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Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;60(Supl 1):34-45


rgano cientfico de la Sociedad Espaola de Anestesiologa,
Reanimacin y Teraputica del dolor

Revista Espaola de Anestesiologa


y Reanimacin

Revista Espaola
de Anestesiologa
y Reanimacin

60

aniversario

ISSN: 0034-9356

Spanish Journal of Anesthesiology


and Critical Care
Volumen 60 | Extraordinario 1 | Junio 2013

Recomendaciones sobre seguridad


del paciente quirrgico
Coordinadores: Pablo Monedero y Carlos L. Errando

www.elsevier.es/redar
www.elsevier.es/redar

RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRRGICO

Protocolo de manejo de la va area difcil.


Implicacin de la Declaracin de Helsinki
R. Valeroa,*, S. Sabatb, R. Borrsc, C. ezd, S. Bermejoe, F.J. Gonzlez-Carrascof,
E. Andreug, R. Villalongah, A. Lpeza, A. Villalongai y E. Massj; Secci de Via Aria
de la Societat Catalana dAnestesiologia, Reanimaci i Teraputica del Dolor
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor, Hospital Clnic de Barcelona, Barcelona, Espaa
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor, Fundaci Puigvert, Barcelona, Espaa
c
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor, Instituto Universitario Dexeus, Barcelona, Espaa
d
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor, Hospital Universitari Joan XXIII, Tarragona, Espaa
e
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor, Parc de Salut Mar, Barcelona, Espaa
f
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Espaa
g
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor, Hospital Vall dHebron, Barcelona, Espaa
h
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor, Hospital Universitari de Bellvitge, lHospitalet de
Llobregat, Barcelona, Espaa
i
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor, Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta,
Girona, Espaa
j
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona,
Barcelona, Espaa
a

PALABRAS CLAVE
Va area difcil;
Algoritmos de
manejo;
Seguridad;
Declaracin de
Helsinki;
Formacin

Resumen La Declaracin de Helsinki sobre la seguridad del paciente en anestesiologa


destaca el manejo de la va area difcil (VAD). Un protocolo de manejo de la VAD
comprende un conjunto de estrategias organizadas para facilitar la eleccin de las tcnicas
de ventilacin e intubacin con ms probabilidad de xito y menor riesgo de lesin del
paciente. Su objetivo es garantizar la oxigenacin en una situacin de potencial riesgo
vital, rpidamente cambiante y que exige una toma de decisiones gil, disminuyendo
el nmero y la gravedad de los incidentes crticos, as como las complicaciones que se
pueden producir durante el abordaje de la va area.
2013 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del dolor.
Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS

'LIFXOWDLUZD\PDQDJHPHQWSURWRFRO,QYROYHPHQWRIWKH'HFODUDWLRQRI+HOVLQNL

'LIFXOWDLUZD\
Management
algorithms;

Abstract The Helsinki Declaration on Patient Safety in Anesthesiology highlights the


PDQDJHPHQWRIWKHGLIFXOWDLUZD\$GLIFXOWDLUZD\PDQDJHPHQWSURWRFROLQFOXGHVD
set of organized strategies to aid the choice of the ventilation and intubation techniques

* Autor para correspondencia.


Correo electrnico: rvalero@clinic.ub.es (R. Valero).
0034-9356/$ - see front matter 2013 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del dolor. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

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Protocolo de manejo de la va area difcil. Implicacin de la Declaracin de Helsinki


Safety;
Declaration of Helsinki;
Training

35

ZLWKWKHJUHDWHVWFKDQFHRIVXFFHVVDQGWKHORZHVWULVNRIFDXVLQJLQMXU\WRWKHSDWLHQW
The aim is to guarantee oxygenation in potentially life-threatening and rapidly changing
situations that require agile decision-making, thus reducing the number and severity of
critical incidents and complications.
2013 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del dolor.
Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
El objetivo del tratamiento de la va area es garantizar
la oxigenacin en una situacin de potencial riesgo vital,
rpidamente cambiante y que exige una toma de decisiones
gil, disminuyendo el nmero y la gravedad de los incidentes crticos, as como las complicaciones que se pueden producir durante su abordaje1.
En este texto, adems de la descripcin del protocolo
de manejo de la va area difcil (VAD), se discuten otros
puntos de consenso que el Documento de Helsinki subraya
(tabla 1): el respaldo al checklist de la Organizacin Mundial de la salud2, para prever la aparicin de una VAD; la
produccin de una memoria anual de las medidas tomadas
y de los resultados obtenidos en cada servicio de anestesia
para mejorar la seguridad de los pacientes (desarrollo de
indicadores de calidad y su desarrollo y seguimiento); el papel importante que el propio paciente debe jugar (informes
o carnets de alerta de VAD); la instancia a las instituciones
para que provean de los recursos materiales y humanos necesarios y adecuados para dichas necesidades3\QDOPHQWHSODQLFDUODeducacin.

