UNIVERSIDAD DEL SANTA

FACULTAD DE CIENCIAS
EAP MEDICINA HUMANA

Caso clnico 2

Bioqumica
Prof. Camones
Medicina Humana - V Ciclo
Velsquez Tubillas Catalina Ana

CASO CLNICO
1. Segn el mdico cual fue la patologa que padeca la paciente,
por la cual prescribi metformina?
El mdico determin Diabetes Mellitus tipo II, debido a que le
administr metformina. Basndose en los sntomas que la paciente
describi as como tambin en los resultados de los anlisis que
prescribi.
Entonces al administrar metformina, se esperaba una respuesta
hipoglucemiante, ya que el mecanismo principal de accin de ste
reside en el incremento de la captacin perifrica de glucosa al
aumentar el nmero de receptores tisulares de insulina, pero otros
mecanismos propuestos son: Reduccin de absorcin intestinal de
glcidos, aumentos de captacin tisular y muscular de la glucosa.
Adems para diagnosticar Diabetes Mellitus tipo II se debi haber
seguido el algoritmo de diagnstico de Diabetes que se muestra a
continuacin.

Segn ADA, 2014:

Segn OMS, 2010:

2. Cree usted que fueron suficientes los anlisis clnicos

realizados a la paciente en la primera consulta, para llegar al
diagnstico mdico? Sustente su respuesta.
Definitivamente no, pues si bien a primera instancia segn los
sntomas descritos por la paciente, todo indica que una aparente
Diabetes tipo II; se pas desapercibido el dolor a nivel abdominal para
lo cual se debi haber sugerido una ecografa. Ademes al solicitar
examen de glicemia, debi haberse solicitado un examen de
hemoglobina glucosilada tambin; para determinar un diagnstico
preciso.
3. Qu explicacin bioqumica sustenta la sintomatologa que
presentaba la paciente en la primera consulta?
Cefalea:

glucos

Alteracin en
la degradacin
de lpidos
CEFALE

Prdida de peso:

Productos de
metabolismo
intermedio
Cuerpos

Funcin
exocrina

Incorrecta
digestin de
protenas y grasas

Diarrea y
estatorrea

lipognesis
lipolisis en tej.
Adiposo
protelisis

Insulina

PRDIDA
DE PESO

Descenso
de aporte

Produccin
heptica de
glucosa
Consumo
perifrico en
tejido muscular y

Hipergluce

> Umbral renal para

absorcin

( 180 mg/dL )

EN
COMPENSACI

POLIFA

Captaci
n de la

EN
COMPENSACI

Energ
a
calrica

Glucosur

Perdida de
glucosa en la

Deshidrataci

POLIUR

Diuresis
Osmtica

EN
COMPENSACI

Sed

POLIDI

4. Qu procesos metablicos de los carbohidratos podran estar

alterados en la paciente?
En el hgado:
Glucogenolisis aumentada
Disminucin del glucgeno
Disminucin del ciclo de Krebs
En los msculos:
Disminucin del transporte de glucosa

En la

En la

Disminucin del glucgeno

Aumento del ciclo del cido lctico
Disminucin oxidacin del cido pirvico
Disminucin de la glucolisis
Disminucin del ciclo de Krebs
sangre:
Hiperglucemia
orina:
Glucosuria

5. Qu es el shock insulnico y porqu se produjo?

Shock insulnico tambin llamado Hipoglicemia, se produce cuando la
glucosa en la sangre desciende debajo de los valores normales.
En este caso el shock insulnico se present luego de que se le
administrara a la paciente 10 U de insulina como primera dosis.
Segn el artculo de actualizacin publicado por la Asociacin
Americana de Diabetes (ADA); en un paciente diabtico tipo II, que es
el primer diagnstico que asumi el mdico, las dosis de tratamiento
se rigen bajo ciertos esquemas y dependen de ciertos aspectos
como: el tipo de insulina a aplicar, los ndices de glucemia y el estilo
de vida del paciente.

