UNIVERSIDAD TCNICA

DE AMBATO
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CLICO RENAL
INTRODUCCIN
El clico renal (CR) es una urgencia urolgica frecuente, que comporta una de las
formas ms angustiantes de dolor en el ser humano, por lo que requiere de un
rpido diagnstico y tratamiento.
Ms de un 12% de la poblacin sufrir un CR durante su vida, siendo la tasa de
recurrencia alrededor de un 50%1. Es causado por una obstruccin ureteral aguda,
parcial o completa, que en la gran mayora de casos suele ser debida a un clculo,
provocando una distensin aguda del sistema colector.
EPIDEMIOLOGA
La frecuencia es mayor por la maana y durante las estaciones calurosas, por la
menor produccin urinaria nocturna y por situaciones con mayores prdidas
insensibles, como sudoracin intensa. Estas circunstancias aumentaran
significativamente la concentracin urinaria, actuando como un claro factor
predisponente para desarrollar un ataque, que afectara ms a hombres de edad
avanzada.
FISIOPATOLOGA
El brusco aumento de presin intraluminal debido a la obstruccin ureteral aguda se
extiende desde les terminaciones nerviosas nociceptoras (quimiorreceptores y
mecanorreceptores) localizadas en la submucosa y en la lmina propia de la cpsula
renal peripilica (responsables del dolor renal), la pelvis renal (responsables del
dolor reno-ureteral), y en menor densidad, en el urter proximal. Adems, la
musculatura lisa de la pared ureteral se contrae intentando expulsar la obstruccin,
y si no lo consigue, se espasmodiza.

Una contraccin prolongada isotnica conduce a una mayor produccin de cido

lctico que irritar las fibras lentas tipo A (mielinizadas) y las rpidas tipo C (no
mielinizadas). Estos impulsos nerviosos generados viajan hasta los segmentos
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medulares D11 - L2, llegando al sistema nervioso central, donde son especificadas
por localizacin, carcter e intensidad, hecho que potenciar la crisis.
El resto de sntomas viscerales que con frecuencia se asocian al clico renal
(nuseas, vmitos, taquicardia, disminucin del peristaltismo intestinal) son debidos
a las mltiples conexiones existentes entre los plexos renal, celaco y mesentrico
que llegan a la mdula espinal al mismo nivel provocando irritacin vecinal.
Se han descrito 3 fases sucesivas en la obstruccin ureteral aguda: la primera, que
puede durar de 0 a 1,5 horas, donde aumentan el flujo sanguneo renal (FSR) y la
presin ureteral (PU), en la segunda, de 1,5 a 5 horas, cae el FSR mientras la PU
continua aumentando, y finalmente, encontramos una tercera fase, ms all de las
5 horas, donde FSR y PU disminuyen conjuntamente.
El aumento inicial del FSR es debido a una vasodilatacin preglomerular, que
muchos estudios demuestran que es secundaria a una aumento de produccin local
de eicosanoides, principalmente prostaglandina E2 (PGE2) y prostaciclina (PGI2), y
donde el aumento de xido ntrico (NO) tambin tendra un papel relevante. Por otro
lado, la PGE2 inhibe la secrecin de hormona antidiurtica (ADH) durante la
obstruccin aguda, hecho que incrementa ms la PU, por el aumento del flujo
urinario. Posteriormente, el FSR y la PU disminuyen en un mecanismo de
autodefensa por la subsiguiente vasoconstriccin preglomerular que aumentar las
resistencias intrarenales, siendo una reaccin establecida por diferentes
mediadores, angiotensina II, tromboxano A2, ADH y endotelinas.
En algunos casos, una prolongada e intensa hiperpresin dentro del sistema colector
podra implicar una anulacin muy severa del filtrado glomerular, pero antes de que
esto suceda puede producirse una rotura de la va urinaria, a nivel de los frnix
caliciales, con extravasacin importante de orina a nivel perirenal. Esta puede ser
reabsorbida por los sistemas venosos y linfticos del espacio intersticial, siendo otro
mecanismo de defensa para disminuir la tensin intraluminal, y las presiones pilica
y ureteral, y que incluso se inicia antes de la rotura de la va. Afortunadamente, el
riesgo de fracaso renal definitivo no se establece hasta varias semanas despus de
haberse establecido una obstruccin completa con anulacin mxima del filtrado
glomerular, sin que la literatura haya establecido con precisin el tiempo necesario
para provocar lesiones renales irreversibles (de 2 a 6 semanas segn los autores y
en modelos experimentales animales).
ETIOLOGA
En la gran mayora de los pacientes, hasta un 90%, el clico es debido a una
obstruccin ureteral aguda por una litiasis. En un 5-10%, es debido a alteraciones de
la va urinaria no litisicas, como, sndrome de la unin pieloureteral, presencia de

