosis secundaria, metstasis spticas en el cerebro (MIR).
TC de alta resolucin pulmonar. Bronquiectasias qusticas (b) ms numerosas y evidentes en el segmento posterior del lbulo superior derecho.
Las flechas sealan la cisura mayor derecha.

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS


C. BRONCOGRAFA
Es el mtodo diagnstico definitivo. Slo est indicada cuando se
considere la posibilidad de reseccin quirrgica de las bronquiectasias (MIR), y su prctica requiere que la funcin pulmonar del
paciente sea adecuada.

E. PRUEBAS FUNCIONALES
Las pruebas de funcin pulmonar pueden demostrar obstruccin
al flujo de aire con disminucin del ndice de Tiffeneau (MIR). Es
frecuente la hiperreactividad bronquial.

5.9. Tratamiento
A. MDICO
Es el habitual. La pauta teraputica ms importante en el tratamiento de las bronquiectasias es el drenaje postural. El tratamiento de eleccin en las agudizaciones infecciosas de las bronquiectasias son los antibiticos. Los grmenes involucrados ms frecuentemente (exceptuando la mucoviscidosis) son Haemophilus
influenzae y Streptococcus pneumoniae. Los antibiticos de eleccin son las penicilinas (amoxicilina) y cefalosporinas.
En el caso de Pseudomonas aeruginosa se utilizar una quinolona
va oral o bien un aminoglicsido o una cefalosporina de tercera
generacin por va parenteral.
Los pacientes con esputo purulento crnico, aparte de los ciclos
cortos, pueden obtener beneficio con ciclos prolongados de
antibioterapia, as como con ciclos intermitentes pero regulares.

La mucoviscidosis se hereda con herencia autosmica recesiva.

MIR 13 (10051): Qu posibilidades existen, en cada embarazo,


de que unos padres portadores de una mutacin en el gen
CFTR, tengan un hijo afecto de fibrosis qustica?
1. 0,01.
2. 0,1.
3. 0,25.*
4. 0,5.
5. 1.
REPASO
ENFERMEDADES PULMONARES HEREDITARIAS
Dficit alfa-1 antitripsina
Codominante
14
(MIR)
(MIR)
Mucoviscidosis
Recesiva (3MIR)
7
(2MIR)
Dficit alfa-1 antitripsina
Codominante
14
(MIR)
(MIR)

6.3. Patogenia

La pauta teraputica ms importante en el tratamiento de las bronquiectasias es el drenaje postural.

B. QUIRRGICO
Ciruga de reseccin (segmentectoma o lobectoma) slo en
casos muy seleccionados con enfermedad localizada y persistencia de los sntomas. En pacientes jvenes con enfermedad muy
extensa cabe plantearse la posibilidad de un trasplante pulmonar.

6. Mucoviscidosis. Fibrosis qustica


del pncreas
6.1. Concepto
La mucoviscidosis es un defecto hereditario mortal que afecta a
nios y adultos jvenes, produciendo una disfuncin de todas las
glndulas de secrecin exocrina que provoca enfermedad pulmonar crnica, insuficiencia pancretica, niveles anormalmente
elevados de electrolitos en el sudor, as como disfuncin intestinal
y urogenital.

Todas las mutaciones se generan en el


mismo locus del brazo largo del cromosoma 7 (3MIR).
Se han descrito ms de 800 mutaciones
diferentes capaces de producir la enfermedad. La mutacin ms prevalente (70%)
es la F508 (MIR), una prdida de 3 pares de bases cuyo resultado es la ausencia de fenilalanina en
la posicin del aminocido 508 del producto proteico codificado por este gen.
El gen de la fibrosis qustica codifica la protena reguladora
de la Conductancia Transmembranosa de la Fibrosis Qustica
(2MIR), (CFTR cystic fibrosis transmembrane conductance regulator). El producto de este gen, la protena CFTR, funciona
como un canal de cloro. Cuando esta protena es defectuosa,
se limita el transporte de cloro a travs de la membrana celular (MIR). En el epitelio respiratorio, el atrapamiento de los
iones cloro en el interior de la clula provoca una excesiva
reabsorcin de iones sodio y deseca las secreciones respiratorias (secreciones muy espesas, MIR). Este moco seco, espeso y deshidratado provoca obstruccin de las vas areas y
altera el aclaramiento mucociliar, atrapando bacterias en los
pulmones y provocando una infeccin crnica. Se reclutan
neutrfilos al pulmn que, al liberar sus enzimas proteolticas, van a daar irreversiblemente las paredes bronquiales
provocando bronquiectasias diseminadas.

6.2. Epidemiologa

Es una de las enfermedades hereditarias ms frecuentes.


Es la causa ms frecuente de mortalidad de causa gentica
en la raza blanca (MIR).
1 de cada 25 caucasianos (el 4% de la poblacin) es portador del gen (MIR).
Es la causa ms frecuente de enfermedad broncopulmonar
crnica en la infancia (MIR).
Herencia autosmica recesiva (3MIR). El enfermo es homocigoto para el gen (MIR). Los padres del enfermo, al menos,
son heterocigotos (MIR).

En la mucoviscidosis, la protena CFTR limita la salida de cloro desde el


interior al exterior de las clulas.

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

D. BRONCOSCOPIA
Se utiliza pocas veces. Se objetivan dilataciones bronquiales,
signos inflamatorios, aumento de secreciones. Est indicada ante
una hemoptisis franca o cuando exista la sospecha de bronquiectasias focales producidas por obstruccin endobronquial.

165

VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA


MIR 02 (7417): La Fibrosis Qustica es una enfermedad multisistmica caracterizada por una obstruccin crnica de las vas
respiratorias y una insuficiencia pancretica exocrina, en la que
todas las aseveraciones siguientes SALVO UNA son ciertas:
1. Se hereda con rasgo autosmico recesivo.
2. La mutacin ms prevalente es la F508.
3. No todas las mutaciones se generan en el mismo locus del
brazo largo del cromosoma 7.*
4. El defecto gentico consiste en mutaciones del gen regulador
de la conductancia transmembrana.
5. Las alteraciones de la protena reguladora transmembrana
dan lugar a un transporte transepitelial de iones anmalo y a
secreciones muy espesas.

6.4. Clnica

A. EN EL RECIN NACIDO
Es frecuente la obstruccin intestinal (MIR), y el estreimiento en
las primeras semanas de vida (2MIR). Ileo meconial (2MIR), obstruccin completa del leon por meconio, en el 15 20% de los
recin nacidos con fibrosis qustica (MIR).
Distensin abdominal

Neumotrax en el 10%.
Hemoptisis (MIR).
Osteoartropata hipertrfica (MIR).
Plipos nasales (MIR) en el 25% de los pacientes.
Esteatosis heptica. La vescula biliar funciona anormalmente
(MIR).
Obstruccin intestinal distal (MIR), prolapso rectal recidivante (MIR).
Malabsorcin, insuficiencia pancretica, diabetes. Dado que
las clulas beta del pncreas estn indemnes, la aparicin
de hiperglucemia y las necesidades de insulina constituyen
un hallazgo tardo.
Aumento de la incidencia de neoplasias gastrointestinales
en el adulto.
Azoospermia (MIR), en el 95 % de los varones (son infrtiles,
existe atresia o ausencia del conducto deferente), las mujeres son subfrtiles.
Pubertad tarda.

repeMIR
El germen que ms frecuentemente coloniza el rbol traqueobronquial y produce neumona en los pacientes con fibrosis qustica es
la Pseudomonas aeruginosa. (6+)

Vmitos

Ampolla rectal
permeable
Retraso en evacuacin de meconio.
O evacuacin en pequea cantidad

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

Ileo meconial: estreimiento en las primeras semanas de vida, distensin


abdominal y vmitos. Tratamiento quirrgico de un ileo meconial en un
recien nacido con mucoviscidosis.

