2.

ANEMIA APLSICA

2.2.1 DEFINICIN
Deficiencia de todos los elementos formes de la sangre, como consecuencia de
una insuficiencia medular, que no es capaz de generar nuevas clulas. Puede
deberse a una enfermedad neoplsica de la mdula sea o bien a la destruccin de
la misma como consecuencia de la exposicin a compuestos qumicos txicos, a
radiaciones ionizantes o a frmacos (18).
El trmino anemia aplsica se aplica a la insuficiencia medular global de tipo
cuantitativo, con desaparicin de los precursores hematopoyeticos; estos quedan
sustituidos por clulas grasas. De ello se deriva una insuficiente produccin de los
elementos formes con la consiguiente pancitopenia. En estricto rigor terminolgico,
el calificativo de anemia es, en este caso, demasiado restrictivo, por cuanto no se
trata de una afeccin exclusiva de la serie roja. Pero el uso ha hecho que el termino
anemia aplsica se halla generalizado, en detrimento del ms idneo de aplasia
medular. (.39.)
En 1888, Pal Ehrlich refiri el caso de una mujer de 21 aos que falleci a
consecuencia de una profunda anemia o neutropenia. En el examen necrpsico se
descubri que la medula sea era amarilla e hipocelular. Se trataba probablemente
de la primera descripcin de esta enfermedad, pero hasta la introduccin del
examen medular in vivo, en la dcada de 1930, no se deslind este proceso de
otras causas de insuficiencia medular, tales como la mielofibrosis y hematopoyesis
ineficaz.(.39.)
El concepto actual del termino anemia aplsica incluye no solamente el cuadro
agudo y fulminante descrito por Ehrlich, sino tambin los cuadros clnicos de
pancitopenia con aplasia medular con curso crnico pudiendo ser idioptica o
adquirida en relacin a la existencia o no de exposicin de agentes txicos de la
medula sea. Tambin se han observado casos similares que se inician en la
infancia, de tipo familiar y usualmente asociado con malformaciones congnitas
como es el caso de anemia de Fanconi. (.96.)
CLASIFICACIN ETIOLGICA DE ANEMIA APLSICA ADQUIRIDA (.39.)
A

Aplasia medular ideopatica

Aplasia medular secundaria

Radiaciones ionizantes
Medicamentos
Efecto regular (dosis dependiente)
Citostaticos
Radiacin ionizada
Antimetabolitos
Reaccin idiosincrsica
Cloranfenicol, Antirreumticos, Sales de oro, Otros

 Benzol y otros txicos industriales

Virus
Virus de Epstein-Barr (mononucleosis infecciosa)
Hepatitis B y C
Parvovirus B19
Citomegalovirus
Virus del SIDA
Enfermedades inmunolgicas
Fascitis eosinofilica
Hipoinmunoglobulinemia
Timoma
Enfermedad de injerto contra el husped
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Embarazo
C

Aplasia constitucional (anemia de Fanconi)

2.2.2. INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGA

La incidencia, as como la distribucin por edad y sexo varan notablemente de un
pas a otro. Durante los recientes aos, la Unidad de Epidemiologa de Boston ha
promovido una investigacin cooperativa internacional, con gran rigor
metodolgico, acerca de la incidencia de la anemia aplsica en Europa occidental e
Israel. Las ciudades o pases que sirvieron de base para dicho estudio fueron Berln,
Barcelona, Israel, Miln, Budapest, Sofa y Estocolmo/Uppsala. De dichos anlisis
en una poblacin superior a 20 millones de habitantes se desprende que la
incidencia de aplasia medular es inferior a lo que se haba referido en estudios
previos. Mientras en una serie de observaciones ms antiguas, dicha incidencia se
situaba en 4 y 25 casos nuevos por ao y milln de habitantes, en el estudio
cooperativo internacional, la incidencia era inferior a 3 casos nuevos por ao y
milln de habitantes(.101.). Estas diferencias no son debidas a que la incidencia
haya variado sustancialmente de una poca a otra (aunque haya disminuido el
empleo de algunos frmacos mielotoxicos), sino ms bien al distinto enfoque
metodolgico.
La aplasia medular no muestra predominio por sexos y puede aparecer a cualquier
edad. La incidencia aumenta con el transcurso de la vida siendo claramente
superior despus de los 55 aos. En algunas regiones se advierte, adems, un pico
en los varones jvenes, entre 15 y 25 aos de edad.
En el extremo oriente, particularmente en el sudeste asitico, la incidencia es

