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REDAR-573; No. of Pages 4

ARTICLE IN PRESS

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015;xxx(xx):xxx.e1---xxx.e4

Revista Espaola de Anestesiologa


y Reanimacin
www.elsevier.es/redar

CASO CLNICO

Manejo inadecuado de una va area difcil. Caso


SENSAR del trimestre
Sistema Espa
nol de Noticacin en Seguridad en Anestesia y Reanimacin (SENSAR)*
Espa
na
Recibido el 30 de noviembre de 2014; aceptado el 28 de enero de 2015

PALABRAS CLAVE
Anestesia;
Seguridad
del paciente;
Manejo de la va
area

Resumen Se presenta un caso clnico comunicado en SENSAR (www.sensar.org). Se trata de


una paciente que acudi a quirfano para ser intervenida de una paratiroidectoma. Contaba
con varios predictores de va area difcil, entre los que se encontraba el haber presentado dicultades con la intubacin en anestesias anteriores en otro centro hospitalario, segn inform la
paciente. Por ello, tras la evaluacin en la consulta de preanestesia, se recomend intubacin
con brobroncoscopio. El da de la intervencin, tras la induccin de la anestesia general se
realiz una laringoscopia directa, sin reconocerse ninguna estructura gltica (visin grado iv en
la clasicacin Cormack-Lehane). Se cambi el laringoscopio convencional por un videolaringoscopio (Airtraq ) para intentar mejorar la visin laringoscpica, pero surgieron dicultades
en el manejo e introduccin del mismo, que causaron lesiones menores en la mucosa lingual.
Finalmente se consigui realizar la intubacin orotraqueal tras varios intentos.
El anlisis del incidente puso de maniesto el error activo por falta de experiencia del
profesional que llev a cabo las maniobras de intubacin, favorecido por factores latentes o
contribuyentes como fueron la enfermedad compleja de la paciente y la ausencia de protocolos
de actuacin ante una va area difcil en el hospital.
La comunicacin y anlisis de este incidente sirvi para evidenciar la importancia de la existencia de protocolos de seguridad en Anestesia, y gracias a ello se form un grupo de trabajo
que realiz el actual algoritmo de actuacin ante una va area difcil, estableci las pautas
para la posterior informacin al paciente y se ocupa desde entonces de la formacin y prctica
clnica de los profesionales para el manejo de los dispositivos de va area disponibles en el
centro hospitalario.
2014 Sociedad Espa
nola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado
por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

sensarpub@sensar.org; admin@sensar.org

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.01.014
0034-9356/ 2014 Sociedad Espa
nola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos
los derechos reservados.

Cmo citar este artculo: Manejo inadecuado de una va area difcil. Caso SENSAR del trimestre. Rev Esp Anestesiol
Reanim. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.01.014

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REDAR-573; No. of Pages 4

ARTICLE IN PRESS

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KEYWORDS
Anesthesia;
Patient safety;
Airway management

CASO CLNICO

Inadequate management of a difcult airway. Case SENSAR of the trimester


Abstract A clinical case reported to SENSAR is presented (www.sensar.org). A patient came
to the operating room for surgery for parathyroidectomy. She had several predictors of difcult
airway management, including a story of difculties in previous intubations in other hospitals, as
the patient reported. Therefore, after evaluation in preoperative consultation, breoptic bronchoscopy intubation was recommended. The day of surgery after induction of general anesthesia
direct laryngoscopy was performed, without recognizing any glottic structure (Cormack-Lehane
grade iv). Conventional laryngoscope was changed to a videolaryngoscope (Airtraq ) to try to
improve the laryngoscopic view, but there were difculties with handling and insertion of it,
causing minor injuries to the lingual mucosa. Finally, tracheal intubation was achieved after
several attempts.
Analysis of the incident revealed the active error due to lack of experience of the professional
who performed intubation maneuvers, favored by latent factors or contributors as were the
complex pathology of the patient and the absence of protocols to difcult airway management
in the hospital.
Communication and analysis of this incident served to highlight the importance of the security
protocols in Anesthesia, and as a result a working group that conducted the current algorithm
approach to a difcult airway management was formed, established guidelines for further information patient and deals since clinical training and professional practice for the management
of airway devices availables in the hospital.
2014 Sociedad Espa
nola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Published
by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights reserved.