Tipos de algoritmos de manejo


de la va area difcil
Desde que en 1993 la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA) publicara sus guas de manejo de la VAD4, se han
desarrollado algoritmos y guas de actuacin a cargo de diYHUVDVVRFLHGDGHVGHDQHVWHVLRORJtD 'LIFXOW$LUZD\6RFLHW\
DAS5; italiana: SIAARTI6; francesa: SFAR7; canadiense: CAFG8;
alemana: DGAI9; catalana: SCARTD10 TXHGLHUHQHQVXHVtructura y en el nmero de situaciones que abordan. Algunas
guas incluyen algoritmos con una amplia variedad de tcnicas y opciones en cada escenario (ASA11, DGAI9), mientras
otras sociedades (DAS5, SCARTD10) presentan su algoritmo
en forma de organigrama simple con planes secuenciales y
XQ Q~PHUR OLPLWDGR GH GLVSRVLWLYRVWpFQLFDV J  $OJXnos algoritmos se centran en la prediccin, y dan ms valor
a la ventilacin y la oxigenacin que a la intubacin (italiana6, francesa7), mientras que otros se basan en la deteccin inmediata del problema, dando menos importancia a
la distincin entre VAD prevista y no prevista, entre apnea
y ventilacin espontnea, y entre ventilacin/oxigenacin e
intubacin12 (tabla 2). El documento ideal es, probablemente, el que tiene en cuenta la experiencia y habilidades del
anestesilogo, la disponibilidad de material de va area en
cada centro, as como la inclusin de diferentes situaciones
clnicas13. As, los algoritmos de la ASA11 y de la DAS5 estn
dirigidos a todos los pacientes de todas las edades. Las guas

francesas7 incluyen consideraciones en cuanto al manejo de


la va area en medicina extrahospitalaria, en reas alejadas
de quirfano, en pediatra, obstetricia y obesidad. Las guas
canadienses8 hacen alusin al manejo de la va area en pediatra y obstetricia, la SIAARTI14 al paciente peditrico y,
QDOPHQWHOD6&$57'KDSXEOLFDGRXQDVJXtDVGLULJLGDVDORV
pacientes peditrico15 y obsttrico16. Aunque no hay estudios
que comparen la efectividad de los diferentes algoritmos, los
H[SHUWRVFRLQFLGHQHQTXHVXXVR\XQDFRUUHFWDSODQLFDFLyQ
mejoran los resultados del manejo de la va area12.
El nivel de evidencia de las recomendaciones respecto a
la VAD imprevista es de grado IV (informes de comits de
expertos, opiniones y experiencias), debido a que en muchas ocasiones no es posible realizar estudios controlados,
de ah que el nivel de estas recomendaciones sea de tipo D.
Los servicios de anestesiologa y los colectivos que utilizan la intubacin traqueal deben tener unas guas o algoritmos para los casos difciles previstos e imprevistos
(tabla 3). A continuacin se describe esquemticamente un
algoritmo bsico de manejo de la VAD.

Algoritmo de manejo de la va area difcil


Evaluacin de la va area
Debe realizarse sistemticamente antes de la anestesia,
\DTXHHVXQSDVRLQGLVSHQVDEOHSDUDSODQLFDUODVWpFQLcas de eleccin para su manejo, as como sus alternati-

Tabla 1 Requisitos para el desarrollo de una


estrategia de seguridad en el manejo de la va area
Establecimiento de un protocolo o algoritmo de actuacin
ante una VAD
Integracin de la evaluacin de la VAD en el checklist
preoperatorio
'HQLFLyQGHXQSODQGHIRUPDFLyQFRQWLQXDGDHQHO
manejo de la VAD
Disponibilidad de los recursos materiales necesarios
(carro de VAD)
Recogida y anlisis de incidencias y complicaciones.
Medidas de correccin
Implicacin de los pacientes en su propia seguridad
(carnet de VAD)
VAD: va area difcil.

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R. Valero et al
Unanticipated difficult tracheal intubation during
routine induction of anaesthesia in an adult patient
Direct
laryngoscopy

Any
problems

Call
for help

Plan A: Initial tracheal intubation plan

Direct laryngoscopy - check:


Neck flexion and head extension
Laryngoscope technique and vector
External laryngeal manipulation by laryngoscopist
Vocal cords open and immobile
If poor view: Introducer (bougie) seek clicks or hold-up
and/or alternative laryngoscope

Not more
than 4 attempts,
maintaining:
(1) oxygenation
with face mask and
(2) anaesthesia

succeed
Tracheal intubation
Verify tracheal intubation
(1) Visual, if possible
(2) Capnograph
(3) Oesophageal detector
"If in doubt, take it out"

failed intubation
Plan B: Secondary tracheal intubation plan

ILMATM or LMATM
Not more than 2 insertions
Oxygenate and ventilate

Confirm: ventilation, oxygenation,


anaesthesia, CVS stability and muscle
relaxation - then fibreoptic tracheal intubation
through IMLATM or LMATM - 1 attempt
If LMATM, consider long flexometallic, nasal
RAE or microlaryngeal tube
Verify intubation and proceed with surgery

succeed

failed oxygenation
(e.g. SpO2 < 90% with FiO2 1.0)
via ILMATM or LMATM

failed intubation via ILMATM or LMATM

Plan C: Maintenance of oxygenation, ventilation,


postponement of surgery and awakening

Revert to face mask


Oxygenate and ventilate
Reverse non-depolarising relaxant
1 or 2 person mask technique
(with oral nasal airway)

succeed

Postpone surgery
Awaken patient

failed ventilation and oxygenation

Plan D: Rescue techniques for


"can't intubate, can't ventilate" situation
Difficult Airway Society Guidelines Flow-chart 2004 (use with DAS guidelines paper)

