DR.

EUDOCIO FERNANDEZ ANDRADE

PROFESOR PRINCIPAL DE NEUROCIRUGIA DE LA U.N.M.S.M.

Curso Preparatorio de Residentado Mdico 2006 - UNMSM

Captulo: CIRUGA
Separata N 58
PROCESOS EXPANSIVOS
Se denomina a todas las lesiones intracraneanas localizadas, de origen neoplsico, inflamatorio crnico o
parasitario, que al ocupar espacio dentro del crneo tienden a provocar un aumento de la presin
intracraneal.
Los tumores intracraneanos pueden ocurrir a cualquier edad, sin embargo los tumores infratentoriales son
ms frecuentes en la niez (meduloblastoma, astrocitoma, ependimoma y glioma del tronco cerebral) y
los supra-tentoriales en la adultez (gliomas, meningiomas, tumores metastsicos).
Hay tumores de origen celular glial (astrocitomas, glioblastoma, oligodendroglioma y ependimoma); de
origen menngeo (meningioma), de la vaina nerviosa (neurofibroma), de clulas primitivas bipotenciales,
(meduloblastoma y germinoma pineal) y tumores metastsicos (pulmn, mama, prstata, tiroides).
De acuerdo a lo dicho anteriormente podemos hacer una clasificacin simplificada de las neoplasias ms
comunes del Sistema Nervioso Central.

Glomas
TUMORES
SUPRA
TENTORIALES

Hemisferios
Cerebrales

Glioblastoma Multiforme
Glioma Maligno
Astrocitoma grado 3-4
Astrocitoma grado 1-2
Oligodendroglioma

Meningiomas
Tumores Metastticos
Granulomas
Quistes Parasitarios
Tumores de
Lnea media

Adenomas Hipofisiarios
Tumores Pineales
Craneofaringiomas

Adultos

Neurinomas Acsticos
Metstasis
Meningiomas
Hemangioblastomas
Tumor Epidermoide o Colesteatoma

Nios

Astrocitomas Cerebrales
Meduloblastomas
Ependimomas
Glioma del tronco cerebral
Papiloma de los plexos coroideos

TUMORES
INFRA
TENTORIALES

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SINTOMATOLOGIA
1. Hipertensin intracraneal (cefaleas, nauseas, vmitos y edema de papila).
2. Sntomas focales.
3. Sntomas irritativos (crisis convulsiva).
La rapidez o lentitud del desarrollo de los sntomas 1 y 2 estn en relacin con:
1. Tipo Histolgico:
Maligno: evolucin rpida.
Benigno: evolucin lenta.
2. Localizacin:
Zonas silenciosas o mudas (regin pre frontal y occipital) tienen que adquirir
gran tamao para dar sintomatologa.
Zonas elocuentes (rea motora 1bulo temporal) pequeo tamao dan
sintomatologa precoz.
3. Interferencia con la circulacin del LCR:
Tumores ventriculares (evolucin rpida).
Tumores frontales
Pre frontales:
*Sntomas mentales:
Disminucin de la memoria.
Disminucin de la concentracin.
Irritabilidad-demencia, disminucin de la capacidad intelectual,
apata emocional, descuido de la apariencia personal, gatismo, catatona.
*Afasia de expresin o motora (Broca).
*Crisis culo cefalogiras.
*Reflejo de prehension.
Pre central: (rea motora)
*Hemiparesia a predominio crural.
*Hemiparesia a predominio facio branquial.
*Paraparesia espastica.
*Crisis convulsivas focales.

Piso anterior: (meningioma del lbulo olfatorio)

Comprime el nervio olfatorio y nervio ptico produciendo anosmia y atrofia de papila.
Si hay H.I. habr papiledema en el lado opuesto (S. de Foster Kennedy).
Los tumores frontales originan herniacin del cngulo.
TUMORES TEMPORALES

Crisis uncinadas: olfatorias y gustativas.

Crisis psicomotoras.
Alucinaciones auditivas
Compromiso campos visuales (cuadrantopsia).
Afasia sensitiva (Wernicke) cuando la lesin es del lado izquierdo.

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Agresividad.
Los tumores temporales originan herniacin del uncus: parlisis del III par,
hemiparesia contralateral y compromiso de conciencia y descerebracin. A veces
originan compresin de la va piramidal del lado opuesto originando el S. de
KERNOHAN (parlisis III par y hemiplejia ipsilateral).

