Generalidades de Ecografa en

Anestesia Regional
La prctica de anestesia regional ofrece numerosas ventajas sobre la anestesia general
(AG), esta incluye una disminucion en la morbilidad y mortalidad, una analgesia
postoperatoria superior y una excelente relacin costo beneficio. Estos beneficos son
acompaados por una muy baja tasa de complicaciones. Cuando se compara AR vs AG
se reduce el consumo de opioides y antiemticos, se acelera la recuperacin del paciente
y se reduce la estadia hospitalaria, incrementando la satisfaccin del paciente.
A pesar de todos los beneficios comprobados de la AR, esta an no es aplicada en
muchas ocasiones debido fundamentalmente a las caractersticas formativas del
anestesilogo a cargo del procedimiento y tambin de la prctica particular que se
presentan en algunos puntos de nuestro pas.
La aplicacin de la ecografa en AR representa un verdadero avance tecnolgico en el
campo de la identificacin nerviosa, probablemente tan importante como lo fue en su
momento, la ENP para las tcnicas parestsicas (1-2-3-4). La exploracin de los nervios
y estructuras vecinas con ayuda de la ecografa es hoy una realidad en el mundo
desarrollado y se ha comenzado a aplicar con gran entusiasmo en algunos centros de
Latinoamerica en Chile, Brasil, Uruguay, Per, Mxico y otros. En Argentina, en
sintona con el gran desarrollo de la anestesia regional, estamos aplicando est tcnica
desde el ao 2007. Estamos convencidos que en la medida que se desarrolle, se
practique, se difunda y popularize ser finalmente el mtodo ms satisfactorio para
identificar los nervios.
La US tiene como ventaja permitir al operador la visualizacin en tiempo real de los
nervios y la aguja en todo su recorrido, apreciar la interaccin entre ambos, observar la
distribucin del anestsico local y probablemente realizar una mejor dosificacin.
El objetivo de este artculo es introducir a los anestesilogos lectores de la Revista en
las generalidades de la ultrasonografia y su aplicacin en anestesia regional a travez de
texto e imgenes archivadas luego de tres aos de aplicacin intensiva y exitosa de la
ultrasonografa en bloqueos regionales perifricos.

Historia
Las primeras publicaciones de ecografa y anestesia regional fueron realizadas a fines de
la dcada del 70, se utiliz para efectuar bloqueos del plexo braquial por va
supraclavicular, se identificaba la arteria subclavia y se inyectaba la solucin de
anestsico local alrededor de la misma (5). Pero el verdadero impacto de esta tcnica se
produjo en los aos 90 cuando el grupo de la Universidad de Vienna comenz a publicar
sobre su experiencia en anestesia regional. Con el avance tecnolgico se crearon
ecgrafos ms porttiles y de mayor definicin que hicieron posible la visualizacin de

estructuras tan pequeas como los nervios, posiblemente estos cambios hayan sido el
punto crucial para que la ecografa se afiance como una herramienta invalorable para el
trabajo del anestesilogo que realiza anestesia regional.

Bases Fsicas del Ultrasonido

Ultrasonido
Es un tipo de energa mecnica, que en forma de fenmeno ondulatorio viaja a travs de
un medio de conduccin (ej. cuerpo humano). El ultrasonido se define como el sonido
cuya frecuencia es superior a 20.000 Hz. El lmite de audicin humano es de 10 a
20.000 Hz. El ultrasonido en diagnstico por imgenes trabaja con frecuencias de 1 a 18
MHz (1 MHz = 1.000.000 de Hz). (6)
Ciclo: es el fragmento de la onda sonora comprendido entre dos puntos iguales de su
trazado.
Los componentes de un fenmeno ondulatorio son (fig.1):

 Amplitud
Longitud
Frecuencia

Amplitud (A)
Es la intensidad del sonido, indica la altura mxima de la onda. Se mide en decibelios
(dB).

Longitud
Es la distancia que existe entre dos puntos que se encuentran en el mismo estado de
vibracin. Se mide en milmetros

 A mayor longitud de onda mayor profundidad de penetracin de la onda pero menor

resolucin.
A menor longitud de onda menor profundidad de penetracin de la onda pero mejor
resolucin.
Por lo que los transductores de alta frecuencia son utilizados para la realizacin de
estudios de tejidos superficiales y los de menor frecuencia para estudios de estructuras
profundas.

Frecuencia (f)
Es el nmero de ciclos por unidad de tiempo.
Se mide en hercios (Hz) que son el nmero de longitudes de onda por segundo. 1Hertz
= 1 ciclo/ seg.
La longitud, la velocidad y la frecuencia se relacionan con la frmula siguiente:
Long = Veloc / frec
Debido a que la velocidad es constante para cada medio (la velocidad media del
ultrasonido en los tejidos humanos es de 1540 metros/seg) se puede decir que:
A mayor frecuencia menor longitud.
A menor frecuencia mayor longitud.

