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GUIDE

Aide la mise
en place de
lAnalyse de
processus

Version Janvier 2014

Introduction ____________________________________________________ 5
Contexte de lanalyse de processus ? ________________________________ 6
1 Cartographie des processus : _________________________________________________ 6
2 Analyse des processus : ______________________________________________________ 6

Dfinition du processus ___________________________________________ 6


Grands principes de lapproche processus ____________________________ 8
Les pralables la mise en place danalyses de processus ______________ 11
1 Les questions pralables ____________________________________________________ 11
2 Lorganisation de ltablissement _____________________________________________ 13

Mise en place de la dmarche danalyse de processus _____________________ 15


1 Les conditions de russite _____________________________________________________ 15
2 Lorganisation. _____________________________________________________________ 15
3 Le travail danalyse __________________________________________________________ 15

Lanalyse de processus ___________________________________________ 16


1 Le bornage du processus. ___________________________________________________ 16
2 Les critres d'inclusion d'exclusion. ___________________________________________ 16
3 La description du processus (?) _______________________________________________ 17
4 Lidentification des dysfonctionnements ou des dfaillances. ______________________ 19
5 Lidentification des risques conscutifs aux dysfonctionnements et dfaillances. ______ 20
6 Lvaluation de la criticit des risques _________________________________________ 22
7 Interprter les rsultats ____________________________________________________ 25

Identification et hirarchisation des actions damlioration _________________ 27


Structuration du plan dactions damlioration __________________________ 28
Communication des rsultats _____________________________________ 29
Organisation du plan dactions lchelle de ltablissement ________________ 30
Rapport avec le compte qualit _____________________________________ 32
En rsum : ___________________________________________________ 35
Annexe 1 Processus chronologique court sjour_____________________ 37
Annexe 3 Thmatique douleur approche PDCA _____________________ 39
Annexe 4 Processus approche mixte PDCA et traitement chronologique dans le
DO _______________________________________________________ 41

Annexe 5 Grille daudit de processus _____________________________ 48

Annexe 6 Thmatiques et processus ______________________________ 49


61 -Identification des thmes et processus structurants secteur sanitaire. _________________________ 49
6.2
Identification des thmes et processus structurants secteur mdico-social.____________________ 52

Annexe 7 Exemples dchelles de cotation _________________________ 55


7.1 Gravit des consquences Echelle 5 niveaux : _______________________________________ 55
7.2 Gravit des consquences : Echelle 4 niveaux: ______________________________________ 56

Annexe 8 Extrait de cartographie des risques en service durgences ____ 57

Introduction
Un guide traitant de lanalyse de processus : Pour Qui ? Pourquoi ?
Les qualiticiens connaissent la mthodologie, ils sont forms et lutilisent dj dans leur
approche. Les responsables qualit gestion de risques identifient leurs processus risque, les ont
dcrit et les connaissent sur le bout des doigts. Et les professionnels de sant entendent parler
dune Nime mthode qualit encore bien loin de leurs pratiques quotidiennes
En fait ce guide sadresse tous les professionnels de sant. Que vous uvriez pour la qualit et
en particulier dans le cadre de la gestion des risques associs aux soins, que vous soyez soignants
professionnels de sant, professionnels en tablissement, ce guide peut vous aider. Qualiticiens,
mdecins, pharmaciens, sages-femmes, professionnels paramdicaux et tous les professionnels
impliqus dans loptimisation de la qualit servie au patient/rsident pourront mieux approcher
les diffrents processus et/ou thmatiques structurant, organisant ou soutenant lactivit de
prise en soins, en mieux comprendre larticulation et ainsi simplifier la prise en compte globale
vitant de rpter des squences identiques dans de nombreux domaines.
Une demande est ne au sein du RQua manant des structures sanitaires inquites devant les
termes de la nouvelle mthodologie de la procdure de certification dite V4 ou V 2014 ; compte
qualit, analyses thmatiques, analyse de processus. Cette demande est largement relaye par
les structures mdico-sociales qui souhaitent pratiquer des analyses de risques a priori, raliser
des cartographies des processus et cartographies des risques dans certains domaines de leurs
activits. Ainsi la prise en charge mdicamenteuse, la prise en charge de la douleur semblent des
sujets unanimement plbiscits.
La HAS a prcis la manire dont elle entend partir du manuel de certification inchang
soutenir, au travers des investigations des experts-visiteurs, certaines thmatiques, en
encourager le dveloppement et orienter son regard en adquation avec les enjeux clefs du
systme de sant.(Franois Brard, chef du service certification des tablissements de sant).
Nanmoins si certains thmes danalyse semblent simples organiser selon les diffrentes
tapes successives dune prise en charge, dautres thmes sont plus difficiles structurer car ils
ne rpondent pas aux diffrentes tapes de la prise en soin dun patient/rsident.
Comment, ds lors pouvoir sorganiser pour analyser son activit, identifier les dfaillances
possibles et les risques induits ?
Cest une rponse ces questions que ce guide souhaite apporter. Des claircissements entre
lapproche processus et lapproche thmatiques, et les diffrentes possibilits dapprhender les
diffrents processus et thmatiques.
Ce guide est la traduction de lexpertise dune quipe, celle du RQua, dont les membres
travaillent sur ce sujet titre divers. Ce guide na pas vocation demeurer unique et orphelin, il
est complt par un guide de ralisation dune cartographie des risques

Contexte de lanalyse de processus ?


1 Cartographie des processus :
Actuellement, lanalyse de processus est de plus en plus souvent voque dans les
tablissements sanitaires et mdicosociaux. Pour vous aider mener une analyse de processus
pas pas il nous a donc sembl indispensable dapporter des notions simples permettant de
mettre en place cette approche de lanalyse des processus qui requiert une mthodologie
prcise.
Lensemble des processus est organis autour de la prise en charge du patient ou rsident et
constitue la cartographie des processus. La connaissance des processus est dj installe dans les
tablissements de sant et mdicosociaux. Ceux-ci doivent toutefois tre renforcs, consolids
notamment en ce qui concerne les relations entre les diffrents processus individuels qui existent
dans une structure ainsi que leurs combinaisons et interrelations. Ceci a pour consquence :
-

Le renforcement des changes entre les diffrents acteurs,


Lamlioration du travail en quipe,
Lamlioration de la performance et de lefficacit de lquipe,
La stimulation dune dynamique damlioration continue de la qualit.

2 Analyse des processus :


Nous ciblerons travers ce guide lanalyse de processus, et lexploitation des rsultats.
Lanalyse de processus permet dvaluer lorganisation dun processus pour sassurer de sa
maitrise et vrifier son application sur le terrain. Lanalyse de processus permet une tude
systmatique dune pratique existante porteuse denjeux, non stabilise, gnratrice de
dysfonctionnements rels ou potentiels. Elle peut permettre par ailleurs de scuriser une
pratique (activit) nouvelle avant sa mise en uvre.
Par ailleurs, lvaluation par traceur systme, consiste suivre un vnement, un service ou un
produit, depuis son entre dans le processus jusqu sa sortie. Ainsi lidentification a priori des
risques de dfaillance, et leur traitement apportera les moyens de maitriser les processus
tudis.
Nous ferons, en fin de travail, la liaison avec la ralisation de cartographie des risques, dont la
mise en uvre dcoule du travail prliminaire quest lanalyse de processus. La cartographie des
risques est un outil de gestion des risques a priori et de management des risques en gnral. Il
sagit dun outil daide la dcision qui a pour but de hirarchiser les risques en vue de les
maitriser.

Dfinition du processus
Selon la norme ISO 9001:2008 la dfinition est la suivante :
Processus : ensemble d'activits corrles ou interactives qui transforme des lments d'entre
en lments de sortie . Cest un outil de modlisation des activits. Un processus est une
succession dactivits, dtapes parfois nommes sous-processus, qui concoure la satisfaction
des besoins, attentes des usagers.
Un processus est dfini comme un enchanement dtapes successives au service dun objectif
(exemple : prise en charge du patient au bloc opratoire, prise en charge de la personne ge
dsoriente en secteur de soins). Chacune des tapes est productrice dune contribution prcise,
dune valeur ajoute, quil convient didentifier en termes denjeux, de contenu et de qualitscurit.
Chaque processus :

- a un dbut et une fin,


- est dclin en tapes, pour lesquelles les points critiques sont identifis lors de
lanalyse.
Le processus rpond la question Que faire pour atteindre le rsultat attendu ? . Il en rsulte
que la caractristique premire d'un processus est sa finalit.
Le processus prise en charge (exemple : prise en charge du patient au bloc opratoire) peut tre
segment en tapes successives qui constituent des sous-processus (exemple : admission au bloc
opratoire : accueil, identification du patient, initiation de la check-list, vrification de la
prparation de lopr, vrification de la compltude du dossier, installation en salle de pranesthsie.)

Accuei
l
dans
le bloc

Vrifica
tion
identit

Transfert
de
brancard

Contrle
hygine
prise en
charge
IBODE

Prise en
charge
IADE et
anesthsiste

Controle
examens
biologiqu
es et
dossier

Installat
ion au
bloc
Checklist

Anesth
sie

Mise en
place
des
champs

Time
out de
la chek
list

Incision

Les processus sont de 3 ordres : processus de prise en charge, processus supports (logistique),
processus managriaux.
Pour chaque processus de prise en charge, il est ncessaire dintroduire :
- la dimension organisationnelle ; de convoquer les tapes du management
susceptibles dinterfrer dans le processus ;
- la dimension supports ; de traiter les ressources humaines, logistique, systme
dinformation .

Ainsi tout processus de prise en charge saccompagnera de ses indispensables que sont les
processus de management et supports. Dans lensemble des processus, le management et les
supports devront voir interroger leur pertinence dans ce processus ; par exemple dans un

processus fin de vie, les supports structurants EMSP, HAD, services sociaux et administratifs
semblent indispensables : les autres pourront interroger quant leur prsence.

Grands principes de lapproche processus


Les objectifs de lapproche processus
Lapproche par processus est au centre de la dmarche damlioration continue de la qualit.
Cette approche permet de structurer une dmarche de management de la qualit, voire de
management PAR la qualit. Cette approche permet daborder des prises en charge linaires (en
tudiant le circuit du patient) mais aussi des processus transversaux (gestion du dossier patient,
prise en charge mdicamenteuse, restauration). Elle permet en outre didentifier et de
comprendre les problmes de qualit, et de gestion des risques, de management, et logistiques
de manire directe. On peut ainsi tudier simultanment toutes les pratiques qui concourent
une prise en charge, quelles soient organisationnelles ou professionnelles.
Enfin, lapproche processus apporte une lisibilit globale dune activit donne et permet aux
responsables dapprhender toutes les ressources utiles et indispensables ; lidentique, les
cueils rattachs chaque processus pourront tre identifis et caractriss. Grce une
reprsentation schmatique, chaque professionnel peut identifier son propre rle, mais aussi les
interactions fonctionnelles quil est susceptible de dvelopper et/ou dentretenir dans son poste,
dans son service, dans son unit fonctionnelle.

Lapproche processus permet :


- de centrer la dmarche qualit sur le patient / rsident,
- de mieux percevoir et valuer la qualit relle,
- de passer la qualit centre sur les pratiques,
- dvaluer a priori les dfauts dans lorganisation, plutt qua posteriori,
- de concilier dmarche qualit et conduite de la procdure de certification,
- dintgrer la gestion de projet dans le quotidien.

Lactivit dun tablissement de sant peut tre dcrite, voire schmatise, sous la forme de
processus essentiels (quils concernent le pilotage, les parcours des patients/rsidents et les
prestations associes ou encore les fonctions dites support) ou dactivits thmatiques de base.
La ralisation dune cartographie des processus synthtise lensemble des activits dun
tablissement.

Exemple dune cartographie des processus en tablissement de sant


La conduite des analyses se fait ensuite par tapes successives. Lordre des analyses dpend des
enjeux ou priorits de la structure : dmarche de certification venir, dvaluation externe,
volont damlioration dun type de prise en charge, criture dun projet dtablissement,
contractualisation
Lanalyse a pour objet, tape par tape, de sassurer de la pertinence des actions ralises et des
modalits de gestion du processus de prise en charge ainsi que de lorganisation professionnelle
associe. Cette analyse est ralise au regard du contexte, des dfaillances et
dysfonctionnements possibles connus ou identifis a priori, des rfrences rglementaires et des
recommandations existantes.

La reprsentation globale peut prendre diffrentes formes.

Processus
Managriaux

ORGANISATION
INFORMATION/FORMATION SUR LES LOIS DU 04/03/02 ET 22/04/05
FORMATIONS SPECIFIQUES DES PERSONNELS

Processus
Supprorts

Information par rapport aux droits et sur le


refus de soins

EMSP

SERVICES SOCIAUX ET ADMINISTRATIFS

HAD

Exemple de reprsentation du processus fin de vie et droit des patients travaill en


Rgion Franche-Comt.

La finalit est de sassurer que le soin dlivr est conforme au soin conu et surtout que la qualit
de la prestation dlivre au patient/rsident correspond la qualit de la prestation attendue.
Lapproche processus doit permettre ltablissement didentifier ses possibles dfaillances, et
donc de manager ses dysfonctionnements et ses risques propres afin de prendre en charge, au
mieux, le prochain patient/rsident. Les processus sont ainsi, avec le temps, progressivement
optimiss et matriss dans les diffrents secteurs dactivit concerns.
Cette mthode, grce la vision synthtique globale quelle apporte, en particulier sur la fragilit
des interfaces, peut amener des pistes de rflexion pour optimiser ou transformer
radicalement lorganisation dune activit. Elle aide changer non seulement les faons de
faire, mais galement les faons de voir, soit les paradigmes des personnes concernes.

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Actions damlioration

Evaluation

Dcs

Accompagnement fin de vie

Intervention de bnvoles

Rflexion sur les limitations de traitement

Procdure collgiale

Informations par rapport la sant

Prise en soins raisonnables

Recueil des souhaits

Projet de prise en charge globale (rsident/patient/famille)

Recueil directives anticipes Personne de


confiance
Runions interdisciplinaires

Processus principal de ralisation


ACCUEIL DU PATIENT/RESIDENT

SOUTIEN AUX PROFESSIONNELS

Les pralables la mise en place danalyses de processus


La description dun processus requiert une organisation rigoureuse et une implication
institutionnelle.

