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DIARREIAS

Joana Thaynara Torres Viana


joanatorres90@gmail.com

A. Definies
1. Frequncia normal das evacuaes: 3x/semana - 3x/dia
2. Consistncia: gua fecal (60% a 85%) x capacidade de
reteno de gua dos slidos insolveis fecais*
*massa bacteriana (1/2 do peso das fezes) + fibra prov dos
alimentos
3. Peso fecal normal (adultos e crianas): <200g

Diarreia
- frequncia
- consistncia
- fezes que provocam urgncia ou
desconforto abdominal
Obs: Diarreia x Disenteria

B. Epidemiologia
- 2 maior causa de mortalidade mundial
- crianas < 5 anos
- pases em desenvolvimento
* EUA: idosos
- > 1600 mortes/ano em pessoas > 74 anos
- 5% da populao com diarreia crnica, dos quais 40% >
60 anos
- custos diretos: US$1,2bi
- custos indiretos: US$5,4bi

C. Fisiopatologia
1. Anormalidades do Transporte de Lquido e
Eletrlitos
- dieta: 2L de lquido
- secrees (salivar, gstrica, heptica, pancretica e
duodenal): 6 a 8L de lquido
intestino delgado absorve: 8 a 9L
clon absorve o lquido restante (1,5L), exceto
aproximadamente 100mL
- Diarreia: absoro ou secreo (intestino delgado e
clon)

2. Fisiologia Normal
Comida (hiper ou
hipo) +
Secrees

volume

--------------No clon:
K+ secretado: [K+]
Na+ extrado: [Na+]
Lquido (H2O) extrado

duodeno: a refeio fica


isotnica (contedo de
eletrlitos semelhante
ao plasma) no jejuno
proximal

Quimo em
direo ao clon:
[Na+] cte, [HCl],
[HCO3-]
Obs: Ao serem eliminadas, as fezes tem osmolalidade aproximadamente
igual do plasma.

D. Mecanismos
Cinco mecanismos bsicos:
- Osmtico
- Secretor
- Motor
- Exsudativo
- Mistos (eventualmente)

1. Diarreia Osmtica
- causada pela presena de grande quantidade de solutos
pouco absorvveis e osmoticamente ativos na luz intestinal
(p.ex., hidratos de carbono e laxativos)
- 3 caractersticas bsicas:
regride ou cessa com jejum ou suspenso do agente
osmtico
anlise fecal apresenta um "gap" osmtico < 290
mOsm/kg
pH baixo (<5,3)

- Principais causas:

M absoro de carboidratos
M absoro congnita
Glicose-galactose
Frutose
Deficincia de dissacaridases
Adquirida
Congnita
Sndrome de m absoro
Ingesto excessiva de hidratos de carbono pouco absorvveis (lactulose,
sorbitol/manitol, frutose, fibras)
Diarreia induzida por sais de magnsio
Anticidos
Suplementos nutricionais
Laxativos
Laxativos base de sdio no-absorvvel
Citrato de sdio
Fosfato de sdio
Sulfato de sdio

2. Diarreia Secretora
- causada por transporte anormal de ons pelas clulas do
epitlio intestinal.
secreo ativa de ons e gua
absoro inica ou de gua diminuda
- Quatro mecanismos:
1. Defeitos congnitos de absoro inica
2. Resseco intestinal
3. Doena difusa da mucosa
4. Mediadores anormais

- 2 caractersticas importantes:
osmolalidade fecal com "gap" osmtico pequeno
no melhora com jejum
- Principais causas:
Infecciosas
Virais: Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus, ...
Bacterianas: Escherichia coli, Staphylococcus aureus, ...
Laxativo
Resseco intestinal
Doena Inflamatria Intestinal
M absoro de sais biliares
M absoro de cidos graxos
Doenas associadas a atrofia do vilo intestinal
Tumores
Hipertireoidismo
Doenas do colgeno
Sndrome da clera pancretica
Defeitos congnitos de absoro

3. Diarreia Motora
- causa potencial; de difcil comprovao
Motilidade anormal: causa de diarreia no osmtica em
pacientes com absoro intestinal normal
- diarreia leve ou moderada (peso < 800g/dia)
- pode persistir por 48hs de jejum

Motilidade: menor tempo de


contato do bolo alimentar com as
clulas epieliais absortivas

Causas mais frequentes:


- Sndrome carcinoide
maligna
- Carcinoma medular da
tireoide
- Ps-cirrgicas
- Neuropatia diabtica
- Hipertireoidismo
- M absoro de cidos
graxos

Motilidade:

super- crescimento
bacteriano no intestino delgado -> diarreia
por desconjugao dos sais biliares,
tornando-os inativos.

