MEMORIAL HOSPITAL

Fremont, Ohio 43420

NOTIFICACIN DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD
Esta Notificacin describe cmo su informacin mdica puede ser usada y divulgada y cmo usted puede obtener acceso a esta
informacin. Por favor revsela cuidadosamente.
Operaciones de Cuidados Mdicos: Nosotros usaremos y
Esta Notificacin describe las prcticas de privacidad de
divulgaremos su informacin mdica para llevar a cabo nuestras
Memorial Hospital y los doctores que proporcionan servicios
operaciones internas estndares, incluyendo la administracin
a los pacientes de este hospital.
apropiada de registros, evaluacin de la calidad del tratamiento,
Informacin mdica de pacientes
revisin profesional de asociados, administracin de negocios,
Las leyes federales protegen su informacin mdica como
acreditacin y licenciatura, y para evaluar el cuidado y resultados
paciente y esta informacin es considerada como confidencial. La
de su caso y otros como el suyo.
salud mdica de pacientes incluye informacin acerca de sus
sntomas, resultados de exmenes, diagnsticos, tratamiento e
Usos especiales
informacin mdica relacionada. Su informacin mdica tambin Nosotros podemos usar su informacin para comunicarnos con
incluye pago, facturacin e informacin sobre su seguro mdico.
usted para recordarle de su cita. Tambin nos podemos
comunicar con usted para proporcionarle informacin sobre
Cmo usamos su informacin mdica de paciente
alternativas de tratamiento u otros beneficios y servicios
Usamos su informacin mdica para propsitos de tratamiento,
relacionados a su salud que pueden ser de inters para usted.
para obtener pago, y para operaciones de cuidados de salud,
incluyendo propsitos administrativos y evaluacin de la calidad
Otros usos y divulgaciones
del cuidado que usted recibe. En algunas circunstancias, puede ser Nosotros podemos usar o divulgar informacin mdica
que estemos requeridos a usar o divulgar la informacin aun sin
identificable acerca de usted por otras razones, aun sin su
su consentimiento.
permiso. Sujeto a ciertos requisitos, nos est permitido divulgar
informacin mdica sin su permiso para los siguientes
Nosotros mantenemos un directorio de instalaciones el cual lista
propsitos:
el nombre, nmero de habitacin, condicin general, y si usted lo
Requerido por la ley: Puede ser que nosotros estemos
desea, su afiliacin religiosa. A menos que usted prefiera que su
requeridos por la ley a reportar heridas causadas por
informacin sea excluida del directorio, la informacin,
armas de fuego, sospechas de abuso o negligencia, o
excluyendo su afiliacin religiosa, ser divulgada a cualquiera
lesiones y eventos similares.
que as lo solicite al preguntar por usted usando su nombre. Esta

Actividades de salud pblica: Segn lo requerido por la

informacin, incluyendo su afiliacin religiosa, puede ser
ley, podemos divulgar estadsticas vitales,
proporcionada a miembros del clero. Usted tiene el derecho de
enfermedades, informacin relacionada a retiradas del
solicitar que su informacin sea excluida del directorio durante su
mercado de productos peligrosos, e informacin similar
inscripcin.
a autoridades de salud pblica.
Puede ser que nos comuniquemos con usted para solicitar su
Vigilancia de salud: Puede ser que estemos requeridos a
donacin para nuestros eventos de recaudacin de fondos. Usted
divulgar informacin para asistir en investigaciones y
tiene el derecho de no optar por recibir materiales /
auditoras, elegibilidad de programas gubernamentales,
comunicaciones sobre recaudacin de fondos y puede hacerlo al
y actividades similares.
enviar su nombre y direccin al Director de Desarrollo de la
Procesos judiciales y administrativos: Nosotros
Fundacin junto con una declaracin que indique que usted no
podemos divulgar informacin en respuesta a una
desea recibir materiales o comunicaciones sobre recaudacin de
citacin u orden judicial apropiada.
fondos de nuestra organizacin.
Propsitos de cumplimiento con la ley: Sujeto a ciertas
restricciones, nosotros podemos divulgar informacin
Ejemplos de tratamiento, pago y operaciones de cuidados
requerida por oficiales de la ley.
mdicos
Muertes: Nosotros podemos reportar informacin con
Tratamiento: Nosotros usaremos y divulgaremos su informacin
respecto a muertes a mdicos forenses, encargados de
mdica para proporcionarle tratamiento o servicios mdicos. Por
revisiones mdicas, directores fnebres y agencias de
ejemplo, enfermeras, doctores y otros miembros de su equipo de
donacin de rganos.
tratamiento registrarn informacin en su expediente mdico y la