Figura 1 (VTXHPDGHODOJRULWPRGHPDQHMRGHODYtDDpUHDGLItFLOQRSUHYLVWDGHOD'LIFXOW$LUZD\6RFLHW\HVFDORQDGR
por planes de actuacin5.

vas, y contribuye a reducir la morbilidad anestsica1. Debe


realizarse en la consulta preoperatoria, registrarse en la
historia clnica e informar al paciente. El anestesilogo
responsable del caso debe revaluar personalmente al paciente17'HEHH[SORUDUVHODGLFXOWDGGHLQWXEDFLyQ\GH
ventilacin con mascarilla facial10,17,18. Hay que descartar

IDFWRUHVDQDWyPLFRVRSDWROyJLFRVTXHSXHGDQGLFXOWDUOD
ventilacin con dispositivos supraglticos o infraglticos19.
Se sugiere evaluar si el paciente es cooperador para intubacin si est despierto, valorar la tolerancia a la apnea,
diferenciar ciruga programada de la urgente5 y descartar
estmago lleno que contraindique los dispositivos supra-

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Protocolo de manejo de la va area difcil. Implicacin de la Declaracin de Helsinki


Tabla 2

37

Comparacin de los diferentes algoritmos de manejo de la va area difcil (VAD)

Algoritmo

Escenario clnico

Recomendaciones Casos particulares


evaluacin
va area,
preparacin,
extubacin

VAD prevista

VAD no prevista

'LFXOWDG
ventilacin
mascarilla
facial

Va area
urgente (no
intubacin/no
ventilacin)

DAS5

No
recomendaciones

Mximo 4 intentos
intubacin,
entonces:
ILMA o ML
Mascarilla facial
Despertar
paciente

Mantener
oxigenacin
con mascarilla
facial,
entonces:
ML

Tcnica
Carro VAD
invasiva:
Catter
transtraqueal
Cricotirotoma
quirrgica

No

ASA4,11

Tcnica con
paciente despierto:
abordaje no
invasivo (FBS)
frente a invasivo
(cricotirotoma,
traqueostoma)

Retornar a
ML
ventilacin
espontnea y
despertar paciente
Mascarilla facial
Abordajes
alternativos
(palas, ML, FBS,
estiletes, intubacin
retrgrada,
intubacin a ciegas)

Tcnica no
S
invasiva:
Broncoscopio
rgido
Combitube
Ventilacin jet
transtraqueal
Tcnica
invasiva:
Traqueostoma
o cricotirotoma

No

CAFG8

No
recomendaciones

Optimizar
laringoscopia
Alternativos
(estilete luminoso,
FBS)
Despertar
paciente

Laringoscopia
e intubacin
traqueal
ML o
combitube
Despertar
paciente

Tcnica
S
invasiva:
Retrgrada
Cricotirotoma
Traqueostoma

Pediatra
Obstetricia

SIAARTI6,14

Tcnica con
paciente despierto:
FBS o intubacin
retrgrada
Anestesia general
y laringoscopia
diagnstica en
casos dudosos

2 intentos
intubacin
Optimizar
laringoscopia
2 intentos ms
ML o combitube
Despertar
paciente

Mantener
oxigenacin
mascarilla
facial
ML o
combitube

Tcnica
S
invasiva:
Puncin
transtraqueal
Cricotirotoma
quirrgica

Pediatra (guas)

SFAR7

Tcnica con
paciente despierto
(FBS, oxigenacin
transtraqueal,
intubacin
retrgrada o
traqueostoma)

Mximo 2 intentos ML
ML
-FBS o palas
especiales (2
intentos ms)
Despertar
paciente

Tcnica
S
invasiva:
Cricotirotoma
Traqueostoma

Pediatra
Obstetricia
Extrahospitalaria
reas alejadas
quirfano
Obesidad

DGAI9

Tcnica con
paciente despierto,
mantenimiento
ventilacin
espontnea: FBS,
ML, traqueostoma

Intentos
intubacin
con tcnicas
alternativas
ML, ILMA
Retornar a
ventilacin
espontnea
FBS
Despertar
paciente

Tcnica no
invasiva:
ML
Combitube
Ventilacin jet
transtraqueal
Tcnica
invasiva:
Cricotirotoma
quirrgica
Traqueostoma