1 Les questions pralables


La mthode implique deux questions fondamentales, celle de la pertinence et celle de l'efficacit
des activits et des tapes du processus :
- Ce geste est-il ncessaire et indispensable la prise en soins de mon patient/rsident?

Est-il le plus adapt ?


- Faisons-nous ce geste de la meilleure faon pour nos patients/rsidents ?

En dautres termes :
- Sommes-nous totalement en accord avec les dernires recommandations en la
matire ?
- Offrons nous toutes les chances nos patients/rsidents ?
- Rpondons-nous totalement leurs attentes ?
Pour organiser lanalyse de processus, deux approches sont possibles :
1 celle de la chronologie de chaque tape dun parcours patient/rsident donn qui
apportera les tapes successives de la prise en charge.
2 celle de lorganisation dune dmarche qualit autour dun processus qui permettra
dinterroger lorganisation globale de ce processus. Le modle utilis est la dmarche PDCA
Plan, Do, Check, Act ou PDCA.
La phase PLAN correspondra au management : ce processus est-il identifi dans
ltablissement travaill ? Les ressources ncessaires sa mise en uvre sont-elles
disponibles ou au contraire cela gnre-t-il des glissements de tche, des dfaillances ?
Comment est organise lvaluation de ce processus ?
La phase de prise en charge du patient/rsident va correspondre ltape DO de
ralisation.
Les temps CHECK et ACT correspondront lvaluation du processus et la mise en
uvre des actions damlioration.

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PLANIFIER: Dfinition du processus en fonction de


l'analyse des risques et/ou des besoins patients/clients.
Ressources
identifies
(humaines,
matriels,
documentaires).
Objectifs et indicateurs dfinis.
Organisation interne : pilotage, rle et responsabilits.
Interfaces (processus ou services).
METTRE EN UVRE
Connaissances, comptences.
Mise disposition et utilisation des documents.
Information et communication.
Outils et matriels.
Evaluation des activits (contrle de conformit des
activits).
Traabilit.
EVALUER :
Processus valu (revue de processus, indicateurs de
fonctionnement, indicateurs de satisfaction, audits).
Rsultats communiqus.
AJUSTER :
Actions d'amlioration mises en place.
Implication du personnel.

Plan

Mettre en
uvre

Amliorer

Evaluer

Alors devant ces deux approches possibles comment choisir le mode de travail ?
Il parait logique dopter pour une approche processus chronologique A CHAQUE FOIS QUE POSSIBLE
cest--dire chaque fois que les 4 conditions suivantes sont runies : le processus peut sintituler
Prise en charge , lobjet en est un patient, le bornage est dfini, et des tapes successives peuvent
tre identifies.
Dans les autres cas lapproche thmatique selon le PDCA sera plus approprie. Ce sera le cas mme si
lintitul reste Prise en charge , et que lobjet nest pas un patient mais une notion transversale, par
exemple Prise en charge de la douleur, Risque infectieux. Ce sera galement le cas si la dnomination
est dpourvue de la notion de Prise en charge , par exemple : Gestion du risque ou Education
thrapeutique Dans ces diffrents cas pour faciliter lapproche, il sera judicieux de se reporter au
manuel de certification avec ses tapes E1 ou Plan, E2 Mettre en uvre, E3 Evaluer et Amliorer.
Enfin les deux approches peuvent se combiner dans une approche mixte PDCA et parcours de prise en
charge : dans ce cas le PLAN aborde les aspects organisationnels; le DO correspond au parcours et ses
temps successifs et tapes, le CHECK et ACT aux actions dvaluation et damlioration. Cette approche
mixte est applicable dans tous les cas, mais ncessite une exprience certaine dans lanalyse de
processus.
Des exemples figurent en annexes 1, 2, 3, 4.

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2 Lorganisation de ltablissement
Une implication forte de la Direction est un pralable lengagement des quipes dans lanalyse
de processus.
Ltablissement dfinira, en pralable tout travail sur les processus, une organisation globale
en lien avec lorganisation de la dmarche qualit gestion des risques.
Le Directeur et le Prsident de CME supervisent lensemble des dmarches qualit gestion
des risques, aussi la lisibilit de lensemble des analyses de processus et du PAQSS de
ltablissement leur est ncessaire. Ils mettent en place une instance de pilotage. A la fin des
travaux ils prendront, au vu des rsultats des travaux, la dcision de prioriser les actions
damlioration en fonction des facteurs conjoncturels, ou facteurs de risques.
Linstance de pilotage permet et facilite une mise en uvre oprationnelle de lanalyse des
processus. Elle devra sassurer de lapplication de la stratgie et de la politique dfinies par
linstitution. Cette instance est gnralement pluri professionnelle et si ncessaire
pluridisciplinaire. Ce groupe de pilotage dfinira les rgles internes de fonctionnement des
analyses de processus :
- nombre de processus ou thmatiques analyss,
- la manire de traiter les processus transversaux
- la planification et la cohrence densemble.
Linstance de pilotage peut compter dans ses membres le coordonnateur de la gestion des
risques associs aux soins, le gestionnaire de risques, le responsable de la cellule qualit et du
comit gestion des risques voire du coordonnateur des vigilances, des reprsentants des
soignants et cela parait judicieux. Sa composition est adapter en fonction de la taille et des
activits de ltablissement. Cette instance aura une lisibilit totale sur le droulement de la
dmarche. Elle organise la vision globale de lensemble des travaux danalyse. Elle collige
lensemble des actions damlioration. Cette mission peut tre assure par un comit QualitGestion des risques.
Par exemple, lexistence dune analyse sur la prise en charge de la douleur permettra de
supprimer ltape douleur dans les prises en charge chirurgicales en mdecine. Nanmoins, dans
certains processus de prise en charge type unit daccueil des urgences, cette tape devra tre
rintgre du fait de sa spcificit.
Exemple 2 : le travail dune thmatique identit ou processus prise en compte de
lidentit ne dispensera pas dinclure dans le processus prise en charge du patient au bloc
opratoire la vrification de lidentit et le droulement de la Check-List.
Exemple 3 : lanalyse dun processus prise en charge de la fin de vie et droits des rsidents
nexclut pas le traitement de la bientraitance dans le processus prise en charge des rsidents.
POINT DE VIGILANCE : il est indispensable de dfinir des rgles institutionnelles
dorganisation gnrale, avant le dbut de tout travail.

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Le pilote de lanalyse : Linstance de pilotage identifiera un pilote pour chaque analyse de


processus ou de thmatique. Le choix du pilote est capital. Il repose sur deux points essentiels :
- il est ncessaire davoir recours des acteurs de terrain plutt qu des personnes
ressources du processus. Par exemple dans le processus Prise en charge de la
douleur un algologue de terrain qui est au plus proche des patients douloureux peut
tre prfr au Prsident du CLUD qui reste une ressource essentielle ;
- Les pilotes des analyses seront institutionnellement prsents et reconnus.
POINT DE VIGILANCE : cette dsignation peut tre considre comme une nouvelle
contrainte. Dans ce cas, le pilote est souvent un affichage ne possdant pas de
ralits oprationnelles. La dsignation du pilote est dans ce contexte une vitrine, le
pilote existe sur le papier, mais sa contribution lamlioration du processus est
souvent limite. Il ne pourra pas assumer les responsabilits de pilote du processus.
Des groupes danalyse de processus composs de reprsentants de lensemble des
professions intervenant dans le processus seront identifis pour lanalyse de chaque processus.
Labsence dune des professions obre demble le rsultat de la description et de lanalyse des
risques.
POINTDE VIGILANCE : les professionnels de terrain connaissent les risques spcifiques
des diffrents temps dune prise en charge ou thmatiques et peuvent ainsi intgrer des
tapes fondamentales, mme si par ailleurs une analyse dun autre processus les prend
en compte. Dans ce cas elles devront tre traites lidentique dans les deux processus
sous forme dtape ou brique commune. De plus elles seront lorigine de
lidentification de possibles dfaillances identiques et de traitement identique.
Les personnes ressources apporteront soit la mthode, soit les connaissances. Une cellule
qualit, un comit gestion des risques (qui peuvent tre confondus) apparaissent comme des
animateurs mthodologistes et des acteurs de soutien de lanalyse des processus. Ils pourront
tre en charge de lorganisation et du suivi des actions qualit gestions des risques entrant dans
leur champ de comptence. Un coordonnateur des vigilances ou un coordonnateur de la gestion
des risques associs aux soins semblent -mme dapporter des connaissances de terrain. Ils
pourront tre en charge de lorganisation et du suivi des actions qualit gestion des risques
entrant dans leur champ de comptence. Ces personnes ressources apparaissent comme
lintermdiaire entre linstance de pilotage et les participants oprationnels.
Cette organisation permet :
- limplication des professionnels concerns et chacun son niveau de responsabilit,
- Le suivi de leur engagement travers un synoptique global qui correspond au PAQSS.

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Mise en place de la dmarche danalyse de processus


1 Les conditions de russite
La russite dans la mise en place dune dmarche danalyse de processus implique quelques
POINTS DE VIGILANCE
- ds le dbut de la dmarche,associer en mode concert, toutes les instances ;
- tre prt investir du temps, de l'nergie et des ressources en sachant que le

processus sera optimis et sa schmatisation apportera un outil final qui sera utile,
utilisable et utilis ;
concevoir et appliquer une stratgie de communication pour informer toute
l'organisation.
dbuter lapproche globale par lanalyse des processus prioritaires ou lis aux
orientations stratgiques.
Faire preuve de transparence toutes les tapes.
Partager le but final avec lensemble des acteurs afin que lide derreur personnelle
nmerge pas.
Respecter les membres de l'quipe (libert de s'associer ou non la dmarche).
Imposer un partage par tous des actions damlioration identifies et retenues.

Le fait de confier le soin d'accompagner l'quipe (rigueur mthodologique, apprentissage des


outils et du processus de changement organisationnel) une ressource externe peut permettre
dapporter confiance et crdibilit en la dmarche. De plus une personne extrieure au processus
pourra apporter un regard neuf sur lorganisation en place.

2 Lorganisation.
Comme il a t dcrit au chapitre prcdent, lorganisation repose sur :
- une instance de pilotage,
- un pilote danalyse,
- un groupe danalyse,
- des personnes ressources.
Pour chaque analyse de processus le groupe est compos de 10 12 professionnels de terrain
identifis IL est anim par une personne pilote connaissant la mthodologie qui aura une place
privilgie dans la mesure o, aprs lanalyse il sera le responsable de lvolution et de
loptimisation de son processus. Il deviendra pilote du processus.
Demble il sera dfini un calendrier de travail pour lanalyse runissant lensemble des acteurs
pressentis pendant 3 sances environ et la logistique sera arrte (salle.), organisation (paperboard, vido projecteur.) et vrifie avant chaque rencontre.

3 Le travail danalyse
Chaque analyse de processus devra runir les acteurs qui interviennent dans les diffrentes
tapes de ce processus afin de dcrire, au plus prs du terrain, leur quotidien professionnel. La
description sera chronologique, suivant le parcours du patient/rsident, par exemple
consultation, pr admission, admission, consultation danesthsie, accueil en service. Cette
description correspond la phase DO du PDCA.
Si lquipe sest vu confier la description de la prise en charge et de lorganisation, elle devra alors
inclure en pralable, ou en parallle, un processus managrial ou des items relevant du

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management (par exemple dans un processus parcours du patient/rsident : la personne


recueillant la personne de confiance et les directives anticipes est-elle forme ?). La formation
relve du management, le fait de colliger relve du processus de prise en charge.
Lorsque la prise en charge dcrite est en interaction avec dautres activits (globalement ou lors
dune tape particulire), il est utile de sassurer de la prsence des acteurs de ces activits en
interface lors de lanalyse, ou de prvoir de les interroger en complment du travail fait dans le
groupe danalyse.
En moyenne, deux ou trois runions, de deux ou trois heures, sont ncessaires pour raliser
lanalyse de processus. Un temps ddi doit tre planifi et organis. Lanticipation du calendrier
permettra la mise disposition de lensemble des professionnels du groupe. En effet toute
absence ou toute non reprsentation dune catgorie de professionnels fragilisera le rsultat
global de lanalyse.