Como primera dosis de tratamiento el esquema propone aplicar una

dosis de insulina intermedia en la maana. La insulina se inyecta se
inyecta 30 minutos antes del desayuno y la dosis corresponde a 0,2 a
0,4 unidades por kg de peso.
En el presente caso no se especifica qu tipo de insulina se aplic,
pero se conoce la dosis, la cual fue de 10 U. como primera dosis.
Siguiendo el esquema antes mencionado la dosis oscila en el
intervalo propuesto. Sin embargo la paciente,
presenta aun
concentraciones de insulina debido a que no todas las clulas han
sido destruidas. Entonces, al administrarle la primera dosis de

insulina, gener un aumento de insulina ms de lo que se requera

para cubrir la necesidad inmediata, lo cual genero Hipoglucemia.
6. Qu indica la Hb A1c: 8,7%?
La prueba de Hb A1C (hemoglobina glucosilada) refleja su promedio
de glucosa en la sangre (azcar en la sangre) como resultado de su
control en los ltimos dos o tres meses. Los valores le indican a un
paciente diabtico si su plan de tratamiento esta funcionando o no.
La Asociacin Americana de la Diabetes sugiere un A1C de 7% para
considerarse Diabetes; el valor se considera normal cuando es menor
a 5,7%; y, considerado prediabetes cuando oscila entre 5,7% y 6,5%.
7. Explique bioqumicamente porque se presenta la glucosuria
en la paciente
Dao en clulas Dficit de Insulina glucogenlisis,
glucognesis Glucosa > umbral Hiperglucemia Captacin
de la glucosa Saturacin de GLUT Presencia de glucosa en la
orina Glucosuria Diuresis Osmtica
8. Grafique como se realiza la reabsorcin de glucosa en la
nefrona

El rin posee un papel importante en la homeostasia de la glucosa

de dos formas: al ser un rgano responsable de la gluconeognesis,
adems del hgado, y mediante la filtracin y reabsorcin de glucosa.
En un adulto sano, los riones filtran, aproximadamente, 180 g de
glucosa al da, sta es reabsorbida a la circulacin casi en su totalidad
y se excreta por la orina menos de 1% de la glucosa filtrada. Esta
reabsorcin es posible gracias a la accin de una familia de protenas
transmembrana llamadas cotransportadores de sodio-glucosa (SGLT
[sodium glucose co-transporter]). Debido a la alta polaridad de la

molcula de glucosa, sta no es capaz de atravesar la doble capa

lipdica en la membrana celular. Los transportadores de sodio-glucosa
tienen la propiedad de reabsorber las molculas de glucosa a travs
de la membrana celular mediante el sodio como sustrato, por medio
del transporte activo al acoplarse a este electrlito y transportarlo a
favor de su gradiente electroqumico al interior de la clula epitelial.
Este gradiente existe gracias a la accin de la bomba Na+/ K+ ATPasa
que utiliza trifosfato de adenosina (ATP) como sustrato energtico,
con lo que se diferencia del resto de los transportadores de glucosa
(transportadores GLUT) localizados en otros tejidos del organismo
(msculo esqueltico y tejido adiposo) que realizan esta funcin por
medio de difusin facilitada que no requiere energa; un ejemplo claro
de esto es el transporte facilitado de la glucosa por la accin de la
insulina a las clulas musculares por medio de GLUT4.
Hasta ahora se han identificado siete tipos de transportadores de
sodio-glucosa. El tipo 1 (SGLT1) se encuentra en mayor proporcin en
la porcin luminal de las clulas del intestino delgado y en escasa
cantidad en los riones, el cerebro y el corazn. El tipo 2 (SGLT2) es el
mayor responsable de la reabsorcin renal de glucosa; la mayor parte
se encuentra en las clulas del epitelio del tbulo contorneado
proximal, aunque tambin se ha identificado en el cerebro, el hgado,
la tiroides y el msculo esqueltico y cardiaco.
Este transportador se encuentra en una densidad relativamente alta
en el segmento S1 (el segmento inicial) del tbulo proximal. SGLT2
transporta glucosa aprovechando el gradiente de energa de la
reabsorcin de sodio en el filtrado tubular. Este proceso recibe el
nombre de transporte activo secundario y es impulsado por el
gradiente electroqumico de sodio en el filtrado tubular.
9. Que indican los valores de los marcadores tumorales en la
paciente?
Un marcador tumoral es una sustancia que es producida por el cuerpo
en respuesta al cncer o producida por este mismo. Existen
marcadores especficos a un cncer, mientras que otros se observan
en varios tipos de cncer, estos marcadores se utilizan generalmente
para evaluar la respuesta del paciente al tratamiento o para
monitorear por la recurrencia.
CEA Antgeno Carcinoembrionario:
Cncer: Cncer colorrectal y cncer del seno
Valores normales: 6,6 ng/ml
V. de Paciente: 6,6 ng/ml
CA19-9
Cncer: Cncer de pncreas, cncer de vescula biliar, cncer
de conducto biliar y cncer gstrico
Valores normales: 0 37 U/ml
Paciente: 55 U/ml