Serias amenazas a la salud o seguridad: Puede ser que

usarn para determinar el curso de cuidados ms apropiado.
usemos y divulguemos informacin segn sea necesario
Nosotros tambin podemos divulgar la informacin a otros
para prevenir una seria amenaza a su salud y seguridad o
proveedores de cuidados mdicos quienes estn participando en
la salud y seguridad del pblico u otra persona.
su tratamiento, a farmacuticos quienes estn preparando sus
recetas mdicas, y a miembros de su familia quienes le estn
Funciones militares y gubernamentales especiales: Si
ayudando con sus cuidados o estn pagando por sus cuidados.
usted es miembro de las fuerzas armadas, nosotros
podemos divulgar su informacin segn lo requerido por
Pago: Nosotros usaremos y divulgaremos su informacin mdica
las autoridades de comando militar. Nosotros tambin
para propsitos de pago. Por ejemplo, puede ser que necesitemos
podemos divulgar informacin a instituciones
obtener autorizacin de parte de su compaa de seguros mdicos
correccionales o para propsitos de seguridad nacional.
antes de proporcionar ciertos tipos de tratamiento. Nosotros
Investigacin: Nosotros podemos usar o divulgar
presentaremos facturas y mantendremos registros de los pagos de
informacin para investigaciones mdicas aprobadas.
su plan mdico.
(contina en la siguiente pgina)

Compensacin de Trabajadores: Nosotros podemos

divulgar su informacin para programas de
compensacin de trabajadores o programas similares que
proporcionan beneficios en casos de lesiones o
enfermedades relacionadas al trabajo. Nosotros podemos
divulgar informacin de su salud personal a su
empleador cuando le hemos proporcionado cuidados
mdicos segn lo solicitado por su empleador, en la
mayora de los casos usted recibir notificacin que tal
informacin ha sido divulgada a su empleador.
Abuso y descuido: Nosotros podemos divulgar su
informacin mdica personal segn lo requerido por la
ley si sospechamos abuso o descuido de nios o si
creemos que usted es vctima de abuso, descuido o
violencia domstica.

