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Edwin H.

Herrera Flores
Servicio de Neumologa
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Neumlogo Consultor UT TBMDR

EQUIPO TCNICO DE LA ESNPCT

INTRODUCCION
FARMACOVIGILANCIA: Es el

conjunto de procedimientos
que permite supervisar,
evaluar, monitorizar o hacer un
seguimiento a los pacientes
expuestos a frmacos
antituberculosis, basndose en
tcnicas o herramientas
metodolgicas.

REACCIN ADVERSA: Es una

respuesta nociva no intencionada a


un medicamento y que se produce
a la dosis utilizada normalmente en
el hombre.

Tipo A o dosis dependiente: el tipo

ms comn, puede prevenirse y


tratarse mediante un ajuste en la dosis
de acuerdo a la necesidad y tolerancia
del paciente.
Tipo B o dosis independiente:
menos comunes y pueden ser graves,
se deben a susceptibilidad del
paciente.

La farmacovigilancia en la ESN-PCT permite:


Conocer el perfil de

respuestas adversas que


presenta la poblacin a los
frmacos antituberculosis
utilizados.
Identificar los factores de
riesgo y los mecanismos
subyacentes de la RAFA.
Detectar en forma precoz la
RAFA y las interacciones de
los frmacos
antituberculosis.
Fortalecer la calidad de la
atencin teraputica a nivel
nacional.

Brindar capacitacin

continua a los profesionales


de salud en el conocimiento
y manejo de RAFA.
Fortalecer el Sistema

Nacional de Vigilancia de
RAFA de la ESN-PCT.
Mejorar la informacin que

se da al paciente sobre los


frmacos y de esta manera,
evitar tratamientos
irregulares y abandonos al
tratamiento por RAFA.

NOTIFICACION DE RAFAs
La identificacin de las RAFA se debe realizar de

manera sistemtica cada vez que la persona con


tuberculosis acude a recibir su tratamiento.
De presentarse, se debe registrar en la Tarjeta de

Control de Asistencia y Administracin de Medicamentos


de la persona afectada por TB.
La notificacin de la RAFA, es de carcter

OBLIGATORIO y CONFIDENCIAL

QUIN NOTIFICA?
El personal de salud del establecimiento de salud que

identifique la RAFA es responsable de notificar a la ESPCT de la DISA/DIRESA/GERESA, que se encarga de


enviar la informacin a la ESN-PCT/Unidad Tcnica del
MINSA.

NOTIFICACION DE RAFAs

GRUPOS DE RIESGO

DESNUTRICION
ADULTO MAYOR
ALCOHOLICOS
GESTANTES
DIABETICOS
ANEMIA
VIH/SIDA
ATOPICOS
HEPATOPATIA CRONICA
I. RENAL CRNICA
INMUNCOMPROMISO

EXAMENES AUXILIARES

Hemograma
Pruebas Hepticas
Glucosa
Creatinina
Electrolitos
THS
Prueba VIH
Audiometra
Test de embarazo
Evaluacin psiquitrica

CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD DE LA RAFA


Leve: Se presenta con signos y
sntomas fcilmente tolerados, no
necesitan tratamiento, ni prolongan
la hospitalizacin y pueden o no
requerir de la suspensin del
frmaco antituberculoso.
Moderado: Interfiere con las
actividades sin amenazar
directamente la vida. Requiere de
tratamiento farmacolgico y puede
o no requerir la suspensin del
frmaco causante de la RAFA.

Grave: Cualquier ocurrencia que se


presente con la administracin de
cualquier dosis de un frmaco
antituberculosis que ocasione uno o
ms de los siguientes supuestos:
Pone en peligro la vida o causa la

muerte del paciente.


Hace necesario hospitalizar o
prolongar la estancia hospitalaria
Es causa de invalidez o de
incapacidad permanente o
significativa.
Es causa de alteraciones o
malformaciones en el recin nacido
Contribuye directa o indirectamente a
la muerte del paciente.