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cogulos por tumoraciones renales, atona ureteral por pielonefritis, necrosis papilar
o procesos neoplsicos uroteliales.

DIAGNSTICO
CLNICA
El dolor de clico renal suele ser de inicio sbito, unilateral y muy intenso. Se
localiza en la fosa lumbar y en el ngulo costovertebral resiguiendo el margen
inferior de la 12 costilla. Se irradia caractersticamente siguiendo el trayecto
ureteral antero-descendente hasta vejiga, genitales externos, e incluso, cara interna
del muslo. A veces, el paciente refiere que el dolor se inicia en las zonas donde
tpicamente se irradia, presentando posteriormente el dolor lumbar tpico. El
paciente presenta gran agitacin, buscando una posicin antilgica imposible de
encontrar y caractersticamente, sujetndose la fosa renal.

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Es posible que el mdico determine la posicin de un clculo ureteral por la zona de

irradiacin. Si el clculo est alojado en la porcin superior del urter, el dolor se
irradia al testculo, ya que la inervacin de este rgano es similar a la del rin y la
porcin superior del urter. Cuando el clculo se encuentra en la porcin media del
urter derecho, el dolor se irradia al punto de McBurney, pudiendo simular una
apendicitis. En el lado izquierdo se puede parecer a una diverticulitis o a otras
enfermedades del colon descendente o sigma. Conforme el clculo se acerca a la
vejiga, se produce inflamacin y edema del orificio ureteral, apareciendo sntomas
de irritabilidad vesical (polaquiuria y tenesmo).
La sintomatologa no urinaria ms frecuentemente asociada suele ser digestiva, en
forma de nuseas, vmitos y constipacin por leo reflejo. La fiebre no forma parte
de la sintomatologa del clculo renal no complicado, aunque puede existir febrcula.
Al explorar al paciente, palparemos un abdomen blando, sin signos de peritonismo,
y con cierto timpanismo por el leo reflejo. La suave percusin renal del lado afecto
ser positiva, incluso con contractura de la musculatura lumbar.
En el hombre, el testculo con frecuencia est retrado y elevado, pero no es
doloroso a la palpacin. En la mujer, el examen plvico ser normal.
En la anamnesis, adems de les caractersticas clnicas propias, para orientar ms el
cuadro, podemos buscar antecedentes personales y familiares de clico renal,
hematuria de esfuerzo, expulsin espontnea de pequeas litiasis, etc., as como
antecedentes familiares de litiasis urinaria, que se observa en el 3-10% de los casos.
Adems, puede haber factores predisponentes de urolitiasis como inmovilizacin
prolongada, enfermedades con manifestaciones seas (hipertiroidismo, Paget,
sarcoidosis, mieloma, etc.), y enfermedades digestivas
(rectocolitis hemorrgica, ileitis, resecciones de ileon, enfermedades inflamatorias
intestinales).
Tambin,
ciertos
tratamientos
pueden ser
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responsables de clculos metablicos (quimioterapia oncolgica de litiasis rica;

vitamina D, calcio y furosemida de litiasis clcica; inhibidores de la anhidrasa
carbnica de litiasis de fosfato clcico) o clculos de origen medicamentoso
(triamterene, sulfamidas, nitrofurantoina, indinavir).
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Anlisis urinario y sanguneo
En la mayora de clicos renales existir hematuria macro o microscpica, aunque
en un 9-33% de casos est ausente. Esta ausencia de hematuria no estara
relacionada con el grado de obstruccin ni con el tamao y localizacin de la litiasis,
como demuestran diferentes autores.