TUMORES PARIETALES

Trastornos de sensibilidad superficial y profunda.

Compromiso sensibilidad epicrtica y estereognosia.
Crisis jacksonianas sensitivas.
Las lesiones del pliegue curvo izquierdo (S. de GERTSMAN: acalculia, alexia,
agrafia y agnosia digital).
Compromiso de los campos visuales (cuadrantopsia).
La lesin del pliegue curvo derecho: prdida de la nocin de la mitad opuesta del
cuerpo.
TUMORES OCCIPITALES

Crisis convulsivas precedidas por aura visual (destellos luminosos).

Alucinaciones visuales.
Agnosia visual para objetos y colores.
Hemianopsia homnima cruzada.

TUMORES DEL CEREBELO

A) Tumores del Vermis
Ataxia del tronco
No nistagmus.
H.I. precoz por bloqueo del IV ventrculo.
B) Tumores del hemisferio
Ataxia lateralizada.
Nistagmus espontneo y al desviar los ojos al lado de la lesin.
Dismetra.
Adiadococinesia.
Compromiso pares craneales del V al XII par.
H.I. precoz por compresin del IV ventrculo.

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NEURINOMA DEL ACUSTICO

Tumor ms frecuente del ngulo ponto cerebeloso representa el 8 % de los
tumores cerebrales.
Pueden ser solitarios o bilaterales asociados a la enfermedad de Von Recklinghausen.
Son ms frecuentes en la edad adulta.
Evolucionan en 4 estadios:
1er Estado: deterioro del VIII par (tinitus, hipocausia progresiva y disturbios del equilibrio).
2do Estado: compromiso del V par (prdida del reflejo corneal, dolor e hipoestesia facial) del VII par
(debilidad de msculos faciales) del IX X (disartria) y del XI par (debilidad del msculo E.C.M. y
trapecio).
3er Estado: ataxia e incoordinacin por compresin del cerebelo.
4to Estado: hipertensin intracraneal por compresin del IV ventrculo

EPENDIMOMA

Derivados de las clulas ependimales.

Son ms frecuentes en la niez (10 % de los tumores cerebrales).
Ms frecuentes en el IV ventrculo (70 %), ventrculos laterales (20 %) y cola de caballo (10 %).
Tambin hay ependimomas en el adulto.
Producen precozmente H.I. por obstruir la circulacin del LCR.
Producen metstasis a travs del LCR.
Extirpacin quirrgica - radioterapia
Drenaje ventricular: Hidrocefalia.
Recidivan.
Sensibles a la, radioterapia 4500-6000 rads en 4 a 6 semanas.
Dosis adicional 3500 a 4500 rads a todo el eje vertebral para tratar las metstasis.
La sobrevida en casos benignos a los 5 a 10 aos es de 70 % y en los malignos
20%.

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PINEALOMA: Tumor de la regin pineal.

Frecuentemente en la adolescencia y juventud.
Originan 2 sndromes:
a)
b)

Hipertensin intracraneal por bloqueo del acueducto de Silvio.

Sndrome de Parinaud por compresin de los tubrculos
cuadrigminos superiores.

EI tumor puede extenderse hacia delante y comprimir el hipotlamo (diabetes inspida- pubertad precoz)
y las vas pticas.
Metstasis a travs de LCR
Tratamiento:
1) RADIOTERAPIA: los germinomas o pinealomas son infiltrados y difciles de extirpacin quirrgica
total y el riesgo de producir lesiones irreparables. Sensibles a la radioterapia (5000 - 6000 rads)
intracraneales y si han detectado metstasis se agrega 3500 - 4500 rads en el eje vertebral.
2) CIRUGIA: Si despus de 6 semanas de radioterapia no se ha reducido el tumor (pineocitoma o quiste
epidermoide) es susceptible de extirpacin quirrgica total y curacin.
3) DRENAJE VENTRICULAR: En caso de Hidrocefalia.
Sobrevida a los 5 aos despus de radioterapia es de 60%. Algunos estn
permanentemente curados del germinoma.

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TUMORES DE HIPOFISIS
A) NO FUNCIONANTES:
- CRANI0FARINGIOMA
- ADENOMA

CRANIOFARINGIOMA.
- Tumor derivado de la bolsa de Ratke
- Frecuente en nios y adolescentes, pero tambin en adultos
- Qustico o sIido
- Intrasellar, Suprasellar y Mixto
En su crecimiento al comprimir la hipfisis origina:
a) Insuficiencia hipofisiaria, sobre todo en nios con dficit de Somatotrofina,
retardando su crecimiento.

