ESTRABISMO DISOCIADO

DEFINICIN
El estrabismo disociado es una desviacin inervacional bilateral
intermitente, en la cual, el ojo no fijador ejerce un movimiento lento
combinado de elevacin, exciclotorsin y abduccin.
Al cambiar la fijacin de un ojo a otro, la situacin se invierte y el que era
el ojo fijador inicial, se convierte en el desviado, realizando un
movimiento similar de elevacin, exciclotorsin y abduccin.
Cada ojo parece actuar de forma independiente, sin cumplir la ley de
Hering, de ah el trmino disociado.
TIPOS DE ESTRABISMO DISOCIADO
Desviacin Vertical Disociada (DVD): Cuadro en el que predomina la
desviacin vertical o de elevacin, sobre los otros dos componentes
(horizontal y torsional), emplendose el trmino
Desviacin Horizontal Disociada (DHD): Cuando predomina el
movimiento horizontal o de abduccin
Desviacin Torsional Disociada (DTD): Cuando predomina el
componente torsional o de exciclotorsin.
Estas tres variedades de una misma entidad, han sido nombradas en orden
de frecuencia, siendo la DVD, la ms comnmente diagnosticada y la
DTD, la ms infrecuente.
Clsicamente se ha hecho referencia a esta patologa como aquella que no
cumple la ley de Hering.
ETIOPATOGENIA
La etiopatogenia del estrabismo disociado no ha sido an esclarecida. Existen
mltiples hiptesis formuladas, sin embargo, actualmente destacan dos teoras:
1) En pacientes con compromiso temprano de la visin binocular, la oclusin de
un ojo o lo que es lo mismo, la fijacin monocular, producen un estmulo
asimtrico en el sistema vestibular del sujeto, que provoca un nistagmo
ciclovertical, en ocasiones slo percibido por magnificacin.
En un intento de disminuir este nistagmo del ojo fijador, se pone en marcha un
mecanismo de vergencia ciclovertical mediada por los msculos oblicuos (19),
de modo que en el ojo fijador se produce un movimiento de descenso,
inciclotorsin y abduccin (oblicuo superior) que atena el nistagmo latente,
mientras que en el ojo no fijador se produce un movimiento exagerado de

elevacin, exciclotorsin y abduccin (oblicuo inferior), que es lo que ha sido

denominado como estrabismo disociado.
2) La segunda teora la enunciada por Brodsky (22-24) (1999). Bielchowsky (5)
en 1938 afirma que para que haya DVD, debe existir disparidad lumnica entre
ambos ojos. Brodsky plantea que dicha disparidad lumnica es percibida por el
sujeto como si fuera una inclinacin ceflica, de modo que el ojo que recibe
mayor proporcin lumnica debe descender, mientras que el que recibe menos
cantidad de luz asciende para compensar el movimiento de cabeza. En algunas
especies inferiores como los peces es necesario para mantener la postura corporal
recta en un medio donde, debido a las corrientes acuticas, no siempre es
correctamente percibida la sensacin gravitacional. En los sujetos con DVD se
despertara este reflejo filogenticamente antiguo, en ausencia de un correcto
funcionamiento de otras funciones superiores como la correcta fusin.
Sin embargo, y a pesar de las distintas teoras se sigue sin conocer el mecanismo
ntimo que desencadena el estrabismo disociado. Todos estos estudios han sido
realizados en sujetos con DVD, por ser la manifestacin ms frecuente del
estrabismo disociado, pero se ignora por qu y cundo predomina uno u otro
componente (vertical-horizontal-torsional) dando lugar a los cuadros DVDDHD-DTD.
CARACTERSTICAS
- Desviacin Vertical (DVD), Horizontal (DHD) O Torsional (DTD) de un
ojo, que se produce mientras el ojo contralateral est fijando.
- Bilateralidad: Es un cuadro bilateral, que normalmente se observa en
ambos ojos (AO), aunque en casos de ojo nico funcional, se presenta de
forma unilateral afectando al ojo amaurtico o con importante disminucin
de agudeza visual. Esto puede ser debido a la incapacidad de fijacin por el
ojo de baja visin, lo que impide que la desviacin aparezca en el ojo sano,
y por tanto que se manifieste la bilateralidad. Son cuadros que simulan ser
unilaterales debido a la incapacidad de fijacin de un ojo.
- Variabilidad: La desviacin presenta un ngulo de amplitud variable, desde
la ortoposicin hasta un grado de desviacin mximo, pudiendo adoptar
valores intermedios. La cuanta de dicho ngulo depender de la atencin del
paciente y otros factores desencadenantes. Es un cuadro, por tanto, que se
manifiesta en mayor o menor medida de forma intermitente.
- Asimetra: Los estrabismos disociados se caracterizan por ser, con gran
frecuencia, asimtricos, de modo que la magnitud de la desviacin es,
normalmente, mayor en un ojo que en el otro; y aunque hay cuadros que
pueden parecer unilaterales, son en realidad, bilaterales con marcado

