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Organisation et rgulation du

systme de soins en France


(soins hospitaliers)

PAES 2011

Dr F. Binder-Foucard
Service de sant publique

HUS
Laboratoire dpidmiologie et de sant publique

Facult de mdecine / UDS

Plan
Organisation du systme de sant en France
Niveau national
Niveau rgional

Offre de soins
Les tablissements de sant
Financement des ES

Comparaison des systmes de sant


Systme bismarckien

Systme beveridgien

Systme franais

Couverture

Assurances sociales
assises sur la base
socioprofessionnelle

Universelle

Assurances sociales
assises sur la base
socioprofessionnelle
initialement, mais
dissolution progressive du
lien travail-statut dassur
social

Obligation pour

Assurs aux salaires


infrieur un plafond

Tous

Tous

Mode financement

Cotisations salariales
avec plafond

Impt

Cotisations et impt

Dcentralis (caisses)

Centralis (Etat) et
financement en
cascade

Dcentralis avec
contrle de ltat

Mode gestion

Organisation du
systme de sant en
France
Un dcideur : administration de la sant
Un payeur : la scurit sociale
Un effecteur : le systme de soins
Des usagers : les patients

Le niveau national

Le gouvernement : un rle-cl
Place variable de la sant dans les gouvernements
tantt individualise en tant que telle ou incluse dans un vaste
ministre des affaires sociales

Prpare le projet de Loi de financement de la Scurit


sociale (LFSS)
Les dpenses de sant prises en charge par la Scurit sociale
qui entrent dans le cadre de la LFSS correspondent l'Objectif
national des dpenses d'Assurance maladie (ONDAM)

Pour toutes les dcisions de sant publique, le pouvoir


excutif dispose d'avis techniques fournis par son
administration (directions des ministres) et par des
agences (Afssaps, InVS)

Les services centraux


de ltat
Ce sont le ministre charg des Affaires sociales et le ministre charg
de la Sant qui interviennent au nom de ltat sur le systme de
sant
4 directions de ces ministres sont concernes

La Direction gnrale de la sant


La Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins
La Direction de la scurit sociale
La Direction de laction sociale de lenfance et de la sant

Les services centraux de ltat


Fixe les grandes orientations
labore les rglementations
Coordonne

La Direction gnrale de la sant


(DGS)
La DGS a en charge les questions de sant publique, la
prvention et la gestion des crises sanitaires
Ces missions sont de protger les personnes des
menaces pesant sur leur sant (champ de la scurit
sanitaire) travers :
La gestion des risques sanitaires
La gestion des alertes, des urgences sanitaires et la prparation
aux menaces
La contribution la qualit et la scurit ainsi qu un gal
accs ce systme
Lamlioration de ltat de sant gnral de la population, la
diminution de la mortalit et de la morbidit

La Direction gnrale de
loffre de soins (DGOS)
La DGOS se substitue depuis le 16 mars 2010 la direction de
lhospitalisation et de lorganisation des soins (DHOS)
Sa comptence stend lorganisation de lensemble de loffre de
soins, tablissements de sant publics et privs et mdecine de ville
Sa cration traduit la volont davoir une approche globale de loffre
de soins intgrant aussi bien la ville que lhpital

Elle a 3 objectifs :
promouvoir une approche globale de loffre de soins
assurer une rponse adapte aux besoins de prise en charge des
patients et des usagers
garantir lefficience et la qualit de loffre de soins dans le respect
de lobjectif national des dpenses dassurance maladie (ONDAM)

La Direction de la Scurit sociale


(DSS)
La DSS est le trait d'union entre le ministre et les caisses nationales de
Scurit sociale
Sa mission gnrale est dassurer ladquation des prestations de
scurit sociale avec les besoins de la population, tout en veillant
lquilibre financier de ses ressources
Elle labore et met en uvre les politiques relatives la couverture
des risques vieillesse, maladie, famille et accident du travail
Elle propose des modifications des lois pour les adapter aux volutions
sociales (ex : la CMU),
dmographiques (champ trs vaste de la retraite),
conomiques (laboration et suivi des lois de financement de la scurit
sociale)
et internationale (coordination entre les pays de lunion europenne)