Patologa columna
cervical

Mantener
oxigenacin
con mascarilla
facial

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Tabla 2

R. Valero et al
Comparacin de los diferentes algoritmos de manejo de la va area difcil (VAD) (Continuacin)

Algoritmo

Escenario clnico
VAD prevista

SCARTD10,15,16 Tcnica con


paciente despierto:
FBS, ML
Laringoscopia
diagnstica en
casos dudosos

VAD no prevista

Va area
urgente (no
intubacin/no
ventilacin)

'LFXOWDG
ventilacin
mascarilla
facial

Mximo 3 intentos ML
Despertar
de intubacin,
paciente
entonces:
ILMA o ML
FBS,
laringoscopios
especiales
Despertar
paciente

Recomendaciones Casos particulares


evaluacin
va area,
preparacin,
extubacin

S
Tcnica no
invasiva:
Combitube
(easytube)
Tubo larngeo
Tcnica
invasiva:
Cricotirotoma

Pediatra
Obstetricia

$6$$PHULFDQ6RFLHW\RI$QHVWKHVLRORJLVWV&$)*&DQDGLDQ$QHVWKHVLRORJLVWV)RXQGDWLRQ*XLGHOLQHV'$6'LIFXOW$LUZD\6RFLHW\
'*$,'HXWVFKHQ*HVHOOVFKDIWIU$QlVWKHVLRORJ\XQG,QWHQVLYPHGL]LQ$QDHVWKHVLRO,QWHQVLYPHG)%6EUREURQFRVFRSLD
ILMA: mascarilla larngea de intubacin; ML: mascarilla larngea; SCARTD: Societat Catalana dAnestesiologia, Reanimaci i
Teraputica del Dolor; SFAR: Socit Franaise dAnesthsie et de Ranimation; SIAARTI: Societ Italiana di Anestesia, Analgesia,
Rianimazione e Terapia Intensiva.

glticos20. Debe valorarse el entorno y las habilidades del


operador10,18.
Incluye la revisin de la historia clnica, la anamnesis en
busca de sntomas de obstruccin de la va area y la exploracin fsica en busca de factores anatmicos predictivos de
una VAD10,11,18,21, incluyendo la palpacin del cuello17.
Historia clnica. Revisar enfermedades congnitas, adquiULGDVRWUDXPiWLFDVDVRFLDGDVDXQD9$'GLFXOWDGHVFRQ
la va area previas o una intubacin prolongada. En alguQRVFDVRVVHKDSURSXHVWRODEURIDULQJRVFRSLDYtDQDVDO22.
Sntomas de obstruccin de la va area. Disnea, estridor,
disfona, ronquidos.
Examen fsico. La prediccin de la VAD mejora con la
evaluacin de mltiples factores. Por ello se recomienda
combinar varios tests diagnsticos11,17 o un test que combine mltiples parmetros de la anamnesis, la exploracin
fsica y la historia del paciente, como el test de Arn10,18,23.
Algunos de los signos propuestos son10,11,17,18: presencia
de barba; ausencia de dientes, incisivos superiores largos;
retrognatia, imposibilidad de protrusin mandibular; apertura oral < 30-35 mm (si es < 20 mm indica imposibilidad de
introduccin de dispositivos extraglticos [DEG] y laringoscopia); clase de Mallampati > 217,24, con buena correlacin
con los grados de Cormack para las clases 1 (grado I) y 4
(grados 3 y 4) (especialmente til en patologas con aumento de tejidos blandos orofarngeos); anomalas del paladar;
distancia tiromentoniana < 60-65 mm; cuello corto (distancia esterno-mentoniana < 12,5 cm) o grueso (circunferencia
cervical > 43 cm); rango de movimiento de cabeza y cuello
< 90.
Para algunos expertos18, el criterio anatmico ms importante es el tamao del espacio mandibular anterior, su
consistencia y su proporcin respecto al tamao lingual.

Los factores predictivos de una intubacin imposible


va oral son: apertura oral < 20 mm; raquis bloqueado en
H[LyQ GLVPRUD IDFLDO VHYHUD IUDFDVR SUHYLR GH OD LQWXbacin va oral18; distancia tiromentoniana < 60 mm; MaOODPSDWLQRPRGLFDEOHSRUIRQDFLyQPDVDV\FLFDWULFHV
orofarngeas y submandibulares17.
La presencia de una clase de Mallampati 4, el cuello
grueso, la limitacin de la protrusin mandibular, la presencia de ronquidos, barba, la obesidad, la ausencia de dientes y la edad mayor de 55 aos se consideran factores de
riesgo de ventilacin difcil con mascarilla facial25-27. Una
enucleacin orbitaria, los faringostomas y las disrupciones
traqueobronquiales son otras causas menos frecuentes de
GLFXOWDGYHQWLODWRULD18. Adems, las anteriores orientan a
intubacin con anestesia local y sedacin, en ventilacin
espontnea5,10,11,17,18.
/DHYLGHQFLDFLHQWtFDWDPELpQHVHVFDVDHQODSUHGLFFLyQ
GHODGLFXOWDGGHYHQWLODFLyQFRQGLVSRVLWLYRVVXSUDJOyWLFRV
\ODGLFXOWDGGHODERUGDMHLQIUDJOyWLFRGHODYtDDpUHD19, as
como respecto a los diferentes videolaringoscopios28.