carcter asimtrico. Habitualmente, el ojo dominante es el que presenta

menor grado de desviacin, e incluso el que puede parecer no presentarla.
- Asociacin a estrabismos congnitos o infantiles en una alta proporcin de
los casos: la asociacin ms tpica es con la endotropa congnita hasta en el
92% de los casos, segn las series (fig. 1) ya sea, con o sin hiperfuncin de
oblicuos inferiores o superiores, pero tambin aparece en el seno de otros
cuadros estrabolgicos como son otras formas de endotropa infantil o
exotropas, aunque esto es menos frecuente.
Existen formas puras, pero es extremadamente raro.
Asociacin a nistagmo de oclusin o latente, o bien, a otras formas de
estrabismo disociado pudiendo coexistir en un mismo sujeto, por ejemplo, una
DHD en un ojo, con DVD en el otro.
- Alteracin de la visin binocular: en numerosas ocasiones, esta patologa se
presenta con supresin y ambliopa del ojo no dominante; hallando un bajo
grado de estereopsis, prcticamente siempre. Se desencadena ante
fluctuaciones del impulso visual binocular, por ejemplo, oclusin de un ojo,
rpido descenso de la iluminacin ambiental, anteposicin de una lente
convexa ante un ojo, o de un filtro traslcido u oscuro, la lateroversin
extrema etc. Todas ellas son situaciones o maniobras que comprometen y
reducen la percepcin de la luz y/o de la forma, unilateralmente, rompiendo la
fusin. Por el contrario, la desviacin suele disminuir o desaparecer con la
bifijacin y con la convergencia
Sin embargo, se ha observado que el estrabismo disociado tambin se
desencadena en ciertos momentos de concentracin como en la lectura de letra
pequea o muy pequea, lo cual requiere gran atencin, adems de
convergencia. Esto puede ser justificado por la ruptura de fusin que se
produce en estos instantes en beneficio del ojo dominante, frecuentemente con
mejor agudeza visual.
- Tortcolis: presentan frecuentemente (23-49%) El patrn ms comnmente
observado, es el de cabeza inclinada hacia el hombro del ojo dominante.
Los tortcolis inversos podran hallar justificacin en un cambio de dominancia
tras penalizacin u oclusin del ojo dominante
FORMAS CLNICAS :

Forma latente o compensada: la desviacin se desencadena con la

disociacin, pero no aparece de manera espontnea.
Forma manifiesta o descompensada: la desviacin est presente
espontneamente, con episodios de mayor o menor intensidad, con mayor
o menor duracin, y con mayor o menor frecuencia. En ocasiones, tan
frecuentes que puede parecer una desviacin permanente.

DIAGNSTICO
Es fundamentalmente clnico y se debe sospechar esta patologa ante:

Desviacin lenta vertical, divergente o torsional, que se manifiesta de

forma unilateral o bilateral asimtrica y de forma intermitente; o bien,
paciente con endotropa y episodios de disminucin de la endotropa o
incluso momentos de ortoposicin o exotropa.
Angulo variable.
Asociacin a otras patologas (tpicamente endotropa congnita o infantil
no acomodativa y nistagmo de oclusin).
Alteracin de la visin binocular y ausencia de estereopsis.
Manifestacin de modo espontneo (manifiesta) o latente (se desencadena
ante ausencia de atencin o disociacin, entre otros estmulos).

