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Universidade do Vale do Paraba
Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento
Estudo da recuperao do ligamento periodontal de

ces usando laser de baixa potncia em reimplantes intencionais
Christiane Felcio Pereira
Dissertao de Mestrado apresentada ao

Programa de Ps-Graduao em BioEngenharia, como complementao dos
crditos necessrios para a obteno do
ttulo de Mestre em Engenharia Biomdica
So Jos dos Campos - SP

2004
Universidade do Vale do Paraba

Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento

ces usando laser de baixa potncia em reimplantes intencionais
Dissertao de Mestrado apresentada ao

Programa de Ps-Graduao em BioEngenharia, como complementao dos
crditos necessrios para a obteno do
ttulo de Mestre em Engenharia Biomdica
Orientador: Prof. Dr. Gefeson Mendes Pacheco

Co-orientador: Prof. Dr. Miguel Angel Castillo Salgado

2004
A padronizao deste trabalho segue a Normalizao de Dissertaes e Teses da UniVap.

http://www.univap.br/institutos/ipd/normas-2004.pdf
P49e
Pereira, Christiane Felcio
ces usando laser de baixa potncia em reimplantes
intencionais/ Christiane Felcio Pereira.
So Jos dos Campos: UniVap, 2003.
105p.: il.; 31cm.
Disserto de Mestrado apresentada ao Programa
de Bioengenharia do Instituto de Pesquisa e
Desenvolvimento da Universidade do Vale do Paraba,
2003.
1. Laser de baixa potncia
2. Reimplates intencionais
3. Periodontia 4. Odontologia I. Pacheco, Geferson
Mendes, Orient.
II. Salgado, Miguel Angel Castillo,
Co-orient. III. Ttulo
CDU:616.314:539.12.04
Autorizo, exclusivamente para fins acadmicos e cientficos, a

reproduo total ou parcial desta dissertao, por processo fotocopiador
ou transmisso eletrnica.
Assinatura: _________________________________________________
Data: _____________________
ESTUDO DA RECUPERAO DO LIGAMENTO PERIODONTAL

DE CES USANDO LASER DE BAIXA POTNCIA EM
REIMPLANTES INTENCIONAIS
Banca Examinadora:
Prof. Dr. Antonio Guilhermo J. Balbin Villaverde (Presidente: UNIVAP)____________

Prof. Dr. Gefeson Mendes Pacheco (Orientador: UNIVAP)_______________________
Prof. Dr. Miguel Angel Castillo Salgado (Co-orientador: UNESP-SJC)______________
Prof. Dr. Marcos Tadeu Tavares Pacheco

Diretor do IP&D - UNIVAP
Dedicatria
Dedico este trabalho a minha me Adervani, minha melhor amiga e incentivadora
Agradecimentos
Ao amigo Mrcio Brunetto, pela prontido com que sempre me atendeu, e pela
assistncia na realizao dos experimentos.
Ao Prof. Nilson Oleskonicz, pela colaborao e apoio durante os procedimentos
experimentais.
Ao Prof. Ademar Luz Dallabrida, pela colaborao na coleta das amostras
comisso de tica da UNESP-So jos dos Campos, pela rapidez com que
procederam a avaliao e aprovao do meu projeto de pesquisa.
Ao amigo Valter Cruz pela ajuda na confeco das lminas para avaliao histolgica
Ivoneide Ramos Leandro, pelo carinho
Rbia, bibliotecria, sempre disponvel e colaboradora
Rosngela, bibliotecria, pela reviso deste trabalho
A minha secretria Janayna, pelo respaldo, principalmente nas minhas ausncias do
consultrio
Cludia secretria do IP&D, por todo auxlio prestado.
Sra Ivone, funcionria do IP&D, pelo constante estmulo.
Ao Prof. Dr. Luiz Kiyoaki Okazaki, pelo apoio.
Agradecimento Especial
Ao meu namorado, Ramon, pelo constante apoio na formatao e fotografia deste

trabalho e incentivo permanente
Ao meu irmo Heron meu melhor amigo, e com quem sempre pude contar
Homenagem Especial
Ao meu orientador Prof. Dr Gefeson Mendes Pacheco, pelo apoio.
Homenagem Especial
Ao Prof Dr Aury Nunes de Moraes, diretor do Hospital Veterinrio da Faculdade de

Veterinria da UDESC-Lages, meu grande colaborador por ter me aberto as portas e
apoiado, irrestritamente, e a quem devo o desenvolvimento de toda a etapa experimental
do meu trabalho.
Homenagem Especial
Ao Prof Dr Miguel Angel Castillo Salgado, meu co-orientador, profundo conhecedor de

histologia, pela competncia com que desempenhou sua orientao no processamento e
anlise das amostras no laboratrio de histologia da UNESP- So Jos dos Campos, e
pela tranquilidade na superviso de toda a dissertao.
RESUMO
Na literatura, parece haver controvrsias quanto validade de se realizar o reimplante

dental; embora dados estatsticos comprovem a alta incidncia de avulses dentais. As
propriedades do laser de baixa potncia no restabelecimento do reparo de tecidos tem
sido recomendada por muitos pesquisadores. Assim o propsito do trabalho foi avaliar a
ao do laser de GaAlAs 830nm no periodonto de dentes reimplantados em ces. Foram
usados 16 ces, divididos em 2 grupos: controle e irradiado. Os dentes foram mantidos
fora do alvolo por 60 minutos e ento reimplantados e imobilizados com esplinte semirgido em perodos de 7 e 14 dias. O laser apresentou as seguintes caractersticas:
emisso contnua, modo pontual e 2,4J/cm por ponto pr determinado. Os animais
foram mantidos com dieta pastosa e aps tratamento foram sacrificados para coleta,
processamento da amostra e avaliao histolgica usando corante Tricrmico de
Mallory para evidenciao histomorfolgica do colgeno. A anlise das lminas dos
periodontos tratados demonstraram um tecido conjuntivo mais organizado com menor
infiltrado inflamatrio, reas de reabsoro de cemento e osso menos intensa e mais
regulares, neoformao de fibras e matriz dos tecidos duros, quando comparado com o
controle. Os resultados confirmam que o laser de GaAlAs favorece a neoformao dos
tecidos periodontais e pode auxiliar, como coadjuvante no reparo da insero, em casos
de reimplantes de dentes avulsionados. Sugere-se um protocolo de tratamento a laser
que proporcione resultados clnicos, funcionais, estticos e sobretudo estveis.
Palavras chave: Odontologia, Laser de baixa Potncia, Avulso, Reimplante.
ABSTRACT
The effectiveness of teeth reimplantation seems to be controversial in specialized

literature although statistical data shows high occurrence of avulsed teeth. The
properties of Low Level Laser Therapy (LLLT) in tissue restoration have been endorsed
by many researchers. The purpose of this work was to evaluate the effects of GaAlAs
830nm laser on periodontal tissue of reimplanted teeth in dogs. Sixteen teeth were
separated in two groups: control and irradiated. Following extraction the teeth were kept
for 60 minutes outside the alveolus and after reimplantation were immobilized with
splint for periods of 7 and 14 days. Laser light was operated at continuous emission and
2,4 J/cm2 per preset point. Dogs were fed an adequate pasty diet during the experimental
period. Animals were after 7 and 15 days, sacrificed. Sample collecting and processing
were followed by histological evaluation using Mallorys connective tissue stain for
collagens histomorfologic disclosure. Comparing to control group, irradiated groups
showed a more organized connective tissue with less inflammatory cells, areas of bone
and cementum resorption less intense and more regular, and evidence of fibroblastic
activity and hard tissue matrix. Experiment results confirm that GaAlAs laser at the
parameters adopted may assist periodontal tissue regeneration and may have
substantially positive effects on the new attachment of PDL cells in cases of avulsed
teeth reimplantation. A GaAlAs 830nm laser treatment protocol is suggested in order to
achieve clinical, functional, aesthetic and stable results.
Key-words: Dentistry, Low Level Laser Therapy (LLLT), avulsed teeth, reimplantation.
SUMRIO
1. Introduo
....................................................................................................17
2. Reviso de Literatura .............................................................................................19

2.1. O Laser em Odontologia...............................................................................19
2.2. Aspectos Clnicos e Histolgicos da Tcnica de Reimplante Dental...........28
2.2.1. Aspectos Clnicos..............................................................................29
2.2.1.1. Causas Relacionadas Avulso Dental .............................29
2.2.1.2. Tempo ................................................................................32
2.2.1.3. Conteno...........................................................................34
2.2.1.4. Meio de Conservao.........................................................37
2.2.1.5. Manuseio do Dente ............................................................41
2.2.2. Aspectos Histolgicos.......................................................................43
2.3. Uso do Laser nos Tecidos Periodontais ........................................................51
3. Proposio
....................................................................................................58
4. Material e Mtodos................................................................................................59
5. Resultados
....................................................................................................67
6. Discusso
....................................................................................................81
7. Concluso
....................................................................................................90
Referncias Bibliogrficas ..........................................................................................91

Anexos
..................................................................................................100
Anexo 1
..................................................................................................100
Anexo 2
..................................................................................................101
Anexo 3
..................................................................................................102
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 -
Procedimento de avulso do dente incisivo lateral superior

direito .....................................................................................................60
Figura 2 -
Dente avulsionado mantido em meio seco .............................................61
Figura 3 -
Procedimento de irradiao do dente avulsionado, antes do

reimplante ...............................................................................................61
Figura 4 -
Procedimento de reimplante do dente avulsionado................................62
Figura 5 -
Procedimento de irradiao com laser AsGaAl 830nm no ponto

palatino na altura do peripice do dente tratado.....................................63
Figura 6 -
Procedimento de esplintagem do dente tratado ......................................63
Figura 7 -
Fotomicrografia da regio do ligamento e osso alveolar do

dente reimplantado do grupo irradiado, perodo de 07 dias,
mostrando presena de osteoblastos (OB) e grande nmero de
ostecitos (OC).......................................................................................68
Figura 8 -
Fotomicrografia da regio do
periodonto do dente
reimplantado do grupo irradiado, perodo de 07 dias,
mostrando grande nmero de vasos sangneos (V), fibras
colgenas do ligamento (L) e reinsero das mesmas na matriz
do cemento (C) .................................................................... 69
Figura 9 -
Fotomicrografia da superfcie radicular do dente reimplantado

do grupo irradiado, perodo de 07 dias, mostrando a reinsero
de fibras do ligamento (FL) na matriz do cemento (C) ................... 70
Figura 10 - Fotomicrografia do ligamento (L) e osso alveolar (OA) do

dente reimplantado do grupo irradiado, perodo de 07 dias,
mostrando a reinsero de fibras na matriz do osso neoformado ......... 71
Figura 11 - Fotomicrografia do dente reimplantado e periodonto do grupo
controle, perodo de 07 dias. D = dentina, C= cemento, L =
ligamento, OA = osso alveolar ...............................................................72
Figura 12 - Fotomicrografia da regio do ligamento periodontal do dente
reimplantado do grupo controle, perodo de 07 dias,
evidenciando grande nmero de clulas inflamatrias (*) e
vasos sanguneos congestos(V) .............................................................73
controle, perodo de 07 dias, mostrando extensa rea de
reabsoro ssea (RO) e presena de clulas inflamatrias(*) ..............74
Figura 14 - Fotomicrografia do periodonto do dente reimplantado do grupo
irradiado, perodo de 14 dias, mostrando o ligamento (L)
fibroso e ricamente vascularizado e reinsero das fibras no

cemento (C) e osso alveolar (OA) ..........................................................76
Figura 15 - Fotomicrografia do periodonto do dente reimplantado do grupo
irradiado, perodo de 14 dias, mostrando o arranjo paralelo e
organizado das fibras do ligamento (L) inseridas no cemento
(C) e osso alveolar (OA) ........................................................ 77
controle, perodo de 14 dias, mostrando extensa rea de
reabsoro radicular (RR) e clulas inflamatrias adjacentes (*) ....... 78
Figura 17 - Fotomicrografia do dente reimplantado e ligamento periodontal
do grupo controle, perodo de 14 dias, evidenciando intensa
rea de reabsoro radicular (RR) a nivel da dentina (D) e
grande proliferao de clulas inflamatrias ( *) ............................ 79
controle, perodo de 14 dias, mostrando grande rea de
reabsoro radicular (RR) e trabculas sseas neoformadas
(OA) ................................................................................. 80
LISTA DE ABREVIATURAS E SMBOLOS
Ar: Argnio
Ar-F: Fluoreto de Argnio
As-Ga: Arsenieto de glio
As-Ga-Al: Arsenieto de glio-alumnio
ATP: Adenosina-trifosfato
ATM: Articulao Temporomandibular
: Comprimento de onda
bFGF: Basic Fibroblast Growth Factor=Fator de crescimento bsico do fibroblasto
Cl I: Classe I de Angle
Cl II div. 1: Classe II de Angle diviso 1
Cl III: Classe III de Angle
Cl V: Classe V
CM: Conditioned Medium= Meio Condicionante
CO2 : Dixido de Carbono
Er: rbio
ETPS: Emergency Tooth Preserving System= Sistema de conservao para emergncias
odontolgicas
He-Ne: Hlio Nenio
Hz: Hertz
Ho: Hlmio
J: Joules
Kg: Kilograma
LLLT: Low Level Laser Theraphy
mJ: Milijoules
ml: Mililitro
mW: Miliwatts
Nd: Neodmio
nm: Nanmetro
PDL: Periodontal Ligament=Ligamento Periodontal
TTS: Titanium Trauma Splint= Ferulizao de Titnio para trauma
m: Micrmetro
W: Watts
YAG: Ytrium, Alumnio, Garnet ou Granada
1 - INTRODUO
Freqentemente, em nossa prtica clnica, nos deparamos com episdios em

que pacientes, acidentalmente, principalmente na fase pr-escolar, apresentam um
quadro de traumatismo dento alveolar cuja conseqncia compreende desde pequenas
fraturas de esmalte, e/ ou eventualmente, avulso de um elemento dental, at fraturas de
ossos maxilares. Tais ocorrncias sempre despertaram grande interesse por parte dos
pesquisadores interessados em desenvolver condutas clnicas que permitam aos
profissionais conduzir um atendimento de emergncia de maneira rpida e eficiente
viabilizando prognsticos cada vez mais favorveis para estes casos (ELLIS, 1966;
ANDREASEN, 1970).
Define-se avulso como sendo o deslocamento total e acidental do elemento

dentrio para fora do seu alvolo, se constituindo desta forma dentre as emergncias
odontolgicas mais freqentes, ocupando um papel de destaque no cotidiano dos
consultrios, pelo prognstico duvidoso e at sombrio que apresentam (BRAMANTE et
al., 1986).
Numa situao de avulso, uma interveno rpida e adequada traduzida por

um procedimento conhecido como reimplante dental, dever se constituir em tcnica
operatria de escolha por parte do profissional. O objetivo primeiro desta tcnica, se
resume na tentativa de obter- se uma nova insero do Ligamento Periodontal (INGLE
et al., 1979).
Para tanto a reimplantao do elemento avulsionado dever ser feita o mais

rpido possvel, considerando que o grau de ocorrncias indesejveis, tais como:
reabsores tanto sseas como radiculares, dentre outras, ocorrem numa relao
diretamente proporcional ao tempo em que o dente permanece fora do alvolo sseo
(MARZOLA, 1997).
18
McDonald, Avery e Hennon (1995), definem, em seu trabalho, reimplante

como sendo a tcnica na qua l um dente recolocado no alvolo do qual foi desalojado
por um acidente. Esse procedimento, quando se trata da dentio decdua,
considerado por muitos autores questionvel, porquanto consideram grande o risco de
causar injrias ao germe do dente permanente que se encontra muito prximo regio
do trauma. Algumas das injrias relacionadas so: infeco do germe, anquilose e
trauma no dente sucessor (MOSS; MACCARO, 1985; COSTA; CORREA; RIBEIRO,
1998).
Carranza (1983), define Ligamento Periodontal como uma estrutura de tecido

conjuntivo, localizado ao redor da raiz e que desempenha inmeras funes, a saber:
Nutricionais, Sensoriais, e Fsicas. As funes nutricionais, esto relacionadas,
diretamente, com o suprimento sangneo que este tecido fornece s demais estruturas
do Periodonto (gengiva, osso e cemento), atravs de um sistema vascular, que
desempenha tambm importante papel na drenagem linftica dos mesmos. As funes
sensoriais so de grande importncia, porquanto, a inervao do tecido periodontal
confere propriedade proprioceptiva e ttil possibilitando detectar e localizar as foras
externas que atuam diretamente sobre os dentes, auxiliando no mecanismo neuromuscular e controlando a musculatura mastigatria. As funes fsicas abrangem,
fundamentalmente, insero do dente ao osso e manuteno de sua estabilidade de
posio, proteo do complexo vsculo- nervoso pela absoro das foras traumticas
durante a mastigao.
Com base nestas consideraes sobre a natureza do tecido Periodontal,

entendemos que sua manuteno morfofisiolgica de suma importncia, e se constitui
em um dos requisitos essenciais para que o restabelecimento estrutural e funcional do
elemento dental sejam efetivamente readquiridos, aps o reimplante (INGLE et al.,
1979).
19
2 - REVISO DE LITERATURA
2.1 - O LASER EM ODONTOLOGIA
Etimologicamente, a palavra Laser corresponde a um acrnimo de origem na

lngua inglesa: Light Amplification by Stimulated, Emission of Radiation (Amplificao
de Luz por Emisso Estimulada de Radiao). A emisso estimulada de luz foi
demonstrada matematicamente por Albert Einstein em 1917, e em 1960 Maimann com
a utilizao de um cristal de rubi obteve o primeiro raio laser chamado de Stimulated
Optical Radiation (LOUREIRO; ARITA; EDUARDO, 1991).
Na odontologia, somente na dcada de 70, que se tem registro do emprego de