mucho mayor a 25/1`000,000hab., probablemente tres o cuatro veces mas que en

Europa Occidental y Estados Unidos; ms que a factores raciales, puesto que los
inmigrantes estadounidenses, procedentes de aquellas regiones geogrficas,
presentan la misma incidencia que los nativos, se debe a factores ambientales,
sean del tipo txico qumico o infeccioso. La incidencia es mayor en Oriente que en
Occidente y parece estar ligada a factores ambientales y no a genticos, pues
diferentes grupos tnicos, en una misma regin, presentan similar incidencia, como
ocurre con los japoneses que viven en Hawai.
En general la incidencia es de 2 a 6 casos por milln de habitantes y ao en la
mayora de estudios.(.34.)
2.2.3 ETIOLOGA
En cerca de la mitad de los casos de anemia aplsica no se encuentra ninguna
etiologa en el interrogatorio del paciente y se denominan casos de anemia aplsica
ideopatica.(.96.) Como cabe advertir, este proceso se ha relacionado con
numerosas causas. Sin embargo, en la mayora de las ocasiones esta relacin
etiolgica no puede establecerse con firmeza, sino nicamente sospechar con
mayor o menor verosimilitud. Cuando no se puede ni si quiera tener una presuncin
etiolgica, designamos la aplasia medular como ideopatica o sin causa conocida,
situacin que suele producirse en la practica clnica en mas del 50% de los casos.
(.39.)
Existen varios agentes que causan dao a la medula sea en relacin con la dosis,
entre los que han de sealarse radiaciones ionizantes, antineoplasicos y derivados
de benceno. La lesin causada a la medula sea por estas sustancias depende de la
dosis y, en la mayora de los casos, es reversible. Otros agentes causantes son
aquellos que producen dao medular independientemente de la dosis; en estos
casos, la eliminacin del agente no siempre resuelve la hipoplasia(.80.). El cuadro
2.2.3 muestra algunas de las sustancias que producen anemia aplsica.

CUADRO 2.2.3
(.96.)

SUSTANCIAS QUE PUEDEN PRODUCIR ANEMIA APLSICA

A. Sustancias que siempre producen anemia aplsica si se administran a dosis y

tiempo
suficientes
Radiacin ionizada: Radioterapia istopos radiactivos.
Agentes citostaticos: mostaza nitrogenada y derivados, vinblastina-vincristina.
Antimetabolitos: 6 mercaptopurina, metotrexate.
B. Sustancias que ocasionalmente producen anemia aplsica
Antibacterianos: cloranfenicol - sulfas; Analgsicos fenilbutazona oxifenilbutazona.
Hipoglicemiantes orales: tobutamida, carbutamida, clorpropamida.

Sedantes y tranquilizantes: meprobamato - clorpromazina

Antitiroideos: propiluracilo - tiuracilo
Solventes: derivados del benceno; Insecticidas: clordano - lindano
otros: compuestos de oro, atebrina, pirimetamina