Absorcin
Es la prdida de energa que sufre el haz de ultrasonido a medida que atraviesa un
determinado medio. El parmetro de mayor influencia en la absorcin es la frecuencia
del haz de ultrasonido. Por ello:
A mayor frecuencia > absorcin < profundidad
A menor frecuencia profundidad

Impedancia Acstica (Z)

Es la resistencia que oponen los tejidos al paso del ultrasonido, da idea de la facilidad
que un determinado medio ofrece al paso de ultrasonidos.

Reflexin y Refraccin
Cuando una onda viaja por un determinado medio y cambia a otro de distinta densidad,
se produce una cambio de impedancia (resistencia al paso de la onda). En el lmite
donde se produce el cambio de impedancia (Z) parte de la onda se refleja, a esto lo
llamaremos eco. Y el resto de la onda va a seguir viajando a travs del medio, esto se
denomina refraccin (cambio de su ngulo de direccin).
La ecografa se basa en el estudio de las ondas reflejadas ecos. Durante la ecografa se
emiten pulsos de ultrasonido, en su camino estos ultrasonidos viajan por medios de
distintas impedancias (piel, grasa, musculo, etc.) y en cada cambio de impedancia
generan ecos. (7 8)

Transductores
Un transductor es un dispositivo que cambia un tipo de energa por otra. En ecografa
los transductores estn compuestos por cristales piezoelctricos que transforman energa
elctrica en energa mecnica (ultrasonido) y viceversa (9).
En anestesia regional se utilizan frecuentemente 2 tipos (Fig.2):

 El lineal de alta frecuencia que permite ver estructuras superficiales, tiene los cristales
ubicados en lnea recta, produciendo una imagen rectangular en la pantalla del monitor.
El curvo de baja frecuencia que permite ver estructuras profundas. Produce una
imagen biconvexa.

Clasificacin de las imgenes ecogrficas

De acuerdo a la capacidad de cada tejido de producir ecos se los clasifica en:
Anecoico
Ausencia de seal de sonido
No hay reflexin de ecos.
Color: Negro

Hiperecopico
Seales de mayor intensidad de sonido
Gran reflexin de ecos
Color: blanco
Hipoecoico
Seal de menor intensidad
Mediana reflexin de ecos
Color: gris

Sono Anatoma

Nervios
En cortes transversales se representan como una figura con varias estructura ovoide o
semicircular hipoecoicas que corresponden a los fascculos, rodeados de una trama
hiperecoica que corresponde al perineuro y epineuro (10) (Fig.3).
En cortes longitudinales presentan un margen o borde hiperecoico paralelo que
corresponde al epineuro y en su interior se alternan mltiples lneas hipoecoicas que
corresponden a los fascculos junto a lneas hiperecoicas que corresponden al epineuro
interfascicular (7)

Vasos
Por sus caractersticas son fcilmente distinguibles. Si el ecgrafo cuenta con doppler se
puede detectar su flujo.
Las arterias son pulstiles, redondeadas y no colapsan al comprimirlas con el
transductor.
Las venas no son tan esfricas, no son pulstiles y se colapsan fcilmente al
comprimirlas con el transductor (Fig.4)

Msculo
Ecogrficamente los msculos se comportan como hipoecoicos; sin embargo, los haces
musculares estn separados por septos de tejido conectivo (perimisio) y por las fascias
que se interponen, dando lugar a interfaces hiperecoicas que cruzan el fondo hipoecoico.
Por ello, en las imgenes longitudinales el msculo muestra una imagen en pluma de
ave y en cielo estrellado en las imgenes transversales (Fig. 5).

Hueso
Debido a que las ondas de ultrasonidos se reflejan en la superficie del hueso y no
penetran en l, slo la superficie sea es visible y el hueso subcortical no. La cortical
sea se identifica como una lnea hiperecoica bien definida sin interrupciones, con una
sombra acstica posterior ya que todos los ecos se reflejan sin permitir la formacin de
imgenes (Fig. 6).

Tendones
En el examen longitudinal, los tendones se presentan como un conjunto de lneas
hiperecoicas delgadas, con una trayectoria recta y agrupadas en todo su largo (Fig. 7).
En el examen transversal se presentan como una estructura redondeada, hiperecoica,
con lmites claros y con un patrn punteada.
Ecogrficamente son muy similares a los nervios (Fig. 8).

Grasa
El tejido subcutneo se presenta como una capa hipoecoica con estras hiperecoicas, las
reas hipoecoicas corresponden a grasa subcutnea y tejido conectivo laxo, mientras que
las estras hiperecoicas corresponden a septos fibrosos.

Fascias
Se caracterizan por ser lneas hiperecoicas sin sombra posterior.