FACTORES QUE DIFICULTAN SU DIAGNSTICO

Para la evaluacin del estrabismo disociado debe tenerse en cuenta:
a) Que la concentracin durante la exploracin en la consulta, disminuye la
intensidad de la desviacin y puede causar una falsa impresin de control o
compensacin.
b) Que el grado de luz ambiental puede modificar la magnitud de la desviacin,
por lo que sera preferible estudiar al paciente siempre en las mismas condiciones
lumnicas
c) Que la convergencia puede disminuir el ngulo de la desviacin,
manifestndose con mayor amplitud en visin lejana.
d) Que el movimiento del estrabismo disociado, es caractersticamente lento, por
lo que en una exploracin con cover alternante rpido puede pasar desapercibido,
observando incluso un cuadro de endotropa, y slo con maniobras disociantes
ms adecuadas desenmascararse la desviacin hacia la abduccin.
EVALUACIN
Por todo esto, adems de la variabilidad intrnseca del estrabismo disociado, se
han descrito diferentes maniobras que pueden facilitar el diagnstico de esta
patologa:
Cover test: al ocluir un ojo, ste se desplaza por detrs del oclusor hacia
arriba, a la vez que en mayor o menor medida se desplaza hacia fuera y
realiza una exciclotorsin (dependiendo del componente que predomine,
estaremos frente a una DVD, DHD o DTD). Al mismo tiempo, puede

observarse cmo, con frecuencia, el ojo fijador presenta un nistagmo de

oclusin, que aparece mientras el otro ojo est ocluido. Al desocluir, el ojo
desviado recupera su posicin con un movimiento lento, como de
flotacin.

Fenmeno de Bielschowsky: al ocluir el ojo no fijador se observa en ste

un movimiento de abduccin, supraduccin y exciclotorsin A
continuacin, se colocan filtros rojos cada vez ms oscuros en el ojo
fijador, observando que el ojo no fijador que estaba en abduccin
comenzar un movimiento lento de descenso, adduccin e inciclotorsin,
que llega a cruzar la lnea media, quedando incluso en hipotropa (si era
una DVD) o en endotropa (si era una DHD).

Fenmeno de Posner: al ocluir el ojo no fijador, se manifiesta la

desviacin en dicho ojo (ya sea DVD, DHD o DTD). Si a continuacin,
sin desocluir el ojo inicial, ocluimos el fijador, se observar como el ojo
que se haba desviado, vuelve a su posicin inicial y desaparece la
desviacin. Este fenmeno aparece incluso en los cuadros adquiridos en
ojos nicos funcionales, demostrando la naturaleza bilateral de esta
patologa.

Maniobra de Bielchowsky en la DVD: con la inclinacin ceflica en 45,

puede observarse cmo asciende ms el ojo contralateral al lado de
inclinacin de la cabeza (contrariamente a lo que sucede en la paresia del
oblicuo superior). Sin embargo, ste no es un fenmeno constante, por lo
que no siempre ayuda a facilitar el diagnstico.

Compensar el estrabismo asociado cuando coexiste, mediante el empleo

de prismas, puede ayudar a desenmascarar una DVD o DHD en toda su
amplitud, evitando sorpresas tras la ciruga indicada para la desviacin de
base.

Test de fijacin inversa, para la DHD: con fijacin monocular, se

neutraliza la desviacin del ojo no fijador mediante prismas. A
continuacin se cambia la fijacin al otro ojo, con un oclusor. Si este
cambio no produce ningn tipo de movimiento en el primer ojo, la
desviacin ser no disociada est neutralizada con prismas. Si a pesar
del prisma, al cambiar la fijacin de un lado al contralateral, se observa
movimiento horizontal en el primer ojo, la desviacin ser disociada.

Electro-oculografa en la DHD: en los estudios electro-oculogrficos

computarizados en la DHD se han registrado patrones caractersticos que
la diferencian de otros cuadros como X(T)(menor velocidad en ABD que
en ADD en movimientos sacdicos, y menor ganancia en ABD respecto a
ADD en movimientos de seguimiento).