Causas mais frequentes:


- Subocluso (delgado e clon)
- Doena difusa do tec
conjuntivo (esclerodermia etc)
- Divertculos duodenais
- Leses no SNA (DM)
- Algumas drogas (opiceos,
loperamida, difenoxilato e
anticolinrgicos

4. Diarreia Exsudativa
- ruptura da integridade da mucosa intestinal: esxudato de
inflamao e/ou ulcerao
eliminao de muco, sangue
e protenas no lmen int.
- gua e eletrlitos fecais, por absoro destes
- causas:
Infeces bacterianas / Infeces virais
Protozorios
Helmintos
Doenas inflamatrias intestinais
Colite isqumica
Neoplasias de clon e reto

E. Classificao Geral
Diarreia aguda
- durao < 2 - 3 semanas
(raramente, 6 a 8 semanas)
- causa mais comum: infeco
Diarreia crnica
- durao mnima de 4 semanas
(geralmente, alm de 6 a 8 semanas)
- 3 categorias: osmtica, secretria e inflamatria

#Diarreias Agudas
Causas:

Infeces bacterianas*
Parasitas*/Protozorios*
Viral*
Fungos
Contaminao Alimentar
Medicamentos
Ingesto de agentes no-absorvveis
Isquemia intestinal
Impactao fecal
Inflamao plvica

*80%

Diarreia Espordica de Origem Alimentar e


Diarreia Infecciosa Originada da gua
- afeta 1 em 4 pessoas nos EUA
- sorotipo enteritidis de Salmonella, Campylobacter jejuni, E. coli O157:
H7 e Cyclospora
- surtos de gastroenterite no bacteriana: calicivrus ou rotavrus
(crianas e idosos)

Transmisso: fecal-oral pela gua, alimentos ou contato interpessoal


Sintomas: nusea, vmito e dor abdominal
Apresentao: diarreia aquosa, com m absoro ou com sangue e febre
(disenteria)

Mecanismos:
- destruio de entercitos nas vilosidades
- estimulao da secreo de lquido pela rotatoxina NSP4
- ativao viral do sist nervoso entrico

Diarreias associadas a Antibiticos


- 20% dos pacientes medicados com ATB de amplo
espectro -> diarreia!
- 20% das diarreias: Clostridium difficile
- restante das diarreias: geralmente branda e autolimitada

Diarreias Sexualmente Transmitidas e


Diarreias por AIDS
- homossexuais e prostitutas
- "sndrome do intestino gay": diarreia infecciosa via oralfecal
- HIV - terapia antirretroviral -> diarria graas a inibidores
da protease

Diarreias das Creches


Causada por microorganismos que:
- fazem colonizao com baixas doses de inculo: p.ex,
Shigella, Giardia, Cryptosporidium; ou
- se disseminam com facilidade: p.ex., rotavrus, astrovrus,
adenovrus
10 a 20%: ataques secundrios a pais e irmos

Diarreias Nosocomiais Hospitalares


Causas comuns:
- Impactao fecal
- Medicamentos (laxantes, anticidos, colchicina, radioterapia etc)

Mais comuns: E. coli hemorrgica, C. difficile


Pacientes com neutropenia, AIDS ou sinais de infeco

entrica: Salmonella, Shigella e parasitas


Pacientes imunossuprimidos: infeco viral (rotavrus,
astrovrus, adenovrus e coxsackievrus)
Pacientes tratados com QT e RT ~ 100% diarreia aguda
leve

Diarreia dos Corredores


- 10 a 25% pessoas que se exercitam vigorosamente
(esp. mulheres maratonistas e triatletas)
- sintomas: anorexia, queimao retroesternal, nusea,
vmito, clicas, urgncia e diarreia
- fisiopatologia no estabelecida
(prov. liberao de hormnios e secrees intestinais por
isquemia)

#Diarreias Crnicas
Causas:
Sem diagnstico prvio:
Sndrome do intestino irritvel, DII, Infeces crnicas bacterianas/
micobacterianas, Infeces parasitrias e fngicas, Enterite actnica, Sndrome
da m absoro, Medicamentos, lcool, Linfoma intestinal, Cncer de clon,
adenoma viloso, Diverticulite, Cirurgias prvias, causas endcrinas,
Impactao fecal, Intoxicao por metais pesados, Idioptica.