No es tan sencillo adjudicar un agente especifico para la anemia aplsica. El

International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study acepta como causa
probable de la entidad el contacto con sustancias qumicas que ocurre como mnimo
durante 29 das en un periodo de 180 das previos a la admisin del enfermo. Los
insecticidas con gran frecuencia se identifican como causantes de hipoplasia
medular en Mxico , Snchez Medal y colaboradores encontraron contacto con DDT
y DDVP en 24% de los pacientes con anemia aplsica y contacto con cloranfenicol
en 7%. Estas experiencias contrastan con lo que se informa en los pases de
Oriente y Europa, as como en los Estados Unidos, donde se considera que el
cloranfenicol tiene una relacin causal en uno de cada 2.5 enfermos. En China, una
de cada 60000 personas que recibe cloranfenicol desarrolla anemia aplsica. En
Estados Unidos, el antibitico desempea un papel causal en 43 % de los casos, en
tanto que los insecticidas se asocian con 6.5%.(.80.)
Los analgsicos constituyen agentes que con frecuencia se relaciona con hipoplasia
medular. La indometacina es el frmaco mas comnmente involucrado (12.7%); el
diclofenaco se asocia con 8.8% y la butazona, con 8.7 %. Se considera que el
riesgo de adquirir anemia aplsica con butazona es 400 veces ms alto en la
poblacin no expuesta. El mismo riesgo se corre con anticonvulsivantes. La relacin
de hipoplasia medular con hepatitis es cada vez ms evidente. Actualmente se
considera que uno de cada mil enfermos de hepatitis desarrolla anemia aplsica.
(.80.)
Medicamentos
1 Citostticos.- los citostticos son capaces de causar anemia aplsica de modo
regular, siempre que se administre en dosis y tiempo suficiente. Su efecto se ejerce
directamente sobre el DNA (alquilantes) o alguna fase de la sntesis de dicha
macromolcula (p. Ej., antipurinicos o antipirimidinicos). La administracin repetida
puede agotar las reservas medulares en stem cells y conducir a una aplasia crnica.
2 Cloramfenicol . - esta droga se introdujo al mercado en 1948. por su
efectividad teraputica, amplio espectro, facilidad de administracin y bajo costo se
populariz su empleo. Produce dos tipos de anemia aplsica como:
a) Anemia aplsica tarda: en 1952 se publicaron los primeros casos. En el
presente se han informado centenares de casos. La pancitopenia y la anemia suelen
aparecer de 3 a 6 meses de haber recibido la droga. La accin toxica es
independiente de la dosis y de la va de administracin y se pueden presentar en
quienes la reciben por primera vez o repeticin. Se caracteriza por su agresividad y
ser rpidamente fatal. Cerca del 80% mueren antes de los 10 meses. Su frecuencia
es escasa. El riesgo actual de desarrollar anemia aplsica tarda despus de recibir
la droga, se calcula en 1 a 20.000 o 30.000 pacientes, frecuencia 13 veces mayor

de lo esperado en la anemia aplsica ideoptica. La causa ms probable es una

predisposicin gentica bioqumicamente determinada. Ha sido descrita en gemelos
idnticos.(.39.)
b) Anemia aplsica aguda secundaria a cloranfenicol: es comn y suele
presentarse cuando se administra a dosis mayor de 30 mg. por kilo de peso/da,
durante ms de una semana. Inicialmente hay celularidad medular normal, freno en
la maduracin, vacuolizacion de los proeritroblastos, plasmocitosis, elevacin del
hierro srico, aumento de la saturacin de la transferrina, retardo en el aclaracin
del hierro reticulocitopenia y anemia. Si la administracin de la droga se continua,
se produce pancitopenia y aplasia medular. La toxicidad medular es reversible a la
suspensin de la droga. Se debe al efecto farmacolgico que produce dao a la
mitocondria e inhibicin de la sntesis de protenas.(.96.)
La forma ms grave de insuficiencia medular relacionada con el cloranfenicol es una
reaccin "idiosincrsica". Este es el frmaco aislado que ms se ha incriminado en
casos de anemia aplsica. Estos pacientes presentan pancitopenia intensa y, a
menudo, aplasia medular irreversible y mortal. Esta complicacin se calcula que
tiene lugar aproximadamente en uno de cada 50 000 pacientes tratados con el
frmaco. La aparicin de anemia aplsica no parece estar relacionada con la dosis o
con la duracin de la administracin. Esta aplasia medular no se puede prever ni
evitar mediante controles hematolgicos, ya que puede aparecer despus de la
suspensin del tratamiento. Desgraciadamente, se han producido muchos casos de
anemia aplsica mortal en pacientes que recibieron cloranfenicol por razones
banales o dudosas. Por tanto, no se debe utilizar este antibitico cuando se
disponga de alternativas razonables.(.34.)
3. Otros medicamentos: Otros frmacos no relacionados pueden ser
responsables de la aparicin de anemia aplsica. Estos agentes pueden clasificarse
en dos clases: aquellos en los que se han descrito diversos casos y, por tanto, se ha
demostrado un potencial txico definido, y aquellos en los que slo se han descrito
algunos casos y, por tanto, en el momento actual solo existe la posibilidad de
potencial toxico entre los que podemos mencionar: fenitoina, fenilbutazona,
quinacreina, sulfonamidas y sales de oro. El establecimiento de estas relaciones a
menudo se hace ms confuso por el hecho de que muchos de los pacientes han
tomado mltiples frmacos.(.34.)
Entre los antimalaricos debe destacarse la Atebrina la cual en la Segunda Guerra
Mundial tuvo incidencia de anemia aplsica mortal en el 3 por 100,000. En
Colombia estamos viendo con frecuencia la anemia aplsica por primetamina,
empleada en el tratamiento de la malaria por P. Falciparum y en la toxoplasmosis,
la cual inhibe la hidrofolico reductasa induciendo pancitopenia, medula
megaloblastica y aplasia medular. (.96.)
Tambin la anemia aplsica est asociada a ciertos tipos de sustancias txicas,
infecciones, a causas congenitas e inmunitarias.