Lanalyse de processus
1 Le bornage du processus.
Un premier temps va permettre de BORNER le processus, savoir o il commence et se termine
prcisment.
Par exemple, pour le processus prise en charge au bloc opratoire , il sera ncessaire de
prciser si l'admission au bloc opratoire inclut le transfert du service au bloc, la vrification
d'identit par le brancardier et sa traabilit en chambre, ou si le processus commence l'entre
au bloc opratoire. De mme, dans un secteur de strilisation certifi ISO, lanalyse du processus
de strilisation doit elle suivre le champ de la certification ou inclure les phases hors champ que
sont la pr-dsinfection et le stockage strile ?
Dans un tablissement mdicosocial, le processus admission pourra tre dmarr au moment
de la premire visite de l'tablissement par le futur rsident ou sa famille, ou lors d'un sjour
l'essai, ou lors d'un pr-accueil. Le processus admission se terminera soit le jour de
l'admission, soit la fin de la premire semaine, soit aprs la rdaction du premier projet
personnalis.
Cette rflexion doit tre mene en concertation avec les pilotes des autres processus : la dernire
tape d'un processus pourra devenir la premire tape du processus suivant
chronologiquement. Par exemple, la sortie du bloc opratoire et le retour en service de chirurgie
peuvent tre des tapes communes dans le cadre du processus Prise en charge du patient en
chirurgie et du processus Prise en charge au bloc opratoire .
POINT DE VIGILANCE : lorsque le bornage pose problme au sein du groupe, il est
probablement judicieux de passer dune approche chronologique, une approche PDCA
ou mixte.
Le rle de linstance de pilotage est de sassurer de lensemble des interfaces, afin
dviter quil ny ait des zones non tudies, justement entre 2 processus dlimits.
2 Les critres d'inclusion d'exclusion.
Ces critres permettront de prciser quels patients/rsidents sont concerns par l'application du
processus dcrire. Par exemple, dans le processus prise en charge en service de mdecine , il
est possible d'exclure les patients/rsidents en fin de vie sils sont concerns par une autre
analyse ( prise en charge des patients/rsidents en fin de vie et droits des patients/rsidents ) ;

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dans le cadre de ladmission en unit ferme pour dtrioration psychique type Alzheimer, les
patients/rsidents sans troubles psychiques sont exclus du processus.
Les critres permettront galement de prciser quelles tapes seront dcrire. Par exemple,
dans le processus Prise en charge dans un service de mdecine , la douleur ne sera pas traite
si elle relve d'une autre analyse spcifique (prise en charge de la douleur).
Cf. Point 3 Organisation de ltablissement (rle de pilotage).
POINT DE VIGILANCE : les critres dinclusion devront prendre en compte la ralit du
fonctionnement : dans le secteur de strilisation peut-on ignorer linterface avec le bloc
opratoire ?
3 La description du processus (?)
Le starter de toute analyse sera la prsentation de la mthode qui permettra un temps de
partage et dexplication du travail par le pilote habitu la dmarche danalyse de processus.
La description du processus est ralise soit par la succession des tapes
chronologiques, soit par la description des 4 phases du PDCA
(cf point 2 Pralables la mise en place dune analyse de processus)

Dans un premier temps danalyse, le processus est dcrit dans son fonctionnement habituel par
les acteurs de terrain. Seuls les professionnels concerns sont -mme de raliser cette
description de leurs gestes habituels et de leurs enchanements. Leur participation permet de
valider la dmarche et les associe demble lidentification de dysfonctionnements potentiels.
Ce temps capital de la premire runion permettra de construire la structure du processus, de la
borne initiale la borne de sortie. Une reprsentation schmatique sous forme de logigramme,
de tableau, est utile pour un partage par tous les acteurs. Ce temps de partage vaut validation du
droulement et de lenchanement des tapes.
Exemple : les premires tapes dune prise en charge
PREADMISSION

ETAPES

ADMISSION

PRE-ADMISSION
ADMISSION
SEJOUR

SEJOUR

Pour chaque tape il sera possible de dterminer des composants ou sous tapes et de les
reprsenter selon le mode retenu.
ETAPES
PRE-ADMISSION
Planifier les entres prvues
Assurer les approvisionnements spcifiques / entres prvues

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ADMISSION
Prparation des tiquettes - fiche individuelle d'admission
Enregistrer les donnes dentre - certificat mdical
Prparer la chambre
SEJOUR
Prise en charge initiale soignante
Suivi journalier

Le processus peut tre schmatis de manire chronologique selon la modlisation retenue.


Exemple de prsentation : schma du processus admission en service de chirurgie
ambulatoire

Accueil
dans

Vrifica

le
service

tion
identit

Installati
on

Visite
anesthsiste

Contrle
hygine

Controle

ou

examens

douche
propra-

biologiqu
es et
dossier

toire

Habillage
tenue de
bloc

Prmdi
-cation

Prise en
charge
brancar-

Transfert
arrive

dier

opratoire

bloc

Pour chaque tape individualise les professionnels identifient qui fait quoi, comment,
pourquoi ?
Exemple : pour ladmission au bloc opratoire : accompagnement par le brancardier ; le
brancardier confie le futur opr qui ? Y-a-t-il une transmission dinformation, de documents,
une traabilit? Le brancardier est-il autoris pntrer dans le bloc, dans une zone de
transfert ? Quand se termine le transport et o commence la prise en charge par les acteurs du
bloc ? Par qui ?
POINT DE VIGILANCE : plusieurs professionnels peuvent intervenir dans la mme tche
(Exemple : recueil de la personne de confiance. Il est alors ncessaire didentifier
plusieurs acteurs, et demble de reprer les personnes formes et les personnes non
formes ce recueil (ce dernier cas reprsentant une dfaillance).
Cette description globale dun processus ou dune thmatique de travail permet une vision
exhaustive de chaque tape de chaque processus. La mthode danalyse et damlioration dun
processus permet une analyse globale dune activit et met en vidence les interfaces
organisationnelles. La description de lensemble des tches et des activits qui concourent au
droulement du processus, fera mettre en vidence les tapes critiques et ciblera les pratiques
qui ncessitent une valuation spcifique ou des actions damlioration.

18

A chaque tape du processus les acteurs impliqus sont identifis et graphiquement reprsents.
ETAPES
PRE-ADMISSION
Cadre

Planifier les entres prvues

Pharmacien

Assurer
les
approvisionnements
spcifiques / entres prvues

ADMISSION
Agent daccueil

Prparation des tiquettes


fiche individuelle d'admission

Secrtaire mdicale

Enregistrer les donnes dentre certificat mdical

Soignant

Prparation de la chambre

SEJOUR
IDE/AS

Prise en charge initiale soignante

Mdecin
Kinsithrapeute

Suivi journalier

Aprs la description du processus au quotidien, les professionnels se rfrent dans tous


les cas la base documentaire de ltablissement. Elle comporte lensemble des
rfrences rglementaires et professionnelles, les recommandations existantes, et
lorganisation prvue. Leur nonc ou leur rappel facilitera lidentification dcarts entre
la pratique et les prconisations. Ce temps prpare lidentification des dfaillances :
tout cart, par rapport la rglementation, aux rfrences rglementaires et
professionnelles, aux recommandations existantes ou lorganisation prvue sera pris en
compte, fera lobjet dune valuation de ses consquences (frquence et gravit) et
orientera les actions mettre en place, y compris lactualisation de la base
documentaire.
POINT DE VIGILANCE : si un acteur effectue une tape par glissement de tche il ne doit
pas figurer dans la liste des acteurs mais gnrer une action damlioration immdiate.
Lidentification dacteurs NON AUTORISES effectuer une tche reprsente un
dysfonctionnement et non des acteurs du processus. Ils ne figureront pas en qualit de
professionnel dans le Qui mais seront lorigine de lidentification dune dfaillance
et dune action damlioration
4 Lidentification des dysfonctionnements ou des dfaillances.
Le processus tant dfini, chaque tape identifie et sa reprsentation partage par le groupe,
les professionnels vont sattacher identifier les dfaillances et les dysfonctionnements
possibles.

19

Cette tape correspond au recensement des dfaillances possibles par chaque acteur
(dfaillances organisationnelles, humaines, techniques). La description repose sur le vcu de
chaque professionnel, faisant ainsi appel la posteriori mais aussi sur les risques possibles,
jamais raliss, et faisant rfrence la priori .
L'identification des dfaillances repose sur :
- une analyse fine des dysfonctionnements possibles chaque tape ;
- le recensement par brainstorming, lexprience des acteurs ;
- lhistorique des incidents, des vnements indsirables signals, des
dysfonctionnements avrs et d'accidents ;
- le relev des plaintes et rclamations ;
- les rapports d'experts (mdecin du travail, organismes de tutelle, inspecteurs,
vrificateurs, assureurs, etc.) ;
- les rsultats des EPP, des valuations internes ou denqutes spcifiques
- etc..
Exemple 1 : pour la premire sous tape accueil dans le service les dfaillances sont inscrites
dans un tableau ou dans la reprsentation graphique retenue.
Etape

Dfaillance/Dysfonctionnement
Retard du patient

Accueil dans le service


de chirurgie ambulatoire

Personnel indisponible
Manque de lit ou de place
Absence de programmation
Absence de dossier

Exemple 2 :
Etape : Dmarrage intervention chirurgicale orthopdique
Dfaillance possible : chirurgien non inform du taux dINR
Effets sur le patient : risque hmorragique en cours dintervention
5 Lidentification des risques conscutifs aux dysfonctionnements et dfaillances.
Il est conseill de ne pas traiter dans la mme sance dysfonctionnements et risques afin de ne
pas les confondre et de bien diffrencier lcart par rapport la pratique idale et ses
consquences.
Un risque est caractris par lexposition dune cible (patient, rsident, organisation) une
situation dangereuse, vnement dangereux. A chaque fois quun patient/rsident sera expos
un dysfonctionnement dans ltape initiale de laccueil en chirurgie ambulatoire , il pourra tre
identifi un risque.
Les dfaillances induisent des risques : Quelle est la consquence de la dfaillance pour le
patient/rsident, le professionnel ou linstitution ?
- risque li la prise en charge (accueil, identit, coordination) : erreur didentit,
chute du patient/rsident ;
- risque li lutilisation des produits de sant (mdicament, PSL, ) : erreur de dosage,
retard transfusion ;

20

- risque li lactivit mdicale (bloc, obsttrique, urgence, oncologie, SSR, ..) : incident
danesthsie, indisponibilit du mdecin de garde ;
- risque li lactivit mdico technique (biologie, imagerie, strilisation): panne
dautomate, non respect dune procdure.
La dmarche didentification des risques est une dmarche systmatique dans laquelle chaque
acteur identifi, dcrit les risques attachs aux dysfonctionnements de sa propre fonction ou la
ralisation de lactivit dans laquelle il est impliqu. Les risques sont tout la fois lis la tche
elle-mme, lenvironnement, au contexte particulier possible.
Cette dmarche de gestion des risques de premire intention peut tre complte par dautres
de seconde intention (de type HACCP utilisable en hygine, ou encore de type AMDE Analyse des
modes de dfaillance (cf. : Guide Amlioration des pratiques et scurit des soins de la HAS
Scurit des patients. Mettre en uvre la gestion des risques associs aux soins en
tablissements de sant ). Dans nos exemples les risques sont identifis en regard des
dysfonctionnements potentiels.
Exemple 1 :
QUI

ETAPE

Dfaillance/Dysfonctionnement

IDE/AS

Prise en charge initiale


soignante

Mdecin

Suivi journalier

Kin

Suivi journalier

Indisponibilit d'une chambre


seule et besoin disolement
Non rvaluation de la
prescription
Manque de matriel adapt

RISQUE
risque infectieux
aggravation de ltat de
sant
dfaut de prise en charge

Exemple 2 :
Dfaillance/

Etape

Accueil dans le service


de chirurgie ambulatoire

Dysfonctionnement

Risque

Retard du patient

Dsorganisation programme

Personnel indisponible

Patient stress

Manque de lit ou de place

Personnel agress

Absence de programmation

Impossibilit de prise en charge

Absence de dossier

La possibilit domettre un dysfonctionnement et donc lidentification des risques lis diminue


avec laugmentation du nombre de professionnels impliqus dans la dmarche. Aussi il est
prudent de proposer en relecture la synthse du travail lensemble des professionnels qui
pourra lenrichir de sa propre exprience.
Par ailleurs la survenue dun dysfonctionnement aprs la ralisation de lanalyse de processus
peut toujours tre prise en compte en ajoutant ce risque ceux dj identifis dans cette tape.

21

La pertinence de l'identification des risques est vrifie a minima en s'assurant que tous les
risques identifis a posteriori (EI) se retrouvent dans lanalyse.
Lors de cette tape, la description permet quelquefois de reprer galement des lments de
matrise des risques dj instaurs, des barrires de scurit existantes.
6 Lvaluation de la criticit des risques
Cette tape consiste dterminer la criticit dun risque en valuant :
le degr de gravit des consquences, correspondant l'importance du dommage ou
limpact ;
un critre valuant lexposition au danger, la probabilit de survenue des
dfaillances, ou la vraisemblance ;
un critre valuant le niveau de matrise du risque, ou niveau de scurit existant, les
mesures existantes pour limiter lapparition, reprer la survenue ou rduire la gravit
des consquences.
Ces valuations reposent sur plusieurs facteurs et toutes les cotations des critres se ralisent
par consensus au sein du groupe, en fonction de :
- lexprience de chacun, et lestimation subjective du danger ;
- le systme de dtection/signalement des EIAS apportant une information relle mais
non exhaustive des incidents ou accidents ;
- la connaissance des risques par la bibliographie publie sur le sujet ;
- les orientations des politiques rgionales ou nationales de scurit.
Des chelles de probabilit de survenue et gravit des consquences sont utilises et valides par
le groupe. Il nexiste pas dchelle de rfrence universelle, linstance de pilotage transmettra
chaque groupe danalyse les chelles proposes AVANT le dbut des travaux danalyse.
Voir exemples dchelles de cotation en annexe 7.
Calcul de la criticit brute
La criticit est dfinie par le produit Probabilit de survenue et Gravit des consquences.
Ce calcul donne une criticit brute = dans labsolu, ce risque pourrait arriver frquemment et il
serait dune gravit estime pour le patient.
Par exemple :
Probabilit de survenue dun dfaut de suivi de lINR :
au moins une fois par mois

= 4

Gravit des consquences de cette dfaillance :


recours en urgence un mdecin, hospitalisation

= 3

Degr de criticit brute : Probabilit x Gravit

= 12

22

Le niveau de matrise
En ralit, le risque rel ou rsiduel nest pas le risque mesur par la criticit brute. Il existe de
nombreux facteurs permettant dassurer un niveau de scurit et des conditions diffrentes du
risque brut ou thorique mesur uniquement par la Gravit et la Probabilit :
- les acteurs sont des professionnels, forms, expriments ;
- lorganisation apporte les moyens de respecter les bonnes pratiques, et de ragir en
cas dincident ;
- les locaux, les dispositifs mdicaux sont adquats, rgulirement vrifis et en tat de
bon fonctionnement ;
- la gestion des dysfonctionnements est prvue dans des procdures dgrades.
Ds lidentification des risques, des barrires de protection, prvention, attnuation sont
repres par lquipe ; Les lments de matrise des risques sont recenss et permettent de lister
les barrires de scurit existantes, ou didentifier celles mettre en place imprativement.
Exemple
Etape

Dfaillance/

Risque

Barrires

Dsorganisation
programme

Information
en amont

Dysfonctionnement
Retard du patient/rsident
Accueil
dans
le
service de chirurgie
ambulatoire

patient/rsident

Tlphoner
intervention
Personnel indisponible

Patient/rsident stress

la

Organiser les admissions de 10


mn en 10 mn
Programmation
des admissions

Manque de lit ou de place

veille

Impossibilit de prise en
charge

centralise

Reprogrammation
Information patient/rsident
et famille de lEI

Personnel agress
Absence de programmation

Impossibilit de PEC

Reprogrammation
Information patient/rsident
et famille de lEI

Absence de dossier

Recherche dans lurgence


Risque derreur
Dsorganisation
programme

23

du

Exemple dchelle de cotation du niveau de matrise :


Grille danalyse de la perception de la matrise du risque
Niveau de
matrise du risque

LE SAVOIR
Connaissances du
personnel

LE SAVOIR-FAIRE
Procdures
Consignes

LA CONFORMIT
Contrles externes,
Evaluations
internes/externes

LA GESTION D'UN
INCIDENT
Signalement et
analyse d'un EI

INEXISTANT
On n'a pas
conscience
du risque,
on dcouvre
le risque

Le personnel
n'est pas form,
n'a pas les
connaissances
gnrales
requises.