166

B. EN EL NIO
La mayora de los pacientes con fibrosis qustica se diagnostican
en la infancia:

Infecciones pulmonares de repeticin y bronquiectasias


(MIR). La mucoviscidosis es la causa ms frecuente de enfermedad pulmonar crnica en la infancia (MIR). Pseudomonas (4MIR) y el estafilococo son los grmenes ms frecuentes
(MIR):

Stafilococo y Haemophillus son ms comunes en los nios (con frecuencia son los primeros microorganismos
aislados en las muestras de las secreciones pulmonares).

Las Pseudomonas se hacen ms frecuentes segn va


aumentando la edad. La infeccin respiratoria por Pseudomonas cepa mucoide es prcticamente exclusiva de la
mucoviscidosis (2MIR). Las formas mucoides de Pseudomonas aeruginosa son diagnsticas de FQ en nios
(MIR).

Ms del 95% de los pacientes fallece por complicaciones


relacionadas con las infecciones pulmonares.

El cor pulmonale crnico es la afectacin cardiovascular que


se ve con ms frecuencia en la fibrosis qustica de pncreas
(MIR).

Atelectasia (MIR).

Aspergilosis broncopulmonar alrgica (MIR) en el 1020%.

Infecciones pulmonares de repeticin y bronquiectasias en un nio con


mucoviscidosis y antecedentes de ileo meconial.

Ante un nio con plipos nasales hay que descartar mucoviscidosis.

Fibrosis qustica del pncreas.

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Prolapso rectal recidivante.

MIR 97 (5357): Seale cul de los siguientes NO es una complicacin de la fibrosis qustica en nios:
1. Atelectasias.
2. Hemoptisis.
3. Aspergilosis alrgica.
4. Insuficiencia cardaca izquierda.* (Nota: cor pulmonale con
5.

insuficiencia cardiaca derecha).

Osteartropata hipertrfica.

MIR 03 (7684): La malabsorcin puede acompaar a todos los


cuadros que se exponen EXCEPTO uno. Seale ste:
1. Fibrosis qustica.
2. Pncreas divisum.*
3. Dficit severo de IgA.
4. Pancreatitis crnica.
5. Enfermedad celaca.
MIR 12 (9925): En un lactante de 3 meses de edad todas las
manifestaciones clnicas reseadas a continuacin obligaran a
descartar una Fibrosis Qustica, EXCEPTO:
1. Retraso en la evacuacin del meconio.
2. Sabor salado de la piel.
3. Aislamiento en secreciones de Pseudomonas aeruginosa.
4. Deterioro / detencin de la curva ponderal.
5. Deshidratacin hipernatrmica.*

6.5. Mtodos complementarios

El diagnstico gentico no es muy fiable debido a la gran


cantidad de mutaciones descritas.
El diagnstico por despistaje neonatal se realiza mediante la
determinacin de tripsingeno o tripsina inmunorreactivos
sricos (MIR).
El hallazgo ms constante de la fibrosis qustica es la concentracin elevada de sodio y cloro en el sudor (3MIR) (concentracin de cloro superior a 60 mEq/l en ausencia de enfermedad de Addison).
Radiologa de trax con imgenes sugestivas de bronquiectasias (2MIR) (ms frecuentes en lbulos superiores). Neumotrax frecuentes (>10%).
Pruebas de malabsorcin intestinal, pruebas de tolerancia a
la glucosa.
Prueba cutnea para aspergillus (el 10 20% desarrollan
aspergilosis broncopulmonar alrgica, MIR).
Elevacin de la alfa-1 fetoproteina (MIR).

MIR 06 (8469): En relacin a la fibrosis qustica (FQ) todas las


afirmaciones siguientes son ciertas, EXCEPTO una, cul?
1. Las mutaciones del gen de la FQ se localizan en el brazo
largo del cromosoma 7.
2. El diagnstico por despistaje neonatal se realiza mediante la
determinacin de tripsingeno o tripsina inmunorreactivos
sricos.
3. Las formas mucoides de Pseudomonas aeruginosa son diagnsticas de FQ en nios.
4. El hallazgo de concentraciones bajas de cloro en sudor
permiten confirmar el diagnstico.*
5. Un 15 20% de los recin nacidos con FQ presenta un ileo
meconial.

6.6. Tratamiento
A. RESPIRATORIO
Bronquiectasias: inhalacin de agentes mucolticos (MIR),
drenaje postural (MIR), antibiticos (MIR). El tratamiento
de eleccin para las exacerbaciones pulmonares son los
antibiticos intravenosos que deben usarse precozmente:
combinacin de penicilina semisinttica o cefalosporina
(ceftazidima) + aminoglucsido (tobramicina). Actualmente ciertos antibiticos que se administran en aerosol
(Tobramicina, Colistina), tambin han ganado en importancia en el tratamiento de las infecciones pulmonares.
En fase avanzada, trasplante pulmonar (MIR). La mucoviscidosis es la indicacin ms importante en la actualidad
para el doble trasplante pulmonar. No parece desarrollarse el fenotipo en los pulmones transplantados.
Tratamientos experimentales:
Amiloride y UTP / ATP en aerosol: para corregir la
anomala en el transporte de iones.
DNAsa recombinante en aerosol: para fluidificar el
moco.
Inhibidor de la leucoproteasa: para inhibir la elastasa
liberada por los neutrfilos.
Terapia gnica: transferir el gen CFTR normal a las
clulas mediante vectores virales, liposomas o complejos DNA-protenas.

El tratamiento de las bronquiectasias en la mucoviscidosis se realiza con


inhalacin de agentes mucolticos, drenaje postural y antibiticos contra
Pseudomonas.

B. DIGESTIVO Y ENDOCRINO
Enzimas pancreticas (MIR) y suplementos vitamnicos (A, D, E y
K, MIR). Tratamiento de la diabetes.

El hallazgo ms constante de la fibrosis qustica es la concentracin


elevada de sodio y cloro en el sudor.
2

En la mucoviscidosis se est investigando en terapia gnica: transferir el


gen CFTR normal a las clulas mediante vectores virales, liposomas o
complejos DNA-protenas.
TC de alta resolucin: bronquiectasias en ambos lbulos superiores, sobre
todo el derecho. Paciente con fibrosis qustica.

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

167

VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA


REPASO
El tratamiento de eleccin de...
Neumona bacteriana en EPOC
Agudizacin infecciosa de
bronquiectasias
Agudizacin infecciosa de
mucoviscidosis

Es...
Amoxicilina + cido clavulnico
o cefalosporina.
Amoxicilina + cido clavulnico
o cefalosporina.
Aminoglucsido + (penicilina
antipseudomonas o cefalosporina).