La Direction de laction
sociale, de lenfance et de
la sant (DASES)
laborer, coordonner et mettre en uvre les politiques
dintervention sociale, mdico-sociale et de solidarit
Politique en direction
des personnes en difficult sociale,
des enfants et des adultes handicaps,
des personnes ges ainsi que des familles,
des enfants et des adolescents

Instances de comptence
spcifiques
Les agences du dispositif de scurit sanitaire vocation transversale et
aux missions trs larges
LInstitut national de veille sanitaire (InVS)
Charg de la surveillance et de lobservation permanente de ltat de
sant de la population
Charg de lalerte sanitaire
Contribue la gestion des situations de crise sanitaire
LInstitut national de prvention et dducation pour la sant (Inpes)

Les agences assurant principalement des missions de veille scientifique,


danalyse et dvaluation des risques dans leur domaine
Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant (Afssaps)
Agence de la biomdecine (ABM)
tablissement Franais du Sang (EFS)
Agence nationale de scurit sanitaire de l'alimentation, de l'environnement
et du travail (ANSES)
Institut de Radioprotection et de Sret Nuclaire (IRSN)

Les structures sur lesquelles sappuient les administrations centrales du


ministre et en particulier la DGS
Ltablissement de prparation et de rponse aux urgences sanitaires
(Eprus)
Assure la gestion des moyens de lutte contre les menaces sanitaires
graves, tant du point de vue humain (rserve sanitaire) que du point de
vue matriel
LInstitut national de la sant et de le recherche mdicale (Inserm)
Organisme public de recherche franais entirement ddi la sant
humaine
Institut National du Cancer (INCa)
principales missions : lobservation et le suivi de la lutte contre le
cancer, la dfinition des bonnes pratiques et des conditions ncessaires
la prise en charge des malades

Une agence indpendante : la Haute Autorit de Sant (HAS)


Organisme public indpendant caractre scientifique
Ses missions :
valuer scientifiquement lintrt mdical des mdicaments, des
dispositifs mdicaux et des actes professionnels et proposer ou non
leur remboursement par lassurance maladie
promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprs
des professionnels de sant et des usagers de sant
amliorer la qualit des soins dans les tablissements de sant et
en mdecine de ville
veiller la qualit de linformation mdicale diffuse
informer les professionnels de sant et le grand public et amliorer
la qualit de l'information mdicale
dvelopper la concertation et la collaboration avec les acteurs du
systme de sant en France et l'tranger

Le Parlement
Examine et vote les projets et propositions de loi
concernant la Scurit sociale, notamment la loi de
finance de la scurit sociale (LFSS)
Cette loi :
fixe un objectif prvisionnel des dpenses dassurance
maladie pour lanne suivante dnomm : Objectif national
des dpenses d'Assurance maladie (ONDAM)
comporte des dispositions nouvelles sur les prestations et la
rgulation du systme

Le niveau rgional

Agences rgionales de sant


Cres par la loi HPST (21/07/2009) les Agence rgionales
de sant (ARS) simplifient le maillage du systme de
sant en se substituant sept organismes existant :
lagence rgionale de lhospitalisation (ARH)
La Direction rgionale des affaires sanitaires et sociales (DRASS)
la Direction dpartementale des affaires sanitaires et sociales
(DDASS)
lunion rgionale des caisses dassurance maladie (URCAM)
le groupement rgional de sant publique (GRSP)
la mission rgionale de sant (MRS)
et pour une partie de ses missions seulement la caisse rgionale
dassurance maladie (CRAM)

Les raisons de la rforme du pilotage du


systme de sant au niveau rgional
Enchevtrement de comptences, responsabilits clates
Organisation de loffre de soins cloisonne
Cloisonnement entre sanitaire et social
Coordination faible entre politiques de sant publique, prventif, curatif
un pilotage difficile en raison de la multiplicit des structures
Ncessit dun pilotage du systme de sant SIMPLIFIE, UNIFIE et
RESPONSABILISE au niveau rgional