Il n'y a pas de
procdure, ni de
conduite tenir;
l'organisation est
vague

Organisation non
conforme aux
exigences lors de
contrles
/inspections. Pas
d'valuation
interne, pas
d'actions

Il n'y a pas ou peu


d'identification,
reprage des
incidents qui se
produisent. Les
incidents ne sont pas
traits

0,75

FAIBLE
On prend
conscience,
dbute une
dmarche,
on est en
vigilance

Le personnel a
suivi les
formations
rglementaires ;
il possde le
niveau de
technicit
minimum
professionnel.

Il y a quelques
procdures de
scurit crites,
les consignes sont
orales.
l'organisation est
prvue

Les incidents sont


identifis, il y a
quelques analyses de
situations et actions
correctives; il n'y a
pas de modifications
relle des pratiques.

0,5

BON
On est
organis,
plan
dactions
dfini

Le personnel
est form en
interne , il
amliore sa
technicit.

Les activits
risque font lobjet
de procdures et
consignes crites,
connues mais pas
values.

Organisation
partiellement
conforme aux
exigences lors de
contrles/inspectio
ns, Quelques
valuations
internes, rares
actions non
coordonnes
Organisation en
grande partie
conforme aux
exigences lors de
contrles /
inspections ;
Evaluations internes
ralises Actions
correctives prvues

Le personnel a
suivi les
formations
prvues dans la
dmarche qualit
IL amliore en
permanence sa
technicit, ses
connaissances
par la formation
continue

Les procdures
sont connues et
visent la matrise
du risque; elles
sont values
rgulirement et
suivies par
indicateurs

Organisation
totalement
conforme aux
exigences lors de
contrles
/inspections, val
internes;
Programme
d'valuations en
continu et suivi des
amliorations par
indicateurs

La culture du
signalement est
installe et un
systme de revue
d'incidents
fonctionne en
routine; il produit
des actions
d'amlioration. Les
activits risque
sont connues et
accrdites.

0,25 EXCELLENT
On sait faire
face, bonne
matrise,
mme s'il
existe un
risque
rsiduel

Les incidents sont


signals, analyss
rgulirement et des
actions correctives
sont ralises.

Afin de montrer laction dattnuation du risque brut, une chelle de cotation infrieure 1 est
propose. Le rsultat de la criticit nette sera un chiffre infrieur la criticit brute, pour
visualiser leffet des mesures de scurit dj existantes.

24

La criticit nette du risque est la multiplication des 3 critres =


Probabilit de survenue x Gravit des consquences x Niveau de Matrise
Aprs la fin de la cotation des 3 critres de criticit, une relecture densemble est ralise afin de
sassurer de la cohrence entre les cotations au dbut du travail et celles de la fin de cotation, la
dure de ralisation reposant sur plusieurs runions ou plusieurs mois.
7 Interprter les rsultats
Lchelle de rsultats stale de 0.25 25 par multiplication des 3 paramtres :
Probabilit
de 1 5
Gravit
de 1 5
Niveau de Matrise de 0.25 1
POINT DE VIGILANCE : linstance de pilotage, en collaboration avec les instances
institutionnelles, devra valider le seuil dacceptabilit des risques en fonction des
typologies de risques rsultant de la cartographie.
Il est propos ici une chelle dinterprtation 3 niveaux pondrer en fonction des typologies
de risque :
Risque acceptable :

Criticit nette de 0.25 4.50

La probabilit est faible moyenne de 1 3


La gravit est faible moyenne de 1 3
La matrise est bonne moyenne de 0.25 0.5
Si les 3 paramtres sont peu levs, on se trouve devant un risque peu critique, ou bien matris.
Les actions ne seront pas prioritaires, le risque est acceptable.
A noter que si lun des 3 paramtres est plus lev, cela signifie que le risque est soit plus
frquent, soit plus grave soit moins bien matris. Dans ce cas, malgr le rsultat chiffr < 2, le
risque sera class Sous vigilance .
Risque sous vigilance :

Criticit nette de 4.50 12

La gravit est faible importante


La probabilit est faible importante
La matrise est bonne peu existante

de 1 4
de 1 4
de 0.25 0.75

Le risque est prsent, il est sous surveillance, chacun est vigilant pour viter la survenue d'un
incident, viter laggravation. Des mesures seront prendre pour sassurer de rduire le ou les
paramtre(s) lev(s) de criticit : rduire la probabilit, protger contre la gravit, mettre en
place des moyens de matrise.
A noter que si lun des 3 paramtres est suprieur, on se trouve devant une situation
entrainant la gravit maximum, ou probabilit maximum (se produit systmatiquement), ou un
risque qui nest absolument pas matris, la situation devient alors Inacceptable .

25

Risque inacceptable :

Criticit nette de 12 25

La probabilit peut tre maximum de 1 5


La gravit peut tre maximum de 1 5
La matrise peut tre inexistante de 0.25 1
Le risque est inacceptable, il y a ncessit de traitement du risque. Les situations concernes
comportent :
- soit une probabilit trs leve,
- soit une gravit maximum,
- soit un dfaut de matrise, en cas de survenue dun incident,
- soit une combinaison des 3 paramtres.
Les actions de scurisation sont indispensables et prioritaires : ltablissement ne peut pas
accepter de prendre chaque jour un risque maximum pour le patient/rsident sans sorganiser
pour rduire les consquences dune dfaillance.
Exemple de grille dacceptabilit
Acceptabilit 3 niveaux
CRITICIT nette
P x G x NM
de 0.25 4.50
Acceptable

de 4.50 12
Vigilance

de 12 25

Interprtation, Dcision
si Probabilit et Gravit < = 3
et Niveau Matrise < = 0,5

Le risque est acceptable, les actions ne sont pas


prioritaires.

Sinon vigilance
si Probabilit et Gravit < = 4
et Niveau Matrise < = 0,75

Le risque est prsent, il est sous surveillance,


chacun est vigilant pour viter la survenue d'un
incident, viter laggravation.

Sinon inacceptable

Le risque est inacceptable, il y a ncessit de


traitement du risque. Les actions de scurisation
sont indispensables.

Inacceptable

Cf annexe 8 : Tableau extrait de cartographie des risques en service durgences

26

Identification et hirarchisation des actions damlioration


Lvaluation globale des risques apporte linstance de pilotage un outil daide la dcision. Au
vu de lvaluation de lensemble des risques du processus tudi, linstance de pilotage dcide
(valide ?) les risques traiter en priorit.
Cest ici que le pilote du processus a un rle capital, car il a la vision globale et sait si le risque est
localis ou gnralis lchelle de ltablissement.
Le pilote des processus a la mission de proposer des actions damlioration en vue de traiter les
risques critiques selon leur tendue :
- soit par tape de processus (ex : risque derreur didentit lors de la saisie de nuit au
service des urgences) ;
- soit pour un ensemble de donnes, pour un ensemble dtapes (risques derreurs de
saisie didentit dans les accueils de consultations) ;
- soit pour des donnes ou tapes dune mme prise en charge ou dun secteur
dactivit, (risques derreurs de saisie didentit dans les activits chirurgicales toutes
sources dadmission confondues) ;
- soit de manire globale au niveau de ltablissement : risque derreurs de saisie de
lidentit patient.
Quelles sont les missions concrtes dun pilote de processus dans une organisation ?
- participer la description des caractristiques du processus et notamment la
dfinition des indicateurs ;
- reprsenter la cohrence, lintgrit et la performance du processus ;
- surveiller le fonctionnement des diffrentes phases du processus ;
- contribuer ou animer les analyses du processus pour valuer sa pertinence, son
efficacit et son efficience et tre une force de proposition pour son amlioration
continue ;
- matriser lvolution du processus et ses modifications ;
- jouer le rle de mdiateur lors des ventuels conflits entre les acteurs des diverses
activits et provoquer les arbitrages ;
- dfendre la position du client interne ou externe et garantir la cohrence des donnes
de sortie avec les donnes dentre du processus ;
- rendre compte de lefficacit et de lefficience de son processus auprs de la direction
de lorganisme.
POINT DE VIGILANCE : assurer la lgitimit des pilotes de processus et leur donner les
possibilits de travailler (temps et ressources).
Pour chaque risque traiter, il est envisag, dfini et retenu collgialement les actions
ncessaires pour rendre le risque acceptable, soit en dautres termes, passer dune zone
dalerte (risque patient personnel) une zone de matrise (risque tolrable, dommage bnfice
suprieur au risque) .
POINT DE VIGILANCE : Tous les risques ne seront pas traits, il est impratif de respecter
les priorits dcides par linstance de pilotage Cette hirarchisation sera un gage de
russite.

27

Schma dorganisation
dmarche

de

la

Structuration du plan dactions damlioration


Au terme de ce travail ltablissement collige les actions damlioration pour chaque processus
sous lgide des pilotes de processus,. Lensemble des processus est runi et prsent linstance
de pilotage.
Cet ensemble dactions permet de passer de lanalyse la mise en place de projets.
Chaque action valide et retenue par linstance de pilotage devient un projet pour lequel sont
identifis un responsable daction, un calendrier, des ressources et des rsultats attendus.
Etape

Dfaillance/
Dysfonctionnement

Retard du
patient/rsident

Accueil dans
le servicede
chirurgie
ambulatoire

Risque li

Criticit

Dsorganisation
programme

Pilote

Information
patient en amont

Mdecin

Tlphoner
la
veille intervention

IDE service
chirambu

Organiser les
admissions de 10
mn en 10 mn

Secrtariat
chirurgie

Programmation
centralise
des
admissions

Responsable
SI

Impossibilit de
prise en charge

Reprogrammation

Chirurgien
/secrtariat

Personnel

Information

Mdecin

Patient/rsident
stress
Personnel
indisponible

Manque de lit ou
de place

Action
damlioration
retenue

28

Absence de
programmation

agress

patient/rsident
et famille de lEI

Impossibilit de
PEC

Reprogrammation

Chirurgien
/secrtariat

Information
patient/rsident
et famille de lEI

Mdecin

Secrtariat
consultation
chirurgie

IDE et
secrtaire

Double
vrification

IDE
ambu

chir

Information bloc
opratoire

IDE
ambu

chir

Recherche dans
lurgence

Absence de dossier

Risque derreur
Dsorganisation
du programme

Ce travail permet de faire tat de lengagement de l'tablissement de sant dans une dmarche
d'amlioration continue de la qualit et de management des risques.

Communication des rsultats


Un support de prsentation simplifi permet l'tablissement de sant de raliser une
communication par processus et/ou thmatiques ou globale afin :
- de montrer qu'il connat ses risques et qu'il a mis en place des dispositifs afin qu'ils
soient sous contrle ;
- de se fixer des objectifs d'amlioration mesurables et des modalits de suivi ;
- dimpliquer tous les professionnels ;
- de suivre la progression de ses objectifs afin de connaitre ltat davancement de la
mise en place de chaque action damlioration.
Objectif(s)
Prciser
lobjectif
atteindre

Action(s)
Pilote
damlioration
Prciser laction Prciser
la
mettre en uvre
personne,
fonction,
linstance
en charge

Date de
dbut
Prciser la
date

29

chance
Modalits de suivi
prvue
Prciser la date Prciser les moyens
retenus (indicateurs de
rsultat de performance,
les mesures dimpact)
mis en place pour
vrifier latteinte de
lobjectif

Le processus peut tre reprsent sous forme graphique, ce qui permet de mettre en vidence
les dficits de qualit au niveau de lenchanement des actions, et vite de focaliser sur les
professionnels eux-mmes pour la communication des rsultats de lanalyse de processus et du
plan daction qui en dcoule.

Accueil
dans

Vrifica

le service

tion
identit

Installat
ion

Visite
anesth
siste

Contrle
hygine

Controle

ou

examens

douche
propra-

biologiques
et dossier

toire

Habillage
tenue de
bloc

Prmdi
-cation

Prise en
charge
brancar-

Transfert
arrive

dier

opratoire

bloc

RISQUE LIE
Dsorganisation programme
Patient/rsident stress
Personnel agress
Impossibilit de PEC

ACTION DAMELIORATION
Information patient/rsident en amont
Tlphoner la veille intervention
Organiser les admissions de 10 mn en 10 mn
Programmation centralise des admissions
Reprogrammation
Information patient/rsident et famille de lEI

Organisation du plan dactions lchelle de ltablissement


Au terme de ces analyses, la compilation des actions identifies permettra ltablissement de
disposer dun Plan dAction Qualit Scurit des Soins en rapport avec ses activits. Ce PAQSS
apportera une lisibilit permanente sur lvolution de la dmarche qualit et scurit des soins
lensemble des responsables et instances. Ce tableau est un outil vivant , permettant aux
diffrents pilotes de processus de superviser au vu du calendrier des actions damlioration, de
suivre rgulirement chaque action, didentifier les retards ventuels dans le dploiement.
Ce PAQSS pourra tre organis de manire regrouper par thmatique des actions
damlioration issues de processus diffrents mais lapproche identique (chronologique, PDCA
mixte).
Le suivi sera de la responsabilit de linstance de pilotage. Il sera organis en concertation avec
chaque pilote de processus qui suivra les actions damlioration propres son processus.