Frmacos
Rifampicina
Isoniazida

Pirazinamida

RAFA : Leve-Moderada
Reaccin adversa
Dolores abdominales, nuseas.
Sndrome gripal.
Euforia, insomnio, gastritis.

Nuseas, anorexia.
Artralgias. Sndrome gotoso.

Etambutol
Nuseas.
Estreptomicina, Kanamicina, Vrtigos.
Capreomicina, Amikacina
Hipoacusia.
Ciprofloxacino

Etionamida

Cicloserina.

Anorexia, nuseas, vmitos,


mareos, cefalea, neuropata,
tendinitis.
Anorexia, nuseas, vmitos.
Salivacin profusa, sabor
metlico. mareos, cefalea
Depresin,
Psicosis

PAS

Gastritis medicamentosa.
Diarreas.

Decisin
Tratamiento sintomtico.
Rifampicina diaria.
Ajustar dosis. Piridoxina 25-50
mg/da. Antagonistas H2 o
inhibidor de bomba de protones.
Disminucin de la dosis.
AINES. En algunos casos
suspensin transitoria
Tratamiento sintomtico.
Reajustar dosis, evaluar
riesgo/beneficio del retiro del
medicamento frmaco, audiometra.
Tratamiento sintomtico, reajustar
dosis o suspensin transitoria.
Tratamiento sintomtico, fraccionar.
Reajustar dosis o suspensin
transitoria.
Disminucin o suspensin
transitoria o definitiva, y
evaluacin URGENTE por
Psiquiatra.
Fraccionar dosis. Tratamiento
sintomtico

Frmacos

RAFA: Grave
Reaccin adversa

Decisin
Hospitalizacin

Cualquier frmaco

Etambutol

Hipersensibilidad generalizada
(Sndrome Stevens Johnson,
Sndrome Lyell: Necrlisis
Epidrmica Toxica).
Neuritis ptica retrobulbar
(alteracin en el reconocimiento
de colores , sobre todo rojo y
verde)

Suspensin de todos los frmacos.


Cambio de frmacos.
Evaluacin por equipo multidisciplinario
(dermatologa, UCI, etc)
Suspensin total y definitiva.
Evaluacin por especialista.
Suspensin definitiva del frmaco.

Rifampicina

Prpura, hemlisis, insuficiencia


renal aguda.

Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Etionamida

Ictericia.

Isoniazida

Convulsiones, polineuropata,
sndrome psictico.

Apoyo por especialista para manejo


teraputico: Internista, hematlogo,
nefrlogo, UCI
Suspensin del tratamiento.
Identificacin del frmaco.
Evaluar suspensin definitiva.

Evaluacin por especialista


Ajuste a dosis mnimas.
Piridoxina 150 mg/d.
Evaluacin por especialista

RAFA : SEGUN GRAVEDAD


PERU 1991-1997

1520

447

Fuente:

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TBC


CENTRO PILOTO DE FARMACOVIGILANCIA
HOSPITAL NACIONAL DANIEL A. CARRION

268

RAFA LEVE
PERU 1991-1997
Nauseas

22%

Gastritis

16%

Dolor abd.

16%
11%

Malestar gen.
Prurito

10%

Cefalea

10%

Mareos

7%

Anorexia

5%
3%

Insomnio
0%
Fuente:

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TBC


CENTRO PILOTO DE FARMACOVIGILANCIA
HOSPITAL NACIONAL DANIEL A. CARRION

5%

10%

15%

20%

25%

RAFA MODERADA
PERU 1991-1997
46%

Vmitos
38%

Erupcin mac-pap
5%

Artralgias
Sdr. gripal

3%

Euforia

3%

Polineuropatias

2%

Cambios de cond.

2%
1%

Otros
0%
Fuente:

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TBC


CENTRO PILOTO DE FARMACOVIGILANCIA
HOSPITAL NACIONAL DANIEL A. CARRION

10%

20%

30%

40%

50%

RAFA SEVERA
PERU 1991-1997
18%

Dermat.Exfol.