Investigao inconclusiva:
Laxativos, Incontinncia fecal, Colite microscpica, Sndrome de m absoro
no-reconhecida, Sndrome da clera pancretica, Tumores neuroendcrinos,
Mastocitose sistmica, Amiloidose, M absoro de sais biliares idioptica,
Alergia alimentar.

Diarreias Infecciosas Prolongadas,


Persistentes e Protradas
- 25% dos pacientes aps diarreia infecciosa
documentada: dor, distenso, urgncia, sensao de
evacuao incompleta e fezes moles por 6 meses ou mais
Sndrome do Intestino Irritvel
- doena celaca (ou "espru celaco")
- espru tropical

Sndromes de m absoro
- Gordura

esteatorria (caracterstica principal da m

absoro)

- Nem sempre d diarreia:


sinais clnicos de deficincias de vitaminas e minerais

Condies que prejudicam a Digesto


Intraluminal
- Mistura Prejudicada
- Deficincia da Liplise
- Pancreatite Crnica
- Deficincia na Formao de Micelas
- Doena ou Resseco do leo

Condies que prejudicam a absoro pela


mucosa
- Deficincia de lactase
- Doena celaca
- Espru tropical

Infeco
- Giardia lamblia
- HIV
- Doena de Whipple
- Doena do Enxerto-versus-Hospedeiro
- Sndrome do Intestino Curto

Condies que comprometem o Transporte


de Nutrientes at a Circulao Sistmica

F. Diagnstico
1. Anamnese
- Diarreia Alta

grande volume
pequeno nmero de evacuaes
dor periumbilical (eventualmente)
fezes apresentam gotculas de gordura e aspecto que
sugere m absoro (odor ftido/restos alimentares)
ausncia de pus e muco
acompanhada de: - emagrecimento
- anemia
- deficincia vitamnica

- Diarria Baixa

pequeno volume
grande nmero de evacuaes
urgncia defecao
dor abdominal do tipo clica
tenesmo
pode estar acompanhada de:
muco, pus ou sangue.

- Presena de febre:
infeco entrica,AIDS, DII, tuberculose e tireotoxicose
(raramente)

- Emagrecimento importante:
todas as causas de sd de m absoro, alm das doenas
inflamatrias intestinais e das neoplasias

- Surgimento do "flushing"
tireotoxicose, sndrome carcinoide, feocromocitoma,
sndrome da "clera pancretica" e mastocitose sistmica

Quadro de diarreia - Caracterizar:


1. Quanto ao incio e durao
2. Nmero de evacuaes
3. Quantidade de fezes
(consistncia, colorao,
4. Aspecto geral das fezes presena de gordura/
restos alimentares, odor,
5. Dor abdominal
presena de muco, pus ou
sangue)
6. Febre
7. Emagrecimento
8. Sintomas constitucionais
9. Doenas associadas
10. Uso de medicamentos/laxativos/drogas
11. Investigao de hbitos alimentares/ingesto de alimentos
suspeitos
12. Viagens
13. Antecedentes familiares
14. Investigao social

2. Exame do Paciente

- revela o grau de comprometimento e a gravidade


- diarreia aguda (quadro grave): sinais de hipovolemia,
toxemia, distenso abdominal, aumento ou diminuio dos
sons hidroareos
- diarreia crnica: revela menos que a histria

Achados:
- lceras em cavidade oral -> DII/doena celaca
- Artrite -> colite ulcerativa/doena de Crohn, doenas infecciosas e do colgeno
- Linfadenopatia -> linfomas/ doena de Whipple/ AIDS
- Hiperpigmentao facial -> doena de Addison/ mastocitose sistmica
- Dermatite herpetiforme -> doena celaca
- Pioderma gangrenoso -> sndrome carcinoide