MEDICIN
Una vez realizado el diagnstico y antes de plantear el tratamiento, la desviacin
debe cuantificarse; tarea difcil por la frecuente asociacin con ETs, XTs,
hiperfuncin de oblicuos, etc
En primer lugar debe investigarse:
1. Si es una forma compensada o no.
2. En caso de ser una desviacin manifiesta, cuantas horas al da,
aproximadamente, est descompensada, informacin que proporcionaran los
padres o personas que conviven con el paciente.
3. Medir la amplitud de la desviacin, lo cul es dificil, debido a la gran
variabilidad que caracteriza estos cuadros, que pueden ofrecer variaciones en la
medida, inclusive si sta es tomada por la misma persona y con el mismo
mtodo. En los casos en que coexistan desviacin horizontal y vertical (lo ms
frecuente), primero debe compensarse la desviacin horizontal, y a continuacin
medir la vertical. Existen diferentes formas de cuantificacin:

Cover alternante + Prismas: es el mtodo de eleccin para cuantificar la

mayora de las desviaciones, sin embargo en estos cuadros, debido a sus
especiales caractersticas, puede obtener mediciones variables. Debe
medirse cada ojo de forma independiente, ocluyendo durante un periodo
prolongado el ojo que se va a medir, para que la desviacin se manifieste
en toda su amplitud. La magnitud mxima hallada en las diversas
exploraciones, ser considerada como la real. Dada la variabilidad de
esta patologa, puede resultar til emplear una clasificacin en cruces, o
bien en leve (<10D), moderada (entre 10 y 20D) o severa (>20D).
Test de Hirschberg: Poco fiable y reproducible. til en pacientes con ojo
nico funcional.
Test de +600 sf: Dado que la medicin directa del estrabismo disociado
mediante Cover alternante y prismas puede ser poco fiable (debido a la

variabilidad ya descrita), Dadeya et al proponen el empleo de una lente

+6.00 sf antepuesta durante 2 horas al ojo cuya desviacin quiere ser
medida.
Con ayuda de estas tcnicas y de forma previa a plantear un tratamiento, la
desviacin quedar clasificada en:

Compensada/no compensada.

Simtrica/asimtrica

De intensidad leve/moderada/severa.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE DVD

Debe ser realizado, fundamentalmente, con las siguientes patologas:
1. Hiperaccin de OIs: esta patologa se caracteriza por presentar una
desviacin mxima de elevacin en ADD, con patrn alfabtico en V, mientras
que en la DVD, de existir incomitancia es leve con un ligero aumento de la
magnitud enABD. La oclusin u otros mecanismos disociantes, no modifican la
desviacin en el caso de hiperaccin de OIs, al contrario de lo que ocurre en la
DVD. Otras maniobras diagnsticas, como la de Posner o Bielchowsky, pueden
ayudar a diferenciar las dos entidades.
No es infrecuente hallar de forma asociada las dos patologas. Cuando las dos
entidades coexisten (DVD junto con hiperaccin de OIs), se ver como ambas
patologas se suman en todas las SV, pero sern mayores en el territorio de
accin de los oblicuos hiperfuncionantes.
Caracterstica

DVD

HFOI

HIPERTROPIA

Lo mismo en PPM, ADD y ABD.