Tabla 3 Apartados que deben constituir un algoritmo


de manejo de la va area difcil (VAD)
Criterios de evaluacin de la va area
Manejo de la VAD prevista
Manejo de la VAD imprevista
Plan/es de intubacin traqueal
Plan/es de oxigenacin
Plan/es de rescate
Plan de extubacin

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Protocolo de manejo de la va area difcil. Implicacin de la Declaracin de Helsinki


Las exploraciones complementarias de estudio de la va
area no estn indicadas de rutina11,18. La laringoscopia indirecta es la ms sencilla y fcil de interpretar18. La utilidad de los ultrasonidos de los tejidos blandos orofarngeos
\FHUYLFDOHVGHEHGHQLUVH29.

Manejo de la va area difcil prevista


+D\GLYHUVRVDOJRULWPRVTXHWLHQHQXQDSDUWDGRHVSHFtFR
para la intubacin traqueal difcil anticipada o prevista. La
mayora de ellos6,7,9,10,11 coinciden en la tcnica de eleccin,
que es la intubacin con el paciente despierto en ventilacin espontnea, con diversos matices.
Independientemente del algoritmo a seguir, hay unas
precauciones de seguridad durante el proceso: el material
debe estar a punto, el paciente bien preparado y monitorizado (electrocardiograma, presin arterial, SatO2, ETCO2)
y se asegurar su correcta oxigenacin durante el procedimiento. Es fundamental contar con una ayuda experta.
La tcnica de eleccin es la intubacin traqueal por va
QDVDOXRUDOFRQEUREURQFRVFRSLR )%6 +DEUiTXHYDORUDU
los nuevos videolaringoscopios11,30. Un componente comn
o plan alternativo suele ser la mascarilla larngea de intubacin (LMA Fastrach), aunque hay otros, segn las guas.
Los algoritmos inciden en recomendar no repetir intentos de
LQWXEDFLyQWUDVXQDLQWXEDFLyQIDOOLGDFRQHOQGHHYLWDU
caer en la peligrosa situacin de NO intubacin, NO ventilacin31 que requerira el abordaje invasivo de la va area.
La va quirrgica (traqueotoma reglada o percutnea)
con el paciente despierto puede plantearse como primera opcin, especialmente en casos de intubacin con FBS
previsiblemente muy difcil o imposible, pacientes no colaboradores, previsin de traqueotoma en el postoperatorio,
lesiones laringotraqueales o fracaso anterior de intubacin
traqueal con el paciente despierto (con la mejor tcnica
posible y con el anestesilogo ms experto). Esta opcin
debe plantearse siempre y cuando se hayan descartado
otras opciones de manejo anestsico, como ventilacin con
mascarilla facial, ventilacin con mascarilla larngea, anestesia locorregional o cancelacin del caso10.

Manejo de la va area difcil imprevista


Plan/es de intubacin
La VAD imprevista es la que se detecta en un paciente tras
la induccin de la anestesia, en ausencia de ventilacin
espontnea, que se puede, o no, ventilar con mascarilla
facial.
Primer plan de intubacin. El intento de laringoscopia directa se debera realizar en condiciones ptimas para obtener la mejor exposicin posible de la laringe: cabeza en
posicin de olfateo FXHOOR H[LRQDGR XQRV  \ FDEH]D
en extensin unos 15)32-35; en segundo lugar, maniobras larngeas externas: BURP (presin sobre el cartlago tiroides
hacia arriba, derecha y posterior), que mejoran la visin
de la laringe36-39; asegurar tamao y forma de la pala ms
apropiados. Si a pesar de todo, la visin laringoscpica es
un grado 3 o 4 de Cormack-Lehane, recurrir a otras estrategias. En este momento, solicitar ayuda y el carro de