Anemia hemoltica inmunitaria inducida

por medicamentos
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Es un trastorno sanguneo que ocurre cuando un medicamento activa el sistema de

defensa del cuerpo (sistema inmunitario) para atacar a sus propios glbulos rojos. Esto
hace que los glbulos rojos se descompongan ms temprano de lo normal, un proceso
llamado hemlisis.
Ver tambin: anemia hemoltica.

Causas
En algunos casos, un medicamento puede hacer que el sistema inmunitario crea
errneamente que los glbulos rojos son sustancias extraas y peligrosas. En
consecuencia, se forman anticuerpos contra los glbulos rojos. Dichos anticuerpos se
adhieren a estos glbulos rojos y hacen que se descompongan demasiado temprano.
Dentro de los frmacos que pueden causar este tipo de anemia hemoltica estn:

Cefalosporinas (un tipo de antibiticos), los ms comunes.

Dapsona.

Levodopa.

Levofloxacina.

Metildopa.

Nitrofurantona.

Algunos antinflamatorios no esteroides (AINES).

Penicilinas y sus derivados.

Fenazopiridina (pyridium).

Quinidina.

Existen muchas otras causas raras de anemia hemoltica inducida por medicamentos.
Esto incluye a la anemia hemoltica asociada con la deficiencia de glucosa -6 fosfato
deshidrogenasa (G-6-PD). En este caso, la descomposicin de los glbulos rojos se debe
a cierto tipo de estrs en la clula y no al sistema inmunitario del cuerpo.
La anemia hemoltica inducida por medicamentos es rara en nios.

Sntomas

Orina oscura

Fatiga

Palidez de la piel

Frecuencia cardaca rpida

Dificultad para respirar

Piel amarillenta (ictericia)

Pruebas y exmenes
Un examen fsico puede mostrar una esplenomegalia. Se pueden hacer muchos
exmenes de sangre y orina para ayudar a diagnosticar esta afeccin.
Los exmenes pueden abarcar:

Conteo de reticulocitos absoluto.

Prueba de Coombs directa o indirecta.

Niveles de bilirrubina indirecta.

Conteo de glbulos rojos.

Haptoglobina srica.

Hemoglobina en orina.

Tratamiento
La suspensin del frmaco causante del problema puede aliviar o controlar los sntomas.
A algunas personas se les puede dar un medicamento llamado prednisona para reducir la
respuesta inmunitaria contra los glbulos rojos. Es posible que se necesiten
transfusiones especiales de sangre para tratar los sntomas graves.

Pronstico
La mayora de los pacientes tiene un buen pronstico si dejan de tomar el frmaco que
est causando el problema.

Posibles complicaciones
La muerte causada por anemia severa es poco comn.

Cundo contactar a un profesional mdico

Consulte con el mdico si tiene sntomas de esta afeccin.

Prevencin
Se debe seguir evitando el medicamento que caus esta afeccin.

Nombres alternativos
Anemia hemoltica inmunitaria secundaria a medicamentos; Anemia hemoltica
inmunitaria secundaria a frmacos