Les missions des ARS


LAgence rgionale de sant a pour mission de mettre en place la
politique de sant dans la rgion.
Elle est comptente sur le champ de la sant dans sa globalit : de la
prvention aux soins, laccompagnement mdico-social.
La prvention (campagnes contre le cancer, lobsit)
La promotion de la sant (favoriser une bonne hygine de vie)
La veille et la scurit sanitaires (qualit de lenvironnement, contrle
des tablissement, veille pidmiologique)
Organisation des professionnels de sant
Organisation des tablissements de sant
Organisation des structures daccueil mdico social

Son organisation sappuie sur un projet rgional de sant

Les services
dcentraliss
La dcentralisation est un transfert de comptences de ltat des
institutions distinctes de celui-ci : collectivit territoriales
Des services daction sociale et de sant des dpartements sont
rassembls sous lautorit du prsident du Conseil gnral
Laction sanitaire
Le dpartement est responsable de la protection sanitaire de la famille
et de lenfance grce la protection maternelle et infantile (PMI). Le
service de la PMI est charg dorganiser des consultations et des
actions de prvention mdicosociale en faveur des femmes enceintes
et des enfants gs de moins de 6 ans
Laide sociale
Aide sociale lenfance (ex: gestion des dossiers dadoption, soutien
aux familles en difficult financire)
Aide aux handicaps (ex: politique dhbergement et dinsertion sociale)
Aide aux personnes ges (ex: cration et gestion de maison de retraite,
allocation personnalise dautonomie)

La scurit sociale

La scurit sociale
La scurit sociale a t cre en 1945
Elle a pour but de garantir des revenus suffisants chacun pour
faire face aux besoins essentiels de la vie en toutes circonstances
Elle est base sur un principe de solidarit
Son organisation est complexe
Plusieurs rgimes lis lactivit
Les 3 principaux sont :
Le rgime gnral des travailleurs salaris
Le rgime agricole
Le rgime des travailleurs indpendants

L'organisation actuelle du rgime gnral rsulte de


l'ordonnance de 1967 qui instaure la sparation de la
scurit sociale en branches autonomes :
la branche maladie,
la branche accidents du travail-maladies professionnelles,
la branche retraite,
la branche famille,
et la branche recouvrement.

Branche maladie et branche


accidents du travail-maladies
professionnelles
La Caisse nationale de l'Assurance Maladie des travailleurs salaris
(CNAMTS) gre la branche maladie - qui recouvre les risques
maladie,
maternit,
invalidit et dcs
et, dans le cadre d'une gestion distincte, la branche accidents du travailmaladies professionnelles

chelon local et dpartemental : Caisses primaires dassurance maladie


(CPAM)

Branche retraite

La Caisse nationale d'assurance vieillesse (CNAV) dfinit les


orientations de la branche retraite en matire d'assurance vieillesse et
d'assurance veuvage.

Branche famille

La Caisse nationale des allocations familiales (CNAF) gre diffrentes


prestations familiales et sociales.

Au niveau local, les caisses d'allocations familiales (CAF) assurent le


service de ces prestations (allocations familiales, aides la famille, aides au
logement, revenu de solidarit active, etc.).

Branche recouvrement

L'Agence centrale des organismes de scurit sociale (ACOSS) est la


caisse nationale de la branche de recouvrement du rgime gnral de la
scurit sociale.

Elle assure la gestion de la trsorerie de la scurit sociale et


coordonne l'action des unions de recouvrement des cotisations de
scurit sociale et d'allocations familiales (URSSAF) qui, au niveau
local, assurent l'encaissement des cotisations et des contributions.