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b) Sndrome Quiasmtico:
-Disminuci6n de la agudeza visual que puede llegar a la Amaurosis
-Compromiso de los campos visuales ( Hemianopsia bitemporal)
-Atrofia de papila bilateral
Cirugia:
-Transesfenoidal cuando el tumor es intrasellar
-Transcraneal cuando el tumor es suprasellar.
ADENOMA
Es el tumor sellar ms frecuente en el adulto, es slido. En su crecimiento origina dos tipos de sntomas:
a) Insuficiencia Hipofisiaria: FSH-LH (Impotencia), TSH y ACTH.
b) Sndrome Quiasmtico: cuando es macroadenoma
Ciruga:
-Transesfenoidal
-Transcraneal (cuando invade el seno Cavernoso)

B) FUNCIONANTES:
1)

Adenomas acidfilos que secretan cantidades excesivas de prolactn

(Prolactinomas). En las mujeres producen: Amenorrea, y/o galactorrea y
esterilidad.
En los hombres impotencia, perdida de la libido, ginecomastia y galactorrea.
V. N
MUJERES: 5-25 ng/ml
HOMBRES: 6 14 ng/ml

2)

Adenomas acidfilos que secretan cantidades excesivas de somatotrofina. En la

niez y pubertad originan el gigantismo, y en el adulto acromegalia.
V. N. (Suero): 2-5 ng/ml (en reposo)

3)

Adenomas basfilos que secretan cantidades excesivas de corticotrofina

(ACTH). Todos estos tumores adems de su hiperactividad al crecer comprimen
la hipfisis y originan insuficiencia y sndrome quiasmtico (macroadenoma).
V. N: ACTH (plasma): 6.0-76.0 pg/ml
CORTISOL (suero): En ayunas de 8-12 horas: 5-25 ug/dl
de 12-20 horas: 5-15 ug/dl
de 20-8 horas: 0- 10 ug/dl
CORTISOL LIBRE (orina): 20-70 ug/24 h o de 10- 100 ug/24 h (Cecil)

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Ciruga:
-Transesfenoidal
-Transcraneal (cuando invade el seno cavernoso)
A todos los pacientes con insuficiencia hipofisiaria se le da tratamiento supletorio antes y despus de la
ciruga.
-Radioterapia
-Bromocriptin
TRATAMIENTO DE LOS TUMORES CEREBRALES
Tratamiento del edema cerebral peritumoral (corticosteroides y diurticos
osmticos).
-

Dexametasona 4 mg cada 6 horas por 7 das y disminuir progresivamente cada 3

das.
Manitol al 20 %: 0.25 g - 0.50 g / kg cada 4 horas.

Tratamiento quirrgico: En caso de tumores benignos la extirpacin total.

En caso de tumores malignos (gliomas) hacer la extirpacin
lo mas amplia posible.
Radioterapia (5000 - 6000 rads en 6 a 8 semanas).
Quimioterapia: Las nitrosoureas son sustancias liposolubles que cruzan la
barrera hematoencefalica (BHE) y posibilidad de gran concentracin del frmaco a
nivel tumoral. Las mas conocidas son: BCNU (carmustina) y CCNU (lomustina).
Los gliomas debido a su carcter infiltrante es imposible hacer una extirpacin total, por lo que a partir
del sexto da postoperatorio debe iniciarse la radioterapia y la quimioterapia a las dosis siguientes.
BCNU: 80-100mg/m2 I.V. durante 3 das cada 6 a 8 semanas.
CCNU: 130- 150 mg/m2 va oral cada 6 a 8 semanas.
CUADRO DE SUPERVIVENCIA

% DE SUPERVIVENCIA
(2 aos)

CIRUGIA

SUPERVIVENCIA
MEDIA
(semanas)
17

CIRUGIA + SEMUSTINA

24

CIRUGIA+RADIOTERAPIA

38

10

CIRUGIA_R_SEMUSTINA

42

12

CIRUGIA_R_CARMUSTINA

51

15

De esta manera se prolonga la supervivencia. La Recidiva es la regla. En caso de

gliomas de menor malignidad (grado I-II) el tiempo de supervivencia es mucho mayor 5
a 10 aos, incluso algunos no han recidivado cuando la extirpaci6n ha sido total.