30

Par exemple, pour tre clinique le coordonnateur de la gestion des risques peut devenir le
pilote des processus :
gestion des plaintes et rclamations
gestion des risques
gestion des audits internes
mesure de la satisfaction des patients ou rsidents et familles
gestion des dysfonctionnements lis aux soins
Prenons un autre exemple pour illustrer ce maillage sur le thme des soins. Imaginons une
organisation qui possde et regroupe 5 processus lmentaires pour lamlioration continue de
la prise en charge:
prise en charge des patients
prise en charge au bloc opratoire
prise en charge aux urgences
prise en charge de la fin de vie
prise en charge de la douleur
Chaque processus est indpendant et reste gr par un pilote de processus. L'instance de
pilotage peut sappuyer sur un responsable amlioration continue , en gnral un responsable
qualit ou gestion des risques, et un responsable prise en charge , en gnral Direction des
soins, , Direction mdicale, qui s'assurent du fonctionnement et de la cohrence des actions
d'amlioration des processus.
Les pilotes de processus rendent compte linstance de pilotage. Linstance de pilotage
transmettra aux dcideurs (minimum Directeur et Prsident de CME ou quivalent) la synthse
des actions damlioration hirarchises, et leur suivi priodicit dfinie.
Parfois la supervision de plusieurs pilotes de processus peut tre confie un propritaire de
processus afin dapporter des lisibilits par types de domaines
Par exemple sur le thme des soins lensemble des processus lmentaires
prise en charge des patients
prise en charge au bloc opratoire
prise en charge aux urgences
prise en charge de la fin de vie
prise en charge de la douleur
peut tre supervis par un propritaire pour piloter au mieux et le lus rationnellement
possible lamlioration continue de la prise en charge:

31

Les dcideurs pourront en fonction de donnes conomiques, conjoncturelles (projet de


territoire, dtablissement) dfinir les politiques adaptes. Ils seront susceptibles de retenir les
orientations politiques et les programmes dcoulant des politiques proposer un Conseil
dAdministration (de Surveillance). Ces dcisions peuvent aller de la suppression par transfert
contractuel dune activit la sous-traitance en passant par toutes les actions de prvention, de
protection, de sgrgation par sparation ou duplication.
Une communication lensemble des instances est INDISPENSABLE. La communication aux
instances et aux responsables du pilotage sera ralise au fil de leau. La communication
institutionnelle est organise et renouvele de faon toucher lensemble des professionnels de
ltablissement.
Les actions seront reportes dans le compte qualit de ltablissement et dans le Plan dActions
Qualit Scurit des Soins de ltablissement.

Rapport avec le compte qualit


La Haute Autorit de Sant (HAS) identifie des thmes ou processus structurant le compte
qualit .
Le compte qualit contribue runir dans un mme document les axes prioritaires dvaluation
externe par la certification et le programme damlioration de la qualit et de gestion des risques
dun tablissement de sant. Aussi est-il rationnel quil permette un double bnfice :
- simplicit et efficacit en vitant de multiplier les approches et les supports en se
substituant des tapes actuelles de la procdure (auto-valuation, suivi) ;
- lisibilit de la politique et du programme qualit, permettant une relle mobilisation
pour les professionnels de sant autour des axes dvaluation et de progrs.
En outre, la rgionalisation du pilotage du systme de sant, conjugue la ncessaire prise en
compte des actions qualit et gestion des risques dans les tablissements de sant, conduit au
renforcement des liens entre HAS et ARS avec trois objectifs prioritaires :
- renforcer la connaissance des profils de sensibilit aux risques des tablissements de
sant et mieux prparer les dmarches de certification ;
- favoriser le renforcement dun dialogue structur et continu entre tablissements et
ARS sur les thmatiques qualit et gestion des risques , complmentaire de la
procdure de certification ;
- synchroniser les modalits de transmissions de donnes et de documents ncessaires
tant la certification quau suivi du volet qualit et scurit du Contrat Pluriannuel
d'Objectifs et de Moyens (CPOM), voire du Contrat du Bon Usage du Mdicament
(CBUM).
Personnalis pour chaque tablissement, le compte qualit met en avant des donnes-cls et
des plans dactions cibls (calendrier de progression, responsabilits tablies).
Dans cet outil, on retrouve :
- des figures imposes telles que les actions engages pour respecter des Pratiques
Exigibles Prioritaires ou les mesures correctrices prises lissue du dernier rapport de
certification. Tout au long du cycle, il est possible dy apporter des complments en
fonction de lvaluation de la situation de ltablissement et de renforcer certains
points de vigilance ;
- lexpression par ltablissement de son diagnostic, de son engagement travers des
plans daction, ses rsultats et ses modalits de suivi ;

32

- le compte qualit est un outil de synthse du programme damlioration de la qualit


et de la scurit des soins avec un contenu ;
- tabli partir de donnes disponibles dans les systmes dinformation hospitaliers et
de toute autre donne dont ltablissement dispose ;
- intgrant les lments dune dmarche damlioration : diagnostic (actualisation du
diagnostic tabli lors et depuis la prcdente procdure), modalits de matrise des
acquis, plan daction, modalits de suivi ;
- sinscrivant dans les exigences normales du pilotage dun tablissement de sant,
constituant un cadre lisible pour la dmarche damlioration de ltablissement et
donnant un contenu lobligation rglementaire de larticle R6144-2-2 du Code de
Sant Publique.
Une analyse des thmes et processus choisis partir de la cartographie des processus identifie
par la HAS, selon les priorits retenues, permet de gnrer un regard global sur la dmarche
qualit gestion des risques dun tablissement. Cette analyse systmique, systmatique, des
pratiques existantes est porteuse denjeux majeurs pour les professionnels de terrain et
dapports parfois insouponns pour les patients. Elle permet une vision globale dune prise
en charge, dune fonction managriale et support.
En outre elle permettra de structurer le Plan dAction Qualit et Scurit de Soins (PAQSS) de
ltablissement qui, terme, pourra tre confondu avec le compte qualit. Lors de la procdure
de certification dite V2014 laudit de processus, ralis par les experts visiteurs, sera
complt par la ralisation de parcours selon la mthodologie patients traceurs dont les
donnes implmenteront ltape DO des diffrents processus tudis.
Lanalyse de processus successifs permettra ltablissement pour chaque
processus :
1 didentifier les rsultats disponibles par rapport un processus donn. Les
rsultats sont de toute sorte : rsultats dune analyse de processus,
indicateurs IPAQSS, indicateurs de pratique clinique, tout indicateur jug
contributif par ltablissement. Les rsultats pourront tre des donnes
littrales, des actions damlioration identifies lissue dune analyse de
processus.
2 de dfinir une analyse des rsultats : comment ltablissement interprte-t-il ses
rsultats et lvolution de ses rsultats par rapport aux donnes antrieures ?
En particulier quel regard par rapport ses engagements du prcdent
compte qualit ?
3 didentifier les risques inhrents aux dfaillances de ce processus. Comment
identifie t-il les risques par rapport ces rsultats et surtout comment
hirarchise-t-il ses risques ?
4 de mettre en place des dispositifs de prvention rcupration attnuation selon
les cas. Par rapport aux risques identifis et hirarchiss en fonction des
mthodes propres de ltablissement, comment envisaget-il de rduire ses
risques ? Quelles actions de matrises sont-elles dfinies et mises en place ? A
quelle chance ?
5 de sengager pour la priode venir, vis--vis de la HAS et des usagers (rsultats
publics) sur des objectifs damlioration pour les mois venir.
Ltablissement sengage factuellement non pas rduire un risque, ce qui
est trop vague, mais passer de X% Y% en 12 ou 24 mois (priodicit
habituelle du compte qualit).

33

Les rsultats dun processus dune anne donne seront les donnes dentre de lanalyse de ce
mme processus lchance suivante. Ainsi dans le compte qualit suivant il partira de ses
engagements et des rsultats terme pour engager une nouvelle analyse de ses pratiques au
regard danalyses de processus ractualises.
Le compte qualit sera un vritable regard partag par ltablissement avec la HAS par rapport
ses rsultats et ses engagements. Plus quun regard il sera un vritable outil qui conduira des
changes entre tablissement, HAS et ARS.
La procdure de certification V2014 repose sur laudit de processus. Chaque processus au
primtre de la visite de certification sera audit selon un schma PDCA (cf. annexe 1). Les
rsultats des analyses de processus et leur exploitation par ltablissement alimenteront
avantageusement les changes des professionnels avec les experts visiteurs. Les observations,
suite aux parcours patients traceurs et la ralisation de traceurs systmes , alimenteront
ltape DO du PDCA et permettront de complter par une vision extrieure lanalyse de
processus interne.
Les carts identifis par les experts visiteurs lors de leurs diffrents parcours, et se rapportant
des processus hors champ de la visite, seront colligs et soumis ltablissement qui pourra
les rapprocher de ses propres analyses de processus.
Les deux objectifs du compte qualit sont :
- dtre le point dentre et le facteur de continuit de la
dmarche de certification ;
- de contribuer faire converger dans un mme document les
axes prioritaires dvaluation externe par la certification et le programme
damlioration de la qualit et de la gestion des risques dun
tablissement.

34

En rsum :
Lanalyse de processus est structure pas plusieurs tapes successives :
1. Identifier lobjectif du processus, ses limites (dbut et fin), les relations dites
clients-fournisseurs (ou interfaces) entre services, les professionnels impliqus.
2. Dcrire le processus de travail rel avec les professionnels directement impliqus
(cadres et oprateurs) en adaptant le niveau de prcision aux enjeux identifis.
3. Vrifier la pertinence (tape, objectif de ltape, contraintes locales, rfrentiels
concerns, exigences de qualit et de scurit satisfaire pour remplir la mission).
Cette mise plat conduite collectivement pas pas permet un tat des lieux
aussi prcis que possible, notamment quant la nature des pratiques porteuses de
dysfonctionnements rels ou potentiels.
4. Identifier les dfaillances, dysfonctionnements et situations risques associs
chacune des tapes du processus (dysfonctionnements connus, notifis ou non,
satisfaction des usagers, patients ou professionnels destinataires, etc.).
5. Traduire ces dfaillances en risques pour le patient, le professionnel, ou linstitution
6. Evaluer les risques par leur gravit, probabilit de survenue
7. Identifier et valuer les barrires de scurit existantes en termes de pertinence,
defficacit, de suffisance.
8. Prioriser les actions damlioration sur les risques les plus critiques
9. Organiser la mise en place et le suivi des actions damlioration
10. Intgrer les actions damlioration dans la dfinition des politiques
Le compte qualit dans le cycle du processus de certification (daprs document HAS)

35

Quelques rfrences bibliographiques :


Tracer Methodology: tips and strategies for continuous systems improvement 2 ND
edition. Joint Commission Resources
Quality Accounts toolkit 2010/11 Advisory guidance for providers of NHS services
producing QualityAccounts for the year 2010/11
Quality Accounts A Guidance Manual for the New Zealand Health and Disability Sector
Health quality and safety Commission NEW ZEALAND
Dcision n2013.0142/DC/SCES du 27 novembre 2013 du Collge de la Haute Autorit de
Sant Journal officiel du 21 dcembre 2013 portant adoption de la procdure de
certification des tablissements de sant et des structures vises aux articles L. 6133-7, L.
6321-1, L. 6147-7 et L. 6322-1 du code de la sant publique
M Moulaire, M Sfez, G Mounier, AM Cuny Vers un rfrentiel de la cartographie des
risques, Risques et Qualit, Volume IX n3, Septembre 2012
AM Cuny, E Chabert, H Thomet- Mise en uvre de la cartographie des risques en
Franche-Comt, Risques et Qualit, Volume IX n3, Septembre 2012
HAS - Mettre en uvre la gestion des risques associs aux soins en tablissement de
sant - Mars 2012
DGOS Qualit de la prise en charge mdicamenteuse, Outils pour els tablissements de
sant Fvrier 2012
JIQHS - Atelier Cartographie des risques SHAM SOFGRES Paris Nov. 2011
AMRAE La cartographie, un outil de gestion des risques- Collection Enjeux , Janvier 2010
F Matussire, M Sfez, G Vidal-Trecan, Cartographie des risques : combiner approches a
posteriori et a priori, Risques et Qualit, Volume V n4, 2008
M Moulaire, La cartographie des risques, un outil de management des risques en
tablissement de sant, Risques et Qualit, Volume III n3, 2006
DGOS - Recommandations pour llaboration et la mise en place dun programme de
gestion globale et coordonne des risques dans les tablissements de sant - Mars 2004
NF EN ISO 9001 Novembre 2008 Systmes de management de la qualit Exigences
NF ISO 31000 Janvier 2010 Management du risque - Principes et lignes directrices.
FD X 50-176 AFNOR Octobre 2005 - Outils de management Management des processus

36

Annexe 1 Processus chronologique court sjour


Extrait de prsentation de processus approche par tapes du parcours patient court sjour

Les exemples danalyse de processus cits dans cette annexe NE SONT PAS A RECOPIER MAIS A
ADAPTER par une EQUIPE.
Exemple : Processus prise en charge endoscopique

(analyse de processus
laccompagnement RQua en pralable la ralisation dune cartographie de risques)

PROCESSUS
Admission

Consultation
en
endoscopie

ETAPES

DYSFONCTIONNEMENTS

Gestion de lidentit
du patient

Arrive d'un patient


hospitalis en
consultation interne
(depuis un service
de soins de suite)
Arrive d'un patient
en consultation
externe
(broncho/gastro/uro)

Dlai excessif dattente en consultation.