Abordajes de la aguja con respecto al transductor

Hay dos formas de abordar (11) (Fig. 9):
Longitudinal
La principal ventaja del abordaje en el eje largo es la visualizacin del trayecto de toda
la aguja
Transversal
Ocasiona menos dolor ya que los planos musculares que atraviesa la aguja son menores.

Tcnica
Una vez elegido el transductor que depender de la profundidad a que se encuentre el
nervio a bloquear, se busca la mejor imagen donde claramente se diferencien los nervios
del resto de las estructuras adyacentes (12). Se deber tener en cuenta que en muchos
casos el sitio donde se ubica el transductor y el lugar donde va a ingresar la aguja no
necesariamente coinciden con el utilizado en otras tcnicas como por ejemplo la
neurolocalizacin; es importante tener presente que no son comparables ya que mientras
unas utilizan reparos de superficie para llevar la aguja lo ms prximo al nervio, en la
US se busca obtener la mejor imagen de est y a partir de ese momento ingresar la
aguja.
El objetivo de toda tcnica regional es producir el bloqueo de la conduccin nerviosa
con el depsito del anestsico local en cercana al nervio (11), ste a nuestro juicio es el
punto ms relevante y en el que haremos algunas aclaraciones. Se intenta distribuir en
todas las caras del nervio la solucin anestsica tratando de formar el signo de la dona
(Fig.10); evaluando continuamente el patrn de difusin del mismo en el tejido
adyacente; si no se observa esta distribucin podramos encontrarnos con la aguja en el

intravascular, otro tema a tener en cuenta es un aumento del dimetro del nervio esto
podra indicar una inyeccin intraneural (13) .

Ultrasonido y Neuroestimulacin.
La comparacin entre ambas tcnicas es inevitable, y los trabajos se multiplican
tratando de demostrar ventajas del US sobre la ENP (14-15)
Hasta el momento y solo en manos expertas, el US comparte las mismas ventajas que
llevaron a la ENP a popularizar los bloqueos regionales. Se argumentan algunas otras
posibilidades que representan ventajas adicionales, tales como la de ver en tiempo real
el avance de la aguja, identificar las estructuras y la distribucin del anestsico local (1).
El conocimiento y manejo de ambas tcnicas solas o asociadas en el futuro, en nuestra
opinin, presenta tambin otra ventaja adicional por sobre el uso de una tcnica u otra
en forma aislada. El US se ha ido imponiendo rpidamente en lugares de enseanza y
con prctica hospitalaria en los pases del primer mundo, es un instrumento ideal para
estos fines pero la mayora de los expertos recomiendan seguir enseando ambos
mtodos.
Es importante remarcar que ambos mtodos de identificacin nerviosa no
necesariamente llevan la punta de la aguja al mismo punto de cercana con el nervio.
Con la ENP la punta de la aguja va a estar siempre prxima al mejor arreglo fascicular
motor (16), el US en cambio lleva la punta de la aguja a uno o diferentes puntos
cercanos al nervio, reposicionando la aguja y logrando de esta manera una mejor
distribucin del AL, este punto no necesariamente se corresponde con una respuesta
motora (17) o el mejor arreglo fascicular.
Se debern llevar a cabo muchos estudios bien controlados con gran cantidad de
pacientes para demostrar una ventaja clara de un mtodo sobre otro.
Hasta hoy, con la evidencia disponible, parece difcil poder convencer a un
anestesilogo con aos de prctica exitosa con la neurolocalizacin, de las ventajas de
una tecnologa ms cara, solamente con argumentos como: no tener complicaciones, ver
la punta de la aguja solo posible en el 69% de los casos (18), el nervio y/o la
distribucin y disminucin del volumen anestsico. Con el agregado que estos objetivos
ideales, no son tn fciles de lograr cuando el tiempo apremia, en un quirfano con
mucho trabajo o sin una debida formacin en ultrasonografa.

Conclusiones
A pesar de ofrecer mltiples ventajas en nuestro pas son muy pocos los centros que
cuentan con esta tecnologa.

Para aquellos anestesilogos habituados al uso de la ENP en su prctica diaria fuera del
mbito de la enseanza y en pases en desarrollo, el cambio a la ultrasonografa ser
lento.
En la medicina del presente guiada fuertemente por los intereses econmicos, el futuro
de los bloqueos por ecografa depender de los beneficios que esta tecnologa justifique
el costo de adquisicin del equipo. Cuando el precio de los ecgrafos sea accesible, tal
vez en los prximos cinco aos, sin duda la mayora de los anestesilogos regionalistas
mudar hacia esta tcnica que probablemente se transformar en el mtodo de
localizacin gold standard.
Sin duda que se trata de una tcnica costosa y que requiere entrenamiento, sin embargo
por las mltiples ventajas que le ofrece a la anestesia regional creemos ser la tcnica
del futuro.

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