Para el cncer de pncreas el marcador tumoral Ca 19-9 tiene una

sensibilidad de 69-93% y especificidad de 78-98%. La elevacin por
encima del punto de corte no implica un diagnstico, aunque los
valores por encima del punto de corte no implican un diagnstico,
aunque los valores por encima de 100 Ul/mL son considerados de
mayor sensibilidad.
10.
Grafique el mecanismo de accin de la insulina en
condiciones normales y en esta paciente.

La insulina promueve la translocacin del transportador de glucosa

GLUT4 de compartimentos intracelulares a la membrana plasmtica,
por una va que depende de la activacin de PI3K y de la cinasa Akt.
Evidencias recientes indican que el trfico de GLUT4 a la membrana
plasmtica depende de varios mecanismos entre los que se
encuentra la participacin de la AS160 (la cual contiene un dominio
Rab/GAP). AS160 (sustrato de Akt de 160 KDa) es una protena que en
su estado no fosforilado y activo regula negativamente la actividad de
las protenas G pequeas Rab, las cuales participan en el trfico
vesicular de GLUT4, inhibiendo la exocitosis basal del transportador.
AS160 es sustrato de Akt, y cuando es fosforilada por Akt, AS160 se
inhibe, por lo que se incrementa el trfico-dependiente de Rab del
transportador GLUT4 a la membrana plasmtica. En aos recientes
fue descrita en adipocitos una va de transporte de glucosa
independiente de PI3K, e involucra a la protena Cbl y a las protenas
adaptadoras APS y CAP. La formacin de un complejo proteico entre
APS/CAP/Cbl, permite la fosforilacin de sta ltima protena por el IR.
El complejo CAP/Cbl fosforilado se disocia del IR y a travs de CAP

interacta con la flotilina en microdominios de la membrana

plasmtica conocidos como balsas lipdicas (lipid rafts), en donde Cbl
recluta al complejo proteico CrkII-C3G. C3G activa a la protena TC10,
protena G pequea, miembro de la familia de Rho, la cual al parecer
lleva a la translocacin de GLUT4. Por otra parte, la activacin de las
PKCs atpicas y inducida por la insulina tambin las involucra en
favorecer el transporte de glucosa inducido por la insulina. Se ha
descrito que la activacin de PKC- / podra darse ro abajo de PI3K y
de TC10, es decir, podran ser protenas en donde convergen ambas
vas de sealizacin involucradas en el trasporte de glucosa. Por un
lado, se ha sugerido que ambas PKCs pueden asociarse con PDK1
cuando sta se ancla al PIP3 generado por la accin de PI3K,
induciendo la fosforilacin en los residuos de Thr402/Thr410 en el asa
de activacin de PKC. Por otra parte, cuando TC10 es activado
interacciona con el complejo PKC atpica/Par6/ Par3, lo que induce el
reclutamiento de ambas PKCs en la membrana plasmtica donde son
activadas. Par3/Par6 son dos protenas de andamiaje recientemente
descritas como protenas que interaccionan con PKC-/, y que en
complejo participan en mediar varias de las funciones celulares de la
PKC. Finalmente, podemos decir que independientemente de la va
que lleve a la activacin de PKC-/, ambas contribuyen de manera
significativa a la translocacin de GLUT4 inducida por la insulina.