Descripcin del incidente


Se presenta un caso comunicado en la base de datos de SENSAR, describiendo el incidente, el anlisis de sus causas, as
como las medidas de mejora que se implementaron para evitar incidentes similares en el futuro y fomentar la cultura
de seguridad en la organizacin.
Se trata de una paciente de 67 a
nos, grado iii de la American Society of Anesthesiologists, que se intervino de forma
programada de una paratiroidectoma bajo anestesia general. Entre los antecedentes personales registrados desde la
consulta de preanestesia destacaban la presencia de sndrome de apnea-hipopnea del sue
no grave en tratamiento
con CPAP, una espondilolistesis cervical con artrodesis cervical C6-C7, y parlisis de la cuerda vocal derecha. Adems,
la paciente reri problemas con el manejo de la va area
en cirugas previas realizadas en otros centros hospitalarios. En la exploracin fsica presentaba como predictores de
va area difcil (VAD), Mallampati IV, cuello corto y ancho,
apertura bucal menor de 4 cm, macroglosia, protrusin mandibular clase 2 (incisivos superiores e inferiores a la misma
altura), distancia tiromentoniana menor de 6 cm y ngulo
de extensin cervical de 90 . Por todo ello, desde la consulta de preanestesia se recomend valorar el manejo de
la va area con brobroncoscopio para el procedimiento
rese
nado.
El da de la intervencin se procedi a la induccin
anestsica con propofol, fentanilo y un relajante muscular
no despolarizante, y se comprob la correcta ventilacin
manual con mascarilla facial sin dicultad. Se realiz una
primera laringoscopia directa con un laringoscopio convencional sin poder reconocerse ninguna estructura gltica
(clasicacin de Cormack-Lehane grado iv). Se opt entonces

por utilizar un videolaringoscopio tipo Airtraq nmero 3. En


un primer intento se puso de maniesto una clara dicultad
para la insercin bucal del videolaringoscopio. Se procedi
entonces a realizar una maniobra de rotacin de 90 en sentido horario del dispositivo para facilitar la introduccin,
obtenindose nalmente una visin laringoscpica correcta,
que permiti la intubacin orotraqueal. Tras la ciruga y previamente a la extubacin se aspiraron las secreciones de
la cavidad oral junto con restos hemticos. Ante la sospecha de da
no durante las maniobras previas de intubacin,
se explor la cavidad oral, encontrndose una lesin en el
borde lateral derecho de la lengua, que se sutur antes de
la extubacin (g. 1).

Figura 1

Lesin lingual suturada antes de la extubacin.

Cmo citar este artculo: Manejo inadecuado de una va area difcil. Caso SENSAR del trimestre. Rev Esp Anestesiol
Reanim. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.01.014

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Manejo inadecuado de una va area difcil. Caso SENSAR del trimestre

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Algoritmo de actuacin ante una va area difcil no conocida tras induccin


(basado en guas DAS)
Intubacin plan A:
1.a laringoscopia +/ sniffing, maniobra BURP, buja, cambio pala laringoscopio
2.a laringoscopia si personal no cualificado en la primera

Fracaso plan A:
pedir AYUDA

ventilacin fcil y oxigenacin mantenida?

No

Intubacin plan B:
Videolaringoscopio +/ buja, FB

Plan de rescate: asegurar ventilacin


LMA, ILMA +/ FB, despertar, cricotiroidotoma

xito plan B

Fracaso plan B

Comprobar con capnografa

ventilacin fcil y oxigenacin mantenida?

No

Intubacin plan C:
ILMA o LMA + fibrobroncoscopio

xito plan C

Figura 2

Fracaso plan C

Algoritmo de actuacin ante va area difcil no conocida.

Anlisis del incidente y discusin


La American Society of Anesthesiologists dene como VAD
aquella situacin clnica en la que un anestesilogo con
experiencia tiene dicultad para ventilar a un paciente con
mascarilla facial, para intubar o para ambas situaciones, y
como VAD inesperada la situacin clnica en la que la evaluacin de la va area prev que su manejo ser fcil y
posteriormente no lo es1 .
En su ltima actualizacin sobre el algoritmo de VAD1 ,
la American Society of Anesthesiologists considera que no
es una urgencia la situacin en la que un paciente, tras la
induccin de anestesia general, no es intubable mediante
laringoscopia directa, pero s ventilable adecuadamente
mediante una mascarilla facial. En este supuesto, habr
que recurrir a dispositivos alternativos para el manejo de
la va area, entre los que se incluyen videolaringoscopios, dispositivos supraglticos como la mascarilla larngea
clsica o tipo Fastrach , palas de laringoscopio de otro
tama
no, brobroncoscopio, adores o introductores, entre
otros.
En caso de que dichas alternativas no permitiesen la
correcta intubacin orotraqueal tras 2 intentos de un anestesilogo experimentado, habr que recurrir a despertar
al paciente o al manejo de la va area con dispositivos