ambos os lasers, de alta e baixa potncia. Isto ocorreu a partir de resultados animadores
de experimentos in vitro nas diversas reas da odontologia (DUARTE; MORAES;
OBATA, 1994; PINHEIRO, 1995).
Os mecanismos de ao do laser tem sido estudados com maior afinco nos

ltimos 30 anos por respeitados pesquisadores estimulados pelo amplo alcance de
aplicaes que uma tecnologia assim poderia oferecer (WEESNER, 1995).
O laser se cons titui em uma situao especial de emisso de luz por apresentar
algumas caractersticas bsicas que a distingue de uma luz comum. So elas:
monocromaticidade, coerncia, colimao e intensidade de brilho (LOUREIRO;
ARITA; EDUARDO, 1991).
Por apresentar caractersticas to peculiares, que a luz laser pode produzir

efeito biolgico a nvel celular influenciando diretamente no metabolismo, estimulando,
fundamentalmente s mitocndrias a aumentar a produo de ATP endocelular
(WALSH, 1997; ALMEIDA-LOPES, 1999). o que se denomina bioestimulao. E
20
baseado neste princpio, que se estabeleceu o conceito de Laser Terapia buscando o

restabelecimento do estado de no rmalizao do tecido afetado (LOPES, 2001).
Por outro lado se uma densidade de energia superior ao limiar de sobrevivncia

celular ocasionar dano tecido, teremos um laser com indicao cirrgica, ou laser de alta
potncia (ALMEIDA-LOPES, 1999). Esses so os lasers que permitem grande absoro
pela estrutura atingida, elevando a temperatura dos tecidos a nveis altos para ento
cort- los e vaporiz- los; ao contrrio dos lasers de baixa potncia onde qualquer
elevao de temperatura menor que 0.1C (POGREL, 1997).
Com o surgimento dos primeiros lasers, estes foram divididos inicialmente em

dois grupos: hard e soft, baseado nos efeitos observados da interao dos mesmos
com tecidos. Com o laser hard era possvel acompanhar os efeitos nos tecidos quando
irradiados enquanto que com o laser soft nenhuma alterao visual era observada no
tecido, quando da sua aplicao. Atualmente se aplica os termos : Laser de alta e baixa
potncia, respectivamente (MIDDA; RENTON-HARPER, 1991).
Os lasers podem ser agrupados em classes, de acordo com sua potncia e seus
efeitos sobre tecidos ou materiais (PINHEIRO, 1995).
Pinheiro (1995) e Garcia (1997), mencionam a importncia da conscientizao

e aplicao de medidas de segurana, salientando o uso de culos de proteo
adequados a cada tipo de laser, protetor no pedal acionador, chave de segurana e aviso
luminoso na porta do consultrio. O uso destes recursos se aplica tanto ao cirurgio
dentista quanto ao paciente e auxiliares. Garrini (1995), tambm confirma esta
preocupao e acrescenta o aspirador de fumaa e uso de instrumentos despolidos para
evitar o fenmeno de reflexo de luz. Em acordo com este autor, Loureiro, Arita e
Eduardo (1991) e Lizarelli et al (2000), mencionaram as normas ditadas pela American
National Standards Institute (ANSI), Safety and Eletronic Commission (OSHA), 1984 e
Center for Devices Radiation Health (CDRH),1976 que descrevem padres gerais e
clnicos que servem como guia para o uso de lasers em odontologia e medicina.
21
Cada laser apresenta caractersticas peculiares, vantagens e desvantagens, e

com isso, indicaes precisas. Desta maneira, um laser considerado eficiente para uma
finalidade no necessariamente ter o mesmo desempenho em outro emprego. Cabe ao
profissional conhecer a indicao e interao tecidual de cada tipo de laser, para poder
usufruir dos benefcios na sua totalidade (WEESNER, 1998).
O meio ativo confere o nome ao laser, sua pureza espectral e seu comprimento
de onda, determinando caractersticas diferentes de emisso e de possvel ao
biolgica, e desta forma podemos ter laser slido como por exemplo de rubi e Nd:YAG,
lquido de rodamina e gasoso como o de CO2 e He-Ne (LIZARELLI, 1996)
Os efeitos do laser nos tecidos podem ser do tipo fotoqumico, fototrmico e
fotofsico. No primeiro caso, so evidenciadas alteraes qumicas em molculas
especficas no interior da clula ativadas principalmente pela influncia do comprimento
de onda utilizado; fototrmico, quando as alteraes ocorrem em funo do aumento de
temperatura devido a ao da luz laser sobre os cromforos dos tecidos; e fotofsico,
quando pela ao de laser pulsado de curta durao, se observaram mudanas na
estrutura celular sem que haja efeito trmico (DOUGLAS, 1998).
A partir da ocorrncia dos efeitos acima citados, pode-se ento esperar diversas
manifestaes teciduais, tais como: ao anti-lgica, estimulando a secreo de
hormnios como as beta endorfinas e encefalinas que aumentam o limiar de percepo
dolorosa, ao anticoagulante com a liberao de heparina; vasodilatao pela liberao
de histamina, eficiente vasodilatador, melhorando a circulao e favorecendo a
drenagem linftica e tendo importante ao antiflogstica e antiedematosa (LIZARELLI,
1996; CICONELLI; BRAGA; BERRO, 1997; WALSH, 1997).
Walsh (1997), menciona que o fluxo sangneo e a distribuio de microvasos

influenciam, notoriamente, a distribuio final da energia fornecida pelo laser.
A ao imungena ocorre aumentando o nvel de prostaglandinas, estimulao

do
tecido
conjuntivo
levando
ao
aumento
do
nmero
de
fibroblastos
e,
22
consequentemente, maior desenvo lvimento das fibras colgenas (LIZARELLI, 1996;

WALSH, 1997). Segundo Walsh (1997) o laser de baixa potncia mostrou ser eficiente
na atividade fagoctica e quimiottica de leuccitos humanos in vitro e, desta maneira,
tem se atribudo ao laser uma ao direta e seletiva junto ao sistema imune.
A luz laser pode ser refletida, transmitida, absorvida e espalhada. Para que a
luz laser tenha efeito sobre os tecidos, a mesma precisa ser absorvida de tal forma que
esta energia possa ser convertida em outros tipos, por exemplo calor. Entretanto, se o
tecido for completamente transparente ou apresentar superfcie totalmente refletiva para
a luz laser, nenhum efeito ser observado (LOUREIRO; ARITA; EDUARDO, 1991).
A interao da luz laser com os tecidos est diretamente relacionada com o

coeficiente de absoro e difuso de um comprimento de onda especfico em um
determinado tecido (LIZARELLI, 1996; MERCER, 1996). O tempo de exposio,
dimetro do feixe, potncia e a densidade de energia tambm so variveis que esto
diretamente relacionadas ao mecanismo pelo qual a radiao laser produz efeitos aos
tecidos (PINHEIRO, 1995).
Assim, o laser de CO2 , por exemplo, agindo em tecidos moles, teria toda sua
energia absorvida com 0.5 mm de profundidade; enquanto que o laser de Nd:YAG por
ser pouco absorvido por gua age em muito mais profundidade, e como apresenta
afinidade com melanina e hemoglobina, possui mais preciso em cauterizar vasos
quando comparado ao CO2 (MERCER, 1996).
Loureiro, Arita e Eduardo (1991), enfatizam que as aplicaes do laser na
odontologia a princpio no encontraram muito entusiasmo por parte dos profissionais
em funo da dificuldade de acesso ao campo operatrio, que se resume na cavidade
bucal de dimenses reduzidas composta de estruturas duras e moles como dente, osso,
polpa e ligamento intimamente relacionados entre si, alm da utilizao de materiais
metlicos e plsticos usados em procedimentos restauradores. Os autores ainda
mencionam que com a evoluo das pesquisas na rea da biotecnologia, vrios
fabricantes se mobilizaram com intuito de desenvolver equipamentos com peas de mo
23
especialmente adaptadas para o uso odontolgico, permitindo que o cirurgio dentista

possa usufruir do vasto campo de aplicao que a luz laser pode oferecer.
Silveira e Silveira (1992), relataram os resultados das medidas volumtricas do

fluido do sulco gengival, e demonstraram como o laser de As-Ga 904 nm por dois min
com potncia de 6 mW promoveu o aumento significativo da drenagem do fluido
fisiolgico e afirmaram que a propriedade de ativar a microcirculao hemtica e a
drenagem linftica se constitui num dos meios mais eficientes para descongestionar
reas inflamadas. Alm disso, a ao do laser promoveu uma limpeza do sulco
propiciando uma renovao de todos os elementos nutritivos e imunolgicos da rea,
melhorando a sade periodontal.
Gelskey, White e Pruthi (1993), avaliaram a diminuio da hipersensibilidade

dentinria usando apenas laser He-Ne e combina ndo este com laser Nd:YAG e
concluram que embora haja uma reduo significativa da hipersensibilidade, os
resultados quando ao uso do laser He-Ne isoladamente, ou combinado com Nd:YAG,
no apresentaram diferenas significativas. Assim tambm, Zhang et al. (1998),
demostraram, in vivo, como o laser de CO2 pode auxiliar no tratamento de
hipersensibilidade dentinria. Os pacientes apresentaram reduo imediata de 100% do
quadro doloroso aps o tratamento, sendo que num perodo de 3 meses houve recidiva
de 50% da sensao dolorosa. Crespi et al. (1997), obtiveram os mesmos resultados.
Bahar e Tagomani (1994), observaram em seu estudo que a remoo de tecido

cariado usando laser de Nd:YAG, alm de ser mais eficiente, no altera a forma dos
dentes tratados quando comparado com os mtodos mecnicos e qumico- mecnicos
convenc ionais.
Duarte, Moraes e Ogata (1994), concordam com a eficcia do laser de CO2 na

esterilizao de instrumentos endodnticos e em pulpotomia, do laser doopler na
determinao
da
vitalidade
pulpar,
perspectivas
favorveis
na
cirurgia
paraendodntica, biopulpectomia e necropulpectomia com o uso do laser de Er:YAG.

Os autores sugerem mais pesquisas para o emprego do laser com maior segurana, em
24
procedimentos clnicos, embora concordem que os resultados in vitro so muito

animadores.
Garrini (1995), concluiu em seu artigo que os efeitos do laser de CO2 na

remoo de crie foi eficaz tanto na deteco quanto na remoo da mesma,
favorecendo e estimulando a dentinognese e conferindo dentina irradiada, uma
superfcie vitrificada a que denominaram de esmalte branco-perolado, com dureza
semelhante ao esmalte, tornando-a mais resistente recidiva por infiltrao de crie
dental. Os autores destacaram tambm a capacidade deste laser em promover a
esterilizao do preparo cavitrio.
Figueiredo et al. (1995), avaliaram os aspectos clnicos das polpas submetidas

pulpotomia com laser de CO2 e concluram ser o modo contnuo com 3 W de potncia
o mais indicado. Os autores concordaram que as conseqncias do calor intenso gerado
pelo laser de CO2 , s podero ser analisadas aps uma avaliao histolgica quando da
realizao de novo experimento.
Fachin e Aun (1995), mostram que o laser de CO2 favorece o fechamento de

rachaduras dentinrias e que a associao deste laser a 10 W com ionmero de vidro
ofereceu melhor resultado.
Mercer (1996), mencionou algumas vantagens do uso do laser cirrgico, como

ausncia de bacteremia, preveno de hemorragias pela cauterizao dos vasos, tempo
de cicatrizao reduzido, menor dano ao tecido por apresentar ao limitada, no
atingindo tecidos em profundidade. Tambm lembra que com o laser no existe a
possibilidade de perda de corte, alm de ser mais eficiente quando comparado ao bisturi
convencional e eletrnico. O autor ainda demonstrou preocupao com a ao do laser
de alta potncia sobre o esmalte e dentina, citando vrios dos efeitos lesivos
encontrados, como por exemplo, trincas severas em esmalte que se estendem at a
dentina. Observou carbonizao de dentina salientando que tais efeitos trmicos
poderiam provocar danos ir reversveis a polpa, ligamento periodontal e osso.
25
Crespi et al. (1997), destacam o uso do laser de CO2 como instrumento para
esterilizao em procedimentos cirrgicos evitando a contaminao de tecidos duros e
moles favorecendo o processo de reparao tecidual. Os autores ainda sugerem que o
uso do laser de CO2 no modo desfocado promove liberao de fatores de crescimento e
acelera o processo de cicatrizao de feridas.
Em leses de furca do tipo Cl III foi constatado que o uso do laser de CO2 ,
induziu formao de novo ligamento periodontal, cemento e osso (CRESPI; COVANI;
MARGARONE; ANDREANA, 1997).
Garcia et al. (1995), constataram que a radiao laser na reparao de feridas

infectadas aps extrao dental demonstrou eficcia promovendo acelerao do
processo de reparo do alvolo. Os autores atribuem a melhora da circulao local pela
vasodilatao seguida do aumento do aporte de oxignio, favorecendo intensa
proliferao fibroblstica.
Terapia com laser de baixa potncia (LLLT: Low Level Laser Theraphy), tem
demonstrado estimular a produo de bFGF, um polipeptdeo multifuncional
responsvel pela proliferao e diferenciao de fibroblastos (WALSH, 1997). Este
autor ainda salienta que outro efeito importante sobre os fibroblastos a transformao
destes em miofibroblastos, os quais so responsveis pela contrao de feridas. Esta
ao pode contribuir para o aumento da resistncia tenso das bordas da ferida durante
o processo de cicatrizao.
Uma condio que desencoraja muitas vezes profissionais a introduzir a terapia

a Laser na rotina de seus consultrios, diz respeito ao nmero de publicaes cientficas
sobre o assunto. Alm do nmero reduzido de trabalhos, o mtodo aplicado muitas
vezes questionado, em virtude da grande variao na metodologia quer na dosimetria,
comprimentos de onda e tempos de exposio entre os diferentes experimentos
realizados (WALSH, 1997).
26
A preocupao quanto aos danos aos tecidos adjacentes rea irradiada, se

mostra em vrios trabalhos (FACHIN; AUN, 1995; WALSH, 1997; LIZARELLI,
2000). No artigo de Weesner (1998), esta preocupao se confirma. Neste estudo foi
constatado que o esmalte aps ser irradiado com lasers de CO2 e argnio apresentou
mais resistncia a desmineralizao e esse potencial pode ser til na preveno de cries
incipientes inibindo sua progresso. Ainda neste artigo, o autor menciona o trabalho de
Westerman et al. (1994), no qual se constatou reduo de 34% na profundidade de
leses de crie induzidas por cido gel, quando irradiadas com laser de argnio, sendo
que este percentual ainda aumenta para 50% quando a irradiao combinada com o
uso de flor fosfato cido. Kreisler et al. (2001), salientam que o uso do laser de
GaAlAs na descontaminao de bolsas periodontais, pode causar danos aos tecidos
adjacentes dependendo dos parmetros utilizados.
Lizzarelli et al. (2000), mencionaram resultados melhores com o uso do laser

Nd:YAG, por obliterao dos tbulos dentinrios, tornando a dentina vitrificada,
impermevel e por conseguinte livre de sensibilidade. Estes autores tambm
comprovaram a eficcia do laser Nd:YAG na remoo de crie, com preservao de
tecido sadio, obliterao dos tbulos dentinrios e, consequentemente, dessens ibilizao
da regio irradiada. Todos esses procedimentos foram realizados sem necessidade de
anestesia infiltrativa.
A tecnologia a laser engloba um vasto campo de indicaes na odontologia e

na literatura (LOUREIRO; ARITA; EDUARDO, 1991; SILVA, 1992; STELLUTO JR.,
1994; LIZARELLI, et al., 1996; GARCIA, 1997; 1995; MERCER, 1996; WIGDOR,
1997; WEESNER JR., 1995; 1998; CICONELLI, et al., 1998), so mencionadas
diversas aplicaes desta tecnologia a saber: excelente efeito anti-lgico e diminuio
do tempo de reparao em bipsias de leses de lngua, frenectomia, leses brancas e
lcera aftosa; diminuio da sintomatologia dolorosa em leses herpticas; na exposio
e bio- integrao de implantes de titnio e osso liofilizado; nas gengivectomias,
gengivoplastia, afastamento gengival, aumento de coroa clnica; em cirurgia geral no
controle da coagulao de reas sangrantes, remoo de tecido de granulao excessivo
e osteotomia diminuindo sensivelmente o edema, dor ps-operatria, tempo de reparo e
27
cicatrizao dos tecidos; nas patologias de ATM, com efeito antilgico e miorrelaxante;
na endodontia na diminuio da dor, remisso de abscessos, reorganizao dos tecidos
periapicais, remoo de contedo dos canais radiculares, resseco de pice radicular,
secamento e esterilizao de condutos.
Ainda na rea de dentstica atua na eliminao de cimentos, compsitos e

compmeros, secagem, e esterilizao de cavidades, condicionamento de dentina e
esmalte, selamento de pontos, fossas, sulcos e fissuras, e no controle da
hipersensibilidade dentinria (GARCIA, 1997).
Weesner Jr. em 1995 menciona sua preocupao com relao aos possveis
efeitos pulpares, risco de inalao de vapor durante o manuseio do laser cirrgico, da
reflexo do feixe do laser e sugere mais investigaes visando controle destes efeitos.
Algumas das principais contra-indicaes incluem: hipertiroidismo, patologias

circulatrias profundas, portadores de marca-passo, epilpticos, irradiao direta do
globo ocular, irradiao direta de glnd ulas endcrinas, pacientes portadores ou com
histria prvia de neoplasias, arritmias cardacas, estados infecciosos agudos (MIDDA;
RENTON-HARPER, 1991).
28
2.2 - ASPECTOS CLNICOS E HISTOLGICOS DA TCNICA DE