14%

Neuritis ptica
Purpura

8%
8%

IRA

6%

Sdr.Stev.Jhonson

4%
3%
3%
3%
2%
2%
1%

Dism. visin
Ictericia+Fen. Hrrg.
Convulsin
Hipoacusia
Transt. vestib.
Ictericia + Coma
Otros

0%

Fuente:

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TBC


CENTRO PILOTO DE FARMACOVIGILANCIA
HOSPITAL NACIONAL DANIEL A. CARRION

5%

10%

15%

20%

CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DE RAFA


Evaluar la Severidad y Tipo

En RAFA leve o moderada,

de RAFA.
Evaluar la suspensin o
no de los frmacos.
Establecer la relacin
causal entre el efecto
adverso y el frmaco.
Dependiendo de la
complejidad manejar con
especialistas.

dar tratamiento sintomtico


o disminuir dosis o cambiar
horario de administracin.
En casos de RAFA grave
debe suspenderse de
inmediato el tratamiento e
indicar la hospitalizacin
urgente.

CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DE RAFA


Luego de Alta esperar 4

Durante ese tiempo,

semanas en caso de
hipersensibilidad,
Despus de
normalizacin clnica y
laboratorial, el paciente
estar en condiciones de
iniciar RETO y
desensibilizacin.

evaluar clnicamente al
paciente, solicitar exmenes
peridicos (BK, radiografas,
y otros) ante la eventualidad
de una evolucin trpida de
la tuberculosis.
Adems solicitar cultivo de
BK y PS.

RAFA

Gastritis

Nauseas y Vmitos

Urticaria

Medicamento
antituberculoso
Isoniazida,
Rifampicina,
Pirazinamida,
Ethionamida,
PAS.
Rifampicina,
Etambutol,
Pirazinamida,
Ciprofloxacino,
Ethionamida,
PAS.

Cualquiera.

Medicamento sugerido
para manejo de RAFA

Dosis

Omeprazol

20 mg VO c/24 h

Metoclopramida

10 mg VO c/8 h.

Dimenhidrinato

50 mg VO c/6 h.

Clorfenamina
Loratadina
Prednisona

4mg VO c/6-8 h
10 mg VO c/12-24 h.
20-50 VO c/24 h

Dexametasona

4-8 mg VO c/12 h.

Cicloserina,
Ethionamida.

Sertralina
Mirtazapina

50 mg VO c/24 h
15-30 mg VO c/24 h.

Psicosis

Cicloserina.

Risperidona

1-2 mg VO c/12h

Clonazepan

2 mg VO c/12 h

Gabapentina
Amitriptilina

300 mg VO c/12 h
25 mg VO c/24 h

Piridoxina

25-50 mg VO c/24 h

Neuropata perifrica

Hipotiroidismo

Cicloserina,
Quinolonas.
Isoniazida,
Cicloserina,
Ethionamida,
Quinolonas.
Etionamida
PAS

Al menos 20 das

Al menos 7 das.

Depresin

Ansiedad

Duracin

Levotiroxina

200 ug VO c/24 h

Mientras duren los sntomas.


El uso de corticoide s en
casos severos o con
Angioedema
Al menos 6 meses y segn
evaluacin psiquitrica.
Al menos 6 meses y segn
evaluacin psiquitrica
Al menos 3 meses y segn
evaluacin psiquitrica

Al menos 3 meses y segn


evaluacin neurolgica
Hasta terminar tratamiento
y los valores de pruebas
tiriodeas normalizen

RETO Y DESENSIBILIZACION
RETO: Consiste en reiniciar progresivamente la medicacin

con el fin de identificar el frmaco causal de la RAFA..

DESENSIBILIZACIN: busca rescatar para el tratamiento


aquella droga identificada como desencadenate de la
RAFA. Consiste en la reexposicin repetida, gradual y
progresiva al frmaco.