39

VAD. Si el paciente se puede ventilar con mascarilla facial


y mantiene una oxigenacin adecuada, se pueden emplear
guas elsticas o introductoras de tubos (Frova, Eschmann,
Boussignac), que estn recomendadas en la mayora de algoritmos5,7,8,10,11,17\VXHFDFLDHVWiGHPRVWUDGD40-44. La gua
maleable para preformar el tubo est recomendada cuando
se trata de una induccin de secuencia rpida en un paciente con estmago lleno45, pero para facilitar la intubacin
parece inferior a la gua elstica citada46,47.
Se recomienda5,7,10,17 para la VAD no anticipada limitar el
nmero de intentos de laringoscopia entre 2 y 4 (segn las
guas), el cuarto realizado por el ms experto5,48 o cuando
el primero lo ha realizado un operador inexperto17. Los intentos mltiples de laringoscopia, con o sin intento de intubacin, estn asociados a mayor morbimortalidad49-55. Entre
cada intento se debe ventilar al paciente con mascarilla
facial, con cnula oro/nasofarngea y con ayuda a 4 manos
si es necesario.
Segundo plan de intubacin. Si el paciente es ventilado
efectivamente con mascarilla facial y la oxigenacin es
adecuada, pasar a otra tcnica de intubacin diferente. La
eleccin de la nueva estrategia depender de la experiencia y destreza del operador y de la disponibilidad del material: LMA Fastrach para intubacin a travs de esta 42-44,56-60 y
casi un 100% de xito cuando la intubacin se realiza guiada
con FBS56,59,61,62, y, adems, podremos mantener la ventilacin del paciente a travs de la misma LMA Fastrach; FBS
H[LEOH44,50,63,64 valorando la escasa visibilidad con sangre o
secreciones; videolaringoscopios (Pentax-AWS, C-MAC, McGrath, GlideScope) o laringoscopios pticos (Airtraq, Tru9LHZ 30,65-78. Debido a su creciente difusin, se empieza a
proponer su uso en el primer plan de intubacin para evitar
los mltiples intentos de laringoscopia convencional11,79,80.
Finalmente, la comprobacin de la intubacin traqueal
mediante la capnografa y/o la visualizacin mediante laringoscopia directa del tubo introducido en la glotis, o bien la
visin de la trquea mediante FBS a travs del tubo, es obligada, y ms cuando se trata de una intubacin difcil5,8,11,17.
Plan/es de oxigenacin
Si a pesar de haber aplicado las mejores tcnicas disponibles en condiciones ptimas, los intentos de intubacin
fracasan y la ventilacin con mascarilla facial era o empieza
DVHUGLFXOWRVDHVSULRULWDULRJDUDQWL]DUODR[LJHQDFLyQ
Las estrategias para mantener una ventilacin adecuada
deben constituir un apartado esencial en los algoritmos de
manejo de va area4-11 y de reanimacin cardiopulmonar81.
Todos los algoritmos de manejo de va area publicados incluyen recomendaciones para este escenario, que se caracterizan por el escaso margen de tiempo y de error, y que pueden
tener consecuencias graves o irreversibles para el paciente.
+DEUtDTXHGHQLUODGLFXOWDGGHYHQWLODFLyQFRQPDVFDrilla facial, ya que no existe un consenso82. Es difcil evaluar
y ordenar de forma objetiva la efectividad de la ventilacin
en escalas sencillas83, ya que es caracterstica una evoluFLyQFRQVWDQWHGHOJUDGRGHGLFXOWDGGHYHQWLODFLyQKDFLD
la mejora, o hacia un rpido empeoramiento si no se toman
las medidas adecuadas o si persisten los intentos de intubacin sin xito.

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/D VHJXQGD OLPLWDFLyQ HV OD GLFXOWDG SDUD UHDOL]DU XQ
diagnstico rpido de la causa o combinacin de causas responsables, as como del nivel de la va area en el que se
SURGXFHODREVWUXFFLyQ/DGLFXOWDGRLPSRVLELOLGDGLQLFLDO
de ventilacin con mascarilla facial se asocia con determinadas caractersticas conocidas del paciente25-27, patologa
RURIDUtQJHDDVLQWRPiWLFDGRVLVHOHYDGDVRLQVXFLHQWHVGH
frmacos, tcnica inadecuada o fallo del equipo82.
Las recomendaciones generales del algoritmo en este escenario son:
Prevenir la situacin (valoracin previa, preoxigenacin,
evitar mltiples intentos).
Ventilar con mascarilla facial, optimizar la tcnica, al inicio y tras cada intento de intubacin, y evaluar constanWHPHQWHVXHFDFLD
Revertir las causas cuando sea posible (p. ej., tratamiento
farmacolgico de laringospasmo).
Establecer un plan alternativo cuando la oxigenacin emSLH]DDVHUGLFXOWRVD/RV'(*HVWiQUHFRPHQGDGRV5,6,10,11
SRU VX JUDQ GLIXVLyQ IDFLOLGDG GH XVR HFDFLD SDUD R[Lgenar en situacin de NO ventilacin, NO intubacin y
capacidad de facilitar la intubacin. La LMA Fastrach es el
ms recomendado en este escenario5,10,43. Una reciente revisin84 destaca tambin la utilidad de este dispositivo de
ventilacin e intubacin en la paciente embarazada, pacientes con lesin cervical y posiciones con difcil acceso
para la laringoscopia. Varios estudios avalan la colocacin
por personal poco entrenado85, aunque la malposicin por
una tcnica de insercin incorrecta puede hacer fracasar
la ventilacin y la intubacin si no se corrige con maniobras de ajuste (Chandy56, up-down86). La habilidad se puede adquirir despus de 20 casos87. El xito con dispositivos
que permiten ventilacin e intubacin (i-Gel, Ambu Aura i,
Air-Q) es inferior al obtenido con LMA Fastrach88-90, por lo
que se recomienda realizar la intubacin guiada con FBS.
(O RWUR GLVSRVLWLYR UHFRPHQGDGR HVSHFtFDPHQWH HQ
caso de estmago lleno5 es la LMA Proseal, ya que permite
evacuar el contenido gstrico. Otros dispositivos con canal
gstrico (LMA Supreme, tubo larngeo y combitube, entre
RWURV  TXH JXUDQ HQ SODQHV GH UHVFDWH UHTXLHUHQ LQWHUcambiadores o guas para facilitar la intubacin.
6LODYHQWLODFLyQPHGLDQWHORV'(*HVVXFLHQWHODVJXtDV
recomiendan un nuevo intento de intubacin, preferentePHQWHDWUDYpVGHHVWRVGLVSRVLWLYRV\FRQYLVLyQEURVFySLFD
La otra opcin recomendada en este punto es despertar
al paciente para intubar en ventilacin espontnea o posponer la intervencin.
Los intentos deben limitarse a 2, suponiendo que en el
segundo se mejora el dispositivo, la tcnica o el operador.
Dado que los DEG no sern efectivos para mantener una
ventilacin adecuada en caso de obstruccin gltica o infragltica, en estos casos debe pasarse al plan de rescate
invasivo.
Plan/es de rescate
En todo algoritmo para el control de la va area debe haber un plan de rescate ante la situacin ms grave de NO
ventilacin, NO intubacin.