REIMPLANTE DENTAL
Silva e Lima (1954), citaram que a primeira meno de reimplante data de

Hipcrates, 400 A.C. onde nos casos de fraturas dos maxilares se recomendava a
reposio e fixao dos dentes luxados em seus alvolos. Ainda neste trabalho, o autor
menciona que a reimplantao dentria como medida teraputica s foi descrita em
1786, por Fauchard. Da por diante vrias tentativas foram realizadas sem grandes
sucessos e, desta maneira, a reimplantao dentria foi considerada por alguns autores
como uma medida teraputica ineficiente e pouco aceita pelos profissionais.
Na realidade esta viso sobre o reimplante dental advm da falta de

conhecimento por parte dos profissionais, os quais no reconhecem que a avulso dental
ocorre nas mais variadas condies e, que portanto, requer tratamentos diferenciados. A
soluo, neste caso, recorrer a literatura atualizada para estabelecer qual procedimento
que mais se adapta a cada caso em particular (MARZOLA et al., 1997).
Ellis (1966), foi o primeiro a procurar estabelecer uma classificao sobre

trauma, mas de uma maneira genrica. Andreasen (1970), quem merecidamente mais
contribuiu neste campo, inicialmente com a classificao apresentada e adotada pela
Organizao Mundial de Sade (OMS), a Classificao Internacional de Doena, com
aplicao em Dentstica e Estomatologia.
29
2.2.1 - ASPECTOS CLNICOS

2.2.1.1 - CAUSAS RELACIONADAS AVULSO DENTAL
Na literatura, as causas mais comumente associadas ao trauma so: quedas no
aprendizado de andar e correr e colises acidentais (WALTER; FERELLE; ISSAO,
1996), acidentes automobilsticos e ciclsticos (WALTER; FERELLE ; ISSAO, 1996;
COSTA; CORREA; RIBEIRO, 1998), prtica de esportes que oferecem alto ndice de
risco de traumatismo, pacientes portadores de problemas convulsivos crnicos que por
isso so mais vulnerveis a acidentes, o que justifica o uso de protetores bucais
(McTIGUE, 1996; COSTA; CORREA; RIBEIRO, 1998). Segundo Kawashima e
Pineda (1992) e SOARES e SOARES (1995), os incisivos superiores so
freqentemente os dentes mais atingidos, podendo envolver um ou mais elementos
dentais.
Andreasen (1981), considera que em torno de 16% das injrias traumticas da

dentio permanente se constituem em avulses dentrias acidentais, e por isso, so
definidas como sendo um dos problemas mais srios dos consultrios odontolgicos,
alm de constiturem um dos traumas que causam maior impacto funcional a saber:
deficincia mastigatria causada por alterao da ocluso, instalao de hbitos bucais
viciosos e deletrios como interposio de lngua, e alterao na fontica, (LINO, 1990;
CORRA, 1996; IMPARATO et al., 1998), e perda de espao (IMPARATO et al.,
1998), embora discutido por alguns autores que entendem que a ausncia dos incisivos
no compromete a manuteno de espao (VAN DER LINDEN, 1986; KORYTMICKI;
NAPITZ; FALTIN Jr, 1994).
Jacobsen e Moddr (1992), e posteriormente confirmado por Mctigue (1996),

ressaltaram que aproximadamente 50% das crianas que so vtimas de violncia fsica
apresentam leses na cabea, face, boca e pescoo, o que nos alerta para a maior causa
de injria dentria. Estes autores tambm mencionam que pacientes que apresentam
dentes anteriores protudos como os de Cl II div. 1 de Angle, bem como os de Cl I
portadores de hbitos bucais deletrios tais como: uso prolongado de chupeta e
30
mamadeira, suco de dedo, respirador bucal por obstruo das vias areas superiores,
tambm so mais susceptveis a trauma.
A avulso pode acometer tanto a dent io decdua como a permanente e

abrange uma vasta faixa etria. Embora todas as atenes sejam dirigidas dentio
permanente, vale ressaltar que segundo Andreasen (1997), a avulso representa 13%
dos casos de traumatismos na dentio decdua, e isso provavelmente esteja
relacionado, segundo Soares e Soares (1995), intensidade do trauma associada
estrutura delicada do ligamento periodontal dos dentes de crianas na fa ixa etria de 7 a
12 anos favorecendo a avulso. Pettiette et al. (1997), tambm concordam que nesta
faixa etria a avulso mais freqente em funo do ligamento periodontal ainda ser um
tecido em desenvolvimento e portanto, ainda no estvel.
Alguns trabalhos (MENEZES; MARAL; ROCHA, 1985; KAWASHIMA;

PINEDA, 1992), consideram, que o reimplante de dentes decduos indicado em
situaes muito restritas. A combinao de um diagnstico correto e experincia
profissional, dever determinar a conduta ideal para estas situaes. O efeito
psicolgico tambm deve receber especial ateno porquanto algumas crianas com
histrico de traumatismo, sentem-se mutiladas e inseguras (HOLAN; TOPP; FUKS,
1992).
Alguns autores (MENEZES; MARAL; ROCHA, 1985; KAWASHIMA;

PINEDA, 1992; SOARES e SOARES, 1995; KAWANAMI, et al., 1999;
DAMASCENO, 2001), consideraram que embora o reimplante de dentes decduos no
apresente prognstico favorvel, a tentativa de reabilitar o paciente, ainda se constitui
em procedimento de grande valia biolgica e psicolgica e, alm do que, a possibilidade
de manter no alvolo, o dente traumatizado por mais tempo possvel permite o trmino
do desenvolvimento da arcada, inclusive preparando emocionalmente a criana e seus
pais para uma possvel perda do dente, e consequenteme nte, a eventual necessidade da
realizao de um implante.
31
Kawashima e Pineda (1992), consideram que uma das razes que muitos
profissionais no recomendam o reimplante de dentes decduos devido a falta de
cooperao da criana, que no momento do atendimento ainda encontra-se
emocionalmente abalada pelo trauma. Outra razo reside no fato de que reimplante
oferece risco de interferncia no desenvolvimento da dentio permanente, alm da
maior dificuldade no controle da higienizao da rea lesada em caso de crianas.
Korytmicki, Napitz e Faltin Jr (1994), consideram que a perda de espao no se

constitui em uma ocorrncia certa sempre que houver perda precoce de um dente
decduo, e desta forma a necessidade do uso ou no de um mantenedor de espao, fica
na dependncia de uma avaliao criteriosa de alguns fatores, a saber: tipo do dente
perdido, estgio de desenvolvimento da dentio, idade da criana, caractersticas
prprias do arco dentrio, presena e potencial para desenvolver hbitos parafuncionais
e/ou anomalia de musculatura oral. A observncia destas variveis aliada a experincia
profissional que permitir selecionar a conduta clnica mais apropriada.
Duggal et al. (1994), salientam que mesmo em casos de reimplantes tardios

cujo ligamento periodontal apresenta-se desvitalizado, a tentativa do reimplante ainda se
constitui em uma teraputica vivel, porquanto, embora exista um prognstico incerto, o
tempo que o dente permanece no arco, mantm a altura do osso alveolar facilitando a
realizao futura de uma prtese com uma esttica e funo mais favorvel.
32
2.2.1.2 - TEMPO
Embora hajam algumas variaes quanto s manobras clnicas durante o
atendimento ao paciente acidentado, observamos que, na quase totalidade dos trabalhos
cientficos, h uma concordncia entre os autores: a permanncia do dente fora do
alvolo. O tempo se constitui em um dos fatores mais crticos que afetam diretamente o
prognstico do caso. Silva e Lima (1954), concordam que o tempo um fator
determinant e para a manuteno da vitalidade do ligamento periodontal e
consequentemente para o sucesso do tratamento. No entanto, em seu experimento o
tempo em que o dente permanecia fora do alvolo no excedia 1,5 min, condio essa
irreal de se reproduzir em uma situao de avulso acidental. Na literatura, alguns
trabalhos (TANCREDO, 1987; MACKIE; WORTHINGTON, 1992; SOARES e
SOARES, 1995), relatam que o tempo nunca deve exceder ao limite de 15 a 30 min,
aps a avulso. Caso esse tempo exceda, as clulas do ligamento aderidas parede de
cemento necrosam rapidamente, advindo uma srie de alteraes patolgicas. Isso
culminaria com o desencadeamento de intensas reabsores radiculares diminuindo
vertiginosamente o xito do tratamento. Aps 60 min de permanncia fora da cavidade
oral, em meio seco, poucas clulas do ligamento periodontal mantm vitalidade e desta
forma as possibilidades de ocorrer um quadro de reabsoro inflamatria aumentam
significativamente (SHARMA; DUGGAL, 1994). Aps um perodo extra-alveolar de 2
hs, em meio seco, desprezvel a quantidade de clulas com vitalidade (PATIL;
DUMSHA; SYDISKIS, 1994).
Okamoto et al. (1996); Okamoto, Hanada e Saad Neto (1986/87), consideram a

poro cementria do ligamento a que merece mais ateno pois, segundo o autor, a
manuteno de sua vitalidade no momento do reimplante, motivo de ampla discusso
por vrios pesquisadores. Afirmam, ainda que o tempo que o dente permanece fora do
alvolo, exerce efeito sobre o osso alveolar favorecendo a anquilose.
Andreasen e Hjorting (1966), verificaram que se o tempo estipulado por eles de

30 min fora do alvolo for excedido, o ndice de reabsores atinge 95%. Nicola (1987),
Gnday, Sazak e Trkmen (1995), corroboram estes dados.
33
Houston et al. (1985), mencionam que o restabelecimento do ligamento

periodontal nos casos de conservao da sua vitalidade, acontece 6 meses aps o
reimplante, sempre que o tempo de permanncia extra-bucal no exceder 10 min.
Gnday, Sazak e Trkmenn (1995), alm do tempo extra-bucal, consideram a

vitalidade do ligamento periodontal como requisito para o sucesso do reimplante dental.
Marzola et al. (1997), resume sua posio em relao importncia do tempo

em que o dente permanece fora do alvolo da seguinte maneira: efetue o reimplante o
mais rpido possvel.
Andreasen e Schwartz (1986), realizaram um experimento em macacos onde os

dentes extrados foram mantidos fora da cavidade oral, em meio seco, por 30 min e
depois divididos em dois grupos: no primeiro o dente seria reimplantado sem qualquer
tratamento prvio e o outro seria mantido por 30 min em soluo salina antes do
reimplante. Os autores observaram que no houve diferena entre os gr upos na anlise
histolgica, confirmando mais uma vez que o tempo o fator chave para a obteno de
um prognstico mais favorvel.
Donaldson e Kinirons (2001), afirmam que para o desencadeamento de uma

reabsoro precoce ficar limitado, o dente avulsionado no deve ser mantido em meio
seco por mais de 5 min. Dentes que apresentam danos adicionais como fratura coronal,
leso de crie extensa, e contaminao radicular, apresentam risco maior de desenvolver
reabsoro radicular.
34
2.2.1.3 - CONTENO
A grande maioria dos trabalhos consideram primordial a imobilizao do dente
traumatizado, no sentido de manter o dente estvel no seu alvolo de origem, evitando
que interferncias oclusais, interposio de lngua, foras advindas da musculatura
perioral, dificultem a reorganizao do ligamento periodontal. No entanto, controvrsias
persistem quanto ao tempo de permanncia da conteno e se esta deva ser rgida ou
semi-rgida (ANTRIM; OSTROWSKI, 1982). Na literatura so inmeros os trabalhos
em que o uso inadequado de conteno dificultou a recuperao do dente traumatizado.
Em experimentos, muitas vezes o modelo animal/biolgico para a realizao do estudo
dificulta uma avaliao mais precisa. Podemos citar os modelos com ratos onde a
imobilizao dificultada pelo volume das coroas e tambm porque os dentes
apresentam crescimento contnuo o que obriga a remoo do esplinte em no mximo 72
hs (OKAMOTO; OKAMOTO, 1995).
No trabalho de Silva e Lima (1954), os autores citaram alguns tipos de

ferulizaes usadas sem sucesso na poca por outros autores, como amarrias com fios
de seda ou arames, alm de um tipo associado com bandas ortodnticas usadas pelos
prprios autores, na realizao do experimento.
Alguma discordncia existe no que se refere ao material usado e

principalmente ao tempo de uso deste aparato, fator de grande relevncia para o sucesso
do tratamento (MARZOLA et al., 1997).
Assim, Bramante et al. (1986) e Tancredo (1987), sugerem o uso de esplinte de

fio de ao associado a resina composta por um perodo mnimo de 15 dias, podendo se
estender por at 60 dias se for constatado fratura ssea e/ou radicular. Menezes (1985),
defende sua manuteno por 3 meses e a ferulizao com resina autopolimerizvel
unindo dentes colaterais, alm de cimento cirrgico na primeiras 48 hs, ps-reimplante.
Okamoto e Okamoto (1995), usando ratos, observaram que a amarria cir cular
envolvendo dentes vizinhos no adequada, porquanto, provoca compresso do dente
35
reimplantado contra a parede ssea mesial, ocasionando reabsoro cemento-dentinria

e anquilose alvolo-dental, alm do que, no lado distal mantm o espao periodontal
aumentado facilitando a perda do cogulo e, consequentemente, contaminao local.
Andersson, Friskopp e Blomlf (1983), citaram uma associao de fibra de

vidro com resina composta auto polimerizvel por um perodo que varia de 1 a 3
semanas para dentes luxados e avulsionados, e at 3 meses, se houver fratura radicular.
Os autores consideram que a estrutura do splint deva ser rgida j que dentes
traumatizados apresentam mobilidade e ficam sujeitos a alteraes de posio, alm do
que a fibra de vidro seria mais esttica para um perodo to longo.
Em trabalhos mais recentes (SOARES e SOARES, 1995; MARZOLA, 1997),

os autores consideram que em uma semana as fibras gengivais j se apresentam
reorganizadas, assegurando uma boa estabilizao do dente e portanto entendem que
uma conteno por um perodo de 15 dias seria suficiente. Com relao ao material
empregado na confeco desta conteno, os mesmos sugerem uma ferulizao semirgida associando resina composta e fio de nylon, estendendo por 2 dentes vizinhos para
cada lado.
Roslindo et al. (1995), realizaram estudo para avaliar as alteraes do

ligamento periodontal de ratos quando submetidos hipofuno. O autor concorda que
a manuteno da integridade estrutural do ligamento periodontal est relacionada
atividade funcional normal dos dentes, e por isso cons iderado tecido de adaptao
contnua de modo que quando este privado de suas funes quer por acidente ou perda
do antagonista, observa-se atrofia progressiva por desuso, extruso com marcada
recesso gengival e exposio radicular, mobilidade dental, alteraes degenerativas,
tais como: diminuio do nmero e da densidade dos feixes colgenos, desorganizao
das fibras, diminuio do espao periodontal e espessamento de osso alveolar e cemento
dental. Os autores ainda salientam, que tais alteraes ocorrem rapidamente tendo sido
observadas nos animais com 48 hs de hipofuno, confirmando a importncia de se
devolver a funo, ao dente reimplantado, o mais breve possvel, providenciando a
36
remoo da conteno, mesmo semi-rgida, sempre que o caso permita, propiciando

condies ideais para uma reparao mais ordenada do ligamento periodontal.
O uso de esplinte flexvel por um perodo que varia entre uma e duas semanas,
diminui anquilose que pode se estabelecer j em duas semanas aps o reimplante,
sugerido por Gnday, Sasak e Trkmen (1995).
Schein e Isolan (1997), mencionam em seu artigo que a partir da dcada de 70,
houve uma reformulao de conceitos sobre conteno no que se refere a rigidez. Desde
ento, o emprego de esplinte do tipo semirgido, tem sido preferncia dos diversos
pesquisadores (MARZOLA, 1997; SOARES e SOARES, 1995) que concordam que
este procedimento favorece a cicatrizao periodontal, diminui a possibilidade de
anquilose, alm do que evita maiores danos polpa.
A anquilose pode ser minimizada se o tempo de esplinte for limitado a 10 dias,

exceto nos casos em que ainda neste perodo, o dente apresente muita mobilidade
(KINIRONS; BOYD; GREGG, 1999; VON ARX; FILIPPI, 2001).
Atualmente o conceito de esplinte do tipo semirgido j considerado parte

integrante de vrios protocolos de tratamento de pacientes acidentados devido a
importncia de se devolver ao elemento dental a sua funo colaborando com a
reorganizao das fibras do ligamento periodontal (JACOBSEN; MODER, 1992;
KRASNER; RANKOW, 1995; McDONALD; AVERY; RENDON, 1995; SCHEIN;
ISOLAN, 1997; VON ARX; FILIPPI, 2001).
TTS, tambm se constitui em um dispositivo usado para esplintar dentes

reimplantados. confeccionado com titnio puro, flexvel e em diversos tamanhos. Esta
modalidade de esplinte, permite mobilidade fisiolgica do dente, alm de ser de fcil
instalao e remoo. A aprovao por parte dos pacientes, se deve ao fato deste aparato
no prejudicar a funo alm de no interferir na fala e esttica (VON ARX; FILIPPI,
2001).
37
2.2.1.4 - MEIO DE CONSERVAO