Financement de la
protection sociale
Cotisations sociales (64,6 %):
prlvements effectus sur les salaires
Ce sur quoi on prlve est appel lassiette.
Certaines cotisations sont calculs sur le salaire intgral, dautre sur le
salaire plafonn

Impts (CSG, RDS)


(21,2%)
Taxes affectes (sur lalcool, le tabac, les assurances automobiles...)
Contributions publiques de ltat (9,8%)
Autres financement (4,4%)
Diminution du poids des cotisations qui restent quand mme la 1re
source de financement
Et augmentation de la part des ressources fiscales

Les couvertures
complmentaires

Les mutuelles

Organismes privs but non lucratif, rgis par le code de la mutualit


Fonctionnement bas sur solidarit
Financs par les cotisations de leurs membre
Acteur principal de la protection sociale complmentaire

Les assurances prives


Organismes privs but lucratif, rgis par le code des assurances
Peuvent choisir dune part les risques quelle prennent en charge et dautre part
les clients moindre risque

Les institutions de prvoyance


Organismes privs but non lucratif, rgis par le code de la scurit sociale
Surtout utiliss pour les retraites complmentaires

Loffre de soins
Les tablissements de sant (ES)

Loffre de soins en France :


tablissements de sant
Selon leur statut juridique :
On distingue :
Les tablissements publics de sant
Les tablissements privs de sant
Les tablissements de sant privs dintrt collectif (ESPIC) : ex
CLCC

Missions de service public :


loi HPST : l'ensemble des tablissements de sant pourra assurer les
missions de service public, ds lors qu'ils rpondent un cahier des
charges prcis
l'attribution de ces missions se fera donc la carte , sur la base du
volontariat, et sur dcision de l'Agence rgionale de sant (ARS)
en cas d'absence d'offre de soins sur un territoire, l'ARS peut imposer
telle mission tel tablissement de sant, public ou priv

Loffre de soins en France :


tablissements de sant
Selon les modes de prises en charge
Hospitalisation complte
Soins de courte dure
Soins de suite et de radaptation
Soins de longue dure

Hospitalisation partielle
Hospitalisation domicile :

Sont assurs au domicile du malade des soins


mdicaux et paramdicaux continus et coordonns qui se diffrencient de ceux
habituellement donns au domicile dun malade par leur complexit et leur frquence

Faible importance des alternatives lhospitalisation


complte: 10% des capacits totales
Consultations externes

Loffre de soins en
France : tablissements
de sant
2 systmes hospitaliers coexistent, le public et le priv.
Ils sont autant concurrents que complmentaires
Le secteur public
983 tablissements en 2008
reprsente par rapport au secteur priv

65 % des lits dhospitalisation


80 % des lits en mdecine
< 50 % des lits en chirurgie

Le secteur priv
1801 tablissements en 2008

2009
Soins hospitaliers
publics
privs
Soins ambulatoires
mdecins
dentistes
auxiliaires mdicaux
analyses
cures thermales
Transports de malades
Mdicaments
Autres biens mdicaux
CSBM

[G ]
78,0
60,0
18,0
48,3
22,1
9,8
11,6
4,5
0,3
3,6
35,4
10,5

%
44 %

28 %

2%
20 %
6%

175,7 100 %

Rsultats du rgime gnral

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010
prvisions

Maladie
Acc. travail
Vieillesse
Famille
Total rgime
gnral

- 11,6

- 8,0

- 5,9

- 4,6

- 4,4

- 10,6

- 13,1

- 0,2

- 0,4

- 0,1

- 0,5

0,2

- 0,7

- 0,6

0,3

- 1,9

- 1,9

- 4,6

- 5,6

- 7,2

- 0,4

- 1,3

- 0,9

0,2

0,3

- 11,9

- 11,6

- 8,7

- 11,7 - 10,2

- 9,3

- 1,8

- 3,8

- 20,3

- 26,8

Rformes du systme
hospitalier
Les soins hospitaliers reprsentent presque la moiti de
la consommation de soins et bien mdicaux en France
Le dficit de lassurance maladie ne cesse daugmenter
Des mesures dconomie touchent donc les
tablissements de sant
Financement des ES et tarification lactivit (T2A)

Financement des ES et
T2A
A lorigine il existait 2 systmes de financement distincts des ES