La realizacin de un tira reactiva de orina ser una prueba barata y suficiente en el

estudio inicial de un clico renal en el Servicio de Urgencias, ya que se demuestra
ms sensible que el recuento microscpico de hemates en orina, hecho explicable
por la hemlisis y las limitaciones propias de la microscopa como tcnica, aunque
algunos estudios refieren una eficacia diagnstica similar de ambos mtodos.
Parece que el periodo comprendido entre el inicio del dolor y la recogida de orina
presentara un impacto significativo en el diagnstico de hematuria con tira reactiva,
observando que la ausencia de hematuria se producira mayoritariamente en los
das 3 y 4 despus del inicio del dolor, coincidiendo con la hemostasia fisiolgica
secundaria a la impactacin de la litiasis.
Es tambin frecuente la presencia de leucocitos, aunque no exista infeccin
asociada, consecuencia de la propia reaccin inflamatoria, siendo la tira reactiva
muy sensible y especfica para detectar leucocituria, y muy especfica, pero con una
sensibilidad del 50% para nitritos, que equivaldra a hallar bacterias.
El anlisis sanguneo no ser necesario en la evaluacin de un clico renal simple,
siendo de utilidad ante la sospecha clnica de clico renal complicado (presencia de
fiebre, oligo-anuria en un monorreno, obstruccin bilateral) donde los parmetros
ms relevantes a valorar sern el recuento leucocitario, si existe desviacin a la
izquierda de la frmula, y la funcin renal, as como otros parmetros de sepsis
como las pruebas de coagulacin o la PCR.
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EXPLORACIONES RADIOLGICAS
Les exploraciones radiolgicas permitirn apurar el diagnstico, aunque no suelen
cambiar la actitud teraputica en Urgencias delante de un clico renal simple con
claro diagnstico clnico, pero sern imprescindibles en la evaluacin de un clico
renal complicado:
Radiografa simple de abdomen: es el estudio de imagen ms rpido y sencillo
en los pacientes con clico renal. Esta prueba detecta los clculos ureterales con
una sensibilidad que vara del 45 al 59%, por lo que la su utilidad es limitada. La
superposicin del intestino y de los huesos oculta algunos clculos, y los flebolitos
(perlas venosas calcificadas, redondas, mltiples, con frecuencia muy excntricas,
con menor densidad central, y muy frecuentes en los espacios paravesicales), se
pueden confundir con litiasis. Adems, la radiografa simple no detecta clculos
radiotransparentes (cido rico puro),
litiasis
menores de 2 mm o microlitiasis
(popularmente llamadas arenilla),
ni
la
causa obstructiva cuando no es
litisica
(hasta un 10% de casos), y la
presencia
de
una
calcificacin
abdominal no es un signo seguro de
que est
localizada en el aparato urinario.
Ecografa
abdominal:
es
un
mtodo
incruento, rpido, porttil, repetible,
relativamente barato y que no usa
radiaciones ionizantes ni material de
contraste. Nos aporta informacin
sobre el
estado de la va por encima de la
obstruccin, informando del grado de
ectasia
pielocalicial del rin afecto (se
considera que una separacin mayor
de 5 mm
de los ecos en el seno renal
constituye un signo indirecto de
obstruccin), pudiendo diagnosticar,
adems,
litiasis radiotransparentes no visibles
en
la
radiografa
simple,
o
procesos
tumorales que comprometan el
vaciado
ureteral.
Urografa intravenosa: durante mucho tiempo se ha considerado el mtodo
diagnstico de eleccin para estudiar a los pacientes con clico renal. Los hallazgos
clsicos en la obstruccin renal aguda consisten en, retraso en la aparicin del
nefrograma, que adquiere una densidad cada vez mayor en las imgenes
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posteriores, retraso en la aparicin del contraste en el sistema pielocalicial,