O meio de conservao do dente avulsionado tambm se constitui em fator de
grande importncia no sucesso do tratamento. Na literatura, constatamos que em quase
todos os trabalhos, os autores relatam a necessidade de meio mido citando soluo
salina, leite e gua como substncias de primeira escolha, sempre que houver
impedimento em reposicionar o dente no seu alvolo de origem, ou mant-lo na
cavidade oral do acidentado, debaixo da lngua, alertando caso criana, para o cuidado
quanto aspirao e/ou deglutio do elemento dental (ANDREASEN et al., 1978;
ANDERSSON et al., 1983; ANDREASEN; SCWARTZ, 1986; HUANG; REMEIKIS;
DANIEL, 1996; ANDREASEN, 1997).
Krasne r e Person, (1992), avaliaram a eficcia da soluo de Hank como meio

de conservao do dente avulsionado, utilizando-se de um sistema denominado ETPS.
Trata-se de um kit que contm a soluo de Hank num meio com compartimentos que
garantem auxiliar no transporte do dente evitando esmagamento da superfcie radic ular
e facilitando o manuseio do dente por parte do profissional. Os resultados foram
positivos embora a avaliao tenha sido clnica e radiogrfica. Todavia, o uso deste
sistema se constitui em alternativa pouco vivel considerando a impossibilidade de
dispor deste meio no momento do trauma (HUANG; REMEIKIS; DANIEL, 1996;
MACKIE; WORTHINGTON, 1992). Os autores relatam que solues como Hank e
Eagle, preservam e reconstituem as clulas do ligamento de dentes avulsionados por
muitas horas, seno dias. Mesmo em casos de dentes que ficaram em meio seco por at
1 h, poderiam ficar imersos nesta soluo por 30 min, antes do reimplante.
McDonald, Avery e Hennon, (1995), tambm sugerem o uso da soluo de

Hank 41, meio de Eagle, alm do leite como meio de conservao do dente avulsionado.
A cultura supernatante de fibroblastos humanos, denominado CM, pode conter

fatores biologicamente ativos e poderiam ser utilizados como meio de conservao de
dentes avulsionados, viabilizando a vitalidade das clulas por perodos prolongados, e
em seu experimento, Hupp et al., (1998), concluram que a eficincia do CM foi
38
significativamente maior quando comparado a soluo de Hank, demonstrando menor

ndice de reabsoro radicular inflamatria e de superfcie. Os autores admitem que
ainda atualmente, o CM no se constitui em uma opo vivel, mas se pesquisas futuras
confirmarem sua superioridade, poder se tornar largamente disponvel e ainda se
constituir em uma alternativa possvel para uso na rotina odontolgica como meio de
conservao.
Um meio usado para transporte e conservao de rgos a serem

transplantados, chamado Via Span, foi avaliado por Pettiete (1997) e demonstrou ser
superior por prolongar a vitalidade das clulas do ligamento periodontal antes do
reimplante, comparado a soluo de Hank e ao meio condicionante (CM). O protocolo
para o uso da soluo Via Span sugere que casos em que os dentes permaneceram por
perodos entre 45 a 60 min fora da cavidade bucal, em meio seco, poderiam ser
beneficiados com a imerso destes na soluo por 30 min antes do reimplante
(PETTIETE, 1997). Apesar dos resultados deste experimento, o autor considerou que a
soluo de Hank ainda se constitui em um excelente meio, porquanto, apresenta
resultados muito favorveis quando comparado ao leite, saliva ou soro fisiolgico.
Outra vantagem o baixo custo e o fato de ter validade prolongada, podendo ser
armazenado em casa, facilitando acesso e manuseio quando da necessidade de sua
utilizao.
Blomlof, Otteskog e Hammarstrom, (1981) e Sharma e Duggal, (1994),

afirmaram que gua e saliva podem ser muito destrutivas para as clulas e devem ser
evitadas sempre que possvel. A saliva apresenta osmolaridade muito menor que o leite
tornando-a uma soluo hipotnica, e isso acarretar inchao e at rompimento das
clulas do ligamento Periodontal (HUANG; REMEIKIS; DANIEL, 1996). Em seu
experimento onde o dente foi mantido por 6 hs em saliva, 8 semanas aps o reimplante,
os resultados foram semelhantes ao grupo de dentes que foram mantidos em meio seco
antes do reposicionamento no alvolo, ou seja, mostraram extensas reas de reabsoro
(BLOMLOF, 1983). O autor considerou que o leite foi superior como meio de
conservao. Outros autores Blomlof; Otteskog; Hammarstrom (1981); Huang;
Remeikis; Daniel (1996); Mercer (1996), tambm concordam que o leite revelou
39
melhores resultados quando comparado saliva. Esta mostrou eficincia como meio de
conservao por 2 hs; enquanto que com o leite este perodo pode chegar a 6 hs. A uma
temperatura de 20C, o leite consegue manter 24,4% das clulas do ligamento, viveis
aps 72 hs (HUANG; REMEIKIS; DANIEL, 1996).
Em outro estudo os dentes foram extrados e mantidos secos por 10 min, e aps
esse tempo ficaram imersos por 2 hs em leite ou soro fisiolgico previamente ao
reposicionamento em seu alvolo de origem. Neste caso no houve diferena
significante no nmero de clulas viveis no ligamento periodontal (PATIL; DUMSHA;
SYDISKIS, 1994).
Kawashima e Pineda (1992) sugerem alm da saliva e o leite, sangue como

meio de conservao.
Solues para tratamento de lentes de contato, foram avaliadas como meio de

conservao mas apresentaram resultados desfavorveis quando comparado ao leite, ou
soro fisiolgico (HUANG; REMEIKIS; DANIEL, 1996). Os mesmos autores afirmam
que a eficincia do leite comparada a saliva se explica pela osmolaridade ser mais vivel
para a sobrevida das clulas do PDL, pela possibilidade de prover nutrientes essenciais,
e tambm no caso de leite pasteurizado, pelo seu baixo ndice de bactria, e portanto
menor possibilidade de contaminao.
Duggal et al. (1994), relatam um caso de reimplante tardio, onde realizam um

protocolo de tratamento prvio do dente a ser reimplantado, que inclui: remoo do
ligamento periodontal necrosado com lmina de bisturi, imerso em soluo de fluoreto
de sdio a 2,4% (pH 6.5) por 20 min, seguida de banho de soluo salina, obturao dos
canais com guta-percha e cimento xido de zinco e eugenol, concluindo com imerso
por uma noite em soluo de 3 g de amoxacilina preparada para 50ml. O autor justifica
o uso da soluo de fluoreto devido a propriedade j conhecida dos ons flor na
diminuio da solubilidade dos tecidos duros do dente. Krasner e Rankow, (1995),
concordam que o uso de soluo de flor reduz o nvel de reabsoro radicular.
40
Embora haja controvrsias acerca do meio utilizado como conservao,

Donaldson e Kinirons (2001) sugerem que, manter por um tempo satisfatrio o dente
avulsionado em meio mido, no s diminui como tambm retarda o desencadeamento
de reabsoro radicular precoce. Os autores tambm salientam a importncia do
controle da contaminao antes do reimplante e recomendam lavar a superfcie radicular
previamente com soluo salina.
41
2.2.1.5 - MANUSEIO DO DENTE

No tocante ao preparo de dente avulsionado, no momento do reimplante,
alguns autores (MENEZES; MARAL; ROCHA, 1985; BRAMANTE, 1986;
KRASNER; PERSON, 1992; SHARMA; DUGGAL, 1994; SOARES e SOARES,
1995; MARZOLA et al., 1997) entendem que nos casos de reimplante imediato onde o
perodo ps trauma no excede 2 hs, a poro radicular no deva ser tocada e/ou raspada
pelo profissional, bastando para isso, apreend- lo pela coroa utilizando uma compressa
de gaze, durante o reposicionamento no alvolo. Esses cuidados, proporcionariam
melhores resultados visto que remoes acidentais de pores e at mesmo de todo
ligamento periodontal durante o manuseio do dente, poderia desencadear anquilose e
consequentemente reabsores levando a perda do elemento dental.
Alguns autores (SHARMA; DUGGAL, 1994; SOARES e SOARES, 1995;

MARZOLA, 1997), sugerem irrigar profusamente o dente com soro fisiolgico antes de
reposicion- lo. J para reimplantes tardios, onde o tempo excede 2 hs, ele recomenda
remover todo o ligamento periodontal radicular com bisturi, e realizar a obturao do
canal com pasta de hidrxido de clcio na inteno de prevenir a reabsoro
inflamatria, mesmo admitindo que a realizao de mais este procedimento implica em
aumento do tempo dispensado para a realizao do reimplante, favorecendo por
conseguinte a instalao de um quadro de anquilose. Sharma e Duggal (1994),
preconizaram o preenchimento com pasta de hidrxido de clcio em dentes que foram
mantidos fora da cavidade oral por mais de 45 min, apostando no efeito bacteriosttico e
de inibio do processo de reabsoro radicular do tipo inflamatria em funo do alto
pH Gnday, Sasak e Trkmen (1995); Hupp et al., (1998) e Pettiette et al. (1997),
corroboram estas afirmaes baseados em seus experimentos com ces. No entanto,
estes autores realizaram os tratamentos endodnticos, antes da exodontia dos elementos
dentais que seriam analisados posteriormente, e portanto o manuseio da superfcie
radicular para a realizao deste procedimento no caso de uma avulso no seria
considerado.
42
Kinirons, Boyd e Gregg (1999), tambm concordam que a extirpao precoce

da polpa, pode minimizar e/ou prevenir reabsoro inflamatria.
Okamoto et al. (1996), realizaram experimentos em ratos onde removiam tanto
o ligamento periodontal cementrio quanto alveolar previamente ao reimplante e
constataram que tal conduta diminui o grau de reabsoro cemento-dentinrio e
anquilose alvolo-dental, alm da neoformao ssea nvel do ligamento ter sido mais
discreta. No entanto, precisamos ressaltar que tais estudos foram realizados em
condies fa vorveis onde os dentes extrados foram reimplantados imediatamente ou
foram conservados em meio mido com mnimo de contaminao, situao esta difcil
de ocorrer em acidentes.
Em outro experimento Okamoto; Hanada; Saad Neto, (1986/87), os autores

realizaram reimplante mediato em incisivo de rato com e sem ligamento periodontal
cementrio, por considerar que a manuteno da vitalidade deste tecido fundame ntal
para o sucesso do reimplante. Os autores observaram que o grupo em que foi mantida a
poro do ligamento periodontal cementrio, apresentou intensa reabsoro radicular do
tipo inflamatria que culminou em um quadro de anquilose alvolo dental tardia; no
grupo em que o me smo tecido foi removido constatou-se anquilose alvolo dental. Os
autores concluem, nesta data, que uma teraputica ideal deve ser pesquisada.
Duggal et al. (1994); Sharma e Duggal (1994), mencionam que o grau de

contaminao da superfcie radicular com microorganismos da cavidade oral tambm
um fator importante a ser considerado, porquanto influencia o prognstico do
tratamento.
43
2.2.2 - ASPECTOS HISTOLGICOS

A reao tecidual mais comumente descrita na tcnica de reimplante de dentes
a reabsoro de raiz. Esta pode ser classificada em 3 tipos, a saber: reabsoro de
superfcie, reabsoro inflamatria e reabsoro por substituio ou anquilose
(CORRA, 1996).
A ttulo de esclarecimento, consideramos relevante definir cada forma de

reabsoro. Lindhe (1997), as define sucintamente: reabsoro de superfcie se
constitui em uma modalidade comum, auto-limitante e reversvel. Essas reabsores
podem ser causadas por agresses na superfcie radicular e no periodonto em conjunto
com trauma oclusal, e/ou como resultado de fora ortodntica excessiva. A reabsoro
por substituio ou anquilose, resulta na substituio do tecido dentrio duro por osso,
progredindo lentamente e podendo causar perda do dente reimplantado aps alguns
anos. No h tratamento disponvel para esta condio. Fina lmente, o termo reabsoro
inflamatria, sugere a presena de uma leso inflamatria no tecido periodontal
adjacente ao processo de reabsoro.
Uma caracterstica importante que a reabsoro inflamatria progride

rapidamente e, freqentemente, resulta em perda do dente afetado dentro de poucos
meses. Em muitos casos pode ser tratada e controlada, ressaltando que devido
caracterstica agressiva do procedimento do reimplante, clinicamente importante
prevenir sua instalao que est diretamente associada a dois fatores: agresso camada
de cemento e colonizao bacteriana do canal radicular (FRIEDMAN, 1998).
Em experimentos que abordam aspectos histolgicos da tcnica do reimplante

dental, verifica-se que a presena de determinados eventos fisiopatolgicos, bem como
sua intensidade, determinam o prognstico destes tratamentos. So eles: presena de
reas de reabsoro ssea, reabsoro radicular, processos inflamatrios, reas de
necrose, reparo por reinsero de fibras colgenas do ligamento periodontal e reas de
anquilose dento-alvolar (ANDREASEN, 1981).
44
Myers et al. (1954), realizaram um estudo sobre dentes reimplantados em

hamsters. Oito animais com 36 dias de idade foram usados no experimento. A amostra
foi dividida em dois grupos: no primeiro, foram extrados os segundos molares; e no
segundo foram extrados os terceiros molares. Instrumentais foram especialmente
adaptados para esse experimento. Os dentes foram extrados sob anestesia geral e
reimplantados imediatamente. Aps a cirurgia os animais foram mantidos em gaiolas
individuais e com dieta regular e gua. Os animais que extraram os segundos molares,
foram sacrificados em 5, 10, 21 e 30 dias aps a cirurgia; enquanto que no outro grupo a
eutansia foi realizada em 5, 10 e 19 dias. A amostra foi submetida a tratamento
histolgico de rotina para posterior avaliao. Os resultados demonstraram que em 5
dias houve manuteno do espao periodontal e fibras colgenas sem orientao
definida. Nos demais perodos o ndice de sucesso na recuperao da reinsero foi alto.
Le e Waerhaug (1961), realizaram experimento em ces e macacos com o

intuito de avaliar a importncia da vitalidade da membrana periodontal na tcnica de
reimplante dental. Os animais foram divididos em 3 grupos: no primeiro os dentes
foram reimplantados sem o periodonto; no segundo, o reimplante ocorreu aps sua
secagem; e no terceiro grupo, o reposicionamento do dente ocorreu imediatamente aps
a exodontia. Os autores concluram que reimplantes de dentes sem periodonto ou aps
sua secagem, tem em comum o estabelecimento de anquilose em 30 dias. Nos casos
com periodonto vital houve reparo com aparente normalidade em 30 dias, com reas
isoladas de reabsoro radicular, bem como, aposio de cemento. Ta mbm no foi
observado presena de pontes de osso neoformado atravessando o espao periodontal.
Estes casos de reimplantes imediatos, mostraram claramente que possvel haver
restabelecimento da reinsero aps reimplantao de dentes com periodonto vital, e
que resultados permanentes podem ser possveis dentro destas condies favorveis.
Outra pesquisa em ces (ANDERSON; SHARAV; MASSLER, 1968) defende

que o grau de desenvolvimento radicular se constitui no principal fator determinante e
que oferece as melhores condies para o reparo da reinsero periodontal. Neste estudo
os autores avaliaram 36 dentes de 9 ces, sendo que 5 apresentavam rizognese
incompleta e 4 j haviam concludo o desenvolvimento radicular, A proposta foi
45
acompanhar a recuperao do ligamento periodontal aps reimplante. As condies

testadas foram vrias: manuseio, meio de conservao do dente, temperatura de
conservao, grau de desenvolvimento da raiz, tempo extra-bucal. Todas essas variveis
foram observadas sob condies controladas. Os resultados foram obtidos por meio de
exames clnicos, radiogrficos e histolgicos. A avaliao foi feita aps 6 semanas. O
desenvolvimento radicular foi claramente o mais importante fator que contribuiu para
melhores resultados. Embora os dentes jovens apresentaram melhores resultados quanto
a reinsero, foram eles os mais sensveis aos fatores externos, como meio de
conservao e tempo extra bucal. Os dentes maduros, ao contrrio, apresentaram menos
alteraes do meio; mas apresentaram maior nd ice de trauma associado com a avulso,
e isso, consideram, pode ser um fator que contribuiu para complicaes na recuperao.
Os autores ainda salientam a importncia de pesquisas adicionais que enfatizem os
efeitos dos diversos tratamentos prvios na superfcie radicular de dentes reimplantados.
So eles: a ao de fatores mecnicos como raspagens e alisamentos radiculares, fatores
qumicos como o uso de bactericidas e solues a base de flor, e remoo ou no da
polpa previamente ao reimplante.
Rothschild et al. (1969), avaliaram histologicamente reimplantes e transplantes

de dentes em ces, com e sem tratamento endodntico. O tempo de permanncia extrabucal foi de 30 minutos para todos os dentes. O meio de conservao foi soro
fisiolgico. Os resultados mostraram, nos casos de dentes reimplantados, reas com
tentativa de reinsero entre cemento e osso ao final de 15 dias, com pouca resposta
inflamatria e reas de reabsoro de cemento e osso, demonstrada pela presena de
intensa atividade clstica. Mas ao trmino de 30 dias, constatou-se anquilose,
evidenciada pela marcada atividade osteoblstica e diminuio da atividade
fibroblstica tanto nos casos reimplantados com e sem tratamento endodntico prvio,
no havendo diferenas substanciais entre ambos. A reabsoro ssea foi evidente, no
entanto foi maior nos casos de reimplantes sem endodontia, quando comparado aos
reimplantes com endodontia prvia. Nos transplantes, no observaram evidncias de
atividade fibroblstica, ou anquilose e sim intensa atividade inflamatria aguda em
ambos os perodos, 15 e 30 dias aps o transplante; alm de reabsoro de cemento e
dentina, caracterizada pela abundncia de odontocla stos.
46
Johansen (1970), corrobora esta opinio baseado em seu trabalho com

reimplante dental em porcos da ndia. Em seu experimento, os animais foram divididos
em 3 grupos: reimplante imediato com dieta slida, reimplante imediato com dieta
lquida, e reimplante imediato com dieta lquida e uso de esplinte. Aps vrios perodos
de observao, de 1 a 25 dias, os animais foram sacrificados. As amostras receberam
tratamento histolgico de rotina, com cortes longitudinais e transversais das
mand bulas. O autor considera que tipo de dieta e/ou uso de esplinte no se constituem
em variveis diretamente relacionadas a reinsero do ligamento periodontal. Afirma
que a presena de zonas de vascularizao intensa determina a qualidade do reparo das
fibras do ligamento periodontal e que neoformao ssea e/ou cementria, esto
relacionadas ao processo de reinsero, como pr-requisito.
Nasjleti et al. (1975), experimentaram a conservao de dentes avulsionados

em baixas temperaturas antes do reimplante. Foram usados 10 macacos. Os perodos
selecionados para avaliao histolgica variou entre 1 dia a 12 meses. Foi realizado
tratamento endodntico dos dentes objeto deste estudo, previamente ao reimplante. Os
dentes foram mantidos a uma temperatura de +4C e 10C, em dois meios de
conservao diferentes por 7 dias para posterior reposicionamento em seus alvolos de
origem. Nos mesmos animais foram extrados mais 10 dentes, como controle,
endodonticamente tratados e imediatamente reimplantados. Os resultados comprovaram
que at 1 ano de acompanhamento, obteve-se 100% de sucesso nos dentes mant idos a
+4C, enquanto que somente 50% para aqueles armazenados a 10C. Nos perodos de
1, 3, 7, 14 e 21 dias aps o reimplante, no houveram diferenas histolgicas
significativas quando comparados o grupo controle com os grupos armazenados em
10C e +4C; enquanto que quando analisados aps 1, 2, 3, 6 e 12 meses, observaram
diferenas significativas em termos de reinsero, reabsoro radicular e anquilose. Os
autores concordam que estes resultados encorajam a dar continuidade s pesquisas, no
sentido de refinar uma metodolo gia que permita um armazenamento seguro para dentes
a serem reimplantados e/ou transplantados.
47
A manuteno em meio de cultura do dente avulsionado foi recomendada por