Pour les hpitaux public et les hpitaux privs PSPH,


dotation globale, qui ne liait que trs faiblement le budget lactivit
produite
Consquences :
Soit rentes de situations pour les hpitaux dont le budget excdait lactivit
Soit manque de financement pour les hpitaux les plus actifs

Pour les tablissement privs but lucratif


systme de la tarification la journe et du paiement lacte

Divergence de systmes
Freins aux cooprations

Tarification lactivit (T2A) pour les ES publics et privs, secteur


MCO

Financement des ES et
T2A
La T2A est un mode de financement bas sur une allocation de
ressources lie notamment la nature et au volume des activits
rellement ralises.
Chaque sjour dun patient est rentr dans une base de donne
informatique (Programme de Mdicalisation des Systmes
dInformation PMSI) et valoris prcisment en fonction des
actes pratiqus pendant le sjour et des diagnostics de maladie.
Ainsi les recettes des hpitaux et des cliniques sont alloues en
fonction de leur activit relle.

Exemple de codage et
valorisation dun sjour
Diagnostics (CIM 10)
Diagnostic principal : J159 Pneumopathie bactrienne
Diagnostic associ : E10.9 Diabte sucr insulino-dpendant,
sans complication
Actes (CCAM)
ZZQK002 Radio du thorax au lit
GHM
04M052 pneumonies et pleursies banales, ge suprieur 17 ans,
niveau 2
Tarif : 3225 euros

L'chelle 2010 : extraits


BORNES BORNES
GHS

GHM Libell GHM


basses

59
60
61
62
63
314
315
316
317

TARIF

01C131 Librations du canal carpien et d'autres nerfs


superficiels, niveau 1
01C132 Librations du canal carpien et d'autres nerfs
superficiels, niveau 2
01C133 Librations du canal carpien et d'autres nerfs
superficiels, niveau 3
01C134 Librations du canal carpien et d'autres nerfs
superficiels, niveau 4
01C13J Librations du canal carpien et d'autres nerfs
superficiels, en ambulatoire
01M301 Accidents vasculaires intracrbraux non
transitoires, niveau 1
01M302 Accidents vasculaires intracrbraux non
transitoires, niveau 2
01M303 Accidents vasculaires intracrbraux non
transitoires, niveau 3
01M304 Accidents vasculaires intracrbraux non
transitoires, niveau 4

hautes en euros

FORFAIT

TARIF

TARIF

EXB en
euros

EXB en
euros

EXH

785,00

111,97

15

2 646,17

329,09

3 869,58
4 919,59
785,00
3

20

3 148,62

822,01

129,73

33

4 871,48

1 722,86

128,77

45

6 898,14

2 026,66

110,25

71

9 764,60

2 866,46

256,09

BORNES BORNES

TARIF

GHS GHM Libell GHM


basses

hautes en euros

FORFAIT

TARIF

TARIF

EXB en
euros

EXB en
euros

EXH

2 234,82

260,72

8906 27C021 Transplantations hpatiques, niveau 1

46

22 086,94

8907 27C022 Transplantations hpatiques, niveau 2

11

67

31 184,43 9 097,49

214,28

8908 27C023 Transplantations hpatiques, niveau 3

13

108

40 414,87 9 230,44

202,25

8909 27C024 Transplantations hpatiques, niveau 4

24

145

47 898,29 7 483,42

618,26

Objectifs
La T2A vise
amliorer la transparence dans le financement des soins
hospitaliers en liant le financement la production des soins.
rendre le financement plus quitable dans la mesure o lon
paie le mme prix pour un mme service pour tous les fournisseurs
de soins
cette quit dpend toutefois de la fiabilit de la classification de
lactivit en groupes tarifaires : il est impratif que cette classification
soit suffisamment fine, et les groupes suffisamment homognes, pour
que les tablissements qui attirent systmatiquement les patients les
plus lourds ne soient pas pnaliss.

amliorer lefficience, la fois de chaque tablissement


individuellement et de lensemble du systme de production de
soins
ceci suppose toutefois que les prix refltent correctement les cots des
producteurs les plus efficients