6.7. Pronstico
Muchos alcanzan la vida adulta (12% sobrevive despus de los
30 aos). La causa ms frecuente de muerte se debe a las complicaciones originadas por las bronquiectasias (MIR).
MIR 97 (5194): En la fibrosis qustica del pncreas (mucoviscidosis), la causa ms frecuente de muerte se debe a las complicaciones originadas por la existencia de:
1. Pancreatitis aguda.
2. Bronquiectasias.*
3. Obstruccin intestinal.
4. Alteraciones hidro-electrolticas.
5. Perforaciones intestinales.

B. TIPOS
Obstructiva, central y mixta.
C. APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO
a. CONCEPTO:
Episodios recurrentes de apnea durante el sueo (ms de
10 a la hora) por obstruccin de la va respiratoria superior (MIR). No hay ventilacin pulmonar a pesar de existir
esfuerzo respiratorio (MIR). No se detectan anormalidades
respiratorias durante la vigilia (MIR).

7. Sndromes de hipoventilacin
7.1. Concepto
Existe hipoventilacin alveolar cuando la PaCO2 supera los 45
mm de Hg (5MIR).

repeMIR
La hipoventilacin alveolar cursa con elevacin de la PaCO2, con
gradiente alveolo-arterial normal. Es tpica de enfermedades neuromusculares e intoxicacin por frmacos neurodepresores. (13+)

7.2. Sindrome de apnea del sueo

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

A. CONCEPTO

Se define la APNEA del sueo como el cese del flujo areo


en la nariz y la boca, de al menos 10 segundos de duracin,
durante el sueo.

La HIPOPNEA consiste en la disminucin (de al menos el


50%) del flujo areo en la boca y/o la nariz durante ms de
10 segundos.

Se acompaan de desaturacin de la oxihemoglobina y


despertar transitorio. Un breve despertar transitorio (arousal)
sigue habitualmente a las alteraciones gasomtricas (MIR),
que reanuda el flujo areo.

La presencia de apnea - hipopnea superior a 10 por hora se


considera patolgica (MIR).
LEVE: entre 10 y 20 apneas por hora (precisa tratamiento higinico-diettico, MIR).
MODERADO: entre 20 y 50.
GRAVE: superior a 50.

168

MIR 07 (8582): A un paciente obeso y roncador intenso, sin


somnolencia diurna, con antecedentes de insuficiencia cardiaca,
se le practica una polisomnografa despus de haber detectado
su pareja pausas respiratorias durante el sueo. El registro
muestra un ndice de apnea-hipopnea de 4 / hora a expensas de
apneas obstructivas, una Sat. O2 media durante el sueo de 94%
y una Sat. O2 mnima de 86%. El diagnstico es:
1. Se trata de un roncador simple que no precisa tratamiento.*
2. Se trata de un sndrome de apnea del sueo subsidiario de
tratamiento con CPAP nasal.
3. Se trata de un sndrome del sueo subsidiario de dieta hipocalrica y dormir en decbito lateral.
4. Se trata de un sndrome de apneas centrales secundarias a
la insuficiencia cardiaca.
5. Los resultados de polisomnografa no son compatibles con
la historia clnica.

Apnea del sueo obstructiva.

b. ETIOLOGA:
Se relaciona con la obesidad (MIR) (sndrome de Pickwick), micrognatia, hipertrofias amigdalares y adenoideas
(2MIR), bocio, estenosis laringotraqueales, luxacin atloaxial, trastornos de la musculatura faringolarngea.

La micrognatia asociada al S. de Pierre Robin predispone a la apnea


obstructiva del sueo por glosoptosis.

La apnea del sueo asociada a obesidad se denomina Sndrome de


Pickwick.

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS


MIR 99 FAMILIA (6098): La hipertrofia amigdalar de la infancia,
aunque curse con una frecuencia de infecciones inferior a 4
episodios agudos anuales, puede ser causa de una de las siguientes manifestaciones:
1. Retraso del crecimiento ponderal.
2. Retraso en la adquisicin del lenguaje hablado.
3. Disminucin del rendimiento escolar.
4. Apnea del sueo.*
5. Trastorno del apetito.
c. EPIDEMIOLOGA:
Las apneas obstructivas son las ms frecuentes (MIR). Es
ms frecuente en hombres (MIR), de edad media. Afecta
entre el 1 y el 5% de la poblacin general adulta (MIR)
(Nota: en ediciones ms recientes del Harrison, se dice
que afecta al 10% de los varones adultos y al 4% de las
mujeres adultas).
d. PATOGENIA:
En la apnea obstructiva del sueo, la naso y orofaringe se
obstruyen momentneamente durante el sueo (por movimiento del paladar y la lengua hacia atrs), provocando un asfixia progresiva hasta que se despierta el paciente (momento en el que se restablece la permeabilidad de
la va respiratoria). Entonces el paciente vuelve a dormirse y se repite la secuencia de acontecimientos, a veces de
400 a 500 veces por noche. La terminacin de cada episodio apneico se anuncia por un fuerte ronquido con movimientos del cuerpo. El sueo desempea un papel permisivo, reduciendo la actividad de los msculos de las vas respiratorias superiores. A menudo el alcohol es un
cofactor importante, ya que deprime selectivamente dichos msculos.

hipoxia nocturna, como consecuencia de la hipoventilacin


alveolar por las apneas (MIR), puede contribuir a la aparicin
de hipertensin arterial pulmonar (MIR), hipertensin arterial
sistmica (3MIR), arritmias e hipertrofia ventricular derecha,
sobre todo cuando se asocia con patologas que provocan
hipoxia tambin durante el da.

Los sntomas cardinales del sndrome de apnea del sueo son hipersomnolencia diurna y los ronquidos violentos.

En la mayora de los pacientes, los nicos hallazgos en la exploracin clnica son la obesidad y la hipertensin arterial sistmica (3MIR), que puede llegar a ser resistente al tratamiento (MIR).

Las apneas obstructivas son las ms frecuentes.

e. CLNICA:
Los sntomas cardinales son la hipersomnia
diurna (4MIR), debida a falta y fragmentado
sueo nocturno (MIR) y los ronquidos violentos (Nota: la mayora de los sujetos que roncan no tienen apnea obstructiva). Sueo muy
agitado con pausas de apnea. Cefalea matutina, cambios de
carcter, deterioro intelectual (irritabilidad, prdida de la
memoria), impotencia, insuficiencia respiratoria crnica y cor
pulmonale. La somnolencia aumenta el riesgo de accidentes
de trfico. No hay anormalidades respiratorias durante la vigilia. La mayora de estos enfermos presentan una hipoxemia
diurna sostenida, como resultado del impulso ventilatorio reducido y la obstruccin difusa de las vas respiratorias. La

MIR 97 FAMILIA (4931): Las alteraciones fisiopatolgicas y manifestaciones clnicas ms caractersticas de la apnea obstructiva
del sueo son:
1. Apneas centrales recurrentes, ronquidos, parasomnias y
movimientos oculares rpidos.
2. Nicturia, narcolepsia, ausencia de movimientos oculares
rpidos y disminucin de la latencia del sueo.
3. Ronquidos, tendencia a la obesidad, fase IV de sueo profundo inmediata en el electroencefalograma y alargamiento
del perodo de latencia del sueo.
4. Oclusiones intermitentes de la va area superior, pausas de
apnea, fragmentacin del sueo e hipersomnia diurna.*
5. Pausas centrales de apnea. Convulsiones nocturnas, accidentes de trfico y falta de impulso respiratorio central.
MIR 02 (7283): En el Sndrome de apnea del sueo, y como
consecuencia de las alteraciones fisiopatolgicas durante el
sueo, se produce durante el da:
1. Hipertensin arterial paroxstica.
2. Somnolencia.*
3. Disnea.
4. Respiracin peridica, tipo Cheyne-Stokes.
5. Obstruccin a nivel de la hipofaringe.