Andreasen et al. (1978). Nesse experimento, em macacos, os autores utilizaram o meio
de Eagle por perodos de 5, 7, e 14 dias antes da realizao do reimplante, objetivando
melhorar o prognstico dos casos. Teoricamente, esta tcnica permitiria que clulas
sobrevivam para proliferar e cobrir superfcies radiculares sem membrana periodontal,
e/ou com periodonto necrtico. Os perodos de manuteno extra-alveolares, antes da
colocao em meio de cultura, foram divididos em dois grupos: imediatamente e 60
minutos aps a exodontia. Aps 8 semanas os animais foram sacrificados e as amostras
preparadas para avaliao histolgica. Os resultados demonstraram que os dentes que
foram mantidos no meio de Eagle, imediatamente aps a exodontia, por 5 ou 7 dias
mostraram reparo do ligamento periodontal sem reabsoro inflamatria ou por
substituio. O grupo controle desenvolveu extensa reabsoro inflamatria no mesmo
perodo. No grupo que permaneceu 60 minutos em meio seco previamente colocao
no meio de cultura, os dentes demonstraram extensa anquilose e migrao do epitlio
gengival, em direo apical; e nos casos em que foram mantidos s em meio seco aps a
exodontia por 60 minutos, os pesquisadores observaram manuteno da reabsoro
inflamatria de alta intensidade e grande extenso. Os grupos com 5 e 7 dias exibiram
resultados ligeiramente melhores quando comparados ao grupo de 14 dias de incubao
em meio de cultura.
Castelli et al. (1980), investigaram o processo de revascularizao do

ligamento periodontal aps reimplante dental em macacos. Aps a exodontia, os dentes
foram mantidos em soluo salina por 20 minutos reimplantados e esplintados por 7
dias, fixando o dente reimplantado com resina composta aos dentes vizinhos. Os
animais foram sacrificados nos perodos de 4, 7, 15, 21 e 31 dias, e aps 3 meses. Os
dentes foram seccionados no sentido longitudinal e cada metade recebeu procedimento
tcnico diferenciado: uma foi diafanizada pelo mtodo Spalteholtz e a outra submetida a
tratamento histolgico de rotina. Na observao dos resultados constatou-se que no
incio do processo de reparo a vascularizao da membrana periodontal de dentes
reimplantados foi arranjada de maneira irregular com vasos sangneos intermeados por
clulas reparativas, e fibras colgenas fragmentadas. No 4 dia, os resultados
demonstraram um padro mais regular de vascularizao e distribuio celular do
48
ligamento. Essa disposio vascular e celular se apresentou escassa ou inexistente no

tero mdio em contraste com o tero apical e cervical onde se observou evidncia de
vascularizao mantida. No 7 dia observou-se no tero mdio um aumento da
densidade de vasos, associada a proliferao de fibroblastos e clulas endoteliais. Essa
densidade ficava caracterizada por reas isoladas associadas regies onde houve
reabsoro de cemento, no perodo de 15 dias. A principal caracterstica evidenciada aos
21 dias foi a regenerao fibroblstica acrescida da presena de vasos de pequeno
calibre existentes na regio apical que supriria tal atividade celular. No perodo de 1
ms os autores se restringiram a estudar a vascularizao de um granuloma. Aos 3
meses, constatou-se uma aparente regenerao do padro de vascularizao do
ligamento.
Andreasen (1981) salientou a importncia da manuteno da vitalidade do

ligamento periodontal na tcnica do reimplante. Em seu experimento em macacos, a
amostra constou de incisivos centrais superiores extrados, divididos em 4 grupos de
acordo com o perodo de manuteno extra-alveolar de 18 min em soluo salina, e 120
minutos em meio seco, ambos sem a tbua ssea vestibular; e os controles com os
mesmos tempos extra-alveolares mas com a tbua ssea vestibular intacta. Os animais
foram sacrificados em 8 semanas e os dentes reimplantados e analisados
histometricamente. Os resultados demonstraram que nos casos onde o perodo extraalveolar foi menor a tbua ssea vestibular apresentava-se praticamente restaurada,
destacando a importncia que a manuteno da vitalidade do ligamento periodontal
exerce na recuperao da reinsero. O autor afirma que a extenso da reabsoro
radicular est mais relacionada ao perodo extra-alveolar que a presena ou ausncia de
osso alveolar, e que um ligamento periodontal vital capaz de induzir a formao de
osso alveolar.
Houston et al. (1985), realizaram um experimento em macacos com o intuito

de analisar o potencia l de regenerao do ligamento periodontal, usando um modelo que
exclui o epitlio gengival do processo de cicatrizao em reimplantes. A amostra reuniu
30 dentes distribudos em 3 grupos. Todos os dentes foram seccionados
transversalmente na juno cemento/esmalte, e realizada endodontia. O primeiro grupo
49
foi reimplantado imediatamente. No segundo foi removido metade do osso alveolar

vestibular antes do reimplante; e no terceiro grupo, a superfcie radicular vestibular foi
raspada e alisada, alm da altura do osso alveolar, reduzida pela metade. O tempo de
extra-bucal no excedeu 10 minutos. O perodo de observao foi de 6 meses quando os
animais fo ram sacrificados e a amostra realizada foi submetida a processamento de
rotina para avaliao histolgica. Os resultados demonstraram que no grupo 1, onde a
vitalidade do ligamento foi mantida, houve uma completa reinsero. O mesmo se
observou no grupo 2. No grupo 3 houve reinsero de tecido conjuntivo e reas de
reabsoro. A regenerao ssea ocorreu em graus variveis nos grupos 2 e 3. Isto
demonstra que uma reinsero de tecido conjuntivo pode formar-se sem que haja
regenerao concomitante do osso alveolar. A partir desta observao, os autores
sugerem que a regenerao do tecido sseo e do ligamento periodontal podem se
constituir em eventos no relacionados entre si.
As diferenas nas reaes teciduais no reimplante e alotransplante de germe

dental, foram avaliadas. Foram realizadas exodontias em 6 macacos sob irrigao
constante, evitando traumatizar o ge rme dental ainda no erupcionado. Os animais
foram agrupados em pares e os alotransplantes e reimplantes realizados. Aps 4
semanas e 4 meses, os animais foram sacrificados e os blocos preparados para avaliao
histolgica. Os resultados demonstraram que aps os perodos experimentais, no s a
manuteno da vitalidade pulpar e normalidade do ligamento periodontal foi alcanada,
mas tambm a completa erupo, aps 4 meses, seguida da concluso do processo de
rizognese nos casos de reimplante. Nos casos de alotransplantes, aps 4 semanas
observou-se intensa reao inflamatria na polpa e ligamento periodontal, e necrose
pulpar em todos os dentes da amostra. Nenhuma evidncia de reinsero foi detectada.
Constatou-se ocorrncia de quadro de anquilose caracterizada por intensa atividade
osteoblstica. Aps 4 meses a maioria dos germes dentais foram reabsorvidos e
substitudos por osso irregular e fibras hialinizadas do tecido conjuntivo (ANNEROTH,
1988).
A extenso da reabsoro radicular externa foi avaliada por meio de

microscopia de varredura, por Guinday, Sazak e Turkmen (1995). Foram usados 3
50
grupos: no prime iro os dentes foram reimplantados, com polpa intacta, aps serem
mantidos por 5 minutos em soluo salina; no segundo e terceiro grupos, as razes
foram previamente preenchidas com pasta contendo hidrxido de clcio, e mantidos em
soluo salina por 30 e 120 minutos, respectivamente, antes de serem reimplantados.
Noventa dias aps o reimplante, os resultados demonstraram que no grupo, mantido em
soluo salina, e que foi realizada endodontia, no foi observada reabsoro da
superfcie na regio apical; mas apenas localizada em reas isoladas, caracterizando as
lacunas de Howship. No grupo sem tratamento endodntico prvio, observou-se
reabsoro inflamatria avanada. Na superfcie apical, embora tenha sido mantido fora
da cavidade bucal em soluo salina por apenas 5 minutos tambm foi observada severa
eroso com extensa reabsoro em lacunas envolvendo cemento e dentina.
51
2.3 - USO DO LASER NOS TECIDOS PERIODONTAIS
O objetivo da terapia periodontal promover o restabelecimento da insero do

ligamento perdida por doena e muitas modalidades de tratamento tem sido sugeridas
para
alcanar
este
objetivo
(ANDERSON;
FRISKOPP;
BLOMLF,
1983;
BRAMANTE et al., 1986; JACOBSEN; MODER, 1992). Assim, Thomas et al.

(1994), realizaram um estudo para avaliar os efeitos do laser de Nd:YAG isolado e
combinado com outros tratamentos na reinsero in vitro de fibroblastos na superfcie
radicular. A amostra consistiu de 28 segmentos de raiz de 4 X 4 mm e 4 segmentos
radiculares em forma de disco de 6 mm de dimetro. Todo esse material foi obtido de
terceiros molares inclusos. Os segmentos foram agrupados aleatoriamente para serem
submetidos a 4 modalidades de tratamentos: controle, tratado apenas com laser,
tratamento com laser seguido de alisamento radicular, tratamento com laser seguido de
procedimento com spray de ar com p abrasivo. O protocolo de irradiao foi o
seguinte: tempo de exposio de 1 min calibrado para liberar 17mJ com 20 pulsos/s, e
uma fibra de 320m, aplicado paralelamente superfcie radicular. O tempo de
incubao foi de 8 hs. Para separar as clulas no aderidas superfcie as razes foram
agitadas e ento adicionado fixador, e preparadas para avaliao em microscopia
eletrnica de varredura. Os resultados indicaram que o laser de Nd:YAG induz uma
incompatibilidade para a reinsero tendo em vista que o nmero de clulas aderidas foi
muito menor quando comparado aos demais grupos. Foram observadas nos segmentos
de raiz diversas alteraes na superfcie radicular que incluiam formao de crateras,
derretimento de cemento com exposio de tbulos dentinrios, e carbonizao. Nos
grupos onde a aplicao de laser foi seguida de alisamento ou terapia com ar e p
abrasivo, houve aumento da adeso superfcie radicular, sugerindo que a ao do laser
poderia ser reversvel e provavelmente de superfcie, e portanto a combinao destes
procedimentos seria importante para garantir a biocompatibilidade da superfcie
radicular.
Gopin et al. (1997), avaliaram in vivo a reinsero periodontal aps irradiao

com laser de CO2. Este estudo foi realizado em dois ces. A amostra consistiu-se de
doze dentes, distribudos em quadrantes. Cada quadrante recebeu um tratamento
52
diferente: grupo 1 foi tratado com raspagem e alisamento radicular conve ncional; grupo
2 apenas laser ; grupo 3, laser seguido de raspagem e alisamento; e o grupo 4 serviu
como controle. Uma Classe V com cimento de xido de zinco e eugenol foi realizada
como referncia para as medies clnicas e estudo histolgico, antes e depois da
cirurgia. Por meio de um retalho total, as razes foram expostas para o procedimento de
osteotomia de 3 a 4 mm na superfcie vestibular e irradiao com laser de CO2 calibrado
para uma densidade de energia de 240 J/cm2. A aplicao segue at que visualmente a
superfcie radicular se mostre alterada, irregular e de aspecto chamuscado. Seguindo o
protocolo, os retalhos so reposicionados e suturados. Aps 28 dias os animais fo ram
sacrificados e as amostras preparadas para posterior avaliao histolgica. Os resultados
indicaram que os casos tratados somente com laser apresentaram perda de reinsero
quando comparados aos demais grupos. Os autores mencionam que a camada residual
chamuscada pode ser o mediador da incompatibilidade para o reparo do ligamento
periodontal.
Centty et al. (1997), compararam a eficcia da cirurgia periodontal

convencional com a cirurgia periodontal convencional combinada com o laser de CO2,
avaliando a eficincia na remoo do epitlio e grau de necrose, objetivando constatar
migrao apical do epitlio aps cirurgia periodontal A amostra constou de 5 pacientes
com diagnstico bem estabelecido de doena periodontal e necessidade de
procedimento cirrgico para eliminao de bolsa periodontal. Previamente cirurgia foi
realizada em todos os pacientes tartarectomia e os mesmos receberam instrues sobre
higiene oral. A rea irradiada e controle foram divididas aleatoriamente. No grupo
tratado foi realizada inciso sulcular e debridamento do epitlio com laser; enquanto que
o grupo controle recebeu apenas inciso. O debridamento dos retalhos foi realizado em
todos os casos. O laser foi aplicado por varredura com 8 watts, no modo pulsado 7,
usando spot de 0.8 mm de dimetro. Foi feita bipsia para avaliao histolgica. Os
resultados mostraram diferenas significativas entre o grupo controle e tratado, com
respeito a eliminao de epitlio e necrose. O laser demonstrou maior capacidade de
remoo de epitlio, alm de manter intacto o tecido conjuntivo, quando comparado ao
controle. O grupo tratado tambm mostrou menos tecido necrosado que permitiria a
proliferao das clulas do ligamento periodontal facilitando seu reparo. Estudos
53
adicionais e controlados so necessrios para confirmar esses resultados porquanto este

experimento contou com uma amostra muito reduzida, segundo os investigadores.
Baseados na hiptese de que as alteraes morfolgicas que ocorrem na

superfcie radicular aps irradiao com Nd:YAG, poderiam inibir a reabsoro
inflamatria em dentes reimplantados, Friedman et al. (1998), realizaram uma pesquisa
in vivo com ces. A amostra constava de 32 dentes divididos em 4 grupos: nos grupos 1
e 2 foram realizadas trepanaes e esvaziamentos dos canais com inoculao de islogo
de placa bacteriana e nos grupos 3 e 4 foram realizadas endodontias. Os grupos 1 e 3
foram irradiados; enquanto que o grupo 2 serviu como controle positivo e o grupo 4
como controle negativo. Aps 2 semanas foi realizada hemiseco das razes, exodontia
e remoo do cemento na superfcie vestibular e lingual. O laser foi calibrado a 0,75 W,
com 15 pulsos por segundo, dimetro da fibra com 300 m e tempo de exposio de
20s. Previamente aplicao do laser, a superfcie a ser irradiada foi coberta com tinta
preta para potencializar a absoro do feixe do laser. Aps esses procedimentos as
razes foram reimplantadas. O tempo fora do alvolo foi de 5 min. Aps 10 semanas os
animais foram sacrificados. As peas contendo o dente tratado receberam tratamento
histolgico de rotina para posterior estudo em microscopia de luz polarizada. No foram
observadas diferenas significativas entre os grupos irradiado e no irradiado. Nos
grupos 1 e 2 a reabsoro inflamatria estava presente. Nos grupos 3 e 4, contudo,
ausente. A reabsoro por substituio foi mnima nos gr upos 1 e 2 e freqente nos
grupos 3 e 4. Baseado nestes resultados, os autores consideram ainda questionvel a
utilizao deste laser em superfcies radiculares de dentes reimplantados e reconhecem a
necessidade de mais pesquisas neste campo.
Fujii et al. (1998), realizaram um experimento com o objetivo de avaliar os

efeitos do laser de Er:YAG no cemento radicular. Segmentos radiculares foram obtidos
de dentes extrados com doena periodontal. As amostras foram divididas em grupos
controle e irradiado. O feixe de Er:YAG foi aplicado perpendicularmente superfcie
radicular, no modo contato e com vrias energias de 25 a 100 mJ/pulso/seg. A
irradiao foi realizada sob irrigao constante de gua. Aps a irradiao os
exemplares receberam tratamento padro para avaliao em microscopia eletrnica de
54
varredura. Os resultados demonstraram que no grupo controle a superfcie radicular