dilatacin ureteral proximal en la zona de la obstruccin y posible identificacin de
la causa. Tiene el inconveniente de las reacciones alrgicas debidas al contraste,
que han disminuido con los contrastes de baja osmolaridad.
TC helicoidal sin contraste: varios estudios recientes han confirmado a esta
exploracin como una modalidad precisa para la evaluacin del clico renal, con una
sensibilidad de hasta el 98% y una especificidad de hasta un 100%. No requiere de
contraste, siendo especialmente atractiva en pacientes alrgicos o con insuficiencia
renal previa. Puede visualizar pequeos clculos, incluidos los radiotransparentes, y
si la litiasis es suficientemente pequea para no ser identificada, se observan
mltiples signos indirectos como dilatacin ureteral y renal, trazos de lneas de
grasa perirenal, lquido perirenal y el signo del anillo en las partes blandas
(visualizacin de un crculo de tejido blando que envuelve al clculo, que representa
la pared edematosa del urter, permitiendo diferenciar los clculos de los flebolitos).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El clico renal, sobre todo en sus formas atpicas, puede simular numerosas
afecciones:
Renales: pielonefritis aguda, embolia-infarto renal.
Genitales: torsin de cordn espermtico, torsin de ovario, embarazo
extrauterino, salpingitis.
Digestivas: apendicitis aguda, oclusin intestinal, diverticulitis, pancreatitis aguda.
Vasculares: diseccin o rotura de aneurisma de aorta abdominal.
Neurolgicas: lumbo-ciatalgia, neuralgia lumbo- abdominal o ilio-lumbar, tabes.
TRATAMIENTO
El manejo conservador se considera de primera eleccin. Los objetivos del
tratamiento son un buen control del dolor, paliar los sntomas acompaantes,
prevencin de recadas y conservar la funcin renal.
La intensidad del dolor hace necesario iniciar el tratamiento analgsico antes
de tener un diagnstico definitivo. La revisin de la literatura nos indica que el
tratamiento de eleccin son los AINES, entre ellos el diclofenaco y el ketorolaco
parecen los ms eficaces. Los opiceos no han demostrado ser superiores a la
hora de reducir el dolor e incluso algunos estudios sugieren, que el porcentaje
de recadas es mayor cuando se utilizan como tratamiento nico.
La eleccin del analgsico y de la va de administracin depende en gran
medida de la intensidad del dolor y del mbito en el que nos encontremos. En
nuestro medio, la mayora de los pacientes han sido tratados al menos con un
AINE siendo el metamizol el ms prescrito.
CALOR LOCAL, acta distorsionando los estmulos de los nociceptores
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perifricos y su procesamiento en la mdula dorsal, causando una