R. Valero et al
Todos los diferentes algoritmos validados por sociedades
de anestesia12 destacan en esta fase la situacin de urgencia que se crea. Se enfatiza la necesidad de pedir ayuda.
Tcnica de rescate no invasiva. Varios algoritmos9-11 valoran, previo al acceso traqueal, la posibilidad de rescate de
la va area con DEG (combitube). En otros algoritmos, el
combitube aparece en un paso previo (alternativa a la masFDULOODODUtQJHD DQWHXQDVLWXDFLyQGHGLFXOWDGGHYHQWLODcin con mascarilla facial. Se dispone del combitube91 y el
tubo larngeo92. La colocacin es fcil tras breve aprendizaje93. Ambos DEG estn incluidos en las guas de RCP como
rescate y se valora la posibilidad de incluirlo en los algoritmos de manejo de VAD extrahospitalaria94,95.
Tcnica de rescate invasiva. En caso de que el acceso no
LQYDVLYRQRVHDHFD]RQRHVWpLQGLFDGRGHEHUiUHFXUULUVH
sin demora al acceso infragltico de la va area. Este se
puede conseguir mediante 3 tcnicas: ventilacin jet transtraqueal mediante cnula de cricotirotoma, cricotirotoma
quirrgica percutnea o traqueostoma. La cricotirotoma
debe estar entre las competencias del anestesilogo. La cnula de cricotirotoma (Patil, Melker, Quicktrach, PCK set),
de pequeo calibre, requiere ventilacin jet, mientras que
la tcnica percutnea, con un acceso de mayor dimetro,
permite la colocacin de un tubo mayor, por lo que algunos
consideran esta tcnica como preferente96,97. La tcnica a
elegir ser aquella con la que se tenga mayor disponibilidad
y ms experiencia.
Plan de extubacin
La incidencia de complicaciones respiratorias en la extubacin traqueal es 3 veces superior a la de la intubacin
(el 12,6 frente al 4,6%). Analizando las reclamaciones de
la base de datos de la ASA, se ha mantenido la incidencia
de complicaciones durante el mantenimiento, la extubacin y el perodo de recuperacin postanestsico (frente a
la intubacin)98. Esto ha motivado recomendaciones como
las de la ASA o SFAR, y artculos como el publicado en la
REDAR en 2005, en el que se propone un algoritmo de extubacin11,99,100. La SFAR enumera como principales causas de
fallo en la extubacin: la realizacin de numerosos intentos de intubacin orotraqueal por intubacin difcil, traumatismos asociados a la intubacin, tubo endotraqueal de
GLiPHWURGHPDVLDGRJUDQGHKLSHULQVXDFLyQGHOQHXPRWDponamiento o malposicin del tubo endotraqueal, ciruga
de larga duracin (> 4 h) y de urgencias, ciruga cervical o
maxilofacial, reposicin importante de volumen, posicin
declive prolongada y radioterapia o vaciamiento cervical99.
Existen unos criterios clsicos de extubacin (funcin y
reserva respiratoria, estabilidad hemodinmica y presencia
GHUHHMRVGHSURWHFFLyQGHODYtDDpUHDHVWDGRQHXUROyJLco), y son factores de riesgo de fallo en la extubacin una
presencia de secreciones abundantes y gran necesidad de
aspiracin, sepsis, y obstruccin de la va area por edema
u otras causas (test de fugas peritubo que indica poca fuga,
< 15,5% del volumen corriente)101.
Una propuesta de estrategia de extubacin sera: preoxigenacin con O2 al 100% durante 3 min; aspiracin de secreciones; preparacin de material de rescate de la va area

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Protocolo de manejo de la va area difcil. Implicacin de la Declaracin de Helsinki

Figura 2

41

Pster divulgativo del algoritmo de manejo de la va area difcil de la Societat Catalana dAnestesiologia i Reanimaci10.