apresentou-se relativamente achatada quando comparada ao grupo irradiado, o qual
revelou uma superfcie irregular com predomnio de defeitos tipo cratera, com base
pontiaguda e uma camada danificada de 15 m no cemento irradiado, com aparncia
amorfa, fibras de Sharpey e matriz indistinguveis. Segundo os pesquisadores essas
crateras podem representar um nicho para reteno de placa e tambm interferir na
reinsero do ligamento periodontal durante sua cicatrizao. Baseados nestas
observaes, os autores sugerem mais investigaes sobre os efeitos deste laser no
periodonto.
O efeito da irradiao de laser de diodo 810nm na taxa de reinsero das

clulas do ligamento periodontal de dentes reimplantados foi avaliada por Kreisler et al.
(2001). Foram utilizados 150 segmentos de raiz periodontalmente doentes e livre de
leses cariosas, divididos nos grupos controle e irradiado. Aps a exodontia, as razes
foram raspadas e alisadas seguido de tratamento abrasivo p-ar. Os segmentos de raiz
foram colocados em placas de cultura contendo uma soluo de clulas obtidas a partir
de ligamentos periodontais de terceiros molares extrados, e incubados por 72 hs. Aps
esse perodo as razes foram lavadas com soluo de fosfato tamponado para remover as
clulas que no ficaram aderidas superfcie radicular. As clulas aderidas foram
coradas com azul de metileno para posterior contagem por meio de microscopia de luz
refletida e clculo da densidade de clulas por mm2 O tempo de irradiao foi de 20 s,
na potncia de 1W. Os autores concluram que no houveram diferenas significativas
entre os grupos nos parmetros utilizados neste experimento, embora o nmero de
clulas aderidas no grupo irradiado tenha sido ligeiramente maior.
Kreisler et al. (2001), avaliaram o efeito do laser de diodo 810 nm na

descontaminao de bolsas periodontais. Em seu estudo, in vitro, os autores utilizaram
cultura de fibroblastos periodontais gengivais, obtidos a partir de terceiros molares
extrados, por indicao clnica, e prvio consentimento dos pacientes. Foram feitas
culturas de clulas obedecendo um protocolo padro, as quais foram analisadas por
meio de corante azul tripan e a contagem das clulas por meio de microscopia. As
culturas foram fotografadas antes e depois da irradiao para posterior avaliao. Os
55
resultados demonstraram que o tempo de exposio foi mais relevante que a potncia do
laser utilizado ou qualquer outro parmetro considerado, tanto que quando o tempo de
exposio foi mantido constante, mesmo havendo variao na potncia de sada, no
foram observados diferenas significantes. Os autores sugerem mais pesquisas que
assegurem parmetros de irradiao para descontaminao de bolsas periodontais sem
lesionar tecidos adjacentes.
Mesaros e Trope (1997), concordam que a revascularizao de dentes com

rizognese incomple ta desejvel por manter a polpa dental livre de infeco e tambm
permitir a concluso de seu desenvolvimento. Por considerar os instrumentos para
avaliao da vitalidade pulpar muito limitados, ao autores fazem uso de um laser
doppler para medir sinais de fluxo sangneo na polpa dental. No caso reportado, o
dente s mostrou vitalidade pulpar 76 dias aps avulso, registrado pelos mtodos
convencionais. Devido a possibilidade de uma polpa necrtica induzir o incio de uma
infeco e consequentemente levar a uma reabsoro inflamatria, muitos profissionais
antecipam a trepanao do dente. Essa conduta pode comprometer o desenvolvimento
radicular. O uso do laser permitiu um diagnstico mais precoce da vitalidade e por
conseqncia a realizao de uma teraputica de carter preventivo.
Yanpiset et al. (2001), observaram a eficcia do laser doppler no diagnstico da

revascularizao de dentes imaturos, em ces, aps avulso. O material constou de 49
incisivos e prmolares. Os dentes foram extrados e reimpla ntados sob vrias condies
experimentais. O teste de vitalidade usando o laser foi realizada antes da exodontia e a
cada 7 dias at completar 3 meses. No grupo controle foram feitas 2 medies uma
antes e outra depois da ruptura cirrgica do filete de vasos apicais. Ao final do
experimento, em 83.7% dos casos, o laser demonstrou ser eficaz na determinao da
condio pulpar, sendo que os dados estavam corretos em 73.9% para dentes vitais e
95% para os no vitais.
Baseado nas propriedades do laser de Er:YAG com respeito a eficincia na

remoo de placas de trtaro e seus efeitos antimicrobianos e de remoo de
endotoxinas, Sasaki et al. (2002), realizaram um experimento. A proposta seria analisar
56
a morfologia do cemento e dentina radicular aps irradiao com laser de Er:YAG, com
e sem irrigao a gua, comparando com o Laser de CO2 , e controle. Dez dentes
constituiram a amostra. Os espcimes foram cortados de modo a obter segmentos
radiculares com dimenses de 8 X 6 X 2 mm. Cinco segmentos foram mantidos com a
camada de cemento e em 5 foi realizado polimento adicional manualmente com tiras de
lixa de papel, de modo a expor a camada de dentina. Os segmentos foram divididos em
quadrantes e cada qual recebeu tratamento diferenciado. O protocolo de aplicao do
laser de Er:YAG foi o seguinte: 40mJ/pulso, com repetio de 10 Hz, dimetro da fibra
de 600 m, modo varredura e tempo de aplicao de 20 s. Na aplicao sem irrigao,
foi feita uma leve secagem da superfcie com spray de ar. O laser de CO2 foi usado com
0.5 W, distante 5 mm do alvo por 30 s. Aps irradiao, os espcimes foram
processados para avaliao em micoscopia eletrnica de varredura. Os resultados
revelaram diferenas significativas entre os grupos de laser de Er:YAG e CO2 . O laser
de CO2 demonstrou mais efeito trmico em cemento e dentina alm de uma superfcie
mais irregular quando comparada com o Er:YAG. O uso de irrigao durante a
aplicao de Er:YAG revelou uma superfcie mais limpa e menos porosa que a
observada nos casos que a irradiao foi realizada sem irrigao. Quando analisada em
menor aumento, dentina e cemento apresentam aspecto de micro aspereza distintas;
entretanto quando em maior aumento observa-se que ambos os tecidos apresentaram
caractersticas similares nas superfcies irradiadas.
Determinar a possibilidade de elevao da temperatura durante a simulao de

uma descontaminao radicular, in vitro, foi o objetivo do trabalho de Kreisler, Al-Haj e
Dhoedt (2002). Incisivos superiores e inferiores extrados por razes periodontais
foram usados neste estudo. Foi realizada modelagem dos canais e raspagem radicular
seguida de tratamento abrasivo ar/p. Os pices foram cortados e os acessos para a
realizao da endodontia selados com resina composta. Um sensor de temperatura foi
usado para detectar as alteraes de temperatura. no interior do canal e o laser de
GaAlAs 809nm foi aplicado variando a potncia entre 0.5 e 2.5 W, no modo continuo,
durante 120 s. Os registros indicaram elevao de temperatura entre 0.5 e 32C. A
espessura da dentina foi determinante na alterao de temperatura e portanto os autores
sugerem cautela quanto a seleo da potncia e tempo de exposio para que no haja
57
comprometimento pulpar durante tratame ntos que envolvem o uso do laser. Os autores
ressaltam que na observncia de tais parmetros, tambm deve-se considerar as
variaes anatmicas dos grupos dentais. Assim, os incisivos inferiores necessitariam
menor potncia e menos tempo de irradiao quando comparados aos demais grupos
dentais.
58
3 - PROPOSIO
Baseado na reviso de literatura, com relao aos aspectos clnicos e

histolgicos envolvidos na tcnica de reimplante, nos propomos a:
1. Verificar como o uso da terapia com Laser de Baixa Potncia, de AsGaAl no
comprimento de onda de 830 nm poder auxiliar na regenerao dos tecidos
periodontais de insero em dentes nos casos de Reimplante, por avulso intencional,
em ces;
2. Identificar como se comportam, por avaliao histolgica, os tecidos
envolvidos na recuperao do periodonto de insero nesta modalidade de traumatismo,
aps irradiao.
59
4 - MATERIAL E MTODOS
A avulso intencional por exodontia clnica (Fig. 1) e posterior reimplante

dental dos incisivos laterais superiores direito foram realizados em 16 ces de ambos os
sexos e com peso mdio 11,64 kg, e idade media 3,5 anos. Os ces foram divididos em
dois grupos irradiado e controle com avaliao em 7 e 14 dias aps o reimplante e assim
nomeados: Grupo I (n= 03), denominado grupo controle para avaliao em sete dias;
Grupo II (n= 03), denominado grupo controle para avaliao em 14 dias; Grupo III
(n=05), denominado grupo Irradiado com Laser para avaliao em sete dias; Grupo IV
(n=05), denominado grupo Irradiado com Laser para avaliao em 14 dias. Os animais
foram provenientes do Canil Central do Centro de Cincias Agroveterinrias de Lages
da Universidade do Estado de Santa Catarina, aps aprovao do Conselho de tica do
Departamento de Clinica e Cirurgia. Todos os animais foram submetidos a um completo
exame clinico e laboratorial, sendo que nos dias que antecederam o incio do
experimento os animais foram everminados no sendo admitido nos grupos animais
com qualquer patologia Alm disso foi tambm examinada a cavidade bucal para
determinar qualquer patologia bucal que venha interferir no referido experimento. Os
animais foram acomodados em compartimentos individualizados no canil climatizado
do Hospital Veterinrio, com gua e rao apropriada, ad libitum, durante o perodo
necessrio do experimento. Doze horas precedente ao inicio do experimento os animais
foram submetidos a jejum hdrico e alimentar. Em todos os animais, no dia do
experimento, foi administrado sulfato de atropina 0,04 mg/kg (Hipolabor Farmacutica
Ltda., Sabar-MG) por via intramuscular, seguido da administrao de xilazina 1 mg/kg
(Coopazine, Coopers Brasil Ltda., So Paulo-SP) por via intramuscular 15 min aps a
aplicao da atropina. Aps a completa sedao dos animais a veia ceflica esquerda foi
canulada com escalpe apropriado ao tamanho de cada um dos animais sendo iniciada a
administrao de soluo de Ringer com Lactato na dose de 10 ml/kg/hora (Aster
Produtos Mdicos Ltda., Sorocaba-SP); nesta mesma via foi administrado tiopental
sdico 2,5% (Cristlia Produtos Qumicos Farmacuticos Ltda., Itapira-SP), at a
comple ta induo anestsica do animal que permitiu a intubao endotraqueal com
60
sonda de Magil apropriada ao dimetro da traquia do referido animal, a manuteno da

anestesia foi realizada com halotano (Astra Zeneca UK Limited, Macclesfield-Reino
Unido, 1,5X Concentrao Alveolar Mnima (Cam) em oxignio 100% utilizando
circuito anestsico (aberto ou semi- fechado). Tambm foi bloqueado o nervo infraorbitrio referente ao lado da avulso, utilizando lidocaina 2% sem vasoconstrictor
(Cristlia Produtos Qumicos Farmacuticos Ltda., Itapira-SP). A anestesia foi
monitorada com a avaliao dos seguintes parmetros: freqncia cardaca, respiratria,
saturao de hemoglobina utilizando um monitor multiparmtrico (Monitor
Multiparamtrico No Invasivo Configurvel, Rx-300A, EMAI, Transmei Equipamentos
Mdicos Hospitalares Ltda., So Paulo-SP), alm dos nveis de profundidade anestsica
de Guedel bem como manuteno da temperatura em nveis de normotermia. Durante o
trans-operatrio e ps-operatrio a analgesia foi ma ntida com cetoprofeno na dose de
1mg/kg (Rhodia-Mrieux Veterinria Ltda., Paulnia-SP).
Figura 1 - Procedimento de avulso do dente incisivo lateral superior direito
O dente foi mantido fora do alvolo por 60 min, com o intuito de tentar
reproduzir o tempo mais prximo do real em que o paciente demoraria para localizar um
profissional, para atendimento de emergncia, e refletindo as condies de manuteno
61
do dente em meio seco, geralmente realizadas por falta de esclarecimento popular

(Fig.2).
Figura 2 - Dente avulsionado mantido em meio seco
Aps este perodo (60 min), o alvolo foi curetado e irrigado com soluo de
Cloreto de Sdio 0,9%, com a finalidade de remover o cogulo e fragmentos sseos
que poderiam dificultar o reposicionamento do dente no alvolo de origem. Aps a
curetagem, o dente foi reimplantado (Fig.3).
Figura 3 - Procedimento de reimplante do dente avulsionado
62
A imobilizao do dente foi semi-rgida, utilizando fio de nylon nmero 0,80

mm, fixado com resina composta fotopolimerizvel hbrida, aps condicionamento
cido do esmalte com cido fosfrico a 37% em gel por 20 s. A esplintagem foi
estendida de um lado at o canino superior direito, e do outro at o segundo incisivo
lateral superior direito (Fig.4).
Figura 4 - Procedimento de esplintagem do dente tratado
O esplinte foi mantido por perodos de sete e quatorze dias, e o dente foi
irradiado obedecendo o seguinte protocolo:
1: uma aplicao no alvolo cruento antes do reposicionamento do dente

(Fig.5);
2: uma segunda aplicao imediatamente aps o reimplante em quatro pontos

previamente determinados. Foram eles: dois pontos na regio de peripice, um na face
vestibular e outro na palatina, e mais dois pontos na mesial e distal do dente
reimplantado, na altura do tero mdio radicular (Fig.6). Todas as aplicaes posteriores
obedecem esses pontos;
63
Figura 5 - Procedimento de irradiao do alvolo

do dente avulsionado antes do reimplante
Figura 6 - Procedimento de irradiao com laser AsGaAl

830nm no ponto palatino na altura do peripice do dente tratado
64
3: uma terceira aplicao 24 hs aps o reimplante;
4: uma quarta aplicao 48 hs aps o reimplante;
5: uma quinta aplicao 72 hs aps o reimplante.
Foi utilizado um nico aparelho de laser operando em baixa potncia, modelo

Thera Lase da DMC equipamentos, com comprimento de onda de 830 nm (emissor
infravermelho) potncia de 100 mW, fluncia de 2,4 J/cm2 , tempo de irradiao de 24 s
rea do feixe de 0,6 mm de dimetro, emisso contnua, e modo de operao pontual.
Para realizao de irradiao os animais foram pr-sedados com xilazina 1 mg/kg via
intramuscular.
Os animais foram mantidos, durante o tratamento, com uma dieta pastosa com
o intuito de no apenas preservar a ferulizao, mas tambm ao mesmo tempo devolver
gradativamente a funo mastigatria ao dente reimplantado.
Trs animais do grupo controle e trs do grupo tratado foram sacrificados no

stimo dia do perodo experimental e os restantes no dcimo quarto dia. Para isto, foram
re-anestesiados e aplicado cloreto de potssio, aps uma dose elevada de tiopental
sdico. O animal foi monitorado por meio da auscultao e monitoramento
eletrocardiogrfico atravs do monitor multiparamtrico at que seja determinada a
parada cardio-respiratria total e morte cerebral. O dente reimplantado foi removido em
bloco serrado cirurgicamente retirando juntamente os dentes canino e segundo incisivo
lateral superior direito. Imediatamente a pea foi includa em uma soluo de formol
10%.
A pea recebeu o seguinte tratamento:
A pea foi includa em soluo de formol 10% por um perodo mnimo de 72

horas para fixao, e submetida tcnica de descalcificao com cido frmico 20%,
de modo a permitir o uso do micrtomo para a obteno dos cortes seriados e posterior
65
preparao das lminas para a anlise dos efeitos. A pea recebeu tratamento
histolgico de rotina para incluso em parafina, e feitos cortes seriados de 6 m corados
com tricrmico de Mallory;
Na avaliao histolgica, foi dado nfase a observao dos seguintes aspectos:

a)
presena de regies com reabsoro ssea;
b)
presena de regies de reabsoro radicular;
c)
presena de reas de necrose;
d)
processos inflamatrios;
e)
reparo por reinsero de fibras colgenas do ligamento periodontal;
f)
reas de anquilose alvolo-dentria.
O permetro radicular foi dividido em quadrantes para facilitar a anlise das

lminas no momento de quantificar as reas. Os quadrantes foram definidos de acordo
com o maior e menor dimetro do eixo da raiz.
Os critrios para avaliao da reabsoro radicular foram os seguintes:

a)
leve quando restrita ao tero superficial da camada (+)
b)
moderada quando atinge toda a camada (++);
c)
intensa quando alcana a camada de dentina (+++).
Quanto ao tecido sseo, a alterao do espao periodontal foi analisada em

funo da presena ou ausncia de espculas sseas.
As reas de reabsoro e neoformao ssea foram identificadas como:

a)
extensas;
b)
pequenas.
Com relao ao padro da superfcie reabsorvida foram consideradas:

a)
reabsoro regular;
b)
reabsoro irregular.
66
Para a anlise do ligamento, foi considerado:

a)
presena de tecido inflamatrio ();
b)
presena de finos feixes de fibras (+);
c)
presena de densos feixes de fibras (++);
d)
orientao dos feixes de fibras:

d.1) com orientao definida;
d.2) sem organizao definida
Para avaliao do padro vascular foram classificadas:

a)
vascularizao:
a.1) intensa;
a.2) moderada;
a.3) poucos vasos.
b)
calibre dos vasos:

b.1) calibrosos;
b.2) pequenos.
c)
espessura das paredes

c.1) paredes espessas;
c.2) paredes finas .
67
5 - RESULTADOS
Os
resultados
foram
avaliados
segundo
os
parmetros
previamente
determinados. Para facilitar a anlise dos cortes histolgicos, considerou-se importante

observar a reao de cada tecido periodontal isoladamente e em conjunto, visando
detectar no s a presena de determinado evento histolgico, mas tambm verificar a
intensidade como o mesmo ocorre.
A avaliao das lminas seguiu sempre a mesma ordem de acordo com o tecido
e aspecto considerado. Assim, a superfcie radicular foi a primeira rea a ser analisada,
seguida pelo ligamento periodontal e por ltimo o tecido sseo.
1-GRUPO IRRADIADO COM 07 DIAS
No grupo Irradiado com 07 dias observamos que a reabsoro de cemento foi

extensa, regular sem envolvimento da dentina na maioria dos casos.
68
Quanto ao ligamento, observou-se que em quase todo o permetro radicular ele

se apresentou ainda sem organizao, mas com aspecto pouco fibroso, e mais
vascularizado (Fig.7 e 8).
OB
L
OB
OC
Figura 7 - Fotomicrografia da regio do ligamento (L) e osso alveolar do dente reimplantado

do grupo irradiado, perodo de 07 dias, mostrando presena de osteoblastos (OB)
e grande nmero de ostecitos (OC)
69
Figura 8 - Fotomicrografia da regio do periodonto do dente reimplantado do grupo irradiado, perodo de

07 dias, mostrando grande nmero de vasos sangneos (V), fibras colgenas do ligamento (L) e
reinsero das mesmas na matriz do cemento (C)
70
A reinsero quando observada ocorreu em pontos isolados com feixes finos e

associados reas onde houve pouca reabsoro de cemento (Fig.9).
FL
Figura 9 - Fotomicrografia da superfcie radicular do dente reimplantado do grupo irradiado, perodo de

07 dias, mostrando a reinsero de fibras do ligamento (FL) na matriz do cemento (C)
71
No tero do ligamento adjacente ao osso o tecido se apresentou sem

organizao, ou a reinsero foi tnue, em pontos isolados e associadas a reas mais
apicais (Fig.10).
FL
OA
Figura 10 - Fotomicrografia do ligamento (L) e osso alveolar (OA) do dente reimplantado do grupo
irradiado, perodo de 07 dias, mostrando a reinsero de fibras (FL) na matriz do osso neoformado
Em alguns casos pequenas reas de ligamento adjacente ao cemento,

encontraram-se em fase de organizao, com feixes finos, com alguma orientao das
fibras (Fig.9).
72
2-GRUPO CONTROLE COM 07 DIAS
No grupo controle com 07 dias, a reabsoro radicular envolveu toda a camada

de cemento, em praticamente todos os casos. A reabsoro foi do tipo irregular
atingindo a dentina superficial na maioria dos casos. Em alguns espcimes, a reabsoro
alcanou profundidades maiores da camada de dentina (Fig.11).
OA
C
D
Figura 11 - Fotomicrografia do dente reimplantado e periodonto do grupo controle, perodo de 07 dias.