reduccin de la actividad simptica provocada por el dolor clico, y
consiguiendo una disminucin en la percepcin de este dolor.
- ANTICOLINRGICOS, N-butil-bromuro de hioscina, induce una
relajacin de la musculatura lisa con disminucin del espasmo ureteral.
Actualmente es suficientemente conocido que el mecanismo
fisiopatolgico del dolor es la distensin de la cpsula renal por la
obstruccin, siendo el espasmo ureteral resultante a una respuesta. A
pesar de todo, todava est muy extendido el uso de estos frmacos
como tratamiento adyuvante de AINEs y opiceos en la crisis aguda.
- ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINEs), mltiples estudios
muestran que proporcionan un significativo alivio del dolor en el clico
renal. Aparte de su potente efecto analgsico y antiinflamatorio, tienen el
beneficio terico de actuar directamente sobre la causa principal del
dolor, inhibiendo la sntesis de prostaglandinas, y por tanto,
disminuyendo el FSR, reduciendo la produccin urinaria y la presin
intraluminal. Estudios de metanlisis han demostrado que son, como
mnimo, tan efectivos como los opiceos, e incluso se concluye que los
AINEs consiguen una mayor reduccin en la puntuacin del dolor en
comparacin con opiceos.
Administrados con una correcta proteccin gstrica durante el
tratamiento, y en pacientes sin insuficiencia renal previa, no se ha
detectado ningn efecto adverso grave. Slo deberan evitarse en
pacientes alrgicos o con insuficiencia renal previa, para no agravarla.
Existe una amplia variedad de frmacos, dosis y vas de administracin,
naproxeno y diclofenaco aportan una potente analgesia con baja
incidencia de efectos adversos. El uso del diclofenaco rectal puede ser
de utilidad en pacientes con nuseas o vmitos. El ibuprofeno es el que
tiene menor riesgo de efectos gastrointestinales, y la indometacina tiene
un efecto muy potente pero con alta incidencia de efectos adversos.
Cuando se requiera un bolo nico de analgesia en la fase aguda del
clico renal, un AINE ser el frmaco de eleccin, y tambin se
recomendar su uso en el tratamiento posterior de mantenimiento.
- OPICEOS, ampliamente demostrado en la literatura la proporcin de
disminucin del dolor del clico renal, bajo coste, facilidad de ajustar
dosis, alta potencia y rapidez, con el efecto negativo de la dependencia.
Indicado como tratamiento complementario de los AINEs o cuando estos
estn contraindicados o requieren un ajuste de dosis.
Eficacia prcticamente similar a los AINEs, aunque se desconoce su
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dosis ptima para conseguir una analgesia adecuada.Se observa una mayor
frecuencia de efectos adversos en los pacientes
tratados con opiceos, destaca los vmitos sobretodo con el uso de
petidina.
- DIPIRONAS, analgsico no opioide de uso muy frecuente en Espaa.
Mltiples metanlisis muestran que administrados va intravenosa son
ms efectivas que intramusculares. Algn estudio sugiere que la dosis
de 1g es igual de efectiva que una dosis de 2g.
- PARACETAMOL, no es de eleccin. Indicado durante el embarazo o en
contraindicacin de los frmacos anteriores.
- DESMOPRESINA INTRANASAL, algunos estudios valoran su eficacia,
aduciendo su facilidad de uso, efecto muy rpido y ausencia de efectos
adversos, ofreciendo una buena eficacia analgsica, tanto sola como
administrada junto a diclofenaco. Este frmaco acta reduciendo la
presin ureteral por su potente efecto antidiurtico.
- Anti- COX2, reduce la contractilidad ureteral, potente efecto
antiinflamatorio evitando efectos adversos gastrointestinales.
Actualmente solo disponibles por va oral.
- ANTIEMTICOS HIPNTICOS, en el clico renal agudo son
importantes frmacos para controlar la sintomatologa vegetativa
acompaante. Antiemticos como la metoclopramida, ayudarn al
control de las nuseas y vmitos causados por irritacin vecinal de los
plexos celaco y mesentrico, y actuar como un procintico. Por otro
lado, la agitacin y la taquicardia causadas por el intenso dolor, puede
ser tratadas sintomticamente con hipnticos tipo benzodiacepinas.
- INFILTRACIN Y BLOQUEO SUBCUTNEO PARAVERTEBRAL,
infiltracin subcutnea de un anestsico local, lidocana 2% o
bupivacana 0,25% para provocar un bloqueo paravertebral, es un
mtodo simple, barato, con escasos efectos adversos, pero con
inconveniente de su corta duracin. La puncin se realiza a nivel
paravertebral D10 y L 2, entre el ngulo escapular, las apfisis espinosas
y cresta iliaca. Se inhiben los circuitos neurales medulares hasta un nivel
central, bloqueando la transmisin de los nociceptores.
- LITOTRICIA EXTRACORPREA POR ONDAS DE CHOQUE, fragmenta
las litiasis responsables del cuadro, ofrece un buen control del dolor con
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resolucin de la obstruccin.
Intervencin urolgica
La intervencin urolgica urgente est indicada en pacientes con:
urosepsis,
insuficiencia renal aguda,
anuria,
dolor refractario al tratamiento,
nuseas o vmitos persistentes
pacientes monorrenos o con rin trasplantado con signos de obstruccin
severa.
Las opciones de tratamiento para los clculos no viables pueden ser:
litotricia extracorprea
litotricia ureteral endoscpica
nefrolitotricia percutnea
pielolitotoma abierta y laparoscpica,
ureterolitotoma abiertya y laparoscpica.

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