Mxima en ADD, nunca en ADD

MOVIMIENTO AL
DESTAPAR OJO OCLUIDO

Baja lentamente

Refijacin rpida

ACCIN OSS

Puede haber hiperfuncin

Gralmente hipofuncin

PATRN DE V

Ausente

A menudo presente

PSEUDOPARESIS DEL RS
CONTRALATERAL

Ausente

Presente

INCICLODUCCION EN
REFIJACIN

Presente

Ausente

NISTAGMO LATENTE

A menudo presente

Ausente

FENMENO DE
BIELSCHOWSKY

A menudo presente

ausente

PRUEBA DEL FILTRO ROJO

Imagen roja siempre est ms

abajo

Imagen roja ms arriba o abajo

segn alternancia

2. Paresia bilateral de OS: cuadro difcil de diferenciar del anterior, presentar

una serie de caractersticas que lo diferencian de la DVD, como son: patrn en V,
mnima HT en PPM que no vara con maniobras disociantes, exciclotorsin
bilateral presente sin disociar, hiperaccin de OIs con mxima elevacin en su
posicin diagnstica y Bielchowsky positivo a ambos lados.
3. HT no disociada de cualquier etiologa: en este caso el diagnstico
diferencial ser ms sencillo. Basta con comprobar que en los cuadros de HT
verdadera, la posicin relativa de un ojo respecto al otro, se mantiene en todas las
posiciones. Ser lo mismo decir que un ojo est en HT , o que el otro est en
hipoT. En ocasiones, la DVD puede simular inicialmente una HT no disociada y
ser diagnosticada errneamente por lo que al encontrar un examen atpico, se
debe tener presente la posibilidad de una DVD.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE DHD
Debe realizarse con tres cuadros diferenciados:
1. XT intermitente: Patologa fundamental en el diagnstico diferencial, es la
que puede causar mayor confusin, de modo que en una exploracin poco
minuciosa, es fcil catalogar una DHD como XT intermitente. Posiblemente sta
sea la causa de que no se hayan diagnosticado ms cuadros de DHD en el pasado.
DHD

X(T)

VARIABILIDAD

S; grados intermedios de
desviacin

S; desviacin todo o nada

ASIMETRA

S, muy frecuente

No

NISTAGMUS DE OCLUSIN

Frecuente

No

MOMENTOS EN ET

Frecuente

No

DVD CONCURRENTE

S, muy frecuente

No

ESTADO SENSORIAL

Supresin

Supresin en desviacin
Fusin en Ortoposicin

GRADO DE ESTEREOPSIS

Bajo o nulo

Elevado

2. XT permanente/consecutiva: ngulo de desviacin constante, en ausencia de

las caractersticas propias del estrabismo disociado. Con cierta frecuencia
podremos hallar estas patologas asociadas a DHD.

3. ET de ngulo variable: presencia de incomitancia lejos-cerca, o de fijacin,

en endotropias acomodativas y parcialmente acomodativas, pero siempre en
ausencia de momentos de XT y en ausencia de las caractersticas propias del
estrabismo disociado.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es reducir la magnitud, la frecuencia y la duracin de
los episodios de desviacin manifiesta, de tal manera que se consiga una mejor y
mayor compensacin del estrabismo disociado.
Por esto, las indicaciones de tratamiento sern: una desviacin que se manifiesta
frecuentemente a lo largo del da y/o la presencia tortcolis.
1. Tratamiento Mdico: el objetivo expuesto puede lograrse modificando la
fijacin del paciente, mediante penalizacin del ojo dominante, a travs de
diferentes mtodos:

Mecanismos fsicos: lentes positivas, filtros de diferentes intensidades,

laca, etc.
Mecanismos farmacolgicos con efecto ciclopljico, como la atropina.

En un estudio realizado por Arroyo-Yllanes (40) y cols, emplearon la atropina al

1% cada 24h y durante 3 meses, en pacientes con DVD, obteniendo como
resultado una disminucin significativa de la magnitud de la desviacin, que se
mantena tras suspender el tratamiento; y una disminucin de los momentos de
descompensacin que no se mantuvo tras el cese del tratamiento. No hay estudios
similares publicados en DHD, pero los resultados podran ser similares.
La indicacin del tratamiento mdico de la DHD podra plantearse,
principalmente, en casos leves o en desviaciones residuales como coadyuvante a
la ciruga.
2. Tratamiento con Toxina Botulnica: No se ha empleado sistemticamente la
toxina botulnica en el estrabismo disociado, aunque su inyeccin en los RSs
parece tener un efecto reductor de la magnitud de la DVD.
3. Tratamiento Quirrgico: Es el tratamiento de eleccin, para el cual hay
numerosas tcnicas.Todas ellas consiguen disminuir la magnitud y la frecuencia
de desviacin, pero sin que, salvo casos excepcionales, llegue a desaparecer
completamente.