ESQUEMA DE RETO DE MEDICAMENTOS DE 1


LNEA
FRMACO

DIA 1
(mg)

DIA 2
(mg)

DIA 3
(mg)

DIA 4
(dosis/kg)

Isoniazida

25

50

100

Rifampicina

50

100

150

10

Pirazinamida

125

250

500

25

125

250

500

15

100

200

400

20

Estreptomicina
Etambutol

MANEJO POST-RETO
La persona con TB debe completar su tratamiento de

acuerdo a los frmacos tolerados, y las dosis deben


ajustarse rigurosamente a su peso.
Los esquemas RAFA son diarios durante todo el
tratamiento, dependiendo de los frmacos que se incluyan,
el CERI determinar el tiempo total de tratamiento.
Si se indica aminoglucsidos, el tiempo de administracin
de los mismos ser determinada de manera individualizada
por el CERI.

DESCRIPCIN DE ALGUNAS RAFA


DE IMPORTANCIA CLNICA

RAFA HEPTICA
Los mecanismos por los cuales se

genera no estn esclarecidos.


Su espectro vara desde mnimas
lesiones hasta hepatitis aguda,
crnica, falla heptica, enfermedad
colesttica prolongada y cirrosis.
Su frecuencia varia del 5 al 33%.
La Pirazinamida es el frmaco
antituberculosis con mayor
potencial hepatotxico

El tiempo promedio en que se

presenta la hepatotoxicidad es
de 4 meses.
El diagnstico se realiza por:
Cuadro clnico (dolor abdominal,

nuseas, vmitos, coluria, fiebre,


ictericia, encefalopata y trastornos de
la coagulacin) y
Alteracin en las pruebas de funcin
heptica.
Aumento en ms de dos veces la
TGP luego de la re-exposicin, as
como la disminucin de esta enzima
luego de retirar el frmaco

Criterios diagnsticos de RAFA Heptica


Enzimas

Sin Sntomas

Con sntomas

ALT (TGP)

> 5 veces el lmite superior


de la normalidad

> 3 veces el lmite


superior de la normalidad

AST (TGO)

> 5 veces el lmite


superior de la normalidad

Fosfatasa
Alcalina

> 3 veces

> 3 veces el lmite


superior de la
normalidad
> 3 veces

Criterios de Severidad de RAFA Heptica


Enzima
ALT (TGP)

Leve
> 3 y < 5 veces el
valor normal

Moderado

Severo

> 5 y < 10 veces el valor > 10 veces el valor


normal
normal (500 UI)

DIAGNOSTICO DE RAFA HEPTICA


Suspender la medicacin ante:
La elevacin de 5 veces TGP, sin sntomas o
Elevacin de 3 veces TGP con sntomas

Se debe hacer diagnstico diferencial con hepatitis viral

aguda, autoinmune, colecistitis, colangitis, enfermedad


heptica alcohlica, enfermedad heptica relacionada con el
embarazo, desrdenes de la coagulacin y otros

RAFA DRMICA
Prurito sin rash: ocurre 2 a 3 horas

luego de la ingesta del frmaco, por


lo general comprometen la regin
facial, el cuero cabelludo, puede
haber enrojecimiento ocular y
lagrimeo, es debido a R y Z. Es leve y
resuelve sin terapia.

Vasculitis cutnea: en pacientes que

recibieron R, se ha reportado prpura


asociada o no a trombocitopenia.
Fototoxicidad: esta reaccin de

fotosensibilidad se presenta con Z,


fluoroquinolonas.

Rash morbiliforme: puede ocurrir con

Lesiones liquenoides: por lo general

cualquier frmaco, pero


principalmente con Z, R,
aminoglucsidos. Suele iniciar dentro
de los primeros 14 das de terapia,
pudiendo resolver sin suspender el
tratamiento.

suceden semanas a meses de


iniciado el tratamiento. Son ppulas
violceas, aplanadas pruriginosas
pueden afectar la espalda, tobillos y
las muecas. Asociadas a H, E, Cs, y
aminoglucsidos.