D = dentina, C= cemento, L = ligamento, OA = osso alveolar
73
Quanto ao ligamento periodontal, o aspecto geral dos espcimes caracterizouse pela presena de muitos cogulos ocupando o espao do ligamento periodontal. A
membrana conjuntiva no preenche todo o espao na maioria dos casos. Nos locais onde
se evidenc iou a presena de membrana conjuntiva, a mesma se apresentou muito
vascularizada, com vasos congestionados e presena de infiltrado inflamatrio intenso
(Fig.12).
*
V
Figura 12 - Fotomicrografia da regio do ligamento periodontal do dente reimplantado do grupo

controle, perodo de 07 dias, evidenciando grande nmero de clulas inflamatrias (*)
e vasos sanguneos congestos(V)
74
A reabsoro ssea mostrou-se intensa e irregular (Fig.13).
*
RO
Figura 13 - Fotomicrografia do dente reimplantado e periodonto do grupo controle, perodo de 07 dias,

mostrando extensa rea de reabsoro ssea (RO) e presena de clulas inflamatrias(*)
75
3-GRUPO IRRADIADO COM 14 DIAS
No grupo irradiado com 14 dias, com relao superfcie radicular

reabsorvida, observamos um predomnio de grandes reas com padro regular de
reabsoro de cemento. A reabsoro no rmalmente ficou restrita a esta camada (leve)
No mximo em metade do permetro da raiz a reabsoro engloba metade da camada de
cemento (moderada). Em algumas pequenas reas isoladas, observamos um padro
irregular atingindo dentina (intensa). Extensas reas de neoformao de cemento foram
identificadas (Fig.14).
Quanto ao ligamento, pelo menos de 1/4 a 1/2 do permetro da raiz, o

ligamento se apresentou sem organizao definida com presena de infiltrado
inflamatrio e predomnio de vasos calibrosos, porm de paredes finas (Fig.14).
76
OA
Figura 14 - Fotomicrografia do periodonto do dente reimplantado do grupo irradiado, perodo de
14 dias, mostrando o ligamento (L) fibroso e ricamente vascularizado e reinsero das fibras
no cemento (C) e osso alveolar (OA)
Na outra metade da raiz j observamos presena de um tecido conjuntivo com

aspecto mais fibroso e com orientao das fibras, no entanto com caractersticas bem
definidas quando analisamos cada tero do ligamento a saber: no tero adjacente ao
cemento observamos um tecido mais maduro (com orientao das fibras) e com
reinsero de fibras ao cemento quando comparado ao tero mdio onde o tecido se
apresenta ainda sem organizao definida e muito vascularizado; no tero adjacente ao
osso, o tecido apresentou as mesmas caractersticas daquele prximo ao cemento
podendo ser observada a presena de conjuntos isolados de fibras j reinseridas ao osso
neoformado (Fig.14).
A medida que analisamos cortes mais apicais, observamos o predomnio de

tecido conjuntivo com organizao definida.
77
Em algumas reas, embora tenha havido reabsoro atingindo a superfcie de

dentina, constatamos a presena de um tecido conjuntivo bem orientado e com pontos
de reinsero na fina camada superficial de cemento neoformado (Fig.15).
OA
Figura 15 - Fotomicrografia do periodonto do dente reimplantado do grupo irradiado, perodo de
14 dias, mostrando o arranjo paralelo e organizado das fibras do ligamento (L) inseridas no
cemento (C) e osso alveolar (OA)
Quando a camada de cemento se apresentou com aspecto delgado, a reinsero

foi caracterizada por feixes de fibras finos e pouco densos.
Quando analisamos o tecido sseo observou-se pouca evidncia de reabsoro.

Extensas reas de neoformao (riqueza de clulas) se projetam para o interior do
ligamento periodontal, formando espculas que diminuem o espao periodontal.
78
4-GRUPO CONTROLE COM 14 DIAS
No grupo controle com 14 dias, na superfcie radicular, os espcimes

demonstraram reabsoro de cemento bem mais intensa, envolvendo quase sempre toda
a camada (moderada), inclusive em reas atingindo dentina superficial (intensa). A
reabsoro de cemento apresentou-se irregular, e esta caracterstica pode ser observada
em pelo menos metade do permetro radicular (Fig.16).
RR

mostrando extensa rea de reabsoro radicular (RR) e clulas inflamatrias adjacentes (*)
79
Em um animal observou-se que toda a camada de cemento foi reabsorvida,

inclusive atingindo a camada superficial de dentina (Fig.17).
*
D
RR
Figura 17 - Fotomicrografia do dente reimplantado e ligamento periodontal do grupo controle, perodo de

14 dias, evidenciando intensa rea de reabsoro radicular (RR) a nivel da dentina (D) e grande
proliferao de clulas inflamatrias ( *)
O ligamento apresentou-se em quase toda a sua extenso ainda em fase de

organizao. O aspecto embora fibroso em algumas reas apresentou-se menos
organizado. Apenas em alguns pontos apresentou feixes de fibras mais orientadas e
perpendicular superfcie radicular. O tecido conjuntivo apresentou vascularizao
intensa com vasos calibrosos e com finas paredes.
80
O tecido sseo apresentou uma superfcie de reabsoro com padro irregular.

A neoformao ssea foi tambm menos evidente neste grupo (Fig.18).
RR
OA

mostrando grande rea de reabsoro radicular (RR) e trabculas sseas neoformadas (OA)
81
6 - DISCUSSO
Na reviso da literatura parece haver controvrsias quanto a validade de se

realizar o reimplante dental, dependendo das condies que o caso apresenta.
As estatstic as comprovam uma alta incidncia destas ocorrncias, atingindo

principalmente uma faixa etria em que o crescimento e desenvolvimento no s da
dentio, como tambm de toda a face, ainda no se concretizaram (ANDREASEN,
1981; 1997; LINO, 1990; HOLAN; TOPF; FUKS, 1992; JACOBSEN; MODER,
1992; KAWASHIMA; PINEDA, 1992; ; KORYTNICKI; NASPITZ; FALTIN JR.,
1994; SOARES e SOARES, 1995; CORREA, 1996; McTIGUES, 1996; PETTIETE,
1997; IMPARATO, 1998).
Assim todo procedimento que assegure a manuteno destes dentes na

cavidade oral por mais tempo vlido, principalmente nos pacientes em fase pr-escolar
para os quais este trauma poder acarretar em vrias complicaes clnicas j
mencionadas na reviso de literatura (ANDREASEN, 1981; VAN DER LINDEN,
1986; LINO, 1990; KORYTNICKI; NASPITZ; FALTIN JR., 1994; CORREA, 1996;
IMPARATO, 1998). Entretanto, pacientes com dentes avulsionados se apresentam para
atendimento, sob as mais variadas condies e, portanto, requerem tratamentos
diferenciados (ANDREASEN, 1981; MENEZES; MARAL; ROCHA, 1985;
KAWASHIMA; PINEDA, 1992; DUGGAL, 1994; SOARES e SOARES, 1995;
STEINER, 1997; ZACHARY, 1997; DAMASCENO, 2001).
A preocupao com os casos que envolvem traumas por acidentes levam

inmeros autores no s a desenvolverem incansave lmente pesquisas na rea, como
tambm, a criao de um protocolo que vise padronizar procedimentos para estas
situaes melhorando seus prognsticos. Assim Tancredo (1987), relata a importncia
de uma divulgao dirigida ao grande pblico, elaborando uma cartilha de
82
esclarecimentos e recomendaes como medida preventiva no s para o acidentado,

mais tambm para seus acompanhantes, enfatizando a importncia da recolocao
imediata do dente em seus respectivos alvolos.
Sharma e Duggal (1994); Marzola et al. (1997), tambm estabeleceram normas,

atualizaram conceitos e procedimentos clnicos na tentativa de uniformizar as manobras
tcnicas para que o reimplante pudesse ser realizado com segurana, melhorando os
prognsticos de uma teraputica desacreditada por alguns profissionais e por isso muitas
vezes mal cond uzida.
Krasner e Rankow (1995), apresentam uma viso atualizada para a filosofia do

tratamento de reimplante. Os autores elaboraram protocolos, agrupando os casos de
avulso dental em dez categorias de tratamento, na tentativa de individualizar os
procedimentos frente as mais variadas condies em que o dente avulsionado se
apresenta no consultrio para atendimento.
Mesmo as pesquisas tendo demonstrado que o sucesso do reimplante imediato

est na dependncia da manuteno da vitalidade do ligamento periodontal, muitos
profissionais, continuam a enfatizar o tratamento apenas com base no fator tempo
(SILVA; LIMA, 1954; ANDREASEN, 1986; TANCREDO, 1987; MACKIE;
WORTHINGTON, 1992; PATIL; DUMSHA; SYDISKIS, 1994; PATIL et al., 1994;
SHARMA; DUGGAL, 1994; GUINDAY; SAZAK; TURKMEN, 1995; KRASNER;
RANKOW, 1995; SOARES; SOARES, 1995; HUANG; REMEKIS; DANIEL, 1996;
MARZOLA et al., 1997).
A afirmao de Donaldson e Kinirons (2001), que sugere um tempo extrabucal de no mximo 5 min para minimizar a possibilidade de desencadeamento de
reabsoro nos parece um tanto otimista, porquanto consideramos esta condio distante
da realidade de um paciente acidentado.
Alguns experimentos comprovaram a importncia da manuteno da vitalidade

das clulas do ligamento na tcnica do reimplante. Embora nestes estudos o tempo
83
extra-bucal tenha variado, os resultados foram mais positivos quando a condio

biolgica das clulas apresentava-se mais favorvel (MYERS, 1954; LOE;
WAERHAUG, 1961; ANDREASEN, 1981).
Fica evidente que a avaliao do dente avulsionado deve ser realizada com
base na condio fisiolgica das clulas do ligamento periodontal, do nvel de
desenvolvimento da raiz e do tempo extra-bucal. O prognstico de dentes avulsionados
est estritamente ligado ao status das clulas do ligamento periodontal no momento
do reimplante (DONALDSON; KINIRONS, 2001). O uso de meios de preservao da
vitalidade do ligamento periodontal, manuseio atraumtico do dente avulsionado, uso de
solues antibiticas tpicas, so sugeridos para aumentar a resistncia reabsoro
radic ular (KRASNER; RANKOW, 1995).
No que se refere as caractersticas histolgicas, h que se primeiramente

definir: reparo e regenerao. Reparo est relacionado a restaurao da reinsero do
periodonto destrudo por tecido que no se encontra totalmente restaurado em estrutura
e funo normais; enquanto que regenerao, conota restaurao das estruturas e
funes periodontais.
A ocorrncia e extenso das reas de reabsoro radic ular, parece estar na

dependncia da manuteno da vitalidade do ligamento periodontal no momento do
reposicionamento do dente no seu alvolo de origem, e essa condio apresenta relao
estreita com o tempo em que o dente permanece fora da cavidade bucal. O controle no
processo de reabsoro radicular se constitui em fator de maior interesse junto aos
pesquisadores, e requisito para a obteno de um prognstico favorvel nos casos de
reimplante. Andreasen (1980), afirma em seu trabalho, que a reabsoro de superfcie
pode ocorrer j em uma semana aps o reimplante. Donaldson e Kinirons (2001),
corroboram esta afirmao.
Na literatura (SILVA; LIMA, 1954; ANDERSSON; FRISKOPP; BLOMLOF,

1983; MENEZES; MARAL; ROCHA, 1985; BRAMANTE, 1986; TANCREDO,
84
1987; OKAMOTO, 1995), parece haver concordncia no que diz respeito a necessidade
de imobilizao do dente avulsionado.
Em nosso experimento optamos pelo uso de amarria do tipo semi- rgida, com
uma associao de fio de nylon e resina composta, por um perodo que variou entre 7 e
14 dias, baseado em trabalhos mais recentes (GUINDAY; SAZAK; TURKMEN, 1995;
ROSLINDO, 1995; SOARES e SOARES, 1995; MARZOLA et al., 1997; SCHEIN;
ISOLAN, 1997; KINIRONS; BOYD; GREGG, 1999; VON ARX; FILIPPI, 2001).
Marzola et al. (1997) e Soares e Soares (1995) concordam que procedendo assim
proporcionamos condies favorveis ao restabelecimento estrutural e funcional dos
tecidos periodontais; alm do que diminui a possibilidade de reabsores e anquilose.
Tambm salientam que na ocorrncia de fraturas este perodo dever ser prolongado
cabendo ao profissional adequar necessidade de cada situao em particular.
O meio de conservao de um dente avulsionado considerado pr-requisito

para a manuteno da vitalidade das clulas do ligamento periodontal, apenas quando
houver impedimento para reposicion- lo em seu alvolo de origem, imediatamente aps
sua avulso.
A presena de reas isoladas hialinizadas no ligamento, onde a presena de

clulas escassa ou ausente, refora a teoria da conservao do dente em meio
apropriado antes do reimplante como um mecanismo adicional de nutrio da
membrana, j que a presena de vasos no to evidente (CASTELLI et al., 1980).
Embora hajam vrias pesquisas que analisaram os mais variados meios de

conservao (NASJLETI et al., 1975; ANDREASEN et al., 1978; BLOMLOF;
OTTESKOG; HAMMARSTROM, 1981; BLOMLOF et al., 1983; KRASNER;
PERSON, 1992; KAWASHIMA; PINEDA, 1992; MACKIE; WORTHINGTON, 1992;
DUGGAL et al., 1994; SHARMA; DUGGAL, 1994; PATIL; DUMSHA; SYDISKIS,
1994; KRASNER; RANKOW, 1995; McDONALD; AVERY; HENNON, 1995;
HUANG; REMEIKIS; DANIEL, 1996; PETTIETE et al., 1997; HUPP et al., 1998;
DONALDSON; KINIRONS, 2001), em no sso experimento optamos por manter o dente
85
avulsionado em meio seco sobre uma gaze durante 1 hora por considerar que esta
situao melhor representa a maioria dos casos de emergncia, nesta modalidade de
traumatismo, nos consultrios odontolgicos. Os pacientes normalmente se apresentam
para atendimento com o dente fora de seu alvolo e envolto em leno seco.
Outra questo a ser mencionada diz respeito ao fato de que os meios de

conservao da vitalidade dos tecidos periodontais normalmente no se encontram
disponveis no local do acidente (MACKIE; WORTHINGTON, 1992; HUANG;
REMEIKIS; DANIEL, 1996; PETTIETTE et al., 1997; HUPP et al., 1998). O abalo
emocional, no s por parte do paciente como tambm de seus acompanhantes, algumas
vezes os prprios pais ou parentes, se constitui em fator complicador no que tange a
preocupao com o manuseio do dente avulsionado.
Em casos de dentes que requerem endodontia, a extirpao da polpa deve ser

realizada to logo o dente esteja estvel o suficiente para permitir acesso a cmara
pulpar, e no exceder 20 dias aps o reimplante objetivando prevenir reabsoro
inflamatria (GUINDAY; SAZAK; TURKMEN, 1995; PETTIETTE et al., 1997;
SCHEIN; ISOLAN, 1997; HUPP et al., 1998; KINIRONS; BOYD; GREGG, 1999).
Reabsoro radicular, anquilose dento-alveolar e processos periapicais, alteram