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

Habitualmente, los pacientes con apnea obstructiva son obesos con


antecedentes de hipertensin arterial y cardiopata coronaria.

169

VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA


MIR 05 (8063): En el sndrome de apnea del sueo hay hipoxia,
hipercapnia y acidosis y puede asociarse con las siguientes alteraciones EXCEPTO:
1. Hipertensin arterial.
2. Hipertensin pulmonar. (Nota: secundaria a hipoxia alveolar por
3.
4.
5.

la hipoventilacin, est presente en ms del 50% de los pacientes).

Hipoventilacin alveolar.
Bradicardia. (Nota: se acompaa de bradicardia durante las

pausas de apnea, y de taquicardia posterior a las mismas).

Aumento de las fases de ondas lentas del sueo profundo.*

MIR 07 (8791): en la definicin de hipertensin arterial resistente, se consideran las siguientes causas, EXCEPTO:
1. Cifras de tensin arterial sistlica por encima de 180
mmHg.*
2. Apnea obstructiva del sueo.
3. Lesin orgnica irreversible o difcilmente reversible.
4. Cumplimiento deficiente del plan teraputico.
5. Causa secundaria no sospechada.
f. MTODOS COMPLEMENTARIOS:
El diagnstico de certeza se establece mediante la realizacin
de un estudio polisomnogrfico completo (MIR).
Poligrafa del sueo (polisomnografa): Registro simultneo durante el sueo del EEG, movimientos oculares,
electromiografa del msculo geniogloso y de los msculos respiratorios y funcin cardiorrespiratoria (saturacin
de oxgeno). Apneas recurrentes durante el sueo que se
acompaan de esfuerzo respiratorio (MIR).
Respiracin normal
Durante el sueo

Apnea obstructiva

Respiracin normal
Durante el sueo

EEG
Nasal
Respiracin

MIR 13 (10135): En un paciente con enfermedad pulmonar


obstructiva crnica (EPOC) leve en fase estable se evidencia
poliglobulia e insuficiencia respiratoria. En la radiografa de
trax no se aprecian alteraciones reseables. Cul de los siguientes procedimientos considerara realizar en primer lugar
para descartar la coexistencia de otras enfermedades que puedan justificar los hallazgos descritos?:
1. Poligrafa respiratoria.*
2. Ecocardiograma.
3. Tomografa computarizada torcica.
4. Gammagrafa pulmonar.
5. Puncin de mdula sea.

MIR 99 (6318): Todas las siguientes son causas de eritrocitosis,


EXCEPTO una Selela:
1. Hemoglobinopatias con alta afinidad para el oxigeno.
2. Admnistracin exgena de eritropoyetina.
3. Sndromes mielodisplsicos.*
4. Hipernefroma.
5. Sndrome de apnea del sueo.

Oral
Torcica

Saturacin de O2
EEG

Polisomnografa en apnea obstructiva del sueo.

La Escala de Epworth mide la hipersomnia diurna. Se


considera patolgico una puntuacin >10 (MIR).

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

MIR 00 FAMILIA (6490): Paciente de 50 aos, diagnosticado de


EPOC, en fase estable y que actualmente ha cesado en el hbito
de fumar cigarrillos. Se le realiza una espirometra que muestra
que el volumen espiratorio mximo en el primer segundo (VEMS)
es del 60% del valor terico. Un hemograma revela un hematocrito del 58%. La gasometra arterial muestra una PaO2 de 75
mmHg. Cul de las siguientes exploraciones complementarias
estara indicada en primer lugar en este paciente?
1. Prueba de provocacin bronquial inespecfica con metacolina.
2. Polisomnografa con registro de variables cardiorrespiratorias.*
3. Cateterismo pulmonar con catter de Swan-Ganz.
4. Determinacin de las relaciones ventilacin perfusin
pulmonares mediante tcnica de eliminacin de gases inertes mltiples.
5. Tomografa axial computerizada de trax mediante tcnica
de alta resolucin.

170

Pulsioximetra durante el sueo: Se puede utilizar para


confirmar el diagnstico en pacientes con sospecha clnica elevada de apnea obstructiva o para excluir el diagnstico en pacientes con una pequea sospecha clnica
de la enfermedad. Puede evitar la realizacin de polisomnografa en 1/3 parte de los pacientes.
Cinerradiografa: Obstruccin de las vas respiratorias
superiores por cada de la base de la lengua y del paladar blando cuando el paciente se duerme.
Retencin de CO2 por la hipoventilacin: Hipoxemia con
diferencia Alveolo-arterial de oxgeno normal. Hipercapnia (4MIR). Acidosis respiratoria compensada. Poliglobulia (MIR).

Nota: Los pacientes afectos de EPOC pueden presentar hipoventilacin


durante el sueo. Hay que sospecharlos cuando un paciente con EPOC
presenta una gasometra diurna sin hipoxemia, pero con poliglobulia o
cor pulmonale crnico.

Disminucin de la respuesta respiratoria a la hipoxia o


al CO2 inhalado: Objetivable en estudios de ventilacin y
electromiografa diafragmtica.
Presin de oclusin (PO.1) o presin generada en la boca tras 0.1 sg de inspiracin con las vas respiratorias
ocluidas. Esta prueba se utiliza en el diagnstico de
anormalidades en el control de la ventilacin (MIR). El enfermo respira voluntariamente a travs de una boquilla
que inesperadamente se ocluye. Con la oclusin, la respuesta normal es realizar una inspiracin ms brusca.
Los pacientes con alteracin del estmulo respiratorio no
desarrollan ese aumento de presin inpiratoria en la boca tras 0.1 sg de inspiracin con las vas respiratorias
ocluidas.

g. TRATAMIENTO:
Etiolgico: Eliminacin de la obstruccin nasal, si existiera (MIR). Correccin quirrgica de las hipertrofias
amigdalares o adenoideas. Reduccin de peso en el
obeso (MIR). Evitar dormir boca arriba.
La apnea del sueo con un ndice apnea-hipopnea
<30 y sin datos de hipersomnia diurna se trata inicialmente con medidas higinico-dietticas (reduccin
de peso y eliminacin de sedantes, MIR).
El tratamiento con CPAP est indicado cuando la apnea-hipopnea produce sntomas significativos, con
afectacin de la calidad de vida del paciente.
Ciertas sustancias como el alcohol y las benzodiacepinas, pueden influir negativamente sobre su gravedad
(MIR). Se debe prohibir el alcohol y los sedantes (deprime los msculos de las vas respiratorias superiores) y el tabaco (MIR). Los psicofrmacos que deprimen menos el centro respiratorio son las butirofenonas
(MIR).
Evitar la posicin supina.
En el obeso con apnea del sueo se debe aconsejar
la reduccin de peso (MIR).