RASH MORBILIFORME - URTICARIA

RAFA DRMICA
Eritrodermia exfoliativa: lesin

eritematosa generalizada uniforme y


descamativa asociada a H, R, S.
Puede afectar el 90% de la superficie
cutnea: Sd de Steven-Johnson , Sd
Lyell, NET.

Sndrome de hipersensibilidad: es un

rash morbiliforme con sntomas


sistmicos como fiebre, eosinofilia
marcada, adenopatas y compromiso
visceral. Sucede en los dos primeros
meses de terapia, asociada a H, R,
Cs, PAS y aminoglucsidos

Anafilaxia: se presenta minutos

despus de la administracin,
produce signos de compromiso de la
va area superior e inferior. Puede
ser producida por cualquier frmaco
y el frmaco sospechoso no debe
incluirse en el nuevo esquema de
tratamiento.

Urticaria: se presenta dentro de las 36

horas de iniciado el tratamiento,


comprometiendo la dermis y la
epidermis, puede presentarse con
cualquier frmaco, siendo ms
frecuente con H, R, E, Z, Eth,
fluoroquinolonas

NECROLISIS EPIDRMICA TXICA (NET)

DIAGNOSTICO DE RAFA DRMICA

Diagnstico:
Se realiza mediante el examen clnico
teniendo en cuenta:
El intervalo de tiempo entre la toma
del frmaco y el inicio de la reaccin.
Observar mejora al retirar el frmaco.
Observar alguna reaccin al
readministrar el frmaco.

Consideraciones:
Si se observan algunos de estos signos se
debe proceder a la transferencia a centro de
mayor complejidad:
Temperatura >40 C.
Disnea, sibilancias.
Hipotensin.
Artralgias.
Eritema confluente.
Edema facial o centrofacial.
Formacin de ampollas.
Dolor drmico.
Necrosis drmica.
Urticaria.
Erosiones de membranas mucosas.
Edema de la lengua.

RAFA GASTROINTESTINAL
Son frecuentes en las

primeras semanas de
tratamiento y la mayora de
frmacos pueden causarlas.
Son caractersticas las
nuseas, vmitos,
dispepsia, diarrea y
alteraciones en el gusto.
Z y yEth
El diagnstico es clnico,
basndose en la entrevista y
el examen fsico.
Descartar Hepatotoxicidad

Indagar sobre

comorbilidades, ingesta de
frmacos y tratamientos no
farmacolgicos que puedan
causar los sntomas.
En caso de sntomas severos
que no respondan al manejo
inicial, debe ser evaluados
por Gastroenterologa.
Se debe suspender el o los
frmacos sospechosos de
ocasionar la RAFA.

OTOTOXICIDAD

Es el deterioro funcional y

degeneracin del VIIII par


craneal
Se manifiesta por prdida de
audicin, nistagmus, ataxia y
desequilibrio.
Considerase en todo
paciente con uso prolongado
de Aminoglucsidos.
Mayor riesgo de desarrollo
en Adultos mayores, DM,
IRC, HIV.

Todo paciente que tendr uso

prolongado de
Aminoglicsido, debe tener
una Audiometra basal ry
monitorear signos de alarma
(acfenos, prdida de
audicin, ataxia,
desequilibrio).
Si el paciente recibe el
Inyectable por mas de 6
meses es necesaria una
audiometra de control.

RAFA NEFROLGICA
Del 8 al 26% de individuos

que reciben un
aminoglucsidos tienen dao
renal.
El dao es proporcional a la
duracin del tratamiento.
Sospechar ante un
incremento del 50% de la
concentracin de la
creatinina srica basal en
dos mediciones con intervalo
de una semana.

Requiere de un control de la

creatinina y de la depuracin de
creatinina.
La nefrotoxicidad es generalmente
leve y reversible en etapas
iniciales del dao
El dao inicial se manifiesta luego
de 5 a 7 das de iniciado el
tratamiento.
Se debe suspender el tratamiento
por una semana. En casos severos
se debe hospitalizar y ser evaluado
por nefrologa.

PREGUNTAS

edwher00@yahoo.es