Attente Service des admissions

avec

RISQUE
Erreur didentit patient
toutes les tapes de la prise
en charge
Erreur de facturation

Report d'un RV d'examen,


dune consultation ou dune
hospitalisation programme
lavance.
Report d'un RV d'examen, dune
consultation ou hospitalisation
post endoscopique programme
lavance

Accessibilit la
consultation

Problme de signalisation et daccs


Problme de stationnement
Difficult accs handicap
Patient en retard

Report de RDV de
consultation

Recherche du
consentement

Absence de consentement et refus de soins.

Refus de raliser l'examen

Reprage du risque
Creutzfeld Jacob

Absence de remplissage du questionnaire de


dpistage (par interrogation du patient)
Non respect des rgles de ralisation de
lendoscopie
Dfaut d'information sur la prparation de
l'examen ou sur les conditions de sjour (en
consultation ou en hospitalisation) (remise de la
prparation cutane et pdts, rgime)
Non vrification de l'identit du patient
Patient incohrent ou ne parlant pas le franais

Endoscope contamin et
contamination d'un autre
patient

Information du
patient par les
professionnels
Hospitalisatio
n en vue d'un
examen
d'endoscopie
(chirugie
ambulatoire)

Non vrification de l'identit du patient l'aide


de la carte d'identit
Absence de pices d'identits
Patient incohrent ou ne parlant pas franais
Erreur de saisie
Existence d'un doublon
Absence d'examens complmentaires (radio ou
exploration fonctionnelle) ou de consultation
Retard du patient depuis lunit de soins.

travaille

Contrle identit
patient
Scurit des biens et
des personnes

Erreur de manipulation des dispositifs ou de


matriels appartenant aux patients (appareil
dentaire, auditif, lunettes, dispositif mdical);
Inventaire d'entre absent).

Mauvaise prparation du
patient pralablement l'acte,
impossibilit de raliser lacte
Acte reprogrammer
Mauvais examen ralis,
Examen sur un mauvais
patient
Perte ou bris des biens des
patients ; pnalisation de la
vie quotidienne ; problme
assurantiel

Risque
gnrique
l'activit soins

Installation
patient

du

Prparation du
patient l'examen
d'endoscopie (colo)
Complications lies
l'anesthsie

Matriel dfectueux
Absence de surveillance rapproche du patient
Patient prsentant une pathologie rnale ou
colique
Non connaissance ou non vrification du statut
allergie
Non efficacit de l'anesthsie locale

37

Difficult de ralisation de
lexamen
Troubles lectrolytiques et
cardiaque, Pouss de la
maladie de Crohn
Allergie mineure majeures,
Hypoxie,
Douleurs

Annexe 2 - Processus chronologique SSR


Extrait de prsentation de processus approche par tapes
Les exemples danalyse de processus cits dans cette annexe NE SONT PAS A RECOPIER MAIS A
ADAPTER par une EQUIPE.
Exemple : Processus soins en SSR (analyse de processus accompagne par le RQua en pralable
la ralisation dune cartographie de risques)

QUI

ETAPES

DYSFONCTIONNEMENTS

RISQUES

.
SEJOUR
Soignant

Mdecin

Mdecin

prparation du
dossier du patient (
partir des documents
transmis par
l'tablissement
amont)
prparation du
dossier du patient (
partir des documents
transmis par
l'tablissement
amont)
Visite mdicale
d'entre

Manque d'information, dossier


incomplet
fiche de liaison, absence ou
incomplte

dfaut de prise en charge


(rgime, rdv programm, heure
de la dernire prise de ttt, date
dernier pansement, isolement,
prise en charge kin)

Manque d'information, dossier


incomplet
courrier mdical

dfaut de prise en charge


mdicamenteuse, ATCD, actes
de rducation

Absence du mdecin (arrive


tardive du patient, indisponibilit
du mdecin)
Absence Logiciel informatique
pharma

retard ou erreur dans la prise


en charge mdicale et
mdicamenteuse
Dfaut analyse pharmaceutique

Pharmacien

Analyse
pharmaceutique

IDE

Prparation des
mdicaments ;
semainier

Mdicament non disponible la


pharmacie (entre directe)

retard dans la distribution et


administration du traitement ;
interruption de traitement

IDE

Distribution des
mdicaments

Erreur dans la prparation du


semainier

erreur d'administration

Prises en charge
spcifiques : douleur

Absence EVA ou Algoplus absence de protocole de PEC


douleur
Absence de protocole de PEC
douleur

Non prise en charge de la


douleur

Prises en charge
spcifiques :
dmence
Prises en charge
spcifiques :
Contentions
physiques
Intervention des
postes transversaux :
kin (salle, matriel),
ergo (matriel),

hospitalisation non pertinente,


non adapte pour le secteur SSR

Fugue, agressivit, violence ...

Absence de prescription,
rvaluation, renouvellement

chute, escarres, perte


d'autonomie

Retard dans l'valuation


Matriel non disponible, non
adapt, voire dfectueux
Absence de projet thrapeutique

Retard de prise en charge


PEC mal adapte
Absence de soins de
rducation

Education
thrapeutique

Aucun atelier sur site. Absence


de convention avec CH habilit
l'ET
non identification des rseaux
dfaut d'affichage

soignants

mdecin
soignants

soignants

postes
transversaux
rducation

Mdecin
Soignants

38

Non prise en charge de la


douleur

dfaut de continuit et de suivi

Annexe 3 Thmatique douleur approche PDCA


Exemple : Prise en charge de la Douleur
Acteurs

Rfrences

Dfaillances

ACTEURS

Plan ltablissement a mis en place une


structure type CLUD ou une organisation

ACTEURS

Rglementation,
Recommandations,
Rfrences,
Syst. Doc.
etc

Direction
CME
CLUD
Rfrents

DYSFONCTION
NEMENTS

Les tapes prendre en compte dans


lapproche analytique :
Stratgie de prise en charge de la douleur
formalise Organisation
Mission du CLUD
Mise en place
Nombre de sance de travail de runions
annuelles
Nombre de participation des participants
Indicateurs de structure

Absence de CLUD
Absence de politique
Absence
dimplication dans la
prise en charge de la
douleur.
Absence de
motivation des
quipes de terrain
Absence de
dfinition des
circuits douleur
Absence de
rfrents douleurs
Absence de
formations

Do que fait cette organisation ?


ACTEURS
Rglementation,
recommandatio
ns, rfrences,
Syst. Doc.
etc

Direction
CLUD
IDE
AS

Enqutes
Proposition de rvision de la politique douleur
rdaction de protocoles
Protocoles adapts aux diffrents types de
prise en charge
Mise en place dactions prioritaires.
Echelles dvaluation de la douleur disponibles
pour patients communicants ou non
Echelles utilise
Douleur limite tolrables dfinies (au-del de
laquelle une analyse des causes est
immdiatement dclenche)
Organisation de la traabilit de la douleur et
de labsence de douleur
Organisation des professionnels de sant pour
sassurer du soulagement
Formation de nouveaux rfrents douleurs
Mise en place dducation du patient la
douleur

39

DYSFONCTION
NEMENTS

Absence de
politique
Absence de
protocoles
Absence de
dfinition
dactions
prioritaires
Absence
doutils
Absence de
gestion de la
douleur
Absence
daction
dducation .

Indicateurs de processus

Check quels rsultats


ACTEURS

CadreID
E
AS
DIM
Res.
Qual

Rglementa
tion,
recommand
ations,
rfrences,
Syst. Doc.
etc

Evaluation de la qualit et de lefficacit de la


douleur
Evaluation de lutilisation des chelles
Evaluation de la douleur moyenne en chirurgie
Enqute satisfaction de la douleur
Traabilit de la douleur
Rsultats indicateurs IPAQSS
Rfrents forms valus dans leur impact
Indicateurs de rsultats

DYSFONCTIONNE
MENTS

Absence
dvaluations
Msutilisation des
outils
Absence de
connaissance de la
douleur
Douleur non trace
Absence de
rfrents forms

Act Rajustements
ACTEURS

Direction
ResQual
CLUD
IDE
AS

Rglementa
tion,
recommand
ations,
rfrences,
Syst. Doc.
etc

Quelle leon issue du pass


Quelles modifications ncessaires utiles et
indispensables pour un prochain cycle
damlioration
Mise en place daction damlioration
Participation de ltablissement des partages
dexprience sur son organisation
Participation de ltablissement des partages
dexprience sur les rsultats et les actions
mises en place.

Indicateurs dimpact/ de performance

40

DYSFONCTION
NEMENTS

Mconnaissance des
insatisfactions et
absence daction
damlioration
Absence de retour
dexprience
Pas damlioration
Pas de communication
avec dautres
Pas de partages
dexprience
Pas dindicateur de
mesure dimpact de
performance

Annexe 4 Processus approche mixte PDCA et traitement


chronologique dans le DO
Les exemples danalyse de processus cits dans cette annexe NE SONT PAS A RECOPIER MAIS A
ADAPTER par une EQUIPE.
Exemple : processus fin de vie et droits des patients (analyse de processus travaille en runion
rgionale secteurs sanitaires et mdicosocial du RQua)

QUI
ETAPES
DYSFONCTIONNEMENTS
RISQUES
ORGANISATION qualit, ressources, recours aux EMSP, besoins des patients/rsidents, familles,
associations, bnvoles,
Professionne
ls
encadrem
ent
Direction

Direction
Encadreme
nt
Direction
Mdecins
IDE
AS
Psychologu
e
Mdecins
IDE
AS
Psychologu
es
Mdecins
Cadres.
IDEC
IDE
AS
Mdecins
Cadres.
IDEC
IDE
AS
Mdecins
Cadres.
IDEC
IDE
AS
Mdecins

Organisation
Collaboration /
convention (bnvoles,
associations, usagers,
EMSP)
L'tablissement a
formalis les conditions
d'intervention des
associations et des
bnvoles

Absence de collaborations
/ conventions
fonctionnelles

Absence de culture palliative


Prise en soins inadapte

Absence de bnvoles

Non-respect des attentes du


patient
Maltraitance

Prise en soins ne
rpondant pas aux
attentes des :
patients/rsidents
familles
personnels

Dcs difficile
Famille mcontente
Personnel en souffrance
Maltraitance

Organisation permettant
la dfinition des objectifs
de prise en soins (projet
dtablissement, projet
de service, plan de
formations)

Difficult didentification
des objectifs

Prise en soins de mauvaise


qualit/ inadapts ignorant des
symptmes clefs Souffrance et
inconfort du patient / rsident
Famille mcontente
Personnel en difficult
Maltraitance

Dfinition de circuits, en
cohrence avec
lorganisation globale de
ltablissement

Absence de circuits
spcifiques
Absence de chambre seule

Circuits transferts inutiles


/douloureux/
Maltraitance

Identification des acteurs


clefs (missions et
responsabilits dfinies)

Absence de ressource
importante voire
essentielle

Dfaut de prise en charge


(douleur, angoisse,
vomissements, dyspne)

Dfinition doutils
danalyse de
fonctionnement
(indicateurs).

Absence de repres de
fonctionnement de
satisfaction

Mconnaissance des
insatisfactions
Non amlioration des pratiques

Organisation de

Absence didentification

Fin de vie plus difficile pour tous

Organisation pour la
prise en charge des
patients/rsidents dont
ltat de sant est jug
en fin de vie*

41

QUI
Soignants

ETAPES
DYSFONCTIONNEMENTS
RISQUES
lIdentification des
de situations palliatives
les acteurs
situations palliatives et
Perte de chance de bnficier de
de leur degr de
soins adapts aux personnes en
complexit (recours si
fin de vie
besoin : EMSP ou d'une
USP, ou LISP permettant
une rponse gradue)
INFORMATION/FORMATION SUR LES LOIS DU 4 MARS 2002 (LOI KOUCHNER) ET DU 22 AVRIL 2005 (LOI
LEONETTI)
Information/formation
Une
Non respect des droits des
des professionnels
personne
Absence dinformation
patients/rsident et des devoirs
Possibilit de formation
comptent
des professionnels
des professionnels
de professionnels hors
e
tablissement
Information des
Une
Absence Information des
patients/rsidents,
Non respect des droits des
personne
patients/rsidents,
familles par les
patients/rsident (DA en
comptent
familles par les
professionnels forms
particulier)
e
professionnels forms
FORMATIONS SPECIFIQUES DES PROFESSIONNELS
Une
personne
Informations/Formations Turn-over important
comptent
spcifiques
Personnel non form
e
Turn-over important
Une
Formation aux partages
Personnel non form
personne
Formation aux annonces
Absence de prise en
comptent
difficiles
compte des dimensions
e
Formation thique
thiques
SOUTIEN AUX PROFESSIONNELS
Psychologu
e
PsychoAbsence de soutien
thrapeute Soutien psychologique
psychologique
Psychiatre
Encadreme
nt
ACCUEIL
Mdecin
Inscurit, mal-tre
Accueil du
IDE
patient/rsident/famille/
Patient/rsident
AS
quipe
RECUEIL DIRECTIVES ANTICIPEES PERSONNE DE CONFIANCE

Soins non adapts


accompagnement dfaillant
Absence de coordination des
personnels au niveau des soins
Soins non adapts
accompagnement dfaillant
Non-respect des devoirs des
professionnels et des droits
fondamentaux

Une quipe en souffrance, en


difficult, burn out, turn over

Difficult ou conflit avec la


famille/patient/rsident

Mdecin
IDE

Recherche de la
personne de confiance

Absence de PC absence
dinformation

Privation dun droit patient


Isolement du patient
Dchirement de la famille

Mdecin
IDE

Proposer de dsignation
dune personne de
confiance

Absence de PC ou absence
de refus de dsigner

Privation dun droit patient

Mdecin
IDE

Recherche de lexistence
des directives anticipes

Dcision mdicale
inadquate

Mdecin

Proposition

Dcision mdicale

42

Privation dun droit patient


Difficult de prendre des bonnes
dcisions
Difficult des respecter les
souhaits des patients.
Privation dun droit patient

QUI

Mdecin
IDE

ETAPES
dlaboration/
ractualisation des
directives anticipes si
ltat du patient le
permet