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

Uvulopalatofaringoplastia.

Presin positiva continua en la va area superior por


va nasal: (CPAP, Continous Positive Airway Pressure):
Es el tratamiento de eleccin (5MIR), a partir de estados moderados (MIR). La CPAP nasal proporciona
una frula neumtica para la va area, impidiendo el
colapso de la misma durante el sueo en las apneas
obstructivas. Es el equivalente al PEEP de la ventilacin
mecnica, cuando el paciente respira espontneamente. Resulta eficaz en ms del 80% de los pacientes. Las apneas e hipopneas nocturnas desaparecen
cuando se utiliza la CPAP nasal (MIR). La frecuencia de
los despertares breves (microdespertares) y los cambios de fase de sueo disminuyen (MIR). La oxigenacin durante el sueo mejora (MIR). La somnolencia y
el cansancio diurno experimentan una mejora (MIR).
Aumenta la calidad del sueo, disminuye los accidentes y reduce la HTA nocturna. Por mecanismos menos
conocidos, la CPAP nasal tambin parece ser til en
la mayora de las apneas centrales o mixtas.

El tratamiento de eleccin de la apnea del sueo es la CPAP.

repeMIR
Apneas del sueo: las ms frecuentes son las obstructivas, cursan
con hipersomnia diurna (por falta de adecuado sueo nocturno) y
HTA, se diagnostican con polisomnografa nocturna y se tratan con
CPAP. (11+)

Ciruga: La intervencin quirrgica ms frecuente para la apnea obstructiva es la uvulopalatofaringoplastia


(50% de xito, MIR). Osteotomas mandibulares para
avanzar la insercin de los msculos genioglosos. La
traqueotoma es curativa en el 100%.

Analpticos respiratorios centrales: Medroxiprogresterona y protiptilina. Su uso est prcticamente abandonado.


MIR 97 (5192): El tratamiento de eleccin del sndrome grave de
apneas del sueo es:
1. Diettico: dieta hipocalrica.
2. Medicamentosos: lobelina y similares.
3. Oxigenoterpico, con FiO2 del 35%.
4. Instrumental, con presin positiva continua.*
5. Quirrgico, con traqueotoma permanente.
MIR 99 FAMILIA (5962): Seale cul de las siguientes afirmaciones respecto al sndrome de apneas-hipopneas obstructivas del
sueo es FALSA:
1. Afecta entre el 1 y el 5% de la poblacin general adulta.
2. El tratamiento quirrgico (uvulopalatofaringoplastia), es una
opcin teraputica eficaz en la mayora de los pacientes.*
3. El diagnstico de certeza se establece mediante la realizacin de un estudio polisomnogrfico completo.
4. En la mayora de los pacientes, los nicos hallazgos en la
exploracin clnica son la obesidad y la hipertensin arterial
sistmica.
5. Ciertas sustancias como el alcohol y las benzodiacepinas,
PUEDEN influir negativamente sobre su gravedad.
MIR 06 (8323): Un paciente con SAHOS (Sndrome de Apnea e
Hipopnea Obstructiva del Sueo) y somnolencia diurna grave se
someti a una titulacin satisfactoria de CPAP (presin positiva
continua en la va area) nasal en el laboratorio de sueo con
una presin ptima de 10 cm de H2O. La evaluacin subjetiva
del paciente respecto a la CPAP fue positiva. Cul de los siguientes enunciados NO cabe esperar que ocurra como consecuencia del tratamiento con CPAP?
1. Las apneas e hipopneas nocturnas desaparecen cuando se
utiliza la CPAP nasal.
2. La somnolencia y el cansancio diurno experimentaran una
mejora.
3. Se producir un aumento del FEV1.*
4. La oxigenacin durante el sueo mejorar.
5. La frecuencia de los despertares breves y los cambios de fase
de sueo disminuirn.
MIR 12 (9817): Hombre de 71 aos, camarero jubilado, no
fumador, que consulta por ronquidos nocturnos. El paciente
tiene un ndice de masa corporal de 31,5 Kg/m2 y refiere ligera
somnolencia diurna postprandial (Escala de Somnolencia de
Epworth de 3) sin otros sntomas, signos o antecedentes clnicos
relevantes. El ndice de apnea-hipopnea obtenido en la polisomnografa fue de 18. Con estos datos, cul es la medida a adoptar ms adecuada en este paciente?
1. Medidas higinico-dietticas y control evolutivo.*
2. Uvulopalatofaringoplastia.
3. CPAP (Presin Positiva Continua en la Va Area) nasal.
4. Ventilacin mecnica no invasiva.
5. Oxigenoterapia nocturna.

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

Se recomienda la reduccin de peso en el obeso con apnea del sueo.

171

VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA


D. APNEA CENTRAL DEL SUEO
a. CONCEPTO:
Episodios repetidos de apnea durante el sueo con disminucin o ausencia de esfuerzos respiratorios (MIR).
b. ETIOLOGA:
Idioptico, sndrome de Shy-Drager (Parkinson Plus),
miastenia gravis, enfermedad neuromuscular, poliomielitis
bulbar, infarto del tronco cerebral, encefalitis.
c. PATOGENIA:
Abolicin transitoria de los impulsos ventilatorios centrales
a los msculos respiratorios, se cree que por defectos en
el control metablico de la respiracin y en el complejo
neuromuscular respiratorio.
d. CLNICA:
Ronquidos, alteracin del sueo y somnolencia diurna.

e. MTODOS COMPLEMENTARIOS:
Polisomnografa: Apneas recurrentes durante el sueo
que NO se acompaan de esfuerzo respiratorio (MIR).
Gasometra: PaO2 descendida que se corrige administrando O2 al 100%, PaCO2 elevada, gradiente Alveoloarterial de oxgeno normal; ventilacin minuto (VE)
descendida y parnquima pulmonar sano (MIR).
f. TRATAMIENTO:
CPAP, oxgeno.
E. APNEA MIXTA DEL SUEO
Apnea del sueo central seguida de un componente obstructivo
(MIR).

RESUMEN: TIPOS DE APNEAS DEL SUEO

Apnea Obstructiva

Flujoareo

Movimientostorcicos

7.3. Hipoventilacin alveolar primaria

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

A. ETIOLOGA
Desconocida. Se piensa que puede deberse a un defecto en el
sistema de control metablico de la respiracin.
B. EPIDEMIOLOGA
Es ms frecuente en varones de 20 50 aos.
C. FISIOPATOLOGA
Hipercapnia e hipoxemia crnica en ausencia de una alteracin
identificable del pulmn, va area, musculoesqueltica o neurolgica.
D. CLNICA
Hipopnea y apneas durante el sueo. Alteraciones mentales y
del sueo en fases avanzadas. Caractersticamente, la disnea es
mnima.
E. TRATAMIENTO
Marcapasos para estimulacin de los nervios frnicos (y el diafragma) colocado en el cuello.