Las leyes de Ohio requieren que nosotros obtengamos su

consentimiento en muchas instancias antes de divulgar el
rendimiento o resultado de cualquier examen de VIH o
diagnstico de SIDA o alguna condicin relacionada al SIDA,
antes de divulgar informacin acerca de cualquier tratamiento de
drogas o alcohol que usted haya recibido en un programa de
tratamiento de drogas o alcohol, y antes de divulgar informacin
acerca de servicios de salud mental que usted haya recibido.
Tambin podemos preguntarle si podemos divulgar informacin
limitada acerca de usted al clero o incluir tal informacin en el
directorio del Hospital. Bajo circunstancias limitadas, puede ser
que divulguemos informacin para notificar o localizar a sus
parientes o para asistir a las agencias de socorro en casos de
desastres.
En cualquier otra situacin, nosotros le pediremos su autorizacin
por escrito antes de usar o divulgar cualquier informacin mdica
identificable acerca de su persona. Si usted decide firmar una
autorizacin para divulgar informacin, usted puede revocar tal
autorizacin ms tarde para no permitir el uso ni la divulgacin
futura de su informacin.
Derechos individuales
Usted tiene los siguientes derechos con respecto a su informacin
mdica. Por favor comunquese con la persona listada abajo para
obtener los formularios apropiados para ejercitar tales derechos.
Solicitar restricciones: Usted puede solicitar restricciones a
ciertos usos y divulgaciones de su informacin mdica. La
solicitud debe de efectuarse por escrito por usted o su
representante. Nosotros no estamos requeridos a acceder a tales
restricciones, pero si accedemos, tenemos que cumplir con tales
restricciones.
Comunicaciones confidenciales: Usted puede solicitar que nos
comuniquemos con usted confidencialmente como, por ejemplo,
enviarle notificaciones a una direccin especial o el no usar
tarjetas postales para recordarle sobre citas.
Inspeccionar y obtener copias: En la mayora de los casos, usted
tiene derecho a inspeccionar u obtener copias de su informacin
mdica. Puede ser que haya un cargo mnimo por las copias.
Enmendar informacin: Si usted cree que la informacin en su
registro es incorrecta, o si falta informacin importante, usted
tiene derecho a solicitar que corrijamos la informacin existente o
que agreguemos la informacin que hace falta. Nosotros no
tenemos la obligacin de hacer todas las enmiendas, pero cada

solicitud ser considerada con mucho cuidado. Todas las

solicitudes de enmienda, para poder ser considerada por nosotros,
tendr que hacerse por escrito, firmada por usted o su
representante, y debe indicar las razones por la enmienda /
correccin solicitada.
Rendicin de cuentas de divulgaciones: Usted puede solicitar una
lista de las instancias en que hemos divulgado su informacin
mdica por razones que no incluyen el tratamiento, pago u
operaciones de cuidados mdicos. Las solicitudes deben de ser
hechas por escrito y firmadas por usted o su representante. No
hay ningn costo por esta rendicin de cuentas. Los formularios
de rendicin de cuentas estn disponibles en la oficina de
Servicios de Informacin Mdica.
Nuestro deber legal
La ley requiere que nosotros protejamos y mantengamos la
privacidad de su informacin mdica, que proporcionemos esta
notificacin acerca de nuestros deberes legales y prcticas de
privacidad con respecto a la informacin mdica, y que
cumplamos con los trminos de la Notificacin actualmente en
vigor.
Cambios en las prcticas de privacidad
Nosotros podemos cambiar nuestras polticas en cualquier
momento. Antes de llevar a cabo cualquier cambio significativo a
nuestras polticas, nosotros cambiaremos nuestra Notificacin y
colocaremos la nueva Notificacin en el rea de admisin. Usted
tambin puede solicitar una copia de nuestra nueva Notificacin
en cualquier momento. Para mayor informacin acerca de
nuestras prcticas de privacidad, comunquese con la persona
listada abajo
Quejas
Si usted cree que hemos violado sus derechos de privacidad, o si
usted no est de acuerdo con alguna decisin que hayamos
tomado con respecto a sus registros, usted puede comunicarse con
la persona listada abajo. Usted tambin puede enviar una queja
por escrito al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los
Estados Unidos en Washington D.C. dentro de los 180 das a
partir de cualquier violacin de sus derechos. La persona indicada
abajo le proporcionar la direccin apropiada si usted as lo
solicita. Usted no ser sancionado de ninguna manera por
presentar una queja.
Acuse de recibo de la Notificacin
Se le solicitar que firme un formulario de acuse de recibo de esta
Notificacin de Prcticas de Privacidad.
Persona de contacto
Si usted tiene alguna pregunta, solicitud o queja, por favor
comunquese con:
Oficial Principal de Operacion
715 South Taft Avenue
Fremont, Ohio 43420
419-334-6617
Contratistas independientes
Memorial Hospital y los doctores que practican en el hospital son
contratistas independientes y por este medio no asumen ninguna
responsabilidad por los servicios o conducta mutua.
Fecha de vigencia: La fecha de vigencia de esta Notificacin es
el 14 de abril del 2003.