DYSFONCTIONNEMENTS
inadquate

Gestion de la
conservation des DA

Dcision mdicale
inadquate

RECUEIL DES SOUHAITS


Mdecin
Proposition de recueil
IDE
des souhaits du
Pas de recueil des souhaits
AS
patient/rsident
INFORMATIONS PAR RAPPORT A LA SANTE

Mdecin
IDE

Dlivrance de
linformation
Explication information

Absence dinformation
Information non comprise

RISQUES

Privation dun droit patient

Non-respect des souhaits

Privation dun droit patient


Maltraitance
Absence de Codcision
Attitudes opposantes difficiles du
patient de la famille

INFORMATIONS PAR RAPPORT AUX DROITS ET SUR LE REFUS DE SOINS


Mdecin

Dlivrance de
linformation

REUNIONS INTERDISCIPLINAIRES
Tous les
Mise en place de
soignants
runions
Psychologu
interprofessionnelles
e
Assurer la
comprhension par tous
des enjeux et des
Mdecin
objectifs poursuivis par la
Cadre et
mise en place d'une
encadreme
dmarche palliative, en
nt
substitution ou en
parallle d'une stratgie
curative
Mdecin
Cadre
Equipe

Runions organises avec


la ressource EMSP

Absence dinformation

Privation dun droit patient


Maltraitance
Absence de Codcision
Plaines rclamations

Absence de runions
interprofessionnelles

Non prise en compte du patient


dans sa globalit
Absence didentification du
besoin dune ressource palliative

Refus individuel de la
dcision collgiale

Non application de la dcision


collgiale

Perte du partage des


connaissances
Prise en charge difficile

Perte de comptences pour le


patient et pour lquipe
Prise en charge inadquate et
quipe en souffrance

PROJET DE PRISE EN CHARGE GLOBAL (rsident/patient/famille)


Mdecin
IDE
Absence de projet de vie
Equipe
Projet de vie
Mauvaise connaissance du
Famille
Projet personnalis
patient
Patient/
rsident
Mdecin
IDE
AS

Projet de soins

Absence de projet de soins

Mdecin

Dmarche projet

Absence de rvaluation

43

Obstination draisonnable
Perte de chance

Obstination draisonnable
Perte de chance
Attitudes diffrentes dans les
membres de lquipe
Non prise en compte des

QUI

Mdecins
IDE
Psychologue
Equipe

ETAPES
favorisant les
rvaluations rgulires
des stratgies chaque
volution de ltat de
sant
Dispositif
daccompagnement des
proches

Dispositif
daccompagnement des
professionnels
PRISE EN SOINS RAISONNABLES
Information du patient
Mdecin
sur les consquences de
la dcision

Psychologue
Encadrement

Mdecin

Sauvegarder la dignit du
patient/rsident &
assurer la qualit de la fin
de vie

Arrts des traitements


inutiles et
disproportionns
Arrts des gestes et actes
Mdecin
inutiles et
disproportionns
Erreur par dfaut : arrt
Mdecin
de traitement devant une
affection curable
PROCEDURE COLLEGIALE
Organisation :
Mdecin
Documents ressources
Mdecins
disposition Dmarche
ressources
pour une Dcision
Ethique ou autre
Mdecin

Mdecin

Mise en uvre

DYSFONCTIONNEMENTS
ou de traabilit

Absence de dispositif
Absence
daccompagnement des
professionnels
Absence dinformation
chez un patient conscient
Information non comprise
Absence de prise en
compte de la dignit du
patient/ rsident pour
assurer la qualit de la fin
de vie
Poursuite de traitements
inutiles et
disproportionns
Poursuite de gestes et
actes inutiles et
disproportionns

RISQUES
symptmes

Absence daccompagnement des


proches colre plainte
rclamation
deuil + douloureux
Burn-out
Turn-over
Difficults de recrutements

Dcision non claire du patient

Maltraitance
Obstination draisonnable
douleurs souffrances inutiles
Maltraitance
Obstination draisonnable
douleurs souffrances inutiles
Maltraitance
Obstination draisonnable
douleurs souffrances inutiles

Evolution de laffection

Aggravation dun tat de sant


voire stade dirrversibilit.

Procdure carte ou mal


conduite

Dcision errone
Maltraitance patient et famille

Absence de mise en
uvre

Absence de limitation de
traitements

Traabilit de la
Absence de traabilit
procdure collgiale
REFLEXION SUR LES LIMITATIONS DE TRAITEMENT
Des modalits de
rflexion et de discussion
sont amnages au sein
des secteurs confronts
Mdecin
aux dcisions de
Absence de rflexion
IDE
poursuite, de limitation
ou d'arrt des
traitements curatifs ou
de supplance vitale
Mdecin
La rflexion comporte
traitant
une dimension
Absence de certains
Mdecins
pluriprofessionnelle et
professionnels
spcialistes pluridisciplinaire.
Mdecin

44

Absence dapplication par tous

Absence daccompagnement de
la fin de vie : ou ne pas laisser
mourir ou faire mourir

Dcision inadquate loigne de


la connaissance de ltat du
patient

QUI
ETAPES
IDE IDEC
AS
Psychologue
Mdecin en
Dcision darrt ou
charge du
limitation de traitement
patient
INTERVENTION DE BENEVOLES
Intervention des
associations concernes
Equipe
dans les services est
soins
effective en rponse aux
Bnvoles
demandes formules par
les patients/rsidents
Information des patients
Equipe de
sur la possibilit
soins
daccompagnement par
des bnvoles
ACCOMPAGNEMENT FIN DE VIE

DYSFONCTIONNEMENTS

RISQUES

Dcision non conforme


la procdure collgiale

Limitation mise en place par une


quipe reprise du traitement

Dfaut dintervention

Non-respect des attentes du


patient
Maltraitance

Dfaut de sollicitation

Isolement
Manque de la ressource
accompagnement

Dfaut de prise en charge


psychologique
Isolement
Dcs difficile

Ensemble
quipe
famille

Organisation

Accompagnement non
organis
Accompagnement non
ralis
Famille non associe non
prsente

Ensemble
de lquipe

Information de la famille

Absence din formation

Dfaut daccompagnement
Souffrance majore
Plaintes et rclamations

Absence dinformation par


rapport lannonce
Absence dorganisation
Annonce impossible faute
didentification de
rfrent.

Non-respect de la rglementation
Maltraitance
Plaintes et rclamations de la
famille

Absence des proches


Absence de respect de
volont (acte officiel
rdiger ou autre)

Absence de respect des


volonts

Maltraitance

Prise en charge du dfunt

Non-respect des dernires


volonts

Maltraitance
Plaintes et rclamations de la
famille

Absence dvaluation

Absence daction damlioration

Absence de recours

Perte de ressources
Absence de dmarche palliative

DECES (patient dcd)


Ensemble
de lquipe

Ensemble
de lquipe
Ensemble
de lquipe

Annonce la famille

EVALUATION

Equipe

Equipe

Evaluations individuelles
successives
- prise en charge du
patient/rsident
- accompagnement des
professionnels
- famille
Identification des
structures concernes
par la prise en charge des
patients/rsidents dont
l'tat de sant ncessite

45

QUI

Equipe

ETAPES
la mise en uvre d'une
dmarche palliative
Dispositif dvaluation
structur :
- Personne rfrente
- Priodicit des
valuations
- Mthodes
dvaluation

Responsabl
Concertation avec les
e
instances concernes
valuation
ACTIONS DAMELIORATION
Actions d'amlioration
sont identifies en
Ensemble
cohrence avec les
des acteurs rsultats des rflexions
menes dans les secteurs
d'activits
Coordination et le suivi de
leur mise en uvre sont
Ensemble
structurs : personne(s)
des acteurs
rfrente(s), plan
d'actions, tableau de suivi
EMSP

DYSFONCTIONNEMENTS

Absence dvaluation du
dispositif

Absence de possibilit de
proposer des actions ou plans
damlioration

Absence didentification
daction damlioration

Prises en charge insatisfaisantes


prennises (patients douloureux
)
Poursuite des insatisfactions
famille
Souffrance du personnel

Actions dfinies pas de


mise en uvre

Absence didentification
du besoin

Absence de sollicitation

Equipe
soignante

Absence de sollicitation
Absence de consensus
dquipe
Absence dinformation
de lquipe soignante

Dfaut de prise en charge


palliative

EMSP

Impossibilit
dintervention

Absence de ressources

Absence dactions damlioration


Prises en compte mal gres
Dcs difficiles
Famille en souffrance

Absence dimplication des


dcideurs

Equipe
soignante

Organisatio
n rgionale

RISQUES

Dfaut de conseils
(quipe)
Dfaut de ressource

Dfaut de prise en charge


globale
Modification de la
trajectoire de soins
Hospitalisation injustifie

Souffrance du personnel, burnout turn-over

Absence de prise en charge


adapte
Souffrance patient
Souffrance famille
Souffrance patient
Souffrance famille
Plaintes et rclamations
Souffrance du personnel, burnout turn-over
Dgradation de la prise en soins
Souffrance patient
Souffrance famille
Plaintes et rclamations
Souffrance du personnel , burnout turn-over
Dgradation de la prise en soins
Climat conflictuel
Non respect du choix du patient
Souffrance patient
Souffrance famille
Hospitalisation injustifie

SERVICES SOCIAUX ET ADMINISTRATIFS

Equipe

Absence de sollicitation

Perte de ressources

46

Complexification de tches
familles
Manque dinformations
Non-respect de la volont des
patients et des familles
Perte de chance

QUI

Personnel
administratif

ETAPES

Absence dimplication

DYSFONCTIONNEMENTS

Perte de ressources

RISQUES
Mconnaissance des droits
Non-respect de la volont des
patients et des familles
Perte de chance
Mconnaissance des droits
Complexification de tches
familles
Manque dinformations

HAD
Equipe
Personne
seule
(mdecin)

Absence de sollicitation
Absence de dcision
collgiale

Equipe

Sollicitation de lHAD

Perte de ressources
Pertinence des prises en
soins en accompagnement

Manque de collaboration
des partenaires de lHAD

MANAGEMENT
PRISE EN CHARGE

SUPPORT

47

Non-respect de volont du
patient et de la famille de dcs
domicile
Ingalit de la qualit de fin de
vie
Non-respect des volonts du
patient
Ingalit de la qualit de fin de
vie

Annexe 5 Grille daudit de processus


Exemple de prsentation dune structure de processus utilisable pour un audit de processus ou pour
une rflexion lors du dbut de travail sur lanalyse de processus afin de ne pas omettre dtape.
Lanalyse de processus est ralise ou un travail sur une thmatique ou un processus est ralis, afin
de faciliter lvaluation une grille de processus est prsente (origine HAS).
P
PREVOIR

D
METTRE
EN UVRE

C
CHECK
A
AGIR

Dfinition du processus en fonction de lanalyse des risques et/ou des besoins


clients/patients
Ressources identifies
Objectifs et indicateurs dfinis
Organisation interne : pilotage, rle et responsabilits
Interfaces (processus ou services)
Indicateurs de structure
Connaissances, comptences,
Mise disposition et utilisation de documents,
Information et communication
Outils et matriels
Ralisation des activits
Traabilit
Indicateurs de processus
Processus valu (revue de processus, indicateurs de rsultats de fonctionnement,
indicateurs de satisfaction, audits); rsultats communiqus
Actions damlioration en place

4 niveaux de mise en uvre pour chaque processus


1 Fonctionnement de base non ou mal dfini
2 Fonctionnement dfini
3 Fonctionnement matris
4 Fonctionnement optimis
Cest lapproche de laudit de processus HAS. Lutilisation de cette grille vous permet en un regard de
comprendre les points travailler dans un processus donn et facilite, par le code colorimtrique, les
prsentations en quipe.

48

Annexe 6 Thmatiques et processus


Identification des thmes et processus structurants.
Une liste des thmes et processus, dresse partir du manuel de certification, est propose par
la HAS. Elle correspond la cartographie des thmes et processus structurant lactivit des
tablissements et entrant dans le primtre de la certification. Toutefois, chaque tablissement
peut dcrire dautres processus et les analyser.
Cette liste de processus correspond un fonctionnement type sanitaire MCO complet. Les
autres prises en charge (SSR, USLC, sant mentale, HAD) adapteront les listes de processus et
thmatiques traiter ou la manire de les traiter. Par exemple un tablissement sans structure
de radiologie ou de laboratoire, sassure de la qualit des prescriptions, du dlai de retour des
rsultats en toute circonstance, et de la qualit des rsultats. Ltablissement sest assur de
lexistence dune dmarche qualit au sein du laboratoire.
Les tablissements pourront ajouter des processus ou thmatiques complmentaires.

61
N

1
2

-Identification des thmes et processus structurants secteur sanitaire.