172

Apnea Central

Apnea Mixta

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

RESUMEN DE TRAUMATISMOS TORACO-PULMONARES


1.- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Se considera insuficiencia respiratoria la existencia de una PaO2 inferior a 60 mm Hg (MIR) (hipoxemia, con la exclusin de la
secundaria a shunt intracardiaco derecha-izquierda) y/o PaCO2 igual o superior a 50 mm. de Hg (hipercapnia, con exclusin de la
secundaria a alcalosis metablica) en reposo y a nivel del mar.
La insuficiencia respiratoria global consiste en: hipoxemia + hipercapnia (MIR).
El marcador gasomtrico de la hipoventilacin es el aumento de la PaCO2 (MIR).
La presencia de una diferencia Alveolo-arterial de oxgeno normal permite diferenciar la hipercapnia debida a hipoventilacin (MIR)
de la debida a alteracin del cociente ventilacin / perfusin (PAO2-PaO2 aumentada) (MIR).
Existen 4 mecanismos capaces de generar hipoxemia:1) Por disminucin de la presin parcial de oxgeno inspirado, por ejemplo a
grandes alturas (Sin hipercapnia, PAO2-PaO2 normal). 2) Por shunt (Sin hipercapnia, PAO2-PaO2 aumentado, la hipoxemia no se
corrige con O2 al 100%). 3) Por alteracin del cociente ventilacin / perfusin (Sin hipercapnia, PAO2-PaO2 aumentado, la hipoxemia s se corrige con O2 al 100%, es la causa ms frecuente e importante de hipoxemia). 4) Por hipoventilacin (Con hipercapnia,
PAO2-PaO2 normal).
La causa ms frecuente de insuficiencia respiratoria crnica es la EPOC. Cursa con PaO2 baja, PaCO2 alta, bicarbonato alto y
exceso de bases aumentado. El mecanismo responsable ms frecuentemente es la alteracin del cociente ventilacin / perfusin.
La cianosis central aparece cuando la concentracin de hemoglobina reducida en sangre arterial es superior a 5 gr / dl. (MIR).
La cianosis en la insuficiencia respiratoria aguda slo aparece cuando la hipoxemia es severa (PaO2 inferior a 40 mm de Hg, en
un paciente con concentracin normal de hemoglobina).
Se considera insuficiencia respiratoria cuando la PaO2 es menor de 60 mm. de Hg (corresponde a una saturacin de O2 medida
por pulsioximetra inferior al 90%).
La saturacin arterial de oxgeno es baja en los pacientes con insuficiencia respiratoria y normal en los pacientes con policitemia
vera (MIR).
El tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda es la oxigenoterapia, buscando la correccin de la hipoxemia y de la causa
desencadenante (MIR). La oxigenoterapia tambin est indicada en situaciones de hipoxia hstica sin hipoxemia. Para disminuir la
toxicidad por el O2, hay que tratar de mantener FiO2 menores del 60%. La toxicidad se manifiesta por sntomas como el dolor retroesternal y la tos. Con altas fracciones inspiradas de O2 pueden formarse membranas hialinas intraalveolares.
Oxigenoterapia continua domiciliaria: Mejora el pronstico de vida en los casos de insuficiencia respiratoria crnica con EPOC
(MIR) y disminuye el nmero de ingresos hospitalarios (MIR). Para que aumente la supervivencia debe administrarse oxgeno continuadamente con gafas nasales (lentillas nasales) a concentraciones bajas de O2 (24% de concentracin (MIR), o un flujo de 2 5 litros por minuto) y un mnimo de 15 16 horas / da (MIR). El hbito tabquico importante desaconseja su administracin (MIR).
La ventilacin mecnica est indicada en: insuficiencia respiratoria grave (distress respiratorio del adulto) (MIR), hipoventilacin
(retencin de CO2) (MIR), EPOC reagudizado (MIR) y enfermedad neuromuscular (MIR). Una de sus complicaciones es la estenosis
traqueal, que se manifiesta por disnea y estridor.

La causa ms importante de EPOC es el tabaco. Slo el 15% de fumadores la desarrollan. El humo del tabaco produce: hipertrofia
de las glndulas secretoras de moco (MIR), constriccin del msculo liso bronquial (MIR), disminucin de la movilidad de los cilios
(MIR), aumento de las resistencias de las vas areas (MIR).
Otros efectos del tabaco: cncer de boca, laringe (MIR), pulmn (MIR), pncreas (MIR), vejiga urinaria (MIR), cuello del tero, etc. El
tabaco NO se relaciona con el cncer de mama (MIR). Cardiopata isqumica. La menopausia se presenta antes en las mujeres
fumadoras (MIR). La frecuencia cardiaca es superior en los fumadores (MIR). El hematocrito es ms alto en fumadores (MIR). El nivel
de carboxihemoglobina es ms alto en fumadores (MIR).
La primera alteracin respiratoria demostrable en fumadores, reversible al suspender el hbito de fumar es la obstruccin de vas
respiratorias distales (MIR). La primera alteracin que se produce en el bronqutico crnico es la disminucin de los flujos mesoespiratorios.
El volumen residual est aumentado en el EPOC. La capacidad vital, el VEMS y el ndice de Tiffenau disminuidos.
La difusin (DLCO) est disminuida en el enfisema. Es normal en el asma y la bronquitis.
EPOC tipo A (enfisema): astnico, disnea (MIR), poca alteracin de gases, sin cianosis (MIR), trax en tonel, espiracin con labios
fruncidos (MIR), el cor pulmonale no es frecuente, y cuando aparece suele ser un fenmeno terminal (MIR).
EPOC tipo B (bronquitis): obeso, tos productiva, cor pulmonale (MIR), cianosis, estertores, roncus, sibilantes, mayor hipoxemia e
hipercapnia, episodios frecuentes de insuficiencia respiratoria (MIR).
Las acropaquias son muy raras en el EPOC. Son frecuentes en las bronquiectasias.
La hipoxia alveolar es la causa ms frecuente de hipertensin pulmonar (MIR).
La causa ms frecuente de descompensacin del EPOC son las infecciones bacterianas (MIR).
Las neumonas ms frecuentes en el EPOC son las producidas por neumococo, H. Influenzae (MIR) y B. catarrhalis. Se tratan con
amoxicilina y cido clavulnico.
Pueden descompensarse por sedacin iatrognica. Los psicofrmacos que deprimen menos el centro respiratorio son las butirofenonas.
El tratamiento pasa por el abandono del tabaco, broncodilatadores (beta-2 estimulantes y bromuro de ipratropio), corticoides en
fases de agudizacin con broncoespasmo o insuficiencia respiratoria y oxigenoterapia.
El nico tratamiento que ha reducido la mortalidad del EPOC es la oxigenoterapia continua (16 horas / da) (MIR). La oxigenoterapia con altas concentraciones de O2 puede provocar complicaciones severas en el EPOC por abolicin del estmulo hipxico para
la respiracin, empeorando la hipercapnia. Las indicaciones de oxigenoterapia domiciliaria son: paciente con EPOC estable y correctamente tratado que tenga una PaO2 basal <55 mm Hg. (MIR), paciente con EPOC estable y correctamente tratado que tenga
una PaO2 basal entre 55 y 59 mm Hg. que asocie hipertensin pulmonar, hematocrito >55%, insuficiencia ventricular derecha, cor
pulmonale y/o arritmias cardiacas (MIR), paciente con enfermedad pulmonar crnica no EPOC con PaO2 basal < 60 mmHg. (slo
Farreras). El hbito tabquico importante desaconseja la oxigenoterapia continua domiciliaria.
El valor del FEV1 es el ndice ms fiable de la gravedad de la enfermedad y el que debe utilizarse para valorar su evolucin.
La causa ms frecuente de muerte en el EPOC es la insuficiencia respiratoria.