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42

R. Valero et al

(dispositivos supraglticos que permitan la ventilacin o,


mejor, la intubacin, guas de intercambio de tubos, FBS,
equipo de ventilacin jet transtraqueal y cricotirotoma);
disponer de ayuda; evaluar la fuga peritubo; evaluar el estado de la va area superior mediante laringoscopia convencional, con videolaringoscopio o mediante FBS, y valorar
la colocacin de una gua de intercambio de tubos que perPLWDODDGPLQLVWUDFLyQGHXQXMRGHR[tJHQRDWUDYpVGH
esta si la saturacin de oxgeno disminuye o rescatar la va
area en caso de fracaso de extubacin102.
As pues, los algoritmos de la VAD deberan incluir la evaluacin y manejo de la extubacin traqueal que incluyan
WRGRVRODPD\RUSDUWHGHORVVXSXHVWRVGHGLFXOWDGHQOD
extubacin.

Desarrollo y aplicacin del algoritmo


Formacin
El dominio de la VAD es bsico para incrementar la seguULGDG GH ORV SDFLHQWHV 1XPHURVDV VRFLHGDGHV FLHQWtFDV
han creado guas, recomendado formacin continuada ante
una VAD prevista o imprevista, y estructurado su enseanza durante la residencia. La formacin se debe estructurar
a 2 niveles: la educacin de futuros especialistas102-106 (la
6&$57' KD HVWDEOHFLGR XQ SURJUDPD XQLFDGR GH PDQHMR
de VAD107,108) y la formacin continuada (nivel de evidencia
III, grado de recomendacin 2C: favorable pero no concluyente)109. La formacin terica es poco efectiva110 y el mtodo en cascada111 o colaboracin112 puede ser mucho ms
HFD]10,113 J 

Implicacin del paciente: carnet de va area difcil


A pesar de que el antecedente de VAD conocida es factor
SUHGLFWLYRGHPiVSRWHQFLD \SRUFRQVLJXLHQWHHOTXHgura con una puntuacin aislada ms alta), muchas veces se
carece de esta valiosa informacin en la valoracin preoperatoria de los pacientes114. Como recomendacin general,
las diferentes guas de actuacin proponen que el episodio
de VAD y las estrategias que se han adoptado para solucionarlo queden registrados, sin entrar en el formato de la
informacin11,17. El modelo carnet parece el ms efectivo
J 8QUHJLVWURGHHVWHWLSRVHLPSODQWyHQHQHO
Hospital de Sant Pau de Barcelona115, y desde entonces perPLWHLGHQWLFDUHOHSLVRGLRGH9$'\VXWUDWDPLHQWRSDUD
incluirlo en el registro informatizado preoperatorio y poner
sobre aviso al anestesilogo.
El carnet se expide con la fecha del episodio de VAD
H LQFOX\H OLDFLyQ GHO SDFLHQWH SDUiPHWURV SUHGLFWLYRV
y antropomtricos, informacin sobre si es o no fcil de
ventilar con mascarilla facial, si la tcnica se practic con
el paciente despierto o anestesiado y registra el procedimiento que tuvo xito en la resolucin del episodio. Sus
objetivos son 3: el paciente queda informado de que fue
difcil su manejo anestsico y de que lleva anotada una
informacin valiosa para prevenirlo; el paciente asume
SDUWH GH VXV SURSLRV FXLGDGRV \ HV FDSD] GH LQXLU DFWLvamente en su seguridad clnica, y la informacin sirve a
todo el mbito sanitario.

Figura 3 Prototipo de carnet de va area difcil de la


Societat Catalana dAnestesiologia i Reanimaci
(A: anverso y B: reverso).

Recogida y anlisis de incidentes. Control de calidad


Los sistemas de recogida y anlisis de incidentes son la piedra angular para mejorar la seguridad del paciente116. En
Espaa, diversos centros poseen sistemas de comunicacin
de incidentes117 y, recientemente, a nivel estatal se consWLWX\y HO 6LVWHPD (VSDxRO GH 1RWLFDFLyQ HQ 6HJXULGDG HQ
$QHVWHVLD\5HDQLPDFLyQ 6(16$5ZZZVHQVDURUJ 118. Estos
mtodos poseen ciertas limitaciones (sensibilidad y especiFLGDGOLPLWDGDVVHJ~QODPRWLYDFLyQHQQRWLFDUORV 119. La
XWLOL]DFLyQGHLQGLFDGRUHVGHFDOLGDGHVSHFtFRVTXHSHUmitan determinar cmo se aplica una determinada prctica
y su impacto en los pacientes, puede ser otra herramienta
til para estimular el cambio y la mejora.

&RQLFWRGHLQWHUHVHV
/RVDXWRUHVGHFODUDQQRWHQHUQLQJ~QFRQLFWRGHLQWHUHVHV

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Protocolo de manejo de la va area difcil. Implicacin de la Declaracin de Helsinki


NOTA DEL DIRECTOR:
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