supraglticos y, en ltima instancia, tcnicas quirrgicas o


percutneas.
En el incidente descrito se opt por el uso del Airtraq ,
un videolaringoscopio indirecto que mejora el grado de
visin respecto a la laringoscopia, no necesita alineacin
de los ejes orofarngeos y su manejo es relativamente sencillo, con un alto porcentaje de xito, incluso en manos no
expertas2---4 .
Se han comunicado problemas excepcionales con este
dispositivo5,6 , como el descrito en el presente incidente de
sangrado al realizar la maniobra inversa para su insercin.
Sin embargo, no se han publicado casos de lesin directa del
Airtraq en la cavidad oral al realizar dicha maniobra, por lo
que probablemente la lesin en este caso fuera consecuencia de la compresin de la lengua contra las piezas dentales,
dado el peque
no espacio de la cavidad orofarngea de
la paciente.
El error activo que propici el incidente fue la inexperiencia en la utilizacin del dispositivo por parte del
anestesilogo, ya que posiblemente el tama
no del Airtraq
no era el adecuado para las condiciones de la paciente.
Entre los factores latentes que contribuyeron a la aparicin del incidente se encuentran la enfermedad previa
compleja de la paciente (obesa y con predictores claros de
VAD), la ausencia de protocolos de actuacin ante una VAD

Cmo citar este artculo: Manejo inadecuado de una va area difcil. Caso SENSAR del trimestre. Rev Esp Anestesiol
Reanim. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.01.014

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tanto prevista como imprevista en el centro hospitalario,
la falta de atencin ante el antecedente personal de dicultad de intubacin previo que la paciente reere en la
consulta preanestsica, y la ausencia de un informe mdico
registrando dicho antecedente, pues es uno de los predictores ms potentes de VAD, frente al relativamente menor
poder predictivo de la exploracin fsica (Mallampati, apertura bucal, distancia tiromentoniana, protrusin mandibular
y exoextensin cervical). Asimismo, actu tambin como
factor latente un uso inadecuado del material, al forzarse
la introduccin del dispositivo en el primer intento, y la
ausencia de protocolos en el manejo de la VAD en el centro.
La lesin originada en la lengua fue considerada como
morbilidad menor, ya que no produjo secuelas ni prolong la
estancia hospitalaria posoperatoria.

Medidas adoptadas tras la comunicacin y el


anlisis del incidente
--- Creacin de un algoritmo o protocolo de actuacin ante
una sospecha de VAD, acorde con los recursos disponibles en el centro hospitalario, para disminuir el nmero
de eventos adversos y mejorar la seguridad del paciente
(g. 2).
--- Presentacin de dicho protocolo a todos los integrantes
del Servicio de Anestesia.
--- Aumentar la docencia y la prctica clnica en el manejo
de los diferentes dispositivos disponibles en situaciones
no urgentes para obtener los conocimientos y habilidades
necesarios ante posibles eventos futuros, como pueda ser
la VAD no prevista.

CASO CLNICO
--- Informacin al paciente de las dicultades que se han presentado durante el manejo de la va area. Registro en su
historia clnica y/o en una tarjeta personal de las incidencias surgidas durante el manejo de la va area y los
dispositivos utilizados para subsanarlas.

Conicto de intereses
El autor declara no tener ningn conicto de intereses.

Bibliografa
1. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, Blitt CD, Connis RT, Nickinovich DG, et al. Practice guidelines for management of the
difcult airway: An updated report by the American Society of
Anesthesiologists Task Force on Management of the Difcult Airway. Anesthesiology. 2013;118:251---70.
2. Naja M. Prevention of tooth and gum damage: Novel application
of Airtraq laryngoscope. J Tehran Heart Cent. 2011;6:220---3.
3. Park SJ, Lee WK, Lee DH. Is the Airtraq optical laryngoscope
effective in tracheal intubation by novice personnel? Korean J
Anesthesiol. 2010;59:17---21.
4. OCarroll DC, Barnes RL, Aratani AK, Lee DC, Lau CA, Morton
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model. Hawaii J Med Public Health. 2013;72:346---9.
5. asi
nska-Kowara M, Karwacki Z, api
nski M. Complications after
using the Airtraq laryngoscope for a predicted difcult intubation. Anaesthesiol Intensive Ther. 2013;45:35---7.
6. Andruszkiewicz P, Konopka P, Sici
nski M. Management of cases
of anticipated difcult intubation. Commentary on article M.
asi
nska-Kowara et al.: complications after using the Airtraq
laryngoscope for a predicted difcult intubation. Anaesthesiol
Intensive Ther. 2013;45:115---6.

Cmo citar este artculo: Manejo inadecuado de una va area difcil. Caso SENSAR del trimestre. Rev Esp Anestesiol
Reanim. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.01.014