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

2.- EPOC

173

VIII. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

3.- ENFISEMA

El enfisema se define como distensin de espacios areos ms all de los bronquiolos terminales con destruccin de los tabiques
alveolares (MIR). En el enfisema hay un aumento de la distensibilidad o compliance pulmonar.
Enfisema panacinar: El dficit de alfa-1-antitripsina puede provocar enfisema panacinar (MIR) y cirrosis heptica (MIR). Si la biopsia de un recin nacido con ictericia colesttica muestra abundantes hepatocitos con glbulos hialinos citoplasmticos PAS positivos debemos sospechar dficit de alfa-1 antitripsina (MIR). La herencia del dficit congnito de alfa-1-antitripsina es codominante
(MIR) y el gen est localizado en el cromosoma 14. La herencia de la mucoviscidosis es autosmica recesiva (MIR) y el gen est localizado en el cromosoma 7.
Enfisema centroacinar: El tabaco provoca enfisema centroacinar (MIR), donde hay destruccin de los bronquiolos respiratorios
(MIR). El enfisema centroacinar se localiza ms frecuentemente en los vrtices (MIR), el panacinar en las bases.
En el enfisema bulloso una complicacin importante es el neumotrax (MIR). La reseccin quirrgica de las bullas puede mejorar la
funcin, al descomprimir el parnquima vecino (MIR). Los pacientes que se beneficiarn en mayor medida del tratamiento quirrgico son los que presentan bullas de tipo 1 (nicas, localizadas) (MIR).

4.- BRONQUITIS CRNICA

La bronquitis crnica se define como tos y expectoracin al menos tres meses al ao, durante dos aos consecutivos.
La caracterstica principal de la bronquitis crnica es una excesiva secrecin de moco que provoca obstruccin. El ndice de Reid
est aumentado (MIR). La inflamacin bronquiolar es la anomala morfolgica ms constante y temprana de la va area en los
fumadores.
El adenovirus provoca en el lactante bronquiolitis obliterante (MIR) y sndrome de pulmn claro unilateral (sndrome de SwyerJames-McLeod).
La artritis reumatoide puede cursar con bronquiolitis obliterante en el adulto. La bronquiolitis obliterante cursa con tos seca y disnea. La espiracin est alargada.
La enfermedad injerto contra husped suele afectar a la piel, hgado e intestino, pero puede afectar tambin al pulmn, en forma
de bronquiolitis obliterante. Afecta a la mayora de los receptores del trasplante alognico de mdula sea (MIR). Afecta al 20
50% de los receptores de trasplante cardio-pulmonar o pulmonar (MIR).

5.- ASMA BRONQUIAL

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

174

Reaccin de hipersensibilidad tipo I (MIR), dependiente de IgE (MIR), con liberacin de histamina (MIR), y SRS-A, que provoca broncoconstriccin 10 15 minutos tras el contacto con el alergeno. Los principales mediadores de la reaccin anafilctica son SRS-A
(leucotrienos no preformados) e histamina (preformado) (MIR).
Factores desencadenantes de una crisis de asma: el desencadenante ms frecuente de un ataque asmtico agudo son las infecciones respiratorias vricas (MIR). El alrgeno principal del polvo de casa es un caro, el dermaphagoides pteronyssinus. Tambin
se relaciona con la aspirina (MIR), AINES y beta-bloqueantes (propanolol) (MIR), estrs emocional (MIR), estmulos ocupacionales
(MIR), hongos (Regla nemotcnica : El histoplASMA capsulatum produce ASMA, MIR), agentes colorantes y preservantes de alimentos y bebidas (MIR), concentraciones elevadas de ozono (MIR), reflujo gastroesofgico (MIR), reposo nocturno (MIR).
La toma de AINES puede desencadenar una crisis de asma. Esto puede ocurrir en el 10 20% de adultos asmticos. En estos pacientes es caracterstico encontrar una rinosinusitis crnica con poliposis nasal (trada de Widal).
En el asma extrnseco, la IgE est ligeramente elevada. En el asma intrnseco, la IgE no est elevada, aunque s hay eosinofilia.
Elevaciones notorias de la IgE pueden sugerir aspergilosis broncopulmonar alrgica (MIR). El RAST permite demostrar la presencia
de IgE especficas en el suero del paciente (MIR).
En la gasometra, la mayora de los asmticos tienen durante la crisis: hipoxia, hipocapnia y alcalosis respiratoria. Cuando se
encuentra normocapnia en una crisis asmtica debe considerarse un signo de insuficiencia respiratoria inminente (MIR).
En la agudizacin grave del asma se observa hipoxemia acusada, hipercapnia y acidosis (MIR). En la agudizacin grave del asma
del nio hay una acidosis mixta: respiratoria (hipercapnia) y metablica (acidosis lctica) (MIR).
Una PaCO2 normal o elevada debe alarmar, ya que puede estar en relacin con una severa fatiga de los msculos respiratorios y
obstruccin respiratoria (en estos casos est indicado el ingreso en UVI, MIR).La obstruccin puede ser tan acentuada que no se
ausculten ruidos respiratorios si la obstruccin es grave (MIR). Hay correlacin entre la utilizacin de msculos respiratorios accesorios y la aparicin de pulso paradjico (descenso de la tensin arterial superior a 10 mm de Hg en la inspiracin) con la severidad
de la obstruccin (MIR).
El esputo del asma puede contener cristales de Charcot-Leyden, espirales de Curschmann, cuerpos de Creola y eosinfilos.
En un paciente que muere en una crisis de asma en la mayor parte de las ramificaciones bronquiales aparecen numerosos tapones gelatinosos de exudado (MIR). Infiltrado de eosinfilos (MIR).
La hiposensibilizacin al alrgeno est indicada en el asma polnico y en la rinitis alrgica.
El cromoglicato disdico y el ketotifeno estabilizan la membrana del mastocito (MIR). Son tiles para el tratamiento a largo plazo o
para la prevencin (MIR), pero no para las crisis agudas (MIR).
La forma ms eficaz de tratar los episodios agudos de asma son los aerosoles de agonistas beta-2 (salbutamol (MIR), terbutalina
(MIR). Tambin son de primera lnea en el tratamiento crnico.
Los corticoides inhalados (beclometasona y budesonida) estn indicados por va inhalatoria en el asma estable. Si un enfermo ha
sufrido un ataque severo de asma, ha recibido dosis elevadas de esteroides, el mejor criterio para poder reducir la dosis del esteroide sin riesgo de recada es la normalizacin del flujo pico (MIR).
La ventilacin mecnica est indicada cuando hay un aumento progresivo de la PaCO2 (MIR).
Nuevos tratamientos broncodilatadores y frmacos en experimentacin: antagonistas del receptor de los leucotrienos, bloqueadores de los canales del calcio (MIR) y Omalizumab (en asma crnico severo, refractario al tratamiento, con elevacin de IgE, MIR).