o processo de regenerao e remodelamento do periodonto, bem como sua
revascularizao. Autores concordam que a instalao de leses periapicais podem ser
evitadas quando os reimpla ntes so realizados com endodontia prvia. A degenerao
pulpar pode induzir tais processos como resultado de uma resposta inflamatria do
periodonto ao colapso de produtos celulares advindo da polpa necrosada. Assim o
processo de reabsoro radicular pode no s ser desencadeado, mas intensificado
(NASJLETI et al., 1975; CASTELLI et al., 1980; GUINDAY; SAZAK; TURKMEN,
1995).
Outro fator de grande relevncia diz respeito ao grau de desenvolvimento
radicular. Assim, dentes com rizognese incompleta apresentam melhor prognstico e
devem
ser
acompanhados
mais
freqentemente
devido
possibilidade
de
revasculariza o. Contudo, ao primeiro sinal de perda da vitalidade pulpar ou evidncia
86
de reabsoro inflamatria, mediante exame radiogrfico, deve-se proceder a

trepanao, extirpao da polpa necrosada e preenchimento com pasta de hidrxido de
clcio. Esse procedimento induz o fechamento precoce do pice radicular (KINIRONS;
BOYD; GREGG, 1999).
Segundo Krasner e Rankow (1995), vrios fatores influenciam na incidncia da

revascularizao como a largura do forame, tempo extra-oral, infeco e condies de
armazenamento. Outros autores (SKOGLUND; TRONSTAD; WALLENIUS, 1978),
atribuem a revascularizao de dentes com rizognese incompleta, ao desenvolvimento
de neo- vasos e/ou por anastomoses com vasos pr-existentes.
Fica claro que o controle da condio pulpar atravs de exame clnico e

radiogrfico, de suma importncia. Mesmo no caso de dentes com pices ainda
abertos e que supostamente apresentariam possibilidade de revascularizao, no
podemos deixar de considerar que o tempo para que haja organizao do cogulo
sangneo, que se interpe entre o pice radicular e o periodonto, pode comprometer a
rpida revascularizao to almejada. Sendo assim, a constatao de necrose o mais
precoce possvel contribuiria para a realizao em tempo hbil de trepanao e uso de
hidrxido de clcio para induzir ao trmino da rizognese e por conseguinte melhorar o
prognstico do caso.
Estudos realizados por Mesaros, Trope (1997) e Yanpiset et al. (2001),

comprovaram que o uso de um laser dopler pode detectar vitalidade pulpar
precocemente. O objetivo dos autores foi demonstrar como os mtodos convencionais
so limitados. Devido dificuldade em se detectar a vitalidade pulpar, os profissionais
muitas vezes antecipam a abertura da cmara, preocupados com o potencial que uma
polpa necrtica apresenta em induzir uma infeco e consequentemente, desencadear
reabsoro inflamatria. O tratamento endodntico antecipado, nestes casos, pode
comprometer a concluso do desenvolvimento radicular.
Em nosso estudo optamos por no realizar a endodontia dos dentes

avulsionados por considerar trs fatores, a saber: todos os animais apresentavam
87
dentio permanente e com rizognese completa o que diminui a hiptese de

revascularizao. Assim tambm o tempo mximo de observao no excedeu 14 dias, e
neste prazo, a ocorrncia de uma necrose no interferiria demasiadamente no processo
de reinsero do ligamento periodontal. Por outro lado, a realizao de uma endodontia
prvia implicaria no aumento do tempo extra-bucal do dente avulsionado.
Tratamentos prvios da superfcie radicular tambm tem sido amplamente

pesquisados na tentativa de melhorar o prognstico de dentes reimplantados no que se
refere a qualidade da reinsero dos tecidos periodontais (OKAMOTO; HANADA;
SAAD NETO, 1986/87; DUGGAL et al., 1994;
SHARMA; DUGGAL, 1994;
OKAMOTO e OKAMOTO, 1995).
Durante o processo de reparo dos tecidos, o epitlio juncional prolifera

apicalmente produzindo uma bolsa periodontal em funo da capacidade proliferativa
do epitlio ser maior que o das clulas do ligamento. Segundo Meyer (1986), para
impedir que o tecido epitelial e o tecido conjuntivo gengival contacte as superfcies
radiculares, em muitos casos, so utilizadas barreiras entre a superfcie radicular e o
tecido conjuntivo gengival de modo a permitir o contato apenas das clulas do
ligamento periodontal com a superfcie radicular durante a regenerao.
Visando impedir a migrao apical do epitlio, outros autores (HOUSTON et

al., 1985; MEYER, 1986), mencionam o uso do cido ctrico, como agente
condicionante da superfcie radicular. Este promove uma zona de desmineralizao e
possibilita a exposio de fibras colgenas de matriz capazes de se redirecionarem,
junto com as fibras da lmina prpria gengival. Este procedimento impediria a migrao
epitelial ao longo da raiz, mas no evita que fibroblastos gengivais repovoem o espao
periodontal. Entretanto sua utilizao no se constitui garantia de sucesso no tratamento.
Neste trabalho, nosso objetivo com relao ao manuseio do dente avulsionado

foi sempre a preocupao em no aumentar o tempo extra-bucal. A realizao de
qualquer procedimento previamente ao reimplante seria de suma importncia em futuras
88
pesquisas onde o tempo de observao poder variar, inclusive para comprovar e

comparar com os dados da literatura para perodos de acompanhamentos maiores.
De todos os animais que compem a amostra, 5 exemplares foram excludos da

anlise por razes tcnicas.
Em um espcime, observamos reas completamente re inseridas, mostrando

feixes de fibras atravessando o espao periodontal e inseridas tanto no cemento
reparador como no osso alveolar. Provavelmente, isso ocorreu devido a existncia de
regies onde houve a permanncia de fibras do ligamento periodontal inseridas na
superfcie radicular durante a exodontia. A extrao deste elemento dentrio deve ter
sido pouco traumtica, preservando o ligamento nesta rea. Desta forma, embora tenha
sido tratado com laser por apenas 7 dias, o reparo dos tecidos periodontais foi facilitado
em funo da conservao destes, previamente ao reimplante. No estudo de Myers et al.
(1954), obtiveram estes mesmos resultados, inclusive manuteno do espao
periodontal e fibras em fase de organizao, em apenas 5 dias aps o reimplante. Cabe
salientar que no estudo destes autores, o reposicionamento do dente em seu alvolo foi
realizado imediatamente aps a extrao do dente.
O efeito bioestimulador do laser de AsGaAl pareceu contribuir, eficientemente,

no restabelecimento mais precoce da insero evidenciada em algumas reas dos dentes
reimplantados, observada aps 7 dias do processo cirrgico.
Ainda, a reinsero de fibras parece estar na dependncia do grau de

reabsoro de cemento e osso, porquanto se observou que nas reas onde a reabsoro
de cemento menor e mais regular, o tecido conjuntivo mais organizado e a
reinsero de fibras mais evidente. Isto nos leva a crer que a irradiao poder num
primeiro instante inibir a ao clstica dos tecidos, favorecendo os processos de sntese
dos fibroblastos, cementoblastos e osteoblastos. Esta caracterstica mais evidente nos
cortes apicais dos dentes aps 7 dias que indicam reorganizao mais rpida das fibras
do ligamento, quando comparada com reas do tero mdio da raiz, onde o predomnio
passa a ser a presena de um tecido ainda sem organizao e com evidncia de muitas
89
clulas inflamatrias, destacando-se a presena de grande nmero de vasos sangneos

calibrosos, e com finas paredes. Segundo Castelli et al. (1980), esta disposio vacuolar
permite uma maior rea de contato entre os vasos sangneos e o ligamento, oferecendo
um timo suprimento de nutrientes necessrios ao processo reparativo da membrana
periodontal.
As reas de neoformao ssea foram mais evidentes em reas que

apresentaram maior proximidade com a superfcie radicular onde tambm foi observado
cemento neoformado. Isto pode ser considerado devido ao fato de j haver um tecido
mais estvel nesta regio.
90
7 - CONCLUSO
Mediante a anlise e discusso dos dados dos experimentos realizados,

podemos concluir que:
1. O reimplante dental em ces por meio de avulso intencional demostrou ser

eficiente como modelo experimental para avaliao da ao do laser de baixa
potncia junto s estruturas dos tecidos periodontais;
2. Neste experimento, o protocolo sugerido para as aplicaes do laser de baixa

potncia demonstrou ter importante papel no controle da reabsoro da
camada de cemento e osso alveolar, favorecendo assim o reparo do tecido
periodontal;
3. A fluncia administrada de 2,4 J/cm2 , pode antecipar a reorganizao do
tecido conjuntivo da membrana periodontal e neoformao de tecido sseo e
cemento;
4. O efeito bioestimulativo do laser de baixa potncia, na fluncia administrada,

se mostrou eficiente para auxiliar no reparo da insero das fibras do
ligamento periodontal.
91
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100
9 ANEXOS
9.1 -
ANEXO 1: FICHA DE MONITORAMENTO
101
9.2 -
ANEXO 2: CERTIFICADO DO COMIT DE TICA
102
9.3-
ANEXO 3: OUTRAS CONSIDERAES
Os resultados desta pesquisa e as condies clnicas desenvolvidas na fase

experimental nos permitem fazer outras consideraes.
Assim observa-se que a grande maioria dos pacientes vtimas de avulso

dentria, procuram instituies mdicas que prestam atendimentos de emergncia,
muitas vezes motivados pela violncia do acidente que quase sempre acometem tecidos
da face, lbios e mucosas gerando um quadro que interpretado como de muita
gravidade oferecendo inclusive risco de vida para o paciente frente a intensidade de
sangramento que estes traumas normalmente ocasionam. Entendemos, portanto, que
uma cartilha deva ser estendida no s a hospitais e pronto-socorros, como tambm, a
todas as equipes que prestam atendimento nestas instituies, no intuito de esclarecer
sobre a conduta a ser adotada e da importncia do paciente contatar um cirurgiodentista, por ser este o profissional mais habilitado a conduzir um atendimento desta
natureza.
O laser surge como mais um instrumento disposio da odontologia atual, de

custo varivel conforme o emprego, fascinando tanto a comunidade odontolgica
quanto a populao com as possibilidades oferecidas pelo tratamento dental a laser.
Apesar das muitas vantagens que o hard laser oferece tanto para cirurgia em
tecidos moles quanto para procedimentos em dentes, abolindo a to temida broca,
quesitos como custo do equipamento, e preocupao quanto ao potencial de injrias
polpa, pelas trocas trmicas que este tipo de laser produz, tem limitado a ampla
aceitao desta tecnologia na odontologia (WALSH, 1997).
Garcia (1997), Weesner Jr. (1998) e Parkins (2000) destacam que comparado a
informtica, o laser provoca grande expectativa junto aos pacientes que j comemoram,
antecipadamente, o fim do uso das to assustadoras brocas e uma odontologia com
menos dor, e menores dificuldades ps-operatrias e eliminao das anestesias em at
70% dos casos de crie.
103
o que se constata em algumas pesquisas de opinio (WEESNER JR., 1995;

WIGDOR, 1997), onde os autores confirmam a motivao dos pacientes em serem
tratados com laser, inclusive concordando com a possibilidade do aumento do custo dos
procedimentos que o emprego desta tecnologia exige, mas tambm salientam que os
mesmos pacientes demonstraram interesse e at mesmo preocupao em saber se a
tcnica j est reconhecida pelo meio cientfico, se segura e se os profissionais
encontram-se suficientemente aptos a aplic-la em seus consultrios.
Partindo da premissa de que o prognstico de dentes traumatizados depende do

pronto e apropriado atendimento, os quais freqentemente so realizados por pessoas
leigas, como pais e/ou acompanhantes presentes no momento do acidente, uma pesquisa
realizada por Chan; Wong; Cheung, (2001), demonstrou que a grande maioria destes
indivduos (90%), admitem no conhecer a conduta correta ao socorrer um acidentado.
Considerando que a incidncia destes traumas mesmo sendo alta nas escolas,
professores e tcnicos esportivos, no possuem uma formao adequada para prestar
socorro nestas situaes, e portanto um treinamento a esses profissionais, e divulgao
de campanhas junto as escolas se faz necessrio e urgente.
Assim tambm ao final do atendimento no consultrio, o cirurgiodentista

deve transmitir, minuciosamente, para o paciente ou responsvel sobre os reais riscos de
uma rejeio que ser visvel pelas reabsores futuras. Desta maneira justifica-se a
importncia de visitas peridicas para exames clnicos e radiogrficos. O paciente bem
orientado, acompanha ndo a evoluo do seu tratamento, entender que embora haja
risco de perda do dente traumatizado todos os procedimentos necessrios a sua
manuteno esto sendo realizados. Isso isenta o profissional de lhe ser atribuda a
responsabilidade do insucesso, por negligncia.
No entanto h que se considerar que o prognstico vai depender de cada

situao em particular. Para tanto devemos realizar uma adequada e detalhada
anamnese, um exame cauteloso, no sentido de estabelecer com mxima correo um
104
diagnstico clnico e selecionar uma estratgia teraputica que melhor solucione o

problema. Desta maneira a classe odontolgica reconhecer que o reimplante dental se
constitui numa realidade clnica.
A implementao de um protocolo de terapia a Laser para flexibilizar a

possibilidade de um atendimento mais eficiente em casos que envolvam avulses
dentais acidentais, fica na dependncia da realizao de mais pesquisas nesta rea.
Somente assim, poderemos almejar resultados clnicos, funcionais, estticos e sobretudo
estveis.

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Universidade do Vale do Paraba

Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento

Estudo da recuperao do ligamento periodontal de

Christiane Felcio Pereira

Dissertao de Mestrado apresentada ao

So Jos dos Campos - SP

Universidade do Vale do Paraba

Estudo da recuperao do ligamento periodontal de

Christiane Felcio Pereira

Dissertao de Mestrado apresentada ao

Orientador: Prof. Dr. Gefeson Mendes Pacheco

So Jos dos Campos - SP

A padronizao deste trabalho segue a Normalizao de Dissertaes e Teses da UniVap.

Autorizo, exclusivamente para fins acadmicos e cientficos, a

ESTUDO DA RECUPERAO DO LIGAMENTO PERIODONTAL

Christiane Felcio Pereira

Prof. Dr. Antonio Guilhermo J. Balbin Villaverde (Presidente: UNIVAP)____________

Prof. Dr. Marcos Tadeu Tavares Pacheco

Dedico este trabalho a minha me Adervani, minha melhor amiga e incentivadora

Ao meu namorado, Ramon, pelo constante apoio na formatao e fotografia deste

Ao meu orientador Prof. Dr Gefeson Mendes Pacheco, pelo apoio.

Ao Prof Dr Aury Nunes de Moraes, diretor do Hospital Veterinrio da Faculdade de

Ao Prof Dr Miguel Angel Castillo Salgado, meu co-orientador, profundo conhecedor de

Na literatura, parece haver controvrsias quanto validade de se realizar o reimplante

Palavras chave: Odontologia, Laser de baixa Potncia, Avulso, Reimplante.

The effectiveness of teeth reimplantation seems to be controversial in specialized

2. Reviso de Literatura .............................................................................................19

Referncias Bibliogrficas ..........................................................................................91

Procedimento de avulso do dente incisivo lateral superior

Dente avulsionado mantido em meio seco .............................................61

Procedimento de irradiao do dente avulsionado, antes do

Procedimento de reimplante do dente avulsionado................................62

Procedimento de irradiao com laser AsGaAl 830nm no ponto

Procedimento de esplintagem do dente tratado ......................................63

Fotomicrografia da regio do ligamento e osso alveolar do

Fotomicrografia da superfcie radicular do dente reimplantado

Figura 10 - Fotomicrografia do ligamento (L) e osso alveolar (OA) do

fibroso e ricamente vascularizado e reinsero das fibras no

LISTA DE ABREVIATURAS E SMBOLOS

Freqentemente, em nossa prtica clnica, nos deparamos com episdios em

Define-se avulso como sendo o deslocamento total e acidental do elemento

Numa situao de avulso, uma interveno rpida e adequada traduzida por

Para tanto a reimplantao do elemento avulsionado dever ser feita o mais

McDonald, Avery e Hennon (1995), definem, em seu trabalho, reimplante

Carranza (1983), define Ligamento Periodontal como uma estrutura de tecido

Com base nestas consideraes sobre a natureza do tecido Periodontal,

2.1 - O LASER EM ODONTOLOGIA

Etimologicamente, a palavra Laser corresponde a um acrnimo de origem na

Na odontologia, somente na dcada de 70, que se tem registro do emprego de

Os mecanismos de ao do laser tem sido estudados com maior afinco nos

Por apresentar caractersticas to peculiares, que a luz laser pode produzir

baseado neste princpio, que se estabeleceu o conceito de Laser Terapia buscando o

Por outro lado se uma densidade de energia superior ao limiar de sobrevivncia

Com o surgimento dos primeiros lasers, estes foram divididos inicialmente em

Pinheiro (1995) e Garcia (1997), mencionam a importncia da conscientizao

Cada laser apresenta caractersticas peculiares, vantagens e desvantagens, e

Walsh (1997), menciona que o fluxo sangneo e a distribuio de microvasos

A ao imungena ocorre aumentando o nvel de prostaglandinas, estimulao

consequentemente, maior desenvo lvimento das fibras colgenas (LIZARELLI, 1996;

A interao da luz laser com os tecidos est diretamente relacionada com o

especialmente adaptadas para o uso odontolgico, permitindo que o cirurgio dentista

Silveira e Silveira (1992), relataram os resultados das medidas volumtricas do

Gelskey, White e Pruthi (1993), avaliaram a diminuio da hipersensibilidade