Dermatite herpetiforme

Pioderma gangrenoso

3. Exames Complementares
Diarreia aguda: leve a moderada, e autolimitada
- 90%: no precisam de exames complementares
- na vigncia de sinais e sintomas de infeco grave (febre
alta, hipotenso, diarreia sanguinolenta ou dor abdominal
intensa):
Pesquisa de leuccitos, parasitas/ovos
Fezes
Cultura
Pesquisa da toxina do Clostridium difficile

Sangue

Hemograma completo
Eletrlitos/ Uria/ Creatinina
Hemocultura

Retossigmoidoscopia
Radiografia simples de abdome

Diarreia crnica:

Diarreia
Crnica
Alta

Baixa

Existe m absoro?

1. Protoparasitolgico
2. Coprocultura
3. Retossigmoidoscopia/
bipsia
4. Enema opaco
5. Colonoscopia

1'. Pesquisa de gordura fecal pelo


teste qualitativo de Sudan III
Positivo

Negativo

2'. Pesquisa de gordura fecal pelo


teste quantitativo de Van de Kamer
Positivo

Localizao da doena

3'. Teste da D-xilose

Normal

Alterado

Avaliar vias biliares


e pncreas

4'. US, TC, RM e endoscpicos


(colangiopancreatografia
retrrgrada e ultrassonografia
endoscpica)

Alterao da superfcie
absortiva intestinal

5'. Bipsia de delgado

G. Tratamento
Diarreias Agudas
- Sintomtico:
reposio de lquidos e agentes antidiarreicos
- Especfico:
terapia antimicrobiana
Obs: Morte por desidratao
1) Avaliar o grau de desidratao
2) Repor os dficits de lquido e eletrlitos
Desidratao grave: soluo salina ou ringer lactato IV + K+ + NaHCO3(se necessrio)
Paciente com nvel de conscincia preservado: reidratao c/ solues
orais
Casos leves a moderados: sols de reidratao oral (lactentes e crianas:
50-100mL/kg 4-6hs; adultos: 1000mL/h)

Solues de reidratao oral:

com osmolaridade reduzida


- mais bem tolerada e eficaz nas diarreias no-clera
- hiponatremia em pacientes c/ diarreias de volume

com base na glicose:


- efetivas p/ reidratao, mas podem piorar a diarreia

com base no arroz


- diminuem a diarreia em vtimas de clera

Subsalicilato de bismuto
seguro e eficaz nas diarreias por infeco bacteriana

Loperamida
no deve ser administrada em pacientes com disenteria

Racecadotil
- inibidor da encefalinase intestinal
- antissecretrio, mas no paralisa a motilidade intestinal

Ansiolticos e Antiemticos
percepo sensorial, podendo tornar os sintomas mais
tolerveis
bananas verdes, pectinas (amido
resistente amilase, zinco*

Alimentos e Substncias derivadas de


alimentos

quantidade e/ou durao em crianas


absoro dos fluidos
**zinco: preveno de recorrncias de diarreia em crianas
desnutridas

Probiticos
- maioria: bactrias produtoras de cido ltico
- + sol reidrat. oral = durao da diarreia aguda em
crianas, partic. c/ infeco por rotavrus

Antibiticos
- Indicaes: shigelose, clera, enterocolite
pseudomembranosa, inf parasitrias e DSTs.
- No-indicados: diarreia viral e criptosporidiase, e sorotipo
O157:H7 de E. coli
- Tto de escolha (antes do resultado dos exames):
fluoroquinolonas; 2 linha: trimetoprim-sulfametazol
- Campylobacter: + Azitromicina
- C. difficile: + Metronidazol
- viajantes mo Mxico: Rifaximina

Diarreias Crnicas
- Tratamento depende da causa de base
- Terapia de suporte com reidratao oral (se necessrio,
endovenosa)
- Tratamento sintomtico: loperamida ou opiceos
- Probiticos (resultados duvidosos)
- Diarreia inespecfica: octreotida e clonidina
- Antibioticoterapia emprica ou antiparasitrios: em locais
endmicos para parasitoses

OBRIGADA! :)