Processus/
Thmatique
Management
stratgique,
gouvernance
Management
de la qualit et
des risques

Critres
Critres de rattachement au
V2010
manuel de certification V 2010
associs
Valeurs, missions et stratgie de l'tablissement
1a
Fonctionnement des instances
2c
Dmarche thique
1c
Engagement dans le dveloppement durable
1b
Politique damlioration de la qualit et de la scurit des soins
1e
Politique d'organisation et d'valuation des pratiques
1f
professionnelles
Dveloppement dune culture qualit et scurit
1g

Implication des usagers, de leurs reprsentants et des associations


Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de ltablissement
Gestion documentaire

Programme damlioration de la qualit et de la scurit des soins


Fonction de coordination de la gestion des risques associs aux soins
Obligations lgales et rglementaires
valuation des risques a priori
Gestion de crise
Gestion des vnements indsirables
Vigilances et veille sanitaire
Matrise du risque transfusionnel
Systme de gestion des plaintes et rclamations
valuation de la satisfaction des usagers
Dploiement des dmarches dvaluation des pratiques
professionnelles
Pertinence des soins
Dmarches EPP lies aux indicateurs de pratique clinique
Gestion du risque Matrise du risque infectieux
infectieux
Bon usage des antibiotiques
Hygine des locaux

49

2b
2e
5c
8a
8b
8c
8d
8e
8f
8i
8j
9a
9b
28a
28b
28c
8g
8h
7d

5
6

Prise en charge
des urgences et
des soins non
programms
Identification du
patient toutes
les tapes de sa
prise en charge
Parcours du
patient

Droits des
patients

Prise en charge de
la douleur

Dossier patient

10

11

12

13

25a

15a
Dispositif daccueil du patient
valuation initiale et continue de ltat
de sant du patient et projet de soins
personnalis
Prise en charge somatique des patients
Continuit et coordination de la prise en charge des patients
Prise en charge des urgences vitales survenant au sein de
ltablissement
Prise en charge des patients appartenant une population
spcifique
Troubles de ltat nutritionnel
Risque suicidaire
Sortie
Politique des droits des patients
Prvention de la maltraitance et promotion de la bientraitance
Respect de la dignit et de lintimit du patient
Respect de la confidentialit des informations relatives au patient
Accueil et accompagnement de lentourage
Respect des liberts individuelles et gestion des mesures de
restriction de libert
Information du patient sur son tat de sant et les soins proposs
Consentement et participation du patient
Hospitalisation sans consentement
Information du patient en cas de dommage li aux soins

16a
17a
17b
18a
18b
19a
19b
19c
24a
1d
10a
10b
10c
10d
10e
11a
11b
19d
11c
12a

Gestion du dossier patient


Accs du patient son dossier
Management de Management de la prise en charge mdicamenteuse du patient
la prise en charge Prise en charge mdicamenteuse du patient
mdicamenteuse
Prescription mdicamenteuse chez le sujet g
du patient
Prescription dexamens de laboratoire, prlvements, conditions de
Imagerie,
transport et transmission des rsultats
biologie
Dmarche qualit en laboratoire de biologie mdicale
Demande dexamen d'imagerie et transmission des rsultats
Dmarche qualit en service dimagerie mdicale
Management de
la prise en charge
Organisation du bloc opratoire
du patient au
bloc opratoire
Management de la Prise en charge du patient en radiothrapie
prise en charge du Prise en charge du patient en mdecine nuclaire
patient dans les
Prise en charge du patient en imagerie interventionnelle
secteurs risques Prise en charge du patient en endoscopie

50

14a
14b
20a
20abis
20b
21a
21b
22a
22b
26a
26b
26b
26b
26b

Prise en charge du patient en salle de naissance


14

15

16

17

18

ducation
thrapeutique du
patient
Prise en charge
et droits des
patients en fin de
vie
Don dorganes et
de tissus vise
thrapeutique
Gestion des
Ressources
Humaines
Sant, scurit
et qualit de
vie au travail

Gestion des
19 Ressources
financires
20 Gestion du
Systme
d'information
21 Processus
logistiques

26b
23a

13a

26c
Management des emplois et des comptences
Intgration des nouveaux arrivants
Direction et encadrement des secteurs dactivit
Sant et scurit au travail
Qualit de vie au travail
Dialogue social et implication des personnels
Gestion budgtaire

3a
3b
2a
3c
3d
2d
4a

Amlioration de lefficience

4b

Systme dinformation
Scurit du systme dinformation

5a

Scurit des biens et des personnes


Gestion des infrastructures et des quipements (hors DM)
Dmarche qualit en restauration
Processus de gestion du linge
Fonction transport des patients
Achats co responsables
Gestion des quipements et produits au domicile du patient
Gestion de l'eau
Gestion de l'air
Gestion de l'nergie
Gestion des dchets
Gestion des quipements biomdicaux

51

5b
6a
6b
6c
6d
6e
6f
6g
7a
7b
7c
7e
8k

6.2

Identification des thmes et processus structurants secteur mdico-social.

Une liste des thmes et processus, identifie a priori, est propose. Elle correspond la
cartographie des processus structurant lactivit des tablissements mdico-sociaux entrant
dans le primtre de lvaluation externe.
Cette liste de processus correspond un fonctionnement de base. Les structures mdico-sociales
spcifiques utiliseront uniquement les processus qui sont de mises dans leur fonctionnement et pourront
ajouter des processus ou thmatiques complmentaires.
Par ailleurs certain processus sont prsents sous forme dapproche macro. Exemple 1 : dans le processus
droits des rsidents la partie accueil peut faire lobjet dun traitement spar et tre traite en processus
part ; exemple 2 : management de la qualit et gestion des risques sont deux thmes rapprocher mais qui
pour des raisons de simplicit peuvent tre traits sparment par deux quipes diffrentes qui mettront
leurs travaux en commun.
N

Processus/
Critres de rattachement au manuel de certification V 2010
Thmatique
1 Management stratgique, Valeurs, missions et stratgie de l'tablissement
gouvernance
Fonctionnement des instances
Dmarche thique
Engagement dans le dveloppement durable
Management
de
la
2
Politique damlioration de la qualit et de la scurit des soins
qualit et des risques
Politique d'organisation et d'valuation des pratiques professionnelles
Dveloppement dune culture qualit et scurit
Implication des usagers, de leurs reprsentants et des associations
Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de ltablissement
Gestion documentaire
Programme damlioration de la qualit et de la scurit des soins
Fonction de coordination de la gestion des risques associs aux soins
Obligations lgales et rglementaires
valuation des risques a priori
Gestion de crise
Gestion des vnements indsirables
Vigilances et veille sanitaire
Systme de gestion des plaintes et rclamations
valuation de la satisfaction des usagers
Dploiement des dmarches dvaluation des pratiques professionnelles
Pertinence des soins
Dmarches EPP lies aux indicateurs de pratique clinique
3
Matrise du risque infectieux
Gestion du risque
Bon usage des antibiotiques
infectieux
Hygine des locaux
4 Prise en charge des
urgences vitales internes
5 Identification du rsident
toutes les tapes de sa
prise en charge
6 Parcours du rsident

Dispositif daccueil du rsident


valuation initiale et continue de ltat de sant du rsident et
projet personnalis
Prise en charge somatique des rsidents
Continuit et coordination de la prise en charge des rsidents

52

Processus/
Thmatique

7 Droits du rsident

Critres de rattachement au manuel de certification V 2010


Prise en charge des urgences vitales
survenant au sein de ltablissement
Prise en charge des rsidents appartenant une
population spcifique
Troubles de ltat nutritionnel
Risque suicidaire
Risque de chute
Politique des droits des rsidents
Prvention de la maltraitance et promotion de la bientraitance
Respect de la dignit et de lintimit du rsident
Respect de la confidentialit des informations relatives au rsident
Accueil et accompagnement de lentourage
Respect des liberts individuelles et gestion des
mesures de restriction de libert
Information du rsident sur son tat de sant et les soins proposs
Consentement et participation du rsident
Information du rsident en cas de dommage li aux soins

Prise en charge de la
douleur
Gestion du dossier rsident
9 Dossier rsident
Accs du rsident son dossier
10 Management de la prise Management de la prise en charge mdicamenteuse dursident
en charge
mdicamenteuse du
Prise en charge mdicamenteuse du rsident
rsident
Prescription mdicamenteuse chez le sujet g
Prescription dexamens de laboratoire, prlvements, conditions de
11 Imagerie, biologie
transport et transmission des rsultats
Ltablissement sassure de la qualit en laboratoire de biologie
mdicale
Demande dexamen d'imagerie et transmission des rsultatsdemandes
des cabinets ou services susceptibles de rpondre, organisation de la
prescription,
Ltablissement sassure de la dmarche qualit en service dimagerie
mdicale
12

ducation thrapeutique
du rsident
13 Prise en charge et droits
des rsidents en fin de
vie
14 Gestion des Ressources Management des emplois et des comptences
Humaines
Intgration des nouveaux arrivants
Direction et encadrement des secteurs dactivit
Sant,
scurit
et
15
Sant et scurit au travail
qualit de vie au travail
Qualit de vie et reconnaissance au travail
Dialogue social et implication des personnels
16 Gestion des Ressources Gestion budgtaire
Amlioration de lefficience
financires
17 Gestion
du
Systme Systme dinformation
d'information
Scurit du systme dinformation
18 Processus logistiques
Scurit des biens et des personnes

53

Processus/
Thmatique

Critres de rattachement au manuel de certification V 2010


Gestion des infrastructures et des quipements (hors DM)
Dmarche qualit en restauration
Processus de gestion du linge
Fonction transport des rsidents
Achats co responsables
Gestion de l'eau
Gestion de l'air
Gestion de l'nergie
Gestion des dchets
Gestion des quipements biomdicaux

54

Annexe 7 Exemples dchelles de cotation


7.1 Gravit des consquences Echelle 5 niveaux :
Gravit

PATIENT

5 : Trs grave

Dcs
Incapacit totale
Perte permanente
d'une fonction majeure

Dcs
> 80% d'incapacit
Atteinte corporelle
irrversible

Destruction,
inutilisation
Suppression de
l'activit

Perte de confiance
totale des usagers
Condamnation
pnale.

4 : Grave

Rintervention
Transfert en
ranimation
Perte permanente
d'une fonction mineure
Infection entrainant
atteinte irrversible
R hospitalisation
Perte provisoire d'une
fonction
Retard intervention en
urgence vitale
Prolongation
d'hospitalisation > 3 j

> 40% d'incapacit


permanente
Accident ou
Infection entrainant
atteinte irrversible

Destruction partielle
Activit partielle
Travaux d'urgence
Dsorganisation
complte
Arrt de la
production;
Arrt d'activit
ponctuelle
Forte dsorganisation
de production;
Modifications des
installations

Mise en cause par les


mdias
Dossier CRCI
Perte de clientle

Dsorganisation
provisoire
Travail en mode
dgrad ;
Dsorganisation sans
impact sur production
Rparations
Maintenance
Gne provisoire
Modification lgre de
l'organisation

Mauvais classement
pour communication
grand public
Mdiation

3 : Modre

2 : Peu Grave

1 : Mineure
Insignifiante

Prolongation
d'hospitalisation < 3 j
Atteinte physique sans
consquences Retard
prise en charge non
vitale
Inconfort
Nuisances
Insatisfaction

PERSONNEL

Blessure ou
dommage avec
incapacit > 15 j
Raffectation ou
inaptitude au poste
Stress, tensions
Lombalgies, TMS
Infection entrainant
atteinte rversible
Blessure ou
dommage consolid
en < 15 jours.
Travail en mode
dgrad
Inconfort
Nuisances
Premiers soins
Perte de temps

INSTITUTION

Probabilit de survenue dun vnement : Echelle 5 niveaux


5 : Trs probable

Certain,
au moins 1 fois par jour

4 : Probable

Survient moins d1 fois par jour 1 fois par mois

3 : Peu probable

Survient moins dune fois par mois 1 fois par trimestre

2 : Trs peu probable

Survient entre 1 fois par trimestre et 1 fois par an

1 : Trs Improbable

Extrmement improbable,
de Moins dune fois par an Jamais survenu.

55

ATTEINTE A LIMAGE

Atteinte la
rputation
Traitement amiable
avec assurance

Ngligeable
Rapport denqute

7.2 Gravit des consquences : Echelle 4 niveaux:


GRAVIT

4 Trs Grave

3 Grave

2 Modre

Patient

Professionnel

Organisation

Dcs,
Incapacit totale
Perte permanente d'une
fonction majeure
Infection entrainant une
atteinte irrversible (VIH,
MCJ, ...)

Dcs
> 80% d'incapacit
Atteinte corporelle
irrversible
Accident ou Infection
(VIH, ...), entrainant
une atteinte irrversible

Arrt total de la production;


annulation de toutes
interventions, dsorganisation
complte

Prolongation
d'hospitalisation > 3 jours
Rintervention Transfert
en ranimation
Perte permanente d'une
fonction mineure
Infection entrainant
atteinte irrversible
Retard la prise en charge
>30 mn si urgence
R hospitalisation
Perte provisoire d'une
fonction
Atteinte physique sans
consquences

Stress, tensions
Lombalgies, TMS
Infection entrainant une
atteinte rversible
Dommage avec
incapacit > 15 j
Raffectation ou
inaptitude au poste

Forte dgradation de
production;
Dsorganisation de plusieurs
services
Arrt partiel de l'activit

Inconfort
Nuisances
Insatisfaction

1 Mineure

Brulures,
Blessure ou dommage
consolid en < 15 jours.

Inconfort
Nuisances
Premiers soins
Perte de temps,

Dsorganisation ncessitant le
travail en mode dgrad ;
Diminution capacit de
production sans impact sur
services
Dsorganisation sans impact
sur production ou sur la
qualit des processus
Modification legre de
l'organisation habituelle

Cotation de la Probabilit de survenue dun vnement 4 niveaux


4 : Certain, Habituel,
3 : Trs Frquent
2 : Occasionnel, peu
frquent
1 : Rare

Certain, au moins 1 fois par semaine


Moins d1 fois par semaine 1 fois par trimestre
Entre une fois par trimestre et 1 fois par an
Extrmement improbable, de moins dune fois par an
jamais survenu.

56

Annexe 8 Extrait de cartographie des risques en service


durgences
( noter la grille dvaluation niveau de matrise 5 niveaux dans cet exemple)

57

Guide rdig au sein du RQua


Rdacteurs :
- Dr P NACHIN RQua
- Mme A M CUNY RQua
Relecteurs
- Dr V DAUCOURT RQua
- Mme B CHANEDIERAS RQua
- Lucie CAZET Interne, Charge de mission Rseau Quali Sant
- Muriel JAKUBOWSKI Chef de projet Qualit et Gestion des Risques au
service dveloppement de la certification HAS
- Pascal JARNO Coordination pour l'Amlioration des. Pratiques
Professionnelles en Sant en Bretagne
- Philippe LE ROUX Mdecin, Responsable mdical Rseau Quali Sant
- Fabienne MENOT Conseiller technique HAS
- Sverine MORILLE Coordination pour l'Amlioration des. Pratiques
Professionnelles en Sant en Bretagne
- Nomie TERRIEN, Coordinateur Rseau Quali Sant
- Nathalie THILLY, MCU PH Epidmiologiste, EVALOR, CHU Nancy
- David VEILLARD Coordination pour l'Amlioration des. Pratiques
Professionnelles en Sant en Bretagne

58

59