6.- BRONQUIECTASIAS

La localizacin ms frecuente de las bronquiectasias son los lbulos inferiores, lbulo medio y lngula.
En la aspergilosis broncopulmonar alrgica hay bronquiectasias tpicas, de localizacin proximal (MIR).
La causa ms frecuente de bronquiectasias es la inflamacin necrosante de origen bacteriano.
Los adenovirus y el virus de la gripe son los principales virus causantes de bronquiectasias.
La causa ms frecuente de bronquiectasias en las dos primeras dcadas de la vida es la mucoviscidosis.
La agammaglobulinemia se asocia a bronquiectasias.

CURSO INTENSIVO MIR ASTURIAS

El sndrome de las uas amarillas cursa con bronquiectasias, linfedema, derrames pleurales bilaterales y uas amarillas.
El sndrome de inmotilidad ciliar cursa con bronquiectasias, bronquitis, rinitis, otitis, anomalas corneales, disminucin del olfato y
esterilidad masculina (MIR).
El sndrome de Kartagener cursa con bronquiectasias, sinusitis y situs inversus (dextrocardias) (MIR).
El Sndrome de Young cursa con infecciones sinopulmonares crnicas, bronquiectasias, azoospermia obstructiva (MIR).
Los sntomas ms frecuentes de las bronquiectasias son tos y broncorrea (que puede llegar a 1000 cc/da).
Pueden complicarse con metstasis spticas al cerebro.
Las causas ms frecuentes de hemoptisis son bronquitis y cncer (MIR). Las causas ms frecuentes de acropaquias son las bronquiectasias, el cncer de pulmn y la fibrosis pulmonar.
La mayora de los enfermos con bronquiectasias tienen una radiografa de trax normal.
La prueba ms sensible para el diagnstico de bronquiectasias es el TAC. La tomografa computarizada de alta resolucin
(TACAR) es la tcnica idnea para confirmar el diagnstico de bronquiectasias.
La broncografa es el mtodo diagnstico definitivo (MIR). Slo est indicada cuando se considere la posibilidad de reseccin quirrgica de las bronquiectasias.
La pauta teraputica ms importante en el tratamiento de las bronquiectasias es el drenaje postural.
El tratamiento de eleccin en las agudizaciones infecciosas de las bronquiectasias son los antibiticos (amoxicilina + clavulnico).
Los grmenes involucrados ms frecuentemente (exceptuando la mucoviscidosis) son Hemophilus influenzae y Streptococcus
pneumoniae.

7.- MUCOVISCIDOSIS. FIBROSIS QUSTICA

Herencia autosmica recesiva (MIR). El gen anormal est localizado en el cromosoma 7. La mutacin ms prevalente (70%) es la
F508 (MIR). El gen de la fibrosis qustica codifica la protena reguladora de la Conductancia Transmembranosa de la Fibrosis
Qustica (MIR). El 4% de la poblacin blanca es portador del gen (MIR).
La causa ms frecuente de mortalidad de causa gentica en la raza blanca es la mucoviscidosis (MIR). La causa ms frecuente de
enfermedad broncopulmonar crnica en la infancia es la mucoviscidosis (MIR).
Los grmenes que ms frecuentemente colonizan el rbol bronquial en la mucoviscidosis son las Pseudomonas (MIR) y el estafilococo (MIR). Pseudomonas cepa mucoide es casi exclusiva de mucoviscidosis.
Clnica: En el recin nacido es frecuente la obstruccin intestinal (MIR) (ileo meconial) (MIR), estreimiento en las primeras semanas
de vida (MIR). La afectacin cardiovascular ms frecuente en la mucoviscidosis es el cor pulmonale crnico (MIR). Atelectasia (MIR),
aspergilosis broncopulmonar alrgica (MIR), hemoptisis (MIR), osteoartropata hipertrfica (MIR), plipos nasales (MIR), obstruccin
intestinal distal (MIR), prolapso rectal recidivante (MIR), malabsorcin (MIR), insuficiencia pancretica, diabetes, la vescula biliar
funciona anormalmente (MIR), azoospermia (MIR).
El hallazgo ms constante de la fibrosis qustica es la concentracin elevada de sodio y cloro en el sudor (MIR) (concentracin de
cloro superior a 60 mEq/l). Radiologa de trax con imgenes sugestivas de bronquiectasias (MIR) (ms frecuentes en lbulos superiores).
El tratamiento de eleccin para las exacerbaciones pulmonares son los antibiticos intravenosos: combinacin de penicilina semisinttica cefalosporina (ceftazidima) + aminoglucsido (tobramicina). La indicacin ms importante en la actualidad para el
trasplante bipulmonar es la mucoviscidosis. Tambin estn indicadas las enzimas pancreticas (MIR) y suplementos vitamnicos (A,
D, E y K) (MIR). Tratamiento de la diabetes.

8. SNDROMES DE HIPOVENTILACIN

Existe hipoventilacin alveolar cuando la PaCO2 supera los 45 mm de Hg. (MIR).


Se define la apnea del sueo como el cese del flujo areo, en la nariz y la boca, de al menos 10 segundos de duracin, durante el
sueo. En el sindrome de apnea del sueo el despertar transitorio (arousal) habitualmente sigue a las alteraciones gasomtricas
(MIR). La relacin apnea / hipopnea superior a 10 por hora se considera patolgica (MIR).
La causa ms frecuente de sndrome de apnea del sueo son las apneas obstructivas (MIR). En ellas no hay ventilacin pulmonar a
pesar de existir esfuerzo respiratorio (MIR). No hay anormalidades respiratorias durante la vigilia (MIR).
Las apneas obstructivas se relacionan con: obesidad (MIR) (sndrome de Pickwick), hipertrofias amigdalares y adenoideas (MIR).
Son ms frecuentes en hombres. Afectan al 1 5% de la poblacin general. Los sntomas cardinales son la hipersomnia diurna
(MIR) (debida a la falta y fragmentacin del sueo nocturno, MIR) y los ronquidos violentos. A veces los nicos hallazgos son la
obesidad y la HTA. Presentan retencin de CO2 por la hipoventilacin: hipoxemia con diferencia Alveolo arterial de oxgeno normal. Hipercapnia (MIR). Poliglobulia (MIR). Para hacer el diagnstico de certeza hay que realizar un estudio polisomnogrfico
completo (MIR). Disminucin de la respuesta respiratoria a la hipoxia o al CO2 inhalado. La medida de la presin de oclusin
(PO.1) se utiliza para hacer el diagnstico de anormalidades en el control de la ventilacin (MIR). El tratamiento de eleccin de la
apnea del sueo es el uso de presin positiva continua en la va area (CPAP) por va nasal durante el sueo (MIR). La intervencin
quirrgica ms frecuente para la apnea obstructiva es la vulopalatofaringoplastia (slo 50% de xito) (MIR).
En la apnea central del sueo hay disminucin o ausencia de esfuerzos inspiratorios.
La apnea mixta comienza siendo central y luego se hace obstructiva.
La hipoventilacin alveolar primaria tpicamente tiene una disnea mnima. Se trata con marcapasos para estimulacin de los nervios frnicos
.

NEUMOLOGA & CIRUGA TORCICA

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